La Kinésithérapie Orthopédique Après Une Brûlure Grave

Kinebrul.
com – Espace Professionnel
http://www.kinebrul.com/
Edition papier des pages de kinebrul.com traitant de :
‘La kinésithérapie orthopédique

après une brûlure grave :
données fondamentales,
démarche diagnostique
et protocoles thérapeutiques’
Denis JAUDOIN, Yves MATHIEU, Alain KINTS, Jean-Claude GAUTHIER

Centre des brûlés de LYON-Saint Luc
C.H. St Joseph-Saint Luc,
9, rue Pr. Grignard, 69365 Lyon Cedex 07, France
© 2000 – Kinebrul.com – Espace Professionnel
Tous droits de diffusion et de reproduction réservés pour tous pays.

Contact : djaudoin@kinebrul.com
© 2000 Kinebrul.com - D.JAUDOIN, MK : « Kinésithérapie orthopédique après une brûlure grave :
données fondamentales, démarche diagnostique et protocoles thérapeutiques. »
Introduction
Consécutivement à une brûlure étendue apparaissent très précocement

d'importants handicaps fonctionnels nés de fortes perturbations de la
biomécanique articulaire et péri-articulaire.
Ces manifestations cliniques aggravent le pronostic global, déjà fortement

compris par l'évolution propre des cicatrices de brûlures. Ce chapitre illustre les
protocoles de kinésithérapie utilisés dès la phase aiguë afin de prévenir les
complications orthopédiques.
De tels protocoles s'appuient sur des données fondamentales précises. Les fiches
techniques présentées ici illustrent l'importance d'un positionnement préventif
complémentaire à la thérapie manuelle par postures. Ces dernières peuvent être
spécifiquement mises en place grâce à la confection sur mesure d' orthèses
thermo-formées...
Denis Jaudoin
Kinésithérapeute brûlologue
Webmaster de Kinebrul.com
http://www.kinebrul.com - Espace Professionnel - Tous droits réservés pour tous pays 2/30
Plan
1ère partie
Données fondamentales
1. Objectifs
2. Nécessité d’une kinésithérapie précoce
3. Les trois grandes complications orthopédiques après

une brûlure grave
4. Physiopathologie de l’œdème et incidences
2ème partie
Protocole de prise en charge kinésithérapique

(au stade aigu)
1. Généralités
Introduction
Cessons de confondre articulaire et cicatriciel
Schéma-type de la prise en charge initiale
2. Eléments techniques
Modalités du toucher thérapeutique
Notions d’inversion de points fixes et mobiles
Les anomalies mécaniques intrinsèques
Les freins, marqueurs de la mobilité locale
3. Démarche diagnostique
Généralités : un protocole sécurisé
Premières intentions : élaborer une hypothèse
Evaluation articulaire fine (MPS)
Evaluation péri-articulaire (MPA) quantitative & qualitative
Elaboration d’un profil articulaire : exemple des MP des doigts

longs
Evaluation fonctionnelle (MA…)
Récapitulatif du schéma diagnostique
4. Le découpage du protocole
Présentation du protocole kinésithérapique
Techniques articulaires : mobilisations passives spécifiques
Techniques péri-articulaires : mobilisations posturantes

analytiques
Techniques fonctionnelles
Techniques ‘satellites’ à la thérapie orthopédique
1ère partie
Données fondamentales
1. Objectifs
Les risques fonctionnels après une atteinte grave sont rapidement importants.
Les objectifs d'un kinésithérapeute de centre aigu apparaissent être :
le traitement des structures articulaires, péri-articulaires et proprioceptives

afin de récupérer dans les meilleurs délais un niveau fonctionnel optimal,
la restauration rapide de la biomécanique locale (moins d'une semaine en

l'absence de destructions), et son maintien jusqu'à la reprise de l'activité
fonctionnelle correspondante,
et sa consolidation tout au long de l'évolution vers la cicatrisation d'abord, et

jusqu'au terme de la guérison (environ 1an!).
Il convient de garantir un bon départ !...
En pratique, le praticien cherche à retrouver une

biomécanique articulaire (pièces osseuses) et péri-
articulaire passive (capsulo-ligamentaire) et active
(musculaire et proprioceptive si possible) dans les
meilleurs délais (moins d'une semaine, à l'exception
de traumatologie associée)...
Cela suppose ainsi d'opter pour une démarche diagnostique et thérapeutique

globale et préventive à terme.
Une telle première 'aventure' intègre à la fois la demande du patient quand elle
peut être formulée, et à la fois les données connues du vécu antérieur ou du profil
du brûlé.
2. Nécessité d’une kinésithérapie précoce

Une des clés de la réussite de la rééducation chez le brûlé est de mettre en place
une kinésithérapie adaptée et suivie de façon extrêmement précoce !
Autrefois, la rééducation ne commençait qu'au moment

du transfert en centre de rééducation, après plusieurs
semaines (voire mois) où les séquelles étaient déjà bien
constituées et avancées.
Désormais la réhabilitation débute dès l'arrivée d'un

brûlé en centre de traitement... Grâce à la présence,
assez récente, de kinésithérapeutes spécialisés et
attitrés au sein de la plus part des centres des brûlés français. Ce mode d'exercice
ne s'est réellement structuré qu'au cours de la dernière décennie, la kinésithérapie
s'adaptant aux progrès des traitements et à la plus grande survie des patients
gravement brûlés.
3. Les trois grandes complications orthopédiques après une

brûlure grave
Rééduquer le versant orthopédique d'un patient gravement brûlé suppose une prise
en charge clinique globale, articulée autour des trois grandes problématiques
spécifiques :
une restriction de mobilité due à un processus de fibrose péri-articulaire

insidieuse et durable, lié au volumineux oedème initial...
un shunt de la neurovigilance péri-articulaire (proprioceptive), induisant

des instabilités mécaniques chroniques, et expliquant que des séquences motrices
dégradées perdurent...
et une amyotrophie massive ('auto cannibalisme' nutritionnel et non

utilisation en secteur de réanimation)...
4. Physiopathologie de l’œdème et incidences

L’œdème post-brûlure est immédiat, diffus et massif ; il est générateur d'une
augmentation de pression interne dans les loges inextensibles, génératrice de
souffrance aggravant la brûlure (syndrome des loges). Ce phénomène est par ailleurs
responsable de déperditions et de déséquilibres divers pouvant conduire à des
situations de réanimation aiguë...
Pour le kinésithérapeute spécialiste, les problèmes majeurs liés à la présence de

l’œdème sont représentés par :
l'importante distension capsulaire initiale, qui

induit de fréquentes anomalies biomécaniques (centres
instantanés de rotation, ou CIR).
Si ces anomalies sont fixées dans le temps, on observera

des perturbations biomécaniques dans les paramètres
"mineurs", puis majeurs des mouvements.
Celles-ci peuvent mettre en péril l'intégrité même de la biomécanique articulaire en

cas de mises en tension itératives, voire provoquer des syndromes dégénératifs,
inflammatoires (algodystrophie) ou douloureux 'inexpliqués'...
et le phénomène de fibrose péri-articulaire. Celui-ci est

rapide, extensif et très insidieux. En effet, l’œdème résiduel
demeure longtemps présent dans les espaces interstitiels
conjonctifs et y provoquent d'importantes adhérences, elles-
mêmes génératrices d'ankylose par verrouillage des systèmes
péri-articulaires.
L’œdème initial, massif et extensif (pic à 48H), et sa persistance

sont ainsi des éléments à prendre en compte dès le départ ;
la formule désormais classique "oedème = fibrose = ankylose" s'illustre
parfaitement.
2ème partie
Protocole de pris en charge kinésithérapique
(au stade aigu)
1. Généralités
Introduction
L'objectif essentiel de toute prise en charge orthopédique d'un patient gravement
brûlé est traiter les différentes structures composant la
biomécanique locale.
L'essentiel est de mettre en place un protocole

kinésithérapique cohérent dès l'admission en centre de
traitement aigu.
Le protocole thérapeutique en lui-même ne pose pas de

très grande difficulté de mise en oeuvre.
La plus part des techniques sont en effet adaptées de la kinésithérapie

traumatologique classique.
Toute la difficulté réside alors dans la précision d'un diagnostic biomécanique

effectué sur un terrain remanié par la brûlure, et de ce fait très fragilisé.
La finesse d'un toucher kinésithérapique est, à cet égard, indispensable.
Soyons clair : cessons de confondre articulaire et cicatriciel !…

Il est essentiel pour tout praticien de rééducation de ne pas confondre les domaines
orthopédiques et cicatriciels.
Il demeure en ce début de 3ème millénaire de grosses confusions entre ces deux

systèmes, entraînant ainsi trop souvent encore des sentiments de frustrations ou
des erreurs diagnostiques et donc thérapeutiques.
Chronologiquement, ces deux grandes dominantes rééducatives se font suite. Si on

considère les 18-24 mois d'évolution générale d'un patient gravement brûlé ayant
bénéficié d'une kinésithérapie précoce efficace, notre expérience nous montre que
la dominante articulaire ne tient que peu de place, et est très rapidement
supplantée par le volumineux versant cicatriciel, de premier rang.
Techniquement, la différence est tout aussi parlante. En effet, les techniques

manuelles et celle d'appareillage possèdent des principes et des objectifs fort
différents dans leur conception comme dans leur utilisation en fonction du domaine
articulaire ou cicatriciel concerné.
Considérons une zone

d'épaule :
une mobilisation
posturante orthopédique
en ouverture intègre une
abduction physiologique,
associée à une rotation
externe optimale. Une technique identique à visée cicatricielle supposera une
ouverture en divergence avec mise en tension spiralée, et ce dans des directions de
l'espace totalement différentes.
En bref :
Un kinésithérapeute responsable ne peut pas passer par le biais d'une

posture articulaire pour récupérer un crédit de longueur cicatriciel ; les
risques iatrogènes orthopédiques sont majeurs à court et à long termes (conflit
mécaniques, majorés par l'utilisation 'à l'aveugle' de grands bras de leviers !, puis
instauration rapide et durable d'un syndrome algoneurodystrophique, souvent
masqué par la phase inflammatoire cicatricielle !)...
A terme : une articulation suivra si l'enveloppe cicatricielle sus-jacente est

libre (l'inverse n'est pas vrai par contre !) ;
Schéma-type de la prise en charge initiale

Immédiatement après une brûlure grave, de nombreux phénomènes
inflammatoires et vasculaires compromettent durablement la mobilité orthopédique
locale.
C'est pourquoi, dès l'admission en centre aigu de traitement, le kinésithérapeute

doit prendre en charge les fonctions articulaires et péri-articulaires (musculo-
tendineuse et neurologiques) afin de restaurer puis de maintenir un niveau
maximal de fonctionnement, et donc une autonomie et une indépendance
fonctionnelle optimales.
Cette dominante articulaire est d'ailleurs la première forme d'intervention d'un

kinésithérapeute de centre aigu, couplée à la prise en charge de la mécanique
ventilatoire du patient brûlé. Elle dure en moyenne 15 jours, en s'étalant tout au
long de la phase de détersion jusqu'à la réparation chirurgicale (greffes) ou encore
la cicatrisation spontanée...
En cas de chirurgie, une immobilisation post-opératoire du segment concerné d'une

durée de 5 jours est mise en place, en position de fonction par confection de
pansements de positionnement ou encore d'orthèses thermo-formées sur mesure
(confectionnées par les kinésithérapeutes dans le laboratoire d'appareillage du
centre des brûlés)...
En l'absence de traumatologie associée, il est fréquent d'observer la restitution

quasi complète de la mécanique locale à l'issue de la cicatrisation. Ceci est d'autant
plus flagrant que le patient capitalise les gains lors de ses activités de la vie
quotidienne, maintenues le plus possible.
Ceci est un très fort atout afin de permettre au kinésithérapeute d'investir tout son
temps dans la prise en charge cicatricielle qui suit, rapidement intense et
chronophage.
2. Eléments techniques
Modalités du toucher thérapeutique

L'écoute articulaire et péri-articulaire met en jeu une palpation très affinée, et ce
pour des structures qui doivent être évaluées en mouvement.
Afin de garantir une indolence comme une efficacité

optimale, le kinésithérapeute opte ainsi pour des
prises de contact :
- résolument osseuses, profondes et fermes,

- larges, enveloppantes, confortables, et maintenues
sans effort,
- intégrant des bras de leviers les plus courts,
- et verrouillées sans effet de striction.
Il convient en effet d'éviter tout effort de frottement

ou de cisaillement qui conduirait à l'arrêt immédiat
des techniques de rééducation.
En pratique, le praticien lors de la mise en place de

ses prises et contre-prises va rechercher en
profondeur une densité osseuse, un volume défini et
dur, en dosant l'intensité de ses appuis, puis va les maintenir constant pendant le
temps d'application des techniques (ce qui n'est pas le plus facile au départ !). Le
relâchement des points de contacts s'effectuera alors avec une délicatesse
identique...
En utilisant ces principes de base, le kinésithérapeute ne pourra pas générer de

lésions dans les couches sus-jacentes, ce qui permet d'appliquer ses techniques
dès les premiers jours si l'analgésie pendant les pansements par exemple est
efficace ou encore dès le premier pansement de greffe (5ème jour post-greffe)...
Notions d’inversion de points fixes et mobiles

Lors du temps diagnostique comme kinésithérapique, l'écoute tissulaire locale
apporte l'ensemble des informations de guidage fournies par les marqueurs de
mobilité au praticien.
En cas de doute ou encore s'il est perçu localement une diminution de la

compliance structurelle, voire une butée inopinée, le kinésithérapeute peut
procéder à une inversion de ses points de contact, la prise fixée (PF) devenant
alors prise mobilisatrice (PM), et inversement.
Ceci est possible sur l'ensemble des complexes articulaires.
Le plus souvent, le fait de passer d'une chaîne cinétique ouverte à une chaîne
cinétique fermée permet d'affiner encore la sensation tactile et d'affirmer le
diagnostic en situation réelle, ce qui n'est pas négligeable !...
Les anomalies mécaniques intrinsèques
Le kinésithérapeute recherche dans sa démarche

diagnostique les perturbations mécaniques fines, souvent
masquées par l'incapacité fonctionnelle et l'œdème au
départ.
Il s'agit très fréquemment de micro-placements des centres

instantanés de rotation (ou C.I.R. de Kapandji) au sein des
suites mécaniques articulaires (dites 'intrinsèques').
De telles modifications peuvent être expliquées par les

forces hydrauliques développées dans les espaces
interstitiels par le volumineux oedème initial.
Prenons l'exemple de l'articulation méta-carpo-

phalangienne des doigts longs, dont la biomécanique
spécifique est très fréquemment perturbée par la mise en
tension interstitielle dorsale (œdème massif) et pour laquelle
les complications orthopédiques peuvent être scindées en
deux stades :
Les incidences kinésithérapiques sont évidentes : il convient de dépister au plus

vite ces anomalies intrinsèques, et d'introduire en préalable à toute technique
mobilisatrice un recentrage des CIR par les techniques de mobilisations passives
spécifiques (MPS) de Mennell...
Une telle procédure, une fois systématisée, prévient tout risque iatrogène sur les
plans articulaires ou péri-articulaires...
Les freins, marqueurs de la mobilité locale

Les freins à la mobilité constituent l'élément majeur de toute prise en charge
kinésithérapique orthopédique car ils sont à la fois les marqueurs spécifiques d'un
comportement clinique (temps diagnostique), et à la fois les guides de toute
technique thérapeutique appliquée sur de tels systèmes en mouvement.
Car il est désormais établi que le kinésithérapeute se doit de suivre les capacités
mécaniques de la structure (et non l'inverse !).
Ceci est la seule garantie d'une efficacité optimale, dans l'indolence et la sécurité...
Dans sa course, le complexe orthopédique en mouvement passif est guidé, puis

freiné par le système péri-articulaire (musculo-tendineux, puis capsulo-
ligamentaire) avant d'atteindre ses limites mécaniques.
Ces comportements successifs sont retrouvés cliniquement dans la perception

tactile de deux barrières de mobilité : les freins de la BM1, ou première barrière,
est l'expression de l'élasticité (e) du système musculo-tendineux de protection
réactive (péri-articulaire actif, p.a.a.); elle est perçue plus ou moins rapidement et
plus ou moins profondément, et constitue le premier marqueur de mobilité.
La seconde barrière, ou BM2, est marquée par l'arrêt de la mobilité du système
(limite des possibilités mécaniques articulaires , a.) ; sa matérialisation clinique est
une butée dure (d) qui arrive d'autant plus rapidement que la plasticité (p) du
système capsulo-ligamentaire de protection passive (péri-articulaire passif, p.a.p.)
est faible.
Il est ainsi possible de classer ces trois marqueurs de mobilité en fonction de leur
valeur sémiologique :
On note que le marqueur de mobilité : rétraction 'r', très spécifiquement

cicatriciel, ne concerne pas le domaine orthopédique de cette partie du site...
3. Démarche diagnostique
Généralités : un protocole sécurisé

Le protocole de kinésithérapie orthopédique détaillé
ici a été élaboré au gré de plus de 10 années
d'expérience par l'équipe de kinésithérapeutes du
centre des brûlés de Lyon St Luc.
Il est fondé sur une connaissance parfaite de

l'anatomie et de la biomécanique humaine.
Cette démarche diagnostique, puis thérapeutique,

est articulée autour d'une approche palpatoire fine et
originale visant à individualiser puis à analyser par
l'intermédiaire du toucher le comportement subtil
des différents composants de la mobilité locale.
Ce protocole assure une prise en charge immédiate, efficace, adaptée et surtout

sécurisée, paramètres essentiels en phase aiguë de traitement d'une brûlure grave
!...
Premières intentions : élaborer une hypothèse

Ce premier temps de la démarche diagnostique orthopédique rassemble trois
grandes dominantes, qui permettent de libérer grossièrement le terrain des
parasites cliniques annexes, et ainsi de pouvoir élaborer une hypothèse qui sera
analysée, confirmée ou infirmée par les autres items du protocole...
L'anamnèse :
Véritable première approche, l'interrogatoire du patient et de
son entourage -- quand il est possible -- permet de collecter
les habitus du patient brûlé (dominance, niveaux
d'activités,...) ainsi que les antécédents traumatiques,
neurologiques et médicaux ayant influés sur sa mobilité. Ce
temps est véritablement important sur le plan de la relation,
car discuter, questionner et répondre, c'est avant tout
rassurer...
L'analyse du bilan d'entrée et la coopération avec l'équipe

chirurgicale dégagent de même d'éventuelles lésions
associées à la brûlure (rupture tendineuse, traumatologie
osseuse, atteinte neurologique, etc), et orientent ainsi les
protocoles kinésithérapiques en fonction du degré
d'urgence.
L'observation :
'Avant de toucher, il convient d'observer pour se donner une idée de...'
Un kinésithérapeute observe :
- avec ses yeux, et détaille une attitude spontanée, voire

vicieuse (toujours insidieuse à terme), une déformation
(même minime) des reliefs anatomo-fonctionnels
physiologiques (marche d'escalier par exemple), des micro-
déviations ou rotations explicables par une anomalie
biomécanique...
Ce temps permet d'aborder avec un peu de distance la

problématique clinique, et constitue à nos yeux un gage
d'efficacité (les fausses-pistes sont nombreuses autrement)
et un atout pour la relation de soin, dépourvue d'agressivité.
- avec ses mains... Et les pose avec précision et douceur,

larges et enveloppantes, afin de prendre contact avec la
densité locale et débuter la reconstruction mentale de la
région dans ses 3 dimensions....
Dès lors il peut commencer sa corrélation

entre ce qu'il perçoit et ce qu'il sait...
Le repérage palpatoire :
Est un temps préparatoire majeur, puisqu'il évite de se
perdre dans une région très remaniée par la brûlure et
l'œdème qui en résulte.
Très anatomique, la palpation à visée orthopédique explore

en mobilité les repères anatomo-biomécaniques
correspondants.
Ceci s'effectue généralement pendant les pansements, afin

de bénéficier de l'importante analgésie, et d'éviter l'obstacle de pansement
volumineux.
En effet, il est indéniable que la mise en place d'une analgésie médicale continue
efficace est la condition permettant la mise en place d'un tel protocole, et ainsi
l'obtention de résultats rapides et durables.
Une palpation douloureuse implique que les tests

et les mobilisations secondaires seront impossibles à réaliser !...
Ceci illustre parfaitement l'impérieuse nécessité qu'ont les kinésithérapeutes et les

autres intervenants de l'équipe de soin d'apprendre à travailler ensemble...
Evaluation articulaire fine (MPS)

Ce premier temps de mobilisation utilise les techniques de mobilisation passives
spécifiques (M.P.S.) décrites par Mennell.
Il s'agit d'une étape essentielle car les MPS vont débusquer les anomalies fines de
la biomécanique locale. Ce sont par ailleurs elles qui assurent la sécurité des tests
(pas de iatrogénie structurelle).
Le système mécanique évalué est en effet protégé par les conditions de test elle-
mêmes :
utilisation de bras de levier très courts (prises de contact

proches des centres de mobilité) et test en pré-
positionnement de détente ligamentaire propre à chaque
articulation (déverrouillage péri-articulaire passif).
En fonction du type mécanique en présence, le

kinésithérapeute va rechercher les différents mouvements
dits 'mineurs' (glissements G et roulements R) ainsi que
leurs inter-relations réciproques (lois biomécaniques spécifiques).
La cotation de tels tests n'existe pas.
Seule une évaluation subjective clinique fondée sur les

marqueurs de mobilité E, P et D, et enrichie par
l'expérience, permet d'affirmer l'existence d'anomalie dans
les 'courses' de G et R ; une aide importante est apportée
par l'étude de l'inégalité de déplacement dans les
mouvements d'aller-retour de chaque paramètre mineur.
Le test de mobilité spécifique est positif si l'opérateur met en évidence une

inégalité dans le débattement aller-retour de la course de G ou R ; le sens de plus
grande mobilité est dit lésionnel, puisqu'il met en lumière un micro-déplacement de
cette course dans un sens particulier.
Le caractère positif d'un test spécifique impose une correction immédiate par
technique de Mennell avant la poursuite des autres tests du protocole, afin de ne
pas mettre en tension des structures péri-articulaires dont les conditions
biomécaniques sont modifiées.
Une étude réalisée dans notre unité sur les articulations méta-carpo-phalangiennes
des doigts longs illustre la problématique posée ci-dessus...
Evaluation péri-articulaire (MPA) quantitative & qualitative

Ce deuxième temps de test de mobilité vise à étudier le
comportement des éléments péri-articulaires, pour chaque
degré de liberté (axe, plan et mouvement spécifiques).
Le test s'effectue par des mobilisations passives analytiques

(M.P.A.) classiquement décrites en kinésithérapie...
Les résultats des tests sont transcrits sur des feuilles de bilan
orthopédiques par régions selon deux critères
complémentaires :
un critère quantitatif : les secteurs angulaires de mobilité (SAM) sont

parcourus et mesurés par goniométrie (valeur angulaire).
L a cotation de Muller est utilisée : ex : [coude : 0-5-100 / 25-0-50] se lit : flexum de 5°

avec une flexion maximale de 100, un supinatum de 25° et un pronatum de 50°...
Il est à noter que les rotations sont très fréquemment les

premières touchées par une ankylose post-brûlure.
Tous les S.A.M. sont ainsi parcourus, à la recherche

d'amputation de courses. Généralement, les courses
externes sont peu atteintes spontanément, l'articulation
s'adaptant autour d'une course moyenne, voire interne dans les cas de raideur
majeure.
un critère qualitatif : les freins à la M.P.A. sont recherchés et analysés

pendant et en fin de chaque course. Ils sont l'expression de l'hétérogénéité de la
1ère barrière de mobilité (BM1) du système péri-articulaire.
Le kinésithérapeute étudie où, quand et comment s'expriment ces freins à la

mobilité pour chaque S.A.M. de chaque degré de liberté.
Leur cotation ne comporte pas de grille systématisée généralement. Les lettres

'e(élastique), p(plastique) et d(dure)' sont rajoutée à la valeur angulaire de chaque
degré de liberté.
Elaboration d’un profil de mobilité spécifique :

exemple des MP des doigts longs
Etude réalisée dans le cadre du mémoire de fin d'étude de Sandra JOURDAN
(IFMK de Lyon - Université Claude Bernard Lyon I - 7- 2000)
"Kinésithérapie de la main brûlée en phase de détersion :

comportement biomécanique des métacarpo-phalangiennes
des doigts longs sous techniques péri-articulaires" .
Les observations de ce travail, complétées par celles des praticiens du centre en

utilisant les marqueurs de mobilité E, P et D, mettent en lumière des profils-types
caractérisant les complications intrinsèques locales. Ceux-ci expliqueraient ainsi les
difficultés diagnostiques et thérapeutiques rencontrées, voire même leurs relatifs
échecs sur le secteur interne de la main par exemple...
En effet, le profil-type des MP des doigts longs chez le sujet sain ferait apparaître
un secteur de mobilité spécifique en faveur du glissement palmaire, ce qui contredit
le schéma théorique où les deux mobilités mineures en glissement palmaire et
dorsal seraient identiques.
Ce mécanisme se retrouve dans la population de mains brûlées au stade initial de

leur évolution, puisque, tout en observant une nette amputation des secteurs de
mobilité par l'œdème post-lésionnel, il est aussi retrouvé cette prédominance
palmaire de la mobilité spécifique.
Ceci peut être expliqué par le mécanisme d'apparition des anomalies intrinsèques
dans cette région...
Evaluation fonctionnelle (MA…)

Ce dernier temps de test suppose une importante compliance de la part du patient,
qui devient l'élément moteur de sa mobilité ; le kinésithérapeute suit et contrôle les
séquences motrices grâce au guide apporté par ses mains.
Les différents tests possibles sont ainsi chronologiquement classés :
Il est à noter que les tests de mobilité aidée globale (M.A.A.G) sont
quotidiennement utilisés sur les complexes articulaires (mains, épaule). Le mode
faiblement résisté (M.A.F.R.) est lui très intéressant dans les premiers jours de
prise en charge, de par la facilitation et la guidance manuelle qu'il induit, ce qui
apparaît être la condition d'une juste évaluation.
Exemples de tests de mobilité active-aidée globale (M.A.A.G.)
Pour chacun d'eux, le kinésithérapeute veille à étudier les réponses :
quantitatives : analyse des paramètres d'intensité ou

d'endurance, et cotation par un testing fonctionnel académique...
mais aussi qualitatives du complexe orthopédique en

mouvement lors des gestes de la vie quotidienne.
Cela suppose l'analyse :
- des paramètres cybernétiques locaux :

latence d'enchaînement, séquences tronquées
ou masquées, compensations, etc.
- des données proprioceptives, afin de connaître l'impact de la
brûlure sur la neurovigilance articulaire et sur les capacités de
perception corporelle.
Récapitulatif du schéma diagnostique

Le kinésithérapeute brûlologue opte pour une démarche de synthèse fine et
poussée afin d'individualiser et de monter les différentes séquences des mobilités
pathologiques...
Il convient de palper et raisonner en mobilité, et non pas se contenter d'une

observation statique des éléments orthopédiques en présence !...
4. Le découpage du protocole
Présentation du protocole kinésithérapique

Le plan-type d'une séance de kinésithérapie à visée orthopédique chez un patient
victime de brûlures s'articule autour du schéma suivant :
Il est à noter que les principes généraux de ce protocole à visée orthopédique

demeurent identiques à ceux de la thérapeutique cicatricielle, seuls les niveaux
d'intervention restant différents.
Techniques articulaires : mobilisations passives spécifiques

Les mobilisations passives spécifiques, ou micro-mobilisations adaptées de Mennell,
constituent les premières techniques appliquées sur le système articulaire concerné
par une brûlure grave.
Leur objectif est de restaurer les paramètres mineurs de la cinétique

intrinsèque du système articulaire.
Les principes techniques regroupent :

- une écoute fine spécifiquement articulaire ;
- une reconstruction mentale en '3D' des schémas de mobilité à restituer ;
- des prises de contact courtes et verrouillées sur le niveau osseux ;
- l'adjonction éventuelle du concept d'inversion de point fixe ;
- l'application manuelle de micro-déplacements en glissements et/ou roulements
obtenus par des mouvements de bielle ;
- et bannissent définitivement toute manœuvre en force.
Ses modalités pratiques supposent la mise en place :
- d'une légère mise en tension à l'aide d'une fine décoaptation axiale (quelques
grammes suffisent !) ;
- de micro-mouvements de bielle à bras de levier très courts dans le sens

permettant de restituer la physiologie du paramètre déficitaire ;
- associés ou non à de douces micro-rotations selon les grands axes mécaniques

des pièces en présence...
En fonction de l'objectif à atteindre défini par des critères chronologiques, il est

possible d'individualiser deux grandes modalités dans la pratique des M.P.S. :
Techniques péri-articulaires : mobilisations posturantes

analytiques
L'objectif est d'intégrer les gains articulaires obtenus par les M.P.S.
précédentes dans la cinétique du manchon péri-articulaire local.
Les principes s'articulent autour des points suivants :
- 'Mobilisation-posturantes' : le kinésithérapeute vise une mise en tension

passive progressive (par paliers) du manchon péri-articulaire, en repoussant les
freins rencontrés plus avant.
- Ces mobilisations rechercheront de façon prioritaire les degrés de liberté

inversant les caractéristiques des attitudes spontanées.
- Les M.P.A. recherchent les courses externes des secteurs angulaires de

mobilité, puisque ceux-ci sont spontanément tronqués.
- Ces techniques ne doivent pas être employées sans avoir préalablement

normaliser la cinétique fine articulaire par les M.P.S. (risque iatrogène
important sur un système péri-articulaire atteint, puis remanié par la brûlure
!)...
Les modalités pratiques
- L'opérateur proscrit les 'va et vient' itératifs et non contrôlés, ainsi que
l'interposition d'interlignes restreints en mobilité (adaptation des prises).
- En fonction des données cliniques, un positionnement préalable en course

interne des chaînes musculo-aponévrotiques des poly-articulaires antagonistes
peut être mise en place.
- Le travail est centré et guidé par la première barrière de mobilité (BM1): le

kinésithérapeute travaille dans le plage de plasticité péri-articulaire afin de
repousser plus avant les freins qui s'y expriment...
Techniques fonctionnelles
L' objectif de ce travail fonctionnel est d'inciter le patient à utiliser et
capitaliser durablement les gains obtenus passivement par le kinésithérapeute dans
sa gestuelle de chaque instant.
Cela suppose donc :
- de recouvrer une 'neuro-vigilance' des complexes péri-articulaires ;
- et de proposer une ré-information corticale des cinèses globales.
Les grands principes d'un tel travail sont ceux de toute rééducation motrice:
- participation maximale du patient, sans mise en situation d'échec (évaluation

préalable des capacités neuro-motrices et psychomotrices !) ;
- mise en place de séquences de récupération motrices variées et adaptées,
balayant les différents paramètres de force, de finesse, de dextérité et
d'adresse ;
- guidage étroit par l'opérateur (tactile, visuel, auditif et proprioceptif) ;
- rétro-contrôle par le patient lui-même ( support d'une bonne compliance au

protocole, et de son indolence !)...
Les techniques dites 'fonctionnelles' de kinésithérapie orthopédique chez

le brûlé regroupent les mobilisations actives aidées (M.A.A.), faiblement résistées
(M.A.F.R.), résistées (M.A.R.) et les techniques de facilitation neuro-
proprioceptives (F.N.P. ou techniques de Kabat).
Les M.A.F.R. sont initialement préférées car la facilitation motrice qu'elles

apportent couplé au guidage manuel qu'elles supposent sont deux atouts majeurs à
l'obtention d'une activité motrice performante et de qualité.
Les M.A.R. complètent la réhabilitation neuro-motrice ; l'activité analytique est

recherchée en augmentant graduellement les cotations du testing ; une faible
répétition (2 à 3 ) pluriquotidienne de la cotation maximale est généralement
utilisée afin d'obtenir une réponse optimale sans fatiguer le patient.
Le kinésithérapeute incorpore très précocement des temps de F.N.P. afin de

dynamiser une gestuelle au départ stéréotypée et pauvre. Les diagonales de Kabat
restent l'élément de choix dans la re-programmation motrice du fait de la
dimension neuro-proprioceptive apportée (la brûlure induit un shunt proprioceptif
majeur qu'il convient de lever au plus tôt !)...
La maîtrise de ces techniques, utilisées secondairement dans la kinésithérapie

cicatricielle, est un atout précieux...
Techniques ‘satellites’ à la thérapie orthopédique

Parallèlement au protocole de kinésithérapie manuelle, il est généralement mis en
oeuvre :
1- des protocoles d'appareillage par orthèses thermoformées

(OTF) : bien avant que la cicatrisation soit complète, il est souvent nécessaire de
mettre en place une orthèse afin de protéger, maintenir ou restituer la fonction des
articulations sous-jacentes à la brûlure.
Protéger, quand la brûlure a une profondeur telle que les éléments péri-
articulaires (tendineux, musculaires, nerveux) ou même articulaires ont eux aussi
été atteints...
Maintenir la fonction, car la physiopathologie de la brûlure elle-même

compromet la mobilité à terme. Des orthèses statiques thermoformables sont alors
confectionnées en position fonctionnelle ; quand le terrain et la clinique le
permettent, un appareillage plus dynamique sera utilisé (attelle réalisée sur
mesure dans le laboratoire d'appareillage du centre des brûlés)...
Restituer précocement les fonctions des éléments orthopédiques grâce à un

protocole d'appareillage alterné statique et dynamique.
Complément d'une kinésithérapie manuelle (bi)quotidienne préalable, ces attelles

sont souvent modifiées et adaptées afin de guider au plus juste les capacités de
mouvements comme les postures de normalisation fonctionnelle...
Il est primordial de ne pas confondre les indications d'un tel appareillage

postural à visée orthopédique avec celles de son homologue cicatriciel où est alors
recherchée une mise en tension en capacité cicatricielle maximale (C.C.M.)...
2- des protocoles d'installation posturale et de déclive (traitement

postural de l’œdème) :
Chez le patient brûlé, oedème et adhérences sont intimement liés, et constituent

les deux frères ennemis de la Mobilité. Afin de diminuer de façon optimale les
risques de fibrose péri-articulaire, des techniques de drainage doivent être mises
en oeuvre dès l'admission, et peuvent consister en l'application conjointe ou
successive :
de manœuvres circulatoires classiques, à prédominance veineuse,

associées à des bandages de contention continue ou non...
de technique de drainage autogène (Möberg) quand cela est possible, grâce à

la mise en oeuvre de contractions musculaires actives lentes et alternées
pluriquotidiennes, les segments de membres étant placés dans un plan supra-
cardiaque...
Ou enfin de drainage manuel, si une dérivation en amont est possible, car on

vise à augmenter la résorption par effet de chasse. Ceci nécessite l'association
d'une contention faible (y compris sur zone brûlée) et d'une installation déclive...

La Kinésithérapie Orthopédique Après Une Brûlure Grave

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

La Kinésithérapie Orthopédique Après Une Brûlure Grave

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Kinebrul.

com – Espace Professionnel

Edition papier des pages de kinebrul.com traitant de :

‘La kinésithérapie orthopédique

Denis JAUDOIN, Yves MATHIEU, Alain KINTS, Jean-Claude GAUTHIER

© 2000 – Kinebrul.com – Espace Professionnel

Tous droits de diffusion et de reproduction réservés pour tous pays.

Consécutivement à une brûlure étendue apparaissent très précocement

Ces manifestations cliniques aggravent le pronostic global, déjà fortement

2. Nécessité d’une kinésithérapie précoce

3. Les trois grandes complications orthopédiques après

4. Physiopathologie de l’œdème et incidences

Protocole de prise en charge kinésithérapique

Cessons de confondre articulaire et cicatriciel

Schéma-type de la prise en charge initiale

Modalités du toucher thérapeutique

Notions d’inversion de points fixes et mobiles

Les anomalies mécaniques intrinsèques

Les freins, marqueurs de la mobilité locale

Généralités : un protocole sécurisé

Premières intentions : élaborer une hypothèse

Evaluation articulaire fine (MPS)

Evaluation péri-articulaire (MPA) quantitative & qualitative

Elaboration d’un profil articulaire : exemple des MP des doigts

Evaluation fonctionnelle (MA…)

Récapitulatif du schéma diagnostique

Présentation du protocole kinésithérapique

Techniques articulaires : mobilisations passives spécifiques

Techniques péri-articulaires : mobilisations posturantes

Techniques ‘satellites’ à la thérapie orthopédique

Les objectifs d'un kinésithérapeute de centre aigu apparaissent être :

le traitement des structures articulaires, péri-articulaires et proprioceptives

la restauration rapide de la biomécanique locale (moins d'une semaine en

et sa consolidation tout au long de l'évolution vers la cicatrisation d'abord, et

Il convient de garantir un bon départ !...

En pratique, le praticien cherche à retrouver une

Cela suppose ainsi d'opter pour une démarche diagnostique et thérapeutique

2. Nécessité d’une kinésithérapie précoce

Autrefois, la rééducation ne commençait qu'au moment

Désormais la réhabilitation débute dès l'arrivée d'un

3. Les trois grandes complications orthopédiques après une

une restriction de mobilité due à un processus de fibrose péri-articulaire

un shunt de la neurovigilance péri-articulaire (proprioceptive), induisant

et une amyotrophie massive ('auto cannibalisme' nutritionnel et non

4. Physiopathologie de l’œdème et incidences

Pour le kinésithérapeute spécialiste, les problèmes majeurs liés à la présence de

l'importante distension capsulaire initiale, qui

Si ces anomalies sont fixées dans le temps, on observera

Celles-ci peuvent mettre en péril l'intégrité même de la biomécanique articulaire en

et le phénomène de fibrose péri-articulaire. Celui-ci est

L’œdème initial, massif et extensif (pic à 48H), et sa persistance

L'essentiel est de mettre en place un protocole

Le protocole thérapeutique en lui-même ne pose pas de

La plus part des techniques sont en effet adaptées de la kinésithérapie

Toute la difficulté réside alors dans la précision d'un diagnostic biomécanique

La finesse d'un toucher kinésithérapique est, à cet égard, indispensable.

Soyons clair : cessons de confondre articulaire et cicatriciel !…

Il demeure en ce début de 3ème millénaire de grosses confusions entre ces deux

Chronologiquement, ces deux grandes dominantes rééducatives se font suite. Si on

Techniquement, la différence est tout aussi parlante. En effet, les techniques

Considérons une zone

Un kinésithérapeute responsable ne peut pas passer par le biais d'une

A terme : une articulation suivra si l'enveloppe cicatricielle sus-jacente est

Schéma-type de la prise en charge initiale