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1. Introducción 2
3. Objetivos 3
4. Justificación 3
5. Definicion de terminos 7
6. ANÁLISIS 7
8. NORMATIZACIÓN 13
9. PRESENTACIÓN 14
10. Conclusiones 15
11. Referencias 15
1. Introducción
El presente trabajo es una propuesta de un formato electrónico de Historia Clínica para uso
en Medicina General, llevar a cabo un formato diseñado electrónicamente para Historias Clínicas
que permita tener un registro para evaluar objetivamente la evolución del estado de salud de los
de salud mediante la Medicina General, ya que como tal este centro no cuenta con un formato
digital.
¿Cómo mejorar los datos recopilados en una historia clínica para que estos perduren y no
A través del tiempo se ha notado un deterioro en las Historias Clínicas tradicionales ya que
CENTRO MÉDICO MEDISALUD DEL CARIBE S.A.S estableció que era necesario el contar
con un instrumento innovador, las Historias Clínicas electrónicas, que colocaran a la disposición
es decir un especilista en otro país para que este pueda acceder a la Historia Clínica Digital y emita
un parte médico para que el paciente pueda conocer los servicios de salud que han recibido desde
3. Objetivos
DEL CARIBE S.A.S, aumentar la coordinación entre los diferentes asistenciales y promover el
uso de guías prácticas clínicas, responder a las necesidades, garantizar el cumplimiento de las
normas con los debidos mecanismos de seguridad, proteger datos registrados y almacenados.
❏ Permitir que el personal autorizado tenga acceso simultáneo a la misma historia clinica.
4. Justificación
Las historias clínicas tradicional de uso corriente con el paso del tiempo y su manipulación
continua tienden a deteriorarse y perder los datos registrados, por la cual esta investigación busca
instalar un formato de historia clínica electrónica para uso en una consulta de medicina general el
uso de este formato electrónico permite registrar todos los datos que se deben registrar en una
para atender a los pacientes de manera eficaz. Con el uso de esta tecnología es posible ejecutar
estadísticas y conocer estrategias para mejorar los sistemas de salud. Las historias clínicas
electrónicas son una herramienta fundamental para que los profesionales de la salud estén
social
a través del sistema integrado de información de la protección social (sispro) articulará el manejo
clínica única electrónica será de obligatoria aplicación antes del 31 de diciembre del año 2013,
todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria.
secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia
modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la
Todo prestador de servicios de salud debe adoptar mediante el acto respectivo, los registros
contenido de los mismos en los que se incluyan además de los contenidos mínimos los que
resulten necesarios para la adecuada atención del paciente. El prestador de servicios puede
adoptar los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del
¿Cómo mejorar los datos recopilados en una historia clínica para que estos perduren y no
generando mayor confianza dentro del sector frente a la adopción de la sistematización de las
Nacional de Medicina de los Estados Unidos, donde en 1986 se inició una investigación para
construir un Sistema de Lenguaje Médico Unificado (UMLS)por su sigla en inglés, cuyo propósito
fue contribuir al desarrollo de sistemas que ayudaran a los profesionales de la salud y a los
registros computados de pacientes (HC), bases de datos bibliográficas, bases de datos y sistemas
expertos.
Otro país que se alza en esta revolución de la información clínica electrónica, es Suecia,
claro está que por la concepción de la medicina unificada y socializada ya se cuenta con la historia
clínica universal, uniforme para todo el sistema, manejada por grandes computadoras. En el
Mercado Común Europeo, se dice que es deseable regular la recolección y procesamiento de datos
salud, conscientes del progreso en la ciencia médica y los avances en la tecnología informática. En
cuanto a Argentina no existe una legislación que regule la forma en que el médico deba guardar la
información; si bien hay cierta jurisprudencia, en donde la justicia falla en contra de los facultativos
en los casos donde hay ausencia de inscripción de la información, considerando que si no está
escrito es porque no se hizo, los registros médicos informatizados están acordes con la ley, en tanto
❏ CLIMATERIO:cese de la menstruación.
❏ F.C:frecuencia cardiaca.
❏ Historia Clínica Electrónica (HCE): : Podemos definir a la historia clínica digital como
una Base de Datos Relacional, que utiliza métodos computacionales para almacenamiento
6. ANÁLISIS
Para planificar y diseñar una Historia Clínica Electrónica para el CENTRO MÉDICO
MEDISALUD se precisa conocer con detalle las necesidades de información de los usuarios
finales. Para ello se identifica a los usuarios, se conoce la información que necesitan y cómo
Es preciso escribir lo que se hace y hacer lo que se escribe para demostrar que se realizan
desarrollada a partir de los requerimientos iniciales donde consta el motivo del proyecto, los
objetivos, el alcance, los límites, los requerimientos funcionales y técnicos, la duración estimada,
los recursos, las restricciones y los riesgos. También se dispone de documentación que puede
para el mismo.
FORTALEZA DEBILIDADES
OPORTUNIDADES
AMENAZAS
El análisis interno permite conocer los recursos tangibles: físicos, humanos y financieros,
que son medibles, y por otro lado los recursos intangibles: humanos (experiencia, cultura
empresarial, habilidades) y técnicos (dominio de tecnologías). Por lo general una empresa que
presenta elevados recursos intangibles suele tener un mayor valor contable. Todo ello permite
profesionales, los pacientes, las actividades relacionadas como investigación y docencia y las
una infraestructura adecuada se puede afrontar mucho mejor un proyecto de este tipo.
Los recursos humanos: especialmente los profesionales que van a intervenir en el proyecto,
que podrán ser internos o externos. En nuestro caso se disponía de una correcta dotación en
social, tecnológico y ecológico. Ello permite conocer las amenazas y las oportunidades. A este
nivel es muy importante conocer qué software utilizan los centros que tenemos en nuestra zona de
influencia, incluso valorar posibles alianzas para reducir el coste de inversión o optimizar las
comunicaciones.
Es clave que a nivel estratégico la organización tenga una voluntad constante de superación
para conseguir ventaja competitiva. Se debe conocer esta fuerza identificando los puntos fuertes y
débiles.
presupuesto. Una vez identificada la necesidad, definido el plan estratégico y realizado el análisis
interno y externo de la organización se definen diferentes aspectos como: conocer las prioridades
de los usuarios, clarificar los principales resultados esperados, diseñar el modelo de gestión del
proyecto, analizar las opciones existentes en el mercado, valorar los cambios necesarios en la
organización para llevarla a cabo, definir un modelo tecnológico (estándares, arquitectura, etc...),
preparar un plan de comunicaciones, realizar un proyecto que incluya las prioridades, cronograma
¿Está usted de acuerdo con la propuesta del formato digital de historia clínica para consulta
General en Medisalud del caribe s.a.s?
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lo definido en la fase de análisis. Se especifican los posibles usos del aplicativo y el diseño de su
arquitectura. Es muy importante que la solución se plantee con una tecnología actual y basada en
estándares.
Deberá: Ser una solución de fácil aprendizaje para los programadores, con posibilidad de
crecimiento, de respuesta rápida, fiable, flexible y con posibilidad de integración con otras
aplicaciones, entre otros.
8. NORMATIZACIÓN
es la regla que debe seguirse o a la que deben ajustarse las conductas, tareas, actividades, leyes,
medidas, acuerdos…, son el medio que regula la calidad de los bienes o de los servicios que venden
9. PRESENTACIÓN
La presentación de este proyecto se llevó a cabo el día viernes 09 junio 2018 a las 10:00
Am, en presencia de máximo 10 trabajadores. Lo que se busca en este proyecto es que, deba
adaptarse a las necesidades del usuario de forma que perciba un beneficio en su uso y nunca una
sobrecarga en su trabajo. Por otro lado la colaboración de las unidades de soporte asistencial es
Clínica para uso en Medicina General (Centro Médico Medisalud del caribe s.a.s). Por un
mes para así, materializar y obtener la aceptación del proyecto, debemos asegurarnos a fin de evitar
disponible libremente sobre el tema en Internet. Para ello, se emplearon palabras claves como
"historia clínica", "registros médicos", "historia clínica electrónica", entre otras en idiomas inglés
y español. Una vez evaluados, los documentos recuperados se distribuyeron según su utilidad al
Por otro lado podemos decir que el personal quedó contento con la presentación, y esperan
que este sea materializado y aceptado por las personas a cargo de la clínica.
10. Conclusiones
a las necesidades de los profesionales médicos para atender a los pacientes, es una inversión que
Además, permiten usar un lenguaje aceptado y estandarizado, que provee una documentación
11. Referencias
1. https://saludextremadura.ses.es/web/historia-clinica-digital-sns
2. https://www.uninorte.edu.co/web/cesarvilorian/home/-/blogs/la-historia-clinica-
digital-empieza-a-ser-realidad
3. http://medical.comunidadcoomeva.com/blog/
http://www.revistapersona.com.ar/Persona43/43Zotto.htm