Вы находитесь на странице: 1из 36

ЭНДОПРОТЕЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ


Методика HERMES EVOLUTION PS
ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ...................................................................................................................1
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ.........................................................2
КЛАССИЧЕСКИЙ ДОСТУП......................................................................................3
ДЕЙСТВИЕ 1................................................................................................................4
ДЕЙСТВИЕ 2................................................................................................................7
ДЕЙСТВИЕ 3..............................................................................................................11
ДЕЙСТВИЕ 4..............................................................................................................12
ДЕЙСТВИЕ 5..............................................................................................................13
ДЕЙСТВИЕ 6..............................................................................................................14
ДЕЙСТВИЕ 7..............................................................................................................15
ДЕЙСТВИЕ 8..............................................................................................................17
ДЕЙСТВИЕ 9..............................................................................................................18
ПРИЛОЖЕНИЕ........................................................................................................19
ПЕРЕЧЕНЬ ИНСТРУМЕНТОВ................................................................................20
РАЗМЕРЫ ИМПЛАНТАТОВ.............................................................................28
КОСТНЫЙ ЦЕМЕНТ................................................................................................31
Методика HERMES EVOLUTION PS
ВВЕДЕНИЕ

HERMES PS  это тотальный эндопротез коленного сустава цементной фиксации, с


фиксированной платформой, заднестабилизированный.

Протез коленного сустава HERMES (CERAVER, Франция) впервые был имплантирован в


1986 году. С 1989 года имплантировано несколько тысяч эндопротезов коленного сустава
HERMES PS.

Неизменность конструкции эндопротеза HERMES PS с 1989 года, простота установки,


быстрая реабилитация пациентов с различной степенью дегенеративнодистрофических
заболеваний коленного сустава зарекомендовали HERMES PS как надежный и
проверенный временем европейский имплантат высочайшего качества.

Это пособие по хирургической технике было создано для того, чтобы обеспечить хирурга
руководством для правильной и надежной имплантации эндопротеза согласно
рекомендациям фирмыпроизводителя.

Хирургические концепции

Эндопротез коленного сустава HERMES PS обеспечивает равновесие боковых связок


коленного сустава в результате поэтапного формирования разгибательного и
сгибательного тибиофеморального пространства. При этом, инструменты и методика
установки обеспечивают гарантированное достижение баланса коллатеральных связок
коленного сустава до того, как произведены опилы бедренной кости, и сохранение этого
баланса после производства опилов и установки компонентов эндопротеза.
Таким образом, установка эндопротеза коленного сустава HERMES PS отвечает
следующей концепции:

Концепция пространства
Опилы костей бедра и голени зависимы от баланса коллатеральных связок.

Начиная с опила большеберцовой кости, предлагается установить баланс связочного


аппарата в положении разгибания и сгибания, что позволяет определить оптимальные
условия резекции дистальной части бедра по его задней поверхности в соответствии с
межсуставной щелью при разгибании и сгибании; при этом гарантируется, что опил
передней поверхности, наружная ротация и размер бедренного компонента будут
адаптированы к физиологическим особенностям сустава пациента.
Целью предлагаемой техники операции является получение колена с равным натяжением
мягких тканей в латеральном и медиальном отделах коленного сустава как при сгибании,
так и разгибании. В этом случае достигается стабильность коленного сустава при полной
амплитуде пассивных и активных движений.

1
Методика HERMES EVOLUTION PS
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ

При тотальном эндопротезировании коленного сустава


особенно важно определить оси нижней конечности
(механическую и анатомическую) и степень тугоподвижности
или нестабильности коленного сустава, а также активность
разгибательного аппарата голени.

Для правильного планирования операции необходимы


следующие рентгенограммы:
" Рентгенограмма, выполненная в положении стоя на
пораженной конечности, с захватом тазобедернного и
голеностопного суставов.
" Боковая рентгенограмма и аксиальная рентгенограмма
надколенника.
" Рентгенограмма всей нижней конечности, выполненная
лежа (с захватом тазобедренного и голеностопного суставов).
1

По рентгенограмме (Рис.1) определяются:


" Механическая ось бедра*, которая проходит через центр
вращения головки и медиальный мыщелок бедра в месте
прикрепления задней крестообразной связки.
" Анатомическая ось бедра, которая проходит через середину
диафиза бедра.
" Угол отклонения между указанными осями (у большинства
пациентов он равен 5"9°).
" Механическая ось голени, которая проходит через центр
межмыщелкового возвышения (Рис.2 точка 2) и середину
голеностопного сустава между лодыжками со смещением на 3
мм медиальнее (Рис.2 точка 1).

*Механическая ось нижней конечности в норме проходит через


центр головки бедра, центры коленного и голеностопного
2 суставов, с выходом на II плюсневую кость стопы.

Важным этапом предоперационного планирования является определение зоны резекции


бедра и голени, которые должны быть выполнены под углом 90° к их механическим осям.
Зона резекции позволяет определить величину опилов мыщелков бедра и голени,
необходимых для устранения вальгусной или варусной деформации.
Кроме, того, предоперационное планирование включает в себя подбор компонентов
эндопротеза путем использования шаблонов, которые накладываются на рентгенограммы
коленного сустава. Для определения размеров применяются шаблоны с увеличением на 15%
(масштаб 1:1,15). Окончательный выбор размера эндопротеза устанавливается хирургом во
время операции.

2
Методика HERMES EVOLUTION PS
КЛАССИЧЕСКИЙ ДОСТУП

Кожный разрез проводится в положении сгибания ноги в


коленном суставе по средней линии. Разрез, длиной 1520 см,
который начинается на 710 сантиметров выше надколенника,
проходит над ним и заканчивается над бугристостью
большеберцовой кости.
Артротомия  медиальная парапателлярная между сухожилием
прямой и медиальной порций четырехглавой мышцы на
расстоянии 510мм от края надколенника, далее вдоль
внутреннего края собственной связки надколенника (Рис. 3).
3
После экспозиции внутренних отделов коленного сустава, что
достигается путем наружного вывиха надколенника,
производят иссечение медиального и латерального менисков,
соединительной межменисковой связки, жировых тел, а также
остатков передней крестообразной связки. Поднадкостнично
осуществляется отделение мягких тканей от тибиального плато
для будущей резекции. В некоторых случаях необходимо
осуществить частичную мобилизацию собственной связки
надколенника (Рис. 4).
Синовиальная оболочка полностью иссекается. Имеющиеся
краевые остеофиты на бедренной и большеберцовой костях
4 удаляют при помощи костных кусачек.
Если имеется значительная вальгусная деформация, более предпочтителен латеральный
парапателлярный доступ, который является составной частью латеральной мобилизации
мягкотканного компонента коленного сустава (латерального релиза).

3
Методика HERMES EVOLUTION PS
ДЕЙСТВИЕ 1

ДЕЙСТВИЕ 1
Резекция проксимальной части большеберцовой кости
Уровень большеберцовой резекции должен быть минимальный и строго
перпендикулярен механической оси голени. Голень должна находиться
под углом 90° к операционному столу и выдвинута кпереди.
Для резекции используются как экстра так и интрамедуллярные
направители.

Экстрамедуллярная ориентация шаблона


Экстрамедуллярный направитель состоит из проксимальной
(Ref.8010) и дистальной (Ref.8011) штанг, Уобразного
голеностопного фиксатора и направляющего блока для тибиальной
резекции (Ref.8040). Уобразный фиксатор состоит из держателя
(Ref.8020), и направляющего тибиальнопредплюсневогоо стержня
(Ref.8012), в последний входят втулка и фиксирующий винт.
Сборка экстрамедуллярного направителя (Рис. 5):
 Вставить проксимальную штангу в дистальную, зафиксировав
винтом (Ref.8046).
 Собрать Уобразный фиксатор: вставьте втулку в держатель так,
чтобы совпадали риски и зафиксируйте конструкцию длинным 5
винтом.
 Вставить Уобразный фиксатор в дистальную штангу и зафиксировать винтом (Ref.8046).
 К проксимальной штанге присоединить блок для тибиальной резекции, зафиксировав
винтом (Ref.8045).

Установка экстрамедуллярного направителя:

 Установить направитель по передней поверхности голени параллельно механической оси.


 Уобразный фиксатор устанавливается над голеностопным суставом и закрепляется в этом
положении эластичной лентой (Ref.1165).
 Поместить острый шип проксимальной штанги на эпифиз большеберцовой кости  в месте при
крепления передней крестообразной связки (середина большеберцового плато в горизонтальном
направлении и одна треть во фронтальном направлении от переднего края большеберцовой кос
ти) и зафиксировать его ударом молотка.
 Совместить ось экстрамедуллярного направителя с механической осью голени: центр дис
тального конца стержня должен располагаться на 3 мм медиальнее середины голеностопного
сустава.

4
Методика HERMES EVOLUTION PS
ДЕЙСТВИЕ 1

 Отрегулируйте переднезадний наклон дви


жением дистального конца стержня (Ref.8011)
ближе или дальше от большеберцовой кости,
что определяет угол наклона тибиального ком
понента кзади. В норме этот угол наклона кза
ди может достигать 6°. Наклон кпереди недо
пустим. Чтобы ориентировать тибиальный
компонент кзади под углом 3° (3° заложены в
конструкцию имплантата), необходимо, чтобы
в проксимальной части зазор между стержнем
(Ref.8010) и бугристостью большеберцовой ко
6 сти был толщиной в 1 палец (11,2 см), а в дис
тальной части (Ref.8011) на уровне голеностоп
ного сустава равен 2 пальцам (23 см) одного и того же человека. Фиксировать это положение
стержня винтом в дистальной части (Рис. 6).
Определение толщины тибиальной резекции:
 Соединить измеритель уровня горизонтальной тибиальной
остеотомии (Ref.80418044) с тибиальным резекционным шаблоном
(Ref.8040) (Рис. 7).
 На шкале измерителя тибиальной резекции выставить отметку 11, что
соответствует минимальной толщине тибиального имплантата (4мм
металлическая основа и 7мм минимальный полиэтиленовый вкладыш).

 Установить измеритель так, чтобы его щуп (Ref.8041) упирался в менее 7


поврежденную часть суставной поверхности (обычно внешний
мыщелок), при этом уровень резекции будет
располагаться на 11 мм ниже этой точки, что и
соответствует минимальному опилу (Рис. 8).
 Произвести проверку глубины резекции со стороны
деформированного мыщелка.
 Переставить измеритель уровня горизонтальной
тибиальной остеотомии на другую сторону
тибиального резекционного шаблона, таким образом,
чтобы щуп находился над самой поврежденной
суставной поверхностью.
 Вращать гайку для стержневого держателя щупа до 8
соприкосновения щупа с поврежденной суставной
поверхностью.
 Если щуп упирается в поврежденную суставную поверхность в интервале от 11мм до 0 мм по
шкале осевого держателя щупа, то уровень опила достаточен, и опил захватывает
поврежденный участок.
 Если щуп не упирается в поврежденную суставную поверхность, то необходимо выставить на
шкале осевого держателя щупа 13, 15 или 17 мм со стороны менее поврежденного мыщелка и
произвести дополнительную проверку с поврежденной стороны, как описано выше. При более
низких опилах, следует обратить внимание на место крепления коллатеральных связок
коленного сустава.

5
Методика HERMES EVOLUTION PS
ДЕЙСТВИЕ 1
Фиксация тибиального шаблона (Рис. 9):
 Зафиксировать положение тибиального резекционного шаблона (Ref.8040) штатными
пинами диаметром 3,2 мм (Ref.8028) (2 параллельными и 2 косыми) (Рис. 9).
Перед фиксацией боковыми пинами следует прижать резекционный шаблон как можно
ближе к кости.
 Удалить экстрамедуллярный направитель.

9
После того, как зафиксировали тибиальный резекционный шаблон
необходимо дополнительно проверить направление оси голени.
 Установить Lобразный интрамедуллярный направитель
(Ref.8031 и Ref.8219) в шаблон. Дистальная часть
направителя должна быть ориентирована на 2ой
межпальцевый промежуток (Рис. 10).
Резекция проксимальной части большеберцовой кости
 Установить на тибиальный резекционный шаблон
дополнительный направитель осциллирующей пилы
(Ref.8246 и Ref.8244).
 При помощи ретрактора Хомана осуществить 10
максимальную переднюю девиацию большеберцовой
кости.
 Выполнить резекцию осциллирующей пилой,
удерживая направитель плотно прилегающим к кости
(Рис. 11).
 Во избежание повреждения сосудистых образований
и коллатеральных связок работа осциллирующей пилой
должна быть прекращена на расстоянии кортикальной
стенки кости; заканчивать резекцию рекомендуется
широким долото. 11
При необходимости дополнительной резекции, переставить тибиальный резекционный
шаблон на 2 и на 4 мм ниже, используя два передних параллельных пина.
ВНИМАНИЕ: после резекции требуется проверить ровность опила линейкой (Ref.1102) и
при необходимости обработать опил рашпилем (Ref.2056).

6
Методика HERMES EVOLUTION PS
ДЕЙСТВИЕ 2

ДЕЙСТВИЕ 2
ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ РЕЗЕКЦИИ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МЫЩЕЛКОВ БЕДРА
Передняя резекция бедренной кости является величиной постоянной и равна 18 мм от
переднего кортикального слоя, задняя резекция является величиной переменной и
определяется размером бедренного компонента

Введение феморального интрамедуллярного направляющего стержня:


Коленный сустав в положении сгибания под углом 90°.

 Наметить точку входа в интрамедуллярный канал


бедренной кости. Вход располагается на 1 см выше
арки межмыщелковой ямки и на 1 см кнаружи от
места прикрепления задней крестообразной
связки к внутреннему мыщелку бедра.
 Установить кортикальный щуп (Ref.2478),
контролируя и обеспечивая плотный контакт
направителя с передней кортикальной пластинкой
бедренной кости. Просверлить сверлом 3,2 мм
(Ref.815 или Ref.816) через медиальное отверстие
щупа вход в интрамедуллярный канал, снять
направитель (Рис. 12).
12

Направление отверстия должно совпадать с анатомической осью бедра.

 Открыть ручной разверткой диаметром 7,5 мм


(Ref.2045) интрамедуллярный канал.
Продвижение развертки внутрь канала должно
быть плавным (профилактика жировой
эмболии). Несколькими движениями развертки
впередназад добиться легкого движения
развертки в канале (Рис. 13).
 Плавно ввести интрамедуллярный
феморальный направитель с углом 5, 7 или 9
градусов (Ref.1899, 1900, 1901) в соответствии с
углом между анатомической и механической
осями бедра у данного пациента, определенным
13 по предоперационным рентгеновским снимкам.
Поворотом стержня вокруг оси выбрать правую
"RIGHT" или левую "LEFT" сторону
соответственно.

7
Методика HERMES EVOLUTION PS
ДЕЙСТВИЕ 2

Определение размера дистального мыщелкового пространства.

Цель этого этапа определить разницу длин дистальных


мыщелков относительно механической оси бедра.

Установить на интрамедуллярный направитель


бедренный шаблон передне задней резекции
произвольного размера до контакта с дистальным
отделом мыщелков.
Измерить расстояние между коротким мыщелком и
блоком шаблона металлическими вкладышами
(толщиной от 1 до 8мм) (Ref.7070 7074) (Рис. 14).
Подобранный таким образом вкладыш будет
использован для компенсации асимметрии между 14
дистальными отделами мыщелков при контроле
биомеханической оси конечности и определения баланса
связок в положении разгибания.

После определения разницы длин мыщелков:


Удалить бедренный шаблон передне задней
резекции.
Удалить специальной рукояткой (Ref.2491)
интрамедуллярный направитель (Рис. 15).

15

8
Методика HERMES EVOLUTION PS
ДЕЙСТВИЕ 2
Определение баланса боковых связок в положении разгибания.
Цель этапа  контроль баланса коллатеральных связок в положении разгибания и определение
величины тибиального пластикового вкладыша до выполнения первого опила бедренной кости.
 Нижняя конечность в положении разгибания.
 Для достижения баланса коллатеральных связок
коленного сустава установить в суставную щель
измерительную вставку черного цвета (методом
подбора) (Ref.70617065) вместе с ранее выбранным
дополнительным металлическим вкладышем
(Ref.70707074), который компенсирует высоту
обоих мыщелков бедренной кости (Рис. 16).
 Проверить связочный баланс и при необходимости
осуществить релиз мягких тканей со стороны
16 наибольшего сужения суставной щели.
 Необходимо запомнить или записать цифровую
маркировку (PE 7, 9, 11 и т.д.) измерительной вставки черного цвета, со стороны,
помещенной в суставную щель. Эта маркировка определяет размер тибиального
полиэтиленового вкладыша эндопротеза и номер Тобразной втулки (Ref. 70817086),
используемой на этапе определения размера феморального
шаблона для переднезадней резекции (Рис. 17).
17
 Обязательным условием правильного подбора баланса является
сохранность механической оси конечности.
Определение баланса боковых связок в положении сгибания:
Цель этого этапа  контроль баланса коллатеральных связок коленного сустава в
положении сгибания и определение величины осевой ротации бедренного компонента.
 Повторно установить интрамедуллярный
феморальный направитель.
 Для достижения баланса коллатеральных связок
коленного сустава в положении сгибания под
углом 90° установить в суставную щель
измерительную вставку черного цвета (Ref.7061
7065) (методом подбора, независимо от ранее
выбранной вставки при определении баланса
коллатеральных связок коленного сустава в
положении разгибания). При необходимости
компенсации высоты задних мыщелков
18 бедренной кости, использовать дополнительные
металлические вкладыши (Ref.70707074).
 Величина в мм, указанная на дополнительном
металлическом вкладыше, является близкой по значению величине ротации в градусах,
заданной шаблону переднеезаднего опила относительно линии задних мыщелков
(наружное положение металлического вкладыша задает наружную ротацию).
В таком положении с медиальной стороны заднего мыщелка срезается слой кости толще,
чем с латеральной. Это обуславливает установку бедренного компонента в развернутом
чуть кнаружи положении по сравнению с симметричной остеотомией. Такое положение
бедренного компонента обеспечивает стабильность надколенника, так как латеральное
смещение надколенника происходит чаще, чем медиальное. Также внешняя ротация
необходима для обеспечения постоянства зазора между бедренным и большеберцовым
компонентами протеза.

9
Методика HERMES EVOLUTION PS
ДЕЙСТВИЕ 2

Определение размера феморального шаблона для переднезадней резекции

Не удаляя из суставной щели, собранную на предыдущем этапе


конструкцию, в измерительную вставку черного цвета ввинчивается 19
винтрукоятка (Ref. 7080). (Рис. 19).
 Установить на винтрукоятку Тобразную
втулку, номер которой был выбран ранее
(См. определение баланса коллатеральных
связок в положении разгибания).
 Подбор размера шаблона для передне
задней резекции (Ref.29892993) начинается
с минимального.
 Разместить шаблон для переднезадней
резекции на квадратный сектор
интрамедуллярного бедренного стержня
(Рис.20).
 Основным условием правильного подбора
20 размера шаблона является плотное
прилегание к Тобразной втулке.

ВНИМАНИЕ: определенный размер феморального шаблона для переднезадней резекции


определяет размер бедренного компонента.

ВНИМАНИЕ: при нулевом зазоре между шаблоном для переднезадней резекции и Т


образной втулкой или если зазор невелик (не более 1мм)  биомеханическая ось
конечности и баланс связок достигнуты, а размер выбран правильно.

Если же величина зазора больше (от 2 до 3мм), следует предусмотреть дистальный опил
бедра на +2мм (см. "Выполнение повторного среза дистального опила бедра” стр.12). Для
этого, произвести перебалансировку связок в положении разгибания и сгибания и, таким
образом, перейти к полиэтиленовому тибиальному вкладышу большего размера  размер
феморального шаблона не меняется.
При зазоре 4мм и более берется следующий размер шаблона. (см. таблицу в приложении на
стр. 19).

10
Методика HERMES EVOLUTION PS
ДЕЙСТВИЕ 3

ДЕЙСТВИЕ 3

РЕЗЕКЦИЯ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ ЧАСТИ МЫЩЕЛКОВ БЕДРА

 Закрепить шаблон на интрамедуллярном направителе,


сохраняя параллельность плоскости опила голени.
 Зафиксировать данное положение резекционного
шаблона двумя пинами диаметром 3,2 мм.

21

 Выполнить сначала переднюю феморальную


резекцию, затем заднюю, внимательно
контролируя глубину резекции (Рис. 2122).
Полотно осциллирующей пилы должно быть
острым, чтобы его продвижение сохраняло
прямолинейность. После того, как произведен опил,
22
необходимо проверить чистоту плоскости
опиленной части, приложив лезвие остеотома, или
торец полотна к опилу. При необходимости
обработать плоскость рашпилем (Ref.2056).

Повторный опил задней поверхности бедра (при необходимости)


 Выбрать шаблон для переднезадней резекции меньшего размера и переустановить его на
интрамедуллярном направителе. Повторно выполняется только задний опил, передний
опил остается неизменным.

11
Методика HERMES EVOLUTION PS
ДЕЙСТВИЕ 4

ДЕЙСТВИЕ 4
РЕЗЕКЦИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ МЫЩЕЛКОВ БЕДРА

 Переднезадний резекционный шаблон, установленный на


интрамедуллярном направителе, должен иметь плотный
контакт с дистальной поверхностью одного из мыщелков.
 Поставить дистальный резекционный
шаблон (Ref.2494) на опил передней
поверхности бедра и совместить два его
выступа с передней щелью шаблона
переднезадней резекции (Рис. 23).

23

Опил выполняется на расстоянии 10мм от более


длинного мыщелка
 Закрепить шаблон дистального опила двумя
параллельными пинами диаметром 3,2 мм через
отверстия с отметкой 0, и одним или двумя,
проведенными наклонно для лучшей
стабильности.

24
Таким образом, остается возможность выполнить впоследствии повторный опил толщиной
2 мм, переместив шаблон на отверстие с отметкой " +2"
 Удалить пины и снять переднезадний шаблон.
 Удалить интрамедуллярный феморальный направитель.
 Выполнить опил дистальной части бедренной кости (Рис. 24).
 Удалить пины и снять дистальный шаблон.

Выполнение повторного среза дистального опила бедра

При необходимости можно увеличить резекцию на 24 мм посредством перестановки


шаблона по двум передним направляющим стержням, сдвинув его проксимально,
используя отверстия +2; +4.

12
Методика HERMES EVOLUTION PS
ДЕЙСТВИЕ 5

ДЕЙСТВИЕ 5
КОНТРОЛЬ БАЛАНСА СВЯЗОК И БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ ОСИ КОНЕЧНОСТИ
На этом этапе, когда выполнены опил
большеберцовой кости, передний, задний и
дистальный опил бедра  необходимо измерить
расстояние между бедром и большеберцовой
костью и проверить натяжение боковых связок
в положении разгибания и сгибания.
Для этого используются цветные,
прямоугольные пластиковые вкладыши
(Ref.31743179), которые соответствуют ранее
подобранному номеру вставки черного цвета в
25 положении разгибания (Рис. 25).

Коленный сустав в положении разгибания

26

 Придать коленному суставу положение разгибания и заполнить промежуток между


бедренной и большеберцовой костями пластиковым вкладышем, расположенным на
держателе (Ref.8021).
 Проверить ось конечности, используя специальные металлические стержни (Ref.8013, 8014),
проксимальный конец которых должен находиться над головкой бедра, а дистальный  над
голеностопным суставом (Рис. 26).

Конечность в положении сгибания 90 градусов


 Согнуть коленный сустав на 90° и установить в
межсуставном пространстве в положении сгибания
держатель с пластиковым вкладышем, который был выбран
в положении разгибания (Рис. 27).
 Если толщина вкладыша велика, проверьте задний наклон
тибиального опила, который должен быть в пределах 3°.
Проверить связочный баланс и при необходимости
осуществить релиз со стороны наибольшего сужения
суставной щели. При невозможности добиться баланса
после релиза приступить к процедуре повторного опила
бедренной кости.
 Если баланс недостаточный, используется цветной
27
вкладыш большего размера, но тогда следует выполнить
повторный опил дистального конца бедра со смещением на 2 мм.
ВНИМАНИЕ: коленный сустав сбалансирован в положении разгибания и сгибания, если
цветным вкладышем одной толщины можно стабилизировать коленный сустав в обоих
положениях.
Величина толщины полиэтиленового тибиального компонента указана на цветном вкладыше.

13
Методика HERMES EVOLUTION PS
ДЕЙСТВИЕ 6
ДЕЙСТВИЕ 6
Окончательная обработка бедра:
 Установить феморальный шаблон для
обработки картербокса и опила фасок (Ref.
37403743) размер которого соответствует
размеру шаблона для переднезаднего опила.
 Проверить подвижность шаблона и
медиолатеральную центровку.
 Убедиться, что передненаружный край
шаблона не нависает.

ВНИМАНИЕ: шаблон должен быть хорошо


подогнан к опиленным поверхностям
28 бедренной кости.

ВНИМАНИЕ: установка шаблона с использованием дополнительного воздействия молотка


противопоказана; устанавливать и снимать шаблон необходимо только усилием руки
оперирующего хирурга.
 Зафиксировать шаблон 1 или 2 пинами.
 Произвести опил (Рис. 28).

Подготовка посадочного места для картербокса

 Подготовить цилиндрической фрезой (диам.


20 мм для размеров бедра 1, 2 (Ref.2054) и диам.
25мм для размеров бедра 3, 4, 5 (Ref.2055)) паз в
направлении оси бедренной кости до момента
соприкосновения пояска на фрезе с
дистальной поверхностью шаблона (Рис. 29).
Остеотомом надсечь и удалить костную ткань
после фрезеровки.

29

 Закончить формирование посадочного места


полукруглым долото (для размеров бедра 1, 2
(Ref.2256), а для размеров бедра 3, 4, 5 (Ref.2257)).
Поясок на полукруглом долото должен иметь
контакт с дистальной поверхностью феморального
шаблона (Рис. 30).

30

14
Методика HERMES EVOLUTION PS
ДЕЙСТВИЕ 7

ДЕЙСТВИЕ 7
Окончательная обработка тибиального плато

 Подобрать размер тибиального компонента (от 1 до 5) с помощью


тестовых плато (Ref.13331337) по критерию максимального покрытия
поверхности опила.
 Завинтить захватывающий стерженьретрактор (Ref.8300) на
передней части ребра тестового плато.
 Ориентация компонента осуществляется при помощи стержня
ретрактора, которая должна центрироваться на внутреннюю треть
бугристости большеберцовой кости (Рис. 31).

 Закрепить выбранное тестовое плато гвоздями (24шт.).

31
ВНИМАНИЕ: размеры феморального и тибиального компонентов не должны различаться
более чем на единицу.

 Подготовьте посадочное место для центрального киля тибиального компонента,


используя направитель сверла (Ref.1514) и сверло диаметром 9 мм (Ref.1537).

 Убрать направитель сверла и подготовить место для "крыльев"


тибиального компонента пробойником (для тибиального
компонента размеров 1, 2  Ref.1330; для размера 3  Ref.1331;
для размеров 4, 5  Ref.1332) (Рис. 32). При необходимости, до
применения пробойника, можно пропилить пазы под "крылья"
сагиттальной пилой. Поясок на пробойнике должен лечь на
плоскость тестового плато.

32

15
Методика HERMES EVOLUTION PS
ДЕЙСТВИЕ 7

Тестовая сборка примерочных компонентов

Перед сборкой тестовых компонентов протеза


убедитесь в отсутствии остеофитов на задней
поверхности бедренных мыщелков.

Первичный контроль  по данным рентгеновских


снимков. Вторичный контроль  пальпацией границы
перехода задней части феморального компонента 
кость.

33

 Тестовое тибиальное плато остается на месте после выполнения предыдущего этапа.


 Закрепить тестовый феморальный имплант (Ref.32613264, 32713274) в захвате
специального держателя (Ref.2514) (Рис. 33).
 Установить тестовый феморальный имплант, контролируя его положение при сгибании и
разгибании.
 Вставить тестовое ПЭ тибиальное плато, размер которого был определен на этапе контроля
биомеханической оси конечности и баланса связок.
 Провести полную проверку пассивных движений в коленном суставе при разгибании и
сгибании.
Проверить стабильность компонентов во всем диапазоне угла сгибания конечности.
Проверить стабильность в выпрямленном положении и легкость небольшого
переразгибания. (Рис. 34). В согнутом на 90 градусов колене, при качательных движениях
тибии вокруг оси бедренной кости, зазоры между ПЭ плато и феморальным компонентом
допускаются не более 2 мм.

34

Если присутствует значительное переразгибание, или зазоры в компонентах слишком


велики, то примерить следующее по размеру ПЭ плато.

16
Методика HERMES EVOLUTION PS
ДЕЙСТВИЕ 8

ДЕЙСТВИЕ 8
РЕЗЕКЦИЯ ПАТЕЛЛЫ
 Установить резекционный шаблон надколенника (Ref.2509).
Его конструкция обеспечивает сохранение собственной кости
надколенника толщиной 13 мм (Рис. 35).
 Выполнить резекцию надколенника осцилляторной пилой,
используя обе поверхности браншей шаблона в качестве
опоры.
 Определить с помощью шаблона (Ref.8320) диаметр
надколенника, и маркировать его центр. 35

 Установить шаблон для фиксации и сверления надколенника


(Ref.2594) и сделать отверстия для фиксации крепёжных штырей
тестового шаблона надколенника (Ref.1906,18081810)
специальным сверлом с ограничением глубины сверления
(Ref.2259). Отверстия должны быть расположены вдоль
собственной связки надколенника (Рис. 36).

36

Денервация надколенника

Некоторые хирурги отказываются от эндопротезирования надколенника. В таких случаях


выполняется денервация надколенника.

 Удалить краевые остеофиты по периферии надколенника и выполнить денервацию вокруг


него с помощью электроножа, отступив на 23мм от костного края.

17
Методика HERMES EVOLUTION PS
ДЕЙСТВИЕ 9

ДЕЙСТВИЕ 9

ЦЕМЕНТНАЯ УСТАНОВКА ЭНДОПРОТЕЗА КОЛЕННОГО СУСТАВА.

 Тщательно осушить все опилы бедра и большеберцовой кости.


 Осушить содержимое каналов, полостей отсосом.
 Вскрыть стерильные упаковки и извлечь компоненты эндопротеза выбранного
типоразмера.
 Установить коленный сустав в положении сгибания, большеберцовая кость в положении
переднего выдвижного "ящика".
 Установить на месте тибиальный компонент с полиэтиленовым тибиальным вкладышем.
 Приготовить костный цемент CERAFIX или CERAFIXGENTA.

Компоненты эндопротеза устанавливаются в следующем порядке:


1. тибиальный компонент с вкладышем
2. бедренный компонент
3. надколенник

 Нанести тонкий слой цемента на большеберцовую кость и на нижнюю часть тибиального


компонента и антиротационные ребра ножки.
 Используя тибиальный импактор (Ref. 1904) установить подготовленный имплантат.
 Удалить остатки костного цемента ложечкой или скальпелем, особенно на задней части
большеберцовой кости.
 Нанести костный цемент на опилы бедра и бедренный компонент эндопротеза. Не
наносить цемент на поверхность картербокса.
 Используя держатель феморального компонента (Ref. 2514) установить эндопротез на
поверхность мыщелков бедра.
 Удалить остатки костного цемента. В момент установки необходимо тщательно оберегать
бедренный компонент от любого вида повреждений, особенно царапин. Не применять для
очистки поверхности компонентов металлические предметы.
 Нанести цемент на внутреннюю поверхность надколенника и прижать его шаблоном для
фиксации и сверления надколенника в перевернутом положении (Ref. 2594).
 Удалить все частички костного цемента из зоны перехода полиэтиленкость.

Внимание: любые частички цемента, оставленные в зонах трения составляющих протеза


ведут к износу полиэтилена, выбросу продуктов аутолитического фагоцитоза и приводят к
асептическому расшатыванию эндопротеза.

 Проверить объем движений в суставе и стабильность протеза.


 Установить дренаж и ушить рану.

18
Методика HERMES EVOLUTION PS
ПРИЛОЖЕНИЕ

Разница между Металлическая Т$ Расстояние между


Планируемый Эффективный
дистальными образная втулка, направителем АР Окончательная
дистальный дистальный
феморальными используемая в среза и металлической толщина РЕ
срез срез
мыщелками согнутом состоянии Т$образной втулкой
= измеренной
короткий внутренний * толщине PE в
= толщине PE в Если от 0 до 1 мм стандарт (0)
короткий внешний положении
Стандарт (0) распрямленном
< 2 мм разгибания
состоянии
Если от 2 до 3 мм +2 +2
= измеренной
внешиий короткий § Если от 0 до 1 мм +2 +2
толщине PE в
От 2 до 4 мм +2
положении разгибания
Если от 2 до 3 мм +4 +4
+2
Если от 0 до 1 мм +4 +4
Если от 2 до 3 мм
Взять направитель АР
= измеренной среза на один размер
внешний короткий толщине PE в больше, чем
+4
> 4 мм положении разгибания выбранный, и +2 +2
+4 используйте
металлическую Т%
образнную втулку
на 2 мм меньше

АР % передне %задний размер (anterior%posterior)


РЕ % полиэтиленовый вкладыш
Разница между дистально%феморальными связками измеряется путем установки вставки
направителя АР среза на интрамедуллярный феморальный направитель до полного
контакта направителя с длинным дистальным мыщелком и помещением одномыщелкового
металлического вкладыша в щель между направителем АР среза и коротким мыщелком и
увеличивать замеры на 1 мм.
Измерение толщины РЕ производится когда баланс связок осуществлен в положении
рагибания (толщина РЕ зависит от оптимального напряжения связок в положении
разгибания).
В случае, когда внутренний феморальный мыщелок короче внешнего мыщелка (как
правило, это связано с потерей костной ткани из%за артроза) необходимо восстановить
мыщелок до его первоначальной длины путем установки дистального направителя среза в
хорошем контакте с внешним мыщелком.
§ Очень важно и обязательно не удлинять внешний мыщелок более чем на 2 мм, чтобы не
создать излишнего натяжения сухожилий пателлы (надколенника), которое может
привести к подвывиху пателлы в согнутом состоянии.

19
Методика HERMES EVOLUTION PS
ПЕРЕЧЕНЬ ИНСТРУМЕНТОВ

Направляющий тибиально
Проксимальная штанга экстрамедуллярного предплюсневый стержень
направителя Ref. № 8010 Ref. № 8012

2
1
2
Дистальная штанга экстрамедуллярного направителя 1
Ref. № 8011 Держатель для медиально
латерального направителя
Винт 2 Ref. № 8046
Ref. № 8020

Направляющий интрамедуллярный Тибиальный дистальный


соединитель с тибиальным шаблоном Ref. № 8031 выравнивающий стержень Ref. № 8219

Эластичная лента Ref. № 1165

Направитель для интрамедуллярного


тибиального прицеливания Ref. № 8030
Интрамедуллярный стержень Ref. № 8019

1 2
3 1

Измеритель уровня горизонтальной


тибиальной остеотомии Тибиальный резекционный шаблон 1
Осевой держатель щупа 1 Ref. № 8042 Ref. № 8040
Гайка для стержневого держателя 2
щупа
Ref. № 8043 Винт для тибиального шаблона 2
Стержневой держатель щупа 3 Ref. № 8044 Ref. № 8045

20
Методика HERMES EVOLUTION PS
ПЕРЕЧЕНЬ ИНСТРУМЕНТОВ

Щуп бедренный Ref. № 2478


Направитель полотна для тибиальной
резекции 1 Ref. № 8246
Тибиальная рукоятка 2 Ref. № 8244

Шаблон бедренного интрамедуллярного


Щуп Ref. № 8041 отверстия Ref. № 2500

Рукоятка для извлечения


интрамедуллярного направителя
Ref. № 2491

Ручная развертка  7,5 длина 300 мм


Ref. № 2045

Феморальный шаблон для


передне$задней резекции
Интрамедуллярный феморальный направитель
размер
Ref. № 1899 угол 5° длина 210 мм 1
Ref. № 2989
Ref. № 1900 угол 7° длина 210 мм 2
Ref. № 2990
Ref. № 1901 угол 9° длина 210 мм 3
Ref. № 2991
Ref. № 2992 4
Ref. № 2993 5

Выравнивающий экстрамедуллярный стержень Винт $ рукоятка


Ref. № 1146 Ref. № 7080

21
Методика HERMES EVOLUTION PS
ПЕРЕЧЕНЬ ИНСТРУМЕНТОВ

Измеритель размера феморального компонента


Феморальный шаблон для Ref. № 2496
дистальной резекции
разм. от 1 до 5 Ref. № 2494

Дополнительный вкладыш к измерительной вставке


размер
Ref. № 7070 1 2 мм
Ref. № 7071 2 3 мм
Ref. № 7072 4 5 мм
Ref. № 7073 6 7 мм
Ref. № 7074 8 9 мм

Втулка размер
Ref. № 7081 7 мм
Ref. № 7082 9 мм
Ref. № 7083 11 мм
Ref. № 7084 13 мм Измерительная вставка для определения размер
толщины тибиального плато Ref. № 7061 10,12 мм
Ref. № 7085 15 мм
Ref. № 7062 7,9 мм. A,B
Ref. № 7086 20 мм
Ref. № 7063 11,13 мм. C,D
Ref. № 7064 15,17 мм. E,F
Ref. № 7065 19,24 мм. G,H

Держатель дистанционного
вкладыша разм. от 1 до 5 Ref. № 8021

Феморальный шаблон для


обработки картер!бокса и
опила фасок размер
Ref. № 3740 1
Ref. № 3741 2 Полукруглое долото для подготовки
Ref. № 3742 3 картербокса
Ref. № 3743 4 размер
Ref. № 2256 1,2
Ref. № 2257 3,4,5

22
Методика HERMES EVOLUTION PS
ПЕРЕЧЕНЬ ИНСТРУМЕНТОВ

Феморальная фреза для


картербокса
Полиэтиленовый
дистанционный вкладыш размер
Тестовый феморальный имплант Ref. № 2054 1,2
размер
Ref. № 2055 3,4,5
Ref. № 3174 7 мм размер
Ref. № 3175 9 мм 1 левый
Ref. № 3261
Ref. № 3176 11 мм 2 левый
Ref. № 3262
Ref. № 3177 13 мм 3 левый
Ref. № 3263
Ref. № 3178 15 мм 4 левый
Ref. № 3264
Ref. № 3179 20 мм 1 правый
Ref. № 3271
Ref. № 3272 2 правый
Ref. № 3273 3 правый Направитель сверла
Ref. № 3274 4 правый заднестабилизированный
Ref. № 1514

2
1
Рукоятка для
тестового тибиального Тестовое тибиальное
плато плато размер
Ref. № 8300 Ref. № 1333 1
Рукоятка импактора 1 Ref. № 1903 Ref. № 1334 2
Ref. № 1335 3
Держатель феморального компонента 2 Ref. № 1336 4
Ref. № 2514 Ref. № 1337 5

Тестовое заднестабилизированное
Пробойник для формирования посадочного тибиальное плато
места тибиального компонента
размер=1 размер=3 толщина
размер
Ref. № 1330 1,2 Ref. № 1480 Ref. № 1490 7 мм
Ref. № 1331 3, Ref. № 1481 Ref. № 1491 9 мм
Ref. № 1332 4,5 Ref. № 1482 Ref. № 1492 11 мм
Ref. № 1931 Ref. № 1933 13 мм
Ref. № 1483 Ref. № 1493 15 мм
Ref. № 1484 Ref. № 1494 20 мм

Сверло  9 мм Ref. № 1537

23
Методика HERMES EVOLUTION PS
ПЕРЕЧЕНЬ ИНСТРУМЕНТОВ

3
2
1

Щипцы для резекции надколенника


Ref. № 2509

Рукоятка импактора 1
Ref. № 1903

Тибиальный импактор
заднестабилизированный 2
Ref. № 1904
Шаблон надколенника
Силиконовые контактные пластины 3 Ref. № 8320
Ref. № 1905

Примерочный шаблон
диаметр
Ref. № 1906 31 мм
Шаблон для фиксации и сверления Ref. № 1808 34 мм
надколенника  7 мм Ref. № 1809 36 мм
Ref. № 2594 Ref. № 1810 39 мм

Экстрактор пинов  3,2 мм Экстрактор гвоздей Ref. № 1473


Ref. № 8057

24
Методика HERMES EVOLUTION PS
ПЕРЕЧЕНЬ ИНСТРУМЕНТОВ

Линейка Ref. № 1102


Рашпиль Ref. № 2056

Сверло с ограничителем Гвозди


 7 мм
Ref. № 2259

Стерилизатор
металлический
Ref. № 2590

Касета для пинов и сверел

Сверло  2 мм Ref. № 809


Сверло  3,2 мм длиной 90 мм
Ref. № 816

Сверло  10 мм с заходом Х 4 мм Ref. № 8007

Сверло  3,2 мм длиной 130 мм


с хвостовиком типа АО Ref. № 815 Пин  2 мм длиной 80 мм
Ref. № 1949

Кассета для
пинов и сверел Сверло  2 мм длиной 125 мм
Ref. № 2636 с хвостовиком типа АО Пин  3,2 мм длиной 90 мм
Ref. № 814 Ref. № 8028

25
Методика HERMES EVOLUTION PS
РАСКЛАДКА ИНСТРУМЕНТОВ

НАБОР ИНСТРУМЕНТОВ HERMES EVOLUTION PS


5001 NM
ПОДДОН 1 ИЗ 2, КАТ. № 2610

НАБОР ИНСТРУМЕНТОВ HERMES EVOLUTION PS


5001 NM
ПОДДОН 2 ИЗ 2, КАТ. № 8016

26
Методика HERMES EVOLUTION PS
РАСКЛАДКА ИНСТРУМЕНТОВ

НАБОР ИНСТРУМЕНТОВ HERMES EVOLUTION PS


5005 NM
ПОДДОН 1 ИЗ 2, КАТ. № 2614

НАБОР ИНСТРУМЕНТОВ HERMES EVOLUTION PS


5005 NM
ПОДДОН 2 ИЗ 2, КАТ. № 2615

27
Методика HERMES EVOLUTION PS
РАЗМЕРЫ ИМПЛАНТАТОВ
Бедренный (феморальный) компонент

феморальный компонент 1 34

левый
правый
код 5501
код 5601
ML=65 AP=55 ML=65

феморальный компонент 2 39

левый
правый
код 5502
код 5602
ML=70 AP=60 ML=70

феморальный компонент 3 44

левый
правый код 5503
код 5603 ML=75 AP=65 ML=75

феморальный компонент 4 49

правый левый
код 5604 код 5504
ML=80 AP=70 ML=80

феморальный компонент 5
54

левый
правый
код 5505
код 5605
ML=85 AP=75 ML=85

Пателлярный компонент
 34  36  39
толщина = 8 мм толщина = 9 мм толщина = 10 мм
код 5091 код 5092 код 5093

28
Методика HERMES EVOLUTION PS
РАЗМЕРЫ ИМПЛАНТАТОВ

Тибиальное плато

тибиальное плато 1
код толщина
1196 7 мм
1197 9 мм
1198 11 мм
1199 13 мм
1200 15 мм
1201 20 мм

тибиальное плато 2

код толщина код*(1)


1202 7 мм
1203 9 мм 1341
1204 11 мм 1342
1205 13 мм 1343
1206 15 мм 1338
1207 20 мм 1339

тибиальное плато 3

код толщина код*(2)


1208 7 мм
1209 9 мм 1346
1210 11 мм 1347
1211 13 мм 1348
1212 15 мм 1384
1213 20 мм 1385

тибиальное плато 4

код толщина
1214 7 мм
1215 9 мм
1216 11 мм
1217 13 мм
1218 15 мм
1219 20 мм

тибиальное плато 5
код толщина
1220 7 мм
1221 9 мм
1222 11 мм
1223 13 мм
1224 15 мм
1225 20 мм

(1) тибиальное плато для использования с тибиальным компонентом 2 и феморальным компонетом 3.


(2) тибиальное плато для использования с тибиальным компонентом 3 и феморальным компонетом 2.

29
Методика HERMES EVOLUTION PS
РАЗМЕРЫ ИМПЛАНТАТОВ
Тибиальный компонент
тибиальный компонент 1

код 1191

тибиальный компонент 2

код 1192

тибиальный компонент 3

код 1193

тибиальный компонент 4

код 1194

тибиальный компонент 5

код 1195

тибиальный стержень

 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

код 1389 1390 1391 1392 1393 1394 1395 1396 1397 1398 1399

30
Методика HERMES EVOLUTION PS
костный цемент

CERAFIX CERAFIXGENTA

Предназначены для достижения плотного механического контакта между имплантом и костной тканью.
Высокая проникающая способность обуславливает глубокое закрепление в кости.
Низкая температура полимеризации реально ограничивает термальный некроз.
800 мг гентамицина в цементе CERAFIXGENTA обеспечивают отсутствие рисков ототоксичности,
нефротоксичности и аллергий при незначительном изменении характеристик.
Цементы прекрасной воспроизводимости, соответствуют международным стандартам качества.
Научный и клинический опыт с 1984 года.
код наименование
641 костный цемент CERAFIX BV
646 костный цемент CERAFIX HV
789 костный цемент CERAFIXGENTA BV
647 костный цемент CERAFIXGENTA HV

Концентрация гентамицина в костной ткани (мг/кг) Прочность на сжатие (МПа)

MIC : минимальная эффективная концентрация Хорошие механические свойства при сжатии и изгибе

31
Для заметок
НПО ДЕОСТ
имплантаты, инструменты и расходные материалы
для травматологии и ортопедии
142290, г.Пущино Московской обл.,
ИБП РАН, НПО “ДЕОСТ”
тел/факс (4967) 735719, 735973.
Email: deost@deost.ru http://www.deost.ru