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Propuesta de un formato electrónico de Historia Clínica para uso en

Medicina General (Centro Médico Medisalud del caribe s.a.s)

Jaidid Rivera Durango

Docente: Carlos Espejo

Corporación Universitaria Americana


Programa de Ingeniería Industrial
Proyecto Integrador II
2018
Tabla de contenido

1. Introducción 2

2. Formulación del problema 2

2.2. Descripción del problema 2

3. Objetivos 3

3.1. Objetivos general 3

3.2. Objetivos específicos 3

4. Justificación 3

4.1.. Marco Legal 4

4.2. Marco conceptual 5

5. Definicion de terminos 7

6. ANÁLISIS 7

6.1 ANÁLISIS DAFO 8

7. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS 10

7.1. DESCRIPCIÓN DE RESULTADOS 10

7.2. IDENTIFICACIÓN DEL FORMATO HCD (DISEÑO) 11

7.2.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 13

8. NORMATIZACIÓN 13

9. PRESENTACIÓN 14

10. Conclusiones 15

11. Referencias 15
1. Introducción

El presente trabajo es una propuesta de un formato electrónico de Historia Clínica para uso

en Medicina General, llevar a cabo un formato diseñado electrónicamente para Historias Clínicas

que permita tener un registro para evaluar objetivamente la evolución del estado de salud de los

pacientes y que mediante su sistematización, permita aprovechar las ventajas de la informática

para el análisis estadístico, la docencia, la investigación y la gestión administrativa, en la atención

de salud mediante la Medicina General, ya que como tal este centro no cuenta con un formato

digital.

2. Formulación del problema

¿Cómo mejorar los datos recopilados en una historia clínica para que estos perduren y no

se pierdan en el CENTRO MÉDICO MEDISALUD DEL CARIBE S.A.S ?

2.2. Descripción del problema

A través del tiempo se ha notado un deterioro en las Historias Clínicas tradicionales ya que

estas no prometen perdurabilidad de la información que se es archiva en ella, es así como

CENTRO MÉDICO MEDISALUD DEL CARIBE S.A.S estableció que era necesario el contar

con un instrumento innovador, las Historias Clínicas electrónicas, que colocaran a la disposición

de la consulta de Medicina General, un documento que incorpore la tecnología de la información

aplicada a la salud y ofrezca la posibilidad de perdurar la información contenidas en las mismas

con el tiempo y el manejo de estos documentos.

De no tomarse en cuenta la propuesta presentada, lamentablemente no se podrá tener otro


formato alternativo a la Historia Clínica de uso corriente para solventar las debilidades de ésta en

cuanto a durabilidad, no se aprovecharán las ventajas de optimizar tiempo de la interoperabilidad,

es decir un especilista en otro país para que este pueda acceder a la Historia Clínica Digital y emita

un parte médico para que el paciente pueda conocer los servicios de salud que han recibido desde

cualquier parte del mundo.

3. Objetivos

3.1. Objetivos general

Dar apoyo en la toma de decisiones médicas en el CENTRO MÉDICO MEDISALUD

DEL CARIBE S.A.S, aumentar la coordinación entre los diferentes asistenciales y promover el

uso de guías prácticas clínicas, responder a las necesidades, garantizar el cumplimiento de las

normas con los debidos mecanismos de seguridad, proteger datos registrados y almacenados.

3.2. Objetivos específicos

❏ Permitir que el personal autorizado tenga acceso simultáneo a la misma historia clinica.

❏ Promover el uso de guías prácticas de clínicas.

❏ Mejorar confidencialidad de los datos, con seguimiento de quien lo ha utilizado.

4. Justificación

Las historias clínicas tradicional de uso corriente con el paso del tiempo y su manipulación

continua tienden a deteriorarse y perder los datos registrados, por la cual esta investigación busca

instalar un formato de historia clínica electrónica para uso en una consulta de medicina general el

uso de este formato electrónico permite registrar todos los datos que se deben registrar en una

historia clínica, respetando la estructura de la historia clínica de uso corriente, un documento


innovador haciendo uso de una base de datos que ofrece información pertinente y en tiempo real

para atender a los pacientes de manera eficaz. Con el uso de esta tecnología es posible ejecutar

procesos de recopilación de datos para realizar investigaciones clínicas, epidemiológicas y

estadísticas y conocer estrategias para mejorar los sistemas de salud. Las historias clínicas

electrónicas son una herramienta fundamental para que los profesionales de la salud estén

permanentemente actualizados. La principal ventaja de estos documentos digitales es que

incrementan la seguridad para brindar la información.

4.1.. Marco Legal

En la ley 1438 del 2011 se establece que:

❖ Artículo 112 articulación del sistema de información.El ministerio de la protección

social

a través del sistema integrado de información de la protección social (sispro) articulará el manejo

y será el responsable de la administración de la información. Parágrafo transitorio. La historia

clínica única electrónica será de obligatoria aplicación antes del 31 de diciembre del año 2013,

esta tendrá plena validez probatoria.

❖ La resolución 1995 de julio 8 de 1999, emitida por el Ministerio de Salud de Colombia.

❖ Resolución 2546 de julio 2 de 1999 9

características de historia clínica:

Integralidad: debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos

relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención

específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordando lo como un

todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la

secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia

clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la

prestación de servicios de salud brindados al usuario.

Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios

científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de

modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la

investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita,

con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica,

simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

Todo prestador de servicios de salud debe adoptar mediante el acto respectivo, los registros

específicos, de conformidad con los servicios prestados en su Institución, así como el

contenido de los mismos en los que se incluyan además de los contenidos mínimos los que

resulten necesarios para la adecuada atención del paciente. El prestador de servicios puede

adoptar los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del

cumplimiento de las instrucciones impartidas por las autoridades competentes.

4.2. Marco conceptual

¿Cómo mejorar los datos recopilados en una historia clínica para que estos perduren y no

se pierdan en el CENTRO MÉDICO MEDISALUD DEL CARIBE S.A.S? La historia clínica


electrónica, para el caso de Colombia, ha sido una completa novedad ya que en los últimos años

se ha implementado en algunas instituciones prestadoras de servicios de salud, lo cual está

generando mayor confianza dentro del sector frente a la adopción de la sistematización de las

historias clínicas convencionales. Dentro de los acontecimientos a resaltar dentro de la historia en

la necesidad de sistematizar, si lo podemos así llamar, la ciencia, encontramos la Biblioteca

Nacional de Medicina de los Estados Unidos, donde en 1986 se inició una investigación para

construir un Sistema de Lenguaje Médico Unificado (UMLS)por su sigla en inglés, cuyo propósito

fue contribuir al desarrollo de sistemas que ayudaran a los profesionales de la salud y a los

investigadores a recuperar e integrar la información biomédica electrónica de distintas fuentes y

facilitar a los usuarios la unión de información de sistemas completamente diferentes, incluyendo

registros computados de pacientes (HC), bases de datos bibliográficas, bases de datos y sistemas

expertos.

Otro país que se alza en esta revolución de la información clínica electrónica, es Suecia,

claro está que por la concepción de la medicina unificada y socializada ya se cuenta con la historia

clínica universal, uniforme para todo el sistema, manejada por grandes computadoras. En el

Mercado Común Europeo, se dice que es deseable regular la recolección y procesamiento de datos

médicos, salvaguardar la confidencialidad y la seguridad de los datos personales relativos a la

salud, conscientes del progreso en la ciencia médica y los avances en la tecnología informática. En

cuanto a Argentina no existe una legislación que regule la forma en que el médico deba guardar la

información; si bien hay cierta jurisprudencia, en donde la justicia falla en contra de los facultativos

en los casos donde hay ausencia de inscripción de la información, considerando que si no está

escrito es porque no se hizo, los registros médicos informatizados están acordes con la ley, en tanto

respeten los códigos, leyes y decretos vigentes.


5. Definicion de terminos

❏ F.M: Fórmula menstrual.

❏ F.U.R: fecha de la última regla.

❏ MENARQUIA: Primera menstruación.

❏ CLIMATERIO:cese de la menstruación.

❏ T.A: tensión arterial.

❏ F.C:frecuencia cardiaca.

❏ F.R. frecuencia respiratoria.

❏ T.R: temperatura rectal.

❏ DIPSIA: es un trastorno de la falta de set.

❏ CATARSIS: Experiencia traumática reprimida

❏ Historia Clínica Electrónica (HCE): : Podemos definir a la historia clínica digital como

una Base de Datos Relacional, que utiliza métodos computacionales para almacenamiento

y utilización de la historia Clínica.

6. ANÁLISIS

Para planificar y diseñar una Historia Clínica Electrónica para el CENTRO MÉDICO

MEDISALUD se precisa conocer con detalle las necesidades de información de los usuarios

finales. Para ello se identifica a los usuarios, se conoce la información que necesitan y cómo

acceden a la información necesaria. Se recogen los requerimientos funcionales evitando que se

vayan aportando a lo largo del proyecto.

En esta fase se dispone de un Plan de Trabajo que implica la distribución de tareas,

estableciendo un cronograma y la definición de los responsables de cada una de ellas. Además se


valoran los posibles riesgos y cambios que se puedan producir durante la ejecución del proyecto.

Es preciso escribir lo que se hace y hacer lo que se escribe para demostrar que se realizan

los requisitos establecidos.

Por todo lo anteriormente comentado en la fase de análisis se dispone de documentación

desarrollada a partir de los requerimientos iniciales donde consta el motivo del proyecto, los

objetivos, el alcance, los límites, los requerimientos funcionales y técnicos, la duración estimada,

los recursos, las restricciones y los riesgos. También se dispone de documentación que puede

considerarse esencial. En definitiva se trata de describir el aplicativo final y realizar un análisis

para el mismo.

6.1 ANÁLISIS DAFO

FORTALEZA DEBILIDADES

OPORTUNIDADES

AMENAZAS
El análisis interno permite conocer los recursos tangibles: físicos, humanos y financieros,

que son medibles, y por otro lado los recursos intangibles: humanos (experiencia, cultura

empresarial, habilidades) y técnicos (dominio de tecnologías). Por lo general una empresa que

presenta elevados recursos intangibles suele tener un mayor valor contable. Todo ello permite

conocer las fortalezas y debilidades.

En este análisis interno es necesario valorar:

La organización, teniendo en cuenta el tamaño, la complejidad, la titularidad (pública, privada

o concertada), la organización interna, el tipo de asistencia (atención primaria, especializada), los

profesionales, los pacientes, las actividades relacionadas como investigación y docencia y las

relaciones con otras Instituciones.

Las infraestructuras: los aspectos tecnológicos como la capacidad de soporte, las

comunicaciones, las dotaciones o la política de seguridad. Desde la tranquilidad de disponer de

una infraestructura adecuada se puede afrontar mucho mejor un proyecto de este tipo.

Los recursos humanos: especialmente los profesionales que van a intervenir en el proyecto,

que podrán ser internos o externos. En nuestro caso se disponía de una correcta dotación en

infraestructura a nivel tecnológico.

A continuación se realiza un análisis externo del entorno a distintos niveles: económico,

social, tecnológico y ecológico. Ello permite conocer las amenazas y las oportunidades. A este

nivel es muy importante conocer qué software utilizan los centros que tenemos en nuestra zona de

influencia, incluso valorar posibles alianzas para reducir el coste de inversión o optimizar las

comunicaciones.

Es clave que a nivel estratégico la organización tenga una voluntad constante de superación
para conseguir ventaja competitiva. Se debe conocer esta fuerza identificando los puntos fuertes y

débiles.

Para ello es imprescindible conocer las posibilidades económicas, es decir, cuál es el

presupuesto. Una vez identificada la necesidad, definido el plan estratégico y realizado el análisis

interno y externo de la organización se definen diferentes aspectos como: conocer las prioridades

de los usuarios, clarificar los principales resultados esperados, diseñar el modelo de gestión del

proyecto, analizar las opciones existentes en el mercado, valorar los cambios necesarios en la

organización para llevarla a cabo, definir un modelo tecnológico (estándares, arquitectura, etc...),

realizar un estudio técnico, disponer de un plan de contingencia, tener un plan de seguridad,

preparar un plan de comunicaciones, realizar un proyecto que incluya las prioridades, cronograma

y presupuesto y tener un plan de calidad.

Ya que, esto es esencial a la hora de implementar el formato de historia clínica electrónico

en el CENTRO MÉDICO MEDISALUD DEL CARIBE

7. PRESENTACIÓN Y ANÁLISIS DE RESULTADOS

7.1. DESCRIPCIÓN DE RESULTADOS

¿Está usted de acuerdo con la propuesta del formato digital de historia clínica para consulta
General en Medisalud del caribe s.a.s?

Descripción Muy Acuerdo Poco o nada de


de acuerdo Intermedio acuerdo

Registrar él o los diagnósticos de los 23 4 2


pacientes

Poder escanear y almacenar datos 14 3 1


en la historia
Registrar / escribir evoluciones 27 2 0

Registrar e imprimir prescripciones 10 1 2

Dar turnos / hora 7 0 0

Compartir con otros colegas datos 21 1 0

Registrar medicación habitual 29 2 1

total 150

7.2. IDENTIFICACIÓN DEL FORMATO HCD (DISEÑO)

En la fase de diseño se realiza un análisis funcional y de diseño de la solución de acuerdoa

lo definido en la fase de análisis. Se especifican los posibles usos del aplicativo y el diseño de su

arquitectura. Es muy importante que la solución se plantee con una tecnología actual y basada en

estándares.

Deberá: Ser una solución de fácil aprendizaje para los programadores, con posibilidad de

crecimiento, de respuesta rápida, fiable, flexible y con posibilidad de integración con otras
aplicaciones, entre otros.

Tener en cuenta aspectos de seguridad, disponer de distintos niveles de acceso como de

lectura y escritura, asegurar la trazabilidad, etc... y a la vez permitir el intercambio de información

entre usuarios y/o centros.415


7.2.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

8. NORMATIZACIÓN

Cuando se habla de normalización, se refiere, en principio, al uso de normas. Una norma

es la regla que debe seguirse o a la que deben ajustarse las conductas, tareas, actividades, leyes,

medidas, acuerdos…, son el medio que regula la calidad de los bienes o de los servicios que venden

u ofrecen las empresas(Centro Médico Medisalud del caribe s.a.s) .

El desarrollo o adaptación de un sistema de HCD implica el estudio de las normas


existentes al respecto, sobre todo las normas ISO. Los avances tecnológicos en las redes de datos

y tecnologías de la comunicación, potenciados por la explosión de Internet, obligan a una nueva

concepción de la telemedicina, que posibilite canalizar el impacto esperado de esas nuevas

tecnologías en los modelos sanitarios actuales.

9. PRESENTACIÓN

La presentación de este proyecto se llevó a cabo el día viernes 09 junio 2018 a las 10:00

Am, en presencia de máximo 10 trabajadores. Lo que se busca en este proyecto es que, deba

adaptarse a las necesidades del usuario de forma que perciba un beneficio en su uso y nunca una

sobrecarga en su trabajo. Por otro lado la colaboración de las unidades de soporte asistencial es

esencial para conseguir una correcta implantación.

Se acordó hacer la implantación de la Propuesta de un formato electrónico de Historia

Clínica para uso en Medicina General (Centro Médico Medisalud del caribe s.a.s). Por un

mes para así, materializar y obtener la aceptación del proyecto, debemos asegurarnos a fin de evitar

que el proyecto se alargue con la aparición de nuevos requisitos.


Con el auxilio de los buscadores generales Google y Yahoo, se revisará la literatura

disponible libremente sobre el tema en Internet. Para ello, se emplearon palabras claves como

"historia clínica", "registros médicos", "historia clínica electrónica", entre otras en idiomas inglés

y español. Una vez evaluados, los documentos recuperados se distribuyeron según su utilidad al

desarrollo de los principales acápites del trabajo.

Por otro lado podemos decir que el personal quedó contento con la presentación, y esperan

que este sea materializado y aceptado por las personas a cargo de la clínica.

10. Conclusiones

En suma, consideramos que el FORMATO de HISTORIA CLÍNICA DIGITAL responde

a las necesidades de los profesionales médicos para atender a los pacientes, es una inversión que

se ve compensada en términos de tiempo, costo, acceso a la información y calidad del servicio.

Además, permiten usar un lenguaje aceptado y estandarizado, que provee una documentación

consistente, disminuye errores y no es dependiente de la memoria del médico, lo que se traduce en

una mejor calidad en la prestación de los servicios de salud.

11. Referencias

1. https://saludextremadura.ses.es/web/historia-clinica-digital-sns

2. https://www.uninorte.edu.co/web/cesarvilorian/home/-/blogs/la-historia-clinica-

digital-empieza-a-ser-realidad

3. http://medical.comunidadcoomeva.com/blog/

4. Resolución 1995 de 1999.

5. Zotto R,Historia clínica informática. URL disponible en..

http://www.revistapersona.com.ar/Persona43/43Zotto.htm

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