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Espacio reservado para la DIAN RENOVACION

10036
2. Concepto 3
4. Número de formulario 100366024437238

IDENTIFICACION DEL SUSCRIPTOR

24. Tipo de documento: 25. Número de Identificación:


Cédula de ciudadanía 1 3 2 3 5 5 6 2 9 4
NOMBRE, DIRECCION Y DOMICILIO

26. Primer apellido 27. Segundo apellido 28. Primer nombre 29. Otros nombres
BAEZ GONZALEZ GLORIA ISABEL
30. Dirección

A V C R 2 0 8 8 9 0 A P 6 0 2
31. Pais 32. Departamento 33. Ciudad/Municipio
COLOMBIA 1 6 9 Bogotá D.C. 1 1 Bogotá, D.C. 0 0 1
DATOS EXTENSIBLES

34. NIT 35. Correo electrónico


2 3 5 5 6 2 9 4 glorydevergara@gmail.com
36. Teléfono 1 37. Teléfono 2
6 1 8 5 7 5 8
OBSERVACIONES

Si el concepto es Emisión

38. Fecha de emisión 39. Fecha de expiración

Si el concepto es Revocación o Renovación


40. Causa
1 CERCANIA DE VENCIMIENTO DE CERTIFICADO
41. Explicación

vencida

Si el concepto es Asociación certificado terceros

42. Certificadora 43. Serial Certificado


vencida

SITUACION

44. SIN RUT 45. SIN CORREO

Este certificado es de uso exclusivo entre la DIAN y el suscriptor (cuando actúa a nombre propio y/o de terceros a quienes representa o por los cuales actúa legalmente). El valor probatorio de este certificado
se circunscribe a lo dispuesto en el artículo 4° del Dcto. Reglamentario 1747 de 2000, en consecuencia no cumple los requisitos de los certificados de las entidades de certificación abiertas referidos en el
artículo 15 del mismo decreto.
NOTA: Cuando la información contenida en este formulario sea incorrecta o inexacta, se debe actualizar de forma inmediata el Registro Unico Tributario RUT.

997. Fecha transacción 2 0 1 5 -0 6 -2 3 / 1 2 : 1 3 : 2 0

Firma del suscriptor:


984. Nombre TRUJILLO MUÑOZ EMILSE

985. Cargo: Gestor I