REGISTRO DE QUASE ACIDENTE

Gerência Área: Supervisão: Liderança:

Data do Quase Acidente: Hora: Turno:

Tempo
Nomes dos envolvidos: Empresa Matrícula Cargo
Função Empresa

Identificação do local / máquina / equipamento:

Descrição detalhada do Quase Acidente:

Atividades executadas do Quase acidente:

Possíveis danos ao patrimônio (citar e, se possível, quantificar):

Possíveis danos à saúde e integridade física:

CAUSAS DO QUASE ACIDENTE:

RECOMENDAÇÕES / PLANO DE AÇÃO:

O Que Responsável Quando

PARTICIPANTES:
Nome Completo Função Assinatura

GERENTE DA ÁREA:
Nome Completo: Assinatura: