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• 3 crisis de sibilancias *
• Respuesta a broncodilatadores *
• Historia familiar de asma ( madre)*
• IgE sérica elevada *
• Atopia ( eczema-rinitis-dermatitis)
• Masculino
• Hermanos asma
• Madre fumadora en embarazo
Díaz Vazquez-Fernández Francés. Bol Pediatr 1998;38:166-174
No todo lo que silba es asma
“El juicio clínico del pediatra, la
historia clínica y la exploración
física indicarán cuando debe de
descartarse alguno de otras
causas de sibilancias “
* INDIVIDUALIZAR *
• AGUDAS • NEONATAL
• CRONICAS • LACTANTE
• PREESCOLAR
• RECURRENTES • ESCOLAR
• EXACERBANTES • ADOLESCENTE
Sonríe a la vida
Sibilancias:
Inflamatoria/Infecciosa
• Infección de VA Inferiores (Viral)
• Bronquiolitis
• Bronquitis
• Fibrosis quística
• Aspergillosis Broncopulmonar Alérgica.
• Laringotraqueobronquitis
• Bronquiectasias FQ
• Quiste broncogénico
• Compresión extrínseca de VA
• Anomalías congénitas de tracto resp.
• Obstrucción intraluminal ( ACE)
• Anillos vasculares
• Tapones de moco
• Polipos laringeos
Sibilancias: Mecánico
Compresión Extrínseca de la VA
• FISTULA TRAQUEOESOFAGICA
• REFLUJO GASTROESOFAGICO
• ENFERMEDADES
NEUROMUSCULARES
Manifestaciones en vía aérea del Reflujo GE
REFLUJO
GASTROESOFAGICO
• Esfinter esofágico inferior subdesarrollado
o inmaduro = relajación intermitente.
• Vómitos o Dolor después de alimentación.
• Tos persistente
• Sibilancias espiratorias
• Neumonías aspirativas
REFLUJO
GASTROESOFAGICO
• HIPOTESIS : Mecanismo de Sibilancias :
• Estimulación de las terminaciones del
nervio vago por el reflujo de ácido puede
inducir broncoconstricción.
• Pequeñas aspiraciones de contenido gástrico
dentro del pulmón pueden causar
inflamación significativa de la mucosa.
SIBILANCIAS NEONATAL
• Aspiración de Meconio-Neumonía-
EMH
• VMI prolongada-DBP
• Trastornos de deglución-ERGE
• Malf. Cardiovasculares y
laringotraqueales
• Hemangioma subglótico
DISPLASIA
BRONCOPULMONAR
• PREMATUREZ
• SDR DE RN
• VMI PROLONGADO
• DEPENDENCIA DE OXIGENO
• RX DE TORAX ANORMAL
SIBILANCIAS--Adolescentes
• ASMA------TB
• Neumonía Atípica--------ERGE
• Tabaquismo pasivo o activo
• Prolapso de válvula mitral
• Insuficiencia cardiaca
• SIND. SINUBRONQUIAL
• PSICOGENA
• Def. alfa 1 antitripsina
• RAROS: ASPERGILOSIS-HEMOSIDEROSIS
Al Sonreír trabajas mejor
Evaluación del niño con sibilancias
• Frecuencia-----Duración de Sibilancias
• Curso Clínico Generalizado /
manifestaciones
– Asociado con infecciones respiratorias
– Asociado con alimentación/vómito: ERGE
– Asociado con estimulantes específicos
• Ambientales (irritantes, alérgenos específicos)
– Asociado con otros órganos o sistemas
• Enfermedad cardiaca Congénita con crecimiento del
atrio izquierdo que comprime el bronquio intermedio
izquierdo
Hilman-Amaro: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4)
Evaluación del niño con sibilancias
Tiempo, Patrón, Circunstancias de los
episodios de sibilancias recurrentes.
• Historia Familiar
– Asma
– Enfermedades Atópicas (Dermatitis-Rinitis)
– Fibrosis Quística
• Respuesta medicamentosa para
Sibilancias
– Broncodilatadores
– Agentes Anti-inflamatorios
– Antibióticos
Hilman-Amaro: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4)
Examen Físico en Niños con
Sibilancias
Características de las Sibilancias
• Sibilancias Unilaterales o Bilaterales
• Audible con / sin estetoscopio
• Sibilancias monofónicas o polifónicas
• Inspiratorias, Espiratorias o ambas
• Asociado con tos
• Intermitente o persistente
• Otros sonidos adventicios (Crepitantes o
estertores)
Hilman-Amaro: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4)
Examen Físico en Niños con
Sibilancias
Signos de Dificultad Respiratoria
• Retracciones
• Supraesternal
• Intercostal
• Subcostal
• Estridor
• Uso de músculos accesorios de la resp.
• Ronquido
• Jadeo
• Espirometría
• Electrolitos en Sudor
• SEGD
• PPD o Tuberculina
Estudios de laboratorio y gabinete
en el niños con Sibilancias
Broncoscopía Flexible
• Anomalías anatómicas del tracto
respiratorio o sospecha de compresiones
extrínsecas de vía aérea.
• Lavados broncoalveolares : sindromes
aspirativos ( cuantificación de Lipofágos)
• Evaluación de Estridor
• Sospecha de Cuerpo extraño o
combinado con Broncoscopía Rígida
Hilman-Amaro: Pediatr Asthma Allergy Immunol 2003;16(4)
Causas medicamentosas sibilancias
Acetilcysteina
Adenosina
Aspirina
Benzonatato
Atenolol-Labetalol
Propranolol
Rapacuronio
Estreptokinasa
Transfusión sanguínea
Medio de contraste
Aines
Propelentes de IDM
Sueros antiveneno
Causas muy raras de Sibilancias
• Eosinofilia Pulmonar simple
• Larva migrans visceral
• Strongiloidosis
• Schistosoma haematobium
• Sindrome de Churg-Strauss
• Syndrome Carcinoide
• Mastocitosis
• Casi ahogamiento
• Disfunción de cuerdas vocales
• Pseudotumor inflamatorio
Causas de Sibilancias
Crup
• Es una laringotraqueobronquitis aguda de origen viral.
Afecta principalmente a niños de 3 meses a 3 años.
Suele precederse de infección respiratoria superior. El
inicio agudo se caracteriza por una tos perruna,
espasmódica, ronquera y estridor inspiratorio,
comúnmente por la noche. A la auscultación se percibe
inspiración prolongada y estridor, a menudo con algunos
roncus y sibilancias espiratorias. La enfermedad suele
durar unos 6 - 7 días. Los niños con crup recidivante
parecen tener una mayor tendencia a desarrollar más
tarde asma.
Causas de Sibilancias
Neumonías
• Pueden ser debidas a virus, bacterias, atípicos u otros
microorganismos. Los niños presentan tos, respiración
laboriosa, crepitantes y sibilancias. En la radiografía
varía desde atelectasias laminares hasta infiltrados
generalizados con hiperinsuflación.
• Las sibilancias pueden ser debidas también a
obstrucción bronquial secundaria a compresión por
adenopatía tuberculosa o bien a granuloma
endobronquial. Unas sibilancias asimétricas y una
positividad de la prueba de tuberculina pueden hacer
sospechar el diagnóstico.
Causas de Sibilancias
Fístula Traqueoesofágica
• Tos y/o disnea y/o sibilancias con la ingestión de líquidos (fístula de
tipo H), puede además cursar con neumonías recidivantes. El
diagnóstico puede no estar claro hasta el segundo o tercer año de
vida. Se requieren estudios radiográficos, con medios de contraste y
endoscópicos para confirmarlo.
Anillo Vascular
• Los anillos vasculares que rodean la tráquea y comprimen bien a
ella o al esófago, pueden causar obstrucción de la vía aérea. El
diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, y para confirmarlo
se requieren estudios tales como el esofagograma, endoscopia o la
angiocardiografía.
Causas de sibilancias
Deficiencia de a-1-Antitripsina
• Los niños con deficiencia homocigótica de este enzima es más
frecuente que puedan desarrollar enfermedades hepáticas
importantes (hepatitis neonatal y cirrosis progresiva) que
manifestaciones pulmonares. En las mujeres al comienzo de la
edad adulta puede manifestarse por el desarrollo de enfisema
severo.
Hipogammaglobulinemia Transitoria
• Puede encontrarse en niños muy pequeños y se caracteriza por una
prolongación y acentuación del descenso fisiológico en las
concentraciones de inmunoglobulinas séricas que se encuentran
normalmente entre los 3 y 7 primeros meses de vida. En general la
IgG alcanza niveles normales al año de edad. La cuantificación de
IgM, IgG e IgA sólo son útiles para descartar síndromes de
inmunodeficiencia en niños con infecciones crónicas o recidivantes.
Causas de Sibilancias
Asma Cardíaca
• Es causa de sibilancias en el niño, debido a
compresión de las pequeñas vías respiratorias
por líquidos, venas pulmonares ingurgitadas o
dilatación de la aurícula izquierda. Las causas
más frecuentes de insuficiencia cardíaca
congestiva en el niño son: la fibroelastosis
endocárdica, miocarditis vírica, defecto del
tabique ventricular, estenosis aórtica grave y
taquicardia auricular paroxística.
Causas de Sibilancias
Agentes Farmacológicos
• La ingesta accidental de organofosforados como
paratión y metilparatión (componentes de
muchos insecticidas) pueden causar sibilancias,
tos y disnea por inhibición de la
anticolinesterasa sérica.
• Otros fármacos que pueden inducir
broncoespasmo en personas predispuestas
(hiperreactivas) son los ß-bloqueantes
(propranolol) y los liberadores de histamina
(morfina).
Casos de vida real: Sonrie.
Caso clínico
• Rx normal = 30 %
• Atrapamiento aéreo = 62 %
• Desplazamiento mediastinal = 55 %
• Neumonía = 26 %
• Atelectasia = 18 %
• Objetos radioopacos = 3 %
• Consolidación lobar o colapso
Radiografías de tórax ACE
Inspiración
Espiración
Broncoscopia
CASO # 2
Femenino de 11 meses de edad se presenta a
urgencias por tos, fiebre y dificultad
respiratoria.
Los padres pensaron que podía
tener neumonía porque ya tuvo 2 eventos
previos.
Se agregaron sibilancias bilaterales
basales.
Se han estado manejando antipiréticos.
Antecedentes al nacimiento sin relevancia.
Las neumonías previas fueron a 4 y 7 meses.
CASO # 2
• La madre refiere preocupación del
pediatra porque no subía de peso. Su
curva de crecimiento estaba en
percentiles bajos.
• EF : Temp : 38.4 °C, FR : 36, FC : 136,
oxímetría de pulso al aire ambiente de 94
%. Peso de 7 kg (<5%). Retracciones
subcostales leves, sin quejido ni aleteo
nasal. Sibilancias basales bilaterales.
• Estertores crepitantes de predominio
lóbulo superior derecho.
CASO # 2
• Bh : Leucocitos : 21,000 con 70%
PMN, 12% Bandas. Hb : 9.8 y Plaq :
280,000.
• ES : normales.
• Rx de tórax . Hiperaereación,
engrosamiento peribronquial e
imágenes quísticas en lóbulo
superior derecho.
DIAGNOSTICO PROBABLE ?
A) BRONQUIOLITIS
B) ASPIRACION CUERPO EXTRAÑO
• C) FIBROSIS QUÍSTICA
D) NEUMONÍA
E) MALFORMACIÓN CONGÉNITA
PULMONAR
FIBROSIS QUISTICA
• Enfermedad Genética
• Cromosoma 7 CFTR
• Mutación más comun
: F 508 (70%)
• Prevalencia : 1:2500
FIBROSIS QUÍSTICA
• ENF. AUTOSOMICO RECESIVO.
• Mutación genética : No se produce la
proteína reguladora de la Conductancia
transmembrana = Cloruros son retenidos
en las células epiteliales.
• Sistema respiratorio y Digestivo.
• Secreciones muy espesas = neumonías y
atelectasias con Infecciones frecuentes
FIBROSIS QUÍSTICA
• Insuficiencia pancreática-mala absorción
• Suplementos de Enzimas pancreáticas
• Bronquiectasias, bronquitis e HRB.
• Neumonías de repetición
• Desnutrición
• Electrolitos en Sudor ( > 60 mEq/l)
repetido
• Búsqueda de mutación genética
(Biología molecular)
Evolución Radiográfica de FQ
7meses
15 años
21 años
Manifestaciones pulmonares de FQ
• Bronquitis, Bronquiectasias crónicas :
Staph. aureus, Haemophilus influenzae,
Pseudomonas.
• Neumonía, Atelectasias.
• Neumotórax
• Hiperreactividad bronquial
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica
• Cor Pulmonale
Que anormalidad observa ?
• Polipos nasales
Caso clínico Sibilancias
• Masculino de 9 años con sibilancias
intermitentes de 5 meses.
• Poca respuesta con Broncodilatadores
• Hermano con Atopia, eczema y asma
• Sin perdida de peso
• Sin historia familiar de Enfermedad
Pulmonar Crónica
Caso clínico de Sibilancias
RMN Tórax
Neuroblastoma Mediastinal
CUADRO CLÍNICO y VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
DEL "TÓRAX SILBANTE".
Simulan asma o
parecerse a asma o que
producen sibilancias uni
o bilaterales en niños
Respir Med. 1995 Jul;89(6):419-22
Tuberculous lymphadenopathy
masqueranding as a bronchial foreign
body.
Pereira KD, Mitchell RB, Eyen TP, Lazar RH.
Pediatr Emerg Care. 1997 Oct;13(5):329-30
Leiomiosarcoma Broncopulmonar Primario de el
bronquio principal izquierdo en un niño que presento
sibilancias y atelectasias en el pulmón izquierdo
Hira HS.
(*)Department of Anesthesia, Children's Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA, USA
+Department of Cardiology, Children's Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA, USA
Gracias
Esta si es la última-BYE