HISTORIA CLINICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

ANAMNESIS:

FECHA DE HORA: SERVICIO:

INGRESO
DATOS DE AFILIACION
APELLIDOS Y NOMBRE
EDAD
SEXO
RAZA
RELIGION
GRADO DE
INSTRUCCIÓN
OCUPACION
FECHA Y LUGAR DE
NACIMIENTO
PROCEDENCIA
DOMICILO
ORIGEN Y FECHA DE
INGRESO
FECHA DE INGRESO DE
HOSPITALIZACION
TIPO DE ANAMNESIS
INFORMANTE(S)
ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA
TIEMPO DE
ENFERMEDAD
FORMA DE COMIENZO
CURSO
SINTOMA(S) PRIMCIPAL
(S)
FECHA RELATO CRONOLÓGICO
 FUNCIONES BIOLÓGICAS
VARIACIÓN
APETITO SED DEPOSICIONES DIURESIS
PONDERAL

ANTECEDENTES Y COMORBILIDADES
ANTECEDENTES PERSONALES

FISIOLÓGICOS

COMORBILIDADES

PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES

MEDICACIÓN
HABITUAL
TRANSFUCIONES
SANGUÍNEAS
CONTACTOS CON
PERSONAS
ENFERMAS
ALERGIASRAMS
MODO DE VIDA
ACTUAL
HOGAR Y FAMILIA
CONDICIONES DE
VIVIENDA
SITUACIÓN
ECONÓMICA
HÁBITOS
ALIMENTARIOS
ADICCIONES
ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE
MADRE
ABUELOS
MATERNOS
ABUELOS PATERNOS
TÍOS
HERMANOS
HIJOS
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN GENERAL
FUNCIONES VITALES
FC RTIMO FR PA So2 FiO2 T’ PESO TALLA
 PIEL
TCSC
LINFÁTICO
EXAMEN REGIONAL
CABEZA Y CUELLO
CRÁNEO
OJOS
NARIZ
OIDOS
BOCA
FARINGE
CUELLO
TÓRAX Y PULMONES
INSPECCIÓN

PALPACIÓN

PERCUSIÓN

AUSCULTACIÓN
CARDIOVASCULAR
INSPECCIÓN

PALPACIÓN

PERCUSIÓN

AUSCULTACIÓN
PULSOS
PERIFÉRICOS
ABDOMEN
INSPECCIÓN

AUSCULTACIÓN

PERCUSIÓN

PALPACIÓN
GENITOURINARIO

INSPECIÓN

PALPACIÓN TRACTO VAGINAL

 OSTEOMUSCULAR
INSPECCIÓN
PALPACIÓN
SISTEMA NERVIOSO
CONCIENCIA
FUNCIÓN
MOTORA
FUNCIÓN
SENSITIVA
SIGNOS
MENÍNGEOS
BASE DE DATOS DEFINIDA
RELACIÓN DE PROBLEMAS SIMPLES
RELACIÓN DE SÍNTOMAS RELACIÓN DE SIGNOS FÍSICOS

RELACIÓN DE PROBLEMAS COMPLEJOS

SÍNDROMES SÍNDROMES
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
CLÍNICOS PATOGENÉTICOS

PLAN DE TRABAJO
DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO

PERSONAL RESPONSABLE
MÉDICO DE MEDICINA MÉDICO RESIDENTE MÉDICO A.