UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA

Calidad, Pertinencia y Calidez

Unidad Académica de Ciencias Químicas y de la Salud
Carrera de Ciencias Médicas

Docente: Dra. Tanya Castro Abad Fecha:

Alumno: Karen Denisse Rodríguez Paz Curso: Sexto “C”
Historia clínica: # Semana: #
Hoja: 1- 3
HISTORIA CLÍNICA
1.- DATOS DE FILACIÓN:
NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
ETNIA:
RELIGIÓN:
ESTADO CIVIL:
INSTRUCCIÓN:
OCUPACIÓN:
LUGAR DE NACIMIENTO:
RESIDENCIA ACTUAL:
RESIDENCIA HABITUAL:
DIRECCIÓN:
N° DE CAMA:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE REALIZACION DE LA HISTORIA CLINICA:
FECHA DE EGRESO:

MOTIVO DE INGRESO O CONSULTA:

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ENFERMEDAD ACTUAL:

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REAS:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

HÁBITOS
HABITOS NO TOXICOS:
HABITOS TOXICOS:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
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Unidad Académica de Ciencias Químicas y de la Salud
Carrera de Ciencias Médicas

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS:
IVSA:
CONDICIONES SOCIOECONOMICAS:

FUENTE DE INFORMACION:
COMENTARIO:

2.- EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES:
Frecuencia Cardiaca: Tensión Arterial: Temperatura Axilar:

Frecuencia Respiratoria: Saturación de Oxigeno: IMC: Peso:

Talla: ICC: Cintura: Cadera:

EXAMEN SOMÁTICO GENERAL

Apariencia General:
Facies:
Biotipo:
Estado Nutricional:
Actitud:
Deambula:
Actividad Psicomotriz:

PIEL Y FANERAS
Piel:
Uñas:
Pelo:

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Cabeza:
Oído:
Ojos:
Nariz:
Boca:
Cuello:

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO:
INSPECCIÓN:
PALPACIÓN:
PERCUSIÓN:
AUSCULTACION:

CARDÍACO:
INSPECCION:
PALPACIÓN:
PERCUSIÓN:
AUSCULTACIÓN:

DIGESTIVO:
INSPECCIÓN:
PALPACIÓN:
PERCUSIÓN:
AUSCULTACION:
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GENITO – URINARIO:
INSPECCIÓN:
PALPACIÓN:
PERCUSIÓN:
AUSCULTACIÓN:
TACTO RECTAL:

SOMA:
INSPECCIÓN:
PALPACIÓN:

SISTEMA NERVIOSO:

PARES CREANEALES:
Olfatorio:
Óptico:
Motor- Ocular- Común:
Troclear:
Trigémino:
Motor Ocular Ext:
Facial:
Auditivo:
Glosofaríngeo:
Neumogástrico:
Espinal:
Hipogloso Mayor:

REFLEJOS
Bicipital:
Tricipital:
Rotuliano:

MOTILIDAD
Motilidad activa y pasiva:
Fuerza Muscular:

SENSIBILIDAD

Superficial
 Táctil:
 Térmica:
 Dolorosa:
Profunda
 Palestesia:
 Batiestesia:
 Barognosia:

TAXIA:
PRAXIA:

DX:
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Carrera de Ciencias Médicas

Docente: Dra. Tanya Castro Abad Fecha:

Alumno: Karen Denisse Rodríguez Paz Curso: Sexto “C”
SOAP: # Semana: #
Hoja: 4
3. SOAP

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SIGNOS VITALES:
Frecuencia Cardiaca: Tensión Arterial: Temperatura Axilar:

Frecuencia Respiratoria: Saturación de Oxigeno: IMC:

Peso: Talla: ICC: Cintura: Cadera:

EXPLORACION FISICA:

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LISTA DE PROBLEMAS:
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DIAGNOSTICO SINDRÓMICO:

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DIAGNÓSTICO TOPOGRAFICO:

ANALISIS ETIOLOGICO:
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Plan Diagnóstico:
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Plan Terapéutico (No Farmacológico):

Plan Terapéutico (Farmacológico):

Plan Pronóstico:

Referencia Bibliográfica: