Patología de la

Pared Abdominal
Generalidades
 Hernias
Abdominales
 Hernia abdominal

 Protrusión o salida, ocasional o

permanente, de una víscera o tejido a
traves de un orificio o defecto de la pared
abdominal, anatómicamente
constituido.
Hernia abdominal
 Patogenia.
 Factores Predisponentes  Factores
Desencadenantes
 Disnea.
Edad.  Tos.
Sexo.  Constipación.
Herencia.
Obesidad.
 Trabajo forzado.
 Embarazo.
 Hiperplasia prostática.
 Componentes de una Hernia
 Envoltura
 Saco Herniario

Cuello.
Cuerpo.
Fondo.
 Contenido.
 Habitualmente las visceras más próximas y con
mayor movilidad.
 Zonas Herniógenas
 Región inguinal.
 Región crural.
 Región umbilical.
 Región epigástrica.
 Regiones laterales.
 Región obturatríz.
 Región izquiática.
 Clasificación
 Localización.
 Condición.
 Contenido.
 Etiología.
 Clasificación.
 Localización.

H. inguinal.
H. crural.
H. umbilical.
H. epigástrica.
H. Spiegel.
 Clasificación (condición).

Coercibles
Reductible
Incoercibles

Crónicas
Irreductible
Agudas Atascadas
Deslizadas
Estranguladas
 Clasificación.
 Contenido:
 Epliplocele
 Enterocele total o parcial (de Richter).
 Colon. (ciego, sigmoides).
 Apendice.
 Divertículo de Meckel (de Littre).
 Clasificación.
 Etiología.

Congenitas

Adquiridas

Recidivadas.
 Clínica.
 Asintomáticas u oligosintomáticas
 Dolor
 Tumor
 Oclusión intestinal
Complicaciones
 Peritonitis
 Diagnóstico.

 Interrogatorio.
 Clínica.
 Examén Físico.
 Intraoperatorio.
 Tratamiento
 Toda hernia debe ser tratada quirúrgicamente.
 Tratamiento del saco
 Tratamiento del contenido.

 Plastica de la pared
Hernia Inguinal
Cuadrilátero de Fuchaud
 CONDUCTO INGUINAL
 Va desde la espina del pubis hacia la parte media
de la arcada crural. Es un conducto creado por
el descenso de la gónadas y esta ocupado por el
cordón espermático en el hombre y el ligamento
redondo en la mujer. Mide 4 o 5 cm dirigiéndose
oblicuamente hacia atrás arriba y afuera
 Paredes del conducto inguinal
 Pared anterior: aponeurosis del oblicuo mayor
 Pared superior: tendón conjunto (unión de las
aponeurosis del oblicuo menor y el transverso)
 Pared inferior: arcada crural
 Pared posterior: fascia transversalis; reforzada en su
tercio externo por el lig. De hasselbach (dependencia
del oblicuo menor), tercio medio (zona de debilidad)
formada solamente por la fascia transversalis, tercio
interno reforzado por el tendón conjunto el lig. de
colles y el lig de henle (dependencia de la vaina de los
rectos)
 CONDUCTO INGUINAL
 Orificio superficial: delimitado por los pilares
externo e interno del lado homolateral y el pilar
posterior (lig. Colles) del lado contralateral.

 Orificio profundo: delimitado por el lig. De

hasselbach reforzado en su parte interna por la
arteria epigastrica.
Fisiopatología
 Etiología
 Combinación de factores predisponentes y
desencadenantes.

 Disnea.
Edad.
Sexo.
 Tos.
Herencia.  Constipación.
Obesidad.  Trabajo forzado.
 Embarazo.
 Hiperplasia prostática
 Patogenia
 Herencia
 Persistencia del conducto peritoneovaginal.
 Falta de fibras de refuerzo de la pared posterior.

 Inserción alta del tendón conjunto en la vaina del

recto.
 Amplitud de la pelvis.
 Mayor diámetro anillo femoral (sexo femenino).
 La causa de las hernias
inguinales es probablemente
multifactorial , con uno o
más factores que se aplican
en cada caso en particular
J Abrahamson-1998
 Hernia Inguinal.
 Clasificación: Corbellini(1905).

Intrainguinales (indirectas).
Punta de hernia.
Hernia funicular.
Hernia inguinoescrotal
o inguinolabial.

Saculares.
Retroinguinal (directas). Lipomatosas.
Viscerales.
Mixtas.
Esquema Region Inguinal

Oblicuo menor

Transverso

Oblicuo
mayor

ANT. POST.

Fascia
transversalis

Conducto
deferente
A. Funicular
Arcada inguinal A. Espermática
Lig Poupart N. Abdominogenital
N. Genitocrural
Plexo venoso
Hernia Inguinal Indirecta
Oblicuo menor

Transverso

Oblicuo
mayor

Fascia
transversalis

Arcada inguinal
Lig Poupart
Hernia Inguinal Directa

Transverso

Oblicuo
mayor

Oblicuo menor

Conducto
deferente
A. Funicular
Arcada inguinal A. Deferencial
Lig Poupart

Plexo venoso
 Hernia con Deslizamiento.

• Hernias voluminosas de la variedad intrainguinal.

•Pared del saco está formada por la víscera.
• Representan alrrededor 3 %.
•Contenido: cólon, trompa y ovario.
•Hernias directas: vejiga.
•Mecanismo: por tracción del peritoneo parietal.
•Tipos: parasacular, intrasacular, extrasacular.
 Hernia Recidivada
 Hernia que reaparece en la región inguinal
operada.
 Debe ser del mismo tipo anatomopatológico que
la primaria.
 Diagnóstico intraoperatorio.
 Clínica.
 Asintomáticas u oligosintomáticas
 Dolor
 Tumor
 Oclusión intestinal
COMPLICACIONES
 Peritonitis
 Diagnóstico

 Interrogatorio.
 Clínica.
 Examén Físico.
 Exploración del paciente en su totalidad.
 Intraoperatorio.
 Semiología.
 Exámen físico: desnudo, de pie y acostado.
 Inspección
 Localización.
 Forma.

 Palpación
 Condición
 Maniobras

 Percusión y auscultación
 Escaso valor.
 Maniobras semiológicas
 Maniobra de Andrews.
 Maniobra de Coley.
 Maniobra de Lason.
 Diagnóstico diferencial.

 Hernia Crural.
 Hernia irreductible:
 Hidrocele
 Hematocele
 Adenitis
 Lipomas.

 Hernia reductible:
 Varicocele.
 Hidrocele congenito.
 Complicaciones.

 Irreductibles.

 Atascadas o incarceradas.

 Estranguladas.
 Complicaciones
 Atascamiento
 Ante un cuadro de ileo mecánico siempre se debe
descartar en primer termino la presencia de una
hernia atascada.
Complicaciones
 Penetración asa intestinal
asa estrecha.
 Congestión venosa.
 Compromiso circulación
arterial.
 Necrosis

Estrangulada
 Complicaciones
 Estrangulamiento
 Alteración irrigación de la pared del intestino.
 Cuadro de ileo al que se le agrega:
 Dolor por isquemia.
 Reacción peritoneal

 No se debe intentar reducirla.

 Mortalidad directamente proporcional al tiempo de
evolución.
 Tratamiento.

 Tratamiento del saco.

 Tratamiento del contenido.
 Plástica de la pared.
 Tratamiento

 Tratamiento del saco y su contenido.

 Tratamiento
 Plástica de la pared
 Técnica anatómica o Bassini.

 Técnica Squirru-Finochietto.

 Técnica de Linchestein.

 Laparoscopia
 Técnica de Bassini
Oblicuo menor

Transverso

Oblicuo
mayor

ANT. POST.

Fascia
transversalis

Arcada inguinal
Lig Poupart
 Técnica Esquirru-
Finochieto
Oblicuo menor

Transverso

Oblicuo
mayor

ANT. POST.

Fascia
transversalis

Conducto
deferente
A. Funicular
Arcada inguinal A. Espermática
Lig Poupart N. Abdominogenital
N. Genitocrural
Plexo venoso
Técnica de Linchestein
Oblicuo menor

Transverso

Oblicuo
mayor

ANT. POST.

Fascia
transversalis

Conducto
deferente
A. Funicular
Arcada inguinal A. Espermática
Lig Poupart N. Abdominogenital
N. Genitocrural
Plexo venoso
Técnica laparoscópica
TAPP-TEP
Técnica laparoscópica
Técnica laparoscópica
Hernia Crural
 Hernia Crural
 A traves del anillo crural, por debajo del
ligamento inguinal.
 Sexo femenino 5:1.
 En segunda decada de la vida.
 Etiopatogenia:
 Origen congenito.
 Favorecido por factores desencadenantes.
Hernia Crural
 ANATOMIA DEL CONDUCTO
CRURAL
 El anillo crural es triangular con bordes
formados por a)arcada crural hacia arriba b)
ligamento de cooper hacia atrás y adentro ,la
cintilla iliopectinea hacia atrás y afuera .Tiene un
angulo interno redondeado formado por el
borde del ligamento de gimbernat en el angulo
externo se encuentra la arteria y vena femoral. El
resto del espacio que queda esta parcialmente
cerrado por una dependencia de la fascia
transversalis
 Diagnóstico
 Pequeña tumoración globulosa por debajo de la
arcada inguinal.
 Diagnóstico diferencial
 Reductible
 Hernia inguinal (directa).
 Várices safena interna.
 Absceso del psoas.
 Irreductible
 Lipoma.
 Adenitis.
 Tratamiento

 Existen diversas vías de acceso para

su reparación:
 Vía Inguinal

 Vía Crural

 Vía Preperitoneal
 Complicaciones.
 Debido a la estrechez y riguidez del orificio de salida
su complicación es un hecho muy frecuente.

 Se complican 10 veces más que las hernias

inguinales.

 Se complican en un 50%.
 Atascamiento.
 Estrangulación.
Hernia Umbilical
 Hernia Umbilical
 Protruyen a través del anillo umbilical.
 Frecuencia 2 al 18%.
 Predominio femenino.
 Segunda década.
 Factores relacionados:
 embarazo
 Obesidad
Aumento de la presión intraabdominal.

 Asociado a debilidad de la cicatriz umbilical.

 Anatomía de la hernia umbilical

 El orificio umbilical constituye una zona de

debilidad en la pared anterior del abdomen ,
confluyen el ligamento redondo del higado
(vena umbilical obliterada) que se inserta en el
contorno del orificio devidiendose en dos ramas
y formando el arco superior ,los ligamentos
correspondientes a ambas arterias umbilicales
obliteradas y el uraco estrachan su parte inferior
 Hernia Umbilical
 Características:
 Saco fuertemente adherido al anillo umbilical que
impide el deslizamiento.
 Clínica
 Anillo umbilical agrandado.
 Náuseas.
 Vómitos.
Por tracción del epiplon.
 Epigastrálgias.

 Tratamiento
 Cirugia: Técnica de Mayo
Hernia Epigastrica
 Hernia Epigástrica.
 Se producen en la línea media supraumbilical.
 Protrusión a través del entrecruzamiento de las fibras
de la línea alba.
 Frecuencia 1-4%.
 Predomina en hombres.
 3era. – 4ta. década.
 Factor predisponente:
 Orificio de entrada de vasos y ramas perforantes.
 Factor desencadenante:
 Aumento presión intraabdominal.
 Hernia Epigástrica.
 Clínica:
 Inespecifica.
 Característico el dolor localizado y la sensibilidad a la
presión sobre la hernia.
 Examen Físico: Maniobra de Litten.
 Raro que se compliquen.
 Rara la recidiva.
 Tratamiento
 Cirugía:
 Imbrincación de la línea alba.
HERNIA EPIGASTRICA
Otras Hernias
 Otras Hernias.
 Hernia de Spiegel.
 Hernias lumbares.
 Hernia obturatríz.
 Hernia izquiática.
 Hernias internas.
 Hernia de Spiegel
La línea de spiegel, corresponde al borde
lateral externo de los músculos rectos
del abdomen.

A partir de la aponeurosis de los

músculos anchos se forman las dos
vainas de los músculos rectos.
 Hernia de Spiegel
En la zona situada entre la espina iliaca
anterior y el ombligo; nivel del borde
externo del m. Recto la hoja posterior deja
de serlo.

Convirtiéndose en una zona de menor

consistencia, pudiéndose producir por ese
sitio hernias ventrales laterales.
 Hernia de Spiegel

La hernia de Spiegel aparece por lo

general a partir de los 40 años de
edad, siendo rara en niños, aunque
existen casos descritos.
Hernia de Spiegel
 Hernia de Spiegel
 Diagnóstico Diferencial
 Lipomas de pared.
 Hernias inguinales de trayecto
ascendente.
 Procesos abdominales que puedan cursar
con la palpación de una tumoración en
pared abdominal.
 Hernia de Spiegel
 Tratamiento
Es quirúrgico.
 Reducción de la hernia.

 Seguida de un cierre con puntos

irreabsorbibles.
 Colocación de una malla de polipropileno
de tamaño adecuado al defecto de la pared
Hernia de Spiegel
 Hernia Lumbar
 Se manifiestan a través de la región lumbar,
cuyos limites son:
 Arriba la 12º costilla
 Abajo la cresta iliaca
 Por su parte posterior los músculos espinales
 Por su parte anterior el borde posterior del
músculo oblicuo mayor
 Hernia Lumbar
 Hernia del Triangulo de Petit (Hernia Lumbar Superior)
TRIANGULO DE PETIT
Oblicuo mayor, dorsal ancho, cresta ilíaca.
 Hernia del Cuadrilátero de Grynfeltt (Hernia Lumbar
Inferior)
CUADRILATERO DE GRYNFELTT
Arriba y adelante: 12a costilla.
Arriba y atrás: serrato menor posteroinferior.
Adelante: borde posterior del oblicuo menor.
Atrás: borde anterior del cuadrado lumbar.
 Hernia costoiliaca de Larrey
 Hernia suprailiaca de Huguier
 Hernia Lumbar
 Etiología
 Congénitas
 Adquiridas:

1. Traumáticas

2. Espontáneas
Hernia Lumbar
 Hernia Lumbar
 Diagnostico Diferencial
 Abscesos
 Tm de partes blandas

 Hernia muscular

 Tm renales
 Hernia Lumbar
 Tratamiento
Quirúrgico.
Utilizando colgajos de aponeurosis y/o
músculos para cubrir el defecto herniario.
Técnica de Dowd Koontz
 Hernia Obturatriz
Es la que aparece en el canal obturador o subpubiano, en
el extremo superior del agujero obturador.

El saco de la hernia obturatriz al deslizarse por el canal

subpúbico, aparece en la zona crural, por debajo del
músculo pectíneo.

Son por lo general pacientes añosas de sexo femenino.

 Hernia Obturatriz
 Diagnostico
Los síntomas son imprecisos de índole
gastrointestinal.
Cuando el saco comprime el nervio obturador se
origina un dolor característico en la cara interna
del muslo. Signo de Howship - Romberg
Muchas se diagnostican al tratar una oclusión
intestinal mecánica.
 Hernia Obturatriz
 Tratamiento

Quirúrgico.
Vía obturatriz o abdominal
 Hernia Isquiática

Es la mas rara de todas.

Se la conoce como: Hernia
Glútea.
Salen por la escotadura ciática.
 Hernia Isquiática
 Clasificación
 Suprapiramidales: por encima del músculo
piramidal a través de la escotadura
isquiática mayor.
 Infrapiramidales: por debajo del músculo
piramidal.
 Espinotuberosas.
 Hernia Isquiática
 Diagnostico
 En la mayoría de los casos el
diagnostico es tardío al tratar un
cuadro de obstrucción intestinal, por
lo tanto presentan un alta
morbimortalidad.
 Hernia Isquiática
 Tratamiento

Quirúrgico
 Hernia Perineal
Las hernias perineales constituyen protrusiones del
contenido abdominal a través de los músculos y
las fascias que forman el piso de la pelvis.
Las hernias perineales posteriores aunque se
presentan en ambos sexos, son cinco veces más
frecuentes en el femenino. En el hombre, el saco
herniario se introduce entre la vejiga y el recto y
aparece en la fosa isquiorrectal o el perineo,
posterior al músculo perineal transverso y lateral
al rafe medio.
 Hernia Perineal
 Primarias cuando ocurren espontáneamente.
 Secundarias o postoperatorias cuando se
producen como consecuencia de resecciones
abdominoperineales del recto o procedimientos
similares.
También pueden ser anteriores cuando el
defecto está por delante del músculo transverso
del periné y posteriores cuando está por detrás
Hernia Perineal
 Hernia Perineal
 Etiopatogenia
 Estas hernias ocurren fundamentalmente entre la quinta
y sexta década de la vida, y su mecanismo de
producción está relacionado con un fondo de saco de
Douglas constitucionalmente profundo y elongado,
aunque se mencionan otros factores predisponentes
como obesidad, ascitis, infecciones pélvicas, y traumas
obstétricos en la mujer
 Hernia Perineal
 Tratamiento
Excepto cuando hay alguna contraindicación, siempre
debe ser quirúrgico.
Vías de abordajes diferentes.
Abdominal mejor exposición y mayor seguridad en la
reparación; la coexistencia de alguna afección
intraabdominal u otras hernias abdominales externas
que requieran reparación concomitante, justifica más
este abordaje.
Perineal permite disecar más fácilmente el saco
herniario, pero limita el campo operatorio y hace más
laboriosa la intervención.
Combinada
 Hernia Interna
 Penetración de una víscera en una de las
numerosas fosillas constantes o
inconstantes del peritoneo, en el interior
del abdomen.
Retroperitoneal: paraduodenal (mas frecuente)
paracecal, intersigmoidea y la del Hiato de
Winslow.
Anteperitoneal: a través del mesenterio, del
epiplon o del ligamento ancho.
 Hernia Interna
 Diagnostico
Tardío durante una intervención
quirúrgica por cuadro de oclusión
intestinal.
Utilización de métodos de
diagnostico por imágenes.
 Hernia Interna
 Tratamiento
Quirúrgico.
Liberar el asa intestinal, evaluarla y
ocluir la fosita o brecha con puntos
en su borde.
Eventración
 Eventración
 Es la protusión o salida del contenido
abdominal a través de un defecto
adquirido de la pared abdominal.
Su incidencia oscila aproximadamente
en el 12% de las intervenciones
quirúrgicas
 Eventración
 Clasificación Etiológica
 Postoperatoria
 No Posoperatorias:
1. Traumática,
2. Diastasis de los rectos,
3. Desnervacion muscular,
4. Aplasia congénita Parietal (Eagle-Barret).
 Eventración
 W1 < 5 cm Pequeña
 W2 5 a 10 cm Mediana
 W3 10 a 15 cm Grande
 W4 > 15 cm Gigante
 Eventración
 Factores Predisponentes

 Dependientes del Paciente.

 Dependientes del tipo de cirugía.

 Dependientes de la técnica quirúrgica.

 Eventración
 Presentación Clínica:

 Asintomáticas.
 Protusión en la zona de herida quirúrgica.

 Dolor.

 Complicaciones
 Atascamiento.
 Estrangulación.
 Eventración
 Tratamiento:
 Todas las eventraciones requieren
tratamiento quirúrgico.
 Disección y apertura del saco.
 Liberación de las adherencias intestinales y restitución de
las visceras a la cavidad.
 Resección del saco y de la piel sobrante.

 Cierre sin tensión de la brecha aponeurotica.

 Eventración
Tratamiento:

 Cierre sin tensión de la brecha aponeurótica:

 Neumoperitoneo prequirúrgico.

 Colocación de malla por laparotomía o laparoscopia

 Eventración
 Complicaciones

 Hematomas y seromas: favorecen la infección,

diagnóstico ecográfico, el tto. drenaje
percutáneo en los voluminosos.

 Infección: 0-29%
Dehiscencia y
Evisceración
BUENA LAPAROTOMÍA

ACCESIBILIDAD

EXTENSIBILIDAD

SEGURIDAD DE CIERRE
 FACTORES DE MALA
CICATRIZACIÓN
PREOPERATORIO OPERATORIAS POSTOPERATORIAS

EDAD > 65 AÑOS LAPARO MEDIA > INFECCIÓN HERIDA

18 cm
OBESIDAD CIRUGÍA DE COMPLICACIONES
URGENCIA PLEUROPULMONARES
HIPOPROTEINEMIA TÉCNICA DE INESTABILIDAD
ANEMIA CIERRE HEMODINÁMICA
ENFERMEDADES ILEO PROLONGADO
ASOCIADAS (epoc, ascitis,
ictericia…)
 DEHISCENCIA

 Es la apertura durante el postoperatorio

inmediato de los planos laparotómicos que
fueron cerrados.
 Completa (evisceración)
 Se abren todos los planos.
 Incompleta
 Se abre solo la aponeurosis.
Dehiscencia Incompleta
Dehiscencia Completa
 EVISCERACION
 Es la salida de las vísceras de la cavidad
abdominal a través de una herida
dehiscente.
 0.5-1% de todas las laparotomías
 Mortalidad 20%
 > frecuencia entre los días 5-10 de postoperatorio
 Puede ser de 3 grados:
 I) la viscera no alcanza el plano cutáneo.
 II) el borde antimesentérico de la viscera alcanza el
plano cutáneo.
 III) el borde mesentérico de la viscera alcanza el
plano cutáneo.
 EVISCERACION
 CLINICA
LIQUIDO SEROSANGUINOLENTO HERIDA
-DOLOR MANTENIDO EN HERIDA
-DOLOR AGUDO EN HERIDA (“desgarro”)
-PELIGRO DE EVISCERACIÓN
(ileo prolongado con vómitos
tos, dificultad respiratoria…)
Evisceración Grado I

Grado I
Evisceración Grado II

Grado II
Evisceración Grado III

Grado III
 Dehiscencia Y Evisceración
ERRORES DE CIERRE POSTOPERATORIO

CIERRE CON PRISA PLEUROPULMONARES (50%)

MALA RELAJACION AUMENTO DE PRESION

INTRAABDOMINAL

ROTURA DEL HILO INFECCIONES DE HERIDA

QUIRURGICA
SUTURA MUY APRETADA

DESANUDAMIENTO

TOMAS MUY CERCANAS

MUY PROXIMO A BORDE

 Dehiscencia Y Evisceración
 Diagnóstico
 La dehiscencia completa se diagnostica mediante la simple
inspección.
 Ileo.
 Taquicardia.
 Secreción serohemática en herida quirúrgica (como lavado
de carne) que no agota.
 A la palpación
 Debilidad de la pared.
 Signo de la canaleta.
Dehiscencia Y Evisceración

TRATAMIENTO

TIPO DE DIHESCENCIA

ESTADO GENERAL
 Dehiscencia Y Evisceración
 Tratamiento
 Dehiscencia incompleta o evisceración grado I
 Tratamiento Conservador.
 Faja de Montgomery.
 Evisceración grado II-III o anteriores en buen
estado general
 Cirugía
 Se pueden dar puntos capitonados de refuerzo.
 Dehiscencia Y Evisceración

SIN DISTENSION DE ASAS

nueva sutura de la fascia
suturas de retencion externa (herida potencialmente
infectada)

2% evisceraciones recidivantes
14-28% eventraciones
18% mortalidad
 Dehiscencia Y Evisceración

 CON DISTENSION DE ASAS

OJO SDR COMPARTIMENTAL (control de presion vesical)
.cierre provisional hasta que desaparezca la distensión

NO cerrar la fascia
Malla absorbible fijada a la fascia
Drenaje aspirativo
 Dehiscencia Y Evisceración
 Tratamiento
 Puntos Capitonados

Intraperitoneales Extraperitoneales
 GRACIAS
SI LO OIGO, SE ME OLVIDA…
SI LO VEO, LO RECUERDO...
SI LO HAGO, LO SE…