REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

DE LIBROS BASE:
1.-ROZMAN ,C.”FARRERAS:MEDICINA INTERNA”.VOLUMEN I .13 AVA
EDICIÓN.EDITORIAL ELSEVIER,MADRID,2012;PAGS 377-386. :

En el hombre,la existencia de la vesícula biliar en el circuito enterohepático

favorece la litogénesis por un triple motivo. En primer lugar, durante el ayuno nocturno,
aproximadamente el 50-60% del capital circulante de ácidos biliares (y demás lípidosbiliares) es
almacenado en la vesícula. Como ya se ha mencionado,el proceso de concentración de la bilis que
allí ocurre determina cambios en sus propiedades fisicoquímicas que favorecen la sobresaturación
y precipitación del colesterol biliar. En segundo lugar, al estar “secuestrada” en la vesícula
una proporción importante de ácidos biliares, se reducesu tasa secretora por el hígado, por lo que
la vesícula hepática tiende a estar sobresaturada durante el ayuno, tanto más cuanto mayor sea
su duración. Finalmente, es obvio que la bilis sobresaturada procede del hígado, pero que la
nucleación del colesterol se produce en la vesícula biliar y que si ésta evacuara completamente los
cristales, no se formarían cálculos; por tanto, la retención prolongada de una parte del contenido
vesicular es otro requisito para la litogénesis.

El paradigma de la estasis vesicular y del consiguiente riesgo litogénico es el ayuno prolongado

durante la nutrición parenteral total, situación en la que la falta de estimulación de la contracción
vesicular debida a la ausencia de ingesta determina la formación de barro biliar y, ulteriormente,
de cálculos,con una frecuencia que depende directamente de la duración del ayuno. La
denominación barro biliar se aplica a un hallazgo ecográfico (fig. 2.136) caracterizado por
pequeños ecos móviles intraluminares sin sombra acústica. La observación del barro biliar al
microscopio revela que está formado por abundantes cristales de colesterol, junto con agregados
pigmentarios (bilirrubinato cálcico amorfo) en una matriz gelatinosa de moco. Puesto que está
constituido por los elementos embrionarios de los futuros cálculos, el barro biliar puede
considerarse como el estadio morfológico inicialen su formación: es decir, se ha producido la
nucleación del colesterol (o bilirrubinato cálcico), y la retención de los cristales en la vesícula
permite el siguiente crecimiento de los cálculos.Los factores de riesgo de barro biliar por estasis
vesicular,casi siempre relacionada con ayuno prolongado, incluyen,además de la nutrición
parenteral prolongada, la cirugía abdominal,la duración de la estancia en una UCI, el SIDA y el
embarazo;evidentemente la estasis vesicular de la gestación no se debe al ayuno sino a la
inhibición generalizada de la contracciónde la musculatura lisa causada por los progestágenos,
lo que determina una disminución progresiva del vaciamiento vesicular hasta el parto. La
administración de somatostatina para el tratamiento de la acromegalia también inhibe el
vaciamiento vesicular y puede favorecer la formación de barro o cálculos biliares.Esta fase inicial
de la litogénesis parece ser reversible cuando su origen radica exclusivamente en la estasis
vesicular,de modo que muchos casos de barro biliar detectado durante el ayuno prolongado o el
embarazo se resuelven sin tratamiento al reanudar la ingesta o en el posparto, respectivamente;
en otros casos el barro evoluciona a la formación de cálculos macroscópicos. Se desconoce en qué
proporción de pacientes que desarrollan litiasis biliar sin que la estasis vesicular franca
desempeñe un papel fundamental (que suelen ser la mayoría) la enfermedad litiásica se inicia con
barro biliar en mayor o menor cantidad y, por tanto, detectable o no mediante ecografía de la
vesícula biliar.

Cuadro clínico. La expresión clínica de la colelitiasis es variada.Muchos casos permanecen

asintomáticos durante largos períodos de tiempo. La obstrucción intermitente del conducto
cístico puede causar cuadros dolorosos autolimitados(cólicos biliares) que con frecuencia
determinan inflamación crónica de la vesícula biliar (colecistitis crónica) o bien, si la obstrucción
persiste, una inflamación aguda de la vesícula (colecistitis aguda). La expulsión de un cálculo al
colédoco (coledocolitiasis) puede causar dolor, ictericia, colangitis o pancreatitis. La erosión de la
pared vesicular por un cálculo puede perforarla y abrirla al intestino, produciendo un tipo
infrecuente de obstrucción intestinal (íleo biliar).Por último, la colelitiasis se considera un factor
etiológico importante en el desarrollo del carcinoma de vesícula biliar.

Colelitiasis asintomática

Si bien la colelitiasis sintomática es siempre tributaria de tratamiento, la conducta que se ha de

seguir cuando es asintomática está menos tipificada. En efecto, debido a la frecuencia
de la colelitiasis y al empleo cada vez más extendido de la ecografía, no resulta extraño que
muchos casos de cálculos asintomáticos se descubran durante la evaluación clínica de otros
problemas. El médico tiene entonces que decidir el tratamiento que ha de recomendar a su
paciente.Para esta decisión es importante conocer la historia natural de la colelitiasis. Numerosos
estudios sugieren que casi las tres cuartas partes de los individuos con litiasis biliar descubierta
al azar están asintomáticos y que su seguimiento clínico durante períodos de hasta 20 años revela
una escasa morbilidad y una nula mortalidad, con una probabilidad de desarrollar dolor de origen
biliar de sólo el 20%. De estas observaciones se deduce que el paciente con colelitiasis
asintomática sigue en general un curso benigno sin tratamiento.Sin embargo, existe un subgrupo
con riesgo especial, que justifica la colecistectomía profiláctica: los pacientes con calcificación
de la pared vesicular, que se asocia con frecuencia al cáncer de vesícula. Con excepción de esta
situación, el riesgo de los pacientes con colelitiasis asintomática es pequeño y no supera el de la
cirugía electiva, por lo que es lícito mantener una actitud conservadora.Si bien hasta hace poco
tiempo se recomendaba la colecistectomía profiláctica en pacientes diabéticos con cálculos,
por una presunta mortalidad elevada debida a colecistitis aguda, los datos más recientes sugieren
que la diabetes per se no incrementa el riesgo quirúrgico ni la mortalidad por colecistitis aguda.

Patogenia. En razón de su frecuente presentación clínica y sus complicaciones, la colelitiasis

representa un importante problema de salud pública.La disponibilidad y la simplicidad de la
ecografía han permitido en tiempos recientes evaluar suficientes individuos en poblaciones
escogidas al azar para determinar la prevalencia real de la colelitiasis en algunos países
occidentales. Diversos estudios de detección mediante ecografía de la litiasis biliar
realizados durante los últimos 5 años en países occidentales,incluida España, han demostrado una
prevalencia en la población adulta de alrededor del 12%, siempre mayor en el sexo femenino y
aumentando con la edad. Estos estudios han demostrado un hecho muy importante: en el
momento de la detección de la litiasis biliar, entre dos tercios y tres cuartos de los individuos
nunca habían tenido síntomas específicos de litiasis biliar, lo que demuestra que la mayoría de los
cálculos biliares son asintomáticos.Los datos de prevalencia aproximada derivados de estudios
de autopsia revelan cifras semejantes para los restantes países occidentales, en los que se
encuentran cálculos biliares en el 10-30% de la población. La prevalencia de la colelitiasis
es netamente inferior en África y los países orientales,hasta el extremo de la tribu masai en África
Oriental, donde la colelitiasis es desconocida.Existen dos clases de cálculos biliares: pigmentarios
y de colesterol. Los primeros se originan por una anomalía del metabolismo
de la bilirrubina, mientras que los segundos están causados por alteraciones del metabolismo de
las sales biliares y del colesterol. Ambos tipos de cálculos están compuestos por sustancias
virtualmente insolubles en agua. Los cálculos pigmentarios contienen cantidades apreciables de
bilirrubinato cálcico y otros pigmentos derivados del catabolismo
de la hemoglobina, mientras que los cálculos de colesterol están formados casi exclusivamente
por cristales de este lípido insoluble; existen cálculos mixtos, que contienen a la vez pigmentos
biliares y colesterol, pero por lo común predomina el colesterol, por lo que pueden considerarse
como una variante de la colelitiasis del colesterol.

2.-BRUNICARDI F, ANDERSON D;ET AL .”SCHWARTZ.PRINCIPIOS DE

CIRUGIA”.10MA EDICION.CAPITULO 32.MEXICO.MC GRAW HILL
INTERAMERICANA.EDITORES ,SA DE C.V. PAGINAS 1316-1323.

Evolución

La mayoría de los individuos no muestra síntomas por cálculos biliares en toda su vida.
Por razones desconocidas, algunos progresan a un estado sintomático, con cólico biliar
por obstrucción del conducto cístico por un cálculo. La enfermedad por cálculos biliares
sintomática puede progresar a complicaciones relacionadas con los cálculos;ellas
incluyen colecistitis aguda, coledocolitiasis con o sin colangitis, pancreatitis por cálculo
biliar, fístula colecistocoledociana, fístula colecistoduodenal o colecistoentérica
causante de íleo por cálculo biliar y carcinoma de la vesícula biliar. Rara vez la primera
manifestación es una complicación por cálculos biliares.

En individuos sin síntomas biliares, los cálculos biliares suelen diagnosticarse de manera
incidental en la ecografía, CT, radiografías del abdomen o en una laparotomía. En varios
estudios se examinó la posibilidad de presentar cólico biliar o desarrollar complicaciones
de importancia de la enfermedad por cálculos biliares.Anualmente, casi 3% de las
personas asintomáticas desarrolla síntomas (por ej., un cólico biliar). Una vez que
aparecen los síntomas,los pacientes tienden a sufrir brotes recurrentes de cólico biliar. La
enfermedad por cálculos biliares complicada se presenta cada año en 3 a 5% de los
sujetos sintomáticos. Durante un periodo de 20 años, alrededor de dos tercios de los
enfermos asintomáticos con cálculos biliares continúan sin síntomas.Debido a que pocos
sujetos presentan complicaciones sin síntomas biliares previos, rara vez está indicada
una colecistectomía profiláctica en personas asintomáticas con cálculos biliares.En
pacientes de edad avanzada con diabetes, individuos sin posibilidad de cuidados
médicos por periodos prolongados y poblaciones con mayor riesgo de cáncer de la
vesícula biliar, es aconsejable una colecistectomía profiláctica. La vesícula biliar en
porcelana, un estado premaligno poco común en el cual se calcifica la pared de la
vesícula biliar, es una indicación absoluta para colecistectomía .

Cálculos biliares sintomáticos

Colecistitis crónica (cólico biliar).Alrededor de dos tercios de los pacientes con

enfermedad por cálculos biliares presenta colecistitis crónica, que se caracteriza por crisis
recurrentes de dolor, a menudo indebidamente designado un cólico biliar. El dolor es
episódico. El paciente sufre ataques discretos de dolor, entre los cuales se siente bien. La
exploración física revela hipersensibilidad ligera en el cuadrante superior derecho
durante un episodio de dolor. Si el enfermo no tiene dolor, la exploración física tiene, por
lo regular, escasa utilidad. Los valores de laboratorio, por ejemplo cuenta de leucocitos y
pruebas de función hepática, suelen ser normales en personas con cálculos biliares sin
complicaciones.Es común que la enfermedad por cálculos biliares se presente en forma
atípica. Sólo en 50% de los pacientes se relaciona con las comidas. Algunos enfermos
refieren ataques más leves de dolor,pero lo relacionan con los alimentos. El dolor puede
localizarse sobre todo en la espalda o el cuadrante superior izquierdo o inferior
derecho. Puede haber meteorismo y eructos relacionados con los ataques de dolor. En
pacientes con una presentación atípica es necesario buscar otros padecimientos que
causan dolor en la parte alta del abdomen, incluso cuando existen cálculos biliares.
Pueden mencionarse enfermedad ulcerosa péptica, reflujo gastroesofágico,hernias de la
pared abdominal, colon irritable, afección diverticular,enfermedades hepáticas, cálculos
renales, dolores pleurítico y miocárdico. Muchos individuos con otras anomalías tienen
cálculos biliares.

3.-GUTIERREZ,A.MANUAL DE CTO DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL.8AVA

EDICIÓN.EDITORIALMC GRAW-HILL INTERAMERICANA.TOMO I
.MADRID.PAG.S:204-209.

Factores predisponentes de cálculos de colesterol:

Aproximadamente un 10 % de los adultos tienen cálculos biliares en nuestro medio. Aparecen con
mayor frecuencia en el sexo femenino y si existe historia familiar de colelitiasis. Existe una serie
de factores que favorecen la presencia de cálculos de colesterol:

• Determinada s zona s geográficas com o Chile o países escandinavos.

• Obesidad por incremento de la secreción de colesterol.

• Pérdida rápida de peso. Por aumento de la secreción de colesterol y disminución de ácidos

biliares.

• Fármacos. Los estrógenos aumentan la secreción de colesterol y probablement e disminuyen la

secreción de ácidos biliares. Por este motiv o el embarazo es un factor de riesgo para el desarrollo
de colelitiasis. El clofibrato incrementa la secreción biliar de colesterol. Ceftriaxona y
somatostatina son otros fármacos asociados con incremento de cálculos de colesterol.
Enfermedad por resección ileal por disminución de la absorción de sales biliares. La edad. Aument
a la secreción de colesterol y disminuy e el pool de ácidos biliares. La hipomotilidad de la vesícula
biliar .

• Enfermedades asociadas: cirrosis hepática, diabetes mellitus, enfermedad de Crohn, dislipemia,

estados hemolíticos.

Factores de riesgo para la litiasis pigmentaria

 Cálculos pigmentarios negros. Cirrosis alcohólica, estados hemolíticos, edad avanzada y

nutrición parenteral.
 Cálculos marrones. Infecciones biliares de repetición.
Clínica:

La litiasis en la vesícula se diagnostica con frecuencia al realizar una ecografía abdominal,

dada la elevada prevalencia de esta enfermedad. No obstante, es importante recordar
que la mayor parte de las colelitiasis (hasta el 80%) son asintomáticas y no van a provocar
ninguna entidad clínica o complicación evolutiva. Cuando hay síntomas, son debidos a las
complicaciones: cólico biliar, colecistitis aguda, colangitis y pancreatitis aguda. La primera
manifestación sintomática de la colelitiasis, y la más frecuente, suele ser el cólico biliar.