Aps Adulto

RESUMEN EXAMEN
DE TÍTULO ADULTO
APS
E.U. Dayana Soto Muñoz
Contenido
EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA 2013 .......................................................................... 2

PROGRAMA DE SALUD DE LA MUJER ................................................................................. 55
ORIENTACIONES TECNICAS PARA LA ATENCION INTEGRAL DE LA MUJER EN
EDAD DE CLIMATERIO EN EL NIVEL DE APS. ................................................................... 64
MANUAL OPERATIVO PROGRAMAS DE SALUD RESPIRATORIA ................................ 85
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) ................................... 102
MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA NACIONAL
DE CONTROL Y ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS ............................................... 123
ENFOQUE DE RIESGO PARA LA PREVENCION DE ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES CONSENSO 2014.............................................................................. 178
ORIENTACIONES TECNICAS PROGRAMA SALUD CARDIOVASCULAR................... 213
HIPERTENSION ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y
MÁS ................................................................................................................................................ 237
DIABETES MELLITUS TIPO 2 ................................................................................................. 253
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE LOS PIES EN LA PERSONA CON DIABETES
Orientación Técnica 2013 ............................................................................................................. 283
PREVENCION DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA (ERC) ........................................... 303
GUIA CLINICA INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON SUPRADESNIVEL DEL
SEGMENTO ST ............................................................................................................................ 325
GUIA CLINICA ACCIDENTE CEREBROVASCULAR EN PERSONAS DE 15 AÑOS O
MAS ................................................................................................................................................ 339
PROGRAMA NACIONAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES 2014
......................................................................................................................................................... 358
ORIENTACIONES TECNICAS PROGRAMA NACIONAL DEL ADULTO MAYOR ...... 401
NORMA TECNICA DE LOS PROGRAMAS ALIMENTARIOS........................................... 421
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS DE 65 AÑOS Y MÁS .. 436
PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA PARA PERSONAS CON DEPENDENCIA
SEVERA......................................................................................................................................... 446
Guía Clínica órtesis (o ayudas técnicas) para personas mayores de 65 años y más ............... 453
GUIA CLINICA ALIVIO DEL DOLOR POR CANCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 2011 .... 464
EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA 2013
Plan periódico de monitoreo y evaluación de la salud a los largo del ciclo vital con el
propósito de reducir la morbimortalidad o sufrimiento, asociada a aquellas enfermedades o
condiciones prevenibles o controlables, tanto para quien la padece como para su familia y la
sociedad.
▪ Objetivo Prevención Primaria es evitar la ocurrencia de la enfermedad, reduciendo la

exposición a factores de riesgo, modificando conductas o a través de la inmunización.
▪ Objetivo de la Prevención Secundaria es identificar individuos asintomáticos en una

etapa temprana de la enfermedad, en la cual se asegure una respuesta
significativamente mejor que el tratamiento aplicado cuando la persona esta
asintomática
▪ PROBLEMAS DE SALUD INCLUIDOS EN EL EMP PARA
EMBARAZADAS
DIABETES GESTACIONAL
Definición Prevalencia Chile

Alteración del metabolismo de los 3-5% y aumenta de 10-14% en embarazadas
hidratos de carbono de severidad con factores de riesgo de diabetes.
variable, se inicia o pesquisa por 1° vez
durante el embarazo.
Clasificación
1.-Gestacional propiamente tal: se manifiesta en el 2° o 3° trimestre del embarazo, es
metabólicamente estable y de mejor pronóstico perinatal.
2.-Progestacional: no diagnosticada previamente, se manifiesta precozmente 1°-2°
trimestre del embarazo, es metabólicamente inestable y de mayor riesgo perinatal.
Importancia de Detectar Patología
Hiperglicemia materna determina en el feto y RN mayor morbilidad perinatal, debido a
macrosomía e hipoglicemia. La diabetes pregestacional mal controlada, aumenta la
posibilidad de anomalías congénitas.
Pesquisa
1° control prenatal (antes de las12-14 semanas), se solicita una glicemia en ayunas (ayuno
previo de 8 horas).
Ante un valor mayor o igual a 105 mg/dl, se solicita un segundo examen que confirme o
descarte diagnóstico de DM, si persiste alterado se formula diagnóstico de diabetes
Pregestacional.
Si se obtiene valor < a 105 mg/dl entre las 24-28 semanas de gestación, se solicita una
PTGO, con 75 gramos de glucosa (pesquisa de diabetes gestacional propiamente tal).
Tratamiento Objetivos del Tratamiento
Confirmado el diagnostico, se formula
plan de tratamiento basado en: 1.-Disminución de la macrosomía fetal
1.-Alimentacuon: control de peso, evitar 2.-Llevar el embarazo a término para evitar
obesidad. membrana hialina del RN
2.-Esducacion para el autocontrol. 3.-Disminuir complicaciones metabólicas del
3.-Actividad física RN
4.-Control obstétrico especializado
5.-Insulinoterapia cuando corresponda.
Normas Técnicas de Diabetes y Embarazo MINSAL
Indican realizar una glicemia en ayunas a todas las embarazadas en el 1° control prenatal
para pesquisa de diabetes gestacional y una prueba PTGO entre las 24-28 semanas para
pesquisa de diabetes gestacional.
EMBARAZADAS
INFECCION POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Prevalencia Chile Antecedentes
1° caso en 1984. 1996 se implementó Protocolo ACTG 076 para la
En 2015 existen 15.894 casos. Prevención de la Trasmisión Vertical con
Epidemia se caracteriza por Financiamiento Estatal y cobertura en Servicios
predominio de la trasmisión sexual Públicos y Privados de Salud, que incluye la
95%, especialmente en hombres que administración de antiretrovirales durante el
tienen sexos con hombres, de estos embarazo, el parto y al RN, cesáreas programadas
85% de los casos son hombres y 25% y suspensión de la lactancia materna.
mujeres. Protocolo redujo la trasmisión vertical de 26, 4% a
VIH en embarazadas 0,05% en 1999, 2,6%, sin embargo continúan diagnosticándose
más baja de América Latina. anualmente 30 niños nacidos con VIH.
1° caso de Trasmisión Vertical 90% de las madres de estos niños no fueron
sucedió en 1989. diagnosticadas con VIH.
Administración de retroviral Zidovudina durante
embarazo, redujo en 67% la trasmisión vertical.
-Trasmisión Vertical se produce; 35% durante el embarazo, 65% durante el parto por
exposición del RN a la sangre materna, secreciones cervicovaginales o líquido amniótico
y 14-17% por lactancia materna.
Estrecha relación entre la carga viral plasmática materna y el riesgo de trasmisión vertical.
Los factores que aumenta esta trasmisión: parto vaginal, rotura prematura de membrana,
parto prematuro, infección del tracto urinario.
-Contagio por leche materna, esta probabilidad aumenta con el calostro y primeras semanas
de lactancia, por el mayor contenido en células de la leche materna y la inmadurez del
sistema inmune del RN.
Otros factores que aumentan el riesgo de trasmisión: mastitis o lesiones del pezón, lesiones
de la mucosa ora en el RN, prematurez.
Detección VIH
Prueba de Elisa: ensayos inmunoenzimáticos que permiten el diagnostico de VIH a través
de la detección de anticuerpos anti-VIH. Es el examen de tamizaje.
Examen Rápido o Visual: se realiza aquellas mujeres que llegan al pre parto y que no se
han realizado la prueba de ELISA durante embarazo.
Toma de Muestra
Personal adiestrado.
Muestra de suero o plasma se confronta a antígenos virales prefijados en un soporte
especifico, en caso de existir anticuerpos VIH contra los antígenos del VIH, estos formaron
un complejo, que es detectado a través de la aparición de color.
Muestras positivas deben ser reanalizadas y en caso de persistir el resultado deben ser
enviadas al ISP.
ISP repite distintas técnicas de ELISA, pruebas suplementarias como Inmunofluorescencia
(IFI), Enzimoinmunoanalisis lineal (LIA), Radioinmunoprecipitacion (RIPA) para que el
resultado no sea un falso positivo.
Frecuencia del Examen
Realizar a las 24 semanas de embarazo a todas las gestantes.
En caso de denegación se debe educar y ofrecer el examen en controles posteriores.
Si resultado del examen es negativo, se debe repetir entre la semana 32-34 de gestación en
aquellas mujeres que tengan mayor riesgo de adquirir VIH.
Factores de Riesgo de Adquirir VIH
Antecedentes de abuso de alcohol y drogas, parejas nuevas durante la gestación,
multiparejas, mujeres en situación de calle, trabajadoras sexuales, antecedentes de hepatitis
B, C, TBC, sífilis u otra ITS.
Examen Alterado
Reactivo: reactividad superior al valor de corte establecido por el fabricante de cada
técnica.
EMBARAZADAS
SIFILIS
Definición
Enfermedad sistémica causada por el Treponema Pallidum, Bacilo Gram Negativo, que se trasmite
preferentemente por contacto sexual, también puede ser por contacto con la sangre infectada y de
la madre al hijo durante embarazo.
Antecedentes
Diagnóstico de sífilis a embarazadas constituye una urgencia médica, pues se trata de una
enfermedad infecciosa sistémica con alto riesgo de contagio fetal.
Si diagnóstico y tratamiento no se realiza de manera oportuna, los resultados esperados son:

Aborto en el 25% de los casos.
Mortinato en el 25% de los casos.
50% de los recién nacidos vivos, tiene alta probabilidad de estar infectados.
60% de RN infectados aparecerán asintomáticos en el parto.
Si embarazada es tratada en forma oportuna, antes de las 20 semanas de embarazo, el 100% de los
RN serán sanos, evitándose el desarrollo de sífilis congénita en el feto.
Prevalencia Chile Prevalencia Embarazadas
2006 se notificaron 2.978 casos de sífilis. 278 casos de sífilis en embarazadas y edad promedio
Mujeres 55% del total de casos y edad es 24 años.
promedio es 32 años. 44 casos de sífilis congénita, de los cuales 29 fueron
Porcentaje de sífilis congénita es 1,7% del niñas y 15 niños.
total notificado. Mayor casos de sífilis congénita en Metropolitana (95
Aisén, Magallanes y Antofagasta casos) y Los Lagos (59 casos).
presentan los riesgos más altos. Riesgo de contagio fetal
Importancia de Detectar Patología 50-90% en sífilis primaria y secundaria.
Evitar el daño destructivo de la 40-80% en sífilis latente precoz.
enfermedad a personas no tratadas, <30% en sífilis latente tardía.
disminuir el riesgo de adquirir otras
infecciones como VIH, evitar los efectos Exámenes de Detección
devastadores de la sífilis materna en el No troponémicos: se utilizan como técnicas de
tamizaje diagnóstico y seguimiento. (VDRL-RPR).
feto.
Treponémicos se utilizan como medio de
Trasmisión vertical de sífilis es una de las
causas más frecuentes de pérdida fetal y confirmación diagnóstica.
muerte perinatal infantil.
Prueba de VDRL Examen Alterado
Técnica serológica con la suficiente Se considera caso probable, toda embarazada con
sensibilidad y especificidad para serología no troponémica (VDRL O RPR) reactiva.
complementar el diagnóstico de sífilis y Aquella cuya pareja tiene exámenes reactivos y/o
analizar la respuesta al tratamiento caso confirmado.
específico.
Conducta a Seguir Examen Alterado
Bencilpenicilina ha sido el tratamiento de elección en todos los estadios de la sífilis y
aunque la concentración necesaria para destruir la Treponema Pallidum es muy baja,
necesita un largo periodo de exposición al fármaco debido a la lenta velocidad de
multiplicación del organismo.
Cambios del embarazo, tienden a disminuir las concentraciones séricas de penicilina G

benzatina, lo que obliga a realizar una terapia de refuerzo semanal, según estadio de la
enfermedad.
Persona con diagnostico probable de sífilis debe recibir penicilina benzatina en dosis
2.400.000 UI por vía intramuscular, en dosis única.
Luego debe ser derivada al Centro de Enfermedades de Trasmisión Sexual
correspondiente, para estudio de confirmación, etapificacion, completar tratamiento y
seguimiento.
EMBARAZADAS
INFECCION URINARIA
Prevalencia Clasificación
Infección más frecuente durante el 3 formas de presentación:
embarazo. Bacteriuria Asintomática (BA).
Población general 3-12%. Infección Urinaria Baja (Cistitis).
Con factores de riesgo aumenta 30%. Infección Urinaria Alta (Pielonefritis
BA no tratada es un factor de riesgo de Aguda).
parto prematuro.
Diagnóstico Examen
Se hace por los sintomas y signos. Urocultivo se realiza con la muestra del
Se ratifica con el Sedimento de Orina y segundo chorro de orina de la mañana (previo
Urocultivo. aseo riguroso del meato urinario).
Presencia de 100.000 colonias/ml o más
hace el diagnóstico de ITU.
Tratamiento
Antibióticos de acuerdo con el Antibiograma.
EMBARAZADAS
SOBREPESO Y OBESIDAD
Prevalencia Chile Antecedentes

OMS han alcanzado caracteres de El ambiente nutricional intrauterino,
epidemia a nivel mundial. imprime en el feto características
Más de la mitad de la población se metabólicas que influyen sobre su riesgo de
encuentra es esta condición. desarrollar obesidad o enfermedades
Mujeres embarazadas 13-32%. crónicas no trasmisibles durante la vida
Más de la mitad de las embarazadas adulta (hipertensión, diabetes, etc.)
presenta malnutrición por exceso.
Evaluación Nutricional y Ganancia de Peso durante Embarazo
Mujeres de peso normal deben aumentar entre 11.4-15 kilos durante embarazo.
Riesgos Asociados a Mayor Ganancia de Peso

1.-Diabetes Gestacional 6.-Mortalidad Perinatal
2.-Preeclampsia 7.-Infecciones post parto
3.-Parto Prematuro 8.-Macrosomia
4.-Malformaciones Congénitas
Riesgos asociados a la obesidad materna, se relacionan más con el peso materno al inicio
de la gestación que con la ganancia de peso durante la misma.
El incremento de peso de una gestante obesa debe ser 6-7 kilos durante embarazo.
EMBARAZADAS
PRESION ARTERIAL
Definición
Embarazada con cifras tensionales iguales o mayores a 140/90 mmHg en dos tomas
separadas por 6 horas de observación en reposo.
Prevalencia Factores Predisponentes a Preeclampsia
Complicación médica más frecuente Nuliparidad-Historia Familiar-
del embarazo. Grupos de edades extremas (<20 años y > 40 años
7-10% de las embarazadas. Embarazo Múltiple- DM- Nefropatía Crónica.
Primera causa de mortalidad materna.
4 Modalidades o Presentaciones Clínicas
1.-Hipertension Inducida por el Embarazo (Preeclampsia/Eclampsia): afecta
principalmente a primigestas, sin antecedentes cardiovasculares o renales, aparece en la 2°
mitad de la gestación, se asocia a albuminuria y reversible en el post parto.
2.-Hipertensión Crónica: elevación tensional detectada antes del embarazo o antes de 20

semanas de gestación y que persiste en el post parto alejado, predomina en mujeres de 30
años, multíparas y con antecedentes familiares de hipertensión. 90% de los casos
corresponde a hipertensión esencial.
3.-Hipertensión Crónica + Preeclampsia sobreagregada: aparición de proteinuria cuando

no existía antes de las 20 semanas de gestación, hace diagnóstico de Preeclampsia
sobreagregada.
4.-Hipertensión Transitoria: presentación fugaz, como hipertensión tardía del embarazo o

de los primeros días del puerperio, en forma recurrente en embarazos sucesivos, sin afectar
condición materna ni perinatal.
Ayuda a reducir riesgo de morbimortalidad materna (complicaciones parenquimatosas) y
perinatal (parto prematuro, desprendimiento de placenta).
Examen de Detección Conducta a Seguir Examen Alterado
Medición estandarizada de la P/A Debe ser referida a médico especialista (gineco-
auscultatoria, desde el primer control obstetra), para evaluación de forma clínica
prenatal y todos los controles; cifras (Preeclampsia, hipertensión crónica o
tensionales iguales o mayores a 140/90 transitoria) para su manejo adecuado y severidad
mmHg, en 2 tomas separadas por 6 del cuadro.
horas de observación en reposo hacen
diagnóstico.

EMBARAZADAS
CONSUMO PROBLEMA DE ALCOHOL
Prevalencia Chile Unidad Estándar

Incremento en el consumo de mujeres Equivale a 13 gramos de alcohol absoluto,
49% en 2006. contenidos en 1 vaso de vino (150 cc)
Aumento en edades más jóvenes. 1 botella de cerveza (350 cc).
20 mujeres entre 15-65 años clasifican 1 trago de licor (45 gr.)
como bebedor problema.
Antecedentes
-Representa una condición de riesgo para la salud, incluso en cantidades moderadas.
-Ingesta > 2 unidades estándar por día o más de 10 en la semana o embriaguez, afecta el
proceso de gestación.
-Alcohol ingerido por la madre actúa sobre su organismo, atravesando libremente la
placenta, circulando por el niño en desarrollo, alcanzando sus tejidos.
-El alcohol consumido durante el embarazo influye y puede interferir las funciones de los
ejes hipotálamo-hipófisis-suprarrenal; hipotálamo-hipófisis; hormona del crecimiento
-Ingestión de alcohol aumenta las posibilidades de aborto, parto prematuro, dificultades en
el aprendizaje, memoria, alteraciones conductuales.
Síndrome Alcohólico Fetal (SAF)
Consecuencia más severa del consumo de alcohol.
Caracterizado porque los niños presentan un conjunto de rasgos faciales anómalos, menor
peso de nacimiento y retraso en el desarrollo, defectos permanentes en capacidad
intelectual y conducta.
Incidencia de 0.4-1 por cada 1.000 nacidos vivos.
Instrumento Aplicado
¨Cuestionario de Autodiagnóstico sobre riesgos en el uso de alcohol” (AUDIT)
Consta de 10 preguntas, cuyas respuestas requieren elegir entre 5 opciones, cada una de
ellas origina un puntaje, cuya suma representa el puntaje final para la persona.
▪ PUNTAJES AUDIT, ADAPTADO A MUJER EMBARAZADA.
▪ CONDUCTAS A SEGUIR
▪ INTERVENCIONES
Intervención Preventiva: conjunto ordenado de actividades, centradas en facilitar una
decisión informada y autónoma del consultante para moderar o suprimir el consumo.
Indicada en gestantes que sin tener dependencia al alcohol, muestran signos de consumo
perjudicial, le resulta difícil o está en desacuerdo de dejar de beber.
Intervención Terapéutica: referencia a un tratamiento en el nivel de especialidad,
obligada cuando se identifique una dependencia al alcohol en una mujer gestante.
▪ LACTANCIA
-Ingestión moderada (hasta 1 unidad estándar por día) no está contraindicada en la
lactancia.
-Nivel de alcohol en la leche materna es el mismo que en la sangre materna, por lo tanto,
si la madre amamanta y ha bebido recientemente o esta embriagada, el lactante también
llegara a estar embriagado, pero como el alcohol no se acumula en la leche, la madre puede
continuar amamantando, si lo hace moderadamente y en horarios alejados de lactancia.
-Consumo de alcohol en cantidades mayores puede inhibir la bajada de la leche, cambiarle
el olor y sabor, lo que determina que el RN o lactante rechace el pecho.
-Ingesta crónica de alcohol (más de 20 tragos a la semana), puede causar Síndrome de
Cushing.
EMBARAZADAS
TABAQUISMO
Definición
Enfermedad crónica, caracterizada por adicción a la nicotina.
Es una droga que crea dependencia e induce aumento de su tolerancia, es decir, se necesitan
dosis crecientes para obtener efecto.
Prevalencia
1150 cigarrillos anuales por cada adulto del país.
Escolares chilenos muestra consumo de 70% a los 15 años de edad, los más altos a nivel
mundial.
2003 prevalencia del tabaquismo es 42%, siendo hombres 48% y mujeres 37%.
33% son fumadores ocasionales (<1 cigarrillo/día).
9% fuma > 1 cigarrillo/día.
Prevalencia de 65% se alcanza entre 20-30 añ0s en ambos sexos.
17% de mortalidad, superando muertes causas por SIDA, TBC, accidentes y suicidios en
conjunto.
Mortalidad por cáncer de pulmón se ha duplicado en mujeres.
Importancia de Detectar Patología Examen de Detección
Numerosos componentes del humo de Anamnesis o historia médica es la mejor forma
tabaco, tienen efectos negativos sobre de identificar a las personas fumadoras.
la salud humana, se distribuyen por Test de Fagerstrom es un cuestionario que
todo el organismo, atraviesan la permite identificar el grado de adicción al tabaco.
placenta y se excretan por la leche y
fluidos corporales. Frecuencia Examen
Embarazadas que fuman tienen 2 veces Cada vez que el paciente concurra a consulta o
más posibilidades de presentar parto Servicio de Salud.
prematuro y 20-60% más alto de
muerte fetal.
Conducta a Seguir
Consejería a toda persona que declare estar consumiendo tabaco, en cualquiera de sus
formas, durante el último mes.
Si ha consumido tabaco en los últimos 12 meses, se considera de alto riesgo de consumo
Intervención mínima de 3 minutos aumenta los índices de abstinencias de largo plazo.
▪ PROBLEMAS DE SALUD INCLUIDOS EN EL EMP PARA RECIEN
NACIDO
FENILQUETONURIA (PKU)
Antecedentes Prevalencia Chile

PKU, conduce a un retardo mental profundo 1963 se inició detección neonatal de esta
sino es diagnosticada y tratada desde periodo enfermedad.
neonatal. Incidencia de 1:14.000 RN
Sintomas iniciales aparecen en los primeros Tratamiento debe ser de por vida.
meses de vida, con falta de interés por el
medio, convulsiones, espasmos masivos, olor
a humedad.
A los 6 meses se hace evidente retardo en el
desarrollo.
Niños mayores presentan graves trastornos
de conducta, hiperactividad, rabietas,
actitudes autistas.
Examen de Detección Muestra
Técnica utilizada en Chile Niño debe tener más de 40 horas cumplidas, debe
Fluorometría, cuya técnica en la ser recolectada lo más cercana al momento del
cuantificación de FA (Fenilalanina) en alta y en lo posible antes del 7° día de vida.
sangre venosa de papel filtro por
reacción.
Nivel normal de FA igual o < a 2.0
mg/dl
Conductas a Seguir Examen Alterado
1.-Primera muestra analizada, FA esta sobre 2.0 mg/dl pero inferior a 4.0 mg/dl, se debe
repetir el examen, utilizando la misma tarjeta de papel filtro. Si en repetición persiste nivel
> 2.0 mg/dl, se solicitara una segunda muestra de sangre en papel filtro para determinar
FA.
2.-Laboratorio solicitara a la matrona coordinadora que ubique al RN y tome una segunda
muestra de sangre en papel filtro para la cuantificación de aminoácidos a través de método
de espectrometría de masa, la que debe ser enviada 48 horas siguientes al Laboratorio de
Enfermedades Metabólicas del Instituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos (INTA),
DE LA Universidad de Chile.
3.-Si esta segunda muestra es negativa, el INTA, les comunicara el resultado por escrito a
los padres del niño.
4.-Si esta segunda muestra mantiene niveles >2.0 mg/dl, se confirmara el diagnostico de
PKU.
5.-Responsabilidad del INTA, llamar por teléfono y entregar además por escrito el
resultado positivo a los padres, antes de las 72 horas de obtenido el resultado e ingresar al
RN al programa de seguimiento de PKU.
▪ PROBLEMAS DE SALUD INCLUIDOS EN EL EMP PARA RECIEN
NACIDO
HIPOTIROIDISMO CONGENITO

Endocrinopatía más frecuente en el RN.
Frecuencia de 1:3.500 nacimientos.
Reconocimiento precoz previene el retardo mental.
Detección precoz para detener el deterioro neuro-intelectual, que se presentara en niños
carentes de hormona tiroidea, en los primeros 3 años de vida, evitando retardo mental y
secuelas neurológicas.
Disembriogénesis Tiroidea Dishormonogénesis
Causa de hipotiroidismo congénito 10-15% de los hipotiroidismos congénitos
permanente en 80% de los niños. primarios permanentes.
Abarca la agenesia total de las Producción defectuosa de H. Tiroides, aumento
glándulas tiroides. de TSH, produciendo hiperplasia del tiroides y
bocio
Examen de Detección
Determinación de la TSH, hormona hipofisaria que es muy sensible a las oscilaciones de
la producción de T3 T4, permite diagnosticar la inmensa mayoría del hipotiroidismo.
Debiera medirse T4.
Realizarse en neonatos de término entre las 40 horas y 7 días de vida; a los neonatos de
35-36 semanas a los 7 días de vida; neonatos prematuros menores de 35 semanas a los 7
días de vida y repetir en todos a los 15 días de vida.
Conducta a Seguir Examen Alterado
Si valor en la muestra de papel filtro esta sobre los valores de corte, debe confirmarse.
La confirmación se obtiene si en la sangre venosa TSH es superior a 10 uIU/ml y T4
inferior a 10 ug/dl cualquiera sea la técnica.
Niño debe ser derivado a endocrinólogo infantil o pediatra que esté a cargo del programa,
debe iniciar terapia antes de los 15 días de vida, luego incorporar a seguimiento de
enfermería para completar el tarjetero o ficha computacional y vigilar asistencia a controles
médicos.
▪ PROBLEMAS DE SALUD INCLUIDOS EN EL EMP PARA LACTANTE 3
MESES
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERA (DDC)
Antecedentes Prevalencia Chile

Agrupa aspecto de anormalidades 1% nacidos vivos, predominando
anatómicas de esa articulación de formas leves y moderadas, sin embargo
naturaleza congénita y que afecta tanto permanecen sin ser detectadas y
el acetábulo como el extremo proximal asintomáticas, siendo responsables de
del fémur. Abarca desde formas leves de artrosis de cadera en adultos.
alteración de la oblicuidad y 50% de las mujeres presentan artrosis de
profundidad del acetábulo, hasta cadera.
luxaciones embrionarias. Pacientes con factores de riesgo
Mayoría de los pacientes DDC no tienen incidencia es mayor: RN con
factores de riesgo. antecedentes familiares (4,4%), RN
masculino con prestación podálica
(2,9%), RN femenina con presentación
podálica (13,3),
Importancia de detectar patología Examen de detección
Prevenir artrosis de cadera en adultos Manifestaciones clínicas dependen de la
severidad de la alteración
anatomopatológica...
Examen de cadera con signo de
Ortolani-Barlow, limitación de la
abducción y radiografía de cadera a los
3 meses, este último es el examen de
elección en Chile.
▪ PROBLEMAS DE SALUD INCLUIDOS EN EL EMP PARA NIÑOS/AS
ENTRE 2 Y 5 AÑOS
Definición
Obesidad: aumento anormal de la masa grasa a un nivel que determina riesgos para la
salud.
Prevalencia
7,4% en menores de 6 años.
19% en escolares de 1° básico.
25% población adulta.
Mayor en mujeres y nivel socioeconómico bajo.
Si se considera el sobrepeso, mitad de la población se encuentra en esta condición.
Importancia de detectar sobrepeso/obesidad
Contribuir a prevenir enfermedades crónicas no trasmisibles, especialmente
cardiovasculares, principal causa de morbimortalidad en el país.
Examen de detección
Antropometría por persona calificada y clasificada de acuerdo a normas ministeriales
vigentes.
Debe ser anual.
Conducta a Seguir
Dieta con un aporte de energía adecuada a la edad y aumento de la actividad física.
ENTRE 2 Y 5 AÑOS
AMBIOPLIA, ESTRABISMO Y DEFECTOS DE LA AGUDEZA VISUAL
Definición
Ambliopía:
Perdida de la agudeza visual, generalmente en uno, pero a veces en ambos ojos, se
origina en la infancia, habitualmente por defectos de refracción o estrabismos no
corregidos, lo que produce una imagen que se proyecta en la retina en forma disímil en
ambos ojos. Es la causa más común de pérdida visual irreversible y prevenible en los
niños y principal causa de pérdida de visión monocular en personas de 20 a 70 años.
Prevalecía 2-7% en niños en edad escolar.
Estrabismo:
Anormalidad de la alineación de la visión, es la causa más común de ambliopía en
población pediátrica y prevalencia varia ente 3 y 4,5%.
40% de niños con estrabismo desarrolla ambliopía con riesgo alto de ceguera.
Después de cierta edad 5-9 aproximadamente, la enfermedad no tiene tratamiento.
-Medición de agudeza visual de cerca y lejos por profesionales a partir de los 3 años
con:
1.-Letras E volteadas.
2.-Pruebas con optotipos.
-Alienación ocular: examen de cubrir y descubrir a 3 metros para detección del

estrabismo
Examen de rojo pupilar: de los ojos al nacer por pediatra, utilizando oftalmoscopio
directo, permite evaluar cataratas y algunos retinoblastomas que constituyen patologías
urgentes
-Examen de la fijación y alineamiento motor por médico pediatra o enfermera entre los
6 y 12 meses: para derivar niños que no fijen bien o que parezcan tener estrabismo,
Test de Hischberg con una linterna , test de Bruckner a partir del año de edad
Referir Oftalmólogo
Menos de 4 correctos de 6, hecho monocularmente con cualquier ojo examinado, a una
distancia de 3 metros.
Aquellos que vean menos de 20/40 con cualquier ojo o con una diferencia de más de
dos líneas entre dos ojos, en dos evaluaciones repetidas contando con la colaboración
del niño.
En recién nacidos y lactantes: si se detecta una alteración en el rojo pupilar o en la
fijación.
ENTRE 2 Y 5 AÑOS
DETECCION DE MALOS HABITOS BUCALES

Antecedentes
Entre los hábitos orales asociados con deformidades dentoalveolares y/o esquetales se
encuentran: succión digital y succión de chupete de entretención más allá de los 2 años,
grado de deformidad dependerá de la frecuencia, duración, dirección e intensidad de
los malos hábitos de succión, ausencia de cepillado dentario, cepillado insuficiente,
uso prolongado de mamadera nocturna.
50-70% de niños presentan una alteración de su desarrollo dentomaxilar.
Caries son la patología oral más prevalente, siendo el daño promedio nacional a los 6
años, 3.71 dientes en la dentición temporal y 0.15 dientes en la dentición permanente.
Objetivos
1.-Pesquisar precozmente problemas de salud bucal, mediante la observación directa
de la cavidad bucal.
2.-Determinar presencia de factores de riesgo para la salud bucal, en los niños entre los
2-5 años.
3.-Educar sobre el cuidado de la cavidad bucal a los padres y adultos responsables de
los niños entre 2-5años.
4.-Dar recomendaciones, basadas en la mejor evidencia disponible, sobre las
consejerías para la corrección de malos hábitos bucales.
Factores de Riesgo
Lactancia materna: prolongada más allá de los 2 años, puede producir alteraciones
en el correcto desarrollo del sistema estomatogenico.
Uso de mamadera: frecuencia, intensidad, duración del uso y el grado de cooperación
de los padres para suprimirla. Además aumenta la producción de caries, sobre todo en
las mamaderas nocturnas.
Succión chupete: uso más allá de los 3 años tiene efecto dañino en la dentición.
Succión dedo: uso más allá de los 60 meses daña en la dentición.
Inicio tardío del cepillado: Streptococo Mutans provoca caries dentales, para evitarlo
se debería comenzar cepillado antes del año de edad.
▪ PROBLEMAS DE SALUD INCLUIDOS EN EL EMP PARA PERSONAS DE
15 AÑOS Y MÁS
Consumo problema de alcohol

Definición
Beber problema es un patrón de conducta de ingestión de bebidas alcohólicas, que
determina consecuencias negativas para:
1.-salud física y mental
2.-Desempeño social, académico o laboral
3.-Seguridad de la persona misma y de terceros.
Beber problema es, en consecuencia, un concepto de valor operacional en clínica y en
salud pública, que incluye las categorías consumo perjudicial (abuso) y alcoholismo
(dependencia)) establecidas en la clasificación internacional de enfermedades.
Prevalencia Chile
80% de la población mayor de 15 años bebe alcohol en alguna medida
60% bebe una vez al mes.
64% son hombres y 50% son mujeres
Beber problema 15,2% de los mayores de 15 años, 25,6% hombres, 5,8% mujeres.
Sospecha y Detección
A través de múltiples formas de presentación:
Daño hepático, neuropatías periféricas, síndrome de privación, traumatismos de
cráneo y heridas de cuero cabelludo, fracturas costales, gastritis, diarreas, arritmias
cardiacas en gente joven, impotencia y disminución de la libido, convulsiones en edad
media, caídas, gota, infertilidad no explicada, violencia intrafamiliar, sexo inseguro,
etc.
Objetivos del tamizaje
1.-deteccion precoz del beber problema
2.-deteccion de la presencia de conductas de riesgo en el consumo de alcohol.
3.-entrega de información y orientación sobre opciones de prevención
AUDIT presenta una alta sensibilidad y especificidad a mujeres y hombres en
diferentes rangos de edad, incluso sobre 65 años. Incluye 10 preguntas, con 5
alternativas cada una, respuestas originan un puntaje, cuya suma representa el puntaje
final para la persona. Se clasifica como beber problema incluye las ultimas 2
categorías.
NOTA
1.-Mujeres y adultos mayores de 65 años , el punto de corte en 7 muestra mayor
sensibilidad (beber sin riesgo:0-6; beber con riesgo: 7-15).
2.-Entre 15 y 19 años, punto de corte es 6 (beber sin riesgo:0-5; beber con riesgo: 6-15).
3.-Mujer embarazada, punto de corte es 1, cualquier nivel de ingestion de alcohol debe ser
considerado riesgoso.
▪ Conducta a seguir AUDIT
▪ Intervenciones
Consejería Consulta tipo entrevista realizada por un profesional de salud, de 15
minutos de duración aproximadamente.
Sus objetivos son:
-Confirmar o descartar presencia de beber problema.
-Entregar información sobre riesgos del consumo de alcohol y sobre
alternativas y metas para disminuirlo.
-Promover una toma de decisión en el consultante, respecto de su
patrón de consumo, para los próximos meses.
-Referir a intervención de salud de tipo preventivo o terapéutico
según corresponda.
-Si no hay claridad o concordancia entre cuestionario, reporte y datos
de anamnesis, se solicita determinación del nivel plasmático de GGT.
-Segunda consejería, incorpora sus resultados en la información
sobre riesgo objetivo y motivación para la conducta a seguir.
Intervención Conjunto ordenado de actividades, centradas a facilitar una decisión
preventiva informada y autónoma del consultante para moderar o suprimir el
consumo.
Indicada en personas mayores de 15 años, sin tener dependencia al
alcohol, muestra signos de consumo perjudicial o le resulta difícil o
está en desacuerdo en suspender la ingestión.
Se solicitara nivel plasmático GGT (Gamma Glutamil Transferasa)
para confirmar presencia de riesgo y motivar a buscar autocuidado o
apoyo especializado.
Intervención Indicada cuando se detecta consumo perjudicial y dependencia al

terapéutica alcohol. Se indicara una referencia a tratamiento en nivel de
especialidad, en particular, en casos más severos o con comorbilidad
psiquiátrica que interfiere con adherencia de intervención
terapéutica.
Procura aliviar y superar los sintomas de abstinencia, prevenir
recaídas en un régimen ambulatorio, de hospitalización diurna o
régimen cerrado.

15 AÑOS Y MÁS
Definición
Desbalance energético originado por una ingesta calórica superior a la requerida, lo que
trae como consecuencia exceso de grasa en el organismo que puede ser perjudicial para
la salud.
Adiposidad central o visceral aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y

otras enfermedades, independiente de la obesidad. Para esto se utiliza como tamzaje la
medicion de cintura.
Antecedentes
Chile ocupa el lugar 23 entre los países más gordos del mundo, 65,3% de su población
adulta tiene un IMC igual o mayor a 25.
Obesidad se asocia a estigma social, baja autoestima, desventajas económicas,
enfermedad coronaria, pulmonar, artrosis, algunos canceres y aumento de la mortalidad
por todas las causas.
66% de diabetes tipo II, 52% de colelitiasis, 29% de hipertensión y 22%de enfermedad
cardiovascular, pueden ser atribuidos a la obesidad.
Costos económicos directos de la obesidad se estiman en 5% de los costos totales en
atención médica.
22% de la población adulta chilena es obesa, condición que aumenta a medida que
avanza en edad, 9% en menores de 25 años y 29% en mayores de 64 años.
IMC promedio de la población adulta es 26.8 indicando sobrepeso.
Mujeres a medida que mejora el nivel socioeconómico disminuye obesidad, lo contrario
de los hombres.
Conducta a Seguir
Hábitos de alimentación, aumento de actividad física y cambios conductuales. Se
sugiere referir a los pacientes obesos a programas que ofrezcan una consejería intensiva.
Intensidad de la consejería se define según la frecuencia de la intervención, la alta
intensidad es aquella de una frecuencia mayor a una sesión por mes, durante al menos 3
meses de duración, individual o grupal.
Una de mediana intensidad es aquella con una sesión mensual y cualquiera otra
frecuencia menor sería una intervención de baja intensidad.
Las intervenciones educativas más efectivas son aquellas que combinan educación
alimentaria-nutricional y consejería en actividad física.
Evaluar el nivel actual de actividad con el uso de cuenta-pasos, dispositivo portátil de
bajo costo, que contabiliza el número total de pasos diarios; una persona obesa que desea
bajar de peso requiere caminar al menos 10.000 pasos diarios.
Orlistat y sibutramina pueden producir una baja de peso modesta (2,6-4,8 kg), que puede
mantenerse por al menos 2 años si la medicación se mantiene.
Intervenciones quirúrgicas como el bypass gástrico, gastroplastía por banda vertical o
banda elástica ajustable pueden producir una reducción de peso considerable (28 o > 40
kg) en pacientes con una obesidad grado III.
15 AÑOS Y MÁS
TABAQUISMO
Antecedentes
Enfermedad crónica que se caracteriza por la adicción a la nicotina, es una droga que
crea dependencia e induce al aumento de su tolerancia.
4700 sustancias químicas, entre las cuales, además de la nicotina, se identifican
tóxicos, carcinógenos, irritantes y múgatenos que inducen graves daños en los seres
humanos, considerado como un carcinógeno clase A, es decir con capacidad de inducir
cáncer en los seres humanos.
Abandono del consumo de tabaco se ve dificultado por los sintomas de abstinencia

que se manifiesta como síndrome de privación, el adicto a la nicotina desea disminuir
el consumo sin lograrlo, usa tiempo y recursos para obtener la droga, reduce su
actividad social, recreacional o profesional por su consumo y usa en forma compulsiva
a pesar de conocer sus efectos adversos.
Consumo de tabaco es el cuarto factor de riesgo más importante en el mundo, siendo
responsable de la pérdida de 59 millones de AVISA en el año 2000 según OMS, es la
principal causa única evitable de enfermedad, discapacidad y muerte en el mundo
actual.
Estudios Importante
Indican que:
1.-fumar daña a casi todos los órganos del cuerpo, causa numerosas enfermedades y
altera la salud de los fumadores.
2.-dejar de fumar tiene beneficios inmediatos y de largo plazo, reduce los riesgos de
enfermedades causadas por tabaco y mejora la salud en general.
3.-fumar cigarrillos con bajos niveles de alquitrán no provee de beneficios claros para
la salud.
4.-la lista de enfermedades causadas por fumar, ha aumentado. Incluyendo de as ya
conocidas; aneurisma aórtico, leucemia mieloide aguda, cataratas, cáncer
cervicouterino, cáncer de niños.
La tasa de tabaquismo actual no presento diferencias por nivel socioeconómico, si

hubo diferencias por año de escolaridad, también fue significativamente menor la
prevalencia de fumadores en las zonas rurales que en las urbanas.
Importancia del Problema
Tabaquismo como una de las principales causas evitables de enfermedad y de
mortalidad prematura en todos los paises del mundo con población fumadora. Mueren
alrededor de 5 millones de personas al año por efectos de tabaco y que si no se toman
medidas necesarias, muertes prematuras alcanzaran 10 millones en 2025.
Una de cada 3 muertes en los adultos del mundo se debe al efecto de fumar tabaco.
Mientras más temprano en la vida se comience a fumar, mayor es el riesgo.
Mayor es el riesgo mientras más cigarrillos se fumen.
Se estima que por cada 10 cigarrillos que se fumen al día, el riesgo de muerte por
enfermedad CV aumenta en 18% en los hombres y 31% en mujeres.
Anamnesis o historia médica, es la mejor forma de identificar a las personas fumadoras
de tabaco. Aplicación de test de Fagerstrom es un cuestionario que permite identificar
el grado de adicción al tabaco.
Frecuencia cada vez que la persona concurra a una consulta o servicio de salud.
Los fumadores tienen una mayor riesgo de contraer las siguientes enfermedades:
-El doble de riesgo de padecer un evento cardiaco mortal.

-De 10 a 20 veces mayor riesgo de cáncer pulmonar.
-Mayor riesgo de cáncer de boca, laringe, esófago, páncreas, riñón, vejiga y cuello
uterino.
-2 a 3 veces mayor incidencia de ulcera péptica. Los fumadores ulcerosos se curan más
lentamente y tienen recaídas más frecuentes.
-13 veces mayor riesgo de presentar EPOC
-Las personas que no fuman, pero tienen pareja fumadora, tienen un 24% más de riesgo
de contraer cáncer pulmonar que aquellos no expuestos al humo de tabaco.
-Viven en promedio 10 años menos que los no fumadores.
Conducta a seguir Persona Fuma
Consejería es la conducta indicada para cualquier persona que declare estar
consumiendo tabaco, en cualquiera de sus formas, durante el último mes.
Revisiones sistemáticas de evidencias clínicas, encontraron que una consejería de
aproximadamente 3 minutos de duración de tiempo aumenta en 25% los índices de
abstinencia; de entre 3 a 10 minutos de tiempo aumenta en un 51% y con más de 10
minutos se duplica el éxito de intervención.
La consejería 5 as (averiguar, aconsejar, acordar, ayudar, acompañar).
15 AÑOS Y MÁS
HIPERTENSION ARTERIAL
Definición
Enfermedad crónica que produce daño orgánico irreversible que causa invalidez o
muerte prematura.
Importancia radica en su rol precursor de enfermedad cardiovascular.
Se considera hipertensa a una persona que presenta una P/A persistentemente elevada
≥140/90 mmHg.
Prevalencia
ENS 2003, se realizó tamizaje de HTA en personas de 17 y más años, a quienes se les
hizo 2 mediciones, cuyo promedio, dio una frecuencia de personas con P/A alta 33,7%,
de estos 40,2% no conocían su condición (25,3% mujeres y 53,2% hombres).
2004 en concepción, estudio demostró: un significativo aumento en la proporción de

hipertensos que conocen su condición, mayor número de hipertensos tratados y
normalizados por el tratamiento, y mayor conocimiento de la enfermedad
Tratamiento adecuado de HTA produce una disminución del riesgo CV. Se estima que
una disminución de 10-14 mmHg en la PAS y de 5-6 mmHg en la PAD, reduce
alrededor de un 40% los accidentes cerebrovasculares, 15% enfermedad coronaria y
33% los eventos CV en forma global.
30-50% de las personas con HTA etapas 1 o 2 presentan hipertrofia del ventrículo
izquierdo.
Estudios Demuestran
Principal factor determinante de beneficio del tratamiento de la hipertensión es el
riesgo absoluto pre-tratamiento de patología cardiovascular.
El tratamiento farmacológico reduce la presión arterial.
No se encuentra ninguna evidencia directa de os efectos de la reducción de la presión
arterial por debajo de 140/80
Hombres de edad media con promedios PAD entre 90-114 mmHg, experimentan una
reducción significativa en la morbilidad.
Importancia de detectar
Factor de riesgo conducente a enfermedad coronaria, enfermedad cardiaca congestiva,
ataque cerebral, ruptura aneurisma aórtico, enfermedad renal y retinopatía.
OMS informa que PA > 115 mmHg de PAS, es responsable de 62% de enfermedad
cerebrovascular y del 49% de enfermedad isquémica cardiaca.
Examen de detección
Medición de P/A por técnica indirecta estandarizada, realizada por personal
capacitado. Instrumento estándar es el esfigmomanómetro de mercurio y
fonendoscopio. También se pueden usar equipos digitales. Estos deben ser revisados
cada 6 meses, calibrándolos contra un esfigmomanómetro de mercurio, utilizando una
llave y. no puede existir más de 4mmhg de diferencia entre ambos instrumentos.
Monitorización ambulatoria de P/A de 24 horas (MAPA) es aquella que ofrece
múltiples lecturas durante varios días de las cifras de la presión del individuo, por el
conocido fenómeno llamado “delantal blanco”.
Recomendaciones
Antes de la medición personas deben haber evacuado la vejiga y descansado por al
menos 5 minutos. Si han hecho ejercicio físico intenso, han fumado o tomado café o
alcohol durante la última media hora, debe prolongarse el reposo 30 minutos. Si han
tomado medicamentos que pueden elevar P/A o están con dolor al examen, se debe
dejar consistencia en ficha clínica.
Control inicial de la presión debe realizarse en ambos brazos y posteriormente colocar
el monitor en el brazo con mayor presión, si la diferencia entre ambos es menos a 10
mmHg, preferir el brazo no dominante. Si se comprueba una diferencia significativa
entre ellos, esta acarrea mayor riesgo cardiovascular y debe precisarse este dato en el
informe.
Frecuencia del Examen
Se deja a criterio clínico. Según expertos adultos con PA normal pueden tomarse la
presión cada 2 años si las ultimas lecturas de PAD están bajo 85-140 mmHg y
anualmente si PAD estaba entre 85-89 mmHg y PAS 130-139 mmHg
Examen alterado
Valores iguales o mayores a 140/90 mmHg
Conducta a seguir
Valores mayores o iguales a 140/90 es necesario referir a la persona a médico o a
establecimiento de salud para realizar un perfil de presión arterial, que permita
identificar si es efectivamente hipertensa. Una sola medición no basta para el
diagnóstico de HTA.
15 AÑOS Y MÁS
DIABETES MELLITUS II
Definición
Desorden metabólico que se caracteriza por hiperglicemia crónica, con alteraciones en
el metabolismo en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas como
resultado de un defecto en la secreción de insulina, su acción o ambas cosas.
Prevalencia
Enfermedad crónica que afecta 4.2% de los chilenos de 17 años y más.
Mayor prevalencia en hombres que mujeres 4,8% y 3,8% respectivamente.
Nivel educacional más bajo.
Sedentarismo y sobrepeso, los principales precursores y factores de riesgo modificables.
Personas con diabetes tienen un riesgo muy superior al de la población general de hacer
complicaciones tanto macro como microvasculares.
Riesgo de mortalidad por enfermedades isquémicas del corazón es 2-4 veces mayor y
de ataque cerebral 2 veces superior comparado con los no diabéticos.
Principal causa de enfermedad renal terminal y en nuestro país la principal causa de
ingreso a programa de Hemodiálisis.
Amputaciones de miembros inferiores son al menos 10 veces más frecuentes en
personas diabéticas.
Principal causa de trastornos de la visión y ceguera.
Diabetes es una enfermedad de alto costo, tanto para la persona que la sufre como para
la sociedad, personas con diabetes requieren 2-3veces más recursos de atención de salud
que las personas no diabéticas y los costos del cuidado de la diabetes alcanzan hasta un
15% de los presupuestos nacionales en salud.
Tendencia del envejecimiento de la población, tendera aumentar prevalencia de
diabetes.
Cuáles son las razones que justifican un tamizaje de la diabetes tipo 2?
- Existe un periodo asintomático prolongado de la latencia durante el cual la enfermedad
se puede detectar.
-Una proporción significativa de las personas con diabetes tipo 2 no está diagnosticada.
-Una proporción significativa de los casos nuevos, tiene evidencia de complicaciones
micro vascular de la enfermedad al momento del diagnóstico.
-La creciente prevalencia de diabetes tipo 2 globalmente.
-La gravedad de los efectos inmediatos y de las complicaciones en el largo plazo de esta
enfermedad.
-Evidencia que apoya la eficacia del control intensificado de la glicemia, de la presión
arterial y los niveles de lípidos en la diabetes tipo 2.
-La creciente evidencia que el tratamiento de la hipertensión, Dislipidemia puede
prevenir la ECV en personas con diabetes tipo 2.
Periocidad del tamizaje
Tamizaje anual.
Asociación de Diabetes Americana (ADA), recomienda un tamizaje cada 3 años en
adultos de edad media normo glicémicos, mientras que la asociación Británica de
Diabetes (Diabetes UK), cada 5 años en personas de 40 -75 años sin factores de riesgo
reconocidos , y cada 3 años ante la presencia de factores de riesgo.
Personas de alto riesgo en quienes se recomienda realizar tamizaje de diabetes

tipo 2:
* Personas de 45 y más años, prácticamente aquellas con IMC 25 kg/m2.

*Personas menores de 45 años o con sobrepeso IMC 25 kg/m2, con otros factores de
riesgo
* No realiza actividad física habitualmente,
* Pariente directo de 1 grado con diabetes.
* Mujer que dio a luz a niño con un peso de nacimiento mayor a 4 kilos o diagnóstico
de diabetes gestacional.
* Hipertensión arterial (presión arterial mayor a 140/90 mmHg).
* Colesterol HDL menor a 35mg/dl y/o triglicéridos mayor a 250 mg/dl.
* Síndrome ovario poliquistico (SOP).
*Glicemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa oral en un examen anterior.
*Otras condiciones clínicas asociadas a insulina resistencia (SOP o acantosis
nigricans).
*Historia de enfermedad vascular.
Objetivos del tamizaje
Identificar a personas asintomáticas que tienen una alta probabilidad de tener diabetes.
Reducir el riesgo cardiovascular.
Glicemia en ayunas en plasma venosos, es el examen de elección para hacer el
diagnostico de diabetes.
Aunque la glicemia a las 2 horas pos carga PTGO es más sensible y ligeramente más
especifica que glicemia en ayunas para diagnosticar diabetes.
Intervenciones Terapéuticas
Modificación del estilo de vida, dirigida a lograr una baja de peso de al menos 5% del
peso inicial, a través de una alimentación reducida en calorías junto a un incremento en
el nivel de actividad física, de intensidad moderada, por al menos 150 minutos a la
semana, ha demostrado ser eficaz para reducir la incidencia de diabetes en un 58% en 4
años.
Uso de metformina y otros medicamentos han demostrado ser efectivos.
▪ Criterios para Formular Diagnostico

15 AÑOS Y MÁS
DISLIPIDEMIAS
Prevalencia Chile
35.4% de los chilenos de 17 años y más tiene niveles de colesterol elevados, igual o sobre
200 mg/dl con un nivel promedio de 186 mg/dl. Del total de esta población, 24$ conocía
su condición.
Prevalencia creciente con la edad, 33% en el grupo de 25-44 años comparado con 54% en
los 65 años y más.
No se observan diferencias significativas entre la prevalencia de hombres y mujeres ni el
ámbito rural y urbano.
Prevalencia más alta en niveles socioeconómicos bajos.
Objetivo de la Medición
Identificar a personas con Dislipidemia y estimar el riesgo cardiovascular de la persona.
¿Basta solo con medir colesterol total o es necesario hacer perfil lipídico?
Estudios han determinado, que los niveles de colesterol total son un buen indicador de los
niveles de colesterol de baja densidad LDL, encontrándose una relación directa entre los
niveles de colesterol LDL o colesterol total
Frecuencia de Tamizaje y Exámenes.
1996 AHA recomendaba el tamizaje solo en hombres de 35-65 años y mujeres de 45-65
años. A través de la determinación del nivel del colesterol total. Informes posteriores
recomendaban determinar tanto el nivel de colesterol total como colesterol de alta densidad
LDL.
USPSTF recomienda realizar tamizaje de Dislipidemia en hombres mayores de 35 años y

mujeres de 45 años e indicar tratamiento en aquellos con niveles de lípidos anormales con
riesgo coronario aumentado, incluyendo la medición de colesterol total y colesterol HDL.
ATP III 2002 recomienda que todo adulto a contar de los 20 años, se realice un perfil
lipídico (colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos).
Si la momento del examen no está en ayunas, medir solo los niveles de colesterol total y
colesterol HDL.
No se recomienda realizar perfil lipídico completo si el colesterol total es< 200 mg/dl y el
colesterol HDL es> o igual a 40 en persona de bajo riesgo (0-1factores).
Personas con múltiples factores de riesgo (2 o +), se recomienda realizar un perfil lipídico
en ayunas para orientar el manejo clínico. Medición de perfil lipídico cada 5 años es
prudente.
Niveles Deseables de Colesterol
Como se Calcula el Colesterol Total

15 AÑOS Y MÁS
SIFILIS
Definición
Enfermedad sistémica causada por Treponema Pallidum, bacilo Gram negativo, que se trasmite
preferentemente por contacto sexual
Ha sido dividida en etapa precoz y tardía, cuyo límite se sitúa convencionalmente en 1 año. Esta
división tiene importancia epidemiológica por la posibilidad de trasmisión de la enfermedad.
Lesiones cutáneo mucosas de las formas precoces son contagiosas y las manifestaciones tardías
no lo son.
Evolución natural de la enfermedad tiene un curso variable, un tercio de los infectados
tienen una evolución espontanea hacia la recuperación total sin tratamiento, un tercio
permanece en etapas latentes que se evidencia solamente con test serológico reactivos y en
el tercio restante, la enfermedad evoluciona hasta la etapa destructiva (sífilis terciaria).
Sífilis terciaria se desarrolla muchos años después de la infección primaria en pacientes no
tratados o tratados inadecuadamente, se produce un deterioro progresivo, principalmente
del sistema cardiovascular, nervioso central y óseo.
Chile 2006b se notificaron 2978 casos de sífilis, donde mujeres representan 55% de los
casos, y la mediana de edad son 32 años. Siendo las regiones de Aisén, Magallanes y
Antofagasta con más altos riesgos.
2004-2005 casos de sífilis se incrementan a partir de los 15 años, alcanzando su máxima
entre los 20-24 años, manteniéndose sobre 300 casos por grupo etario hasta los 39 años.
Después de los 40 descensos es lento y vuelve a aumentar después de los 60 años.
Permite evitar el daño destructivo que esta enfermedad ocasiona en las personas no
tratadas, disminuir el riesgo de adquirir otras infecciones como VIH y evitar los efectos
devastadores de la sífilis materna en el feto.
Exámenes de Detección
Existen 2 tipos de exámenes de laboratorio, que permiten realizar diagnóstico de sífilis, los
no Treponémicos que se utilizan preferentemente como técnicas de tamizaje diagnóstico y
seguimiento: RPR y VDRL y los Treponémicos, que se utilizan como medio de
confirmación.
VDRL
Constituye una técnica serológica con la suficiente sensibilidad y especificidad para
completar el diagnostico de sífilis y analizar la respuesta a tratamiento específico.
VDRL y RPR tienen similar validez, debe realizarse la misma prueba y hacerlo ene l
mismo laboratorio.
Frecuencia Examen
Realizar examen VDRL o RPR por una vez al momento del EMP a todas las personas
mayores de 15 años, con conductas sexuales de riesgo. Ofrecer control periódico y derivar
al centro de ETS.
Valores Examen Alterado
Se considera caso probable toda serología no troponémica VDRL.RPR reactiva a títulos
elevados. El diagnostico se realiza mediante exámenes de confirmación troponémicos y la
correlación entre la clínica y los antecedentes epidemiológicos.
Conducta a Seguir
Bencilpenicilina ha sido el tratamiento de elección en todos los estadios de la sífilis y
aunque la concentración necesaria para destruir la Treponema Pallidum es muy baja,
necesita un largo periodo de exposición al fármaco debido a la lenta velocidad de
multiplicación del organismo.
Cambios del embarazo, tienden a disminuir las concentraciones séricas de penicilina G

benzatina, lo que obliga a realizar una terapia de refuerzo semanal, según estadio de la
enfermedad.
Persona con diagnostico probable de sífilis debe recibir penicilina benzatina en dosis
2.400.000 UI por vía intramuscular, en dosis única.
Luego debe ser derivada al Centro de Enfermedades de Trasmisión Sexual
correspondiente, para estudio de confirmación, etapificacion, completar tratamiento y
seguimiento.
15 AÑOS Y MÁS
TUBERCULOSIS (TBC)
Definición
Enfermedad contagiosa que se trasmite por vía aérea, presentación clínica varía de
acuerdo a localización, la más frecuente es la pulmonar 80%.
Confirmación Diagnóstica
Se hace a través de Baciloscopía o cultivo positivo. Los casos que se diagnostiquen por
Baciloscopía (baciliferos), tienen mal pronóstico si no son tratados oportunamente y son
responsables del 80% de los contagios.
Formas pulmonares, con escasa población bacilar (paucibacilar), cuyo diagnóstico solo
se confirma por cultivo o sobre bases clínicas, tienen en general buen pronóstico, pero
producen 15% de contagios.
Un caso contingente puede infectar entre 12-16 personas por año si no es diagnosticado
a tiempo y tratado en forma eficiente.
Contactos domésticos o intradomiciliarios de un caso contingente, constituyen la
población más expuesta al riesgo de infección y de enfermar.
Prevalencia
Chile, la TBC ha constituido un severo problema de salud. Durante la mitad del siglo
XX, país presento las tasas más elevadas de América, siendo 1000 casos por 100.000
habitantes hoy es solo de 1.7 por 100.000 habitantes.
Medidas Preventivas
Programa de control de la TBC considera 3 medidas:
1.-Cortar la cadena de trasmisión de la enfermedad mediante la localización de casos de

tuberculosis pulmonar, baciliferos o paucibacilares y su tratamiento eficiente y eficaz.
2.-Lograr una capacidad de respuesta inmune a la infección, mediante la aplicación de

la vacuna BCG a todo RN en el territorio nacional, con el objetivo de proteger a la
población infantil, reducir la morbilidad por TBC en niños y evitar la aparición de
cuadros diseminados, específicamente meningitis tuberculosa.
3.-Examen de contacto de casos contagiantes, para buscar entre ellos casos secundarios
e identificar a los que deber recibir quimioprofilaxis.
Estrategia: localización y diagnóstico de casos de TBC Pulmonar
Se debe localizar los casos contagiantes para evitar la infección en las demás personas.
Estos se buscan en individuos mayores de 15 años, que solicitan atención médica, con
presencia de tos y eliminación de expectoración por más de 15 días, obteniendo 2
muestras de expectoración de forma inmediata, otra de entrega diferida al día siguiente.
Muestras son examinas por laboratorio, efectuando una Baciloscopía por cada muestra
y cultivando una de ellas.
Se considera resultado positivo, cuando el examen microscópico del frotis de
expectoración, teñido, fijado y decolorado, demuestra la presencia de bacilos alcohol
acido resistentes (BAAR +) y cuando el cultivo, examinado a los 30-60 días después de
la siembra, muestra la presencia de colonias típicas de M. tuberculosis.
Tratamiento
TBC debe ser tratada con una asociación de medicamentos, una fase inicial de 50 dosis
diarias y una fase de consolidación de dosis intermitentes, bisemanal.
Base de todo tratamiento es la asociación de Isoniazida (H), Rifampicina (R),
Pirazinamida (Z). A estos según la categoría del enfermo, se agrega un cuarto
medicamento Etambutol (E) o incluso un quinto medicamento Estreptomicina S, para
impedir el fracaso debido a la emergencia de cepas resistentes a algunos medicamentos
básicos.
Tratamiento totalmente gratuito para todo enfermo y su administración debe ser
supervisada directamente por profesional, llevando registros de dosis, abandono,
reacciones adversas.
Esquema primario simplificado Esquema primario simplificado: indicados

en casos nuevos sin confirmación
bacteriológica, consiste en la
administración de tres medicamentos
básicos HRZ por 50 DD diarias y dos
medicamentos HR de continuación por 32
DI.
Esquema primario uso más frecuente, indicado en casos
nuevos, confirmados bacteriológicamente,
consiste en la administración de 4
medicamentos HRZE por 50 DD y de dos
medicamentos HR por 32 DI
Esquema secundario Indicado en casos antes tratados, recaidas
de un tratamiento anterior exitoso o casos
que han abandonado y que reingresan.
Consiste en 5 medicamentos HRZES por
25 DD, seguido de 4 medicamentos HRZE
por 25 DD, para completar con 3
medicamentos HRE por 56 DI.
▪ CANCER EN LA MUJER
CANCER CERVOCOUTERINO
Definición
Alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero y que se manifiesta
inicialmente a través de lesiones precursoras, habitualmente de lenta y progresiva
evolución en el tiempo, que se suceden generalmente en etapas.
Prevalencia
Importante problema de salud pública, en 2006 fallecieron 669 mujeres, ocupando el
quinto lugar entre las muertes por cáncer en la mujer.
Prevención Primaria
Conjunto de conductas y acciones tendientes a evitar la aparición de la enfermedad,
que consiste en la transformación celular que conduce al fenómeno neoplásico.
Se plantea en 2 escenarios:
1.-educacion a la población de riesgo, acerca de los factores de riesgo y
recomendaciones para su prevención.
2.-Vacunacion contra VPH en población que no haya tenido contacto antes con este
virus.
Factores y Cofactores de Riesgo
Factor impredecible y necesario para lesiones precursoras y cáncer cervical son los
genotipos de alto riesgo del VPH.
-Edad temprano 1° coito
-Múltiples parejas sexuales
-Multiparidad
-Antecedentes de ITS
-Tabaquismo
-Inmunosupresión
-Uso prolongado de anticonceptivos (+ 5 años)
Vacunación preventiva contra VPH
Ambas vacunas tienen una prescripción de 3 dosis de aplicación intramuscular, entre
el mes 0 y los 6 meses.
Prevención Secundaria
Papanicolau en mujeres de 25-64 años cada 3 años.
▪ CANCER EN LA MUJER
Definición
Crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio en los conductos o lobulillos
mamarios y tiene la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo.
Más frecuente es el carcinoma ductal.
Prevalencia
Cáncer de mama en chile ocupa el segundo lugar entre las causas de muerte por cáncer
en la mujer.
Programa Nacional de Pesquisa y Control del Cáncer de Mama
Nació en el año 195 y comprende estrategias y actividades de prevención, pesquisa,

diagnóstico y tratamiento y seguimiento de cáncer.
Pesquisa se planteó en 2 fases:
La primera dirigida a mujeres entre los 35-64 años a través de la realización del examen
físico de mama EFM y la enseñanza del autoexamen de mama AEM cada 3 años y anual
en mujeres con factores de riesgo, realizado por un profesional capacitado.
La segunda comprende la implementación progresiva de Screening con mamografía.

2001 se incorporó mamografía al Programa de Resolución de Especialidades en la APS.
1° De julio del 2005 cáncer de mama fue incorporado al GES
EMP incorporo una mamografía gratuita para toda mujer a los 50 años desde 2005, a
contar de 2009 se amplió a los 50-54 años independiente de su previsión de salud.
Factores de Riesgo Más Importantes para Desarrollar Ca Mama
Sexo: 99% de los casos son mujeres

Edad: riesgo aumenta con edad, 85% de casos nuevos y 90% de las muertes se producen
en mujeres mayores de 45 años.
Mujer portadora de mutaciones genéticas.
Mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama u otra enfermedad benigna a
la mama.
Mujer con antecedentes familiares por la línea materna de cáncer de mama (madre, tía,
hermana).
Otros Factores de Riesgo

Raza: levemente mayor en mujeres de raza blanca.
Menarquia precoz 8<12 años)
Menopausia tradia (>55 años)
Nuliparidad o primero parto después de los 30 años
Uso prolongado de terapia de reemplazo hormonal
Obesidad, sobrepeso y/o dieta alta en grasa
Tabaquismo y consumo moderado o excesivo de alcohol
Factores Protectores
LM por más de 6 meses
Practicar ejercicios aeróbicos 3 veces a la semana
Alimentación saludable
Detección Precoz del Cáncer Mama
EFM Examen Físico de Mama
AEM Autoexamen de Mama
MAMOGRAFIA
Informes de Mamografía y Conducta
Mamografía normal: BIRADS 1-2.
BIRADS 0-3 se derivan a especialista pero no se consideran casos GES.
BIRADS 4-5-6 derivar a especialista.
▪ PROBLEMAS DE SALUD INCLUIDOS EN EL EMP PARA PERSONAS
ADULTAS MAYORES
Importancia de Detectar Autonomía Funcional

OMS/OPS recomiendan el uso de la autonomía o estado de salud funcional como el
indicador más representativo del estado de salud para los adultos mayores.
Evaluar la funcionalidad, permite identificar factores de riesgo que pueden poner en
peligro la autonomía e independencia de la persona mayor.
Mejor Examen de Detección
Las áreas que debe considerar la evaluación del estado funcional en un AM son:
Valoración Geriátrica Integral
Evalúa dimensión cognitiva (Minimental) y dimensión afectiva (Yesavage). Se creó
EFAM que predice perdida de funcionalidad física, psíquica y social en el plazo de un
año.
¿A qué Edad se debe realizar Examen?
Realizar el examen a todo adulto mayor de 60 años y más que llega por sus propios
medios al centro de salud.
Examen Alterado
EFAM permite distinguir entre la persona adulta mayor autovalentes y aquella con
alteración funcional o frágil.
= o > 43 puntos: persona autovalentes
= o >42 puntos: persona con alteración funcional o frágil.
Conducta a Seguir
Puntaje menor o igual a 42 la persona debe ser examinada por médico, quien debe hacer
diagnóstico diferencial, utilizando enfoque geriátrico que le permita identificar cuadros
enmascarados como depresión, demencia, artrosis, etc.
PROGRAMA DE SALUD DE LA MUJER
• PROPÓSITO:
Contribuir al desarrollo integral, físico, mental y social de la mujer, en todas las etapas de su
ciclo vital, contemplando aspectos relacionados con la salud de la mujer, mediante un
enfoque de riesgo que contemple la promoción, prevención, recuperación, rehabilitación y
autocuidado de su salud.
• OBJETIVOS GENERALES:
1. Fomentar la mantención de las condiciones biológicas, sicoafectivas y sociales de la
población femenina, preparándola para las diferentes etapas de su ciclo vital.
2. Prevenir la aparición de afecciones que alteren la salud de la mujer, mediante la pesquisa,
control de factores de riesgo y la prevención de daños.
3. Acentuar el enfoque preventivo y de riesgo en la ejecución de las actividades, con el fin
de prevenir la aparición de afecciones, garantizando la detección y tratamiento oportuno en
los diferentes niveles de complejidad de atención.
4. Orientar a la mujer, la pareja y la familia para el ejercicio de una paternidad responsable y
una sexualidad saludable.
5. Promover un modelo de salud integral que incorpore a la pareja y familia en actividades
de promoción, fomento, recuperación y rehabilitación de la salud.
6. Coordinar acciones de salud con otros Programas que promuevan la salud de la mujer.
• ORIENTACIONES GENERALES :según etapa del ciclo vital

1.-Etapa Pre-Reproductiva
2.-Etapa Reproductiva
3.-Etapa Post- Reproductiva
• NIVELES DE ATENCION
1.-Nivel Primario
Consultorios Urbanos, Rurales, Postas y Estaciones Médico-Rurales, que son atendidos, por
un equipo profesional multidisciplinario.
Lograr el máximo de cobertura en la vigilancia de algunos procesos biológicos expuestos a
riesgos, que tiene la mujer durante su ciclo vital.
2.-Nivel Secundario
Centros de Diagnósticos Terapéutico, Centros de Referencia con los Consultorios
Especializado, que son atendidos por un equipo de profesionales especialistas.
Soporte técnico que apoya al primer nivel de atención. Recibe las referencias del 1° nivel;
confirma la morbilidad; realiza estudios especiales; trata la patología que puede ser resuelta
ambulatoriamente; y refiere al nivel terciario de atención cuando es pertinente.
3.-Nivel Terciario
Hospital, representado por los Servicios de Obstetricia, Ginecología y Neonatología.
Atención integral del parto; atención progresiva del recién nacido y atención de la patología
Gineco-obstétrica de mayor gravedad que requiere de atención intrahospitalaria.
4.-Nivel Cuaternario
Unidades de Tratamiento Intensivo para pacientes en estado crítico.
Dispone de mejores conocimientos y de tecnología especializada para el tratamiento de los
pacientes de mayor complejidad.
• ATENCIONES NIVEL PRIMARIO
1.-Control Preconcepcional
2.-Control Prenatal
3.-Comtrol del Desarrollo Psicoafectivo del feto y preparación para el parto y post parto
(Salud Mental Perinatal)
4.-Control de Puerperio
5.-Control de Salud del Recién Nacido
6.-Vacunación BCG Recién Nacido
7.-Consulta de Lactancia materna
8.-Consejeria en Salud Sexual y Reproductiva
9.-Control de Regulación de Fecundidad
10.-Control Ginecológico Preventivo.
11.-Consulta de Morbilidad Obstétrica
12.-Consulta de Morbilidad Ginecológica
13.-Control de Climaterio
14.-Consulta por Enfermedad de Trasmisión Sexual VIH/SIDA
15.-Consulta Nutricional en el Proceso Reproductivo
16.-Consulta Nutricional para la Mujer No Gestante
17.-Consulta Nutricionista Grupal
18.-Entrega de Complemento Nutricional PNAC
19.-Atención con Asistente Social
20.-Visita Domiciliaria
21.-Educación para la Salud
22.-Promoción de la Salud
23.-Trabajo Comunitario
24.-Salud Buco Dental
25.-Salud Ocupacional
• CONTROL PRECONCEPCIONAL
Atención integral por Matrona a la mujer en edad fértil que desea iniciar o posponer un
embarazo.
Contribuir a la promoción, protección y recuperación de la salud de la mujer en etapa
Preconcepcional.
• CONTROL PRENATAL:
Atención integral sistemática y periódica, con enfoque de riesgo que se otorga a la
embarazada.
Iniciar antes de las 12 semanas de amenorrea.
Periodicidad de control prenatal dependerá del grado de riesgo obstétrico, evaluado en el
primer control o su detección en los controles posteriores. Mínimo deben realizarse 7
controles.
Estos son efectuados por Matrona y Medico Gineco-Obstetra.
Controlar el desarrollo fisiológico de la gestación, prevenir complicaciones, diagnosticar y
tratar oportunamente la patología, derivar a niveles de mayor complejidad cuando
corresponda, y preparar a la madre y su pareja, física y psíquicamente para el parto y el
cuidado de su hijo.
*SEGUNDO CONTROL Y LOS RESTANTES TIENEN LOS SIGUIENTES OBJETIVOS:
-Control de evolución del embarazo y crecimiento fetal.
-Pesquisar signos y síntomas de morbilidad.
-Evaluar modificación de factores de riesgo.
-Modificar conductas inadecuadas para prevenir morbilidad durante la gestación.
-Evaluar cumplimiento de indicaciones.
• CONTROL DE DESARROLLO PSICOAFECTIVO DEL FETO Y

PREPARACION PARA EL PARTO Y POST PARTO (SALUD MENTAL
PERINATAL)
Atención grupal por equipo de salud a un grupo de mujeres embarazadas que sean
acompañadas por su pareja, permitiendo una interacción entre la madre, padre y feto, para
establecer el vínculo afectivo, sensorial, psicológico, durante el embarazo, su preparación
para el parto y ayudar a ambos padres a desarrollar sus respectivos roles parentales.
6 sesiones grupales realizadas por matrona, kinesiólogo, psicóloga.
Deben ser grupos mínimo de 6 y máximo de 10.
• CONTROL DE PUERPERIO
Atención integral y con enfoque de riesgo que se otorga a la puérpera hasta los 42 días
después del parto por Matrona.
Controlar la evolución normal de este período, prevenir y detectar cuadros mórbidos
relacionados con el puerperio, recién nacido y lactancia.
• CONTROL DE SALUD DEL RECIEN NACIDO

Atención al recién nacido con el primer control de la puérpera, hasta los 28 días de vida por
Matrona.
Iniciar el control de salud del niño y pesquisar morbilidad y/o factores de riesgo.
• VACUNACION BCG DEL RECIEN NACIDO

Administración BCG al Recién Nacido en el tercio superior del brazo izquierdo.
Inmunizar contra la TBC a todos los RN para disminuir el riesgo de la Meningitis TBC y la
TBC miliar sustituyendo la infección natural virulenta y no cuantificable por una infección
avirulenta y medible.
BCG: vacuna viva que contiene en cada dosis un promedio de 1.500.000 unidades viables de
la cepa. Se debe mantener en refrigerador y termo de transporte entre 2º y 8º C y protegida
de la luz solar directa e indirecta. La luz del sol directa destruye el 50% de los bacilos en 5
minutos y bajo la luz del sol indirecta en 15 minutos. Frasco de 10 dosis de vacuna liofilizada
con su respectivo diluyente. Se aplica intradérmica, 0.1 ml.
• CONSULTA DE LACTANCIA MATERNA

Atención en clínicas de lactancia o en atención de Urgencia de Maternidad en horarios no
hábiles, al binomio madre-hijo, con el fin de mantener o recuperar la LME, se considera
como urgencia, lo cual implica atención inmediata.
Ingreso debe ser otorgada al binomio madre-hijo en los que se haya detectado algún problema
para mantener la LME: falla en la técnica de amamantamiento; consecuencia de lo anterior
(grietas de pezón, mastitis) madres que deben comenzar a trabajar fuera del hogar; problemas
derivados del niño; etc.
Ingreso se hará por derivación desde:
-Control de Puerperio - Control de Salud del RN o Lactante - Consulta espontánea por
problema agudo asociado a lactancia.
Atención por médico, matrona, enfermera, otros profesionales.
Acciones en el control:
✓ Antecedentes madre-bebe
✓ Examen fisco bebe y mamas de la madre
✓ Evaluar técnica de colocación del niño al pecho
✓ Observar al binomio durante amamantamiento.
✓ Evaluar técnica de amamantamiento (revisar posición de mano, posición de pezón,
areola y posición corporal).
✓ Evaluación de la succión del niño (posición de los labios del niño, de la lengua del
niño, ritmo de succión, puntos de compresión del pezón, signos de lividez o
deformación del pezón por presión incorrecta al succionar.
✓ Enseñanza de extracción manual y conservación de la leche.
• CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Atención individual proporcionada a la población general o grupos específicos con el fin de
entregar información clara, completa y oportuna, que les permita tomar sus propias
decisiones en relación a salud reproductiva, planificación familiar y métodos
anticonceptivos. Realizada por matrona-
• CONTROL DE REGULACION DE FECUNDIDAD

Atención integral proporcionada en forma oportuna y confidencial a la mujer y/o a la pareja
en edad fértil que desea regular su fecundidad por matrona o medico gineco-obstetra. 3
controles anuales en el primer año de uso.
• CONTROL GINECOLOGICO PREVENTIVO

Atención de salud ginecológica integral, proporcionada a la población femenina a lo largo de
su ciclo vital por matrona, con un mínimo de 1 control cada 3 años.
• CONSULTA DE MORBILIDAD OBSTETRICA
Atención a la embarazada o puérpera, que acude espontáneamente o por referencia, por
presentar alguna sintomatología de patología obstétrica. Realizado por matrona o medico
gineco obstetra.
• CONSULTA DE MORBILIDAD GINECOLOGICA

Atención a la mujer en sus distintas etapas de desarrollo (infantil, adolescente y adulto) que
presenta una patología propiamente tal o morbilidad dependiente del uso de algún método de
paternidad responsable. Realizado por matrona o medico gineco-obstetra.
Disminuir los riesgos y efectuar tratamiento oportuno para evitar complicaciones.
• CONTROL DE CLIMATERIO
Atención sistemática a la población femenina climatérica de 50 a 64 años. Realizada por
matrona.
Prevenir y detectar precozmente las patologías más frecuentes en este período del ciclo vital
de la mujer.
• CONSULTA POR ETS VIH/SIDA

Atención integral a la mujer y su pareja, destinada a disminuir el riesgo de infección y la
morbimortalidad producida por las enfermedades de transmisión sexual y SIDA por matrona
o medico gineco-obstetra.
• CONSULTA NUTRICIONAL EN EL PROCESO REPRODUCTIVO

Atención dietética o dietoterapéutica a embarazadas y puérperas con alteraciones de tipo
fisiopatológico o nutricional, para modificar o reforzar su alimentación, referidas por
Matrona. Realizado por nutricionista.
• CONSULTA NUTRICIONAL MUJER NO GESTANTE

Atención dietética o dietoterapéutica a mujeres no gestantes sanas o con alteraciones de tipo
fisiopatológico o nutricional, para modificar o reforzar su alimentación. Realizada por
nutricionista.
• CONSULTA NUTRICIONAL GRUPAL

Atención dietética a un grupo de personas con características y/o problemas alimentarios-
nutricionales similares, en la que se permite una interacción entre ellas y el recurso
Nutricionista, a fin de fomentar y promover un estilo de alimentación saludable. Grupos
mínimo de 4 y máximo de 10 integrantes.
• ENTREGA PNAC
Entrega del complemento alimentario a la embarazada y puérpera según evaluación
nutricional y de acuerdo a las Normas PNAC. Realizado por auxiliar paramédico.
Prevenir o corregir las posibles deficiencias nutricionales.
• ATENCION ASISTENTE SOCIAL

-Etapa Pre y Post Gestacional:
Contribuir al desarrollo de la mujer promoviendo las decisiones libres, informadas y
conscientes acerca de su maternidad.
Contribuir a que mujeres en etapa climatéricas asuman este estado como proceso normal del
ciclo vital. Actividad: Consulta Social, Grupal y Comunitaria.
-Etapa Gestacional:
Identificar y diagnosticar en forma precoz a la embarazada que presenta factores de riesgo
sicosocial que pudieran interferir en el embarazo o constituirse en riesgo para el RN.
Realizar tratamiento social a embarazadas que presentan factores de riesgo sicosocial
susceptibles de modificar.
Promover el desarrollo armónico del entorno familiar y ambiental de la embarazada.
Investigar el vínculo de la embarazada y sus hijos a fin de prevenir maltrato infantil
• VISITA DOMICILIARIA
Atención integral de salud proporcionada en el hogar a grupos específicos de alto riesgo,
considerándolos en su entorno familiar a través de acciones de fomento, protección,
recuperación y rehabilitación de la salud. Realizada por matrona.
Se efectuará a las poblaciones de alto riesgo en los siguientes grupos:
1. embarazadas 2.puérperas 3.recién nacidos 4.mujeres portadoras de patologías específicas
5. Mujeres adscritas a otras actividades del Programa de la Mujer que lo requieran.
• EDUCACION PARA LA SALUD

Proceso de interacción educativa que ocurre durante la atención gineco-obstétrica, entre el
integrante del equipo de salud y la mujer que recibe la atención. Realizado por matrona,
enfermera, medico, odontólogo, etc.
Dar oportunidad a la embarazada, puérpera o usuaria de algún método anticonceptivo.
• PROMOCION DE LA SALUD
Instancia de intercambio de ideas y opiniones entre los integrantes del equipo de salud,
comunidad, con instituciones estatales y privadas y autoridades políticas con el fin de tomar
decisiones integrales para el mejoramiento progresivo del entorno de la mujer y su grupo
familiar y elaborar proyectos participativos de acuerdo a las situaciones detectadas.
Realizado por todos los profesionales de la salud.
Existen actividades educativas como: taller grupal, difusión y comunicación.
• TRABAJO COMUNITARIO
Considerado como una metodología y como un proceso:
-Como metodología: Conjunto de técnicas y procedimientos que facilita el desarrollo de las
potencialidades y capacidades de las personas, familias y comunidades en función de los
objetivos de salud.
-Como proceso, en el cual durante sus diferentes momentos o etapas, participan e interactúan
miembros del equipo de salud y una diversidad de actores sociales.
Puede ser realizado por todo el equipo de salud.
• SALUD BUCO DENTAL

Elevar el nivel de salud bucal de la mujer y promover su preservación.
METAS:
*Lograr que a lo menos el 75% de las mujeres que ingresan a tratamiento sean dadas de alta
integral.
*Incrementar la cobertura de atención de mujeres, especialmente en grupos más vulnerables
gestantes, mujeres jefas de hogar, adolescentes.
*Lograr que se cumplan en forma efectiva las horas de educación destinadas a este grupo
(3%). *Lograr que el 30% de las mujeres que sean dadas de alta integral odontológica,
aplique medidas preventivas y hábitos saludables para la salud bucal de sus hijos menores de
6 meses.
• SALUD OCUPACIONAL
Mantener a la población trabajadora en el más alto nivel de salud, salvaguardando así su
capacidad laboral y contribuir en el mejoramiento de las condiciones de vida de su familia,
de la sociedad y con el desarrollo económico del país.
*Conocer el perfil ocupacional de la población femenina de la jurisdicción.
*Conocer el perfil de la población femenina consultante y de su pareja.
*Detectar algunos factores de riesgo del trabajo en las mujeres consultantes.
*Detectar algunos factores de riesgo laborales en grupos de trabajadoras de acuerdo al riesgo
ocupacional locales.
*Establecer la coordinación con el Programa Salud Ocupacional del Servicio de Salud.
ORIENTACIONES TECNICAS PARA LA ATENCION
INTEGRAL DE LA MUJER EN EDAD DE
CLIMATERIO EN EL NIVEL DE APS.
• SITUACION DE LA MUJER EN CHILE
1.-Aumento de las oportunidades de inserción laboral.
2.-Control de la natalidad.
3.-Reducción de la fecundidad.
4.-Mejoramiento en la eficacia de medidas preventivas.
5.-Aumento de la expectativa de vida.
6.-Reducción de barreras de género.
7.-Cambio de roles sociales.
• DESCRIPCION EPIDEMIOLOGICA MUJERES 45-64 AÑOS.

INE 2.191.593 mujeres de 45-64 años en el 2015.
2020 esperanza de vida mujer alcanzará 82 años.
Cobertura del control de climaterio en el Sistema Público alcanza 11.9%, cifra que debe
aumentar.
La autoridad sanitaria define como grupo objetivo estratégico a las mujeres de 45-64 años,
en proceso de climaterio, destacando que este es consecuencia de la claudicación de las
gónadas femeninas, que comienza con la disminución de la fertilidad y termina con la
senectud, determinando la calidad de vida y salud de la mujer.
La salud de la mujer está determinada por los cambios hormonales, condición de salud previa,
enfermedades emergentes, características psicológicas, estilos de vida, factores ambientales.
• FACTORES BIOPSICOSOCIALES Y ENFERMEDAD
Factores Ambientales Factores Biológicos-

Genéticos
Factores conductuales: Factores Exógenos:
Consumo de tabaco Sobrepeso y obesidad
Consumo de alcohol Otros
Alimentación no saludable
Actividad física insuficiente ENFERMEDAD
Otros D
Factores Psicosociales: Factores Endógenos
Estrés Síndrome metabólico
Control del medio Presión arterial
Red de apoyo Glicemia elevada
Autoestima Dislipidemia
Otros Otros
• ENCUESTA NACIONAL SALUD 2009-2010
1.- Sobrepeso y Obesidad
-Sobrepeso es mayor en hombres (45,3%) contra mujeres (33,6).
-Obesidad es mayor en mujeres (30,7%) contra hombres (19,2%).
-Obesidad mórbida es mayor en mujeres (3.3%) contra hombres (1.2%)
-Obesidad y sobrepeso se asocian a nivel educacional bajo con 35.5% en población general.
-Porcentaje más alto de obesidad (36%) en mujeres de 45-64 años.
-IMC mayor en mujeres, aumenta con la edad, alcanzando en el grupo de 45-64 años, 29,7%
para las mujeres contra 25,2% hombres.
-Obesidad abdominal, aumenta con la edad, alcanzando su punto más alto en los 45-64 años.
2.-Hipertensión Arterial
-Población general de 15 años 26,9% de prevalencia.
-Grupo joven 2,6%, edad mayor 74,6%, prevalencia creciente con la edad.
-Hombres (28,7%) tienen más prevalencia de HTA que mujeres (25,3%).
-Prevalencia de presión sistólica en población general (11,5%) es mayor que prevalencia
presión diastólica (2,9%).
3.-Riesgo Cardiovascular
Mayor en hombres que en mujeres.
4.- Colesterol Elevado

-Hombres (39%) mayor que mujeres (38%).
-Colesterol total elevado, aumenta con la edad, hasta los 64 años y luego decrece
significativamente.
-Valores más altos se encuentran en los 45-64 años para ambos sexos.
5.-Diabetes Mellitus
-Glicemia en ayuno ≥126 mg/dl. Prevalencia mayor en mujeres (10,4%) que hombres (8,4%).
-Aumenta con la edad, tanto la DM como el colesterol elevado, se asocian con nivel
educacional bajo en ambos sexos.
6.-Tabaquismo
-Hombres (44,2%) mayor que en mujeres (37.1%).
-Prevalencia de mayor consumo es en mujeres y hombres de 25-64 años.
-Prevalencia de consumo es mayor en personas con nivel educacional alto (50,3%).
7.-Consumo de Alcohol
-Ingesta promedio día 55,58 gramos.
-Hombres (62,1%) contra mujeres (43,5%).
8.-Fracturas Oseas
Hombres (26,6%) contra mujeres (14%). Después de los 65 años, mujeres presentan mayor
prevalencia.
9.-Depresión
-Mujeres (25,7%) contra hombres (8,5%).
-Prevalencia más alta en nivel educacional bajo (20,8%) en ambos sexos.
-Prevalecía es significativa en todas las edades para las mujeres, siendo a los 45.64 años más
alta.
10.-Actividad Física
Mujeres realizan significativamente actividad física en el grupo de 17-24 años.
Actividad física disminuye con los años, para ambos sexos, alcanzando un 50% en el grupo
≥ 65años.
• PRINCIPALES INDICADORES DE SALUD MUJERES 45-64 AÑOS.

1.-Egresos Hospitalarios
17,7% mujeres entre 45-64 años.
Las principales causas son:
1-Enfermedades Sistema Digestivo (17%).
2-Tumores (16,5%).
3-Enfermedades Sistema Genitourinario (14.2%).
4-Enfermedades Sistema Circulatorio (9,8%).
2.-Causas Mortalidad
1-Tumores Malignos (16,1%).
2-Enfermedades Sistema Circulatorio (7,1%).
3-Enfermedades Sistema Digestivo (3,2%).
• PRINCIPALES PROBLEMAS ONCOLOGICOS MUJERES 45-64 AÑOS.

Primeras causas de muerte por cáncer independiente de su edad corresponden a:
1-Ca Mama
2-Ca Vesícula-Vías Biliares
3-Ca Estómago
4-Ca Pulmón
5-Ca Colón
6-Ca Cuello Uterino
CA Mama
15% de las mujeres en 2010 presentaron Ca Mama.
Últimos años muestra una NO tendencia a la baja.
Grupo mayor de 45 años 90,2% de las defunciones.
3.800 casos nuevos en 2011 reportados por los Servicios de Salud Pública.
Pesquisa Ca Mama
1.-Realizacion Examen Físico de Mama (EFM) y Autoexamen de Mama (AEM) a toda mujer
a contar de los 35 años, cada 3 años y anual en mujeres con factores de riesgo, debe realizarlo
un profesional matrón/a capacitado, bajo un protocolo estandarizado.
2.-Realizacion de Mamografía cada 3 años gratis, focalizada en grupo de 50-54 años a través
del EMP. Casos con sospecha de probable patología maligna (PPM) deber ser derivados a la
Unidad de Patología Mamaria (UPM), con o sin mamografía, independiente de la edad,
constituyendo caso GES.
CA Vesícula
Se presenta asociado a enfermedad litiásica con diagnóstico tardío.
Colecistectomía profiláctica como medida de detección precoz y prevención secundaria.
GES para ambos sexos de 35-49 años.
ECO Abdominal es el examen estándar para confirmación diagnóstica de colelitiasis
presentando un 95% de especificidad y sensibilidad en presencia de cálculos superiores a 4
mm.
Mortalidad en el 2010 alcanzó 14,4%, el número de casos se ha mantenido estable en el
último decenio, observándose un leve descenso desde el 2008 en adelante.
67,6% de defunciones ocurre en mujeres mayores de 65 años.
CA Uterino
6,7% de mortalidad en el 2010.
45,4% se produce en mujeres entre 35-64 años, siendo el primer lugar en tasa de años de vida
potencialmente perdidos (AVPP).
PAPANICOLAU (PAP) es la prueba de tamizaje de CA Uterino. Edad de inicio y término
entre 25-64 años. Menores de 25 años es muy baja la probabilidad, gran porcentaje de
lesiones son atribuidas a infecciones transitorias por Virus Papiloma Humano.
Cobertura de PAP en Chile alcanza 59%, por lo que se hace prioritario focalizar en grupos
mayores de 45 años, en los cuales los riesgos de desarrollar Ca es mayor.
PAP debe realizarse cada 3 años.
• ESTRATEGIA NACIONAL DE SALUD 2011-2020

Objetivo Estratégico N°4
“Reducir la Mortalidad, Morbilidad y Mejorar la Salud de las personas a lo largo del ciclo
vital”
Desde este objetivo, se desglosa el objetivo estratégico de “Mejorar la Calidad de vida de la
Mujer Posmenopáusica” con un indicador de “población femenina de 45-64 años bajo
control” y una meta de “Disminuir 10% la media de puntaje de la Salud relacionada con
calidad de vida en población de 45-64 años bajo control”.
Mediante 3 líneas de acción:
1.-Evaluacion periódica de calidad de vida a nivel nacional.
2.-Aumento de la cobertura y calidad de la atención por síntomas climatéricos.
3.-Difusion a nivel poblacional de contenidos relacionados a esta etapa.
La evaluación periódica de calidad de vida de la población se realizará con instrumento MRS
(Menopause Rating Escale).
El aumento de cobertura y calidad de la atención se medirá con el porcentaje anual de mujeres
de 45-64 años bajo control, entre otras.
La difusión a nivel poblacional de contenidos relacionados a esta etapa se realizara mediante
comunicación social, evaluado al menos cada 2 años.
• ORIENTACIONES TECNICAS MUJERES 45-64 AÑOS

Población Objetivo:
1.-Mujeres de 45-64 años con o sin trastorno del ciclo menstrual y/o síndrome climatérico.
2.-Menopausia precoz o prematura.
3.-Menopausia quirúrgica o iatrogénica.
Profesionales:
El acceso se centraliza a través de la matrona o matrón del consultorio de atención primaria.
Se recomienda un equipo para la atención, conformado por: matronas, nutricionistas,
enfermeras, psicólogos, asistente social, kinesiólogos, médico de APS, generales, familia e
internistas y técnico de información estadística.
Principales Objetivos
1. Contribuir a mejorar la calidad de vida en el periodo climatérico, aliviando la
sintomatología somática, psicológica, genitourinaria y sexual asociada con esta etapa.
2. Contribuir a reducir los factores de riesgo y a la pesquisa de la comorbilidad típica de la
edad, especialmente de enfermedades cardiovasculares, fracturas óseas y cáncereres.
3. Contribuir a mejorar el desarrollo de la mujer en su entorno biopsicosocial, valorizando
sus múltiples roles y propendiendo a la equidad de género.
• ATENCION INTEGRAL DE LA MUJER EN EDAD DE CLIMATERIO
1. Calidad de vida: las principales dimensiones de la calidad de vida relacionadas con la salud
son:
-Funcionamiento físico, emocional, cognitivo y social.
-El rol funcional y los proyectos futuros.
-La percepción de salud general y bienestar.
-Los síntomas específicos de la etapa del curso vital y de las enfermedades.
Se contribuye a mejorar la calidad de vida, mediante la prevención de morbilidad con:
controles de salud, exámenes preventivos, educación en estilos de vida saludable y
climaterio, etc.
2. Implicancias de Factores de Riesgo Psicosocial

Psicosocial: interacción entre la mente, factores conductuales y sociales, todos los cuales
pueden ser modificados y funcionar como moduladores de la salud. Entre estos factores
encontramos:
-Menopausia tiene significación cultural, algunas comunidades todavía valoran a la mujer en
función de su potencial reproductivo, por lo que puede producir sentimientos de minusvalía
inutilidad, desmotivación, trastornos desadaptativos o sentimientos de culpa.
-Responsabilidad del cuidado de los hijos y de las tareas domésticas, convirtiéndose en fuente
de sobrecarga, conflicto y estrés.
-Conflictos con la pareja.
-Aislamiento social.
-Reducción del rendimiento y la memoria que pueden afectar desempeño laboral.
3. Evaluación de Riesgo Psicosocial en APS.

Se debe revisar, completar, actualizar e interpretar la encuesta para clasificación de riesgo
según ficha familiar. Se debe aplicar APGAR y tamizaje de violencia SERNAM, cuando se
justifique, realizar genograma y ecomapa.
Consejería en salud para la mujer en edad de climaterio y talleres.
Seguimiento a los 6 meses después de la consulta anterior.
Seguimiento a los 12 meses.
• ACCIONES PROMOCIONALES Y PREVENTIVAS

1. Dietas y hábitos de alimentación: el fomento de hábitos dietéticos, comidas variadas,
proteínas, fibra, verduras, aceites insaturados, frutas, cantidades moderadas de hidratos de
carbono, disminuye el riesgo cardiovascular, riesgo de HTA, DM, obesidad.
2. Actividad Física: promueve la pérdida de peso y la redistribución corporal, aumentando la

masa magra y disminuyendo la masa adiposa, especialmente si se asocia a dieta hipocalórica.
La actividad física disminuye la mortalidad asociada a riesgo de enfermedad coronaria y
diabetes.
Realizar 30 minutos, la mayoría de los días de la semana.
3.-Detención del Tabaquismo: consumo de cigarrillos aumenta el riego de eventos

coronarios, equipo de salud debe asumir la consejería activa para obtener el abandono del
consumo.
• ACTIVIDADES PROMOCIONALES EN APS

1. Consejería para mujeres en edad de Climaterio: orientar a los consultantes e informarles
que existe un conjunto de pautas sobre como adoptar estilos de vida saludables. Se llevara a
cabo en box de profesional responsable, en donde se recomienda:
-Explorar signos y síntomas del problema y experiencia personal de la situación.
-Comprender a la consultante como única, con emociones, historia, etc.
-Buscar acuerdos para el manejo de los problemas.
-Introducir la educación y prevención y autocuidado de la salud.
Temas a abordar durante la consejería: VIF, relaciones familiares, relaciones sociales.
Tiempo libre, nutrición, consumo problemático.
2. Consejería Antitabáquica: orientada a desarrollar un cuestionario sobre el hábito

tabáquico, que impulse a buscar alternativas para disminuir su consumo o detenerlo.
Si detecta que mujer está abierta a cambio se debe informar sobre efectos negativos del
consumo (EMPA): aumento de riesgo de enfermedades cardiovasculares, mayor riesgo de
cáncer pulmonar, bronquitis crónica y enfisema pulmonar, envejecimiento prematuro de la
piel, osteoporosis, daño en las encías y dientes, efectos de intoxicación crónica con monóxido
de carbono.
3. Consumo Perjudicial de Alcohol: aplicar AUDIT, exceso de consumo está asociado con
enfermedades al hígado, trastornos psiquiátricos, agresividad.
4. Consejería en Sexualidad: labor de apoyo, educativa y facilitadora de procesos que

potencien la salud sexual, y que beneficien en la toma de decisiones informadas en el ámbito
sexual. Se debe informar que en el climaterio; la sexualidad puede tener cambios en la libido
y lubricación vaginal.
Cumple doble función:
-Promoción: de una vida saludable, placentera, sin culpas ni miedos, entregando información
a la mujer que permita facilitar el reconocimiento corporal, la comunicación con la pareja y
la búsqueda de espacios de intimidad.
-Prevención: compartir información acerca de comportamientos sexuales más seguros. Se
debe realizar énfasis en tener sexo seguro, prevención de VIH/SIDA- ITS, uso de condón y
considerar la oferta de examen de detección de VIH e ITS.
5. Talleres Educativos Mujeres en Climaterio: 10 unidades educativas, objetivos de cada
taller, metodología, estrategias educativas, actividades, materiales, etc., con el fin de facilitar
el trabajo del equipo de salud.
• PREVENCION DE ENFERMEDADES
1. Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares:
-Síndrome metabólico según los criterios ATP-III, permiten definir objetivos de tratamiento
y seleccionar personas con mayor riesgo. Si mujer reúne 3 o más criterios de síndrome
metabólico definidos en ATP-III son prediabéticos.
✓ Puntos de corte para la mujer en cada parámetro son:
✓ Obesidad abdominal: CC ≥ 88 cm.
✓ Presión Arterial Alta: ≥130/85 mmHg.
✓ Hiperglicemia: glicemia en ayuno ≥ 100 mg/dl.
✓ Colesterol HDL Bajo: < 50 mg/dl.
✓ Triglicéridos Altos: ≥150 mg/dl.
Medidas eficaces para reducir el riesgo cardiovascular es la actividad física.
2. Riesgo de Osteoporosis:
-Alta incidencia de fractura en las mujeres posmenopáusicas mayores y gran
morbimortalidad asociada.
-Importante detectar tempranamente osteoporosis, masa ósea disminuida, con fragilidad que
predispone a fracturas.
-La menopausia es uno de los principales factores determinantes de disminución ósea; el
tratamiento precoz con reposición hormonal, cuando no hay contraindicaciones es a medida
farmacológica más eficaz, además de suplementos de vitamina D y calcio.
➢ Riesgo de fractura se determina idealmente utilizando el FRAX; algoritmo

recomendado por la OMS que permite calcular la tasa de fractura a 10 años y tomar
decisiones clínicas.
-Los principales factores de riesgo son: la edad en que ocurrió la menopausia, IMC < 21 o
contextura delgada, tabaquismo, uso de fármacos causantes de osteoporosis
(corticoesteroides, anticonvulsivantes), fármacos y hábitos que causan interferencia en la
absorción de calcio (omeprazol), (régimen vegetariano, sodas, bebidas carbonatadas). El más
potente predictor de fractura es el antecedente de cualquier fractura por fragilidad.
-ORAI, es un instrumento recomendado, únicamente si no se tiene acceso al FRAX. Este

evalúa solo 3 parámetros:
1.-Edad: >75 años: 15 ptos.
65-74: 9 ptos.
55-64: 5 ptos-
45-54: 0 ptos.
2. Peso: <60 Kg: 9 ptos.
60-69: 3 ptos.
>69:0 ptos.
3. Terapia de reposición hormonal (TRH) (No: 2 ptos, Sí: 0 ptos).

Un puntaje total >8 puntos, se considera riesgo elevado.
-Se recomienda aplicar el FRAX o el ORAI a toda mujer de la población objetivo y solicitar
densitometría ósea de acuerdo a la tasa o puntaje obtenido. En el caso del ORAI, se justifica
realizar densitometría ósea cuando el puntaje es >8.
-El antecedente de alguna fractura, por ejemplo una fractura por aplastamiento vertebral,
incluso sin haber sido advertida por la persona, aumenta cuatro veces el riesgo de presentar
una nueva fractura por fragilidad.
-La pérdida de 5 cm de estatura es sospechosa de haber tenido una fractura vertebral y la
disminución de 7 cm es de muy alta probabilidad. Se recomienda interrogar a la mujer sobre
fracturas previas.
-Si la diferencia entre la estatura máxima registrada de la vida menos la talla actual es igual
o mayor a 7 cm, solicitar radiografía de columna dorsolumbar lateral: en decúbito prono con
rayo horizontal o en decúbito lateral con rayo vertical.
➢ Criterios para indicar Densitometría Ósea.

Es una doble energía de rayos X (DXA) y sus resultados se expresan en desviaciones
estándar con respecto al patrón normal joven (T-score) en el caso de mujeres en
posmenopausia y en las mujeres perimenopáusicas o menores, se debe calcular el Z-score.
Existe método de ultrasonido de calcáneo, que sirve para tamizaje, pero requiere
confirmación con DXA para diagnóstico clínico y tiene menor especificidad.
No tiene rendimiento realizar densitometrías en menores de 65 años sin factores de riesgo
para osteoporosis.
Se sugiere que la densitometría sea solicitada en el nivel secundario.
La presencia de cuatro o más factores de la siguiente lista hace conveniente adelantar la
primera densitometría a los 60 años:
✓ IMC bajo (≤19 kg/m2)
✓ Posmenopausia.
✓ Fractura previa por fragilidad.
✓ Historia parental de fractura de cadera.
✓ Tratamiento actual con glucocorticoide.
✓ Cualquier dosis, oral por 3 meses o más.
✓ Fumador actual o Alcohol 3 o más unidades al día.
3.- Suplementos de Calcio y Vitamina D:

Suplementación de calcio o de calcio con vitamina D para la prevención de la osteoporosis
en mayores de 50 años. Vitamina-D es eficiente para este propósito y su efecto es dosis
dependiente (>700 UI al día), disminuyendo secundariamente el número de fractura
Favorecer la exposición de brazos y piernas al sol por 5 a 10 minutos, cuando no esté
contraindicado, aumenta los niveles de vitamina-D en el equivalente a 1000-3000 UI al día.
Los alimentos con mayor contenido de vitamina D son los pescados, especialmente salmón,
que aportan entre 250 y 1000 UI al día. Lácteos, fuente insuficiente de vitamina-D aportando
no más de 41 UI por litro de leche entera, leche Purita fortificada indica que una porción de
20 gramos de polvo entrega 6% del requerimiento diario.
Se recomienda una dosis mínima de 1200 mg de calcio y aporte de 800 UI de vitamina D al
día.
Se recomienda actividad física, dejar el consumo de tabaco y exposición al sol a lo menos 10
minutos diarios para revenir osteoporosis.
4.- Riesgo de Cáncer de Mama y Cáncer de Mama Incidente:

-Programa Nacional de Pesquisa y Control del Cáncer de Mama comprende estrategias y
actividades de prevención, pesquisa, diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Las presentes
OT colaboran con el programa existente para pesquisa de cáncer de mama.
-Consulta de ingreso y posteriores se debe realizar el examen físico de las mama
protocolizado y enseñar el autoexamen por profesional capacitado.
-Incorporación de la mamografía al Programa de Resolución de Especialidades en la
Atención Primaria de Salud en el actual Programa de Imágenes Diagnósticas de APS.
-EMPA vigente, garantiza una mamografía gratuita para toda mujer entre 50 a 54 años cada
3 años (independiente de su previsión de salud).
-Los casos con sospecha de patología mamaria, deben ser derivados a la Unidad de Patología
Mamaria (UPM) con o sin mamografía.
5.- Riesgo de Cáncer Cérvico Uterino:

Sospecha de CA: La mujer debe ser derivada a un especialista o a la Unidad de Patología
Cervical (UPC), cuando presenta citología sospechosa en un examen de citología exfoliativa
del cuello uterino (“PAP positivo”) o cuando tiene sospecha clínica de cáncer invasor.
PAP positivo. Es el que cumple alguna de las siguientes condiciones:
✓ PAP sugerente de cáncer invasor.
✓ PAP sugerente de neoplasia intraepitelial.
✓ Primer PAP atípico
✓ Primer PAP atípico glandular
✓ Segundo PAP atípico inespecífico.
Sospecha clínica de Cáncer Cérvico uterino: Visualización de lesión exocervical proliferativa
sangrante o friable, a la especuloscopía.
La mujer tiene derecho a las GES desde el tamizaje en adelante.
• SINDROME CLIMATERICO: ESTUDIO Y MANEJO

1.-Síntomas climatéricos:
Amplia distribución de receptores estrogénicos (RE) en prácticamente todos los órganos de
la mujer. La deficiencia estrogénica produce muchos síntomas que reflejan las múltiples
acciones de los estrógenos.
Manifestaciones del síndrome climatérico dependen primariamente del déficit hormonal y
están moduladas por la comorbilidad, los problemas ambientales, especialmente del entorno
familiar, social y/o laboral y dependen también de las características de la personalidad de
cada mujer.
Varios años antes de la menopausia se pueden reconocer síntomas climatéricos con 2 tipos
de evolución;
Relativo hipoestrogenismo, con síntomas vasomotores, emocionales, artralgias y otros.
Relativo hiperestrogenismo con insuficiencia lútea, se caracteriza por un aumento en el
número de folículos reclutados en el ciclo ovárico con el consecuente aumento en la
proporción de estrógenos circulantes, llegando a superar la cantidad de estrógenos típica de
un ciclo normal.
2.-Salud del sistema osteo-articular y músculo-tendinoso:

La pérdida de la densidad mineral ósea puede iniciarse incluso cuatro años previos al
advenimiento de la menopausia, coincidiendo con la declinación de la función ovárica. La
densidad mineral de la columna y de la cadera disminuye alrededor de 0.4% al año en el
período perimenopáusico.
Estudios nacionales estiman que la osteopenia lumbar afecta al 21.7% de las mujeres mayores
de 40 años163, y que la incidencia de fractura de cadera se eleva desde 60/100.000
habitantes/año en las menores de 60 años a 617/100.000 en las mayores.
3.- Metabólico y cardiovascular:

Redistribución adiposa con incremento del índice de masa corporal, de la circunferencia
abdominal, aumento del colesterol total sérico y disminución del colesterol de alta densidad.
Estos cambios significan un aumento en el riesgo de enfermedades cardiovasculares
4.- Neurológico:
Relación entre déficit hormonal y funciones cerebrales, esencialmente cognitivas y memoria
ejecutiva, proviene de mujeres ooforectomizadas.
Se ha relacionado la ooforectomía bilateral con mayor riesgo de demencias y de
parkinsonismos.
Hay evidencia que la exposición a estradiol (no a estrógenos conjugados equinos) contribuye
a mantener la memoria en mujeres.
También existe evidencia de deterioro de funciones neuro-músculo-esqueléticas y
sensoriales (masa muscular, balance corporal, coordinación motriz, audición), en relación
con el hipoestrogenismo prolongado y evidencia de mejoramiento postural con la reposición
hormonal.
6.- Efectos del hipoestrogenismo en la piel:

Adelgazamiento y disminución de la piel por efecto de la privación hormonal
posmenopáusica y su reversibilidad mediante la reposición hormonal.
Menopausia puede causar alopecia difusa.
7.- Salud Mental

Sintomatología de la serie depresiva (ansiedad, tensión, irritabilidad, cambios de humor,
disminución de la energía y de la voluntad) es característica de la etapa climatérica,
ocurriendo en distintos grados en más del 65% de la población posmenopáusica. Esos
síntomas no alcanzan a constituir un trastorno depresivo mayor en la mayoría de las mujeres,
aunque el riesgo de depresión mayor aumenta cuatro veces a partir de la perimenopausia; es
más frecuente la sintomatología depresiva leve.
Alteraciones del sueño son muy frecuentes.
Las encuestas nacionales de salud de los años 2004 y 2009-2010 detectaron un notorio
aumento de consultas por problemas de salud mental en la mujer, a partir de los 45 años.
Factores psicosociales de riesgo de depresión durante el climaterio

Factores de riesgo modificable Factores de riesgo no modificable
Abuso de sustancias Sexo
Falta de apoyo social Capacidad reproductiva
Baja autoestima Edad
Conflictos con la pareja Historia personal o familiar de depresión
Sensación de pérdida de la femineidad. mayor o trastorno bipolar
Ambiente familiar y psicosocial. Enfermedades Recurrentes o dolor
Estrés crónico.
Violencia de género
8.- Evaluación de síntomas en mujeres en edad del climaterio:

Debido a la multiplicidad de síntomas propios del climaterio, se requiere simplificación para
lograr utilidad clínica. Menopause Rating Scale (MRS) desarrollado por Schneider &
Heinemann en 1996, el cual, basándose en síntomas observados en mujeres y los publicados
por otros autores, aplicó análisis factorial para seleccionar 11 grupos de síntomas, reunidos
en tres dominios: psicológico, somático y urogenital.
La mujer califica la relevancia de sus síntomas en una escala de 0 (ausencia de síntomas) a 4
(síntomas severos); el puntaje se calcula por dominio y también como suma total.
Se recomienda aplicar la escala MRS a toda mujer consultante entre 45 y 64 años, al ingreso
o primera consulta (MRS de ingreso) y en cada uno de los controles en que se requiera
comprobar la autoapreciación de síntomas que afectan la calidad de vida de cada caso
individual o resultados de tratamientos (MRS controles).
Se tratarán con el criterio de “muy necesario”, a las mujeres que reúnan 15 o más puntos en
el puntaje total de la MRS, lo cual se interpreta como calidad de vida total comprometida
severamente.
La artralgia resulta ser uno de los síntomas más específicos y sensibles del climaterio.
El dominio psicológico agrupa manifestaciones emocionales comúnmente ligadas con la
ansiedad, angustia, síntomas depresivos y alteraciones de memoria. No es un instrumento
para diagnosticar depresión pero la alteración de este dominio sugiere la necesidad de evaluar
en conjunto con otros test específicos, incluidos en el instrumento EMPA.
El dominio urogenital agrupa molestias de las áreas sexuales y genital independiente de los
mecanismos subyacentes.
• NIVELES DE ATENCION EN LA RED DE SALUD

ATENCION EN APS:
-Sistema de Admisión:
Agendar una hora con profesional de la salud, a toda mujer entre 45 y 64 años para ingresar
a control de salud integral del climaterio y que consulta por otra causa. Entregar MRS y su
Formulario Complementario antes de acceder a la consulta con el profesional de la salud, con
competencias en ginecología que realiza el ingreso.
1er CONTROL (ingreso)

-Anamnesis próxima y remota
-Análisis de MRS y formulario complementario.
-Aplicación de FRAX u Orai.
-Iniciar educación sobre sintomatología relacionada con el climaterio.
-Realizar EMPA modificado
-Cálculo de riesgo Cardiovascular.
-Examen físico general: estatura, IMC, presión arterial.
-Examen físico de mama
-Inspección de acantosis nigricans.
-Examen ginecológico, inspección, test de esfuerzo urinario, visualización del cuello
uterino.
-Considerar educación sobre ejercicios pelvianos (Kegel) durante el tacto vaginal.
-Toma de muestra para citología cervical (Papanicolau).
-Solicitud de exámenes:
Hemograma, VHS, VDRL, VIH, colesterol HDL, TGC, TSH, FSH, orina completa.
-Mamografía.
-Ecotomografía ginecológica preferentemente transvaginal, si hay útero o examen
ginecológico anormal.
-Educación: Autoexamen de mamas, hábitos (tabaco, alcohol), alimentación, ejercicio,
salud bucal y dental, importancia de cumplir indicaciones, aspectos psicosociales.
-Citación a control :
Derivación intra y extra consultorio según protocolo (a otros profesionales o programas de
salud cuando corresponda).
2º CONTROL (3 meses)
-Revisa, registra e interpreta resultados de exámenes.
-APGAR familiar y genograma.
- Indaga violencia intrafamiliar y facilita formularios en casos sospechosos.
-Identifica los riesgos personales y clasifica el estado de salud, define el plan de atención
personalizado.
-Indica tratamientos farmacológicos no hormonales que sean necesarios: calcio, vitamina
D, lubricantes.
-Coordina con los programas pertinentes (EINCV, PSM, PSCV, etc.).
-Realiza educación y reforzamientos.
-Signos y síntomas relacionados con el uso de TRH.
-Consejería: autocuidado, mejoramiento del estilo de vida, alimentación, actividad física,
manejo de estrés, apoyo emocional, valorización social.
-Planifica participación en talleres educativos.
-Solicita Interconsultas cuando corresponda.
-Derivación a otros programas
-Especialidades del nivel secundario (ginecología, endocrinología) en nivel de alta
complejidad.
SI es usuaria de TRH
CONTROL A LOS 6 MESES
-Evalúa el resultado de las intervenciones.
-Repite MRS, registra e interpreta.
-Reforzamiento educativo.
-Registra medidas antropométricas: Peso, cintura, IMC. Registra presión arterial.
-Exámenes de acuerdo al plan de atención personalizado, según normas y programas.
- Redefine o ajusta el plan de atención personalizado, de acuerdo a los cambios
observados.
-Consejerías pendientes.
-Frecuencia de mamografías.
-Persistencia en TRH y/o tratamientos no hormonales.
NO es usuaria de TRH
CONTROL ANUAL
-Evalúa el resultado de las intervenciones.
-Repite MRS, registra e interpreta. Reforzamiento educativo.
-Registra medidas antropométricas: Peso, cintura, IMC. Registra presión arterial.
-Exámenes de acuerdo al plan de atención personalizado, según normas y programas.
-Redefine o ajusta el plan de atención personalizado, de acuerdo a los cambios
observados.
-Consejerías pendientes.
- Frecuencia de mamografías.
-Persistencia en TRH y/o tratamientos no hormonales.
• MANEJO EN APS DE PROBLEMAS PERIMENOPAUSIA Y

POSMENOPAUSIA
1.-Atrofia vaginal:
Uso local de estrógenos cuenta con evidencia de buena calidad, con respecto a sus efectos
tróficos sobre el epitelio y molestias locales, ardor, prurito y sequedad. Los humectantes y
lubricantes suelen ser recomendados aunque cuentan con poca evidencia.
En caso que la atrofia vaginal sea el único problema clínico de la mujer postmenopáusica, se
puede indicar estrógenos de uso local, estriol en crema u óvulos o estradiol en tabletas
vaginales de 25 ug.
2.-ITU:
El estrógeno sistémico reduce la recurrencia de infecciones del tracto urinario por
mecanismos múltiples, en especial sobre la epitelización y función apocrina.
Uso de estrógenos tópicos vaginales, como preventivo de infecciones urinarias recurrentes.
3.-Incontinencia Urinaria
Se presenta en todas las edades pero la prevalencia aumenta desde la perimenopausia.
Es incontinencia urinaria cualquier pérdida de orina involuntaria, ya sea que se presente por
algún esfuerzo, por urgencia, o mixta.
Como la continencia depende en gran parte de estructuras musculares del piso pélvico, puede
haber disfunciones coincidentes: prolapsos, incontinencia anal, disfunción sexual y/o dolor
pélvico.
Objetivos de la kinesiterapia del piso pélvico:

✓ Reeducar los músculos del piso pélvico.
✓ Mejorar y ayudar al paciente a contraer los músculos correctamente. •
✓ Tonificar y fortalecer la musculatura pelviperineal.
✓ Proteger la musculatura del piso pélvico al aumentar la presión intra-abdominal.
✓ Aprender hábitos vesicales saludables.
✓
Tipos de incontinencia urinaria
✓ Incontinencia de esfuerzo: Pérdida de orina al toser, estornudar, reírse o hacer fuerzas.
✓ Incontinencia de urgencia o urge-incontinencia: La pérdida de orina es antecedida por
repentina y fuerte urgencia miccional.
4.-Prolapso Genital:
Es el descenso de las paredes vaginales y vísceras adyacentes (útero, vejiga, uretra, intestino
y/o recto).
5.- Sangrado Uterino Anormal en la Perimenopausia:

1.-Trastornos de la frecuencia de ciclo menstrual:
-Polimenorrea: equivalente a más de 4 episodios de sangrado en un periodo de 90 días.
Considerar anticonceptivos hormonales combinados. Evitar progestinas de depósito.
-Oligomenorrea: equivalente a sangrado uterino infrecuente, 1 o 2 episodios en un periodo
de 90 días.
*Sin síntomas: Progestina 10 días por ciclo, si no hay riesgo de embarazo. Anticonceptivo si
hay riesgo de embarazo.
*Con síntomas (MRS). Si hay riesgo de embarazo, anticonceptivos con estrógeno y
progestina. TRH en ausencia de riesgo de embarazo.
6.-Trastorno del Volumen de Sangrado:

El nivel primario pesquisa el antecedente de sangrado anómalo en el último año y efectúa
ultrasonografía ginecológica para descartar patología orgánica antes de derivar al nivel
secundario. En ausencia de patología orgánica considerar el uso de anticonceptivo hormonal
o TRH combinado.
La ultrasonografía, transvaginal, transrectal o transabdominal, con la condición que se
efectúe post menstrual o 3 a 5 días después de administrar una progestina por 10 días, es
recomendable para evaluar el antecedente de sangrado anómalo.
Grosor endometrial ecográfico menor de 5-8 mm descarta razonablemente el cáncer de
endometrio en mujeres perimenopáusicas.
7.-Sangrado moderado o escaso:

Ecografía TV postmenstrual, en fase folicular precoz o después de progestina.
*Grosor endometrial ≥5 mm: Referir al nivel secundario.
* Grosor endometrial <5 mm: ACO combinado cíclico (21 días) por tres meses. Si no mejora
en 3 meses según disponibilidad: Referir al nivel secundario.
8.-Hipermenorrea/menorragia:
Volumen de flujo menstrual estimado >80 mL. Referir al nivel secundario si cumple los
criterios que se especifican:
Miomatosis uterina si cumple con:
Útero > 8 cm.
Sospecha de malignidad.
Dolor invalidante.
Alternativas de tratamiento médico: ACO combinado. AINES intramenstruales. ACO
combinado + AINES intramenstruales. DIU medicado. Antifibrinolíticos o ácido
tranexámico.
6. Quiste ovárico o anexial:

Hallazgo al examen ginecológico o a la ecografía ginecológica. La conducta depende de las
características del quiste:
*Quiste simple <4 cm: Seguimiento ecográfico en el nivel primario, en caso de persistir luego
de tratamiento con ACO por 3 meses derivar a nivel secundario.
*Quiste simple >4 cm: Evaluar resolución quirúrgica.
*Tumor anexial con sospecha clínica o ecográfica de malignidad (complejo): Decisión
quirúrgica en nivel secundario o ginecólogo-oncólogo.
7. Anticoncepción en la perimenopausia:
En casos de patología uterina, endometriosis, adenomiosis o contraindicaciones de
estrógenos, se puede considerar el uso de progestina continua o un sistema intrauterino
medicado para liberación continua de progestina.
Para mujeres con útero que requieren anticoncepción y control de la disfunción hormonal es
adecuado el uso de cualquier anticonceptivo hormonal, evitando dosis altas de estrógenos,
incluyendo anticonceptivos orales, anillos intravaginales o anticonceptivos transdérmicos.
*FSH sobre 30 mUI/mL es un indicador confiable de muy bajo riesgo de embarazo, para
decidir el cambio a TRH.
*FSH <30 mUI/mL, elegir anticonceptivos con etinil estradiol o 17 beta estradiol, anillo
vaginal, sistema intrauterino medicado, DIU y otros métodos cuidando la suplementación
de estrógenos en la dosis más baja que muestre utilidad.
8. Engrosamiento endometrial asintomático:

Hallazgo ecográfico en posmenopausia. Las usuarias de progestina cíclica deben realizar el
examen ultrasonográfico después del flujo por descamación endometrial, en cambio, cuando
reciben progestina continua, la ultrasonografía puede ser realizada en cualquier momento. La
biopsia endometrial, con o sin histeroscopía, está indicada ante el hallazgo no esperado de
endometrio de >5 mm de espesor en una ultrasonografía de suficiente resolución o en caso
de aparecer sangrado uterino anómalo.
9. Manejo del sangrado genital anómalo en la posmenopausia:

Todo sangrado que presenta inestabilidad hemodinámica debe ser derivado al servicio de
urgencia con prontitud. Los sangrados genitales en la posmenopausia son anómalos cuando
se presentan sin relación con la administración de progestina. Ante la consulta en la atención
primaria por sangrado genital anómalo se debe realizar examen ginecológico. Cuando la
causa no es vulvovaginal, realizar o solicitar ecografía ginecológica.
• TERAPIA DE REPOSICIÓN HORMONAL EN LA MUJER SIN

COMORBILIDAD O DE BAJA COMPLEJIDA
Se trata en APS a las mujeres que reúnan los siguientes criterios:
✓ MRS ≥15: prescripción de terapia de reposición hormonal (TRH) sola si no tiene
útero o con progestina si conserva útero. •
✓ Menos de 2 puntos por depresión en EMPA: TRH no hay contraindicación. Si
persiste, derivar al programa de salud mental con TRH si no hay contraindicación.
✓ En caso de síntomas de depresión mayor (duración >2 semanas más cualquiera de los
síntomas emocionales en el EMPA), derivar a programa GES Salud Mental, con
TRH si no hay contraindicación.
*Indicación de TRH según protocolo, de acuerdo al siguiente criterio:
✓ Muy necesaria: mujeres con MRS total ≥15 puntos.
✓ Adecuada: mujeres con MRS total ≥8 puntos
Mujeres con MRS en dominio somático ≥8.
Mujeres con MRS en dominio psicológico ≥6.
Mujeres con MRS en dominio urogenital ≥3
• TRATAMIENTO RECOMENDADOS PARA DEFICIT HORMONAL EN LA

PERIMENOPAUSIA
1.-Insuficiencia luteal o con ciclos monofásicos:
Objetivo de un tratamiento de reposición progestínica de la fase lútea es prevenir
alteraciones del sangrado uterino y proliferación endometrial por falta de oposición
progestínica, advirtiendo que no evita embarazos. Es adecuada la elección de alguna de
las siguientes progestinas administrada por 10 a 14 días cíclicamente, simulando una fase
lútea: progesterona micronizada (oral, intravaginal o anillo), dihidrogesterona,
nomegestrol, desogestrel, progesterona oleosa intramuscular, medroxiprogesterona
acetato.
2.-Reposición estrogénica en la perimenopausia:

*Mujeres sin útero, elegir alguna de las siguientes: Estradiol transdérmico (en gel o
parches) o estrógeno oral (17-b estradiol micronizado, valerato de estradiol, estrógenos
conjugados de equinos, estrógenos conjugados sintéticos).
*Mujeres con útero que no requieren anticoncepción: elegir alguna de las siguientes
opciones: valerato de estradiol + progestina cíclica, estradiol micronizado + progestina
cíclica, estradiol transdérmico + progestina cíclica.
Progestinas para combinar cíclicamente, alguna de las siguientes: progesterona
micronizada, didrogesterona, clormadinona, dienogest, trimegestona, drospirenona,
nomegestrol.
*Mujer histerectomizada que conserva uno o dos ovarios: La mujer histerectomizada que
conserva al menos un ovario puede permanecer asintomática hasta la claudicación
gonadal. Se confirma mediante determinación de FSH y estradiol. Si es asintomática,
control anual.
Si es sintomática, tratamiento con estrógenos sin oposición. En mujeres menores de 45
años, seguimiento anual con FSH; ante elevación ≥30 mUI/mL, coincidiendo con niveles
bajos de 17 beta estradiol, iniciar TRH con estrógenos sin oposición, independiente del
puntaje MRS por alto riesgo de osteoporosis y cardiovascular.
• INDICACIONES DE TRH EN POSMENOPAUSIA

Indicación de TRH debe realizarla el médico gineco obstetra o médico general capacitado,
Farmacoterapia que podrá ser controlada en su aplicación por matrona (ón) capacitada bajo
supervisión médica.
Deberá usarse la dosis más baja que demuestre utilidad.
Dosis diaria recomendada cuando la hormonoterapia es oral Estrógeno oral (sólo uno de
ellos):
✓ Estrógenos conjugados: Preferir 0,3 a 0,4 mg por día.
✓ Valerianato de estradiol: Preferir 1 mg por día.
✓ Estradiol micronizado: Preferir 1 mg por día.
Progestina oral:
✓ Progesterona micronizada 200 mg por noche por 10-14 días cíclica, o bien, 100 mg
por noche, sin interrupción.
✓ Son elegibles otras progestinas como dihidroprogesterona, trimegestona,
nomegestrol, drospirenona, dienogest, clormadinona.
✓ El acetato de medroxiprogesterona (MPA) y noretisterona: con dosis de 5 mg oral por
día (10 días cada mes en la perimenopausia; y 10 días cada 3 meses en la
postmenopausia, con un límite máximo de uso menor a cinco años.
*Mujeres con útero preferir el tratamiento estrogénico oral en dosis baja, mantenido continúo
con progestina periódica oral, Se puede observar sangrado uterino después de la progestina,
generalmente de escasa cuantía. La progestina tiene como finalidad prevenir el cáncer de
endometrio.
*Mujeres que han sido histerectomizadas. Ellas deberán ser tratadas con estrógeno continuo
sólo, sin agregar progestina.
• DOSIS DIARIA RECOMENDADA TERAPIA ESTROGENICA

TRANSDERMICA.
1.-Estrógeno transdérmico:
Deberá considerarse esta modalidad, y no el estrógeno oral, en los casos de climaterio muy
sintomático cuando hay:
✓ Obesidad (IMC > 30)
✓ Hipertensión arterial crónica (con tratamiento exitoso de su hipertensión)
✓ Diabetes Mellitus (bajo tratamiento y adecuadamente estabilizada).
Utilizar Estradiol en gel o parches: Preferir 0,5 o 0,75 mg por día.
2.-Progestina oral o transdérmica:

✓ Oral: usada idénticamente en la modalidad explicada para el uso de estrógenos orales.
✓ Progestina parenteral o transdérmica.
✓ Levonorgestrel 10 mcg de liberación por día. (en parches que liberen estradiol 50
mcg/ día).
✓ Noretisterona 250 mcg de liberación por día. (en parches que liberen estradiol 50
mcg/ día).
✓ Progesterona oleosa inyectable 50 mg (efecto 14 días).
✓ Levonorgestrel 20 ug liberados en 24 hrs, endoceptivo (SIU o DIU medicado).
3.-Dosis diaria recomendada de tibolona:

✓ Tibolona: oral 2,5 mg por día, continúo.
• CONTRAINDICACIONES TRH
Contraindicaciones absolutas para iniciar o mantener una terapia con estrógenos:

✓ Sangrado inexplicado.
✓ Cáncer de endometrio activo.
✓ Cáncer de mama presente o pasado.
✓ Tromboembolismo pulmonar.
✓ Hepatopatía aguda.
Cualquiera de las siguientes condiciones implica derivación al nivel de mayor complejidad
para definir una terapia.
Contraindicaciones relativas:
✓ Antecedente de Tromboembolismo.
✓ Lupus eritematoso.
✓ Porfiria.
• CONTROL Y CONTINUACION TRH

*Repetir la MRS al año.
*Mejoría esperable con TRH es de 30%; un logro menor requiere reevaluar el manejo.
*Mejoría síntomas climatéricos atribuible a la TRH demora desde 20 días hasta algunos
meses en hacerse aparente.
*TRH mejoraba alrededor de 30% el puntaje total de la escala después de 6 meses de
tratamiento.
*Frecuencia de controles:
Al menos una vez por año, con los siguientes objetivos:
✓ Valorar la calidad de vida.
✓ Detectar los problemas predominantes.
✓ Detectar aparición de eventuales contraindicaciones de TRH.
✓ Evaluar el cumplimiento y la eficacia de las diversas medidas de tratamiento.
✓ Evaluar condiciones de comorbilidad, cumplimiento y eficacia de sus medidas de
tratamiento.
✓ Decidir continuar con TRH o realizar ajustes de tratamiento.
*Una terapia hormonal será suspendida si se presenta cualquiera de las siguientes situaciones:
Alteración de flujo rojo, flujo no esperado o anómalo, Aparición de efectos secundarios:
mastodinia, cefalea, mucorrea, etc. Aparición de un cáncer hormono sensible. Aparición de
una trombosis venosa profunda en cualquier localización. Aparición de un evento vascular
arterial.
• TERAPIA NO TRH MANEJO POSMENOPAUSIA
1.-Moduladores selectivos de receptores de estrógenos: (SERMs)

*Raloxifeno es el SERM mejor estudiado y ha demostrado reducir muchos síntomas
climatéricos, pero no los síntomas vasomotores (sudoraciones, bochornos) ni los
urogenitales.
2.-Fitoestrógenos:
No están recomendados para el tratamiento de la mujer en el climaterio.
3.-Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores selectivos de

la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN):
Cuando se presenta depresión mayor, el uso de ISRS es una de las medidas terapéuticas más
importante y eficaz. No habiendo indicación por depresión, los ISRS constituyen una
herramienta paliativa de importancia en el alivio de algunos síntomas climatéricos, en
particular bochornos que están ligados a disfunciones serotoninérgicas relacionadas con el
hipoestrogenismo.
Por su parte, los ISRSN (antideprepresivos duales) también son útiles para tratar los sintomas
vasomotores del climaterio. Específicamente, se recomiendan: venlafaxina, desvenlafa,
duloxetina.
4.-Gabapentina
Utilidad en el control de síntomas vasomotores. En ciertos casos polisintomáticos podría
ofrecer ventajas debido a sus efectos pleiotrópicos sobre mecanismos emocionales y
modulación del dolor. Posiblemente se vean efectos similares con la pregabalina.
5.-Humectantes y lubricantes vaginales:

Son mencionados frecuentemente y se asumen como tratamientos comparables a los
estrógenos locales en su efecto sobre la sequedad sintomática y la dispareunia.
MANUAL OPERATIVO PROGRAMAS DE SALUD

RESPIRATORIA
1. Introducción
Encuesta Nacional de Salud del año 2010 da cuenta de un aumento en el nivel de

morbilidad por enfermedades crónicas no transmisibles y sus factores de riesgo
(MINSAL, 2010).
Se incorporaron en la Estrategia Nacional

de Salud (ENS). Conformada por 4
grandes objetivos sanitarios
Mejorar la salud de la Disminuir la Aumentar la satisfacción Asegurar la calidad de las

población desigualdad en salud de la población frente a intervenciones sanitarias
los servicios de salud
Para lograr el cumplimiento de estos 4 grandes objetivos se dispuso de 9 Ejes Estratégicos (EE)
2 de los cuales se encuentran asociados a

En otro Grupo de EE, se abarca las metas
enfermedades transmisibles y a
de salud intermediarias como es el
enfermedades crónicas no transmisibles,
control de los factores de riesgo, como el
donde se incluyen las enfermedades
tabaquismo.
respiratorias agudas y las crónicas
respiratorias.
Existen factores de riesgo conductuales para enfermedades crónicas que aún presentan en
Chile gradientes educacionales inversas:
• Consumo de tabaco; este se presenta en el 40,6% de la población general adulta que
declara ser fumadora ocasional o diaria (ENS, 2009- 2010), dada su importancia
este EE está dentro de las acciones en Salud de los Programas Respiratorios.
En cuanto a las enfermedades respiratorias agudas la Estrategia Nacional de Salud (ENS)
2011-2020 propone dos grupos de estrategias:
• Procurar cobertura adecuadas de inmunizaciones
• Mejorar la prevención y tratamiento de las neumonías.
Con respecto a las enfermedades respiratorias crónicas, la Estrategia Nacional de Salud
2011-2020 las considera en tres ámbitos a realizar:
(1) aumentar la detección precoz y cobertura de la atención;
(2) mejorar la calidad de la atención;
(3) fortalecer la prevención secundaria
• En la actualidad, existe una cobertura total del 2,53% de la población inscrita y
validada en los centros de Atención Primaria con patología respiratoria crónica
(SBOR, Asma y EPOC) a nivel nacional (DEIS 2013)
• La meta comprometida al 2020 en la ENS es llegar a una cobertura del 5% para esta
población.
Con el propósito de implementar un modelo de atención integral, la reforma de la salud
plantea el desarrollo de gestión en red basado en el fortalecimiento de la Atención Primaria
de Salud con un modelo de salud familiar y comunitaria, transformación de la atención
hospitalaria hacia la ambulatorización y la necesidad de la articulación de la red asistencial
para dar respuesta a las necesidades locales expresadas en la participación social.
Para lograr este objetivo es necesario articular la red asistencial y administrativa, para ello se
elaboró este documento que da a conocer los programas respiratorios y su inserción en la red
asistencial primaria y secundario.
II. Descripción de los Programas Respiratorios
Programas IRA-ERA
Propósito:
Otorgar atención de salud oportuna, humanizada y de calidad a la población con
enfermedades respiratorias agudas y crónicas, conforme a las guías y normas ministeriales
existentes.
Descripción de los Programas:

Estos programas, desarrollados a lo largo del País deben realizar actividades de promoción,
prevención, pesquisa precoz, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitación de
usuarios con enfermedades respiratorias agudas y crónicas de su población a cargo, bajo el
modelo de atención integral y enfoque familiar, estableciendo coordinación con nivel
secundario, incorporando determinantes psicosociales en la evaluación de los pacientes y sus
familias, involucrando a estas en el autocuidado y manejo de los problemas de salud,
trabajando con el intersector.
Objetivo General:
Entregar atención oportuna, personalizada y de calidad a usuarios que cursan con infecciones
respiratorias agudas y presentan enfermedades respiratorias crónicas, contribuyendo a
disminuir complicaciones y mortalidad prematura, como también a la mejoría de la calidad
de vida de éstas.
Objetivos Específicos:
- Contribuir a la disminución de la mortalidad prematura por enfermedades respiratorias
agudas y crónicas, alcanzando la meta definida en la estrategia nacional de salud para el 2020
- Desarrollar estrategias educativas individuales y/o grupales para la promoción de la salud
y la prevención de enfermedades respiratorias agudas y crónicas.
Estrategias Complementarias para Programas IRA-ERA en la Atención Primaria:

- Programa Apoyo Diagnóstico Radiológico en el Nivel Primario de Atención para la
Resolución Eficiente de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
- Recarga de Oxigeno para Salas IRA-ERA-Mixtas

Propósito:
Proporcionar oxígeno a usuarios que desarrollan cuadro respiratorio obstructivo agudo y que
en flujograma normado de manejo (hospitalización abreviada) requieren oxígeno de apoyo
hasta lograr su mejoría clínica.
Descripción:
Esta estrategia tiene por finalidad apoyar con servicio de arriendo de balón y reposición de
oxígeno a las salas IRA-ERA y Mixtas de la red asistencial que contratan el servicio, según
protocolo (Anexo Nº1).
Programa AVNI-AVI / AVNIA-AVIA

Propósito:
Reintegrar a su domicilio a pacientes que requieren apoyo ventilatorio crónico como manejo
de su patología de base, liberando camas hospitalarias y mejorando su calidad de vida
relacionada a salud.
Descripción de los Programas:

• Los programas de ventilados adulto y niños, transfieren tecnología e insumos
estandarizados, junto con realizar prestaciones en domicilio para los usuarios con
necesidades de ventilación que cumplen criterios de inclusión, serán seleccionados
por el médico encargado del programa de ventilados de cada hospital de nivel
secundario.
• Los pacientes seleccionados se informaran a nivel central, Unidad de Salud
Respiratoria otorgará cupo de acuerdo al marco presupuestario existente.
• Al ingresar al programa, este debe ser registrado en la página web
http://respiratorio.minsal.cl/ para que se transfiera la tecnología e insumos al
domicilio del paciente y se establece la red de atención de estos pacientes en
coordinación APS con nivel secundario.
• Esta red de atención incluye visita domiciliaria por profesionales capacitados, en
conjunto con los controles en APS y nivel secundario, donde el encargado del
programa coordina policlínico de seguimiento.
• Se debe coordinar la red de atención entre APS, SAMU, equipo nivel secundario y
encargado de salud respiratoria, siendo este último el gestor de esta coordinación.
Objetivo General:
Proveer ventilación mecánica invasiva y no invasiva a usuarios beneficiarios FONASA, que
requieran ventilación crónica para manejo de insuficiencia respiratoria crónica en su
domicilio.
Objetivos Específicos:
- Contribuir a mejorar la calidad de vida relacionada a salud de los pacientes
seleccionados con ventilación mecánica crónica estable y lograr reintegrarlos en el
núcleo familiar, actividades escolares y laborales.
- Transferir tecnología y capacitación para el manejo de pacientes con necesidades
respiratorias especiales.
- Proveer un servicio en domicilio de ventilación mecánica crónica en pacientes con
estabilidad clínica, que cumplan con los criterios médicos y la evaluación social
requerida para un manejo eficiente y seguro.
- Aumentar la capacidad resolutiva de la red asistencial.
- Liberar recursos de cama, especialmente camas críticas para el manejo de pacientes
agudos.
- Disminuir los costos de hospitalización de los pacientes ventilados crónicos al
transferir el ejercicio de esta prestación en salud desde las UCI al domicilio
supervisados por equipos de profesionales especializados coordinados con la APS
Programa Oxigenoterapia Ambulatoria

Propósito:
Aumentar la sobrevida de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica o que requieren la
administración de oxígeno en forma transitoria o permanente, facilitando su reinserción
familiar, escolar y laboral, mejorando su calidad de vida relacionada a salud junto con liberar
camas hospitalarias.
Descripción del Programa:
El Programa provee de oxígeno a los usuarios que cumplen criterios de inclusión, la
indicación es de responsabilidad del médico broncopulmonar (infantil o adulto) o
pediatra/internista capacitado encargado del programa de cada hospital. Al ingresar un
paciente al programa, este debe ser registrado en la página web http://respiratorio.minsal.cl/
para que se transfiera el sistema de administración de oxígeno al domicilio del paciente y se
establece la red de atención de estos pacientes en coordinación APS con nivel secundario.
EL objetivo es suministrar oxígeno a pacientes pertenecientes a FONASA, con insuficiencia
respiratoria crónica en donde determine un beneficio clínico objetivable
Programa de Profilaxis Virus Respiratorio Sincicial
Propósito:
Proteger a la población de recién nacido pre término, es decir que nacen con menos de 32
semanas de gestación y presentan diagnóstico de Displasia Broncopulmonar, con riesgo de
adquirir enfermedades respiratorias causadas por virus sincicial respiratorio durante periodo
de mayor circulación viral.
Descripción del Programa:
El programa de profilaxis virus respiratorio sincicial en niños prematuros con displasia
broncopulmonar, comprende a todos los niños que cumplen con criterios de inclusión y se
desarrolla durante el periodo comprendido de mayo a septiembre del año en curso. Los cupos
son asignados desde MINSAL a los Servicios de Salud de acuerdo a nómina de pacientes
enviada porlos médicos a cargo y conforme a la disponibilidad para el período. Los pacientes
deben ser ingresados a la página web http://respiratorio.minsal.cl/ junto a la información
solicitada en esta. Ingresarán al programa aquellos pacientes que cumplan con todos los
criterios señalados dentro del marco presupuestario vigente.
Objetivo General:
Prevenir enfermedad grave por virus respiratorios sincicial en este grupo objetivo,
disminuyendo número y días de hospitalización.
Los criterios de selección son:

1. Pacientes con diagnóstico de Displasia Broncopulmonar Oxigeno Dependiente:
• Prematuros ≤ 32 semanas y/o ≤ 1500 gramos.
• Que al inicio del programa tengan 6 meses o menos de edad gestacional corregida
(EGC) o edad cronológica (EC).
• Se incluirán además los respectivos hermanos Gemelos, de los pacientes con estas
características.
2. Pacientes con Diagnóstico Displasia Broncopulmonar No Oxigeno Dependiente:
• Prematuros ≤ 32 semanas y/o ≤ 1500 gramos.
• Que al inicio del programa tengan 6 meses o menos de edad cronológica (EC).
• Se incluirán además los respectivos hermanos gemelos, de los pacientes con estas
características.
2. Coordinación e integración de los Programas Respiratorios en la Red.
A. Coordinación de los Programas IRA y ERA por ciclo vital.

Los Programas Respiratorios, como parte de las acciones en Salud Primaria, enmarcados en
la entrega de una atención oportuna, integral y continua, deben gestionar estrategias que
permitan mantener las mejores condiciones de salud de la población. Bajo este precepto debe
existir una coordinación interna para dar cumplimiento a las acciones sanitarias entre los
distintos programas de salud, en cada una de las etapas del ciclo vital, para lo cual es
necesario que se coordinen con el resto del equipo profesional del centro de salud para el
cumplimiento de las actividades de los programas de salud, para lo cual se sugieren las
siguientes estrategias.
1. Salud de la mujer y el recién nacido
Objetivos:
Contribuir a la prevención de infecciones respiratorias agudas en el recién nacido.
Estrategias:
a) Promoción:
Taller a embarazadas en: contaminación intradomiciliaria y ambientes libres de humo de
tabaco, medidas de prevención de infecciones respiratorias, detección precoz de signos y
síntomas respiratorios, medidas generales de cuidado en el niño con infecciones respiratorias
y utilización de la red asistencial.
c) Prevención:
• Fomento y aplicación score de riesgo de morir por neumonía
• Programación y ejecución de visita domiciliaria integral (VDI) a madres de recién
nacidos con score grave de morir por neumonía, coordinándose con profesionales de
programas del centro de salud.
• Coordinación con encargado de vacunas para inmunización Antiinfluenza según
normas.
2. Salud Infantil
Objetivos:
Contribuir a la prevención, diagnóstico oportuno y manejo integral de patologías respiratorias
agudas y crónicas durante la infancia.
Estrategias:
a) Promoción:
• Participar en actividades comunales de promoción de la salud (hogares libres de humo
de tabaco, ambientes libres de contaminación, actividad física, ferias de promoción).
• Talleres a padres y/o cuidadores en prevención de infecciones respiratorias agudas,
reconocimiento de signos y síntomas respiratorios, medidas generales de cuidado en
el niño con infecciones respiratorias y utilización de la red asistencial. (Programa
Nacional de la Infancia)
b) Prevención:
• Coordinación con encargado de vacunas para inmunización Antiinfluenza y
Antineumocócica según normas.
• Pesquisa activa de crónicos respiratorios en establecimientos de educación y la
comunidad.
• Visitas domiciliarias integrales a familias de niños con score grave de morir por
neumonía, coordinándose con profesionales del centro de salud.
• c) Diagnóstico y Tratamiento:
• Recepción en Sala IRA de pacientes derivados desde la red por patología respiratoria
aguda o exacerbación de crónica respiratoria, accediendo a consulta kinésica en los
plazos establecidos para pacientes GES.
• Evaluación, confirmación diagnóstica, categorización, tratamiento y seguimiento de
síndrome bronquial obstructivo recurrente, asma bronquial y otras crónicas
respiratorias.
• Controles periódicos a los pacientes crónicos respiratorios según norma y evaluación
de nivel de control.
• Evaluación de calidad de vida a pacientes que ingresan al programa IRA, con
instrumento estandarizado (PedQL).
d) Coordinación:
• Participación en reuniones de sector, presentando casos que ameriten estudios de
familia.
• Fomentar la derivación y pesquisa precoz de pacientes con sospecha de enfermedades
respiratorias crónicas.
• Fortalecimiento de la atención integral derivando a médico u otro profesional los
pacientes que requieran atención por causas no respiratorias identificadas.
• Apoyar las acciones del programa atención domiciliaria cuando sean requeridas,
según disponibilidad.
• Rescate de pacientes inasistentes
• Fomento de Flujograma de derivación
3. Salud de los Adolescentes y Jóvenes

Objetivos:
Contribuir a la prevención, diagnóstico oportuno y manejo integral de patologías respiratorias
agudas y crónicas durante el ciclo vital adolescente.
Estrategias:
a) Promoción:
• Participar en actividades comunales de promoción de la salud (hogares libres de humo
de tabaco, ambientes libres de contaminación, actividad física).
• Fomento y realización consejería breve antitabaco en todas las consultas y controles
de salud del adolescente y joven.
• Talleres a docentes en colegios de la comuna. Temática: reconocimiento de signos y
síntomas de enfermedades respiratorias agudas y crónicas, técnica inhalatoria,
derivación oportuna.
b) Prevención:
• Coordinación con encargado de vacunas para inmunización Antiinfluenza.
• Pesquisa activa de crónicos respiratorios en establecimientos de educación y la
comunidad.
• Auditoría a familias de fallecidos por Neumonía en domicilio con instrumento
estandarizado.
• Exámen de Baciloscopía a población sintomática respiratoria cautiva, se debe realizar
investigación bacteriológica de expectoración semestralmente a cada paciente bajo
control
c) Diagnóstico y Tratamiento:
• Recepción en Sala IRA-ERA de pacientes derivados desde la red por patología
respiratoria aguda o exacerbación de crónica respiratoria, accediendo a consulta
kinésica en los plazos establecidos para pacientes GES.
• Evaluación, confirmación diagnóstica, categorización, tratamiento, y seguimiento
de pacientes con asma bronquial y otras crónicas respiratorias.
• Controles periódicos a los pacientes crónicos respiratorios según norma y
evaluación de nivel de control.
• Evaluación de calidad de vida a pacientes que ingresan al programa IRA-ERA, con
instrumento estandarizado (PedQL, EQ5D).
3. Salud de las personas adultas

Objetivos:
• Contribuir a la prevención, diagnóstico oportuno y manejo integral de patologías
respiratorias agudas y crónicas durante el ciclo vital del adulto.
• Aportar a reducir la morbimortalidad asociada a las enfermedades cardiovasculares,
disminuyendo el riesgo cardiovascular por manifestaciones extra pulmonares de
algunas enfermedades respiratorias crónicas.
Estrategias
a) Promoción:
• Fomento y realización de consejerías breves antitabaco en todas las consultas y

controles de salud.
• Participación activa en actividades de promoción de salud comunal (Ej.: Día sin
fumar, Mes del corazón, del Pulmón, etc.).
• Realizar Talleres de enfermedades respiratorias a juntas de vecinos, agrupaciones de
adultos, etc.
b) Prevención:
• Coordinación con encargado de vacunas para inmunización Antiinfluenza.

• Exámen de Baciloscopía a población sintomática respiratoria cautiva, se debe
realizar investigación bacteriológica de expectoración semestralmente a cada
paciente bajo control que sea sintomático respiratorio (persona que presenta tos con
expectoración por más de 2 semanas) y en todos los casos en que se intensifiquen
los síntomas respiratorios. • Fomento del cese del consumo de tabaco en adultos en
coordinación con programa cardiovascular e instancias comunitarias (Ej.: clubes de
adultos, talleres deportivos, etc.).
• Visita domiciliaria integral a pacientes portadores de enfermedades respiratorias
crónicas severa y usuarios con requerimientos especiales (POA, AVNIA, AVIA) de
20 a 64 años.
• Auditoría en domicilio a familiares de fallecidos por neumonía en el hogar con
instrumento estandarizado
• Recepción en Sala ERA de pacientes derivados desde la red por patología
• Pesquisa, evaluación, confirmación diagnóstica y categorización de patología
respiratoria crónica.
• Controles periódicos a los pacientes crónicos respiratorios según norma y
evaluación de nivel de control.
• Evaluación funcional con espirometría para Asma, EPOC y otras crónicas
respiratorias tanto para diagnóstico y seguimiento
• Realización de Test de marcha para evaluación y seguimiento en pacientes EPOC.
• Evaluación de calidad de vida a pacientes que ingresan al programa ERA, con
instrumento estandarizado (CAT, EQ5D).
d) Rehabilitación:
• Implementación de programa de Rehabilitación Pulmonar en usuarios con EPOC

según criterios de inclusión.
e) Coordinación:

familia.
• Fomentar derivación y pesquisa precoz de pacientes con sospecha de enfermedades
respiratorias crónicas.
• Integración con otros programas del centro de salud para la derivación oportuna de
pacientes con sospecha de enfermedad respiratoria crónica.
• Apoyar las acciones del programa atención domiciliaria cuando sean requeridas,
4. Salud de las personas adultas mayores (familia y cuidadores).

Objetivos:
• Contribuir a la prevención, diagnóstico oportuno y manejo integral de patologías
respiratorias agudas y crónicas durante el ciclo vital del adulto mayor.
• Aportar a reducir la morbimortalidad asociada a las enfermedades cardiovasculares,
disminuyendo el riesgo coronario originado por manifestaciones extra pulmonares de
algunas enfermedades respiratorias crónicas.
Estrategias:
a) Promoción:
• Fomento y realización de consejerías breves antitabaco en todas las consultas y
controles de las personas de 65 años y más.
• Participación en actividades comunales de promoción de la salud (hogares libres
de humo tabaco, vacunación, ambientes libres contaminación) en clubes de
adulto mayor y otros.
• Participación en actividades de promoción del centro de salud (Ej.: Día sin
fumar, Mes del corazón, del Pulmón, ferias de promoción, etc.)
• Realizar Talleres de enfermedades respiratorias a clubes de adulto mayor, juntas
de vecinos, agrupaciones de adultos mayores, etc.
b) Prevención:
• Exámen de Baciloscopía a población sintomática respiratoria cautiva, se debe
realizar investigación bacteriológica de expectoración semestralmente a cada
paciente bajo control que sea sintomático respiratorio (persona que presenta tos
con expectoración por más de 2 semanas) y en todos los casos en que se
intensifiquen los síntomas respiratorios.
• Fomento y administración de vacuna neumocócica polisacárida a los usuarios de
65 y más años y Antiinfluenza a mayores de 65 años de edad, según normas.
• Visitas domiciliarias a personas de 65 años y más portadores de enfermedades
respiratorias crónicas severas y usuarios con requerimientos especiales (POA,
AVNIA, AVIA).
• Auditorías de muerte por neumonía en domicilio a familiares de fallecidos por
Neumonía en el hogar con instrumento estandarizado.
• Recepción en Sala ERA de pacientes derivados desde la red por patología
• Pesquisa, evaluación, confirmación diagnóstica y categorización de patología
respiratoria crónica.
• Controles periódicos de pacientes crónicos respiratorios según norma y
evaluación nivel de control.
• Evaluación funcional con espirometría para Asma, EPOC y otras crónicas
respiratorias tanto para diagnóstico y seguimiento
• Realización de Test de marcha para evaluación y seguimiento en pacientes EPOC.
• Evaluación de calidad de vida a pacientes que ingresan al programa ERA, con
instrumento estandarizado (CAT, EQ5D).
Rehabilitación
Implementación de programa de rehabilitación pulmonar en usuarios con EPOC según
criterios de inclusión.
d) Coordinación:
familia.
• Fomentar la derivación y pesquisa precoz de pacientes con sospecha de
enfermedades respiratorias crónicas.
• Integración con otros programas del centro de salud para la derivación oportuna
de pacientes con sospecha de enfermedad respiratoria crónica.
• Apoyar acciones del programa atención domiciliaria cuando sean requeridas,
3. Estandarización de actividades Clínicas de los Programas IRA ERA
a) Atenciones en salud Ingreso de Crónico:
El Ingreso de crónico
Es una actividad que debe de realizar el médico del programa, la actividad de ingreso
comprende:
- Antecedentes generales y anamnesis, informando conceptos básicos sobre la
enfermedad y su tratamiento.
- Examen físico y flujometría pre y post B2 cuando corresponda.
- Categorización según Severidad.
- Indicación del tratamiento farmacológico con periodicidad y duración,
explicando las diferencias entre medicamento permanente y de exacerbación,
junto con la entrega de un plan de acción escrito.
- Explicar en qué consiste el programa, la importancia y regularidad de sus
controles, aclarar las dudas del paciente o cuidador.
- Se debe realizar una educación integral, la que incluye reforzar temas
relevantes para el control y seguimiento, tales como inmunización, medidas
de control ambiental, signos de consulta en urgencia, manejo de crisis
respiratoria, medidas de autocuidado (nutrición y actividad física) y técnica
inhalatoria. Un material impreso puede ser muy útil para mantener la vigencia
en el tiempo de dichas indicaciones.
- Evaluar calidad de vida mediante instrumento sugerido.
El control de crónico
Es una actividad que debe de realizar el equipo profesional de los programas, la cual requiere
del seguimiento de las indicaciones entregadas por el equipo de salud. Durante el control se
debe realizar:
- Anamnesis reciente, consultar detalladamente por control de síntomas,
seguimiento de tratamiento farmacológico, consultas de urgencia o consultas
no programadas por exacerbaciones. Revisar exámenes de control o solicitar
en caso de requerir.
- Categorizar según Nivel de Control.
- Evaluación del tratamiento farmacológico y solicitud de exámenes de control
por parte del médico.
- Se debe realizar una educación integral, la que incluye reforzar temas

relevantes para el control y seguimiento, tales como medidas de control
ambiental, reconocimiento de signos y síntomas, manejo de crisis respiratoria
junto con su plan de acción, medidas de autocuidado (nutrición y actividad
física), reforzamiento de adherencia al tratamiento y reforzamiento de técnica
inhalatoria.
- Evaluar calidad de vida al año, según instrumento sugerido
- Consultar y aclara la existencia de dudas o consultas.
Ingreso de Agudo:
El ingreso de agudo es una atención realizada a paciente diagnosticado con un cuadro
respiratorio agudo o una exacerbación de un cuadro crónico. La actividad de ingreso
comprende:
- Antecedentes generales y anamnesis, orientado a la pesquisa de cuadros
crónicos.
- Cuadro agudo: Aplicación de score de tal según corresponda.
- Exacerbación: Clasificar severidad
- Tratamiento kinésico y/o hospitalización abreviada o intervención en crisis.
- Reforzar educación del tratamiento farmacológico según horario y días de
duración, explicando las diferencias entre medicamento.
- Se debe realizar educación para el control y seguimiento del cuadro agudo,
como medidas de control ambiental, signos de consulta en urgencia, técnica
inhalatoria.
Control de Agudo:
La Consulta de atenciones agudas se realiza con posterioridad a la primera atención por un
cuadro respiratorio agudo o exacerbación de la patología respiratoria crónica, visto por
kinesiólogo o enfermera (Control de patología aguda respiratoria).
La actividad de control comprende:
- Anamnesis reciente, orientada en la evolución del cuadro agudo.
- Cuadro agudo: Aplicación de score de tal o según corresponda.
- Exacerbación: Clasificar severidad
- Tratamiento kinésico y/o hospitalización abreviada o intervención en crisis.
- Reforzar educación del tratamiento farmacológico según horario y días de
duración, explicando las diferencias entre medicamento.
- Se debe realizar educación para el control y seguimiento del cuadro agudo,
como medidas de control ambiental, signos de consulta en urgencia, técnica
inhalatoria.
-
b) Actividades, educaciones y procedimientos Clínicos

Procedimientos
Intervención en crisis u hospitalización abreviada, según Norma Técnica Programa
IRA-ERA y Guías Clínicas de Asma y EPOC.
• Test de marcha, se realiza según indicación médica. Además se debe de realizar
anualmente en pacientes en control por EPOC.
• Test de ejercicio se realiza según indicación médica.
• Espirometría, se realiza según indicación médica. Además de anual o bianualmente
como control en pacientes crónicos respiratorios adultos.
Visita Domiciliaria
a. Debe ser programada, con horas protegidas, debe ser coordinada con equipo de salud e
informada al paciente, familia o cuidador.
b. Duración una hora (dependiendo de la dispersión geográfica)
c. Intervención debe estar definida de acuerdo al grupo objetivo al cual se quiera intervenir
- Familia con niño con score riesgo de morir por neumonía: deben evaluarse las
condiciones del hogar y ambiente que revisten riesgo de enfermar por causa
respiratoria, educar en acciones de prevención, reconocimiento de signos y
síntomas, consulta temprana por síntomas respiratorios y utilización de la red
asistencial
- Auditoria de fallecidos por NAC: aplicación de instrumento MINSAL.
- Pacientes Oxigeno dependiente: Evaluar seguimiento de indicaciones de médico
tratante y reforzar educación en medidas de preventivas, en el caso de los adultos,
aplicación de formulario.
- Beneficiarios de programas de asistencia ventilatoria invasiva y no invasiva:
evaluar las condiciones generales del paciente y su entorno, velando por la
continuidad de atención por parte del equipo del CESFAM (controles según ciclo
vital, evaluación clínica del paciente, vacunas, entrega de alimentación, etc.),
informando los hallazgos al respectivo equipo de sector y equipo tratante de nivel
secundario en casos que lo ameriten.
- Paciente post hospitalización: en pacientes en los cuales se requiera ir a domicilio
para dar continuidad de tratamiento y seguimiento.
- Pacientes crónicos severos o no controlados: Evaluar las condiciones generales
del hogar y su entorno, red de apoyo, adherencia al tratamiento e indicaciones
médicas. Educar a la familia en el control de la patología respiratoria y aclarar
dudas.
- Familia o paciente con riesgo social o vulnerabilidad: según necesidad que motive
la visita.
- Inasistentes a control de programas: Realizar visita a pacientes que no han asistido
a control, a pesar de los contactos telefónicos previos, contacto con la familia y
entregar de citación al centro de salud.
Educaciones
a. Consejería Breve antitabaco: (Anexo Nº5)
- Es una intervención simple y corta, de carácter individual, personalizada, de 3 a 5 minutos
de duración que se realiza durante las prestaciones del establecimiento, independiente del
motivo y tipo de éstas.
- Debe ser fomentada dentro del establecimiento de salud, con el fin de realizarla en todas
las consultas y controles.
b. Educaciones y Talleres:
- Deben ser programadas y coordinadas con otros programas según grupo objetivo.
- Las educaciones por temáticas que deben de realizar los profesionales de los
programas respiratorios son las siguientes:
• Taller IRA: A embarazadas, madres y padres menores de 1 año, el objetivo es
educar a los padres en la prevención de patologías respiratorias, reconocimiento de
signos y síntomas, criterios de consulta precoz, utilización de la red de salud y
medidas generales de cuidado en el menor con infección respiratoria aguda.
• Taller de enfermedades respiratorias: Talleres a docentes, técnicos y apoderados
de salas cuna, jardines infantiles, colegios de la comuna, clubes de adulto mayor
etc. Cuyo objetivo es educar en medidas de prevención de infecciones respiratorias
agudas, reconocimiento de signos y síntomas de enfermedades respiratorias agudas
y crónicas, pesquisa precoz de crónicas respiratorias, técnica inhalatoria,
derivación oportuna y utilización de la red de salud.
• Educación en Rehabilitación Pulmonar: Programa educativo que busca
desarrollar habilidades de reconocimiento de síntomas, automanejo de la patología
respiratoria crónica EPOC, incorporación de la actividad física en la vida cotidiana
de los pacientes
• Educaciones individuales o grupales: en diversos temas como Tabaco;
autocuidado y contaminación ambiental; educación integral en salud respiratoria y
las que considere pertinente el equipo
• Educaciones al equipo de Salud: Tienen como objetivo que los profesionales del
equipo respiratorio capacite a los funcionarios de su centro de salud en la norma de
los programas, guías clínicas, flujograma de atención, pesquisa precoz y
derivación.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA
CRONICA (EPOC)
ASPECTOS RELEVANTES
I. EPOC se caracteriza por fenómeno inflamatorio de la vía aérea responsable del
aumento de la resistencia al paso del aire y que se acompaña de importantes síntomas
sistémicos.
II. Proceso mórbido prevenible y tratable, responsable de una pesada carga sanitaria e
impacto económico-social.
III. A medida que progresa, se compromete la musculatura esquelética (atrofia), el

sistema cardiovascular (hipertensión pulmonar, cardiopatías), hematológico
(poliglobulia), el sistema neurológico (deterioro de sistema nervioso central
secundario a hipoxemia crónica).
IV. Requisitos fundamentales para diagnóstico de EPOC:

1. Síntomas respiratorios crónicos: tos, expectoración y disnea.
2. Antecedentes de exposición a sustancias inhaladas irritantes (humo de tabaco,
agentes ocupacionales y humo de combustibles) en forma prolongada (años).
3. Demostración de enlentecimiento del flujo aéreo (VEF1) habitualmente
progresivo que persiste después de la inhalación de BD y frecuentemente
acompañado de atrapamiento de aire demostrado por aumento del volumen
residual pulmonar y que se asocia con la limitación de la capacidad física en
ejercicio.
V. Guía considerará como portadores de EPOC a personas mayores de 45 años,

sintomáticos respiratorios por más de 6 meses (disnea, tos, expectoración) y que
posean el antecedente de exposición prolongada (años) a un agente potencialmente
deletéreo (humo de tabaco, leña o irritantes provenientes de otras fuentes).
VI. Primeras manifestaciones clínicas pueden no evidenciarse signos pulmonares

obstructivos o incluso alteraciones espirométricas.
VII. Diagnóstico clínico de EPOC para incluirlo en el GES, a pacientes que han
desarrollado síntomas por más de 6 meses y que posean demostración espirométrica
de obstrucción bronquial irreversible (VEF1/CVF <70% y VEF1<80% post
broncodilatador).
VIII. Disnea, principal causa de consulta de los pacientes EPOC.

IX. Deterioro acelerado de la función pulmonar caracteriza a esta enfermedad, este
parámetro debe ser evaluado regularmente (anualmente a lo menos) en los pacientes
sintomáticos.
X. Primera medida indispensable en el manejo de un paciente portador de EPOC, es

evitar la exposición al agente potencialmente causal de ella, fundamentalmente, el
humo de tabaco.
XI. Tratamiento farmacológico; uso de broncodilatadores por vía inhalatoria, debe

prescribirse siguiendo un escalamiento en relación con la gravedad de los síntomas
(disnea, exacerbaciones, deterioro de calidad de vida) considerando tanto su
frecuencia como su dosificación.
ASPECTOS RELEVANTES
XII. Dado la importancia de la actividad física debe considerarse el manejo kinésico de
los pacientes sintomáticos.
XIII. Uno de los factores de riesgo de deterioro funcional acelerado y mal pronóstico, es la
desnutrición.
XIV. Mayoría de los pacientes con EPOC leves, moderados y clínicamente estables, deben
ser manejados en forma ambulatoria de preferencia en niveles primarios de atención.
XV. EPOC graves o inestables y aquellos portadores de comorbilidades significativas

requieren de un manejo más especializado (incluida la insuficiencia respiratoria) por
lo que se recomienda su control en el nivel secundario de salud.
XVI. Derivación de la EPOC desde la atención primaria al nivel secundario se recomienda

para las siguientes situaciones:
1. Presencia o sospecha de insuficiencia respiratoria.
2. Sospecha de cáncer pulmonar.
3. Deterioro clínico y funcional progresivo (caída acelerada del VEF1,
incremento de la disnea, aparición de edemas, alteraciones sensoriales, etc.).
4. Más de 2 exacerbaciones en el último año que requieran de una intervención
sanitaria compleja (esteroides orales, visitas de urgencia, hospitalización).
XVII. Manejo de las exacerbaciones debe ser protocolizado, incluyendo oxigenoterapia,

broncodilatadores administrados con aerocámara y esteroides por vía oral, salvo la
existencia de imposibilidad de deglutir.
XVIII. Resultado de esta terapia debe ser controlado a las 48 horas.
XIX. Pacientes que no resuelven su exacerbación en Centros de Atención Primaria, deben

derivarse a un servicio de urgencia hospitalaria.
XX. Beneficio de la oxigenoterapia continua domiciliaria en pacientes con EPOC,

portadores de insuficiencia respiratoria crónica (PO2<55 mm Hg o entre 55 y 60 mm
Hg si presentan poliglobulia o corazón pulmonar).
XXI. Pueden ser ingresados al programa de oxigenoterapia domiciliaria ambulatoria si esta

condición se mantiene cuando se logra estabilizar la enfermedad.
DESCRIPCION Y EPIDEMIOLOGIA
▪ Problema relevante de salud pública, tanto por su frecuencia en aumento, como por
la carga sanitaria que significa el tratamiento de sus etapas avanzadas a nivel
hospitalario, y su elevada letalidad.
▪ Según DEIS 3.251 fallecidos el 2010, con una tasa de 36,08/100.000 habitantes,
siendo notable que este incremento es mayoritariamente atribuible al aumento en el
sexo femenino.
▪ Principal factor de riesgo causal y de aceleración de su deterioro es el tabaquismo.
▪ Chile; tabaquismo posee una prevalencia del 40,6% en población mayor de 15 años.
▪ EPOC ocasiona un número importante de egresos hospitalarios en los países.
▪ Chile, según DEIS de 18.352 egresos hospitalarios por esta causa el año 2010 de los
cuales el 50,5% eran mujeres.
POBLACION OBJETIVO GUIA

Manejo de los pacientes adultos de más de 45 años, con EPOC y más de 6 meses de síntomas.
(GES).
Excluidas las siguientes condiciones: cuadros compatibles con asma bronquial, episodios
transitorios de obstrucción bronquial recuperados, secuelas pulmonares con daño estructural
de parénquima y/o vías aéreas originados en fibrosis pulmonares, neumonitis actínica, las
secuelas de tuberculosis pulmonar, las bronquiectasias congénitas o adquiridas, y las
enfermedades profesionales o laborales de etiología identificada.
OBJETIVO GENERAL
Orientar a los equipos de salud en el manejo de la EPOC de acuerdo con las mejores
evidencias disponibles en el medio científico en la actualidad y a las posibilidades de
implementación a lo largo del país.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1.- Conocer el impacto e importancia de la EPOC.
2.- Establecer un adecuado diagnóstico de EPOC.
3.- Categorizar los niveles de gravedad de la enfermedad.
4.- Reconocer los fármacos utilizados en el tratamiento de la EPOC.
5.- Establecer un plan de tratamiento progresivo controlado.
6.-Identificar las exacerbaciones de EPOC.
7.-Establecer una terapia protocolizada de las exacerbaciones.
8.- Valorar la importancia del desincentivo al consumo de tabaco.
9.-Conocer las funciones de los niveles de salud en el manejo de la EPOC.
10.- Utilizar los parámetros de control de la fase crónica de la EPOC.
11.- Identificar los casos de EPOC que por su riesgo vital requieren manejo con especialista.
12.- Desarrollar programas de rehabilitación física.
13.- Conocer las indicaciones para el uso de oxígeno ambulatorio en EPOC.
14.- Conocer los criterios de hospitalización para casos de EPOC.
15.- Estimular la nutrición adecuada y la actividad física regular.
PREVENCION, PESQUISA Y SOSPECHA DIAGNOSTICA
1. ¿Cuáles son los factores de riesgo de la población adulta para desarrollar una EPOC?
Factor más estrechamente relacionado con la aparición de EPOC es el consumo de cigarrillos
de tabaco.
Probabilidad de aparición del daño respiratorio es proporcional a la intensidad y tiempo de
consumo del tabaco, sin embargo se reconoce un factor de susceptibilidad individual que
probablemente tiene un sustento genético.
Consumo de tabaco en forma de cigarrillos se estandariza en el concepto de paquete/año y se
calcula como:
Daño se origina por desbalance entre el sistema de protección pulmonar contra las enzimas
proteolíticas, la acción de radicales libres y un daño inflamatorio polimorfonuclear. El ciclo
de daño se expresa en el siguiente esquema:
2. ¿Cuándo se sospecha la presencia de EPOC?
Sospecha se establece frente a un adulto con tos, expectoración y/o disnea crónica en quién
clínicamente se pesquisa elementos de obstrucción bronquial y en el que existe el antecedente
de consumo de tabaco inhalado o de otro irritante inhalado en forma prolongada.
Sin embargo, lo inespecífico de los síntomas y la multiplicidad de otras enfermedades
respiratorias que cursan con obstrucción bronquial, hace necesaria la confirmación de esta
patología por medio de exámenes de laboratorio.
3. ¿Cómo se confirma el diagnóstico de EPOC?
▪ EPOC se define como la presencia de una limitación del flujo aéreo, medido mediante
el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1), el que muestra poca o ninguna
mejoría después de inhalar broncodilatadoras.
▪ Espirometría puede utilizarse para estimar la severidad de la obstrucción a la entrada
y salida de aire y, junto a otras pruebas, puede ayudar a predecir el pronóstico.
▪ Evaluación de la severidad de la EPOC se basa en la sintomatología, riesgo de
exacerbaciones, gravedad de la anormalidad en la Espirometría, más la identificación
de comorbilidades.
▪ Signos clínicos no son de mucha utilidad para realizar el diagnóstico de EPOC.
▪ Los siguientes signos pudiesen estar presentes: pecho hiperinflado, resuello o sonidos
respiratorios, respiración con labios fruncidos, uso de músculos accesorios,
movimientos paradójicos de costillas inferiores, distancia cricoesternal reducida,
opacidad cardiaca reducida a la percusión, edema periférico, cianosis, FR
incrementada, caquexia.
▪ Se debe demostrar la existencia de una obstrucción de la vía aérea, posterior a la
inhalación de un broncodilatador, de modo de reducir la variabilidad por medio de
Espirometría ejecutada por personal calificado.
▪ Se considera que existe una alteración funcional obstructiva si la relación porcentual
de VEF1/CVF es menor del 70%.
▪ gravedad deberá ser cuantificada de acuerdo al deterioro del VEF1 medido con
posterioridad a la inhalación de un broncodilatador (ejemplo salbutamol).
▪ Existen modificaciones significativas con el uso de salbutamol si se objetivan
mejorías de a lo menos, 200 ml y 12% de los valores de los volúmenes espirométricos
basales.
4. ¿Qué otros exámenes son útiles para el diagnóstico diferencial de EPOC?
Radiografía de tórax es un examen de mucho valor para excluir otras causas que confunden
con EPOC. Sirve para determinar la presencia de hiperinsuflación, detectar complicaciones
asociadas, y excluir cardiopatías y cáncer pulmonar.
No existe una alteración radiológica característica de EPOC.
Durante el diagnóstico inicial, además de la Espirometría, todos los pacientes debieran ser
sometidos a las siguientes pruebas:
1. Radiografía de tórax para excluir otras patologías.
2. Hemograma para identificar anemia o policitemia.
3. Cálculo del índice de masa corporal (IMC).
En algunas circunstancias se pueden agregar adicionalmente:
5. ¿Cuáles son las patologías con las que se puede confundir la EPOC?
Todas las patologías respiratorias que cursan con obstrucción bronquial, constituyen un
desafío para el diagnóstico correcto de la EPOC.
Las siguientes son las afecciones con las que frecuentemente existen dificultades
diagnósticas:
1. Asma.
2. Fibrosis Pulmonar.
3. Bronquiectasias.
4. Tuberculosis Pulmonar.
5. Cardiopatías.
6. ¿Cómo se puede clasificar y determinar la gravedad de la EPOC?

Magnitud y persistencia de los síntomas respiratorios, la frecuencia y gravedad de las
exacerbaciones y la pobre respuesta a las terapias broncodilatadoras suelen reflejar el grado
de deterioro funcional respiratorio.
Suele ser necesario evaluar, además, el deterioro de la calidad de vida, la capacidad física, el
grado de disnea y la frecuencia de las hospitalizaciones.
Al progresar el daño, se hace evidente la insuficiencia respiratoria y el compromiso sistémico
(atrofia muscular, desnutrición, poliglobulia e hipertensión pulmonar).
6. ¿Cómo se puede clasificar y determinar la gravedad de la EPOC?
Clasificación propuesta por la Iniciativa Global para la EPOC (Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease), relaciona la gravedad y pronóstico vital con respecto a la
determinación del VEF1: mientras más bajo este flujo, más grave la EPOC.
2012 incluyó (basada en opinión de expertos) el valor de la frecuencia de las exacerbaciones,
los síntomas y las comorbilidades.
Señala dos etapas prácticas para clasificar la EPOC;
A. que incluye al grupo cuyo VEF1 es de 50% o más de su valor teórico y poseen
infrecuentes consultas de urgencia o exacerbaciones y que debiera ser manejada a
nivel de atención primaria.
B. que debe ser derivada a nivel especialidad por su VEF1 menor de 50% e inestabilidad
clínica (3 ó más exacerbaciones por año). Ellos deben ser manejados por
profesionales del nivel secundario y con mayor acceso a tecnología diagnóstica.
Al momento de consultar por primera vez, la mayoría de los pacientes se encuentra en etapas
moderadas o graves de la EPOC.
Estudio ECLIPSE; más del 40% de los pacientes con EPOC se encontraban en etapa grave.
Casos leves consultan con menos frecuencia, de ahí la importancia de su pesquisa,
fundamentalmente en fumadores sintomáticos mayores de 35 años, y efectuar Espirometría
en ellos, junto con incentivarlos, a que se adhieran a la ESTRATEGIA AMBIENTES
LIBRES DEL HUMO DE CIGARRILLO.
TRATAMIENTO
1. ¿Cuáles son los principales objetivos clínicos del tratamiento farmacológico?
a) Reducir los síntomas de la EPOC (disnea, tos, expectoración).
b) Reducir la progresión de la EPOC y la pérdida acelerada de función pulmonar.
c) Reducir el impacto de la EPOC: mejorar la calidad de vida, reducir la gravedad y
frecuencia de las exacerbaciones y reducir la necesidad de hospitalizaciones.
d) Aumentar los años libres de discapacidad.
e) Reducir el riesgo de muerte prematura.
2. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico más eficaz en el manejo de la EPOC en

adultos?
A pesar de la evidente mejoría sintomática que perciben los pacientes, ninguno de los
medicamentos disponibles en la actualidad ha logrado demostrar, ya sea en forma aislada o
en combinaciones, que su uso, logra evitar la disminución acelerada de la función pulmonar
propia de esta enfermedad.
I. Broncodilatadores constituyen la base del tratamiento sintomático de la enfermedad,
mejorando la disnea de reposo y con el ejercicio (mayor tolerancia) y por ende, la
calidad de vida de estos pacientes.
II. Vía de administración más utilizada y recomendada es la inhalatoria mediante el uso
de inhaladores presurizados de dosis medidas.
III. Eficacia de fármaco inhalado está determinada por diversos factores: técnica
adecuada de uso, características del propelente, calidad de la válvula dosificadora,
concentración estable del fármaco en cada dosis y el tamaño de las partículas
generadas.
IV. Para inhalación se debe utilizar aerocámara espaciadora antiestática valvulada, no
menor de 500 cc, evitando la pérdida del fármaco, especialmente en personas de edad
con problemas de coordinación neuro-muscular.
V. 3 tipos de broncodilatadores que se usan en clínica: β‐agonistas, drogas
anticolinérgicas y metilxantinas. Terapia consigue una relajación muscular de la vía
aérea y una disminución del atrapamiento aéreo que se acompaña de una percepción
de alivio por parte del paciente.
FARMACOS UTILIZADOS EN EPOC
BETA2 AGONISTAS INHALADOS
a) DE CORTA DURACIÓN b) DE LARGA DURACION
-Más utilizado es el Salbutamol que -Salmeterol, Formoterol e Indacaterol que
proporciona 100 µg/puff y se mantienen su eficacia entre 12 y 24 horas.
recomiendan 2 puff, hasta un máximo de -Utilización en forma aislada o en asociación
12 puff diarios en la terapia crónica de con un corticoide inhalado ha demostrado su
mantención. eficacia.
-En general se utilizan 200 ug (2 puff) -Formoterol e Indacaterol han demostrado la
cada 6 horas. aparición de su efecto broncodilatador tan
-Pertenece a la categoría de rápidamente como Salbutamol, por lo que se
broncodilatadores de acción rápida y han catalogado como broncodilatador de acción
corta, apreciándose su efecto clínico ya rápida y prolongada.
a los 10 minutos de una adecuada -Aún no se ha autorizado su uso como terapia
inhalación, se prolonga por 6 horas. de rescate en las exacerbaciones de EPOC.
-Efectos colaterales: adultos mayores -Si la asociación de broncodilatadores de acción
pueden presentar, temblor muscular y corta no logra un efecto satisfactorio en el
taquicardia con poca repercusión y con control de la disnea, está indicado su reemplazo
frecuencia asociados a una mala técnica por Broncodilatadores de acción prolongada.
de uso y a una susceptibilidad
individual.
-Puede presentarse hipokalemia en
usuarios de diuréticos.
ANTICOLINERGICOS INHALADOS
-Reconocido papel de los receptores muscarínicos en la broncoconstricción propia de la
EPOC y al efecto broncodilatador que determina su bloqueo al ser administrados por vía
inhalatoria.
-Inicialmente se utilizó la Atropina, pero sus efectos colaterales y el tiempo reducido de su
efecto hicieron investigar nuevas moléculas.
-Bromuro de Ipratropio; efecto bloqueador de los receptores de acetilcolina en el musculo
liso bronquial se mantiene por cerca de 8 horas, haciéndose evidente a los 20 minutos de
la inhalación de una dosis habitual de 40 ug (20 µg/puff).
-Efectos adversos del Bromuro de Ipratropio: sequedad bucal y sabor metálico son escasos.
-Su uso en nebulización con aire comprimido o nebulizador ultrasónico debe ser cuidadoso
por la posibilidad de aumentar la presión intraocular en pacientes con glaucoma.
-Otro anticolinérgico desarrollado y que posee un efecto prolongado (LAMA) es el
Tiotropio.
-Es un broncodilatador inhalado que mantiene su efecto por 24 horas y que ha mejora de
síntomas y retardo en la aparición de exacerbaciones, en pacientes EPOC moderados y
graves.
-En caso de no lograrse un control sintomático satisfactorio con la utilización de un
broncodilatador de acción corta, puede intentarse la asociación de un beta 2 agonista y un
anticolinérgico.
CORTICOESTEROIDES INHALADOS
-Efecto beneficioso sólo en aquellos pacientes con EPOC que presentan un VEF1 bajo
50% del valor teórico y que presentan exacerbaciones frecuentes, (a lo menos con tres
exacerbaciones por año.
-Más utilizados son la Budesonida y la Fluticasona que pueden indicarse en forma aislada
o asociadas a un broncodilatador de acción prolongada.
-Efecto antiinflamatorio se expresa por vía genómica aumentando además la sensibilidad
de los receptores beta2 agonistas frente a las catecolaminas endógenas o administradas.
-Efecto directo vasoconstrictor en la mucosa bronquial disminuyendo el edema cuando se
utiliza en dosis altas por vía inhalatoria.
-Existe actualmente una preocupación por reportes repetidos que informan un aumento de
la frecuencia de neumonías en pacientes con EPOC que reciben terapia con corticoides
inhalados, por lo que su indicación debe considerar la relación costo-beneficio.
ASOCIACION BETA2 AGONISTAS Y CORTICOESTEROIDES INHALADOS

-Efectividad en reducir la frecuencia de las exacerbaciones, mejorar la función pulmonar
y el estado de salud, aunque pueden ocasionar un mayor riesgo de neumonía como ya fue
señalado.
-En nuestro medio se dispone, para la terapia de EPOC de Salmeterol combinado con
Fluticasona, y Budesonida asociado a Formoterol.
-Estas asociaciones han demostrado eficacia en EPOC moderados y graves.
CORTICOIDES SISTEMICOS
-Efectos adversos del uso crónico de estos fármacos, lejos sobrepasan al alivio sintomático
de estos pacientes, cualquiera sea su gravedad, por lo que se debe evitar su utilización a
pesar de la percepción de los pacientes.
-Excepcionalmente, en aquellos casos en quienes se han agotado las estrategias
tradicionales y ante la persistencia de los síntomas, se podría considerar su uso si se
demuestra su eficacia.
-Corticoides sistémicos por vía oral (dosis 0,5 a 1 mg por Kg), han demostrado su eficacia
en la terapia de las exacerbaciones obstructivas de los pacientes con EPOC pero la
indicación no debiera prolongarse más allá de 1 semana.
El tratamiento farmacológico es paciente-específico, según gravedad de la sintomatología,
riesgo de exacerbaciones, disponibilidad de medicamentos y respuesta del paciente.
3. ¿Cómo se integran los niveles de salud en el manejo de los pacientes con EPOC?
La mayoría de los pacientes debieran estar controlados en los Centros de Salud más cercanos
a su domicilio, donde retiren sus fármacos y sean integrados a programas de
reacondicionamiento muscular y consejería anti tabaco.
Deben referirse al nivel secundario los pacientes graves o inestables:

1. Pacientes con exacerbaciones frecuentes (≥3 exacerbaciones anuales).
2. VEF1<50%.
3. Disnea.
4. Hipertensión pulmonar o Cor pulmonale.
5. Hematocrito ≥ 50%.
6. Insuficiencia respiratoria crónica, u oxígeno dependencia.
7. Uso crónico de esteroide sistémico.
8. Hospitalización el último año por exacerbación.
9. Desnutrición (IMC).
4. ¿Qué se debe evaluar clínicamente en un paciente EPOC?
-Disnea es el principal síntoma que altera la vida de los pacientes EPOC, en ellos debe tratar
de evaluarse en forma objetiva la gravedad de este síntoma. Existen varias escalas para
cuantificarla, tales como la de BORG y Medical Research Council (MRC modificada).
-Espirometría debe ser efectuada a lo menos anualmente para cuantificar la pérdida de
función pulmonar y establecer un pronóstico de la evolución de la enfermedad.
-Cuantificar la capacidad física de los pacientes. El “Test de Marcha de 6 minutos” mide
la distancia recorrida, la desaturación de oxígeno y el grado de disnea producida en ese
tiempo, ha demostrado ser un buen elemento predictor de la gravedad de la enfermedad.
-Compromiso nutricional, objetivado en IMC, poseen, evidentemente, peor pronóstico
vital, por lo que debe intentarse su normalización.
-Cuantificación de la frecuencia de las exacerbaciones ha adquirido un valor fundamental,
pues se ha logrado demostrar que ellas se asocian con la pérdida acelerada de función
pulmonar.
5. ¿Cuáles son los parámetros a evaluar para mantener la EPOC bien controlada?
Un adecuado control se establece si los pacientes cumplen las siguientes condiciones:
1. Las exacerbaciones son infrecuentes y no requieren hospitalización.
2. No requieren esteroides sistémicos crónicos.
3. Presentan una reducción del grado de disnea en relación a la basal.
4. No desarrollan insuficiencia respiratoria.
5. Mantienen una buena tolerancia a fármacos inhalados.
6. ¿Qué son las exacerbaciones y como se tratan?

Exacerbaciones constituyen la causa más frecuente de visitas médicas, hospitalización y
muerte en los pacientes con EPOC.
Se definen como un evento en la evolución natural de la EPOC, el cual se caracteriza por el
aumento de la disnea, tos y/o expectoración, mayor que su variabilidad habitual, y que son
de intensidad tal que motivan cambios en el tratamiento.
Entre los factores desencadenantes se encuentran las infecciones (virales y bacterianas), la
contaminación ambiental y el bajo nivel de adherencia al tratamiento.
7. ¿Qué acciones se deben realizar durante el tratamiento ambulatorio de la

exacerbación?
1. Evaluar la gravedad de la crisis (reconocer riesgo vital).
2. Identificar comorbilidades descompensadas (TEP, ICC, Neumonía, Neumotórax, etc.).
3. Administrar oxígeno a flujos bajos: 0,5-1 l/min.
4. Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados: salbutamol 400µg cada 20 min. Por 3
veces.
5. Corticoides sistémicos por vía oral (sólo intravenosos en caso de no poder usar la vía oral),
ya que poseen eficacia similar y deben ser usados por 7 días: prednisona 40 mg/día.
6. Antibióticos: Amoxicilina (alternativa Macrólido) ante sospecha de infección bacteriana.
La observación en la consulta debe mantenerse durante al menos 2 horas, hasta demostrar la

respuesta terapéutica o la indicación de hospitalización. En caso de respuesta favorable en el
manejo de la exacerbación se debe:
1. Entregar indicaciones terapéuticas por escrito, incluyendo esteroides orales.
2. Revisar y educar en la técnica de inhalación.
3. Referir a control médico identificando el lugar de destino.
4. Asegurar la disponibilidad de los medicamentos.
8. ¿Cuándo enviar a hospitalizar un paciente con EPOC?
Los pacientes se hospitalizan más frecuentemente durante una exacerbación si cumplen con
los siguientes requisitos:
▪ Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumonía, arritmias,
insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus descompensada, insuficiencia
renal e insuficiencia hepática.
▪ Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio de los síntomas.
▪ Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia.
▪ Hipoxemia progresiva.
▪ Hipercapnia progresiva.
▪ Deterioro del estado mental de ingreso.
▪ Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo (red de apoyo social deficiente).
▪ Inadecuado cuidado en el hogar.
9. ¿Es recomendable la actividad física en pacientes con EPOC comparado con no

hacer nada?
La actividad física regular es una medida de eficacia demostrada, en todos los pacientes con
EPOC.
10. ¿Es efectiva la rehabilitación en pacientes con EPOC para mejorar la capacidad
física y lograr mayor autonomía? ¿Cuándo se utiliza?
La rehabilitación pulmonar propiamente tal se recomienda en el caso de pacientes
sintomáticos y con limitaciones en las actividades de la vida diaria (discapacitados),
independientemente del compromiso funcional espirométrico.
Algunos conceptos de la rehabilitación pulmonar:
1. La rehabilitación pulmonar forma parte integral de los cuidados de pacientes con EPOC.
2. Los programas de rehabilitación pulmonar son exitosos en todos los escenarios clínicos.
3. Los programas de rehabilitación pulmonar idealmente requieren de equipos
multidisciplinarios.
4. La rehabilitación pulmonar es prescrita en forma individualizada.
5. La duración de la rehabilitación pulmonar no ha sido claramente establecida.
6. Los programas de rehabilitación pulmonar deben evaluar sus resultados tanto en
funcionalidad como en la calidad de vida.
11. ¿Es efectiva la rehabilitación respiratoria en la mejora de la capacidad funcional

de los pacientes con EPOC?
Los beneficios reportados en la EPOC son los siguientes:
▪ Mejoría de la capacidad de ejercicio (Evidencia 1).
▪ Reducción de la intensidad de la disnea (Evidencia 1).
▪ Mejoría de la calidad de vida asociada a salud (Evidencia 1).
▪ Reducción del número y días de hospitalización (Evidencia 1).
▪ Reducción de la ansiedad y depresión (Evidencia 1).
▪ Incremento de la sobrevida (Evidencia 2).
▪ Beneficios prolongados posteriores al entrenamiento (Evidencia 2).
12. ¿En qué pacientes EPOC hay que indicar la rehabilitación respiratoria?
Beneficia a pacientes en todas las etapas de la EPOC, mejorando la tolerancia al ejercicio y
reduciendo la disnea.
13. ¿Es eficaz la inmunización contra agentes respiratorios en pacientes adultos con
EPOC para disminuir mortalidad por patología respiratoria?
La vacunación contra la influenza debe ser administrada anualmente, tanto en mayores de 65
años como en pacientes portadores de afecciones crónicas, entre las que sobresale la EPOC
por su gran riesgo de hospitalización y complicaciones durante los períodos invernales
asociados al incremento de infecciones por virus Influenza.
Esta vacunación está disponible en el país para todos los pacientes crónicos respiratorios y
ha demostrado costo-eficacia en la reducción asociada de eventos de muertes por neumonía.
14. ¿Es eficaz el uso de oxígeno crónico en pacientes EPOC para alargar la
sobrevida? ¿Cómo se utiliza?
La oxigenoterapia ambulatoria crónica (> 15 horas al día) está indicada en pacientes con
insuficiencia respiratoria crónica, ya que se ha demostrado mejorar la calidad de vida e
incluso aumentar potencialmente la sobrevida.
La evaluación de gases arteriales para sustentar esta indicación debe efectuarse cuando el
paciente está clínicamente estable a lo menos durante un mes.
Los criterios que deben cumplirse para considerar esta indicación son:
1. Insuficiencia respiratoria crónica estable demostrada por medio de gasometría arterial,
caracterizada por PaO2 de 55 mm Hg como mínimo, o de hasta 60 mm Hg si existe evidencia
de Cor pulmonale o eritrocitosis sobre 55%.
2. Condiciones personales, de un tutor familiar y del entorno que permitan el uso de
estatécnica sin peligro de accidentes.
La titulación de la dosis de oxígeno requerida, debe efectuarse utilizando gases en sangre
arterial dada la posibilidad de retención de CO2. Una vez descartada la hipoventilación
secundaria puede utilizarse la oximetría de pulso para titular la dosis de O2 (idealmente 90%).
Esta indicación médica es responsabilidad del nivel secundario de atención.
SEGUIMIENTO
1. ¿Cuál es la periodicidad de los controles de los pacientes adultos con EPOC?
Se sabe que los pacientes con exacerbaciones frecuentes tienen tendencia a recaer.
Asimismo, aquellos pacientes que han sido internados en UCI tienen alta probabilidad de
muerte.
Según esto, se puede resumir la re-evaluación de los pacientes admitidos por exacerbaciones
de
EPOC en este esquema:
▪ Reevaluación dentro de las 4 semanas:
▪ Evaluación de mejoría de síntomas y examen físico.
▪ Evaluación de la necesidad de oxígeno.
▪ Repetir examen si hubo anormalidades previas.;
▪ Evaluación de la habilidad del paciente de adecuarse al ambiente.
▪ Reajuste del régimen de tratamiento.
ANEXO
MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y
PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA NACIONAL
DE CONTROL Y ELIMINACIÓN DE LA
TUBERCULOSIS
CAPÍTULO 1. PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS:
OBJETIVOS, COBERTURA, ESTRUCTURAS Y FUNCIONES
Objetivos y cobertura
El Programa de Control y Eliminación de la Tuberculosis (PROCET): Es un programa
de Salud Pública de alcance nacional, descentralizado, cuyas normas y operaciones técnicas
se deben cumplir en todos los niveles de la estructura del Sistema Nacional de Servicios de
Salud y en las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud del país.
El objetivo general del PROCET: Es reducir significativamente el riesgo de infección,
morbilidad y mortalidad por tuberculosis (TBC) en Chile, hasta obtener su eliminación como
problema de Salud Pública.
La meta sanitaria es reducir la tasa de incidencia de TBC en todas las formas a menos de 5
x 100.000 habitantes
Objetivos específicos:
• Lograr coberturas de vacunación BCG en el recién nacido mayores a 95%.
• Localizar y diagnosticar sobre el 90% de la incidencia estimada de los casos
pulmonares bacilíferos, por bacteriología directa o cultivo.
• Lograr 90% de curación de todos los casos diagnosticados de tuberculosis.
• Efectuar estudio completo al 90% o más de los contactos de casos índices pulmonares
confirmados bacteriológicamente (baciloscopía, cultivo o PCR) y de los casos índices
de tuberculosis en menores de 15 años, en cualquiera de sus formas.
• Aumentar la tendencia decreciente de la incidencia de casos TBC en todas las formas,
con una reducción anual que permita alcanzar la meta sanitaria.
Toda la población es beneficiaria de las actividades del PROCET, independientemente de

su ubicación territorial, nacionalidad, condición socio-económica y situación previsional
o migratoria
Todas las acciones del PROCET están integradas en el Sistema Nacional de Servicios de
Salud y son gratuitas, sin exigencias de pago o copago para los beneficiarios del Programa.
La población afiliada al Sector Privado de Salud o la población beneficiaria de Servicios e
Instituciones de Salud dependientes de otros Ministerios (Carabineros, Fuerzas Armadas,
etc. tiene derecho a ser atendida en los establecimientos que componen la red asistencial
de los Servicios de Salud en forma gratuita.
Las personas provenientes de otros países, ya sea en forma transitoria o definitiva, tienen
derecho a recibir todos los beneficios del Programa de Tuberculosis sin costo alguno,
independientemente de su condición migratoria.
Estructura del PROCET

El Programa de Tuberculosis tiene una estructura conformada por tres niveles:
• Nivel Central
- Radica en el Ministerio de Salud, en la Subsecretaría de Salud Pública y se encuentra
integrado a la División de Prevención y Control de Enfermedades en el Departamento
de Enfermedades Transmisibles, con la denominación de Programa de Control y
Eliminación de la Tuberculosis (PROCET).
- La responsabilidad directa de sus funciones, recaerá en un/a médico con la
designación de Director/a del Programa Nacional de Control y Eliminación de la
Tuberculosis. Complementarán el equipo encargado del PROCET, una enfermera/o
coordinadora y un profesional designado por la Sección Micobacterias del Instituto
de Salud Pública.
• Nivel Intermedio, Integrado por las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud y

los Servicios de Salud;
A nivel de las SEREMI de Salud se constituirá una Unidad de Tuberculosis, dependiendo del
Departamento de Planificación o de Epidemiología.
- Esta Unidad será el interlocutor válido para coordinarse con el Nivel Ministerial y
con los Equipos Técnicos de Tuberculosis (ETT) de los Servicios de Salud, y debe
velar porque las acciones del Programa se cumplan satisfactoriamente en su región.
- El profesional encargado de este nivel deberá capacitarse en el Curso de
Epidemiología y Control de la Tuberculosis.
A nivel de los Servicios de Salud, la responsabilidad del control de la tuberculosis reside en
su Dirección.
- El Director del Servicio de Salud delegará en el Jefe del Departamento Técnico de
Salud o equivalente, la responsabilidad del control de la tuberculosis, el cual para
estos efectos, propondrá el nombramiento formal de un Equipo Técnico de
Tuberculosis (ETT), con horas asignadas mediante una resolución de la Dirección del
Servicio.
- El Director del Servicio deberá hacer respetar el cumplimiento de las horas asignadas
para las actividades del Programa.
El ETT estará integrado por un/a médico, enfermera y tecnólogo médico o profesional de
laboratorio calificado en el área microbiológica, quienes se deberán capacitar en el Curso de
epidemiología y control de la tuberculosis.
• Nivel Local, que corresponde a toda la red asistencial de los Servicios de Salud,
incluida la atención primaria municipalizada, establecimientos dependientes del
Servicio de Salud, postas rurales, Servicios de urgencia de hospitales y de atención
primaria (SAPU), estaciones médico rurales, etc.
Corresponden los establecimientos de atención terciaria (hospitales), secundaria (centros de
diagnóstico terapéutico, consultorios de especialidades) y establecimientos de atención
primaria, donde se realizan actividades asistenciales, además de los servicios de urgencia.
En este nivel se ejecutan las acciones del programa de acuerdo a las Normas Técnicas y la
responsabilidad de su cumplimiento es del director del establecimiento correspondiente
En la atención primaria (APS), la ejecución de las acciones del PROCET está a cargo del
equipo de salud completo, ya que éstas se encuentran integradas en el resto de las actividades
asistenciales.
- En cada establecimiento APS debe existir un equipo encargado del Programa de
Tuberculosis, el que estará conformado por médico, enfermera y técnico paramédico,
agregándose tecnólogo médico en los establecimientos que tengan laboratorio de
tuberculosis.
- En aquellos establecimientos que cuenten con facilitador intercultural, estos también
forman parte del equipo.
- El equipo debe contar con la capacitación correspondiente entregada por los ETT del
Nivel Intermedio o SEREMI.
- El equipo encargado del Programa de Tuberculosis de la APS debe tener asignada
una hora semanal para la gestión del programa, esto es, para realizar actividades de
planificación y evaluación de su marcha.
CAPÍTULO 2. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA TUBERCULOSIS
El marco jurídico legal de La Vigilancia de Enfermedades Trasmisibles se fundamenta en:
• Código Sanitario, aprobado por el DFL N° 725 de 1968 del Ministerio de Salud.
• Reglamento sobre Notificación de Enfermedades Trasmisibles de Declaración
Obligatoria, que determina las enfermedades trasmisibles que deben ser comunicadas
obligatoriamente y la vigilancia de la resistencia a fármacos antituberculosos.
La modalidad de la vigilancia de la tuberculosis es universal.

El reglamento especifica en su Art. 1° que la tuberculosis en todas sus formas y localizaciones
corresponde a una Enfermedad de Notificación Obligatoria de notificación diaria
La notificación de la tuberculosis se realizará en el “Boletín de Declaración de
Enfermedades de Notificación Obligatoria” ENO, que debe estar disponible en todo
establecimiento de salud, de cualquier nivel de complejidad, tanto del Sistema Nacional de
Servicios de Salud como del extrasistema. Se enviará el formulario ENO original con el caso
notificado a la unidad de epidemiología de la Seremi de Salud correspondiente y una copia
al Equipo Técnico de Tuberculosis del Servicio de Salud. Además debe dejarse una copia en
el establecimiento que hace la notificación.
Es obligación de todos los médicos que atiendan enfermos en los establecimientos
asistenciales, sean públicos o privados notificar la tuberculosis
• Se notificarán los casos de tuberculosis en todas sus formas y localizaciones que se
consideren activos y en los cuales se haya decidido iniciar un tratamiento específico,
incluyendo los casos sin confirmación bacteriológica. Se notificarán tanto los casos
nuevos de tuberculosis como las recaídas.
• No se notificarán los pacientes con “sospecha” de tuberculosis, los casos de fracasos
de tratamiento, los abandonos reingresados, la tuberculosis latente (infección por M.
tuberculosis sin enfermedad activa) y los enfermos trasladados de otros
establecimientos. Tampoco se notificaran pacientes afectados por micobacterias
atípicas. La demostración de este tipo de micobacterias después de haber notificado
un caso como tuberculosis, obliga a eliminar esta notificación a través del envío de
un documento formal a la SEREMI correspondiente.
DEFINICIÓN DE CASO
• Un caso de tuberculosis confirmado bacteriológicamente es aquel en el cual una
muestra biológica resulta positiva, ya sea la baciloscopía, el cultivo o los test
diagnósticos rápidos aprobados por la OMS.
• Un caso de tuberculosis diagnosticado clínicamente es aquel en el que se ha iniciado
un tratamiento completo para tuberculosis activa pero que no satisface los criterios
para ser considerado confirmado bacteriológicamente.
- Estos casos incluyen aquellos diagnosticados en bases a series de radiografías
anormales, histología sugerente o casos extrapulmonares sin confirmación
bacteriológica en el laboratorio
- Los casos que posteriormente resultan ser bacteriológicamente positivos

(antes o después de comenzar el tratamiento) deben ser reclasificados como
bacteriológicamente confirmado e informar a la Seremi correspondiente el
cambio de la confirmación a través de un documento formal.
Tuberculosis Tuberculosis Caso nuevo Caso antes tratado

pulmonar extrapulmonar
Se define La tuberculosis Se denomina caso Un caso antes tratado (AT) es
como extrapulmonar es nuevo o virgen a aquel que ha recibido
tuberculosis aquella que afecta a tratamiento (VT) a medicamentos antituberculosos
pulmonar a otros órganos, aquel que nunca ha por un mes o más en el pasado.
aquella que distintos a los sido tratado por El caso debe clasificarse por el
involucra el pulmones. Tuberculosis o que resultado de su más reciente
parénquima Por ejemplo, pleura, ha tomado ciclo de tratamiento en:
del pulmón o meninges, ganglios fármacos -Recaída: aquellos casos que
el árbol linfáticos, etc. antituberculosos presentan un nuevo episodio de
tráqueo- por menos de un tuberculosis después de haber
bronquial. mes; todos los egresado como curados
casos nuevos deben confirmados (CC) o tratamiento
Un paciente ser notificados. terminado (TT) de un episodio
con previo. Todos estos casos deben
tuberculosis ser notificados.
pulmonar y - Tratamiento después de
extrapulmonar fracaso: son aquellos casos
debe ser previamente tratados y cuyo
clasificado último ciclo de tratamiento
como un caso fracasó (confirmado por cultivo
de positivo). Estos casos no se
tuberculosis vuelven a notificar.
pulmonar, -Tratamiento después de
teniendo pérdida de seguimiento:
cuidado anteriormente llamados
de notificarlo reingresos de abandonos. Son
solo una vez aquellos casos que se trataron
previamente pero fueron
declarados pérdidas al
seguimiento (abandono) en el
último ciclo de tratamiento.
Estos casos no se vuelven a
notificar.
2.1. VIGILANCIA ESPECÍFICA
La vigilancia específica de la tuberculosis la realizan los ETT de los Servicios de Salud a
través del Registro Nacional Electrónico de Tuberculosis, que se construye en base al cruce
de información de las siguientes fuentes:
Casos notificados: el encargado de la unidad de tuberculosis de la SEREMI de Salud debe
enviar mensualmente la planilla oficial con los casos notificados en el mes al Servicio de
Salud correspondiente.
Casos diagnosticados en el Laboratorio: el encargado del laboratorio en el nivel intermedio
de cada Servicio de Salud debe enviar mensualmente la planilla oficial con la información
de toda su red a la enfermera del ETT.
Casos de Tuberculosis en Tratamientos: los establecimientos del nivel local deben enviar
mensualmente la planilla oficial de los pacientes que están en tratamiento en su
establecimiento a la enfermera del ETT.
Para la realización de la vigilancia epidemiológica específica:
- La enfermera del ETT del Servicio de Salud debe cruzar la información de las tres
fuentes señaladas a través de la plataforma electrónica para confeccionar una sola
lista de casos, los cuales deben estar notificados, presentes en el informe mensual de
un establecimiento del nivel local de la red y registrados en el laboratorio como caso
positivo en caso de ser confirmados por bacteriología.
- Esta información debe estar disponible y actualizada mensualmente.
CAPÍTULO 3. PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS

Se describen dos medidas de prevención adicionales al tratamiento de los casos actualmente
utilizadas por el PROCET para el control de la tuberculosis: la vacuna BCG, que permite
prevenir las formas graves de la enfermedad en población infantil, pero no es capaz de evitar
la infección ni la enfermedad; y la quimioprofilaxis que puede ser utilizada tanto para
prevenir la infección (quimioprofilaxis primaria) como para evitar el desarrollo de la
enfermedad (quimioprofilaxis secundaria).
3.1. VACUNA BCG
La vacuna BCG (Bacilo Calmette-Guérin) contiene formas vivas atenuadas de
Mycobacterium bovis, el cual ha perdido su virulencia pero mantiene su poder antigénico.
• Se utiliza para prevenir las manifestaciones más graves de la diseminación de la
primoinfección tuberculosa, tales como meningitis tuberculosa y tuberculosis miliar.
• No evita la infección por M. tuberculosis ni la reactivación de la infección pulmonar
latente.
• Su poder protector se refiere a la reducción del riesgo de enfermar al impedir en alta
proporción la progresión de infección a enfermedad e impedir la enfermedad grave
por diseminación.
Considerando la situación epidemiológica actual de la tuberculosis en Chile y el valor
protector del BCG, fundamentalmente en niños de baja edad y en relación a formas graves
de tuberculosis, el Código Sanitario dispone de la vacunación de todo recién nacido (salvo
contraindicaciones específicas) por lo que la vacunación BCG forma parte de las medidas de
intervención del Programa Nacional de Control y Eliminación de la Tuberculosis (PROCET),
siendo su aplicación de carácter obligatorio y con una meta de cobertura a nivel nacional de
95%.
El Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) es quien asume la gestión y evaluación
de la vacunación BCG.
El procedimiento debe ser realizado en los Servicios de Neonatología y Puerperio por los
profesionales matronas(es) encargadas de la atención del neonato del Sistema Público y
Privado de salud.
Las indicaciones de la vacunación BCG son las siguientes:
a. Recién nacidos con peso igual o mayor a 2000 gramos, antes de egresar de la maternidad.
b. Menores de un año no vacunados al nacer.
c. Contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar confirmados con bacteriología menores
de 5 años, no vacunados con BCG, al término de la quimioprofilaxis.
La vacuna BCG está contraindicada en las siguientes situaciones:
a. Recién nacidos con menos de 2000 gramos de peso (hasta que alcancen este peso).
b. Recién nacido de madre con tuberculosis activa (vacunar posterior a la quimioprofilaxis o
tratamiento según corresponda).
c. Recién nacido de madre VIH (+) (hasta tener el recuento de CD4).
d. Niños con enfermedades cutáneas extensas infectadas o que comprometan el sitio de
punción (vacunar si lo indica el médico especialista tratante).
• En niños que no presentan brote de BCG (cicatriz) solo se debe asegurar que esté
registrada la vacunación. Si es así, se debe considerar a estos niños como inmunes.
• En el caso de no existir brote de BCG y tampoco registro de la administración de la
vacuna en un niño menor de 4 años de edad, corresponde aplicar la vacuna.
La evaluación de la cobertura y el efecto protector de la vacuna BCG corresponderá a ambos

Programas: PNI y PROCET.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Internacional contra la Tuberculosis
y Enfermedades Respiratorias (UICTER) han establecido los criterios para discontinuar un
programa de vacunación en países con baja incidencia de TBC, los cuales son los siguientes:
• La tasa anual promedio de notificación de TBC pulmonar bacilífera debe ser de 5
casos menos por 100.000 habitantes durante los últimos tres años.
• El riesgo anual de infección promedio debe ser de 0,1% o menos.
• La tasa anual específica promedio de meningitis tuberculosa en menores de 5 años
debe ser inferior a 1 caso por 10 millones en los últimos 5 años.
3.2. QUIMIOPROFILAXIS
La quimioprofilaxis consiste en la administración de medicamentos antituberculosos a
personas con riesgo de ser infectado o de desarrollar una tuberculosis.
Se distingue entre:
• Quimioprofilaxis primaria: que es aquella que se indica a personas no infectadas
que se encuentran en riesgo de infección.
• Quimioprofilaxis secundaria: que es la que se administra a individuos ya infectados
con M. tuberculosis que se encuentran en riesgo de progresar a enfermedad.
En Chile, son indicaciones de quimioprofilaxis:

a. Los recién nacidos de madre con tuberculosis pulmonar con bacteriología positiva
(baciloscopía, cultivo o PCR positiva) hayan o no recibido BCG al nacer, y sin evidencia
clínica ni radiológica de enfermedad tuberculosa.
b. Los niños y niñas menores de 15 años, contactos de casos de tuberculosis pulmonar
bacteriología positiva sin evidencia clínica ni radiológica de TBC activa.
c. Personas viviendo con VIH con evidencia de infección TBC (PPD ≥5mm; IGRA+), previo
descarte de una TBC activa por el especialista neumólogo de referencia del Programa de
Tuberculosis.
d. En grupos especiales de cualquier edad con evidencia de infección reciente (viraje
tuberculínico en los últimos 2 años ó por IGRA (-) que vira a (+)). Debe valorarse siempre
el riesgo y beneficio considerando la función hepática, la edad y la interacción con otros
fármacos, entre otros factores.
La quimioprofilaxis está contraindicada:
• En enfermos con tuberculosis activa
• Individuos con antecedentes de daño hepático secundario a isoniacida o reacciones
adversas a este fármaco y en pacientes con insuficiencia hepática descompensada
• Debe indicarse con precaución en individuos con más de 40 años de edad, frente al
empleo de medicamentos que tengan interacción con isoniacida o con potencial
hepatotóxico, en individuos con antecedentes de ingesta exagerada de alcohol e
individuos con daño hepático previo.
Administración de la quimioprofilaxis
El Equipo Técnico de TBC del Servicio de Salud es el responsable de organizar esta actividad
en el nivel local. Su administración se debe realizar en la APS.
Quimioprofilaxis en menores de 15 años
Toda indicación de quimioprofilaxis en menores de 15 años debe ser realizada por el
neumólogo infantil o pediatra capacitado de referencia del Programa de Tuberculosis del
Servicio de Salud correspondiente, previo descarte de una tuberculosis activa.
La entrega de la isoniacida será realizada una vez a la semana a un adulto que se
responsabilice del tratamiento, y será registrada en la Tarjeta de Registro de la
Quimioprofilaxis de responsabilidad de la enfermera del Programa de Tuberculosis de la
Atención Primaria.
Quimioprofilaxis en personas infectadas con VIH: toda indicación de quimioprofilaxis en
pacientes portadores de VIH (tratamiento de la tuberculosis latente) debe ser derivada al
especialista neumólogo de referencia del Programa de Tuberculosis del Servicio de Salud
correspondiente, quien es el responsable de su indicación previo descarte de una tuberculosis
activa.
• La entrega de la isoniacida será realizada cada 15 días, y registrada en la Tarjeta de
Registro de la Quimioprofilaxis, de responsabilidad de la enfermera del Programa de
Tuberculosis de la Atención Primaria.
• Estas personas deben ser controladas cada tres meses por el médico neumólogo de
referencia del Programa de Tuberculosis, independiente de sus controles habituales
en el centro de atención de referencia para VIH (ver capítulo de coinfección TB-VIH).
Quimioprofilaxis en personas con otras patologías inmunosupresoras o casos clínicos
especiales:
Debe ser indicada por especialista neumólogo de referencia del Programa de Tuberculosis
del Servicio de Salud correspondiente, quien es el responsable de descartar una tuberculosis
activa.
• La entrega de la isoniacida será realizada cada 15 días, y registrada en la Tarjeta de
Registro de la Quimioprofilaxis, de responsabilidad de la enfermera del Programa de
Tuberculosis de la Atención Primaria.
• Estas personas deben ser controladas cada tres meses por el médico neumólogo de
referencia del Programa de Tuberculosis.
Registro de la quimioprofilaxis
Cada establecimiento de salud debe tener un registro de casos en Quimioprofilaxis,
consignando:
• Nombre
• Edad
• Sexo
• Fecha de inicio de la quimioprofilaxis,
• Las dosis entregadas en el mes y
• El motivo de la indicación de la quimioprofilaxis (contacto, infección retroviral,
otras).
El Informe Mensual de Casos en Quimioprofilaxis deberá enviarse los primeros 5 días hábiles
del mes siguiente. El nivel intermedio del Servicio de Salud recopilará esta información y la
enviará en forma semestral al Nivel Central del PROCET.
3.3. PRUEBA DE TUBERCULINA o PPD (derivado proteico purificado)

Es un examen cuantitativo, objetivo y protocolizado, utilizado para el diagnóstico de la
infección tuberculosa, que se basa en la reacción alérgica que se produce después de la
inyección intradérmica de un extracto proteico purificado de M. tuberculosis.
• Esta reacción es un fenómeno local que representa el reconocimiento del antígeno por
las células del sistema inmune, previamente sensibilizado por un primer contacto con
el bacilo.
• La primera infección con el bacilo tuberculoso (y también la vacuna BCG) genera
una alergia a la proteína tuberculina.
• Cuando la tuberculina es inyectada en la piel de una persona infectada se produce una
reacción local retardada (24-48 horas) que se mide según la induración producida en
el lugar de la inyección.
• Por lo tanto, la reacción de tuberculina mide el grado de alergia, no evalúa la
inmunidad ni indica la presencia o extensión de enfermedad tuberculosa
• La reacción es fuertemente específica cuando la infección previa es por M.
tuberculosis y menor (pero presente) cuando se produce por la vacuna BCG. Es por
ello que la interpretación de los resultados se hace más compleja en países que
cuentan con vacunación universal con BCG, como es el caso de Chile.
La utilización de la reacción tuberculínica con fines clínicos o epidemiológicos, exige la

máxima exactitud y estandarización a fin de obtener resultados confiables, reproducibles y
comparables. Esta necesidad ha conducido a establecer la prueba tuberculínica estándar,
entendiéndose como tal el procedimiento cuantitativo que consiste en la medición cuidadosa
de las reacciones de la piel a la inyección intradérmica de una dosis uniforme de tuberculina.
Esta definición incluye los siguientes parámetros:
1. Utilización de un producto estándar: es el Derivado Proteico Purificado (P.P.D.) obtenido
del mismo lote de tuberculina (RT 23) preparado en el Instituto de Suero de Copenhague en
1958, o en el futuro preparaciones estándares similares.
2. Utilización de una concentración uniforme en cuanto a la solución que se emplee (0.04
mg. por 1 ml).
3. Técnica de aplicación intradérmica de Mantoux, que permite medir con exactitud la
cantidad de sustancia activa que se inyecta (0.1 ml. equivalente a 2 UT).
Indicaciones de la prueba de tuberculina
Las siguientes son las indicaciones para realizar la prueba de tuberculina en Chile:
1. Diagnóstico de la infección tuberculosa en personas con alto riesgo de desarrollar la
enfermedad (menores de 15 años contactos de tuberculosis, pacientes VIH y otros
determinados por el Programa)
2. Prueba de aproximación diagnóstica en niños y adultos
3. Diagnóstico de viraje tuberculínico en personal de salud
4. Estudios epidemiológicos: prevalencia de infección, riesgo de infección.
5. Investigaciones clínicas: previa autorización del Programa de Tuberculosis.
Interpretación de la prueba de tuberculina
La reacción tuberculínica diferencia entre reactores y no reactores. Los reactores representan
personas que han sido infectadas por el bacilo de Koch (o vacunados con BCG). Aplicada a
una población, separa infectados de no infectados contribuyendo a medir la prevalencia de la
infección tuberculosa en esa población.
Para la interpretación de la prueba a nivel individual y para otros propósitos de estudio de
grupos (riesgo anual de infección) los resultados se pueden interpretar de la manera que se
indica en la tabla:
• La reacción de tuberculina no es lo suficientemente específica para discriminar entre

los infectados por el bacilo, por otras Micobacterias (reacciones cruzadas) o por la
cepa bovina atenuada de la vacuna BCG.
• La respuesta individual a la prueba de tuberculina es variable, dependiendo de la
cantidad y calidad del inóculo, frecuencia o magnitud, actualidad o antigüedad de las
exposiciones a la infección o reinfección, y competencia inmune de la persona, todo
lo cual puede provocar hiperreaciones o subrreacciones.
Las principales causas de reacciones “falsas negativas” (hiporreactividad a la tuberculina)

que limitan la sensibilidad de la prueba, son las siguientes:
Factores del huésped
- Infección por VIH.
- Otras enfermedades o tratamientos inmunosupresores.
- Vacunación reciente con virus vivos (Polio, Sarampión).
- Infecciones virales (Sarampión, Varicela, Parotiditis).
- Desnutrición.
- TBC aguda o diseminada.
- Edades extremas (recién nacidos y ancianos).
Errores técnicos
• Almacenamiento inadecuado del PPD (exposición a luz y calor).
• Errores de dilución del PPD.
• Inyección demorada después del llenado de la jeringa.
• Inyección subcutánea.
• Uso de PPD vencido.
• Falta de experiencia en lectura e interpretación.
Las principales causas de reacciones “falsas positivas”, que son las que reducen la
especificidad de la prueba corresponden a reacciones cruzadas, que se deben a la existencia
de antígenos del PPD que también están presentes en otras micobacterias. Esta situación
puede considerarse de importancia en las regiones del mundo donde las micobacterias
ambientales son abundantes, lo cual no es el caso de nuestro país.
En términos prácticos, una persona se considera como reactora si el PPD es mayor o igual a
10mm de induración, y en personas infectadas con VIH si es mayor o igual a 5mm.
Viraje tuberculínico:
Cuando una segunda reacción al PPD aumenta de menos de 10mm a más de 10mm de
induración, con una diferencia de más de 6 mm entre las dos reacciones. Cuando este viraje
ocurre dentro de un plazo de 2 años se estima que representa una infección reciente con M.
tuberculosis.
Efecto Booster
La inyección de tuberculina aparentemente despierta la reactividad, y una segunda inyección
aplicada entre una semana y hasta un año más tarde puede producir una induración positiva
en individuos que fueron negativos a la primera prueba. Este efecto debe considerarse en el
uso clínico de la prueba o en personas en las cuales se diagnostica un viraje tuberculínico.
CAPÍTULO 4. LOCALIZACIÓN DE CASOS Y DIAGNÓSTICO DE LA

TUBERCULOSIS
4.1. LOCALIZACIÓN DE CASOS
Es una actividad continua de SALUD PUBLICA del Programa de Control y Eliminación de
la Tuberculosis
• Consiste en tamizajes sucesivos identificando los Sintomático Respiratorios (SR) que
se presentan en la comunidad, destinada a encontrar entre ellos, con la mayor
precocidad posible, los enfermos que constituyen las fuentes de transmisión de la
enfermedad: Pacientes con tuberculosis pulmonar con bacteriología positiva en
la expectoración
• Esta actividad beneficia no solo al individuo enfermo, sino a toda la comunidad.
• Es la principal acción preventiva para el control de la tuberculosis y constituye una
labor de TODO EL EQUIPO DE SALUD y de ningún modo, una acción específica
médica.
• Al tratar estos casos se logra reducir el tiempo que dispone la enfermedad para
producir el contagio.
Los enfermos con tuberculosis pulmonar confirmada bacteriológicamente, tienen la más alta
prioridad, tanto por sus características clínicas de gravedad y riesgo de morir, como
epidemiológicas, por constituir las fuentes de transmisión de la enfermedad
La Localización de casos se logra mediante una búsqueda organizada y sistemática de las

personas enfermas de tuberculosis entre los individuos que tienen una característica común,
la de ser “SINTOMATICOS RESPIRATORIOS” (SR) definidos como aquellas personas
que tienen tos y expectoración por 15 días o más.
Se denomina sintomático respiratorio (SR) a una persona que presenta tos con expectoración por
más de 15 días.
TAMIZAJE: Es el procedimiento que por descarte de grandes grupos de individuos con
riesgo de una enfermedad determinada permite elegir a aquel pequeño grupo donde la
probabilidad de encontrar un enfermo es mayor.
• En el caso de la tuberculosis pulmonar este grupo son los Sintomáticos
Respiratorios, quienes deben ser examinados mediante el examen bacteriológico de
la expectoración (baciloscopía y cultivo)
• Este tamizaje permite la localización y diagnóstico de enfermos de tuberculosis
pulmonar entre individuos aparentemente sanos que consultan por afecciones o
accidentes o que padecen otras enfermedades
¿Cómo se realiza este tamizaje?
POBLACIÓN TOTAL
POBLACIÓN MAYOR DE 15 AÑOS
POBLACIÓN MAYOR DE 15 AÑOS S.R (tos y expectoración)
POBLACIÓN MAYOR DE 15 AÑOS S.R MÁS DE 15 DÍAS
TBC PULMONAR KOCH (+) EN LA EXPECTORACIÓN
El tamizaje de SR constituye la fase de salud pública del Programa de Tuberculosis. Si esta

fase no se realiza y el diagnóstico se hace a través de la clínica de los pacientes, solo se
pesquisará el 30% de los casos de tuberculosis en una comunidad. Esta demora diagnóstica
contribuye a la extensión del daño orgánico del paciente y durante el tiempo que el caso se
mantenga sin diagnóstico y tratamiento podrá infectar a una o más personas por mes.
Tipos de localización de casos: La localización de casos se clasifica en intramural y
extramural.
Localización intramural: es la que se realiza en los establecimientos de salud de cualquier
nivel de complejidad y que, de manera convencional y según la forma de identificación del
SR, se clasifica como:
a. Espontánea: En las personas que consultan POR sus síntomas respiratorios, tanto en los
consultorios como en los servicios de urgencia.
b. Activa: En consultantes por otras causas, pero que además son SR, detectados por un
breve interrogatorio sobre presencia de tos y expectoración, y en pacientes hospitalizados
que al primer día de ingreso debe precisarse si son o no SR y en caso afirmativo proceder a
solicitar el examen bacteriológico de expectoración
Localización extramural: es la que se realiza fuera de los establecimientos de salud. Por
definición es activa: ya que requiere la intervención del personal de salud o de líderes o
agentes comunitarios. Es selectiva, ya que se realiza en grupos de la comunidad de conocido
mayor riesgo de tuberculosis como: poblaciones cerradas (recintos penitenciarios,
hospederías, hogares de ancianos, hospitales psiquiátricos) o personas con algún grado de
marginalidad socioeconómica (extrema pobreza, sin empleo, sin hogar).
Organización de la Localización de Casos intramural
La mayor parte de los sintomáticos respiratorios acude en algún momento a los
establecimientos de salud a causa de sus síntomas respiratorios o por otras razones; por lo
tanto, el lugar más apropiado para localizarlos e investigarlos son los establecimientos de
salud. Por lo tanto todo el personal de salud debe estar capacitado para pesquisar los SR a
través de una pequeña encuesta verbal que permita localizar consultantes por o con SR. Esto
debe efectuarse idealmente a partir del momento de inscripción, pre consulta o de espera de
la atención y durante la consulta
• Deberán investigarse sistemáticamente a los sintomáticos respiratorios de 15 años y
más que tengan tos y expectoración por más de 2 semanas.
• La investigación se hará mediante 2 baciloscopía de expectoración debido a que la
eliminación de bacilos es variable, por lo que la probabilidad de pesquisar los casos
es mayor con dos exámenes en distintos momentos
• La recolección de la primera muestra será inmediata, en el momento de la consulta,
en cuanto sea identificado el S.R; la segunda diferida y obtenida por el propio
consultante al despertar al día siguiente.
La obtención de la muestra de expectoración es el acto decisivo para localización de casos de
tuberculosis pulmonar.
La muestra
Para que el laboratorio obtenga resultados confiables y rendimientos óptimos es necesario
que:
• Se reciba una buena muestra, entendiéndose por tal, la que proviene del sitio de la
lesión, obtenida en cantidad suficiente (al menos 2 ml),
• Recolectada en un envase adecuado y bien identificada, conservada y transportada.
Buena muestra: Es la que proviene del árbol bronquial, espontánea y recogida después de un
esfuerzo de tos, y no la que se obtiene exclusivamente de la faringe o por aspiración de
secreciones nasales o saliva.
• La petición de la baciloscopía se hará en el Formulario de Investigación
Bacteriológica de Tuberculosis.
• Los SR identificados se registrarán en el Libro de Registro y Seguimiento de
Pacientes Sintomáticos Respiratorios que constituye una de las fuentes de
información para la evaluación de la actividad de localización de caso
• Las muestras serán guardadas en refrigerador. Si no se cuenta con él se puede utilizar
un termo portátil con unidades refrigerantes protegidas de la luz y el calor hasta el
momento del envío al laboratorio.
• Cabe enfatizar que el rendimiento del estudio bacteriológico depende de la calidad de
la muestra y de su manejo, de lo cual debe hacerse responsable el personal de salud
que la obtiene.
• No deben transcurrir más de 5 días entre la recolección y el procesamiento de la
muestra.
Laboratorio:
Una vez recepcionadas las muestras, éstas se registrarán en el Libro de Registro de Exámenes
Bacteriológicos de Tuberculosis o en el sistema informático vigente en el laboratorio. En este
registro se transcribirán todos los datos contenidos en el formulario de investigación
bacteriológica.
• Se procederá a realizar la técnica de baciloscopía normada por el PROCET.
• Si la baciloscopía resulta positiva, el laboratorio informará de inmediato a la
enfermera del nivel local para proceder a la ubicación del paciente y a su citación a
control médico para el inicio del tratamiento.
• Las baciloscopías negativas deben ser informadas en un plazo máximo de 48 horas.
• Se enviara a cultivo de Koch a lo menos 1 de las 2 muestra de cada SR. A los SR que
pertenezcan a algún grupo de riesgo para tuberculosis se les deberá realizar cultivo a
las 2 muestras.
Los grupos de riesgos están identificados en el Formulario de investigación bacteriológica

de tuberculosis y son los siguientes:
- Coinfección retroviral (infectados por VIH)
- Alcohol-droga
- Diabetes u otra inmunosupresión,
- Personal de salud
- Extranjero
- situación de calle
- privado de libertad
- pueblo indígena
- tratamiento previo TBC
- contacto TBC
- contacto TBC MDR y otro.
Manejo de los resultados:

• Una vez recibido el resultado de la baciloscopía, se registrará fecha, número del
examen y resultado, en el “Libro de registro y seguimiento de pacientes sintomáticos
respiratorios” y el informe se archivará en la ficha correspondiente para conocimiento
del médico tratante.
• El nivel local debe tener presente que luego de 60 días debe llegar el resultado del
cultivo de esa muestra, el cual también debe ser registrado en este mismo libro, tanto
si es positivo como si es negativo, y el informe archivado en la ficha del paciente.
• En el caso de los establecimientos de salud que utilizan ficha clínica electrónica, se
debe asegurar que el paciente disponga del resultado de sus exámenes.
• En pacientes sintomáticos respiratorios con baciloscopías negativas y persistencia de
su sintomatología, se debe repetir las baciloscopías asegurando una buena calidad de
la muestra y realizar el estudio radiológico de tórax.
Con esto se da lugar al inicio del seguimiento diagnóstico, fase clínica de la búsqueda de
nuevos casos.
4.1.1. Estrategias para la localización de casos

Para investigar sistemáticamente a los SR, cada establecimiento debe definir una estrategia
que abarque las distintas áreas y en la que participen todos los funcionarios.
De acuerdo al principio de integración de las actividades del Programa de Tuberculosis a las
acciones generales de salud, la identificación del sintomático respiratorio y la petición del
examen bacteriológico no son acciones médicas exclusivas, sino una actividad de todo el
personal de salud, pero es responsabilidad del equipo de profesionales encargados del
programa en el establecimiento la organización de un sistema de identificación del
consultante SR, la cual debe realizarse de acuerdo a cada realidad local y considerando el
diagnóstico de salud de su población a cargo.
La responsabilidad final de la actividad de localización de casos, así como del resto de las actividades
del programa, es del director del establecimiento de salud.
En general se debe implementar la pesquisa en los siguientes lugares:

• Inscripción en el SOME, pre- consulta, salas de esperas, consultas (de todos los
profesionales) y salas ERA.
Los responsables de cada uno de estos lugares deben derivar a los pacientes Sintomáticos
Respiratorios a un lugar establecido a cargo de un auxiliar paramédico capacitado para la
toma de la muestra inmediata, la educación de los pacientes para la muestra diferida y el
registro de la actividad.
En la organización de esta actividad, además de las acciones habituales de pesquisa, se deben
establecer estrategias para focalizar la búsqueda en pacientes pertenecientes a los grupos de
riesgo para tuberculosis:
• VIH(+)
• Diabéticos o con otras inmunosupresiones
• Personas en situación de calle
• Poblaciones cautivas (privados de libertad, hogares de ancianos, hospederías, etc.),
inmigrantes de países de alta endemia de tuberculosis, personas pertenecientes a
pueblos indígenas y contactos de TBC.
En las salas ERA, donde existe población sintomática respiratoria cautiva, se debe realizar
investigación bacteriológica de expectoración semestralmente a cada paciente bajo control
que presente tos y expectoración en forma habitual y en todos los casos en que se
intensifiquen los síntomas respiratorios.
Es fundamental establecer y mantener estrategias para la Localización de Casos, en todos los
establecimientos de la red de atención, entre las que se deben incluir:
• Capacitación de todo el personal donde se ponga énfasis en lo racional del

fundamento de la actividad de pesquisa de tuberculosis
• Cumplimiento de normas
• Implementación de la actividad en toda las secciones
• Focalización de acuerdo a grupos de riesgo
• evaluación mensual con informe al director del establecimiento.
4.1.2. Evaluación de la localización de casos

Meta Se estima que la proporción de SR entre los adultos consultantes corresponde
aproximadamente a un 5%, por lo que la meta operacional para la actividad de localización
de casos se ha definido como mínimo en 50 baciloscopías por cada 1.000 consultas de
morbilidad en mayores de 15 años. El indicador operacional para esta actividad corresponde
al Índice de Pesquisa (IP) cuya fórmula de cálculo es:
4.1.3. Registros e informes utilizados en la actividad de localización de casos

• Formulario de investigación bacteriológica de la tuberculosis
• Libro de registro y seguimiento de Sintomáticos Respiratorios
• Libro de registro o sistema informático de exámenes bacteriológicos de tuberculosis
Los registros e informes usados en la actividad de localización de casos, así como las
indicaciones para el correcto llenado de estos registros e informes, se presentan en el capítulo
10. Los formularios utilizados se presentan en el anexo 1 de este manual.
4.2. TECNICAS DIAGNÓSTICAS PARA LA TUBERCULOSIS

• El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar se realiza mayormente mediante la
bacteriología.
• Si bien el diagnóstico puede sospecharse por el cuadro clínico, su confirmación
requiere de la demostración de la presencia de M. tuberculosis.
• La mayoría de los casos de tuberculosis pulmonar en Chile tienen confirmación
bacteriológica, siendo la proporción de casos no confirmados sólo de un 10% en los
últimos años
• El diagnóstico de la tuberculosis pulmonar como enfermedad en una persona
determinada es una acción médica, y debe realizarse como una actividad normal,
rutinaria e integrada al resto de las actividades de los establecimientos de salud de
cualquier nivel de complejidad.
4.2.1. Técnicas bacteriológicas

BACILOSCOPIA
La baciloscopía del esputo o expectoración es el método más sencillo, rápido, fiable y
económico para el diagnóstico de los pacientes de mayor importancia epidemiológica para el
programa, los pacientes bacilíferos.
El método más usado es la tinción de Ziehl-Neelsen, donde los bacilos quedan teñidos de
rojo, agregándose además una tinción de contraste, habitualmente azul de metileno, la cual
permite apreciar de mejor forma al microorganismo.
• Esta técnica permite la identificación de 60-80% de casos de tuberculosis pulmonar
existente.
• Su especificidad es de 95% o más, aunque solo permite identificar bacilos acido
alcohol resistente (BAAR), no diferenciando M. tuberculosis de otras micobacterias
no tuberculosas
• En nuestro país en la inmensa mayoría de los casos, cuando se observan BAAR en el
esputo o expectoración, éstos corresponden a micobacterias del complejo M.
tuberculosis, pues la prevalencia de micobacterias no tuberculosas es baja por razones
ecológicas.
• Una baciloscopía positiva en nuestro medio debe ser interpretada como un caso de
TBC pulmonar
En la Tabla 2 se observa la escala adoptada internacionalmente y usada en nuestro país para

el informe de los resultados de extendidos examinados por la técnica de Ziehl-Neelsen.
CULTIVO
El cultivo para aislar micobacterias es un método de diagnóstico de gran sensibilidad, que
permite detectar un mínimo de 100 bacilos viables por ml en la muestra estudiada
• Esto lo diferencia de la baciloscopía que requiere una carga mayor de bacilos para
resultar positiva.
• El cultivo puede agregar entre el 20 y 30 % de los casos de TB pulmonar
bacteriológicamente confirmados en una población.
• La especificidad del cultivo para el diagnóstico de la tuberculosis es superior al 99%
y tiene la ventaja de poder ser complementado con técnicas de identificación de
especie.
• Es una técnica que necesita mayores recursos técnicos, de mayor complejidad y costo,
personal capacitado en bacteriología y condiciones de bioseguridad más estrictas que
para la baciloscopía.
El cultivo por el método de Petroff es el más difundido en el mundo entero. En Chile se
utiliza la técnica de Petroff modificada de homogenización/descontaminación y la siembra
en medios a base de huevos con pH cercano al neutro.
4.2.2. Técnicas no bacteriológicas:
Radiología: La radiografía de tórax permite poner en evidencia lesiones pulmonares de
variado carácter y extensión, las que estarán presentes en prácticamente todos los enfermos
con tuberculosis pulmonar (alta sensibilidad).
• No permite afirmar el diagnóstico de tuberculosis ya que son lesiones inespecíficas
que pueden ser consecuencia de variadas etiología o bien lesiones cicatriciales de una
TBC antigua no activa.
• Todo caso diagnosticado como tuberculosis pulmonar debe tener un estudio
radiográfico inicial debido al diferente valor pronóstico que tienen los casos
cavitarios y no cavitarios.
Reacción de tuberculina (PPD): la prueba de tuberculina se utiliza fundamentalmente para
diagnosticar infección tuberculosa (ver capítulo de prevención) y no diferencia infección de
enfermedad, por lo que su interpretación debe realizarse con cautela cuando se usa como
apoyo al diagnóstico.
Anatomía patológica: en muestras de tejido pulmonar, el hallazgo microscópico del
granuloma caseificante con células de Langhans, característico de la TBC, es altamente
sugerente de la presencia de la enfermedad. De todas maneras, parte del material obtenido en
una biopsia de tejido debe enviarse en solución fisiológica al laboratorio de Koch para su
cultivo.
4.2.3. Diagnóstico de la Tuberculosis extra pulmonar
La biopsia de tejido es el método de diagnóstico más importante en localizaciones extra
pulmonares de la tuberculosis (con excepción de la tuberculosis renal). Sin embargo, la
comprobación bacteriológica del diagnóstico puede obtenerse en una proporción variable de
estos casos dependiendo de la localización, por lo que no debe omitirse esta investigación.
El empleo de las técnicas bacteriológicas, así como su rendimiento, serán diferentes según la
cuantía de la población bacilar en las lesiones, su localización y la edad de los enfermos.
4.2.4. Diagnóstico de la Tuberculosis en población infantil

Frecuentemente es indirecto, ya que la demostración bacteriológica en ellos es difícil, por lo
que habitualmente deben emplearse todos los métodos de complementación diagnóstica,
como la radiología, el PPD y otros, con un enfoque de diagnóstico clínico individual.
Deben valorarse juiciosamente:
• Los antecedentes epidemiológicos, especialmente el contacto con un adulto
bacilífero,
• La presencia de síntomas y signos de enfermedad,
• Las imágenes radiológicas,
• Los hallazgos bacteriológicos de la expectoración o del contenido gástrico,
• Los estudios histopatológicos y bacteriológicos del material obtenido por biopsia y,
en casos especiales, los resultados de exámenes inmunológicos.
Recomendaciones
- Solicitar por lo menos dos muestras de expectoración.
- Si el niño no tiene expectoración deberá considerarse el estudio bacteriológico del
contenido gástrico en ayunas, siempre que el estudio radiológico demuestre la
presencia de imágenes radiológicas sospechosas.
- Todas las muestras que se obtengan deben ser sometidas, además del examen
microscópico directo, al cultivo.
El diagnóstico de la tuberculosis infantil es responsabilidad del neumólogo infantil o
pediatra de referencia para el programa.
4.2.5. Registros e informes utilizados en el diagnóstico de la TBC
• Formulario de derivación de cepas y muestras al ISP
• Formulario de resultados de baciloscopías y cultivos
• Formulario de resultados de identificación y susceptibilidad de micobacterias
4.3. ESTUDIO DE CONTACTOS

• Los contactos de los casos de tuberculosis pulmonar constituyen el grupo de más alto
riesgo para desarrollar una tuberculosis activa.
• Entre 2 a 3% de los contactos enferman de tuberculosis, lo que representa un riesgo
de alrededor de 30 veces mayor que el de la población en general, y por lo tanto,
deben ser examinados con prioridad
Definición de contacto: Toda persona que ha estado expuesta al contagio con un enfermo
de tuberculosis pulmonar con bacteriología positiva (baciloscopía positiva, cultivo positivo
o confirmación mediante técnicas bacteriológicas rápidas) y también con casos de
tuberculosis laríngea con bacteriología positiva. Estas personas tienen más posibilidades de
haberse infectado recientemente y de desarrollar la enfermedad.
El estudio de los contactos: Corresponde a una actividad sistemática y normada, realizada
por el equipo de salud, que pretende realizar oportunamente el diagnostico de tuberculosis
en las personas expuestas al contagio.
Tipos de contactos
La probabilidad que tiene una persona de infectarse con M. tuberculosis depende fuertemente
del tiempo de exposición a la fuente de contagio. En base a esto se definen los siguientes
tipos de contactos:
• Contactos intradomiciliarios: personas que viven con el enfermo.
• Contactos habituales extradomiciliaros: personas que por condiciones de carácter
laboral, escolar, de vecindad, de actividad social o familiar, mantengan formas de
relaciones frecuentes con el caso índice. En general se habla de contactos habituales
cuando se comparte más de 6 horas diarias con el caso índice.
• Contacto ocasional: La probabilidad de contagio es mínima por lo que no se incluye
en el estudio de los contactos.
Deben estudiarse los contactos de:
Casos índices contagiantes: Corresponden a enfermos de TB pulmonar con bacteriología
positiva o de tuberculosis laríngea, mayores de 15 años.
Casos índices contagiados: Corresponde a enfermos menores de 15 años con TBC de todas
las formas, confirmados y sin confirmar. Este estudio de contacto se realiza con el objeto de
encontrar la fuente de contagio.
Objetivos del estudio

Están dirigidos a:
• Detectar precozmente los casos secundarios e iniciar su tratamiento adecuado para
interrumpir la cadena de transmisión.
• Realizar quimioprofilaxis en los contactos que corresponda.
El estudio de contactos es parte de las actividades de localización de casos, ya que pretende
detectar casos secundarios de tuberculosis activa, pero también forma parte de la prevención
de la enfermedad debido a que dentro de sus objetivos está la indicación de quimioprofilaxis
a menores de 15 años.
Plazo del estudio
Para cumplir con los objetivos de diagnóstico oportuno y quimioprofilaxis inmediata, los
exámenes y controles de los contactos, se deben realizar en un PLAZO BREVE, máximo de
15 días a contar del inicio del tratamiento del caso índice.
Meta operacional
Efectuar el estudio completo a más del 90 % de los contactos censados. Por tratarse de una
actividad de salud pública, el estudio de contactos debe ser financiado por los Servicios de
Salud y es gratuito para todas las personas, independiente de su condición previsional.
El estudio de contactos se realizará efectuando el total de los exámenes y controles, de
acuerdo a Tabla 7 en los siguientes períodos:
• Al momento del diagnóstico de la TBC del caso índice.
• Se repetirá al alta del tratamiento solo a los contactos intradomiciliarios del caso
índice.
En los casos de tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR), el estudio de contactos se
realizará en los siguientes períodos:
• Al momento del diagnóstico de la TB-MDR del caso índice.
• Se repetirá cada 6 meses durante dos años: 6,12, 18 y 24 meses. En los casos de TB-
MDR se debe mantener un registro y seguimiento de los contactos en el nivel
intermedio del Servicio de Salud.
Responsables del estudio

El ETT del nivel intermedio tiene la responsabilidad de establecer los flujos y mecanismos
de referencia y contra referencia para el estudio de los contactos, así como de asegurar la
realización expedita de los exámenes con los menores inconvenientes posible para las
personas. Esto implica acordar mecanismos de traslados que faciliten a las familias la
realización del estudio sin que esto signifique un costo económico o familiar que lo impida.
En el nivel local, las funciones de cada integrante del equipo de tuberculosis corresponden a:
ENFERMERA:
Realizará el estudio de los contactos de acuerdo al Tabla 7 durante las consultas y visitas
domiciliarias programadas, realizando el censo, petición de exámenes, derivación a médico,
registro de resultados y revisión del cumplimiento.
•Para lograr el éxito del estudio, se hace necesario que la enfermera realice el
seguimiento y evaluación del éste con una supervisión quincenal.
• Se debe considerar el estudio de contactos de casos especiales tales como casos
índices hospitalizados, contactos de reclusos en tratamiento, contactos de casos
fallecidos o contactos de TBC en tratamiento en el área privada que soliciten el
estudio.
MÉDICO:
Los contactos menores de 15 años deben ser evaluados por el especialista neumólogo infantil
de referencia del programa o el pediatra capacitado quienes indicaran la quimioprofilaxis o
el tratamiento. Los contactos mayores de 15 años serán evaluados por el médico de la APS.
• Los casos que requieran seguimiento diagnóstico deberán ser referidos al médico
broncopulmonar adulto de referencia del programa para su control.
• En los controles médicos programados al caso índice el médico deberá efectuar
revisión del cumplimiento de los exámenes y reforzar las indicaciones del estudio.
AUXILIAR PARAMÉDICO:
Durante el tratamiento controlado del caso índice, la auxiliar paramédico realizará refuerzo
educativo del cumplimiento de los controles y exámenes, y derivará a consulta enfermera
todos los casos con problema
Conducta frente a recién nacido de madre con tuberculosis

• No separar al recién nacido de la madre a menos que ésta esté gravemente enferma;
pero ésta deberá usar mascarilla cuando esté con el recién nacido.
• Si la madre tiene baciloscopías negativas, vacunar de inmediato con BCG al recién
nacido.
• Si la madre tuvo baciloscopías positivas durante el embarazo o aún las tiene en el
momento del parto:
a) Si el recién nacido está clínicamente enfermo y se sospecha una tuberculosis
congénita, dar un tratamiento completo.
b) Si el niño está clínica y radiológicamente sano, indicar quimioprofilaxis con
isoniacida. Al término de ella vacunar con BCG.
Registro y seguimiento
El Estudio de los Contactos se registrará en el reverso de la Tarjeta de Registro de
Tratamiento de TBC con los siguientes datos: Nombre de los contactos, edad, SR, cicatriz
BCG, PPD en mm, resultado de RX, resultado de BK y C, referencias y conclusión
diagnóstica.
El seguimiento del estudio de contactos es responsabilidad de la enfermera del equipo del
establecimiento de salud del nivel local. Se considerará como estudio completo a los
contactos con el siguiente registro de resultados:
CONTACTO MENOR DE 15 AÑOS:

− Revisión de cicatriz de BCG
− PPD
− Radiografía de Tórax
− Estudio de Koch: Directo y Cultivo (2 muestras) a los Sintomáticos Respiratorios
− Conclusión diagnóstica
CONTACTO MAYOR DE 15 AÑOS:

− Radiografía de Tórax
− Estudio de Koch: Directo y Cultivo (2 muestras) a los Sintomático Respiratorios
− Conclusión diagnóstica
La meta operacional del PROCET para el estudio de contactos es efectuar el estudio

completo a más del 90 % de los contactos censados.
Estudio de Contactos Extra Domiciliarios o Habituales Son personas que por condiciones
de carácter laboral, escolar, familiar o de vecindad mantienen formas de relación frecuente
con el caso índice (comparten más de 6 horas diarias con el caso índice).
Estudio de Contacto de casos TBC Pulmonar con Bacteriología (+) en establecimientos

educacionales:
• Una vez identificado el caso índice, se debe solicitar al director del establecimiento
la entrevista para dar a conocer la situación existente, conocer el lugar donde se
efectuará el estudio y explicar las actividades que se deben realizar de acuerdo a la
norma.
• Establecer las coordinaciones necesarias que permitan efectuar el estudio de contacto
en forma expedita: dejar comprometidos las horas para realizar las radiografías,
definir el día en que se ira al establecimiento para hacer el examen de PPD, informar
a laboratorio de koch que se efectuará este estudio por el posible aumento del número
de muestras.
• Establecer la coordinación con el policlínico de broncopulmonar infantil para fijar las
fechas en que estos niños serán atendidos por el especialista para la revisión de los
exámenes y fijar posibles controles posteriores y tener la conclusión diagnostica
Organizar reunión con profesores del establecimiento para explicar el cronograma de
trabajo.
• Programar y realizar reunión con los apoderados del curso para educar sobre la
enfermedad, informar los exámenes que se realizaran y dar a conocer las fechas.
Enviar informe final con resultado del estudio de contacto realizado a: director del S.
de Salud, director del establecimiento, Programa TBC Minsal.
CAPÍTULO 5. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS SENSIBLE

El tratamiento de la tuberculosis se fundamenta en dos grandes principios:
• La asociación de fármacos para evitar la aparición de M. tuberculosis resistentes a las
drogas
• La necesidad de tratamientos prolongados para eliminar los bacilos en sus diferentes
fases de crecimiento metabólico.
Al igual que todas las acciones preventivas y curativas del Programa de Control y
Eliminación de la Tuberculosis (PROCET), el tratamiento es gratuito para todos los enfermos
del país que lo requieran, en el Sistema Público de Salud, independientemente de su
previsión, nacionalidad o condición migratoria.
5.1. BASES BACTERIOLÓGICAS Y FARMACOLÓGICAS BASES
BACTERIOLÓGICAS DEL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
El M. tuberculosis es un microorganismo aerobio estricto que depende de las características
del entorno para su crecimiento y actividad metabólica, siendo el óptimo un pH de 7.4 y una
PO2 entre 110 y 140 mm Hg.
El tratamiento de la tuberculosis tiene dos fases:

• Primera fase de iniciación o fase bactericida: Cuyo objetivo es eliminar los bacilos
de las poblaciones metabólicamente activas (población extracelular)
• Segunda fase, conocida como fase de continuación o esterilizante: Busca eliminar
a las poblaciones bacilares de lento crecimiento (población intracelular y caseum).
✓ Hay que tomar en cuenta que en las poblaciones numerosas de M. tuberculosis existe
una pequeña proporción de bacilos mutantes que son resistentes naturales a los
distintos fármacos antituberculosos.
✓ Cuando se administra tratamiento con un solo medicamento (monoterapia), se
producirá la eliminación de la mayoría de los bacilos que son sensibles al
medicamento administrado en una primera fase, pero se seleccionarán aquellos
resistentes al mismo.
✓ Estos bacilos resistentes continuarán su crecimiento y constituirán luego la población
dominante (fenómeno de fall and rise o descenso y aumento de la población
bacteriana), produciéndose el desarrollo de una resistencia secundaria o adquirida.
✓ Lo mismo ocurre si se agrega un fármaco nuevo a un esquema con drogas que se han
hecho resistentes por malos tratamientos anteriores: entonces se produce una
amplificación de la resistencia al nuevo medicamento.
✓ Ahora bien, si una persona portadora de una resistencia adquirida contagia a otra que
previamente no ha recibido tratamiento antituberculoso anteriormente, le podrá
ocasionar una tuberculosis con bacilos resistentes, la que recibe el nombre de
resistencia primaria o inicial.
Por lo tanto, toda monoterapia (real o encubierta, por asociación con fármacos previamente
resistentes o ineficaces) llevará ineludiblemente al fracaso y a la selección de cepas
resistentes. En cambio, al administrar una asociación de fármacos, la probabilidad de
aparición de resistencia secundaria es prácticamente nula, ya que cada uno de ellos se hace
cargo de los pocos mutantes resistentes al otro.
La prevención de la resistencia secundaria es, por lo tanto, la razón del tratamiento con
asociación de medicamentos.
El tratamiento de la tuberculosis debe realizarse mediante una asociación de fármacos
bactericidas y esterilizantes que permitan eliminar la mayor parte de las poblaciones bacilares
y prevengan la selección de mutantes resistentes.
BASES FARMACOLÓGICAS DEL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

Los agentes antituberculosos se clasifican en:
a) Fármacos de primera línea, que son los más eficaces, mejor tolerados, menos tóxicos
y más baratos, y que son los utilizados para el tratamiento de las tuberculosis
sensibles;
b) Fármacos de segunda línea, mucho más caros, más tóxicos y menos eficaces, que se
utilizan para el tratamiento de las tuberculosis multidrogorresistentes.
Fármacos de primera línea

1. Isoniacida (H):
La hidracina de ácido isonicotínico (HIN) constituye la piedra angular del tratamiento por su
gran actividad bactericida. Su mecanismo de acción es el bloqueo de la síntesis de ácidos
micólicos de la pared bacteriana. Actúa fundamentalmente en las poblaciones extracelulares
en activa multiplicación y en menor grado en las poblaciones intracelular. La isoniacida se
absorbe adecuadamente por vía oral, pero este proceso puede verse alterado por los alimentos
o antiácidos que contengan aluminio. Difunde a todos los tejidos y se metaboliza por
acetilación en el hígado a una velocidad variable. Se excreta por la orina en forma de
metabolitos inactivos.
2. Rifampicina (R):
Es un fármaco bactericida y esterilizante de amplio espectro, cuyo mecanismo de acción es
la inhibición de la ARN polimerasa, bloqueando la expresión de los genes de la
micobacterias. Su absorción no es interferida por los alimentos y difunde a todos los tejidos
excepto al líquido cefalorraquídeo si las meninges están sanas. Se metaboliza en el hígado y
se excreta en la bilis (60%) y orina (30%). La rifampicina es un potente inductor enzimático
hepático del sistema citocromo P450, interfiriendo con el metabolismo de numerosos
medicamentos de uso habitual. Disminuye los niveles sanguíneos y por lo tanto la acción
terapéutica de corticoesteroides, anticoagulantes cumarínicos, hipogIicemiantes orales,
digitálicos, antiarrítmicos, narcóticos (morfina y metadona), ketoconazol, ciclosporina,
estrógenos incluyendo las píldoras anticonceptivas, agentes antivirales empleados contra el
VIH (inhibidores de las proteasas), etc.
3. Pirazinamida (Z):
Es un fármaco esterilizante que se activa en el pH ácido intracelular de los macrófagos y de
las zonas inflamatorias. Es un pro-fármaco que necesita ser hidrolizado por la enzima
pirazinamidasa propia de M. tuberculosis para convertirse en el ácido pirazinoico. Su
mecanismo de acción no es bien conocido, pero actuaría alterando la permeabilidad de la
membrana celular. La pirazinamida se absorbe bien por vía oral y se distribuye en todos los
tejidos incluyendo el líquido cefalorraquídeo. Es metabolizada en el hígado y excretada por
orina y heces.
4. Etambutol (E):
Es un fármaco bacteriostático que ayuda a prevenir la aparición de resistencia a los otros
medicamentos. Inhibe la síntesis de la pared de los bacilos a través de la interferencia con los
arabinogalactanos precursores del ácido micólico. Se absorbe por vía oral y difunde a los
tejidos, incluyendo el líquido cefalorraquídeo cuando las meninges están inflamadas. Es
metabolizado parcialmente en el hígado y eliminado por la orina y las heces.
5. Estreptomicina (S):
Fármaco bactericida que actúa a nivel extracelular sobre bacilos en activa multiplicación.
Interfiere la síntesis proteica a nivel de los ribosomas del M. tuberculosis. Se usa por vía
intramuscular y puede penetrar las meninges inflamadas. No se metaboliza y se excreta
fundamentalmente a través de la orina.
5.2. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

Fase inicial: con administración diaria de las dosis (de lunes a viernes)
Fase de continuación: con dosis intermitentes administradas tres veces por semana (lunes,
miércoles y viernes).
En los pacientes hospitalizados la fase inicial podrá administrarse de lunes a domingo.
✓ La administración del tratamiento debe ser estrictamente supervisada durante todo el
período que éste dure, tanto en el paciente hospitalizado, como en el ambulatorio.
✓ La administración del tratamiento será de preferencia ambulatoria y siempre
totalmente supervisada, es decir, personal de salud capacitado debe observar
directamente la ingesta de los fármacos por parte del enfermo. En casos
excepcionales, como por ejemplo en enfermos postrados, el personal del
establecimiento deberá realizar el tratamiento domiciliario.
✓ Los fármacos se administrarán todos juntos, de una vez, en el tiempo que el enfermo
precise para ello, dependiendo de su tolerancia gástrica. Se debe evitar fraccionar la
dosis diaria en horas separadas.
Se distinguen los siguientes Esquemas de Tratamiento:

Esquema Primario: utilizado en casos nuevos y en casos antes tratados, ya sean recaídas o
tratamientos después de pérdida de seguimiento (abandonos reingresados), pero no en
fracasos de tratamiento.
Esquemas Especiales: empleados en casos nuevos y antes tratados cuyo estudio de
susceptibilidad arroje resistencia a algún fármaco de primera línea, o en situaciones clínicas
especiales en las que no puede usarse algún fármaco del esquema primario por toxicidad o
reacción adversa.
Los casos cuyo estudio de susceptibilidad a fármacos demuestre resistencia a la isoniacida y
la rifampicina, se consideran multidrogorresistentes (MDR) y por lo tanto recibirán el
esquema normado de retratamiento.
ESQUEMA PRIMARIO
✓ Tanto los casos nuevos como los antes tratados (recaídas y tratamientos después de
pérdida de seguimiento) con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, con o sin
confirmación bacteriológica, recibirán el esquema primario: 2HRZE/4H3R3, con una
duración de 6 meses
✓ Todos los casos de tuberculosis con confirmación bacteriológica serán sometidos a
un estudio de susceptibilidad inicial a isoniacida y rifampicina.
✓ Posteriormente se practicará una baciloscopía y cultivo mensualmente, y a todo
cultivo positivo desde el tercer mes de tratamiento se le repetirá el estudio de
susceptibilidad, pero esta vez a todas las drogas empleadas.
✓ El esquema primario será indicado por el médico de la Atención Primaria en los
pacientes nuevos y antes tratados con tuberculosis pulmonar confirmada
bacteriológicamente (baciloscopía o cultivo) excepto en los enfermos diagnosticados
en forma intrahospitalaria los que inician la terapia indicada por su médico tratante
del hospital según corresponda
✓ El tratamiento debe ser iniciado tan pronto se confirme el diagnóstico. Una vez
recibido el estudio de susceptibilidad, aquellos casos que presenten resistencia a
alguno de los medicamentos de primera línea deberán ser evaluados por el neumólogo
de referencia para que éste determine la conducta a seguir.
✓ El inicio de tratamiento para los casos nuevos sin confirmación bacteriológica debe
ser indicado en el nivel secundario por el neumólogo de referencia.
✓ Para los casos de TB extrapulmonar, el inicio de tratamiento debe ser indicado por el
especialista que corresponda a la localización de la enfermedad, en coordinación con
el neumólogo de referencia del programa.
✓ En los casos con co-infección VIH la indicación del tratamiento la realizará el
neumólogo de referencia en coordinación con el especialista infectólogo.
Al ajustar la dosis por kg de peso es recomendable elegir la dosis superior más próxima a la
calculada. En caso que la baciloscopía se mantenga positiva a fines del segundo mes de
tratamiento, deberá continuarse con el etambutol en la segunda fase a dosis de 30mg/kg
trisemanal, hasta que se negativice la baciloscopía o se demuestre susceptibilidad a la
isoniacida.
En casos especiales, como tuberculosis asociada a VIH, enfermedad cavitaria muy extensa
o demora en la negativización de la baciloscopía en la muestra del segundo mes de
tratamiento, el médico especialista referente del programa podrá determinar la prolongación
del tratamiento a nueve meses (fase intermitente de siete meses).
En el caso que se utilice la presentación de fármacos en Dosis Fijas Combinadas (DFC) el
esquema de tratamiento será el que se muestra en la Tabla 11
✓ En pacientes con pesos inferiores a 45 Kg. o superiores a 70 Kg. deberán ajustarse las
dosis por kilo de peso, sin sobrepasar las dosis máximas diarias o trisemanales.
✓ Enfermos con daño hepático previo, insuficiencia renal crónica avanzada o con
alergia conocida a alguno de los medicamentos del esquema, no deben usar fármacos
en dosis fijas combinadas. Estos pacientes deben ser evaluados por el neumólogo del
programa para la indicación de su tratamiento
Es muy conveniente utilizar los esquemas con DFC, de modo de facilitar la administración y mejorar la
adherencia al tratamiento. Sin embargo, no debe olvidarse que aún con estos esquemas, es fundamental
que el tratamiento sea directamente supervisado.
ESQUEMAS ESPECIALES
En algunos casos el esquema primario tiene que ser modificado por toxicidad o por
resistencia a algún fármaco. Estos esquemas especiales deberán ser indicados por el
neumólogo del nivel secundario referente del programa.
Mono-resistencia o toxicidad a alguna droga
✓ En caso de toxicidad a la isoniacida o probada resistencia se administrará RE durante
9 meses, con el suplemento habitual de Z durante los dos meses iniciales
(2REZ/7R3E3).
✓ Se debe considerar agregar estreptomicina durante los dos primeros meses de
tratamiento en tuberculosis pulmonares bacilíferas y/o formas clínicas avanzadas o
graves.
✓ Si existe contraindicación para el uso de estreptomicina, determinado por el
especialista, se puede utilizar moxifloxacina durante la etapa inicial, situación que
debe ser consultada con el Comité de Terapéutica del Nivel Central.
✓ Si el medicamento que no se puede utilizar es la rifampicina, por toxicidad a esta
droga o probada resistencia, se deberá consultar el esquema a emplear al Comité de
Terapéutica del Nivel Central.
SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES

a) Asociación tuberculosis con VIH/SIDA:
En los casos en que exista tuberculosis en un paciente con VIH/SIDA se empleará el mismo
esquema primario, el cual podrá prolongarse a nueve meses en base a la extensión por 7
meses de la fase intermitente trisemanal, si el médico tratante lo estima necesario
(2HRZE/7H3R3).
b) Pacientes con otro tipo de condiciones inmunosupresoras
Recibirán los mismos esquemas normados.
c) Meningitis TBC y Sílico-tuberculosis.
Se empleará el mismo esquema primario, prolongando a siete meses la fase intermitente
trisemanal, con una duración total de 9 meses (2HRZE/7H3R3).
d) Embarazo
Se utilizarán los mismos esquemas normados. En caso de necesidad de usar esquemas
especiales se debe evitar el uso de estreptomicina y evaluar riesgo-beneficio de las
fluoroquinolonas, por la posibilidad de cierre del cartílago de crecimiento del feto.
e) Insuficiencia hepática descompensada.
Los enfermos con insuficiencia hepática descompensada (hipertensión portal, encefalopatía,
trastornos de coagulación, ascitis, etc.) en el momento del diagnóstico de tuberculosis,
recibirán un esquema especial de 12 meses de duración, con estreptomicina y sin isoniacida
ni pirazinamida, que son los fármacos con perfil de mayor toxicidad hepática: 2SRE/10R3E3.
En casos de trombocitopenia o protrombina muy reducida, puede sustituirse la estreptomicina
por moxifloxacina en la fase inicial diaria.
f) Insuficiencia renal
Se utilizará el esquema primario, pero ajustando las dosis según el grado de severidad de la
insuficiencia renal, en conjunto con especialistas nefrólogos. Esto es válido especialmente
para el etambutol y la estreptomicina que tienen excreción renal sin previa metabolización.
Además, debe vigilarse el nivel de ácido úrico que puede incrementarse con la pirazinamida.
En meningitis, peritonitis y pericarditis tuberculosas y en la tuberculosis miliar y formas

diseminadas, endobronquiales o con atelectasias, se recomienda el agregado de
prednisona 1 mg/kg con un máximo de 40 mg diarios durante 2 semanas, con reducciones
posteriores de 10 mg semanalmente.
5.3. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL
Dado que la tuberculosis infantil es en este momento poco frecuente en nuestro país, su
tratamiento debe ser de manejo del pediatra broncopulmonar referente del programa en cada
Servicio de Salud.
Las pautas a seguir no se diferencian mayormente de las del adulto, salvo que en el niño las
dosis por kilo de peso son diferentes.
En las tuberculosis mínimas y moderadas, no confirmadas bacteriológicamente, es suficiente
emplear tres medicamentos en la primera etapa; 2HRZ/4H3 R3 , dado que en general la
tuberculosis en el niño es causada por pequeñas poblaciones bacilares, por lo que el riesgo
del desarrollo de resistencia es menor (tabla 13).
En cambio, los casos más avanzados, especialmente los cavitarios, confirmados
bacteriológicamente, se tratarán con el mismo esquema primario de los adultos, es decir,
2HRZE/4H3R3, pero ajustando las dosis de los medicamentos por kg/peso según la tabla 14.
Estudios recientes no han demostrado que el etambutol tenga toxicidad ocular en niños a las
dosis y por el tiempo recomendado.
En la forma más benigna de la tuberculosis infantil, el Complejo Primario Simple, el cual

presenta una menor población bacilar, se empleará un esquema primario simplificado:
2HR/4H3R3, como se detalla en la tabla 15.
El manejo de las recaídas, abandonos y situaciones especiales, aunque infrecuentes en el

niño, tienen las mismas indicaciones que en el adulto, efectuando los ajustes de dosificación
por kilo de peso.
5.4. REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS

✓ Con el esquema primario consistente en HRZE, la incidencia total de manifestaciones
adversas, que obligan a la suspensión de alguno de los fármacos, oscila entre 2 y 3%
y, en unos pocos casos, revisten especial gravedad.
✓ El personal de salud debe tener presente las reacciones adversas a los medicamentos,
saber reconocerlas y referir al enfermo para su inmediata atención a un nivel
secundario o terciario en caso de reacciones graves.
✓ Las manifestaciones más importantes y frecuentes son la hepatitis y las reacciones
alérgicas. La tabla 16 describe las reacciones adversas (RAM) más frecuentes a los
medicamentos antituberculosos.
5.5. ORGANIZACIÓN DEL TRATAMIENTO

La adherencia del enfermo al tratamiento depende en gran parte de la relación establecida
entre el paciente, la persona que lo administra y el establecimiento de salud.
a) Tratamiento ambulatorio
Los medicamentos deben ser administrados de preferencia en forma ambulatoria, lo más
cercano al domicilio o lugar de trabajo del paciente. Para ello se debe contar con
abastecimiento suficiente, oportuno y de calidad controlada, en los establecimientos de la red
asistencial.
No obstante, existe un porcentaje de pacientes que por la gravedad de su enfermedad
requieren ser hospitalizados. Otros enfermos, por razones sociales deben ser internados en
camas adecuadas y en lo posible de bajo costo, por largos plazos, con el fin de asegurar la
continuidad del tratamiento hasta la curación.
b) Esquemas normados
Todo tratamiento deberá ajustarse a los esquemas señalados. Todo esquema de tratamiento
diferente de las normas será puesto en conocimiento del Equipo Técnico a cargo de
tuberculosis del Servicio de Salud para su auditoria y corrección si corresponde.
c) Tratamiento supervisado
Es el sistema de administración de medicamentos antituberculosos bajo observación directa
del personal de salud, el cual debe observar la ingesta de los fármacos y registrarlo en la
Tarjeta de registro del tratamiento de la tuberculosis. La supervisión directa de la toma
regular de los medicamentos es una piedra angular del Programa de Tuberculosis.
5.5.1. Controles y seguimiento
Control bacteriológico de la evolución del tratamiento
✓ En los casos de tuberculosis pulmonar con confirmación bacteriológica se efectuará
obligatoriamente una baciloscopía y cultivo mensual al término de cada mes de
tratamiento. Los cultivos positivos a partir del tercer mes serán sometidos a estudio
de susceptibilidad a los fármacos empleados.
✓ En cada control mensual de tratamiento, el/la auxiliar paramédico entregará al
paciente la orden para examen de expectoración, teniendo particular cuidado en
anotar el esquema de tratamiento utilizado y el mes de control que corresponde en la
solicitud de examen. Debe obtenerse una muestra de expectoración mensual, aunque
ésta no sea de buena calidad, tratando de obtener el producto de carraspera y de tos
matinal provocada que permita enviar una muestra de control al laboratorio
✓ Es especialmente importante la baciloscopía y el cultivo al término del tratamiento
para documentar la curación del paciente. Después del alta sólo se solicitará
bacteriología de expectoración en aquellos pacientes que consulten por reaparición
de síntomas respiratorios.
CONTROLES MÉDICOS
Control médico inicial:
Todo enfermo de tuberculosis detectado deberá tener lo antes posible (el mismo día o al día
siguiente) una consulta con el médico, con el objeto de realizar el diagnóstico, notificar el
caso e iniciar el tratamiento.
En esta consulta se debe precisar mediante la anamnesis y el examen físico la presencia de
patologías asociadas capaces de complicar el tratamiento, fármacos que pudiesen interactuar
con los medicamentos antituberculosos o necesidad de esquemas especiales. Los
hipoglicemiantes orales, anticoagulantes, antiepilépticos y anticonceptivos orales son
fármacos de uso frecuente que deben ajustarse cuando se inicia un tratamiento para la
tuberculosis.
Respecto a la interacción con los antirretrovirales, los ajustes de terapia deben ser realizados
por el especialista tratante del VIH/SIDA manteniendo siempre el esquema de fármacos
antituberculosos.
Es importante recalcar en forma especial que la rifampicina disminuye los niveles séricos
de los anticonceptivos orales, por lo que las mujeres en edad fértil deben ser educadas
respecto a uso de métodos anticonceptivos alternativos
Se practicará radiografía de tórax en los casos de tuberculosis pulmonar al iniciar el

tratamiento, sin que deba retrasarse el inicio de éste en espera del examen. La radiografía
también debe realizarse al finalizar el tratamiento para evaluar la evolución de las lesiones
radiológicas y la presencia de secuelas.
Es responsabilidad del médico notificar todos los casos de tuberculosis mediante el formulario
ENO
Controles médicos mensuales: se debe evaluar la evolución clínica y bacteriológica del

tratamiento del paciente, su adherencia a éste, los cambios en el peso para ajustar las dosis
en caso necesario, y las reacciones adversas a los fármacos. Se debe aprovechar esta
oportunidad para reforzar la adherencia al tratamiento y el estudio de los contactos.
Otros controles: de forma inmediata en casos de toxicidad o intolerancia a los
medicamentos, o como medida de prevención del abandono en caso de inasistencias
reiteradas al tratamiento o reingresos después de pérdida de seguimiento.
Control médico posterior al alta: a los 6 meses después del alta de tratamiento se deberá
efectuar un control médico de seguimiento del caso y de sus contactos.
CONSULTAS DE ENFERMERA
Consiste en la atención individual e integral, realizada por el/la enfermera a los pacientes con
tuberculosis, su familia y otros contactos, con fines de educación, control y seguimiento. Sus
objetivos son: educar al paciente y su grupo familiar sobre la enfermedad, contribuir a la
adherencia del paciente a su tratamiento, indagar sobre antecedentes de tratamientos
anteriores, contribuir a un adecuado seguimiento del caso y al estudio de contactos, e
identificar en el paciente conductas de riesgo de abandono para programar medidas de
prevención.
Primera consulta enfermera: se realiza al ingreso del paciente al tratamiento. Sus objetivos
son: educar al paciente y su familia sobre la enfermedad, aplicar el Score de Riesgo de
Abandono y formular el plan de atención de prevención del abandono, determinar el lugar
más adecuado de tratamiento de acuerdo al domicilio o lugar de trabajo del paciente, abrir la
Tarjeta de Tratamiento Controlado e iniciar el estudio de los contactos.
Como parte de esta consulta la enfermera comprobará que el caso esté notificado. Ingresara
el caso en el Libro de Registro y Seguimiento de Casos de Tuberculosis.
Segunda consulta enfermera: se realiza al inicio de la fase intermitente del tratamiento. Sus
objetivos son: evaluar la evolución del paciente, regularidad de la asistencia al tratamiento,
readecuar plan de atención de enfermería según necesidad del paciente. Revisar el
cumplimiento de estudio de contactos. Reforzar contenidos educativos.
Tercera consulta enfermera: se realiza al 6° mes de tratamiento su objetivo está dirigido a:
revisar evolución del paciente y solicitar los exámenes correspondientes a los contactos de
acuerdo a la pauta de estudio de contacto descrita anteriormente
Consulta enfermera posterior al alta: a los 6 meses después del alta de tratamiento se deberá
realizar esta consulta para seguimiento del caso y de sus contactos.
Otras consultas de enfermera durante el tratamiento: se realizan frente a inasistencias al
tratamiento, incumplimiento del estudio de contactos, reacciones adversas a medicamentos
y/o cambio de domicilio.
VISITA DOMICILIARIA
Visita domiciliaria al ingreso del tratamiento: En esta visita la enfermera del
establecimiento del nivel primario reforzará la educación al enfermo y su grupo familiar
sobre la TBC, su tratamiento y el estudio de los contactos. Además, deberá detectar posibles
factores de riesgo de abandono y eventuales reacciones adversas a los medicamentos (RAM).
Visita Domiciliaria por inasistencias a tratamiento: Cada vez que el paciente no asista a
tratamiento, se deben efectuar visitas domiciliarias que serán de responsabilidad del equipo
de enfermería. El objetivo está dirigido a identificar las posibles situaciones que están
causando las inasistencias y contribuir a una solución. Es necesario, además, que se refuercen
los contenidos educativos relacionados con el tratamiento para el enfermo y su grupo
familiar.
• Visita domiciliaria por inasistencia a la primera y segunda semana: de
responsabilidad del técnico paramédico.
• Visita domiciliaria por inasistencia a la tercera semana: de responsabilidad de la
enfermera del nivel local.
CONSULTAS DE OTROS PROFESIONALES

Asistente social: todos los enfermos que ingresen a tratamiento al establecimiento deben ser
evaluados por asistente social. El objetivo de esta consulta es evaluar la situación
socioeconómica del paciente y su grupo familiar, orientarlo en la obtención de beneficios de
programas de ayuda social y determinar la necesidad de otras ayudas que puedan ofrecérsele
en el establecimiento, municipalidad o proyectos de Servicio de Salud.
Psicólogo: se realizará al inicio de tratamiento o en cualquier momento que se considere
necesario. El objetivo de esta consulta está dirigido a detectar y tratar oportunamente
patologías depresivas u otros problemas de salud mental.
5.7. REGISTROS E INFORMES UTILIZADOS EN LA ACTIVIDAD DE

TRATAMIENTO
Los registros que se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis son:
• Boletín de Enfermedades de Notificación Obligatoria.
• Tarjeta de Registro de Tratamiento TBC.
• Libro de Registro y Seguimiento de Casos de Tuberculosis.
• Informe Mensual de Casos en Tratamiento.
• Informe Mensual de Stock y Consumo de Medicamentos.
• Formulario de Traslado Nacional e Internacional
• Formulario de Auditorías de Muerte.
• Formulario de Auditorías de Abandono.
• Formulario de Vigilancia a Reacciones Adversas a Medicamentos.
• Registro Nacional de Pacientes con Tuberculosis.
CAPÍTULO 6. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

MULTIDROGORRESISTENTE
La resistencia a las drogas antituberculosas es un problema importante de salud pública y
generalmente es el resultado de Programas Nacionales de Tuberculosis débiles.
En el Mycobacterium Tuberculosis, la resistencia a fármacos es de naturaleza cromosómica
y aparece por mutación genética espontánea a través de las sucesivas divisiones del bacilo,
En tanto que por la intervención humana, ya sea por el médico o el paciente, se origina la
selección de bacilos mutantes resistentes a diferentes medicamentos.
En la tuberculosis farmacorresistente es necesario saber diferenciar claramente los conceptos
de resistencia primaria y resistencia adquirida.
Resistencia Natural
Se define como la presencia de bacilos derivados de las mutaciones espontáneas que ocurren
en poblaciones bacilares numerosas. Para evitarla es indispensable el uso de tratamientos
asociados.
Resistencia primaria o inicial:
Se define como aquella que se presenta en pacientes que nunca han recibido tratamiento con
estos fármacos (resistencia en casos nuevos). Este tipo de resistencia involucra la transmisión
de una cepa con resistencia adquirida.
La resistencia primaria se manifiesta la mayoría de las veces a un solo fármaco; la resistencia
primaria a dos o más fármacos es menos frecuente.
Resistencia secundaria o adquirida:
Se define como aquella que se presenta en pacientes en los que hay evidencia de un
tratamiento antituberculoso anterior. En su mayoría es ocasionada por el mal uso de los
antibióticos, por el efecto selectivo de los fármacos.
En la farmacorresistencia adquirida suele encontrarse resistencia a dos o más medicamentos
y es relativamente frecuente la aparición de cepas con multidrogorresistencia.
Factores que favorecen la farmacorresistencia.

1. No respetar los esquemas normados de tratamiento, utilizando quimioterapias
incompletas o con insuficiente número de agentes activos en un tratamiento.
2. La adición de un medicamento suplementario al esquema que se está
utilizando en ese momento en pacientes con sospecha de fracaso, lo que
equivale a una monoterapia encubierta.
3. Tratamiento irregular por inasistencias al tratamiento.
4. Mala calidad de los fármacos.
5. Pobre absorción de los medicamentos.
Resistencia según número y tipo de fármacos Aunque puede presentarse resistencia a

cualquiera de los medicamentos antituberculosos, la resistencia del bacilo a ciertos
medicamentos claves en el tratamiento, genera básicamente cuadros de pronóstico diferente:
• TBC Monorresistente o Polirresistente sin ser TB-MDR:
Se entiende por monorresistencia a la resistencia a un único medicamento de primera lí- nea,
y por polirresistencia a la resistencia de 2 o más medicamentos de primera línea, exceptuando
la resistencia conjunta a la isoniacida y rifampicina. Si bien muchas de estas TBC se pueden
curar con tratamientos acortados de primera línea, tienen un mayor riesgo de fracasos al
tratamiento.
• TBC Multidrogorresistente (TB-MDR): Es una forma específica de TBC en la que
existe resistencia a por lo menos las dos drogas antituberculosas de primera línea más
potentes y útiles en el tratamiento de la TBC: la isoniacida y la rifampicina.
• TBC extensamente resistente (TB- XDR): Corresponde a un grado mayor de
multirresistencia. Es originada por bacilos de M. tuberculosis resistentes
simultáneamente a la isoniazida, la rifampicina, a alguna fluoroquinolona y a un
aminoglucósidos (kanamicina, amikacina o capreomicina).
6.1. ESQUEMA DE RETRATAMIENTO

El Esquema de retratamiento consiste en la asociación de tres fármacos de segunda línea,
habitualmente kanamicina (K), moxifloxacina (M) y etionamida (Et), además de dos
fármacos de primera línea para los cuales existe menor probabilidad de resistencia adquirida:
etambutol (E) y pirazinamida (Z). Estos medicamentos se administrarán diariamente, de
lunes a viernes, bajo supervisión directa del personal de salud de la atención primaria.
La Fase Inicial de tratamiento consiste en la administración diaria de kanamicina,
moxifloxacina, etionamida, pirazinamida y etambutol (KMEtZE) durante 4 meses. En caso
que la baciloscopía persista positiva al cuarto mes, deberá prolongarse el tratamiento con los
5 fármacos hasta la negativización de la baciloscopía en dos muestras mensuales
consecutivas. Si se debe prolongar esta fase y para reducir el riesgo de nefrotoxicidad se
puede seguir administrando K en forma trisemanal luego de los primeros 4 meses.
La Fase de Continuación consiste en la administración diaria de moxifloxacina, etionamida,
pirazinamida y etambutol (MEtZE), en las mismas dosis, durante por lo menos 6 meses
después de negativizado el cultivo en dos muestras mensuales consecutivas, pero con una
duración total del tratamiento que no podrá ser menor a 12 meses
CAPÍTULO 7. TUBERCULOSIS ASOCIADA A VIH/SIDA

La terapia de la tuberculosis en los pacientes infectados con VIH considera los mismos
fármacos y habitualmente los esquemas utilizados en pacientes no infectados con VIH.
• El tratamiento de la tuberculosis en pacientes VIH es altamente efectivo; sin embargo,
el manejo de ellos presenta la complejidad de las interacciones entre los fármacos
utilizados para la terapia de la tuberculosis y del VIH
• Se requiere un monitoreo clínico y de laboratorio periódico para evaluar si estas
interacciones constituyen un factor relevante en el manejo del paciente.
A nivel de cada Servicio de Salud, se deberá constituir un Equipo Conjunto para el manejo
de la comorbilidad TB-VIH/SIDA.
Este Equipo estará integrado por el Neumólogo de Referencia del PROCET y el médico a
cargo del Programa de VIH/SIDA.
Este equipo conjunto, será responsable del cumplimiento de Normas y Procedimientos para
el diagnóstico oportuno, de vigilar el apropiado manejo de los casos de coinfección y de la
indicación diagnóstica y terapéutica en casos complejos de TB/VIH-SIDA a nivel de los
establecimientos asistenciales de su Servicio de Salud.
Epidemiologia
• Tanto la tuberculosis como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) constituyen un importante y trascendental problema de salud pública,
• La presencia de casos con ambas patologías obliga a incrementarla coordinación y
colaboración entre los programas de control en todos los niveles de la estructura del
sistema de salud.
• Es bien conocido el incremento de la infección por VIH en el mundo
• Las principales complicaciones de esta infección son las enfermedades asociadas,
siendo la tuberculosis la infección oportunista de mayor frecuencia en los países
donde la prevalencia de infección por Mycobacterium tuberculosis es elevada
• La magnitud de la coinfección TB-VIH en una comunidad depende, en primer lugar,
del riesgo de infección tuberculosa, y en segundo lugar, de las características y la
extensión de la propagación del VIH. Se estima que en Chile, los mayores de 15 años
y adultos jóvenes presentarían una prevalencia de infección tuberculosa no superior
al 10%. En cambio en mayores de 30 años, sería superior al 20%
• Si bien la primoinfección o reinfección tuberculosa rara vez deriva a corto plazo en
enfermedad tuberculosa en adultos inmunocompetentes (10% de riesgo durante toda
la vida), esto cambia en los casos de inmunodeficiencia, y en especial en la infección
VIH, en la que la progresión a enfermedad tuberculosa se estima en 10%
anual.
7.1. PREVENCION DE LA TBC EN PACIENTES VIH

Vacuna BCG: La vacunación BCG en los recién nacidos hijos de madre VIH (+) se debe
postergar hasta tener el recuento de CD4. Si el niño tiene más de 35% de CD4 se vacunará
con BCG
Tuberculosis latente (TBL): La monoterapia con isoniacida es altamente efectiva para
prevenir la progresión a enfermedad tuberculosa en personas infectadas con VIH y el bacilo
de Koch, por lo que cuando hay infección tuberculosa sin evidencia de enfermedad activa,
estos pacientes deben recibir tratamiento para TBL.
A todos los pacientes al ingreso a control por infección de VIH se debe realizar PPD y
radiografía de tórax. La validez de un PPD negativo está relacionada con el recuento CD4
del paciente, por lo que si el PPD resulta no reactivo en pacientes con CD4 menor de 200, se
debe repetir la prueba cuando el paciente alcance un recuento de CD4 mayor de 200.
Tratamiento de la TBL (quimioprofilaxis) Antes de comenzar el tratamiento de la TBL
con isoniacida, siempre debe descartarse una tuberculosis activa.
Una monoterapia con isoniacida en un paciente con tuberculosis activa producirá la selección
de cepas resistentes a este medicamento, creando casos con tuberculosis de más difícil
manejo y con el riesgo para la comunidad de infectarse con estos bacilos resistentes.
El tratamiento de la TBL con isoniacida se aplicará a personas VIH (+), independiente del
nivel de CD4, con PPD igual o superior a 5 mm de induración, IGRA (+), radiografía de
tórax que demuestren secuelas de TBC antigua no tratada o que teniendo un PPD no
reactivtenga antecedentes documentados de PPD reactivo (sin quimioprofilaxis previa). A
estas personas se les indicará isoniacida 5 mg/kg, sin exceder de 300 mg diarios, en una sola
toma diaria (lunes a domingo) durante 9 meses. Se debe indicar piridoxina (vitamina B6) a
dosis de 50 mg diarios vía oral conjuntamente con el tratamiento de la TBL.
Administración del tratamiento de la TBL

• La administración de isoniacida no es supervisada.
• El medicamento debe ser entregado cada 15 días en el establecimiento de Atención
Primaria que le corresponde al paciente y se registrará en la Tarjeta de Registro de
Quimioprofilaxis.
• Los controles de estos pacientes se realizarán cada tres meses por el Neumólogo de
Referencia del PROCET, de modo de pesquisar eventuales intolerancias ó reacciones
adversas a la isoniacida (polineuropatía, hepatitis). Los controles podrán adelantarse
en caso de que el paciente presente síntomas de toxicidad.
• El paciente mantendrá sus controles habituales en su centro de atención de referencia
para VIH (+).
• Es fundamental que los ETT de los Servicios de Salud conozcan el número de
pacientes VIH que están recibiendo quimioprofilaxis, por lo que deben solicitar el
envío de esta información a los establecimientos de Atención Primaria a través del
Informe Mensual de Casos en Quimioprofilaxis.
7.2. DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS EN PACIENTES VIH

• La tuberculosis en infectados VIH puede adoptar caracteres especiales, relacionados
con su condición inmune, lo que dificulta su diagnóstico
• En personas con VIH /SIDA es muy importante realizar el diagnóstico precoz de la
tuberculosis a fin de evitar el deterioro inmune que provoca esta última enfermedad.
Diagnóstico de casos de TB pulmonar

El diagnóstico de casos de tuberculosis pulmonar en pacientes VIH se hace mediante el
estudio bacteriológico de la expectoración, práctica integrada a todos los establecimientos
asistenciales.
A todas las muestras de esputo se les realizará baciloscopía y cultivo. Todos los cultivos que
resulten positivos en pacientes con VIH deben ser enviados al ISP para estudio de
susceptibilidad a fármacos y tipificación de micobacterias.
Diagnóstico de formas extrapulmonares

Cuando se sospeche enfermedad tuberculosa en localizaciones extrapulmonares deberá
efectuarse baciloscopía y cultivo en secreciones, líquidos corporales, biopsias u otras
muestras, según sospecha clínica.
Si la sospecha de tuberculosis pulmonar y extra pulmonar en VIH (+) no se puede demostrar
bacteriológicamente, se puede recurrir a exámenes histopatológicos, de laboratorio ò
imagenológicos, seguimiento clínico y exclusión de otras patologías para apoyar el
diagnóstico de tuberculosis activa
En formas diseminadas y febriles, se puede utilizar hemocultivos con técnica especial para
aislamiento de micobacterias
7.3.
TRATAMIENTO DEL PACIENTE TB-VIH

El tratamiento concomitante de ambas infecciones presenta varios problemas. En primer
lugar ambas patologías requieren tratamientos complejos, con combinaciones de
medicamentos que frecuentemente son mal tolerados o causan efectos adversos, incluida la
alergia, muy difíciles de adjudicar a algún fármaco en particular debido al inicio simultáneo
de las terapias de tuberculosis y VIH
Por otra parte la rifampicina, droga fundamental en el tratamiento antituberculoso, es un
potente inductor hepático del citocromo p450 y de las enzimas UGT1A1. Esta inducción se
traduce en un aumento del catabolismo de muchas drogas y, en el caso particular de los
antirretrovirales (ARV), esto afecta a los inhibidores de proteasas (IP), reforzados o no con
ritonavir, los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) e incluso a
miembros de las nuevas familias de ARV, como raltegravir y maraviroc.
Tratamiento de la tuberculosis
• En pacientes con TB-VIH la primera prioridad siempre es tratar la tuberculosis sea
pulmonar o extrapulmonar, El tratamiento debe ser iniciado tan pronto se hace el
diagnóstico
• La tuberculosis asociada a VIH (+) recibirá el mismo esquema primario de
tratamiento que el resto de los casos de tuberculosis, ya sea con medicamentos en
presentación de dosis fijas combinadas (DFC) o individuales.
• La fase diaria es de 50 dosis de RHZE administrada de lunes a viernes en pacientes
ambulatorios (lunes a domingo en hospitalizados), seguida de una fase intermitente
de 48 dosis de RH administradas tres veces a la semana (lunes, miércoles y viernes)
(2HRZE/4H3 R3 ).
• En casos de tuberculosis pulmonar, el control bacteriológico con baciloscopía y
cultivo debe hacerse en forma mensual.
• Se debe indicar piridoxina (vitamina B6) a dosis de 50 mg diarios vía oral
conjuntamente con el tratamiento
Terapia antirretroviral en pacientes TB-VIH

Las interacciones medicamentosas que existen entre la rifampicina y algunos fármacos
antirretrovirales pueden resultar en dosis sub-terapéuticas de inhibidores de proteasas (IP) y
variables de INNTR, por lo que el uso concomitante de rifampicina e IP está contraindicado.
La rifampicina es pieza fundamental del tratamiento de la tuberculosis por lo que no se deben
incluir IP en la TAR sustituyendo este fármaco por efavirenz, nevirapina o raltegravir en
dosis habituales.
CAPÍTULO 8. PROGRAMACIÓN, EVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN DEL

PROGRAMA DE TUBERCULOSIS
La programación de las actividades de control de la tuberculosis debe ser realizada en cada
uno de los niveles de la estructura del programa, y debe estar en concordancia con las líneas
estratégicas del PROCET del nivel central.
La programación sobre aspectos específicos en relación a tuberculosis es responsabilidad del
Equipo Técnico de Tuberculosis (ETT), encargado del PROCET a nivel de los Servicios de
Salud. Para este efecto deberán reunir la información específica necesaria para caracterizar
el problema en su área de responsabilidad por medio de los indicadores epidemiológicos y
operacionales que se definen más adelante.
Corresponde al nivel ministerial del PROCET estudiar, definir y dar a conocer las normas
técnicas, propósitos, objetivos, metas, estrategias y procedimientos que permitan el
desarrollo eficiente del programa. Dentro de este marco de referencia, los Servicios de Salud,
de acuerdo a su realidad, deben definir y cuantificar las acciones y recursos necesarios para
cumplir las metas del programa. Cumplido el proceso de programación a nivel de los
Servicios de Salud, la información correspondiente será enviada, junto a la evaluación anual,
al Ministerio de Salud, con copia a la SEREMI de Salud correspondiente. En el Ministerio
de Salud, la Unidad de Tuberculosis, debe conocer y analizar estos documentos y hacer las
observaciones que correspondan, las cuales oportunamente serán puestas en conocimiento
del respectivo servicio.
La programación consta de tres etapas, sucesivas e interrelacionadas: diagnóstico de
situación, formulación del programa de trabajo y evaluación de resultados.
8.2. FORMULACIÓN DEL PLAN DE TRABAJO

✓ La formulación general de estrategias, normas y definición de metas, forman parte de
las obligaciones del Nivel Central. Los aspectos específicos de la programación de
acciones y recursos necesarios, se generan en los niveles locales y se consolidan en
los Servicios de Salud.
✓ La información así obtenida sirve para la aplicación del PROCET en su área de origen
y permite al Nivel Central consolidar líneas de acción nacional.
✓ El PROCET está integrado a los servicios de atención en general y las medidas de
intervención que ejecuta - localización de casos, diagnóstico, tratamiento y
vacunación BCG- deben formar parte del quehacer habitual de toda unidad o servicio
de atención de salud.
✓ Los recursos necesarios deben estar considerados en el cálculo de recursos humanos
y físicos requeridos en relación a la demanda general esperada
La programación anual de actividades para mejorar la eficiencia del programa constituye un
aspecto medular de la formulación de la programación para el control de la tuberculosis.
8.2.1. Plan de acción a nivel local

Las actividades que se programan a nivel local dicen relación con las actividades
operacionales del programa y deben ajustarse al diagnóstico de situación de cada
establecimiento. El equipo de tuberculosis del establecimiento debe considerar una hora
semanal para realizar la programación, gestión y evaluación de estas actividades.
El plan del establecimiento local debe incluir los siguientes puntos:
• Localización de casos: se debe planificar el número de baciloscopías que se realizarán
durante el año y las estrategias que se desplegarán para lograr esta meta. Esta actividad debe
incluir la planificación para abarcar los grupos de riesgo presentes en la población del
establecimiento. Se debe monitorizar mensualmente el cumplimiento de esta actividad.
Tratamiento, estudio de contactos y prevención del abandono: programar controles

mensuales por médico, consultas de enfermera (ingreso, cambio de fase, alta y otras) visitas
domiciliarias de enfermera al ingreso y de rescate, tratamiento supervisado por auxiliar de
enfermería capacitado, visita domiciliaria por auxiliar de enfermería para rescate de casos
positivos y de rescate de inasistentes. Administración de tratamientos en domicilio en casos
de pacientes postrados u otros casos especiales. Plan de acción para prevención del abandono,
especialmente en casos con score de riesgo de abandono alto. Estudios de contactos y
quimioprofilaxis.
Reuniones de difusión de los resultados: Reuniones trimestrales con el director del
establecimiento para informar la situación local de la tuberculosis, y dos veces al año con
todos los funcionarios del establecimiento.
8.2.3. Plan de acción a nivel SEREMI de Salud

• Capacitación equipos de tuberculosis: una capacitación regional al año para
miembros del equipo de tuberculosis de los niveles locales en conjunto con los ETT
de los Servicios de Salud de la región.
• Supervisión de los Servicios de Salud: llegando hasta el nivel local con entrega de
informe a autoridades del Servicio de Salud y SEREMI.
• Reuniones de coordinación regional: Reunión trimestral con los ETT pertenecientes
a la región.
• Mesa intersectorial: 4 reuniones anuales con participación de sectores y
organizaciones que se relacionen con los grupos de riesgo para tuberculosis
dependiendo del diagnóstico de la región.
• Difusión: planificar las actividades comunicacionales en tuberculosis que se llevarán
a cabo durante el año.
8.2.4. Plan de acción a nivel central

• Capacitación Equipos Técnicos de Tuberculosis: una capacitación nacional al año
para miembros del Equipo de Tuberculosis de los niveles intermedios que asumen
funciones. La convocatoria de esta actividad es internacional.
• Supervisión: de los Servicios de Salud seleccionados con entrega de informe a
autoridades del Servicio de Salud y SEREMIs.
• Reuniones de Coordinación Nacional: una reunión nacional en el primer semestre y
una reunión por macro-región en el segundo semestre.
• Trabajo con Intersector: participación con programas ministeriales que se relacionen
con los grupos de riesgo para tuberculosis.
• Difusión: planificar las actividades comunicacionales en tuberculosis que se llevarán
a cabo durante el año.
8.3. EVALUACIÓN DE RESULTADOS

La evaluación es un proceso que consiste fundamentalmente en la comparación de los
resultados obtenidos en la ejecución del programa con las metas propuestas para el mismo.
• En este sentido, mide la eficiencia operacional del Programa de Tuberculosis.
• En una perspectiva de más largo plazo, este proceso se aplica al estudio de las
modificaciones de la situación epidemiológica, evolución, tendencias y eventuales
proyecciones.
• Mide por lo tanto el impacto epidemiológico del programa.
Los resultados de la evaluación, expresados en un nuevo diagnóstico de situación, y las
correspondientes conclusiones y recomendaciones, son complementos obligados de la
programación.
Ellos permiten realimentarla, elevar su eficiencia y readecuarla a los cambios
epidemiológicos, sociales y económicos de la población y a los desafíos operacionales que
se dan en el marco estructural y estratégico del Sector de Salud.
Tanto la programación como la evaluación dependen de la amplia y correcta utilización del
Sistema de registro de actividades y flujo de información operacional del Programa de
Tuberculosis.
Los formularios de evaluación que resumen la situación epidemiológica y operacional deben
ser presentados por los ETT de los Servicios de Salud en las reuniones anuales
macrorregionales a través de formularios que resumen los indicadores epidemiológicos y
operacionales. La información necesaria para completar los formularios que harán posible
dar cumplimiento a las etapas de programación y evaluación del programa están contenidas
en el Registro Nacional, indicadores del Departamento de Estadísticas e Información de
Salud (DEIS), certificados de defunción, auditorías de muerte, libro de registro y seguimiento
de casos y libro de registro de sintomáticos respiratorios.
CAPÍTULO 9. REGISTROS E INFORMES USADOS EN EL PROGRAMA

9.1. LOCALIZACIÓN DE CASOS Los Registros que se utilizan para el diagnóstico de la
tuberculosis deben estar disponibles en todos los establecimientos de salud. Estos son:
• Formulario de investigación bacteriológica de la tuberculosis
• Libro de registro y seguimiento de Sintomáticos Respiratorios
• Libro de registro de exámenes bacteriológicos de tuberculosis o sistema informático
de laboratorio de tuberculosis
• Nómina mensual de exámenes procesados por procedencia
• Formulario de derivación de cepas y muestras al ISP
• Formulario de resultados de baciloscopías y cultivos
ANEXOS
BOLETÍN DE DECLARACIÓN DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN
OBLIGATORIA” (ENO)
La notificación de la tuberculosis se realizará en el “Boletín de Declaración de Enfermedades
de Notificación Obligatoria” (ENO), que debe estar disponible en todo establecimiento de
salud, de cualquier nivel de complejidad, tanto del Sistema Nacional de Servicios de Salud
como del extrasistema, enviando el original a la Unidad de Epidemiología de la Seremi de
Salud, una copia al Equipo Técnico de Tuberculosis del Servicio de Salud, y dejando copia
en el establecimiento que hace la notificación.
El reglamento especifica en su Art. 6° que “Será obligación de todos los médicos cirujanos
que atiendan enfermos en los establecimientos asistenciales, sean públicos o privados,
notificar las enfermedades de declaración obligatoria en la forma que determine el Ministerio
de Salud”.
Se notificarán los casos de tuberculosis en todas sus formas y localizaciones que se
consideren activos y en los cuales se ha decidido iniciar un tratamiento específico, incluyendo
los casos sin confirmación bacteriológica. Se notificarán tanto los casos nuevos de
tuberculosis como las recaídas. No se notificarán: Los pacientes con “sospecha” de
tuberculosis, Los casos de fracasos de tratamiento, Los abandonos reingresados Los
enfermos trasladados de otros establecimientos.
No se notificarán pacientes afectados por micobacterias atípicas, por lo que la demostración
de este tipo de micobacterias después de haber notificado un caso como tuberculosis obliga
a eliminar esta notificación informando a través de un Ordinario a la SEREMI
correspondiente, con copia al PROCET MINSA
ENFOQUE DE RIESGO PARA LA PREVENCION DE
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
CONSENSO 2014
1 ECV Ateroesclerótica Documentada: IAM, angina estable/inestable, antecedente de
angioplastía y/o bypass aorto-coronario, ACV o AIT, enfermedad aórtica ateroesclerótica,
EAP.
2 HTA Refractaria: no se logra la meta de PA con el uso de ≥3 fármacos antihipertensivos

en dosis máxima recomendada, de diferentes familias y acciones complementarias, uno de
los cuales es un diurético, o el paciente logra la meta con ≥ 4 o más fármacos
antihipertensivos.
3 Síndrome Metabólico definido por la presencia de ≥3 criterios: CC ≥90 cm en hombres

y ≥80 cm en mujeres, PA ≥130/85mmHg o en tratamiento con antihipertensivos, TG
≥150mg/dL o en tratamiento con hipolipemiantes, HDL<40mg/dL hombres o < 50mg/dL en
mujeres, glicemia de ayuna ≥100mg/dL o en tratamiento.
DESCRIPCION ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Las ECV son el resultado de un proceso patológico inflamatorio, complejo y prevenible, la

ateroesclerosis.
Esta se presenta tras un largo período asintomático, que lleva al engrosamiento y pérdida de
la elasticidad de la pared de grandes y medianas arterias con estrechamiento de su lumen.
Este fenómeno comienza en la infancia-adolescencia con el depósito de estrías grasas,
lesiones que progresan en el transcurso de la adultez a velocidad variable dependiendo de la
presencia, severidad y del tiempo de permanencia de los FR CV.
Compuestas por lípidos, células inflamatorias
Placas Ateroescleróticas
y musculares, tejido conectivo y depósitos de
calcio
CLASIFICACIÓN
Placas Estables Placas Inestables
Son asintomáticas y de lenta Se producen con menores niveles de estenosis,

progresión a menos que la estenosis entre 30 y 60%, y son más vulnerables a fisuras y
exceda el 70-80% del lumen arterial roturas, por lo tanto, propensas a complicaciones
produciendo síntomas como angina o trombo-embolicas agudas como angina inestable,
claudicación intermitente. infarto agudo al miocardio, ataque
cerebrovascular y muerte súbita.
Según la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-104, el conjunto de patologías

cardiovasculares resultantes del proceso ateroesclerótico se clasifican en 3 grupos:
1. Enfermedades cardíacas isquémicas (I20-I25).
2. Enfermedades cerebrovasculares (I63-I67).
3. Enfermedad de arterias, arteriolas y capilares (I70-I79).
EPIDEMIOLOGIA
Las ECV, (isquémicas del corazón o coronarias, cerebrovasculares y arteriales periféricas)

son la principal causa de muerte en Chile, con 27,1% del total de las defunciones el 2015.
OMS estima que el 80% de los ataques cerebrovasculares, enfermedades isquémicas del
corazón y diabetes podrían prevenirse a través del control de sus principales factores de
riesgo (FR): alimentación no saludable, tabaquismo, inactividad física y consumo excesivo
de alcohol, dado la asociación que existe entre estos factores con presión arterial elevada,
hiperglicemia e hipercolesterolemia.
OBJETIVOS SANITARIOS 2011-2020
Destaca aumentar la sobrevida al primer año proyectada por IAM y ataque cerebrovascular
en un 10% así como aumentar la cobertura efectiva de la HTA en un 50%, de la DM tipo 2
en un 20%, y disminuir 10% la tasa de incidencia proyectada de tratamiento de sustitución
renal crónica con hemodiálisis en población menor a 65 años. También reducir la prevalencia
de los FR asociados.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES
OMS define a los FR como “cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que
aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión”. Estos actúan de forma
combinada y multiplicativa promoviendo la progresión del proceso ateroesclerótico.
OTROS FACTORES DE RIESGO
Fibrilación Auricular (FA) Se asocia a un riesgo de ACV cinco veces mayor

al de la población sin esta patología.
Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo Factor de Riesgo independiente de HTA, se
(HVI) asociada a enfermedad coronaria, ACV e ICC.
La HVI quintuplica el riesgo de enfermedad CV
al compararlo con personas sin este antecedente.
Estos son FR de patologías CV de origen NO ateroesclerótico. Aun cuando no han sido
incorporados en la evaluación de riesgo CV, es indudable que el médico debe estudiar su
presencia como parte de la evaluación integral del paciente.
RIESGO CARDIOVASCULAR
RCV absoluto o global: probabilidad de una persona de tener una enfermedad CV en un

plazo definido, entre 5 y 10 años.
Determinado por el efecto combinado de los FR, que habitualmente coexisten y actúan en
forma multiplicativa. Un individuo con una elevación en múltiples FR apenas sobre lo
considerado normal puede tener un RCV global superior a otro con una elevación
considerable en solo un factor de riesgo.
Objetivos de esta Evaluación:
▪ Identificar a personas de alto riesgo que requieren intervenciones terapéuticas
intensivas e inmediatas.
▪ Identificar a personas de riesgo moderado en quienes un tratamiento más enérgico
puede evitar un evento CV en el futuro.
▪ Evitar el uso excesivo de fármacos en pacientes de bajo riesgo.
▪ Motivar a los pacientes a cambiar su estilo de vida.
▪ Optimizar el uso de los recursos disponibles.
FUNDAMENTOS PARA NUEVA CLASIFICACIÓN RCV
Desde 2002 en Chile, se ha promovido la utilización del enfoque de riesgo CV global,

inicialmente a través de una metodología cualitativa y a contar del 2009, el uso de Tablas de
puntuación basadas en el estudio de Framingham adaptadas a la población chilena.
Chile tiene tasas de mortalidad por ECV entre las más bajas del mundo, lo que explica
los bajos puntajes de riesgo de las Tablas nacionales.
El uso de estas Tablas ha sido resistido por los clínicos, ya que clasifican a la mayoría de las
personas como de bajo riesgo, lo que no concuerda con la apreciación clínica.
En esta nueva revisión y dado el contexto anterior, se acordó mantener el uso de las Tablas
chilenas, reduciendo el número de categorías de RCV de 4 a 3, fusionando las categorías
de alto y muy alto riesgo, simplificando la clasificación en consideración al bajo riesgo
poblacional de los chilenos.
La estimación cuantitativa, combinando múltiples FR ha mostrado ser el mejor método de
evaluación de RCV en personas aparentemente sanas y asintomáticas.
RIESGO CARDIOVASCULAR ALTO
Existen condiciones clínicas que determinan un alto riesgo CV por su sola presencia, la más
reconocida es el haber tenido un evento CV. Sin embargo, existe otro grupo de condiciones
que, aunque su riesgo es inferior al antecedente anterior, se asocian a un elevado riesgo CV;
Dislipidemia severa, DM, ERC e HTA refractaria. Dado lo anterior, y considerando los 12
años de experiencia de aplicación del enfoque de riesgo en nuestro país, el grupo de expertos
acordó considerar los siguientes criterios clínicos para considerar a un paciente como de alto
RCV.
FUNDAMENTOS DE LOS CRITERIOS DE RCV ALTO
▪ ECV Ateroesclerótica Documentada
Es el factor de riesgo por excelencia para tener un nuevo evento. Se estima que las personas
con este antecedente tienen un riesgo de recurrencia entre un 6 -10% anual y que entre el
25-30% del total de IAM y ACV que se producen en un año corresponden asimismo a
recurrencias.
▪ Diabetes Mellitus
Es un factor de riesgo mayor e independiente para las ECV.

Las complicaciones macrovasculares como enfermedad coronaria, ataque cerebrovascular
y enfermedad arterial periférica, son responsables del 70% de las defunciones en este grupo
de pacientes.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la placa de ateroma tiene un contenido lipídico

mayor asociados a cambios inflamatorios, que se traduce en la incidencia de eventos CV a
menor edad, mayor letalidad y peor pronóstico en personas con diabetes que en las no
diabéticas.
En 1998, Haffner y Cols. Sugirieron que los pacientes diabéticos tenían un RCV
equivalente a pacientes con antecedentes de una enfermedad coronaria.
Lo anterior ha sido ampliamente debatido en la última década y se han publicado diversos

estudios con resultados contradictorios. Dentro de estos destacan dos que comparan la
mortalidad CV entre personas con el antecedente de una ECV con el de las personas
diabéticas sin este antecedente.
1°Revisión, concluye que las personas con diabetes tienen un riesgo 43% menor que
aquellas con el antecedente de ECV.
2°Revisión concluye que al desagregar por sexo, solo las mujeres diabéticas tienen un
riesgo similar a la de los pacientes con el antecedente de enfermedad coronaria. El riesgo
de los pacientes diabéticos es variable, dependiendo del sexo, tiempo de evolución desde
el diagnóstico, control glicémico, FR asociados y presencia o no de complicaciones.
En síntesis, se incorpora la DM como criterio independiente de RCV alto, con el

propósito de disminuir la morbimortalidad en este grupo a través de intervenciones
terapéuticas basadas en evidencia.
▪ Hipertensión Arterial Refractaria
La HTA se define como refractaria a tratamiento en los siguientes casos:

1. El paciente no logra la meta terapéutica con el uso de 3 o más fármacos antihipertensivos
en dosis máxima recomendada, de diferentes familias y acciones complementarias, uno de
los cuales es un diurético.
2. El paciente logra la meta terapéutica con la combinación de 4 o más fármacos
antihipertensivos.
El 50% de las hipertensiones refractarias son “pseudorefractarias”, dependientes de
múltiples factores como: falta de adherencia al tratamiento, esquemas farmacológicos
inadecuados, HTA de bata blanca, otros.
Los pacientes con HTA refractaria presentan una alta prevalencia de daño orgánico,
particularmente HVI, retinopatía hipertensiva y ERC, otorgando un mayor RCV en este
grupo. En síntesis, el diagnóstico de HTA refractaria como criterio independiente de
RCV alto.
▪ Dislipidemia Severa
Hipercolesterolemia es la principal causa de ateroesclerosis, existiendo una relación

directa entre los niveles de colesterol LDL y el riesgo de enfermedad coronaria. Existe
congruencia entre las diferentes quías de práctica clínica en definir qué niveles de
colesterol LDL mayores a 190mg/dL se consideran de alto RCV independientemente de la
presencia y /o ausencia de otros FR.
▪ Enfermedad Renal Crónica (ERC)
Disminución de la función renal y/o la alteración de la estructura renal por más de tres
meses, independiente de la etiología.
Se diagnostica con al menos uno de los siguientes criterios
1. Velocidad de filtración glomerular <60mL/ min/1,73m2.

2. Daño renal definido por:
▪ Albuminuria moderada/severa (Razón albúmina/Creatinina) (RAC) ≥30mg/g).
▪ Alteraciones del sedimento de orina. (Hematuria u otra).
▪ Alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular.
▪ Anormalidades estructurales (por diagnóstico imagenológico).
▪ Alteraciones estructurales histológicas. (Biopsia renal).
▪ Historia de Trasplante renal.
Con el objeto de establecer pronóstico y optimizar una estrategia terapéutica, las actuales
guías recomiendan clasificar la ERC según la causa (primaria o secundaria), nivel de la
filtración glomerular y albuminuria.
Las ECV son la principal causa de muerte en personas con ERC, lo que se explica por la
alta prevalencia de DM, HTA y Dislipidemia, sumado a la disminución de la función y el
daño estructural renal, condiciones que han mostrado ser FR independientes para la ECV.
Es más, existe una asociación lineal inversa entre la VFG menor a 75mL/min/1,73m2 y la
mortalidad CV, duplicándose en pacientes con ERC etapa 3 y triplicándose en etapa 4, al
compararlos con pacientes con función renal normal.
Así mismo, la excreción de albumina en orina tiene una asociación directa con la ECV,
tanto así que la mortalidad se duplica en personas con niveles de albuminuria cercanos a
100 mg/g, al compararla con personas con niveles normales (5mg/g.
Combinación de ambos factores, reducción de la VFG y la presencia de albuminuria, se
asocia a un peor pronóstico y a un RCV aún mayor.
En síntesis, son de alto riesgo CV las personas con ERC etapa 3b a 5 y/o albuminuria
moderada o severa persistente.
ESTIMACIÓN DEL RIESGO EN PERSONAS SIN CRITERIOS CLÍNICOS DE

ALTO RIESGO
Existen numerosos modelos matemáticos que estiman el RCV de forma cuantitativa en

población adulta siendo las ecuaciones de Framingham las más conocidas, que incorporan el
riesgo coronario y riesgo global.
Existen diferencias en cuanto a los FR considerados en las distintas calculadoras, la mayoría
de ellas incluyen los siguientes:
• Edad y sexo • Tabaquismo
• Presión arterial sistólica • Colesterol total
• Diabetes
❖ Revisión sistemática del 2008, evidencia que existían más de 110 calculadoras de
riesgo, con diferencias significativas en cuanto a la categorización dependiendo de la
cohorte usada para el desarrollo de estas.
❖ Un estudio más reciente que incluyó 25 calculadoras concluye que la concordancia
entre ellas en la clasificación de riesgo es sólo del 64%.
❖ De ahí surge la recomendación de usar calculadoras desarrolladas específicamente
para una población o adaptadas para estas.
❖ A pesar de ser modelos imperfectos, la OMS recomienda su uso para identificar a los
pacientes asintomáticos con mayor riesgo de desarrollar una ECV, facilitando las
decisiones sobre metas terapéuticas e intensidad de tratamiento farmacológico.
❖ En este contexto, Icaza y Cols, desarrollaron Tablas de Estimación de Riesgo
Coronario adaptadas a la población chilena, las que se utilizan en el Programa Salud
Cardiovascular (PSCV) en establecimientos APS del sistema público de salud, desde
el año 2009.
❖ Tablas chilenas estiman la probabilidad de padecer un episodio coronario, mortal o
no, en los próximos 10 años, en personas de 35 a 74 años de edad sin antecedentes de
patología cardiovascular. Son útiles tanto para predecir episodios coronarios como
cerebrovasculares. Basado en estos resultados, se acordó continuar utilizando las
Tablas chilenas para estimar el riesgo CV global del individuo.
FACTORES QUE MODIFICAN LA ESTIMACIÓN DEL RCV
FUNDAMENTOS
▪ Antecedente de ECV Prematura en Familiares de Primer Grado
La evidencia muestra que antecedente de ECV prematura (menor de 55 años en hombres

y menores de 65 años en mujeres) en familiares de primer grado (padre, madre, hermano/a
(s)) es un factor de riesgo independiente, que duplicaría el RCV del individuo, por lo que
esta población se beneficia de medidas de prevención primaria más precoces e intensas.
▪ Síndrome Metabólico
Conjunto de alteraciones físicas y metabólicas, que duplica el RCV y quintuplica el riesgo

de desarrollar DM además de aumentar el riesgo de hígado graso y litiasis biliar entre otros.
Esta condición incluye obesidad abdominal, presión arterial elevada, hiperglicemia,
hipertrigliceridemia y concentraciones bajas de colesterol HDL.
El mecanismo exacto del efecto del síndrome metabólico en el RCV aún es desconocido,
aunque se cree que los componentes de esta patología aumentan sinérgicamente el riesgo
mediante hiperglicemia, disfunción endotelial, hipercoagulabilidad e inflamación.
En relación a los criterios para diagnosticar obesidad abdominal, los expertos recomiendan
usar puntos de corte de CC documentados en cada población o país.
En Chile, históricamente se han utilizados los criterios de los Estados Unidos, ≥102cm en
hombres y ≥88cm en mujeres, punto de corte no validado en nuestra población.
OMS, recomienda utilizar los parámetros del Sudeste Asiático, que corresponde a ≥90cm
y ≥80cm, en hombres y mujeres, respectivamente, criterio que Chile no ha adoptado hasta
la fecha.
Se ha decidido usar los puntos de cortes ≥90cm en hombres y ≥80cm en mujeres,

criterios de la armonización del síndrome metabólico.
RIESGO CARDIOVASCULAR EN EDADES EXTREMAS
▪ RCV < de 35 años

Tablas para estimar el RCV adaptadas a la población chilena están diseñadas para clasificar
el riesgo de las personas entre 35 y 74 años. En la práctica, < de 35 años, sólo por ser
jóvenes, tienen una probabilidad baja de tener un evento cardiovascular en los próximos 10
años, incluso aquellas con FR cardiovasculares mayores, por lo que se podrían homologar al
riesgo de las personas de 35-44 años.
▪ RCV 75 años y más

Estrategias de prevención de riesgo han sido controversiales dado el escaso número de
personas de esta edad incluidas en los ensayos clínicos. Evidencia sugiere que las medidas
preventivas tendrían beneficios a edades avanzadas, disminuyendo la morbilidad,
manteniendo la funcionalidad y mejorando finalmente la calidad de vida de las personas
mayores. No existe consenso por sociedades científicas, dejándolo a criterio del médico de
acuerdo a consideraciones individuales o extrapolando el riesgo estimado por las tablas. La
NICE, en su última actualización sugiere que, a pesar de la falta de estudios, dado el efecto
de la edad sobre el RCV, todas las personas mayores de 80 años tendrían un RCV alto.
RIESGO CARDIOVASCULAR A LO LARGO DE LA VIDA
Mayoría de las ECV se manifiestan en pacientes > de 50 años, el proceso de ateroesclerosis

se inicia precozmente en la vida y se ve acelerado por la exposición acumulativa a los FR.
Evaluación de RCV a lo largo de la vida traduce el riesgo acumulativo de desarrollar una
enfermedad CV durante el resto de la vida del individuo, incorporando como variable
adicional el tiempo de exposición a los FR. A mayor duración, número y severidad de los
FR, mayor riesgo cardiovascular a lo largo de la vida.
Esta estrategia permite visualizar la disminución en el riesgo CV si se modifica uno o más
FR, y motivar a la persona a realizar cambios en su estilo de vida y controlar sus FR a través
de una mejor comprensión del riesgo a lo largo de la vida y sus repercusiones.
RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA MUJER
Los FR CV son los mismos en hombres y en mujeres, sin embargo, las mujeres tienen otros
factores, tanto protectores como de riesgo asociados a características hormonales y
reproductivos propios del sexo femenino.
Anticonceptivos Hormonales
Los ACO combinados están contraindicados en mujeres > de 35 años, fumadoras de más
de 15 cigarrillos día.
ACO que contienen estrógenos aumentan considerablemente el riesgo trombótico,
característicamente de IAM, aumentando 7 veces en mujeres mayores de 35 años y
fumadoras.
Antecedente de migraña con aura contraindica el uso de anticonceptivos combinados a

cualquier edad, dado un aumento en 1,5 veces del riesgo de ACV.
Uso de anticonceptivos combinados produciría un leve pero significativo aumento de la

presión arterial. Las mujeres usuarias de ACO combinados por más de 6 años tienen un
riesgo mayor de desarrollar HTA, sin embargo, la discontinuación del uso mejora la
presión arterial a los niveles previos al inicio de estos.
ACO contraindicado en mujeres con HTA descompensada (PAS ≥160 mmHg, PAD
≥100mmHg).
ACO de última generación combinan drospirenona, una progestina con efecto

antimineralocorticoide y antiandrogénico, con etinilestradiol. Esta combinación disminuye
la presión arterial 1-4 mmHg, por lo que podrían ser usados en mujeres hipertensas.
Dispositivos intrauterinos medicados con progesterona, el dispositivo subcutáneo de

progesterona, los ACO de progesterona y las inyecciones de progesterona, al no tener
estrógenos, no producen un aumento de la presión arterial y pueden ser usados en mujeres
con HTA.
Síndrome de Ovario Poliquistico
Endocrinopatía que afecta entre el 5 y 10% de la población femenina en edad fértil.

Caracterizado por anovulación, hiperandrogenismo y resistencia a la insulina, se asocia a
obesidad, HTA y síndrome metabólico, con un mayor riesgo tanto de IAM como de DM.
Su tratamiento se basa en modificaciones del estilo de vida, tratamiento de la insulino-
resistencia, Dislipidemia e HTA y en el uso de progestágenos intermitentes o
anticonceptivos orales.
Embarazo
Es excepcional tener un evento CV durante el embarazo, este riesgo es mayor que en
mujeres no embarazadas, sobre todo en el tercer trimestre y en el postparto.
Sin embargo, la mayoría de las mujeres se ven más afectadas por los FR tradicionales
asociados al embarazo como el tabaco, HTA, DM, Dislipidemia, obesidad e inactividad
física, que a los riesgos propios del embarazo.
Además, el antecedente de Preeclampsia (PE), diabetes gestacional (DG) e hipertensión
inducida por el embarazo, se asocian a un mayor RCV en el futuro. Las mujeres con
historia de PE tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal y 2 a 10 veces mayor
riesgo de hipertensión crónica. El 50% de las mujeres con DG desarrollará diabetes tipo
2 a los 5-10 años después del embarazo.
Menopausia
Comienzo de una serie de cambios hormonales que se asocian a un aumento del RCV.
En el periodo de la pre-menopausia los estrógenos tienen un efecto protector que retrasan
la aparición de enfermedades ateroescleróticas en 10 años en las mujeres en comparación
con los hombres.
Sin embargo, después de la menopausia estos riesgos se igualan.
Déficit de estrógenos deteriora el perfil lipídico, con una disminución del colesterol HDL
y aumento del colesterol LDL, reduce la tolerancia a la glucosa y sensibilidad a la insulina,
y se asocia a una reducción del efecto vasodilatador, entre otras consecuencias
Terapia de Remplazo hormonal (TRH)
Evidencia apoya el uso seguro de TRH en la peri menopausia, en mujeres sanas y por
menos de 5 años; su continuación por más de 5 años debe basarse en el perfil de riesgo de
la mujer.
Produce un aumento de ataques cerebrovasculares, trombosis venosa profunda y
Tromboembolismo pulmonar tras 5 años de uso.
MARCADORES DE RIESGO NO TRADICIONALES
Considerando que una proporción de eventos CV no se explican con los FR tradicionales, los
investigadores se han concentrado en identificar nuevos marcadores, con el fin de optimizar
los métodos de estimación tradicionales para la clasificación de los pacientes con RCV
moderado. Entre ellos se destacan tres grandes grupos:
Biomarcadores: Marcadores Genéticos

Proteína C reactiva ultrasensible
Lipoproteína
Marcadores Imagenológicos:
Cuantificación de calcio coronario
Ultrasonido carotídeo: grosor de íntima carotídea
Índice tobillo brazo
Otras imágenes inespecíficas
Aun cuando estos han demostrados ser marcadores CV independientes, en el contexto de
atención primaria tienen un rol restringido e injustificado y su uso se reserva para los
especialistas.
METAS TERAPÉUTICAS SEGÚN RIESGO CARDIOVASCULAR
El nivel de RCV individual define las metas terapéuticas que la persona debe alcanzar en el
manejo de los FR modificables para disminuir la probabilidad de presentar manifestaciones
clínicas de una ECV. Sin embargo, existen metas comunes independientes del nivel de RCV,
cuyo objetivo es mejorar el nivel de salud a través de la adopción de un estilo de vida más
saludable en todas las personas. Estas metas son no fumar, realizar actividad física de
intensidad moderada en forma regular, mantener una alimentación saludable, y si se bebe
alcohol hacerlo en forma moderada.
FUNDAMENTOS DE LAS METAS
➢ METAS COLESTEROL
*Existe relación directa entre la disminución del colesterol LDL y la disminución de la

mortalidad CV.
*Metas de colesterol LDL se han modificado en el tiempo, buscando metas más exigentes,
particularmente en personas de alto riesgo. Aun cuando no existen estudios que avalen
puntos de cortes específicos, la tendencia a nivel internacional es lograr cifras de colesterol
LDL < a 70mg/Dl en personas de alto riesgo CV.
*Cuando estas metas son inalcanzables, y considerando que a dosis máxima las estatinas
logran reducciones de hasta 55%, la meta terapéutica debe ser la disminución de al menos un
50% del nivel de colesterol LDL con respecto al valor basal.
*En personas de RCV moderado y bajo, metas menos estrictas son aceptables, con un
colesterol LDL menor a 100mg/Dl y menor a 130mg/dL, respectivamente.
*Existe una relación inversa entre los niveles de colesterol HDL y enfermedad coronaria, no
se dispone de suficiente evidencia que permita establecer objetivos terapéuticos específicos
para este parámetro. Sin embargo, valores de colesterol HDL mayores a 40 y 50 mg/dL en
hombres y mujeres, respectivamente, se asocian a menor RCV.
*Hipertrigliceridemia moderada (200-499mg/dL) tendría una mayor asociación con RCV
que la hipertrigliceridemia grave (≥500mg/ dL), que se asocia a un mayor riesgo de
pancreatitis aguda.
*Triglicéridos en concentraciones mayores o iguales a 150mg/dL, el objetivo primario es el
logro de las metas de colesterol LDL según RCV. Ante concentraciones mayores a
500mg/dL, y especialmente mayores a 1000mg/dL, la meta primaria es la reducción de los
triglicéridos a valores menores de 500mg/dL para la prevención de pancreatitis aguda.
➢ METAS DE PRESION ARTERIAL
*Han sido motivo de discusión a lo largo del tiempo.

*Sociedad Europea de Cardiología, el Programa de Educación de Hipertensión Canadiense,
y la National Institute for Health and Care Excellence, mantienen metas diferenciales de
acuerdo a patologías existentes: (ERC, DM) y consideran metas menos exigentes a edades
más avanzadas (≥80años).
*Al no existir un consenso de metas a nivel internacional, el grupo de expertos acordó las
siguientes metas terapéuticas:
▪ <140/90mmHg en menores de 80 años, incluidos los pacientes con DM.
▪ <130/80mmHg en pacientes con ERC y proteinuria (albuminuria ≥30mg/g).
▪ <140/90mmHg en pacientes con ERC sin proteinuria.
*Las metas terapéuticas mencionadas se formularon desde la perspectiva poblacional, de
salud pública. Es INDISPENSABLE individualizar estas metas de acuerdo al estado general
del paciente y la presencia y severidad de sus comorbilidades, evitando producir daño por la
búsqueda del logro de metas muy estrictas en pacientes deteriorados.
➢ METAS DE PRESION ARTERIAL PERSONAS DE 80 AÑOS Y MÁS
*Guías de manejo de Hipertensión de la Sociedad Americana de Hipertensión y de la

Sociedad Internacional de Hipertensión, recomiendan alcanzar niveles <150mmHg en
personas de >80 años.
*Con respecto a límites inferiores de PA sistólica, Banach y cols. Concluyen que presiones
menores a 120mmHg se traducen en un aumento de enfermedades CV en los mayores de 80
años, para la presión sistólica. En relación a la PA diastólica, esta no debiese bajarse a cifras
menores de 60mmHg, especialmente en personas con antecedentes de ECV, dado que ha
mostrado aumentar la mortalidad.
*En consideración a lo anterior se plantean las siguientes metas para personas mayores de 80
años:
1. Presión sistólica <150mmHg pero >120mmHg.
2. Al reducir la presión sistólica se debe verificar el nivel concomitante que alcanza la presión
diastólica, la cual no debe ser inferior a 60mmHg.
3. Se debe evaluar la existencia de compromiso arterial aterosclerótico, y monitorizar el
descenso de la PA para evitar consecuencias derivadas de hipoperfusión, para lo cual se debe
lograr descensos escalonados en el tiempo.
➢ METAS DE CONTROL GLICEMICO PACIENTES CON DIABETES
*El buen control glicémico mantenido desde el diagnóstico de la diabetes reduce las
complicaciones microvasculares. La meta de tratamiento de los pacientes con diabetes es
lograr un nivel de HbA1c inferior a 7%.
*Metas se formulan desde la perspectiva de salud pública, por lo tanto, se pueden considerar
metas más exigentes en personas jóvenes o recientemente diagnosticadas, y menos exigentes
en aquellos con antecedentes de hipoglicemia recurrente, expectativa de vida limitada o
complicaciones micro y macrovasculares avanzadas.
*En sujetos jóvenes sin enfermedad cardiovascular, se propone mantener niveles de HbA1c
< 7%, incluso <6,5% en aquellos con bajo riesgo de hipoglicemia. Mientras que en personas
mayores, la recomendación es a personalizar las metas; esto significa que en algunos casos
lo recomendable podría ser mantener niveles de HbA1c <8%.
En síntesis, las metas de HbA1c:

• Población general <7%
• Adulto mayor, personalizar meta según evaluación general del paciente
➢ METAS ENFERMEDAD RENAL CRONICA
*El control adecuado de la presión arterial (PA) constituye la base de la prevención

cardiovascular, renal y global en el paciente con ERC. Se recomienda alcanzar como objetivo
de control una PA < 140/90 mmHg en pacientes con RAC <30mg/g, sean o no diabéticos, y
una PA <130/80 mmHg en pacientes con RAC ≥30 mg/g, tanto en no diabéticos como en
diabéticos.
TRATAMIENTO SEGÚN NIVEL DE RIESGO CARDIOVASCULAR
1.-ESTILO DE VIDA SALUDABLE

▪ Cesación del hábito del tabáquico
Beneficios: tras 5 años de cesación del hábito, el riesgo de IAM se reduce en un 50% versus
un fumador activo y tras 15 años, se asemeja al de una persona que nunca ha fumado.
A edades avanzadas: a los 66 años, los hombres y las mujeres ganan 2 y 3,7 años de vida,
respectivamente.
Por lo anterior, se debe ser enfático en recomendar el abandono del hábito en todos los
pacientes fumadores a través de una intervención costo-efectiva como lo es el modelo
ABC (Averiguar, Breve consejo y apoyo a la Cesación.
A pacientes con RCV alto, motivados a abandonar el hábito pero que no lo hayan
conseguido, considerar el uso de terapia farmacológico.
▪ Actividad física
Reduce la morbimortalidad CV a través de la reducción del colesterol LDL (entre 3-

6mg/dL), la presión arterial sistólica (entre 2-5mmHg), la diastólica (1-4mmHg) y
aumento del colesterol HDL (2.5mg/dL). Incrementan beneficios con actividad física de
mayor duración e intensidad.
Personas de todas las edades deben realizar actividad física de intensidad moderada-
vigorosa como mínimo 150 minutos a la semana, idealmente 30 minutos al día, todos los
días.
▪ Dieta saludable
Hábitos alimentarios influyen sobre el RCV al estar directamente relacionados a la presión

arterial, diabetes, colesterol y peso.
Una dieta rica en verduras y frutas, productos lácteos bajos en grasas y con bajo contenido
de grasas totales y saturadas se asocia a reducciones de PA de entre 8-14mmHg.
Por otra parte, los cambios observados en los niveles de TG pueden ser de mayor magnitud,
con disminuciones de hasta 50%, especialmente si se logra bajar de peso, disminuir la
ingesta calórica proveniente de carbohidratos refinados y eliminar el consumo de alcohol.
▪ Alcohol
Consumo abusivo de alcohol se asocia a efectos dañinos para la salud como cirrosis
hepática, pancreatitis, cardiomiopatía, hipertrigliceridemia, HTA, sobrepeso y ataque
cerebrovascular hemorrágico, entre otros.
En pacientes bebedores, se recomienda limitar el consumo de alcohol a un máximo de 1
unidad estándar al día en la mujer y 2 unidades en el hombre, con un máximo de 14 tragos
en la semana para hombres y 7 para mujeres, dejando 2 días a la semana sin beber.
▪ Control del sobrepeso y obesidad
Existe una relación lineal positiva entre el nivel de sobrepeso y obesidad con la mortalidad
por todas las causas. Por otro lado, a mayor baja de peso, se logran mayores beneficios en
salud; reducciones de tan sólo 5% del peso corporal provocan disminución de la glicemia,
TG, HbA1c y del riesgo de desarrollo de DM141.
2.-TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
DISLIPIDEMIA
1.-ESTATINAS
Drogas más efectivas para reducir el nivel de colesterol LDL.
Actúan bloqueando la síntesis de colesterol a nivel hepático a través de la inhibición de la
enzima hidroximetilglutaril CoA reductasa, provocando reducción del contenido de
colesterol intracelular y un aumento compensatorio de los receptores de LDL en el
hepatocito, disminuyendo los niveles de colesterol LDL circulante lo que evita el depósito
de éste a nivel arterial.
*Revisión sistemática concluye que estos fármacos producen una disminución de eventos
CV fatales y no fatales y de mortalidad por todas las causas.
*Son el fármaco hipolipemiante por excelencia logrando una reducción de los niveles de
colesterol LDL entre 25 y 55 %, dependiendo del tipo de fármaco y su dosis.
*Reducción del colesterol LDL de 40mg/dL, disminuye en 22% el RCV, aumentan
aproximadamente 5% el colesterol HDL y disminuyen los TG entre 13 y 33%.
*Otros efectos beneficiosos tales como: Antiarrítmico, antiinflamatorio y antioxidante,
entre otros, por lo que podrían tener un rol beneficioso en el manejo de la HTA, FA, DM,
ERC, IC y cáncer.
*Estatinas más potentes: atorvastatina y la rosuvastatina, que usadas en dosis máxima
producen reducciones del colesterol LDL de hasta 55%.
*Antes de iniciar el tratamiento con estatinas, se recomienda descartar y/o tratar causas
secundarias de Dislipidemia como ingesta excesiva de alcohol, DM, ERC, enfermedad
hepática e hipotiroidismo.
*Colesterol LDL es > a 190mg/dL, sospechar hipercolesterolemia familiar y buscar
antecedente de morbimortalidad CV prematura en los familiares de primer grado.
*Pacientes con ERC etapa 5, a pesar de tener un elevado RCV, el beneficio de las estatinas
es incierto, por lo que no se recomienda su uso.
*Pacientes con VIH tienen un mayor riesgo CV que la población general: alteraciones
metabólicas, respuesta inmunológica del huésped y efectos adversos de la terapia
particularmente de los inhibidores de proteasa. Estos fármacos interactúan con las
estatinas que se metabolizan a nivel del citocromo p450, aumentado sus niveles
plasmáticos y por lo tanto el riesgo de miopatías y daño renal.
Por su complejidad, el manejo cardiovascular de estos pacientes debe realizarse por
médicos especialistas.
Efectos Adversos Estatinas
Fármacos bien tolerados.

Efectos adversos dependen del tipo de estatina, dosis y la interacción con otros
medicamentos. Principal efecto adverso son las miopatías caracterizadas por debilidad
muscular proximal y/o mialgias, reportadas en hasta el 10% de los pacientes, se produce
dentro de los 3 meses desde el inicio del tratamiento.
Complicación de menor frecuencia y más temida es la rabdomiolisis, que puede ser fatal. Se
presenta con dolores musculares severos, valores de CK elevados, más de 10 veces el valor
basal, mioglobinuria y enfermedad renal aguda.
Aumento de la CK mayor a 10 veces el nivel basal suspender el fármaco. Si el aumento es
menor a 10 veces el valor basal, mantener el tratamiento sólo si los síntomas son tolerables.
Medir los niveles basales de transaminasas hepáticas (ALT) y controlar a los 3 meses desde
el inicio del tratamiento. Si se constata un aumento de las ALT mayor a 3 veces el nivel basal,
cambiar o suprimir el fármaco temporalmente o disminuir la dosis y monitorear
frecuentemente.
Aun cuando se ha documentado un aumento de riesgo de desarrollar DM en pacientes en
tratamiento con estatinas, mayor en aquellos en tratamiento con altas dosis y múltiples FR,
los beneficios de la reducción del riesgo CV y mortalidad asociados al uso de estatinas
superan con creces los riesgos de desarrollar DM y este antecedente no debiesen restringir su
uso.
Estatinas en personas mayores de 75 años
Beneficio real de este tratamiento en mayores de 75 años no está totalmente fundamentado.

En personas mayores de 75 años sin terapia hipolipemiante previa y que presentan un
evento cardiovascular, se recomienda el inicio de prevención secundaria con estatinas en
dosis bajas a moderadas después de descartar condiciones que predispongan a un riesgo
mayor de efectos adversos.
En personas mayores de 75 años sin eventos cardiovasculares previos, se podría sugerir
el inicio de estatinas en dosis bajas o moderadas para prevención primaria cuando existen
otros factores de riesgo mayores como diabetes, hipertensión arterial o tabaquismo,
balanceando el potencial beneficio en comparación con el riesgo de desarrollo de efectos
adversos, la presencia de comorbilidades, el uso de polifarmacia y la opinión del paciente.
Reducir la dosis o suspender las estatinas si surgen efectos adversos, comorbilidades,
interacciones potenciales con otros medicamentos o deterioro y mayor fragilidad general de
los pacientes.
2.-INHIBIDOR SELECTIVO DE LA ABSORCION DE COLESTEROL

(EZETIMIBA)
Inhibidor selectivo y potente de la absorción de colesterol a nivel intestinal, sin alterar la

absorción de triglicéridos o vitaminas liposolubles. En dosis de 10mg al día, disminuye el
colesterol LDL en alrededor de un 17% y su combinación con una estatina, reduce el
colesterol LDL entre un 15 y 20% adicional a la estatina por si sola. Además reduce los
eventos CV en pacientes de alto riesgo con antecedente de un síndrome coronario agudo.
3.-FIBRATOS
Conjunto de drogas derivadas del ácido fíbrico que disminuyen la secreción y aumentan el
catabolismo de partículas ricas en TG.
No son fármacos de primera elección para reducir el colesterol LDL.
Su mayor efecto es la disminución de los TG en un 35-50% y en menor medida, el aumento
del colesterol HDL en un 5-20%.
Reducción de los TG cuando estos se encuentran en concentraciones mayores a 500mg/dL
dado el riesgo de desarrollar de pancreatitis aguda.
ACIDOS GRASOS OMEGA 3
En dosis de 2 a 6 gramos diarios producen una disminución de los TG entre 25 y 45%,

dependiendo de la severidad de la hipertrigliceridemia y son una alternativa al uso de
fibratos.
HIPERTENSION ARTERIAL
FR mayor modificable de ECV, y cuantitativamente el principal FR de mortalidad
prematura por estas enfermedades, su control es fundamental para disminuir el RCV. Se
estima que la reducción de la PA reduciría el riesgo de IAM en un 20-25%, de ataque
cerebrovascular en 35-40% y de ICC en 50%178.
El nivel de RCV es determinante en la decisión de iniciar farmacoterapia en la persona
hipertensa.

DIABETES
Principal objetivo de incorporar la DM como riesgo CV alto es la prevención de las
complicaciones: retinopatía, nefropatía, neuropatía y de las enfermedades
cardiovasculares.
Reducciones de 1 punto porcentual en la HbA1c se asocia a una reducción de 21% en el
riesgo de muerte asociado a la diabetes y 14% de reducción en el riesgo de IAM en los 10
años siguientes
Hipoglicemiantes en mayores de 80 años
Expectativa de vida de estas personas es menor en comparación a los adultos mayores sin
diabetes por su mayor daño vascular, comorbilidades asociadas que limitan los tratamientos
o los exponen a graves efectos adversos.
Hay dos Hipoglicemiantes insulino-sensibilizadores con muy bajo riesgo de hipoglicemias,
la metformina y las tiazolidinedionas (TZD), sin embargo tienen otros efectos adversos.
Metformina es ampliamente usada y bien tolerada, aunque puede producir intolerancia

digestiva y su dosis o indicación debe limitarse si hay reducción de la función renal.
TZD tienen indicaciones muy restringidas debido a que aumentan el riesgo de insuficiencia
cardíaca y de fracturas óseas. Su uso se reserva para especialistas.

ERC
*Principal objetivo de incorporar la ERC (etapa 3b-5 y/o albuminuria moderada/severa)
como RCV alto es la prevención de la progresión de esta patología.
*Pronóstico depende tanto de la reducción de la VFG como del grado de albuminuria.
*IECA o ARA II, constituirán la base del tratamiento antihipertensivo farmacológico en
pacientes tanto no diabéticos como diabéticos con RAC≥ 30 mg/g.
*Fuerte evidencia que el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona es más
efectivo en reducir el riesgo de ERC y ECV en presencia de albuminuria.
*La combinación IECA y ARA II para prevenir la progresión de la ERC, se describen
efectos adversos como deterioro agudo de función renal o hiperpotasemia.
Antiagregación plaquetaria
Evaluar los beneficios y posibles riesgos asociados a su uso, particularmente el riesgo de
ataque cerebral hemorrágico y hemorragia digestiva.
Evidencia ha confirmado que en pacientes con antecedente de ECV el tratamiento con AAS
tiene un beneficio sustancial independiente del sexo y la edad, disminuyendo el riesgo de un
nuevo evento vascular en un 25%. Se recomienda su uso en prevención secundaria.
Antiagregantes en mayores de 80 años
La evidencia es insuficiente para recomendar el uso de AAS en pacientes mayores de 80 años
en prevención primaria.

3.-ADHERENCIA
En prevención primaria CV es de aproximadamente un 50% y aumenta a 66% en prevención

secundaria a los 24 meses de seguimiento independiente del tipo de fármacos y de los efectos
secundarios.
Situación motivó el desarrollo de una formulación farmacológica que asocia dos o más
principios activos a dosis fijas, que han demostrado separadamente beneficios en prevención
de enfermedades cardiovasculares como AAS, estatinas, beta-bloqueadores, inhibidores de
enzima convertidora de angiotensina y/o diuréticos.
Ventajas asociadas a este nuevo preparado son una mejor adherencia (aumento de 30%),
reducción de los costos de los tratamientos y disminución, eventualmente, de la
morbimortalidad cardiovascular, mejorando la calidad de vida de las personas.
Fármacos no se encuentran disponibles en Chile, por lo que reforzar la adherencia en cada
consulta es indispensable para mejorar la compensación de los pacientes.
ASPECTOS PRÁCTICOS
1. Determinar la presencia de FR mayores

Durante la consulta clínica, es esencial identificar los diferentes FR para realizar una atención
integral, evaluando el riesgo global del paciente y no de patologías o condiciones específicas
aisladas.
2. Determinación del riesgo cardiovascular
A.-Criterios clínicos de alto riesgo CV

Descartar o confirmar la presencia de condiciones clínicas que determinan que el paciente
tenga alto riesgo CV.
B.-Estimar el riesgo con las Tablas
Tras haber descartado la presencia de una o más de las condiciones clínicas que determinan
un alto riesgo CV, corresponde estimar el nivel de riesgo utilizando las Tablas chilena
3. Factores que incrementan el riesgo CV estimado
Ante la presencia de uno o más de los factores señalados a continuación, se subirá una
categoría de riesgo a la estimada por las Tablas.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Hipertensión Arterial Refractaria

Paciente que inicia tratamiento antihipertensivo debe ser evaluado frecuentemente para el
logro de las metas terapéuticas dentro del primer mes de tratamiento evitando así la inercia
terapéutica y reforzando la adherencia a la terapia farmacológica y estilo de vida saludable.
El rol del equipo de salud:
1.-Controles semanales con profesional, para el control de la presión, y una eventual
interconsulta al médico para ajuste de dosis y aumento de la intensidad del tratamiento son
indispensables.
2.-Deben ser remitidos al especialista los casos en los que se sospecha HTA secundaria y las
personas con HTA refractaria que no hayan logrado las metas de PA dentro de los 3 primeros
meses desde el inicio del tratamiento farmacológico.
Enfermedad Renal Crónica
Albuminuria y Proteinuria
Efectuar examen de orina completo (utilizando la tira reactiva estándar), en una muestra de
orina aislada, de preferencia la primera orina de la mañana.
❖ Si es positiva (1 o más +): confirmar mediante prueba cuantitativa: RPC en orina
aislada. Es innecesaria la recolección de orina en esta evaluación. La razón entre la
concentración de proteína o albúmina en orina y la creatinina urinaria en una muestra
de orina aislada corrige los errores del volumen urinario y tiene una excelente
correlación con los análisis de 24 horas. Un RPC normal en una muestra aislada de
orina es menor de 200 mg/g (miligramos de proteína por gramo de creatinina
urinaria).
❖ Si es negativa y sólo en pacientes diabéticos e hipertensos, medir la RAC.
Tendencia actual es medir albuminuria más que proteinuria, considerando que la albúmina
es el principal componente de la proteína urinaria en la mayoría de las enfermedades renales
y es un importante indicador de riesgo cardiovascular y de ERC.
❖ RAC normal en una muestra aislada de orina es menor de 10 mg/g. La albuminuria

se clasifica como normal o ligeramente aumentada (A1), moderadamente elevada
(A2) o severamente aumentada (A3), según la RAC en una muestra aislada de orina
sea < 30, 30-300 o > 300 mg/g, respectivamente.
Deben existir al menos 2 de 3 muestras positivas en un período de 3 a 6 meses.

Función Renal
Se evalúa mediante la VFG, que puede ser estimada por diversos métodos y mediante
ecuaciones obtenidas a partir de la creatinina sérica, edad, sexo y etnia:
❖ La creatinina plasmática ha sido la sustancia endógena más utilizada para estimar

VFG. No se recomienda su uso aislado porque el valor es afectado por factores como
la edad, sexo, raza, dieta, tamaño corporal, algunas drogas y métodos de laboratorio.
❖ La medición del aclaramiento de creatinina con recolección de orina de 24 horas, no

es mejor a la estimación de la VFG obtenida a partir de ecuaciones, salvo en
determinadas situaciones clínicas.
Clasificación del RCV en edades extremas
Adultos < de 35 años, el RCV estimado se homologará al de las personas de 35-44 años, a
no ser que el criterio médico indique algo distinto.
En personas de 75 años o más, al no existir un consenso, se estimará de acuerdo a los
siguientes criterios:
▪ Personas de 75 a 79 años, homologar a personas de 65-74 años, tras haber excluido
criterios clínicos de alto riesgo.
▪ Personas de 80 o más años, la clasificación será en base al criterio clínico del médico,
según las comorbilidades y estado general del individuo.
Frecuencia de controles según RCV

▪ ANEXO 3
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)
▪ ANEXO 4
Metas para el cumplimiento de los objetivos sanitarios de la década la ENS 2011-2020
▪ ANEXO 7
Técnica de medición de la circunferencia de cintura.
▪ ANEXO 8
Modelo de cesación tabáquica: A.B.C.
ORIENTACIONES TECNICAS PROGRAMA SALUD
CARDIOVASCULAR
PSCV incorpora a personas de 15 años o más.

PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR (PSCV)
ANTECEDENTES
− Surge en el año 2002 mediante la combinación e integración de los programas de
hipertensión arterial (HTA) y diabetes (DM).
− Se enfoca en el riesgo cardiovascular global (RCV) de las personas.
− Para estimar el RCV global utiliza las Tablas de Framingham (riesgo coronario a 10
años adaptadas a la población chilena).
− En 2014 se realiza el Consenso, donde se actualiza la determinación del RCV, las
categorías de riesgo y las tablas para estimarlo.
− Este programa busca prevenir y reducir la morbilidad, la discapacidad y mortalidad
prematura por ECV así como prevenir las complicaciones de la diabetes mellitus, en
congruencia con los objetivos sanitarios definidos a nivel nacional e internacional.
OBJETIVO GENERAL DEL PSCV Reducir la incidencia de eventos cardiovasculares a

través del control y compensación de los factores de riesgo cardiovascular en APS, así como
también, mejorar el control de las personas que han tenido un evento cardiovascular con el
fin de prevenir la morbilidad y mortalidad prematura, junto con mejorar la calidad de vida de
estas personas.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Reducir el RCV de las personas bajo control.
2. Fomentar estilos de vida saludables.
3. Lograr el control de los factores de riesgo.
− Alcanzar niveles de presión arterial óptimos.
− Mejorar el control metabólico de las personas con diabetes.
− Mejorar los niveles de colesterol de las personas con dislipidemia.
4. Prevención secundaria en personas con antecedentes de enfermedades
cardiovasculares.
5. Pesquisar precozmente la enfermedad renal crónica en personas con factores de
riesgo.
6. Abordar a la familia como unidad de apoyo que potencie los cambios de conducta de
sus integrantes.
7. Generar espacios de diálogo comunitario para el abordaje de los factores de riesgo en
la población.
INGRESO PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR
PESQUISA DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Cualquier contacto con el sistema de salud debe ser utilizado como una oportunidad para
detectar factores de riesgo cardiovascular y tomar exámenes de salud preventivos, por lo
tanto, las vías de ingreso pueden ser a través de:
Examen de medicina preventiva del adulto y adulto mayor (EMPA/EMPAM)
− Factores de riesgo pesquisados en Programa Vida Sana Derivación de pacientes
pesquisados en el Programa Vida Sana con diagnóstico de DM, HTA, Dislipidemia y
Tabaquismo en personas de 55 años o más.
− Consulta servicio de urgencia: donde se deberá derivar al paciente para un control
ambulatorio con médico, donde se deberá confirmar/descartar el diagnóstico o
intensificar el tratamiento, según corresponda.
− Salud de la mujer
− Consulta de morbilidad: donde se sospeche y detecte factores de riesgo cardiovascular
o se realice el rescate de pacientes del PSCV sin controles o descompensados.
− Otros controles o consultas de salud
− Dirección del tránsito: Coordinar con el departamento de tránsito, la derivación de las
personas en las que se pesquisen cifras de presión arterial mayores o iguales a 140/90
mmHg.
CRITERIOS DE INGRESO AL PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR

El ingreso al programa se debe realizar con uno o más de los siguientes criterios:
1. Antecedente personal de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica:
• Enfermedad coronaria: Infarto agudo al miocardio, angina estable/inestable,
antecedentes de angioplastía o cirugía de revascularización miocárdica
• Enfermedad cerebrovascular: Accidente cerebrovascular ACV o ACV isquémico
transitorio.
• Enfermedad arterial periférica.
• Enfermedad aórtica aterosclerótica.
• Enfermedad renovascular.
• Enfermedad carotídea.
2. Hipertensión arterial: Personas de 15 años y más, con PA > o = 140/90 mmHg derivadas
para confirmar o descartar el diagnóstico de HTA mediante
• El perfil de PA: consiste en realizar al menos dos mediciones adicionales, en días
distintos y en un lapso no mayor a 15 días. En cada una de estas asistenciass, se deben
realizar dos ó más mediciones de la presión arterial separadas por 30 segundos, luego
las cifras de PAS y PAD se promedian cada una por separado. Si el promedio de la
PAS ≥ 140 o de la PAD ≥ 90, se debe establecer el diagnóstico presuntivo de HTA,
que debe ser confirmado por un médico. La primera vez se debe tomar la PA en ambos
brazos, en las visitas posteriores sólo en el brazo con la cifra más elevada.
• El MAPA1 de 24 horas es especialmente útil cuando se sospecha hipertensión

“enmascarada” o de “bata blanca”. El diagnóstico se define según el promedio de la
PA ambulatoria, el patrón del DIP, la presión de pulso y la variabilidad de la PA
sistólica nocturna.
− Si el perfil de PA o el MAPA 24 horas resulta alterado, se debe derivar al paciente
para ingreso al PSCV, donde el médico debe confirmar el diagnóstico de HTA.
− Una medición aislada de PA no hace el diagnóstico de HTA, excepto si PAS ≥ 180 o
PAD ≥ 110 mmHg. En estos casos derivar para control médico en un máximo de 24
horas. En personas entre 15 y 17 años, los niveles de presión arterial se evalúan con
las Tablas de Presión Arterial por edad, sexo y talla.
Diabetes mellitus tipo 2: Derivar para ingreso al PSCV a las personas que cumplan uno o
más de los siguientes criterios:
− Glicemia venosa > 200 mg/dl en cualquier momento del día, asociada a síntomas
clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso). En estos casos
derivar para control médico en un máximo de 24 horas. • Dos glicemias venosas en
ayuno de 8 horas ≥ 126 mg/dl2.
− Glicemia ≥ 200 mg/dL dos horas después de una carga de 75 g. de glucosa en una
prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO).
Dislipidemia: se debe considerar diagnóstico y criterio de derivación para ingreso al PSCV:

− Colesterol Total ≥ 240 mg/dl.
− Colesterol LDL ≥ 160 mg/dl.
La Hipertrigliceridemia y el HDL bajo no se incluyen como criterios de ingreso al PSCV.
Tabaquismo: Toda persona, de 55 años y más, que fume tabaco. Considerar coordinacion
con la Sala ERA y Salud Mental para planificar intervenciones de apoyo al cese de hábito
tabaquico.
No cumple con criterios de ingreso al PSCV:
− Presión arterial normal alta
− Pre-diabetes
− Síndrome metabólico
− Obesidad o sobrepeso
− Consumo de riesgo de alcohol
Sin embargo deberán:

− Ser controlados anualmente, educados sobre estilos de vida saludable y derivados al
Programa Vida Sana.
− Realizar tamizaje e intervenciones breves en tabaco, alcohol y drogas.
− Derivarse a consulta nutricional y realizar consejería en estilos de vida saludables.
CONSIDERACIONES GENERALES AL INGRESO
− El Régimen de Garantías Explícitas en Salud (RGES), dispone un plazo de 45 días para
confirmar o descartar el diagnóstico de HTA y DM. Durante este plazo, el equipo de
salud debe realizar los perfiles de PA o MAPA 24 hrs., repetir la glicemia o hacer una
PTGO, según corresponda
− Si la persona tiene cifras de PA ≥180/110 mmHg o síntomas sugerentes de DM el
paciente debe ser atendido en menos de 24 horas por un médico, quien realizará la
confirmación diagnóstica, informará sobre los derechos asociados al RGES e iniciar
tratamiento farmacológico.
− Si el tiempo de espera para ingreso médico al PSCV es superior, se debe realizar el
diagnóstico e iniciar el tratamiento en otras instancias, como por ejemplo, la consulta de
morbilidad.
− Es importante establecer un sistema de derivación y solicitud de exámenes para ingreso
al PSCV que sea práctico, centrado en la persona, con el fin de optimizar el tiempo y
eficacia de las visitas al establecimiento.
− El ingreso al PSCV se considera como la consulta médica donde el paciente debe acudir
con los resultados de todos los exámenes de ingreso para HTA o DM, según corresponda,
a excepción del fondo de ojo en diabéticos, que lo debe solicitar el médico en el ingreso,
tras confirmación diagnóstica.
EXÁMENES DE INGRESO AL PSCV

• Hematocrito
• Glicemia
• Perfil lipídico
• Creatinina plasmática
• Uricemia
• Electrolitos plasmáticos
• Orina completa
• Electrocardiograma
• Razón albuminuria creatinuria RAC (en DM e HTA)
• HbA1c (en DM)
• Fondo de ojo (DM confirmada)
Para el ingreso al PSCV se considera vigencia de los exámenes de 3 a 6 meses, quedando a
criterio del médico definir la necesidad de repetirlos según el riesgo y comorbilidades del
paciente.
Todo paciente que ingrese al PSCV debe disponer de los siguientes documentos:
• Formulario de ingreso al programa con todos sus datos y exámenes.
• Exámenes originales de ingreso y perfil de PA, si corresponde.
• Formulario de constancia de información al paciente GES, si corresponde.
• Exámenes complementarios de EMPA/EMPAM, si corresponde.
SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES EN EL PSCV
Después del ingreso al PSCV, existen dos fases de seguimiento, de las cuales dependerá la
frecuencia de controles:
Fase de compensación: que tiene por objetivo el logro de las metas establecidas. Recomendar
adoptar estilos de vida saludables: Alimentación saludable, Abandono del tabaquismo,
Actividad física regular, consumo moderado de OH y otras drogas. Si el paciente tiene varios
factores de riesgo modificables, como por ejemplo, malnutrición por exceso, tabaquismo y
sedentarismo, se recomienda consejerías individuales a fin de generar cambios de conductas,
partiendo por aquellas que la persona reconozca que sean más fácil de cambiar, estableciendo
metas a distintos plazos. Las metas de tratamiento de los factores de riesgo (presión arterial,
HbA1c y col-LDL) depende del riesgo cardiovascular, a mayor riesgo, mayor exigencia en
las metas.
Las metas en las personas adultas mayores deben ser ajustadas de acuerdo a la fragilidad de
las personas y considerando el criterio médico. En diabetes, las metas en adultos mayores
difieren de las de la población general, teniendo que:
Durante el período de ajuste del tratamiento farmacológico es recomendable educar a las
personas y a su entorno más cercano en la detección de efectos adversos asociados a los
medicamentos y en pautas de acción si estos ocurren, para que no afecte la adherencia. En el
seguimiento de los pacientes, siempre se debe evaluar (Test de Morisky Green Levine ) y
fomentar la adherencia a la terapia.
Dependiendo del tiempo de efecto máximo de cada fármaco, se debe realizar un control para
evaluar el nivel de compensación definido por las metas establecidas según el RCV de la
persona.
HTA: Desde que se indica el tratamiento farmacológico hasta que se logra la meta de
compensación de la HTA ( 3 meses o < en uso de terapias combinadas), se debe controlar a
la persona cada 2 semanas, máximo 4. Con el objetivo de ajustar y evaluar efectos adversos
de los fármacos.
DM: Los ajustes iniciales de dosis de hipoglicemiantes orales y de insulina se pueden
realizar con un control de glicemia capilar con cada 2-3 días en el mismo centro o domicilio.
El objetivo es obtener glicemias de ayuna entre 70-130 mg/dL y glicemias postprandiales
menores a 180 mg/Dl. Prevenir y educar sobre hipoglicemia. Posterior a 3 meses desde que
finalizó el ajuste de dosis siempre se debe evaluar el nivel de compensación con una HbA1c.
Dislipidemia
Se debe realizar un perfil lipídico a las 6-8 semanas desde el inicio o cambio del tratamiento,
considerando el tiempo de efecto máximo de las estatinas y los fibratos.
Enfermedad Renal Crónica En el nivel de atención primaria se debe ingresar el problema
de salud N° 64 del GES a todas las personas que cumplan con los criterios de ingreso
definidos, tratándolas y derivando si corresponde a nivel de especialista a nivel secundario.
Si el paciente es pesquisado en etapa ERC 4 y 5 debe crearse el caso de prevención en este
nivel de atención, iniciar su tratamiento y simultáneamente derivar al especialista al nivel
secundario.
Atención integral
− Durante la fase de compensación y seguimiento de los pacientes del PSCV, es
fundamental no olvidar monitorizar otras enfermedades crónicas no transmisibles, como
el consumo problemático de alcohol, la pesquisa de cáncer cervicouterino y mama en la
mujer con Papanicolau y mamografía, así como la detección de enfermedades infecciosas
como sífilis, tuberculosis y VIH que, si bien no se incluyen explícitamente en el PSCV,
son parte del EMP del adulto y de una consulta integral.
− Considerar que existe una asociación entre las enfermedades cardiovasculares y la
depresión. Se sugiere hacer un tamizaje de depresión aplicando el PHQ-9 (Patient Health
Questionnaire-9); en personas de 20 años y más. En caso de presentar síntomas
depresivos, un trabajo colaborativo entre el equipo de salud logra un mejor control, tanto
de la patología psicosocial como cardiovascular.
FASE DE SEGUIMIENTO
Paciente compensado. Una vez lograda las metas de compensación para cada patología o
factor de riesgo, sugerir la consejería familiar, con objetivos dirigidos a la modificación de
conductas, con 2 o 3 sesiones.
Se sugieren controles de acuerdo al plan de intervención individualizado y riesgo
cardiovascular.
Frecuencia sugerida:
− RCV alto cada 3 meses.
− RCV moderado cada 6 meses.
− RCV bajo cada 6-12 meses.
−
Redactar duración de las recetas en etapa de compensación y posteriormente, según
indicación médica.
EQUIPO DE SALUD
Los equipos multidisciplinarios formados por distintos profesionales de la salud han
mostrado ser efectivos en mejorar la compensación de las enfermedades crónicas. Es
indispensable que exista colaboración entre los miembros del equipo, que favorezca la
comunicación efectiva entre los integrantes y con los pacientes para el diseño y logro de un
tratamiento coordinado y consensuado. Se recomienda reuniones de equipo, discusiones de
casos clínicos complejos y la definición clara de roles para el logro de los desafíos.
Dado que los centros de salud primaria cuentan con un equipo de salud conformado por
profesionales y técnicos para entregar una atención integral a las personas con condiciones
crónicas, para atender a los objetivos del programa, el equipo debiera estar formado por, al
menos:
− Médicos
− Enfermeras
− Nutricionistas
− Técnicos de Enfermería
Sin embargo, la composición ideal de este equipo considera también a otros profesionales:
Químico Farmacéutico, Psicólogo, Kinesiólogo, Asistente Social, Técnico en podología
clínica y Profesor de Educación Física.
Se debe propiciar una atención integral y colaborativa entre los diferentes profesionales y
técnicos del equipo de salud.
RECOMENDACIONES DE FUNCIONES DEL EQUIPO DE SALUD, EN LA SALUD

CARDIOVASCULAR Y DM
Con el fin de que el equipo de salud esté alineado con un objetivo común, cada uno posee
roles específicos que deben cumplir, sin embargo, de modo colectivo todos deben orientar a
los pacientes sobre el funcionamiento del programa, el centro de salud, promover hábitos
saludables, favorecer la prevención de eventos cardiovasculares, apoyar a los pacientes en la
toma de decisiones sobre su salud, entregar herramientas y apoyar para resolver dificultades
relacionadas con su automanejo y autocuidado. Todos los profesionales deben incorporar en
su evaluación de ingreso deben realizar la evaluación de la familia, su composición, las redes
de apoyo, los factores protectores y de riesgo. Esta identificación es vital para el diseño del
plan de intervención, y le permite dar continuidad e integralidad al plan.
Coordinador/a del PSCV en el centro de salud: ejerce un liderazgo participativo y es parte
del equipo de salud. Se recomienda programar, gestionar y supervisar el cumplimiento de las
actividades realizadas por el equipo de salud del PSCV, para lo cual deben contar con un
número de horas semanales protegidas para el trabajo administrativo.
Médicos: realizan el ingreso al PSCV, establecer claramente los diagnósticos y estratificar
según el RCV, así como diseñar un plan consensuado con el paciente. Los controles médicos
deben enfocarse en detectar elementos de descompensación y daño de órganos blancos,
buscando activamente el cumplimiento de las metas terapéuticas y, sobre todo, evitando la
inercia clínica.
Enfermeras: rol fundamental en el control y seguimiento de los pacientes: deben buscar
activamente elementos de descompensación y daño de órganos blancos, solicitando apoyo
médico inmediato o derivando oportunamente, según corresponda. Además, tienen a cargo
tareas más específicas, como aplicar la pauta de prevención de úlceras en pie diabético y la
educación de insulinoterapia, entre otras.
Nutricionistas: realizan la evaluación nutricional de todos los/as pacientes que son atendidos
en el PSCV, siendo responsables, de igual modo, del seguimiento y la detección oportuna de
quienes están descompensados. Deben realizar un diagnóstico nutricional y tratamiento
dietoterapéutico individualizado según las patologías en control, comprendiendo y
respetando las preferencias y posibilidades de cada paciente, además de realizar promoción
de actividad física.
Químicos Farmacéuticos (QF): Los QF deben realizar funciones relativas a la atención
farmacéutica y al seguimiento farmacoterapéutico.
Técnicos en Enfermería (TENS): ejercen un rol clave en el PSCV; son quienes deben
orientar y resolver diversas dudas de las personas que se atienden en el programa. Dentro de
sus múltiples responsabilidades, delegadas desde el profesional de enfermería, se encuentra
preparar con anticipación la ficha clínica y tarjetón de control, adjuntando formularios,
receta, exámenes de laboratorio y ECG, según corresponda. Están encargados del CSV y
parámetros antropométricos.
RENDIMIENTOS SUGERIDOS
Para una atención integral y de mayor calidad, se recomienda disponer de más tiempo para
el ingreso médico y el primer control con Enfermera y/o Nutricionista, así como también para
el seguimiento de los adultos mayores.
Con el fin de mejorar la cobertura del examen de medicina preventiva, se sugiere aumentar
el tiempo de los controles, para que la población en control por patologías cardiovasculares
y diabetes tenga TODOS los exámenes de medicina preventiva realizados según edad.
Considerar que ambos tienen que ser registrados.
• Control cardiovascular asociado a examen de medicina preventiva: 30 minutos.
• Control cardiovascular asociado a examen de medicina preventiva del adulto mayor: 40-
60 minutos.
Estrategia para favorecer la adherencia a los controles

− Extensión horaria: La extensión horaria es una estrategia orientada a promover el
acceso de la población a la atención de salud en horario continuado, que favorezca
acceso a la población que trabaja en horario diurno.
− Horarios establecidos de lunes a viernes de 8:00 a 20:00 horas y sábados de 09:00 a
13:00 horas, para consultas médicas, odontológicas y/o tratamientos, y disponibilidad
de fármacos. Se sugiere incorporar los controles de salud cardiovascular, en acuerdo
con la entidad administrativa municipal.
− Sera supervisado por gestor de red, mediante visitas a terreno.
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

− Conjunto de actividades administrativas y asistenciales relacionadas con derivación
del usuario, que requiere evaluación por algún especialista o apoyo diagnóstico
complementario (desde un establecimiento de menor capacidad resolutiva a otro de
mayor capacidad) y a la respuesta del especialista dirigida al profesional que solicita
la interconsulta, con el fin de asegurar la continuidad de la atención.
− Existen criterios de referencia específicos según motivo y especialidad a la cual
derivar (pertinencia de interconsulta), mientras que la contrarreferencia depende del
criterio del especialista, quien deberá considerar la disponibilidad de tratamiento en
APS y la necesidad de seguimiento en conjunto.
− Los pacientes del PSCV deben compartir los controles entre atención secundaria o
terciaria con APS, manteniendo mecanismos de comunicación eficientes que
aseguren la continuidad del cuidado. En ciertas circunstancias, la referencia y
contrarreferencia puede realizarse a través de plataformas de telemedicina.
Contrarreferencia
Intervención educativa durante la hospitalización: Componente esencial de la
rehabilitación cardiovascular. Las personas que presentan un evento cardiovascular (CV)
deben recibir en el transcurso de la hospitalización, la información necesaria para reducir el
riesgo de un nuevo evento.
Continuidad de la atención: Se debe notificar el egreso del hospital del paciente con IAM
o ACV, al centro de atención primaria para un control dentro de los 7 días posteriores al alta
TALLERES DE AUTOMANEJO
Los talleres grupales de automanejo para personas con enfermedades crónicas han mostrado
ser una de las herramientas más útiles para mejorar el control de las enfermedades y de la
calidad de vida de las personas. Los pacientes y sus familiares deben ser invitados a los
talleres de automanejo desde el ingreso al PSCV, considerando que es el período en que
tendrán mayor impacto para la promoción de conductas saludables.
Se dividen en 5 sesiones y en cada una se tratan los siguientes temas: Programa de salud
cardiovascular, Ejercicio, Alimentación, Adherencia a los fármacos, Salud mental.
SALUD MENTAL Y SALUD CARDIOVASCULAR

− Las enfermedades crónicas no transmisibles y los trastornos mentales se presentan en una
proporción significativa de personas. Existe especial asociación con la depresión la cual
es 2 a 3 veces más frecuente en personas con estas patologías.
− Entre los trastornos mentales, la depresión es la enfermedad con mayor interacción y
correlación con las enfermedades cardiovasculares, aumentando el riesgo de infarto al
miocardio entre un 15-30%. Asimismo, las enfermedades cardiovasculares pueden ser
un factor de riesgo para desarrollar enfermedades mentales.
− La falta de adherencia a estilos de vida saludables y tratamiento farmacológico en
personas con trastornos depresivos, es el doble que la de las personas sin este antecedente.
− Es fundamental fortalecer un enfoque colaborativo de atención entre las actividades del
PSCV y de salud mental, que considere una detección activa de los problemas
psiquiátricos en las personas con enfermedades cardiovasculares, así como un manejo
integral que considere intervenciones farmacológicas y psicosociales.
− La atención de salud mental debe ser brindada por el equipo de salud sectorizado de forma
integral. Se debe evitar la fragmentación de la atención, en la que una persona tenga
distintos profesionales
TELE-OFTALMOLOGÍA
− En Chile, existe una prevalencia de retinopatía diabética de 5% en la población > 20 años
de edad. En pacientes con DM, la prevalencia de retinopatía diabética varía entre 24% y
35%, y aumenta con el tiempo de evolución de la enfermedad, mal control metabólico,
dislipidemia, hipertensión, embarazo, anemia y enfermedad renal.
− Prevención ceguera por retinopatía diabética: realizar examen de fondo de ojo a todas las
personas con diagnóstico de DM.
− Unidades de Atención Primaria Oftalmológicas (UAPO): forman parte de la estrategia de
fortalecer la resolutividad, de la APS en la especialidad de Oftalmología.
− La evaluación de la presencia de retinopatía diabética puede hacerse por dos mecanismos:
➢ Evaluación oftalmológica integral, por oftalmólogo.
➢ Toma de foto de la retina con una cámara no midriática por un técnico en
oftalmología en la UAPO, que posteriormente es evaluada por el oftalmólogo.
Fondo de ojo y Sospecha de Retinopatía Diabética

− Se debe derivar a los pacientes a las UAPOs con una orden de procedimiento o atención
(OA). El examen de fondo de ojo se podrá realizar mediante una de sus dos modalidades
disponibles:
➢ Presencial por oftalmólogo.
➢ Por telemedicina. En este caso si el informe del oftalmólogo de telemedicina categoriza
retinopatía diabética proliferativa severa, el oftalmólogo de la UAPO es el encargado de
emitir una solicitud de interconsulta (SIC) al nivel secundario para su tratamiento. Las
retinopatías diabéticas no proliferativas leve a moderada debe ser controlada por APS y
no se genera solicitud de interconsulta a nivel secundario. En caso de urgencia el
tecnólogo médico deberá realizar la solicitud de interconsulta al nivel secundario,
adjuntando los antecedentes referidos en el informe de la fotografía retinal realizada por
teleoftalmología.
Programa Vida Sana

− El abordaje de las enfermedades crónicas no transmisibles debe considerar el curso
natural de la enfermedad, interviniendo preventivamente en los factores de riesgo de
desarrollar enfermedades no transmisibles y efectuando los tratamientos oportunos y de
calidad. En este contexto, es fundamental implementar programas destinados a aquellas
personas que tienen riesgo de desarrollar enfermedades no trasmisibles, especialmente
hipertensión arterial y diabetes tipo 2.
− El Programa Vida Sana, es una intervención en los factores de riesgo de enfermedades
no transmisibles, que se implementa con un enfoque comunitario e interdisciplinario,
junto al programa cardiovascular, mediante trabajo articulado de forma tal que se cuente
con estrategias de derivación de aquellos familiares de usuarios que ya tiene el desarrollo
de una enfermedad no trasmisible.
− El Programa Vida Sana ha demostrado tener impacto significativo en el cambio
nutricional y parámetros metabólicos de los beneficiarios que cumplen con su estrategia.
PROPÓSITO “Contribuir a reducir los factores de riesgo de desarrollar diabetes y

enfermedades cardiovasculares en la población”.
OBJETIVO GENERAL “Disminuir 3 de los factores de riesgo de desarrollar Diabetes
Mellitus tipo 2 y enfermedades cardiovasculares: Dieta inadecuada, Deficiente condición
física y Sobrepeso/Obesidad - en niños, niñas, adultos y mujeres post-parto de 2 a 64 años,
beneficiarios de FONASA”.
OBJETIVO ESPECÍFICOs
1. Disminuir la mal nutrición por exceso.
2. Mejorar perímetro de cintura.
3. Mejorar condición física.
POBLACIÓN OBJETIVO: niños, niñas, adolescentes, adultos y mujeres post parto

inscritos en FONASA, de 2 a 64 años de edad que cumplen con los criterios de inclusión. La
mujer que siendo beneficiaria del programa Vida Sana se embaraza, se le debe dar
continuidad a la intervención con la debida autorización de su médico tratante, y las
adaptaciones pertinentes para su condición.
Criterios de inclusión para beneficiarios directos
− Para todos los beneficiarios:
• Ser beneficiario de FONASA.
• Contar con consentimiento informado y carta de compromiso de padres, madre o tutor
responsable.
• Contar con asentimiento en usuarios de 10 a 17 años.
• Evaluación inicial por el equipo multidisciplinario del programa.
− Niños y niñas de 2 a 4 años: DNI de sobrepeso u obesidad según edad y sexo.

− Niños, niñas y adolescentes de 5 a 19 años:
• Diagnóstico nutricional de sobrepeso u obesos según edad y sexo.
• Perímetro de cintura aumentado para la edad y sexo.
• Diagnóstico de pre diabetes o pre hipertensión según guía clínica MINSAL.
• Adolescentes que en el último control de embarazo fueron diagnosticadas con mal
nutrición por exceso.
− Adultos de 20 a 64 años, deben cumplir con al menos uno de los siguientes criterios:
• Diagnóstico nutricional de sobrepeso.
• Diagnóstico nutricional de obesidad.
• Perímetro de cintura aumentado.
• Diagnóstico de pre diabetes o pre hipertensión según guía clínica MINSAL.
• Mujeres que en el último control de embarazo fueron diagnosticadas con mal
nutrición por exceso.
Criterios de exclusión
Frente a los siguientes criterios de exclusión, el equipo multidisciplinario deberá derivar a la
red según corresponda:
• Obesidad secundaria que contraindique el ingreso al programa.
• Hipertensión arterial.
• Diabetes mellitus.
• Eventos cardiovasculares (angina inestable o infarto agudo al miocardio, accidente
vascular encefálico u otro semejante).
• Insuficiencia orgánica (renal, cardíaca, hepática, etc.).
• Patología oncológica con tratamiento actual o reciente.
• Patología psiquiátrica que contraindique el ingreso al programa.
• Cualquier otra patología que a juicio del evaluador represente contraindicación de
ingreso al programa.
ESTRATEGIA
La estrategia del Programa Vida Sana, tiene un enfoque comunitario e interdisciplinario,
realizando las actividades ya sea en el entorno educativo u otras organizaciones distintas al
centro de salud, para lo cual se requieren alianzas estratégicas con diferentes instituciones
públicas y privadas que cumplen un importante rol en los hábitos de vida saludable,
potenciando la intervención con los espacios de la vida cotidiana que favorezcan una
modificación de la conducta y hacer sustentables sus cambios.
Dispone en dos componentes:
• Estrategias individuales a cargo de un equipo multidisciplinario compuesto por
médico, nutricionista, psicólogo y profesional de actividad física (kinesiólogo,
profesor educación física o terapeuta en actividad física), cada uno con sus respectivas
evaluaciones, con el propósito de conocer la condición de ingreso del usuario, definir
plan de intervención y hacer su seguimiento en el marco de su entorno familiar.
• Prestaciones grupales, referidas a los Círculos de Vida Sana (talleres del equipo
multidisciplinario) y sesiones grupales de actividad física y ejercicio, con el fin de
apoyar el cambio de hábito y las mejoras en su condición.
Para la implementación de las estrategias locales, es primordial considerar una distribución

de carga horaria que permita la entrega de prestaciones individuales y grupales en horarios
que faciliten la asistencia de los usuarios, teniendo presente, entre otros factores, la jornada
laboral, tiempos de desplazamiento y reuniones de equipo.
HIPERTENSION ARTERIAL PRIMARIA O
ESENCIAL EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS
Flujograma 1: Sospecha y confirmación diagnóstica hipertensión arterial

Flujograma 2: Metas terapéuticas del paciente hipertenso según nivel de RCV y plazos
de normalización de la presión arterial
Flujograma 3: Seguimiento del paciente hipertenso
Flujograma 4: Elección de monoterapia v/s terapia combinada en el inicio del

tratamiento antihipertensivo
Flujograma 5: Elección de fármacos en el inicio de tratamiento de HTA en pacientes
hipertensos en Etapa 1 y con RCV bajo o moderado
En todo paciente con sospecha de HTA, realizar al menos 2 determinaciones de PA B
en cada brazo, con una diferencia de al menos 30 segundos, en días distintos y en un
lapso de tiempo no mayor a 15 días (Perfil de PA).
El esfigmomanómetro de mercurio, sigue siendo el instrumento estándar para la C
medición de la PA.
Todo paciente con HTA confirmada debe ser clasificado según riesgo A
cardiovascular.
El objetivo de esta clasificación es graduar la intensidad de las intervenciones de
manera que el tratamiento sea más intenso en aquellos hipertensos con RCV alto o
muy alto. (2)
Para ello existen varios métodos de valoración de riesgo
El objetivo del tratamiento de la HTA es lograr la normalización de la PA y el control A
de todos los FRCV modificables.
En pacientes hipertensos con RCV bajo, moderado y alto riesgo, el objetivo A
terapéutico es lograr niveles de PA bajo 140/90 mmHg.
En pacientes hipertensos con RCV muy alto, diabetes y/o nefropatías proteinúricas, A
el objetivo terapéutico es lograr niveles de PA más exigentes: PA bajo 130/80
mmHg.
En todo paciente hipertenso adulto mayor, la meta de PA es la misma que en A
hipertensos más jóvenes, es decir, lograr niveles de PA menores a 140/90 mmHg o
más estrictas, en caso de ser tolerada
En todo paciente hipertenso, el inicio de la terapia debe incorporar cambios en el A
estilo de vida, junto o no a tratamiento farmacológico:
Abandono del tabaco, reducción de peso, reducción del consumo excesivo de
alcohol, reducción del consumo de sal, aumento de consumo de frutas y verduras y
actividad física.
Todo paciente hipertenso con PA mayor a 160/100 mmHg y RCV alto o muy alto, B
se beneficia del tratamiento farmacológico combinado desde el inicio.
La combinación de fármacos, debe basarse en la búsqueda de la complementariedad A
de mecanismos antihipertensivos, con el fin de optimizar el tratamiento.
Los cinco grupos de fármacos antihipertensivos (diuréticos, IECA, ARA II, A
calcioantagonistas y betabloqueadores) son adecuados para el inicio y
mantenimiento de la terapia farmacológica
En hipertensos menores de 55 años con RCV bajo o moderado, iniciar el tratamiento B
farmacológico con IECA, ARA II o betabloqueadores.
En hipertensos mayores de 55 años con RCV bajo o moderado, iniciar el tratamiento B
farmacológico con calcioantagonistas o diuréticos.
En hipertensos con daño orgánico, condición clínica asociada o comorbilidad, elegir A
el fármaco de inicio de la terapia de acuerdo a sus beneficios específicos
En todo paciente hipertenso monitorear la adherencia a tratamiento, permite A
mejorar la efectividad de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas
Preferir aquellos fármacos que ejercen su efecto antihipertensivo durante 24 horas, B
con una administración 1 vez al día. Favorece la adherencia a tratamiento
Recomendaciones clave
1. INTRODUCCIÓN
1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud
La importancia de la hipertensión arterial como problema de salud pública radica en su rol
causal de morbimortalidad cardiovascular
▪ La prevalencia mundial de HTA en el año 2000 se estimó en 26,4%.
▪ Para el año 2001 se le atribuyen 7,6 millones de muertes prematura (13,5% del total)
y 92 millones (6% del total) de años de vida saludables perdidos (AVISA*)
▪ La HTA es el principal factor de riesgo para enfermedad cerebrovascular (ECV) y
enfermedad coronaria.
▪ Se le atribuye el 54% de las ECV y 47% de la enfermedad cardíaca isquémica.
▪ En Chile la primera causa de muerte es la enfermedad isquémica del corazón, seguida
de ECV (48,9 y 47,3 muertes por 100 mil habitantes, respectivamente)
Estas enfermedades están priorizadas en los Objetivos Sanitarios para la década 2000-2010,
con metas específicas, logrando 9,1% de reducción en las enfermedades isquémicas del
corazón y 10,8% en la ECV en el quinquenio 2000-2005.
Estudios
El Estudio de Carga de Enfermedad y Carga Atribuible
▪ La Enfermedad Hipertensiva fue la primera causa de AVISA con 6,9% del total
(7,4% del total AVISA en hombres y 6,4% del total AVISA en mujeres).
▪ Este estudio muestra además, que 1 de cada 7 muertes es directamente atribuible a la
HTA.
Según la Encuesta de Calidad de Vida y Salud 2006
▪ La hipertensión arterial es la principal enfermedad crónica declarada en la población
▪ La prevalencia de presión arterial elevada en personas de 17 años y más es 33,7%
(39,9% en hombres y 33,6 % en mujeres
▪ Del total de personas con presión arterial elevada 60 % conocía su condición (74,7%
y 46,8% de mujeres y hombres, respectivamente)
▪ 54,6 % de las mujeres y 20,4% de los hombres refirió estar con tratamiento
farmacológico
▪ Sólo el 11,8 % tenía la presión arterial controlada.
▪ De ellos las mujeres presentaron un mayor porcentaje de compensación que los
hombres 19,1 % v/s 5,4%
Fasce et al., estudió la prevalencia de hipertensión arterial en población de 15 y más años en
la ciudad de Concepción, los años 1988 y 20047,8. Durante este período se constató un
aumento de la prevalencia de HTA de 18,6 a 21,7%. Esta última cifra es comparable a la
prevalencia de HTA en Estados Unidos (23,4%) y Canadá (22%), pero el hecho más notable
es el aumento significativo de las personas con PA controlada (PA<140/90 mmHg) de 7,5%
a 30,7%.
1.2 Alcance de la guía
1.2.1 Definición
La hipertensión arterial corresponde a la elevación persistente de la presión arterial sobre
límites normales, que por convención se ha definido en PAS ≥ 140 mmHg y PAD ≥ 90
mmHg.
▪ La PA tiene una relación muy estrecha, continua y graduada con el desarrollo de
ECV, infarto agudo del miocardio (IAM), insuficiencia renal, enfermedad arterial
periférica y todas las causas de muerte cardiovascular. Esta asociación es más fuerte
para la presión arterial sistólica que para la diastólica. La relación continua de presión
arterial y riesgo cardiovascular aumenta progresivamente.
▪ Los niveles elevados de presión arterial producen cambios estructurales en el sistema
arterial que afectan órganos nobles, tales como cerebro, corazón, riñón, determinando
las principales complicaciones de esta enfermedad, que en orden de frecuencia son:
ECV, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y
ateromatosis periférica.
Tradicionalmente se ha clasificado:
▪ La HTA en primaria o esencial, que corresponde a la mayoría de los hipertensos, en
que el mecanismo inicial del proceso se desconoce.
▪ La hipertensión secundaria, que corresponde a un 5-10% de los hipertensos, en que
la hipertensión tiene una causa identificable.
a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía
▪ En esta guía se abordan el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de personas con

HTA primaria o esencial de 15 años y más.
▪ Constituye una referencia para la atención de estos pacientes, bajo el régimen de
Garantías Explícitas en Salud (GES)
3. RECOMENDACIONES
3.1 Confirmación diagnóstica
3.1.1 ¿Cómo se confirma el diagnóstico ante la sospecha de hipertensión?
La correcta medición de la PA es clave para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento, por
lo que adquiere gran importancia la capacitación de los profesionales en la correcta aplicación
de la técnica estandarizada.
3.1.2 ¿Cuántas mediciones de PA se deben hacer para confirmar el diagnóstico?
▪ Para confirmar el diagnóstico se ha utilizado el perfil de PA, que consiste en realizar
al menos dos mediciones adicionales de presión arterial en cada brazo, separados al
menos 30 segundos, en días distintos y en un lapso no mayor a 15 días
▪ Si los valores difieren por más de 5 mmHg, se debe tomar lecturas adicionales hasta
estabilizar los valores
▪ Se clasificará como hipertenso a personas cuyo promedio de mediciones sea mayor o
igual a 140/90 mmHg.
▪ En la evaluación inicial se toman mediciones en ambos brazos y para las mediciones
posteriores, se elige aquel brazo con valor de presión arterial más alta.
▪ Para realizar la medición PA, las personas deben estar en reposo al menos 5 minutos,
evacuar vejiga en caso necesario y al menos 30 minutos si han realizado ejercicio
físico intenso, han fumado, tomado café o alcohol.
Para la confirmación diagnóstica de HTA, realizar al menos 2 mediciones cada vez B

en días distintos (perfil de PA).
Una sola medición de PA no hace el diagnóstico excepto cuando ésta es C
mayor o igual a 180/110 mmHg
3.1.3 ¿Cuál es el rol del Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) en el

diagnóstico de HTA?
El MAPA es una técnica de evaluación no invasiva de presión arterial, que permite su
medición en un período prolongado, que habitualmente es 24 horas.
Estudios han evidenciado sus ventajas en relación a la medición de presión arterial en el
consultorio, tales como:
- Mejor correlación con daño de órgano blanco
- Estrecha relación con eventos cardiovasculares
- Mayor exactitud en el control de presión arterial durante el tratamiento, por el mayor
tiempo de control y el menor “efecto del delantal blanco
El rol del monitoreo ambulatorio de presión arterial en la sospecha de HTA, es confirmar el
diagnóstico en las siguientes situaciones:
- Sospecha de hipertensión del "delantal blanco".
- Hipertensión episódica.
- Disfunción autonómica.
Otras utilidades del MAPA se aplican en el seguimiento de HTA:

- Aparente resistencia a tratamiento farmacológico.
- Síntomas de hipotensión arterial en pacientes con terapia antihipertensiva.
La principal desventaja de esta técnica es su alto costo.
3.1.4 ¿Qué instrumento se utilizan para medir la PA?

El instrumento estándar recomendado para la medición es el esfigmomanómetro de mercurio
y fonendoscopio.
- Estos se pueden reemplazar por equipos digitales (automáticos o semiautomáticos)
validados. Estos deben ser revisados cada 6 meses, calibrándolos contra un
esfigmomanómetro de mercurio y los desperfectos deben ser reparados en los
servicios técnicos correspondientes.
3.1.5 ¿Cómo se clasifica la PA?

No existe una clasificación mundial, única, para la PA. Éstas se clasifican en base a consenso
de expertos. Esta Guía, al igual que la versión 2006, utiliza la clasificación de la Sociedad
Europea de HTA, la cual define categorías.
Clasificación de la Sociedad Europea de Presión arterial (PA mmHg).
3.1.6 ¿Qué hacer una vez confirmada la hipertensión?

a. Evaluación clínica inicial
Una vez confirmado el diagnóstico de HTA, corresponde realizar una evaluación clínica
integral, con el objetivo de pesquisar otros FRCV, daño en órgano blanco (DOB) y/o
comorbilidad, lo que permitiría establecer el nivel de RCV de la persona.
▪ Anamnesis y examen físico.

Medición de:
- Presión arterial en ambos brazos, para seleccionar el brazo con la mayor presión para
controles posteriores de existir una diferencia. Controlar presiones en dos posiciones
(decúbito/de pie o sentado/de pie).
− Pulso
− Peso, estatura
− Cálculo de índice de masa corporal.
− Circunferencia de cintura
▪ Solicitud de exámenes básicos de laboratorio: hematocrito, creatinina plasmática,

examen completo de orina, glicemia, uricemia, perfil lipídico, potasio plasmático y
electrocardiograma.
b. Riesgo Cardiovascular
En la población general, la hipertensión se presenta junto a otros factores de riesgo
cardiovasculares, potenciando su efecto; así el RCV global es mayor que la suma de los
riesgos individuales. Múltiples estudios evidencian que las metas y estrategias de tratamiento
deben ser diferenciadas, graduando la intensidad de la intervención de acuerdo a riesgo bajo,
moderado y alto, de esta manera, el enfoque de riesgo permite maximizar el costo-
efectividad del manejo de las personas hipertensas
Factores de riesgo cardiovasculares mayores y condicionantes
El riesgo CV absoluto o global: se define como la probabilidad de un individuo de tener un

evento cardiovascular en un período de tiempo determinado, (lo más frecuente, en los
próximos 10 años).
c. Descartar causa secundaria de HTA (para estudio y manejo por especialista)
1) Al momento del diagnóstico sospechar HTA secundaria si existen las siguientes claves.
Claves sugerentes en general:
− Comienzo < 30 ó > 55 años
− PA L 160/100 mmHg, particularmente si se asocia a repercusión orgánica.
− HTA resistente.
Claves sugerentes de trastorno específico:
Enfermedad renovascular
− HTA moderada o severa en paciente con enfermedad vascular difusa (carotídea,
coronaria, vascular periférica), particularmente en > 50 años
− Hipertensión moderada o severa en paciente con atrofia renal unilateral. Una asimetría
renal de >1.5 cm inexplicable, tiene hasta 75 % de correlación con la presencia de
enfermedad oclusiva renal de arteria principal
− Auscultación de soplos abdominales o en múltiples zonas. Un soplo sistodiastólico
abdominal que lateraliza hacia un flanco tiene una sensibilidad de cerca de 40 % y una
especificidad de 99 %.
− Hipokalemia no inducida (kalemia <3,5 mEq/L en paciente sin diurético o <3,0 mEq/L
en paciente con diurético)
− HTA moderada o severa con uremia o creatininemia elevada no explicable
− Historia de episodios recurrentes de edema pulmonar agudo (EPA) o insuficiencia
cardíaca congestiva (ICC) inexplicables
− Aumento de creatinina plasmática asociada a uso de IECA o ARA II
Nefropatía
− Uremia / Creatininemia elevada
− Alteraciones del examen de orina
− Palpación de riñones aumentados de tamaño (riñones poliquísticos).
Anticonceptivos orales
- Elevación de PA en relación a uso contemporáneo de anticonceptivo oral
Feocromocitoma
− Elevaciones paroxísticas de PA
− Triada de cefalea (intensa y pulsátil), palpitaciones y sudoración
− Estigmas cutáneos de neurofibromatosis
− Masa suprarrenal en examen de imagen
Aldosteronismo primario
− Hipokalemia no inducida
− Hipokalemia inexplicable con pérdida urinaria de potasio, (considerar que más de la
mitad de los pacientes son normokalémicos)
− Masa suprarrenal en examen de imagen
− HTA refractaria a tratamiento habitual
Síndrome de Cushing
− Facies cushingoide, obesidad central, debilidad muscular proximal, estrías violáceas,
equimosis
− Historia de uso de corticoides
Apnea obstructiva del sueño

− Hombre obeso que ronca intensamente mientras duerme
− Somnolencia y cansancio diurno, cefalea y confusión matinal
− Hematocrito elevado.
Coartación aórtica
− Hipertensión en los brazos con pulsos femorales disminuidos o retrasados, y PA baja o
no pesquisable en las piernas
− Auscultación de soplos en región precordial o pared posterior del tórax
− Reducción, ausencia o asimetría de pulsos periféricos y signos de isquemia (enfermedad
de Takayasu).
Hipotiroidismo
- Síntomas y signos de hipotiroidismo
- TSH elevada
2) Durante el seguimiento sospechar HTA secundaria si aparecen las siguientes claves.

Claves sugerentes en general:
- Hipertensión refractaria a tres drogas, una de ellas un diurético.
- Elevación importante y persistente de la PA sobre valores previamente estables.
- Hiperaldosteronismo primario: hipokalemia bajo 3,8 meq/l en pacientes que usan diuréticos
en dosis habituales.
Enfermedad renovascular
- Elevación de creatininemia en relación al uso de IECA o ARA II.
- Historia de episodios recurrentes de EPA o ICC inexplicables.
En todo paciente con HTA confirmada, realizar una evaluación inicial, que incluye C
anamnesis, examen físico y exámenes de laboratorio.
En todo paciente con HTA confirmada, establecer el RCV, a través de un método de A

valoración de riesgo
3.2 Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento en las personas hipertensas es reducir el riesgo de
mortalidad y morbilidad cardiovascular, a través del control de todos los FRCV modificables
identificados tales como tabaquismo, dislipidemia, diabetes, obesidad, sedentarismo y la
propia HTA.
- Para lograr el control de la HTA, se requiere una selección apropiada de fármacos
antihipertensivos con metas diferenciadas de acuerdo a la clasificación de RCV
individual.
3.2.1 ¿Cuáles son las metas terapéuticas recomendadas?

- Estudios evidencian el beneficio de reducir la PA a valores menores a 140/90 mmHg
- El estudio FEVER evidenció que en personas hipertensas con 1 ó 2 FRCV o ECV, la
reducción de la PA a <140/90 mmHg, se asoció a reducción de eventos
cardiovasculares en 27%
- En pacientes diabéticos, una reducción de 10 mmHg de PAS, redujo en 15% la
mortalidad por diabetes y en 11% la mortalidad por IAM.
- En pacientes con antecedentes de IAM y ECV, se ha comprobado el beneficio de
reducción de PA a valores promedio 130/80 mmHg.
En todo paciente hipertenso, la meta terapéutica y estrategia de intervención se A

establece de acuerdo al RCV individual.
El tratamiento de las personas con HTA, incluye el control óptimo de otros FRCV A
(tabaquismo, dislipidemia, hiperglicemia, obesidad, otros).
La meta terapéutica en hipertensos con RCV muy alto, diabetes y/o nefropatía es A
lograr
cifras de PA bajo 130/80 mmHg
El objetivo terapéutico en hipertensos con RCV bajo, moderado y alto riesgo es A
lograr cifras de PA bajo 140/90 mmHg.
3.2.2 ¿Qué cambios en el estilo de vida se recomiendan y cuán efectivos son en el

tratamiento de la hipertensión?
• Dieta y ejercicio
Un estilo de vida saludable que considere dieta cardioprotectora y ejercicio regular, que logre
reducir los niveles de presión arterial y el riesgo cardiovascular, puede retardar o evitar la
necesidad de tratamiento farmacológico en el largo plazo, en algunos pacientes. Más aún,
tiene un efecto directo y multiplicador en la familia.
Alimentación saludable e hipocalórica en personas con sobrepeso y presión arterial elevada
tienen un efecto modesto en reducir los niveles de presión arterial, 5-6 mmHg en la PAS y
PAD. Se estima que 40% de los pacientes logrará una reducción de 10 mmHg o más en su
PAS en el corto plazo.
Los ejercicios aeróbicos (caminata rápida, trote o andar en bicicleta) durante 30-60 minutos,
tres a cinco veces a la semana, tienen un efecto modesto en reducir los niveles de presión
arterial, 2-3 mmHg en la PAS y PAD, en promedio. Se estima que 30% de los pacientes
logrará una reducción de su PAS en 10 mmHg o más en el corto plazo.
Aquellas intervenciones que combinan dieta y ejercicio han demostrado reducir tanto la PAS
como la PAD en aproximadamente 4-5 mmHg. Se estima que 25% de los pacientes que
reciben intervenciones múltiples dirigidas a cambiar el estilo de vida logra una reducción de
la PAS de 10 mm Hg o más en el corto plazo.
• Reducción de la ingesta de sal

La consejería dirigida a reducir el consumo de sal bajo 6 g/día (equivalente a 2.4 g/diarios de
sodio dietario) en pacientes hipertensos, ha demostrado lograr una reducción modesta de 2–
3 mmHg en la PAS y PAD, en ensayos clínicos de hasta 1 año de duración. Se estima que
25% de los pacientes logra una reducción de la PAS de 10 mmHg o más en el corto plazo.
- Basándose en la evidencia disponible, la OMS recomienda una ingesta de sal <5
gramos diarios.
• Consumo de alcohol
La ingesta excesiva de alcohol (más de 21 unidades y 14 unidades de alcohol/semana en
varones y mujeres respectivamente), se asocia a una elevación de la PA y una menor salud
cardiovascular y hepática.
- Intervenciones estructuradas para reducir el consumo de alcohol tienen un efecto
modesto en la PA, reduciendo la PAS y PAD en 3-4 mmHg, en promedio.
- Se estima que 30% de los pacientes logra una reducción de la PAS de 10 mmHg en
el corto plazo.
- Intervenciones breves realizadas por clínicos, de 10-15 minutos, que evalúan el
consumo y entregan información y una consejería apropiada, han demostrado reducir
el consumo en 25% de los bebedores excesivos con o sin presión arterial elevada, y
son tan efectivas como las intervenciones de especialistas.
• Consumo de café
El consumo excesivo de café de grano (cinco o más tazas al día) se asocia a una elevación
pequeña de la PA (2/1 mmHg) en personas con o sin elevación de la PA en estudios de varios
meses de duración.
• Suplementos de calcio, magnesio o potasio
La mejor evidencia disponible no ha demostrado que los suplementos de calcio, magnesio o
potasio produzcan una reducción sostenida de la presión arterial. Tampoco que las
combinaciones de estos suplementos la reduzcan
• Tabaco
Aunque no existe una relación directa ni fuerte entre fumar y la presión arterial, la evidencia
que relaciona el hábito de fumar como principal factor de riesgo de las enfermedades
cardiovasculares y respiratorias es contundente. Y también, la evidencia que demuestra la
costo-efectividad de las intervenciones dirigidas a apoyar a los paciente a dejar el hábito
• Intervenciones grupales para apoyar cambios en el estilo de vida
• Terapias de relajación
DIABETES MELLITUS TIPO 2
ALGORITMO 1. Diagnóstico de diabetes, glicemia en ayunas alterada (GAA) e
intolerancia a la glucosa oral (IGO)
ALGORITMO 2. Conducta Terapéutica en personas con diabetes Tipo 2
ALGORITMO 5. Pesquisa de Nefropatía Diabética
Recomendaciones claves
El diagnóstico de diabetes se hace utilizando los criterios definidos por la OMS: glicemia
en ayunas en plasma venoso igual o mayor a 126 mg/dl, o glicemia en plasma venoso
igual o mayor a 200 mg/dl 2 horas después de una carga oral de 75 g de glucosa.
En ausencia de síntomas clásicos de diabetes, una glicemia en ayunas mayor o igual a
126 mg/dl debe ser confirmada con un segundo examen de glicemia realizado en el
laboratorio.
Iniciar tratamiento con IECA o ARA II a toda persona con diabetes tipo 2 con
microalbuminuria confirmada o nefropatía diabética clínica, independientemente de su
nivel de presión arterial.
Iniciar el tratamiento de la hipertensión arterial con IECA como fármaco de primera línea
en todo paciente diabético dado el mayor riesgo de complicaciones renales.
A todo paciente diabético con PA >140/90 mm Hg se le debe indicar cambios en su
estilo de vida y tratamiento farmacológico, desde el momento del diagnóstico.
La mayoría de los beneficios del tratamiento en el paciente diabético se obtienen con
cifras de presión arterial bajo 130/80 mm Hg, para lo que habitualmente se requiere
asociación de fármacos antihipertensivos.
En todo paciente diabético con riesgo cardiovascular alto o muy alto con un colesterol
LDL mayor de 100 mg/dL debe recibir estatinas junto con consejería intensiva para
lograr cambios en su estilo de vida.
Indicar AAS en dosis bajas (75-150 mg/día) en las personas con diabetes y riesgo
cardiovascular alto o muy alto, si no hay contraindicaciones.
Para lograr una baja de peso significativa se recomienda reducir la ingesta energética y
aumentar la actividad física.
Todo fumador deber ser estimulado a dejar el hábito. Dejar de fumar tiene beneficios
significativos e inmediatos en la salud de las personas fumadoras de todas las edades.
Iniciar tratamiento farmacológico con metformina (a no ser que esté contraindicada),
Junto con cambios en el estilo de vida en todo paciente diabético, al momento del
diagnóstico.
Los integrantes del equipo de salud y los pacientes deben estar informados sobre el
riesgo de hipoglicemia asociado al tratamiento tanto de hipoglicemiantes orales como
con insulina, y estar preparados en caso de su ocurrencia.
Considerando la naturaleza progresiva de la diabetes se hace necesario preparar a los
pacientes con la debida anticipación, advirtiéndoles que en algún momento de la
evolución de su enfermedad, será necesario indicar tratamiento con insulina.
El autocontrol ha demostrado ser efectivo en pacientes con diabetes tipo 2 que utilizan
insulina.
1. DIABETES MELLITUS TIPO 2
“Desorden metabólico caracterizado por niveles persistentemente elevados de glucosa en
sangre, como consecuencia de una alteración en la secreción y/o acción de la insulina”
Etiopatogenia
• Presentan resistencia a la insulina y/o habitualmente tiene un déficit relativo de la
misma.
• Existiría una predisposición genética
• Puede manifestarse solo la hiperglicemia y después de años aparecer los síntomas
clásicos de la diabetes.
1.1 DESCRIPCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETES TIPO 2

Condición que trae como consecuencia daño a nivel:
• Microangiopático (retinopatía, nefropatía y neuropatía)
• Macrovascular (enfermedad isquémica del corazón, ataque cerebral y enfermedad
vascular periférica).
La diabetes se asocia a:
• Reducción en la expectativa de vida
• Aumento del riesgo de complicaciones y eventos mórbidos relacionados con las
complicaciones crónicas.
• Disminución en la calidad de vida.
• Aumento en los costos.
A NIVEL INTERNACIONAL
• La carga global de la enfermedad por diabetes se estima en aproximadamente 173
millones el año 2002, y se proyecta que aumentará a 366 millones el 2030; dos tercios
de ésta corresponde a países en vías de desarrollo, de África, Asia y Latinoamérica.
• El diagnóstico de diabetes tipo 2 en los niños y adolescentes es un hecho cada vez
más frecuente, lo que seguramente aumentar aún más la carga de las complicaciones
crónicas de la diabetes a nivel global.
A NIVEL NACIONAL:
• La prevalencia de diabetes en nuestro país se estima entre 4,2% y 7,5% (según las
encuestas realizadas a nivel nacional los años 2003 y 2006, por el Ministerio de Salud
y la ADICH, respectivamente).
• El 85% de las personas que tiene diabetes conoce su condición( a diferencia de lo que
se describe a nivel internacional)
• El problema radica en la baja proporción de las personas afectadas que está bien
controlada (tiene niveles de glicemia dentro de rangos normales), 19,7% y 17,6%
respectivamente, según las fuentes ya citadas.
La Encuesta Nacional de Salud 2003 no encontró diferencias significativas en la prevalencia

de diabetes según sexo. Al analizar la prevalencia según grupos de edad, se observa que:
• Aumenta en forma significativa después de los 44 años, alcanza una prevalencia de
0,2% en los menores de esta edad
• Aumenta a 12,2% en el grupo de 45-64 años y 15, 8% en los de 65 y más años.
• La prevalencia es mayor también en población de menor nivel socioeconómico (NSE)
Es un hecho ampliamente reconocido y documentado en la literatura la importancia de la
obesidad en el adulto como factor de riesgo independiente para el desarrollo de la diabetes
tipo 2.
• El 22% de la población adulta es obesa (IMC ≥ 30)
• La prevalencia de obesidad aumenta en forma muy significativa a medida que se
avanza en edad: 9% en los jóvenes menores de 25 años y casi el 30% en las personas
de 65 y más años.
Los Objetivos Sanitarios (OS) para la Década 2000-2010 se propuso:

- “Quebrar la tendencia al ascenso de la tasa de mortalidad ajustada por edad de
diabetes mellitus”, manteniendo la tasa estandarizada del año 1999, de 14,2 por cien
mil habitantes.
- El 2007 hubo 1503 defunciones por diabetes tipo 2, 89.3% de éstas ocurrieron en
personas mayores de 60 años.
- En la evaluación de los OS para la década realizada a mitad de período no sólo no se
ha quebrado la tendencia al ascenso de la mortalidad, sino que la tasa tuvo un aumento
de 20% con respecto al año de referencia, 17,1 por cien mil habitantes el 2003.
La proporción de personas con diabetes en control médico con un buen control metabólico
(definido como HbA1c <7%) es deficitaria tanto en el sistema público como en el sistema
privado de salud. En el nivel primario de atención del sistema público la proporción de
pacientes con HbA1c <7% es aproximadamente 36%, sin diferencias según sexo.
La proporción de pacientes compensados en una muestra de pacientes diabéticos controlados
por médicos generales en práctica privada en varios países latinoamericanos, incluido Chile,
fue 43,2%,7 cifra calificada como “pobre” por los autores, aunque superior al promedio
alcanzado por aquellos pacientes atendidos en el sistema público.
En Chile hay escasa información sobre las complicaciones de la diabetes. Una excepción
notable es el registro de diálisis de la Sociedad Chilena de Nefrología, el que indica que la
principal causa de ingreso a hemodiálisis (HD) es la nefropatía diabética, con 34% de los
ingresos.
Según la última cuenta del año 2008, había 13.636 en HD, lo que representa un incremento
de 78,1% en el número de pacientes desde el año 2000. Considerando que el costo por
persona mensual de la HD es de $530.000, se estima que el costo anual por HD de los
pacientes con nefropatía diabética asciende a unos 30 mil millones.
Estas cifras indican que cualquier mejoría en la prevención y/o tratamiento tanto de la
diabetes como de sus complicaciones, podría evitar o al menos postergar las complicaciones
de la diabetes para edades más avanzadas.
2. OBJETIVOS
- Entregar recomendaciones de práctica clínica basadas en la mejor evidencia

disponible, con el fin de apoyar la toma de decisiones de los equipos de salud en el
manejo clínico de las personas con diabetes tipo 2
- Mejorar los resultados del tratamiento, prevenir o retardar las complicaciones de la
enfermedad
- Mejorar la calidad de vida y la sobrevida de estos pacientes.
3. RECOMENDACIONES
3.1 Tamizaje y sospecha diagnóstica
¿A quiénes se les debe hacer tamizaje de diabetes tipo 2?
• La DM II es una enfermedad poco sintomática, por lo que su diagnóstico se efectúa
en alrededor del 50% de los casos por exámenes de laboratorio solicitados por otra
causa y no por sospecha clínica.
• La escasa sintomatología clásica determina que, con alta frecuencia, se diagnostique
tardíamente y en presencia de complicaciones crónicas
• Este tipo de diabetes aumenta con la edad, sobrepeso/obesidad e inactividad física,
la que habitualmente se asocia a otras patologías de alto riesgo cardiovascular, tales
como hipertensión arterial y dislipidemia.
POBLACION DE ALTO RIESGO
Se considera población de alto riesgo de desarrollar diabetes a:
1. Todo sujeto mayor de 45 años.
2. Menores de 45 años con sobrepeso (IMC ≥ 25 IMC) con uno o más de los siguientes
factores de riesgo:
− Parientes de primer grado diabéticos (padres, hermanos)
− Mujer con antecedente de hijos macrosómicos (≥ 4 Kg) o historia de diabetes gestacional.
− Sedentarismo
− Hipertensos (≥140/90 mmHg)
− Col HDL ≤35 mg/dl y/o triglicéridos ≥ 250 mg/dl
− Examen previo con intolerancia a la glucosa.
− Estados de insulino resistencia. (Síndrome de ovario poliquístico, acantosis nigricans)
− Historia de enfermedad cardiovascular.
¿Cómo se realiza el tamizaje y con qué periodicidad?

No se ha determinado la frecuencia óptima para realizar el tamizaje de diabetes tipo 2.
Realizar pesquisa de DM tipo 2 en individuos mayores de 45 años asintomáticos y C
en menores de 45 con sobrepeso u obesidad u otros factores de riesgo.
Si el resultado de la glicemia es <100 mg/dl repetir el examen de pesquisa cada 3 C
años.
Si el resultado de la glicemia en ayunas es ³100 y <126 mg/dl realizar prueba de C
tolerancia a la glucosa oral (PTGO).
3.2 Confirmación diagnóstica y evaluación inicial

¿Cuáles son los criterios de diagnóstico de diabetes tipo 2 y otros estados de intolerancia a
la glucosa?
El método de elección para pesquisar y diagnosticar la diabetes tipo 2 en adultos: glicemia
en ayunas en sangre venosa determinada en el laboratorio.
OJO
• La HbA1c es el examen de elección para el control metabólico de la diabetes.
• La glicemia capilar con cintas reactivas no es un examen para el diagnóstico de
diabetes, sólo para su control.
• La insulinemia bajo ninguna circunstancia debe utilizarse para el diagnóstico
Diagnóstico de diabetes tipo 2
El diagnóstico de diabetes tipo 2 se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones:
• Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y una
glicemia en cualquier momento del día mayor o igual a 200 mg/dl, sin relación con
el tiempo transcurrido desde la última comida.
• Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda
glicemia 126 mg/dl, en un día diferente. (Ayuno se define como un período sin
ingesta calórica de por lo menos ocho horas).
• Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de
glucosa durante una PTGO,
Técnica y criterios diagnósticos Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral (PTGO)

Determinación de una glicemia en ayunas y otra a las 2 horas post carga de 75 g de glucosa.
Los 75 g de glucosa se disuelven en 250 cc de agua fría, ó 1,75 g de glucosa /kg de peso
en niños, hasta un máximo de 75 g.
Condiciones para efectuar la prueba:

− Alimentación previa sin restricciones y actividad física habitual, al menos 3 días previos
al examen.
− Suspender drogas hiperglicemiantes (corticoides, tiazidas) 5 días antes de la prueba.
− Permanecer en reposo y sin fumar durante el examen.
− No se debe efectuar en sujetos con cuadro febril, infecciones o que cumplan los criterios
diagnósticos de diabetes con glicemias en ayunas (126 mg/dl).
Diagnóstico de pre-diabetes
La importancia del estado de pre-diabetes radica en que es un factor de alto riesgo de diabetes
tipo 2, de enfermedad coronaria, y de mayor mortalidad cardiovascular. La conversión de la
prediabetes a diabetes tipo 2 es de alrededor de 10% anual.
Se considera pre-diabetes a la glicemia alterada en ayunas o a la intolerancia a la glucosa.
Glicemia alterada en ayunas (GAA)
- Glicemia en ayunas > 100mg/dl y <126mg/dl, en 2 días diferentes.
Intolerancia a la glucosa (IGO)
- Glicemia en ayunas ≥ 100 mg/dl y glicemia a las 2 horas post carga entre 140-199 mg/dl.
¿Es posible retardar el desarrollo de diabetes tipo 2?
• Existe evidencia científica que demuestra que es factible retardar el desarrollo de
diabetes a través de cambios de estilo de vida o intervenciones farmacológicas.
• La efectividad de las medidas no farmacológicas alcanza a 58% de reducción del
riesgo de diabetes, con una reducción de peso entre 5-7% del peso inicial y 150
minutos de actividad física moderada a la semana. Estas medidas están recomendadas
como primera línea de tratamiento.
• Si estas medidas no logran normalizar los niveles de glicemia, en sujetos obesos con
IMC ≥ 35 y menores de 60 años, se recomienda agregar metformina.
Evaluación inicial del paciente diabético tipo 2

¿Cómo se evalúa la persona recién diagnosticada con diabetes tipo 2?
¿Qué exámenes de laboratorio corresponde realizar en la evaluación inicial?
Una vez confirmado el diagnóstico de diabetes tipo 2, realizar una evaluación clínica general
del paciente con el objeto de:
• Conocer el estado nutricional.
• Determinar el grado de control metabólico previo y actual.
• Investigar la existencia de complicaciones crónicas de la diabetes y la etapa en que
éstas se encuentran.
• Investigar la presencia de enfermedades asociadas o concomitantes.
• Investigar factores psicosociales que perjudiquen o dificulten la terapia.
• Establecer los objetivos terapéuticos a corto y mediano plazo.
• Proponer un plan de manejo: educativo, apoyo psicológico, no farmacológico,
farmacológico y derivaciones, según corresponda a su cuadro actual.
La evaluación inicial del paciente con diabetes tipo 2 estará a cargo de un equipo
multidisciplinario capacitado:
médico Le corresponde hacer una evaluación clínica completa, analizar el resultado
de los
exámenes de laboratorio, formular un diagnóstico, el plan terapéutico y
registrar los
hallazgos en una ficha ad-hoc
Enfermera Será responsable de educar al paciente en los aspectos básicos de su
enfermedad, el autocuidado y monitorear la adherencia al tratamiento.
Nutricionista Debe enseñar los aspectos relacionados con la alimentación como base
terapéutica para el buen control de su enfermedad.
Evaluación clínica del paciente diabético al diagnóstico

Historia clínica
− Síntomas y resultados de exámenes diagnósticos.
− Estado nutricional, antecedentes de peso corporal.
− Tratamiento previo y actual, educación recibida, autocontrol.
− Actividad física, características, tiempo, frecuencia, etc.
− Complicaciones agudas de la diabetes e infecciones.
− Complicaciones crónicas de la diabetes y tratamiento efectuado.
− Uso de otros medicamentos.
− Factores de riesgo cardiovasculares: antecedentes familiares de enfermedad CV, tabaco,
hipertensión arterial, dislipidemia.
− Antecedentes familiares de diabetes.
− Nivel de escolaridad y condición psicosocial.
− Consumo de alcohol y/o drogas.
− Historia gíneco-obstétrica y uso de anticonceptivos.
Examen físico general y segmentario con énfasis en los siguientes aspectos:
− Peso, talla, índice de masa corporal (IMC) y circunferencia de cintura (CC).
− Presión arterial (acostado y de pie).
− Piel (sitios de inyección de insulina, acantosis nigricans, acrocordones, vitiligo, micosis,
heridas, úlceras).
− Exploración de la cavidad oral.
− Examen cardiovascular: corazón, carótidas, arterias periféricas de ambas extremidades
(femorales, poplíteas, tibiales posteriores y pedias).
− Examen de los pies: neurológico de las extremidades inferiores (reflejos ósteotendinosos,
sensibilidad superficial con monofilamento 10 g y sensibilidad vibratoria con diapasón de
128 Hz). Alteraciones ortopédicas de los pies.
Exámenes de laboratorio
− Glicemia en ayunas o post-prandial.
− Hemoglobina A1c.
− Perfil lipídico (colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, y triglicéridos).
− Creatinina sérica, para estimar la velocidad de filtración glomerular (VFG) según
fórmula.
− Orina completa (glucosa, cetonas, proteínas y sedimento).
− Microalbuminuria en pacientes sin proteinuria.
¿Qué otros estudios deben realizarse una vez confirmado el diagnóstico de diabetes tipo 2?
Es necesaria la búsqueda dirigida de daño en órganos blanco: retina, riñón, nervios periféricos
y corazón. Una vez realizada la evaluación completa del paciente el médico podrá precisar
la existencia de complicaciones crónicas de la diabetes y clasificar al paciente según su riesgo
cardiovascular.
3.3 Riesgo cardiovascular y diabetes

El riesgo cardiovascular de una persona diabética es superior al de otra de iguales
características que no es diabética.
• La morbilidad y mortalidad por enfermedades cardiovasculares es 2-5 veces más alta
en las personas diabéticas que las no diabéticas.
• Aproximadamente dos terceras partes de los diabéticos fallece por enfermedad
cardiovascular
• La tasa de letalidad entre aquellos que han tenido un evento cardiovascular es también
más alta en ellos.
El riesgo cardiovascular se asocia a la duración de la diabetes, el control glicémico, la

presencia de enfermedad renal y de otros factores de riesgo cardiovasculares. Existe una
asociación continua entre los niveles de HbA1c y la enfermedad cardiovascular:
• Una reducción en 1% en la HbA1c se asocia a una reducción de 21% (95% IC, 15-
27%) en el riesgo de muerte asociado a la diabetes y 14% de reducción en el riesgo
de IAM en los próximos 10 años
Las personas diabéticas y con complicaciones renales tienen un riesgo cardiovascular más
elevado.
• La mortalidad cardiovascular aumenta al doble o hasta cuatro veces en personas con
microalbuminuria, entre 5-8 veces en las con proteinuria, al compararlas con las que
no tienen elevación de la albúmina
Clasificación del riesgo cardiovascular

El riesgo CV absoluto o global, se define como la probabilidad de un individuo de tener un
evento cardiovascular en un período de tiempo determinado (lo más frecuente, en los
próximos 10 años).
¿A quiénes considerar personas diabéticas de “alto riesgo”?
ACTUALMENTE, SEGÚN CONSENSO 2014 (NORMA VIGENTE MAS
ACTUALIZADA), SE CONSIDERA CON ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR A
TODO PACIENTE DIABETICO, SIN EMBARGO LA GUIA CLINICA DM2 (MAS
ANTIGUA QUE EL CONSENSO), DICE QUE: Si bien toda persona con diabetes tiene un
riesgo CV superior a los no diabéticos (eso explica que existan Tablas diferenciadas para
diabéticos y no diabéticos), algunas en particular tienen un riesgo muy alto, como son las
siguientes
Pacientes diabéticos de muy alto riesgo
Antecedentes personales de una enfermedad cardiovascular previa: angina, IAM,
angioplastía, bypass coronario, crisis isquémica transitoria, ataque cerebral isquémico o
enfermedad vascular periférica.
Sin antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, pero con un Col-total >280
mg/dl o
Col LDL³ 190 mg/dl o una relación Col-total /Col-HDL >8.
Personas con una enfermedad lipídica genética: hipercolesterolemia familiar, defecto
familiar ApoB, dislipidemia familiar combinada.
Cifras de presión arterial elevadas en forma permanente: PAS ³160-170 y/o PAD ³100-105
mmHg.
Personas con diabetes y nefropatía diabética establecida*, o diabetes y otra enfermedad
renal.
* Se define como nefropatía diabética clínica una excreción de albúmina mayor o igual a 300
mg/día, lo que equivale a una razón de albúmina/creatinina ³300 mg/g (mg de albúmina por
gramo de creatinina urinaria). Este nivel de nefropatía tiene un mejor nivel de predicción de
mortalidad total, mortalidad cardiovascular, morbilidad cardiovascular e insuficiencia renal
terminal que la microalbuminuria.
Los pacientes descritos, se definen como de muy alto riesgo cardiovascular, (≥20%),
solamente por sus antecedentes, y no corresponde utilizar tablas de estratificación de riesgo
en ellos.
Ajustes a la clasificación de riesgo cardiovascular
La clasificación del riesgo cardiovascular global deberá considerar otros factores de riesgo
no incluidos en las Tablas chilenas de riesgo coronario, y que sumados a éstos podrían
aumentar el riesgo CV global de la persona.
Factores de riesgo no considerados en las Tablas:
• Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria o ataque cerebral prematuro en
familiar de primer grado (hombre < 55 años, mujer < 65 años)
• Personas en tratamiento antihipertensivo (independientemente de la cifra de PA)
• Obesidad central (circunferencia de cintura K102 cm en hombres y K 88 cm en
mujeres)
• Concentración elevada de triglicéridos (K150 mg/dl)
• Concentraciones elevadas de proteína C-reactiva, fibrinógeno, homocisteína,
apolipoproteína B ó Lp(a), hiperglicemia en ayunas o intolerancia a la glucosa
Microalbuminuria en diabéticos.
Si la persona que se evalúa tiene uno o más de estos factores deberá sumar un máximo de 5
puntos al puntaje obtenido por las Tablas chilenas.
Ejemplo: una persona con un riesgo coronario bajo según las Tablas, 3%, que además tiene
obesidad central y microalbuminuria, se le debe sumar 5%, lo que resulta en un riesgo CV
global de 8%, equivalente a un riesgo moderado.
Edad y clasificación del riesgo

La edad es el factor de riesgo CV que mejor predice el riesgo coronario. La diabetes confiere
un riesgo que es equivalente a envejecer en aproximadamente 15 años.
3.4 Objetivos de tratamiento
• Reducir su riesgo cardiovascular.
• La prevención de las complicaciones crónicas microangiopáticas y de la enfermedad
cardiovascular, que es la principal causa de morbimortalidad de estos pacientes.
• Hay consenso que con un manejo intensivo y multifactorial se disminuyen las
complicaciones crónicas micro y macrovasculares en más de un 50 %
Niveles óptimos de los factores de riesgo mayores en personas con diabetes
3.4 Detección de complicaciones

3.5.1 Retinopatía diabética
• La diabetes es la causa más frecuente de pérdida de visión por una causa evitable en
personas de edad productiva en los países desarrollados.
• Entre 6 y 39% de las personas con diabetes tipo 2 tendrá retinopatía al momento del
diagnóstico, y 4-8% con riesgo de pérdida de la visión
En un estudio de pacientes de 30 y más años
• La prevalencia de retinopatía fluctuó entre 29% entre aquellos con 5 años o menos
desde el diagnóstico de la enfermedad a 78% en aquellos con más de 15 años desde
el diagnóstico
Los siguientes factores de riesgo se asocian al desarrollo y progresión de la retinopatía

diabética:
• Duración de la diabetes
• Mal control glicémico
• Presión arterial elevada
• Microalbuminuria y proteinuria
• Dislipidemia
• Embarazo
• Anemia
3.5.2 Nefropatía diabética

• El 20 a 30% de las personas con diabetes tipo 2 tiene daño renal al momento del
diagnóstico.
• En nuestro país la nefropatía diabética es la principal causa de enfermedad renal
crónica (ERC) en pacientes que inician terapias de sustitución renal.
En todo paciente con diabetes tipo 2 al diagnóstico, se debe hacer una búsqueda intencionada
de nefropatía a través de presencia de proteinuria como marcador de daño renal y la
determinación de la función renal.
El examen de orina completa realizado al diagnóstico permite detectar la presencia de
proteinuria.
• Si ésta es positiva debe hacerse una prueba de confirmación con la medición de la
razón proteínas/creatina (RAC) en una muestra aislada de orina matinal. Tanto la
proteinuria como la creatininuria deben ser expresadas en las mismas unidades, por
ej. mg/dl. Si este índice es mayor o igual a 0,3, el paciente debe ser evaluado por un
nefrólogo.
• Si el examen de orina completa es negativo para proteinuria, determinar la presencia
de microalbuminuria. Se considera microalbuminuria la excreción sostenida de
albúmina urinaria entre 30 y 300 mg/día. Una estimación adecuada de la excreción
diaria se consigue con la razón albúmina/creatina en una muestra de orina matinal
(RAC).
- Si la microalbuminuria es menor de 30 mg/g, realizar un nuevo control en un año.
- Si es igual o superior a 30 mg/g de creatinina y menor de 300 mg/g, confirma la
presencia de microalbuminuria. mPara confirmar el diagnóstico de nefropatía
incipiente, repetir la misma prueba en un plazo máximo de 6 meses.
La creatinina plasmática aislada no es un buen indicador de función renal. La VFG estimada

(VFGe) desde el valor de la creatinina sérica es el mejor marcador actualmente disponible de
laboratorio para el estudio de la función renal.
- Valores persistentes (presentes durante 3 ó más meses) de VFG <60 ml/min x 1.73
m2 representa una pérdida de más de la mitad de la función renal normal del adulto
y bajo este nivel aumenta la prevalencia de ERC.
- Valores de VFG ≥60 ml/min en presencia de alteraciones en el examen de orina
indican enfermedad renal, ya sea como condición aislada o como manifestación de
una enfermedad sistémica.
3.5.3 Pie diabético

Definido por la OMS como la ulceración, infección y/o gangrena del pie, asociados a
neuropatía diabética y diferentes grados de enfermedad arterial periférica.
- Es la consecuencia de una descompensación sostenida de los valores de glicemia, que
desencadenan alteraciones neuropáticas : (70% de las úlceras diabéticas), isquemia
(15% de los casos), neuro-isquémicas (15% de los casos) y propensión especial a
sufrir infecciones, y alteraciones que las llevan a presentar riesgo de lesiones y
amputaciones.
- Las lesiones pueden corresponder a hiperqueratosis, deformidades, osteoarticulares y
otras, para llegar a ulceraciones activas tanto de la planta como de los, bordes del pie
o dorso de ortejos y uñas, asociadas o no a infección, lesiones óseas y alteraciones
cutáneas en vecindad.
- Al menos 15% de los diabéticos presentará ulceraciones en el pie durante su vida. Se
estima que 85% de los diabéticos que sufre amputaciones, previamente ha padecido
una úlcera.
Prevención del pie diabético

1. Inspección y examen periódico de los pies: Toda persona con diabetes debe ser
examinada al menos una vez por año para detectar potenciales problemas en los pies.
Pacientes con factores de riesgo demostrados deben ser examinados con mayor
frecuencia. La ausencia de síntomas no significa que los pies estén sanos, el paciente
puede tener una neuropatía, una enfermedad vascular periférica o incluso una úlcera
sin síntomas.
2. Identificación del pie en riesgo de ulceración: evaluación estandarizada y
clasificación del riesgo de ulceración del pie, para definir el plan de cuidados y
manejo posterior del paciente.
3. Educación de los pacientes, su familia y equipo de salud: La educación
estructurada y organizada tiene un rol fundamental en la prevención de los problemas
de los pies.
4. Calzado apropidado: La principal causa de ulceración es el calzado
inapropiado. El calzado adecuado debe utilizarse tanto dentro como fuera de la casa
y debe adaptarse a las alteraciones biomecánicas y deformidades de los pies, un
aspecto esencial en la prevención.
5. Tratamiento de patologías no ulcerativas: Los pacientes alto riesgo, con
callosidades, alteraciones de las uñas o pies, deben ser controlados y tratados
preferentemente por un especialista, y cuando sea posible tratar las deformidades de
los pies en forma no quirúrgica (ej. órtesis).
Pacientes diabéticos de alto riesgo de ulceración o amputación

• Antecedentes de amputación en los pies.
• Antecedentes de ulceración o úlcera actual.
• Deformidades de los pies
- dedos en martillo o en garra
- prominencias óseas.
• Indicios visuales de neuropatía:

- piel seca
- callosidades
- engrosamiento de las uñas y/u onicomicosis.
• Signos de neuropatía periférica:
- callosidades plantares
- pérdida de sensibilidad medida con monofilamento de 10g o biotensiómetro.
• Síntomas o signos de enfermedad arterial periférica:

- claudicación intermitente
- dolor de reposo
- ausencia de pulsos pedio o tibial posterior.
Otros factores importantes:

• Duración de la diabetes mayor a 10 años
• Mal control metabólico
• Hemoglobinas glicosiladas >7.0%
• Sexo masculino
• Retinopatía diabética
• Neuropatía diabética
• Educación deficiente sobre la patología
• Tabaquismo
• Condiciones sociales de deprivación, tales como vivir solo y las dificultades de acceso
al sistema de salud
El Ministerio de Salud dispone del instrumento “Valoración del riesgo de ulceración o

amputación del pie en el paciente diabético” que define la periodicidad de los controles según
puntaje de riesgo obtenido.
3.6 Hipertensión arterial
• Al momento del diagnóstico un 30-50% de los pacientes diabéticos tipo 2 tiene
hipertensión, cifra que aumenta a un 70% cuando se desarrolla nefropatía
• En diabetes tipo 2 la hipertensión es uno de los principales factores de riesgo en el
desarrollo de complicaciones macro y micro vasculares, incluyendo enfermedad
coronaria y accidente cerebrovascular; así como retinopatía y nefropatía,
respectivamente.
• El riesgo cardiovascular de las personas con diabetes es 2 a 7 veces más alta que las
personas sin diabetes
• Hasta 75% de este riesgo puede atribuirse a la presencia de hipertensión.
¿Cómo se diagnostica y cuáles son los objetivos de la presión arterial en el paciente con
diabetes tipo 2?
Evidencia de ensayos clínicos controlados muestra que la reducción de los niveles de presión
arterial en las personas diabéticas reduce el riesgo cardiovascular. Cualquier reducción en el
nivel de presión arterial se asocia a una reducción en el riesgo de complicaciones.
A todo paciente se le debe tomar la presión arterial en cada control médico, teniendo especial
cuidado en determinar la presencia de ortostatismo por neuropatía autonómica.
Tratamiento
Los pacientes con presión sistólica entre 130-139 mm Hg o diastólica entre 80-89 mmHg,
deben ser tratados con intervenciones intensivas dirigidas a:
• Modificar su estilo de vida, con especial énfasis en la reducción de peso y la reducción
del consumo de sal, por un plazo máximo de 3 meses.
• Si cumplido este plazo no se logran las metas terapéuticas, iniciar y complementar
con terapia farmacológica.
• A los pacientes diabéticos con PA >140/90 mmHg se les debe indicar cambios en su
estilo de vida y tratamiento farmacológico desde el diagnóstico.
¿Qué fármacos se utilizan en el tratamiento?

Si bien la reducción de la presión arterial per se con cualquier droga antihipertensiva es
efectiva en reducir los niveles de presión arterial y la incidencia de complicaciones vasculares
crónicas, el efecto protector adicional que ejerce el bloqueo del sistema renina-angiotensina
sobre el desarrollo y progresión de daño renal, hacen que estas drogas sean consideradas de
primera línea de tratamiento.
• Tanto los IECA como los ARA II retrasan la progresión de microalbuminuria a
maroalbuminuria en personas con diabetes tipo 2 e hipertensión.
• Si con IECA o ARA II no se logra el valor objetivo de PA se asocia como segunda
droga un diurético tiazídico en dosis baja (12.5-25 mg/día), siempre que la VFG sea
≥30 ml/min.
• En pacientes con microalbuminuria o nefropatía clínica que no logran las metas de
PA con estos fármacos, considerar el uso de antagonistas de los canales de calcio del
tipo nodihidropiridínicos (diltiazem, verapamilo).
• En pacientes con angina o infarto de miocardio previo, la terapia antihipertensiva
debe incluir un betabloqueador.
• La gran mayoría de los pacientes diabéticos requiere la combinación de dos ó más
agentes antihipertensivos para lograr los valores objetivos de PA.
3.7 Dislipidemia
La dislipidemia es un trastorno frecuente en los pacientes con diabetes.
• El patrón lipídico más frecuente en estos pacientes se caracteriza por
- Hipertrigliceridemia
- Colesterol HDL bajo
- Colesterol LDL normal o levemente elevado
Evaluación diagnóstica
Se recomienda realizar perfil lipídico (Col total, Col HDL, triglicéridos y Col LDL calculado
según Fórmula), al momento del diagnóstico y cada 1-3 años, según el cuadro clínico.
Metas terapéuticas
- Personas diabéticas sin ECV: Col LDL <100 mg/dl
- Personas diabéticas con antecedentes de ECV: Col LDL <70 mg/dl
- Adicionalmente, TG < 150 mg/dl y Col HDL > 40 en hombres y > 50 en mujeres.
Sin embargo, el principal objetivo en el tratamiento de la dislipidemia de la persona con
diabetes son los niveles de colesterol LDL.
Recomendaciones de tratamiento (Algoritmo 4)
Cambios en el estilo de vida (CEV): reducción de grasas saturadas, grasas trans y colesterol;
control de peso corporal y aumento de actividad física.
Hipercolesterolemia
▪ Si no se logra el objetivo de colesterol LDL con CEV agregar estatinas.
▪ Independiente de los niveles de lípidos indicar estatinas en:
- pacientes con enfermedad CV
- pacientes sin enfermedad CV >40 años y otro factor de riesgo CV mayor
NOTA: Las estatinas están contraindicadas en el embarazo.
Estatinas
Son el tratamiento de primera línea si la alteración lipídica es la elevación del colesterol LDL.
Las estatinas, con excepción de la atorvastatina, deben ser ingeridas en la noche cuando su
efecto es mayor.
Fibratos
Aquellas personas con colesterol HDL bajo y triglicéridos elevados pueden beneficiarse con
intervenciones intensivas para modificar el estilo de vida, fibratos y/o terapias combinadas.
Elección del tratamiento farmacológico
Hipercolesterolemia Indicar estatinas para reducir los niveles de colesterol LDL y
predominante triglicéridos normales o levemente aumentados. Si no se logran
las metas terapéuticas en personas con un nivel de riesgo CV
moderado o más alto, referir para el manejo por especialista.
Hipertrigliceridemia -Intensificar los CEV, optimizar el control de la diabetes y
aislada eliminar el consumo de alcohol.
(Triglicéridos >150 -TG 150-499 mg/dl: CEV exclusivos. Control a los 3 meses.
mg/dl) -TG entre 500-1000 mg/dl: Junto con CEV iniciar tratamiento con
fibratos (alto riesgo de pancreatitis aguda). Control en 1 mes.
-TG >1000 mg/dl: Evaluar necesidad de hospitalización. Si no se
interna, controlar en un plazo máximo de 10 días, y si a pesar del
tratamiento persisten elevados en los mismos niveles,
hospitalización.
Hipertrigliceridemia Indicar fibratos si hay un predominio de hipertrigliceridemia con
aislada un colesterol HDL bajo y niveles normales o levemente
predominante y aumentados de colesterol LDL. Si no se toleran los fibratos o están
colesterol HDL bajo contraindicados o se desea incrementar el efecto reductor de los
triglicéridos, se puede usar aceite de pescado y/o acipimox.
Dislipidemia mixta El tratamiento asociado con estatinas y fibratos debe ser
considerado en personas con una elevación significativa tanto
del colesterol LDL como de los triglicéridos. Por el aumento del
riesgo de miositis o rabdomiolisis en pacientes con tratamientos
combinados (particularmente aquellos que incluyen
gemfibrozilo), en aquellos pacientes que no logran las metas con
monoterapia, referir para el manejo por especialista.
Colesterol HDL bajo La droga más efectiva para aumentar el nivel de colesterol HDL
en tratamiento con en pacientes que están recibiendo estatinas es el ácido nicotínico
estatina en dosis bajas. Su uso ha sido limitado por sus efectos secundarios
(flush, mareos y leve aumento de la glicemia). Referir para
evaluación y manejo por especialista.
3.8 Tratamiento antiplaquetario
- Junto con los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales, fumar, hipertensión

arterial, hiperglicemia y dislipidemia, el proceso de ateroesclerosis en los diabéticos
puede acelerarse por un estado procoagulante.
- Las personas con diabetes tienen una variedad de alteraciones en la función
plaquetaria que las predispone a una mayor activación plaquetaria y trombosis; sin
embargo, la eficacia de los agentes plaquetarios en estas personas estaría reducida,
particularmente en aquellos con un control metabólico deficiente
- El ácido acetil salicílico (AAS) es el agente plaquetario más utilizado en la prevención
de eventos cardiovasculares. Los resultados de múltiples estudios de prevención
primaria y secundaria de eventos cardiovasculares y el efecto de AAS en estas
personas ha sido variado.
- En los pacientes con alergia a AAS y/o antecedentes de hemorragia digestiva, indicar
clopidogrel 75 mg, diarios.
3.9 Tratamiento
3.9.1 Cambios en el estilo de vida
Intervenciones dietarias, manejo del peso corporal, actividad física y la cesación del hábito
de fumar, son aspectos críticos del cuidado de la salud de la persona con diabetes por su
importancia en el control metabólico y la prevención de las complicaciones tanto micro como
macrovasculares.
Alimentación saludable
Es un aspecto básico en el cuidado de la salud y conducta del paciente diabético por su efecto
beneficioso en el control metabólico, presión arterial, nivel de lípidos, peso corporal y el
bienestar general. Las siguientes recomendaciones nutricionales para la protección de la
salud cardiovascular, deben ser promovidas precozmente a toda persona con diabetes desde
el momento del diagnóstico.
Terapia nutricional
La intervención nutricional mejora el control glicémico reduciendo la HbA1c en 1-2%, y
cuando se utiliza junto a otros componentes del cuidado de los pacientes con diabetes puede
mejorar aún más los resultados clínicos y metabólicos. La consejería por una nutricionista
capacitada y con experiencia en el manejo de pacientes diabéticos, individual o en grupos
pequeños, ha demostrado beneficios en estos pacientes y también en aquellos en riesgo de
hacer la enfermedad
- Hidratos de carbono
- Índice glicémico
- Fibra dietaria
- Frecuencia de la alimentación
- Edulcorantes
- Grasa dietaria y colesterol
- Alcohol
- Sodio
- Reducción de peso
Recomendaciones
La reducción en la ingesta calórica junto con la baja de peso debe ser el principal objetivo
terapéutico en las personas diabéticas con sobrepeso u obesidad.
Los diabéticos tipo 2 deben recibir consejería dietética intensiva, ya sea en sesiones
individuales o grupales. En ellas también se debe promocionar la actividad física
- Promover la adopción progresiva de una dieta cardio protectora en todo paciente
diabético.
- Aconsejar una reducción en la ingesta de alimentos ricos en ácidos grasos
saturados, azúcar y de productos de panadería y pastelería.
- Estimular el reemplazo progresivo de estos alimentos por verduras, frutas, cereales
sin refinar, productos altos en fibra, y legumbres.
- Recomendar un aumento del consumo de pescados.
Para optimizar la mejoría en todos los factores de riesgo, particularmente en el peso
corporal y control glicémico, utilice intervenciones dietarias que incluyan educación
continua, cambios de conducta, consensuar metas y controles frecuentes.
Para el control de la hiperglicemia post-prandial se recomienda:
- Incluir alimentos altos en fibra con un índice glicémico bajo a moderados en cada
comida.
- Distribuir en forma uniforme durante el día los alimentos que contienen
carbohidratos.
- Evitar alimentos con grandes volúmenes de carbohidratos en una sola comida.
Para lograr una baja de peso significativa se recomienda reducir la ingesta energética y
aumentar la actividad física
Atendiendo la complejidad de los aspectos nutricionales, se recomienda que un profesional
nutricionista capacitado sea el(la) profesional encargado(a) de proveer la incorporación del
tratamiento nutricional en el manejo y educación del paciente.
Actividad física
La actividad física juega un papel fundamental en la prevención de la diabetes tipo 2 y otras
enfermedades relacionadas con la obesidad.
Recomendaciones
La actividad física debe ser parte integral de la consejería en hábitos de vida saludable en
toda persona con diabetes.
Toda persona diabética sedentaria debe intentar hacer un mínimo de 30 minutos de
actividad física de intensidad moderada (3-6 METs) la mayoría de los días de la semana.
Puede acumular los 30 minutos diarios en bloques de 10 minutos cada vez.
Tabaquismo
El tabaquismo es un factor de riesgo mayor e independiente de enfermedades
cardiovasculares y otras patologías. Toda persona que fuma y con mayor razón la persona
con diabetes tipo 2, quien tiene un riesgo cardiovascular más elevado, debe recibir consejería
y apoyo para dejar de fumar.
Desde el primer día desde la fecha de cesación
- El riesgo de IAM se reduce.
- El riesgo añadido de enfermedad cardiovascular se reduce a la mitad al año de
abstinencia
- El riesgo de un evento coronario se reduce al nivel de un no fumador a los 5 años.
- En aquellos con una enfermedad cardiovascular, la cesación reduce en un 50% el
riesgo de recurrencia o de mortalidad.
Recomendaciones
Todo fumador deber ser estimulado a dejar el hábito. El dejar de fumar tiene beneficios
significativos e inmediatos en la salud de las personas fumadoras de todas las edades.
Depresión
La depresión es más frecuente en personas con diabetes que en la población general, y este
factor puede influir en la capacidad de las personas para manejar su enfermedad. La presencia
de complicaciones micro y macrovasculares se asocian con una mayor prevalencia de
depresión y peor calidad de vida.
- El tratamiento antidepresivo con un inhibidor selectivo de la recaptación de la
serotonina (ISRS) es una herramienta útil en personas diabéticas con depresión y
puede mejor el control glicémico (ej. fluoxetina, paroxetina, sertralina).
- Por otra parte, los antidepresivos tricíclicos (ej. amitriptilina, imipramina), pueden
afectar negativamente el control metabólico.
Recomendaciones
El equipo de salud debe tener presente los efectos de la depresión en las personas con
diabetes.
Realizar tamizaje de depresión en todo paciente con diabetes e indicar el tratamiento
apropiado cuando corresponda.
3.9.2 Tratamiento farmacológico

• Considerando que las personas con diabetes tipo 2 son un grupo heterogéneo, los
planes y metas terapéuticos deben ser personalizados.
• La meta es lograr niveles de glicemia lo más cercano al rango normal, resguardando
la seguridad del paciente.
• Como la diabetes tipo 2 se caracteriza por insulino-resistencia y una declinación
progresiva de la función de la célula beta, lo esperable es que los niveles de glucosa
en sangre se deterioren a través del tiempo, lo que amerita un abordaje terapéutico
dinámico
• El número de agentes hipoglicemiantes disponibles está en aumento, lo que hace
necesario que el médico considere los siguientes factores, cuando elija un fármaco:
- nivel de la hiperglicemia
- riesgo de hipoglicemia
- efectos colaterales del medicamento
- enfermedades concomitantes
- capacidad para adherir al plan terapéutico
- preferencias del paciente
- Costos
Por otra parte, los cambios en el estilo de vida, particularmente la terapia nutricional y
actividad física, deben continuar siendo un aspecto central del tratamiento en aquellos con
tratamiento farmacológico.
Esquemas terapéuticos
Al combinar agentes hipoglicemiantes con o sin insulina, deben utilizarse agentes de distintos
mecanismos de acción, Figura 2. No se recomienda el uso simultáneo de agentes de diferentes
clases pero con mecanismos de acción parecidos (ej. sulfonilureas y meglitinidas; inhibidores
DPP-4 y análogos de GLP1).
Tratamiento de la diabetes tipo 2 según mecanismos de acción
Conducta terapéutica en personas con DM (Algoritmo 2)

El buen control glicémico mantenido en los primeros años desde el diagnóstico de la diabetes
reduce el riesgo CV a largo plazo. El mejor control metabólico y el manejo multifactorial en
etapas tardías de la enfermedad no tienen el mismo impacto en la reducción de estas
complicaciones
Etapa 1
Inicio de tratamiento: cambio de estilo de vida más metformina.
La metformina es considerado el fármaco de primera elección para iniciar el tratamiento de
la diabetes tipo 2.
Si la metformina está contraindicada o el paciente presenta intolerancia digestiva demostrada
y persistente, pueden emplearse sulfonilureas, inhibidores DPP-4 ó tiazolidinedionas
(considerar los posibles riesgos), como alternativas.
Etapa 2
Si después de 3 meses de tratamiento inicial estando con dosis máximas de metformina, no
se logra una HbA1c<7%, asociar una sulfonilurea o insulina. La elección del fármaco será
definida por el nivel de la HbA1c.
▪ HbA1c >9% Preferir la asociación de metformina con insulina, más aún si el paciente
está sintomático.
▪ HbA1c entre 7-9% Asociar sulfonilureas a metformina, como primera elección. Si al
cabo de 3 meses no selogran las metas y el paciente está clínicamente estable,
considerar el agregado de un tercer fármaco.
En esta etapa y como alternativa a las sulfonilureas, se puede considerar el uso de otros
fármacos con menos evidencia científica que avalen su uso clínico, como es el caso de las
glinidas, inhibidores de DPP-4 y tiazolidinedionas (orden alfabético).
Etapa 3
Si en cualquiera de estas situaciones no se logran los objetivos en un plazo máximo de 3-6
meses, referir a especialista para intensificar el tratamiento con insulina.
Insulinoterapia en diabetes tipo 2
Se debe considerar que se ha presentado una falla definitiva de la célula betapancreática, si
en ausencia de enfermedades intercurrentes se cumplen las siguientes condiciones clínicas:
- Incapacidad para obtener y mantener niveles de glicemias y HbA1c adecuados pese a recibir
dosis máxima de dos o más hipoglicemiantes orales, de los cuales uno debe ser
insulinosecretor.
- Haber perdido peso en forma acelerada.
En las siguientes condiciones un diabético tipo 2 puede requerir insulina en forma transitoria:
descompensaciones agudas graves, infecciones, infarto agudo de miocardio, accidente
vascular encefálico, uso de medicamentos que elevan la glicemia (especialmente
glucocorticoides), cirugía y embarazo.
Insulinas comercializadas en Chile

Tiempos de acción de las insulinas (vía subcutánea en horas)
Complicaciones del tratamiento insulínico

▪ La principal complicación es la hipoglicemia. Tanto los profesionales de la salud
como las personas que usan insulina deben estar capacitados para reconocer y tratar
la hipoglicemia.
▪ Pueden presentarse, aunque con una muy baja frecuencia, lipodistrofia, alergia, o
resistencia insulínica (por infecciones, fármacos, genéticas, inmunes).
3.9.3 Monitoreo de HbA1c y autocontrol

Monitoreo de HbA1c
▪ La hemoglobina glicosilada (HbA1c) entrega información sobre el nivel de glicemia
de los últimos 120 días, que corresponde a la vida media de un glóbulo rojo.
▪ La HbA1c es actualmente el método más exacto para medir el control glicémico y
refleja el promedio de la glicemia de los últimos 2-3 meses.
¿Con qué frecuencia se debe hacer la HbA1c?
No existe buena evidencia sobre cuál sería la frecuencia óptima para realizar este examen.
La ADA recomienda una medición dos veces al año en aquellos pacientes estables que han
logrado sus metas terapéuticas, y hasta cuatro determinaciones en un año en quienes se han
realizado cambios en el esquema de tratamiento o no han logrado las metas.
Autocontrol
El objetivo del autocontrol (medición de la glicemia en sangre capilar) es entregarle al
paciente la responsabilidad del manejo de su enfermedad haciendo ajustes terapéuticos según
los resultados de sus niveles de glicemia.
La insulinoterapia y el autocontrol requieren un proceso de aprendizaje de las técnicas y de
su interpretación, para lo que debe existir disponibilidad de personal profesional capacitado
para realizar esta tarea educativa.
3.9.4 Tratamiento quirúrgico
La cirugía bariátrica realizada en pacientes obesos severos y mórbidos que presentan una
diabetes tipo 2, ha demostrado remisiones muy significativas de la enfermedad.
Recomendaciones
La cirugía bariátrica es una alternativa terapéutica para pacientes obesos mórbidos con
diabetes tipo 2 y un IMC ³ 35 kg/m2, siempre y cuando cumplan con los criterios propios
de dicha indicación: edad 15 – 60 años, diabetes de menos de 10 años de evolución, mala
respuesta al tratamiento médico de la obesidad y de la diabetes, paciente informado,
psicológicamente estable y comprometido con el tratamiento.
La cirugía debe ser indicada y realizada por equipos médicos competentes que aseguren
riesgos controlados y capacitados para el manejo de complicaciones quirúrgicas y
nutricionales a corto y largo plazo.
4. IMPLEMENTACIÓN DE LA GUÍA
4.1 Situación de la atención de la diabetes tipo 2 en Chile y barreras para la
implementación de las recomendaciones
La diabetes tipo 2 está incorporada al listado GES con garantías explícitas de acceso,
oportunidad y protección financiera para todo paciente beneficiario de FONASA y de
ISAPRES. Las garantías aseguran el acceso a la confirmación diagnóstica, manejo por un
equipo multidisciplinario (médico, enfermera, nutricionista), evaluación completa para
detectar complicaciones crónicas de la enfermedad y otras condiciones mórbidas asociadas,
tratamiento farmacológico con drogas de primera línea, incluyendo la insulina NPH y
fármacos para el tratamiento de la hipertensión arterial y dislipidemia, en aquellos en quienes
se confirma el diagnóstico. Adicionalmente, está garantizada la interconsulta y el tratamiento
por especialista en aquellos casos más complejos o en los que no se logran las metas
terapéuticas.
4.2 Evaluación del cumplimiento de la guía

▪ El instrumento QUALIDIAB Chile en reemplazo del Programa computacional
QUALISOFT. Este instrumento fue diseñado para evaluar la calidad de la atención
del paciente diabético. Se tendrá acceso en-línea través de la página web
http://qualidiabchile.minsal.cl
▪ El QUALIDIAB-Chile permitirá monitorear y evaluar el cumplimiento de las metas
terapéuticas, la incidencia y prevalencia de complicaciones y distintos aspectos de la
calidad de la atención de los pacientes en control.
▪ Tendrán acceso a este instrumento de evaluación los clínicos responsables de la
atención directa de los pacientes diabéticos de establecimientos públicos o privados,
del nivel primario de atención, servicios clínicos de especialidad, como también
profesionales encargados a nivel de las Direcciones de los Servicios de Salud,
SEREMI y del Ministerio de Salud.
PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE LOS PIES EN LA

PERSONA CON DIABETES Orientación Técnica 2013
DEFINICIONES
Pie Diabético
Pie que presenta una alteración anatómica o funcional, determinada por anomalías
neurológicas y diversos grados de enfermedad vascular periférica de la extremidad inferior y
que le confiere a éste una mayor susceptibilidad de presentar infección, ulceración y/o
destrucción de tejidos profundos.
Úlcera
Solución de continuidad que abarca todo el espesor de la piel. Según su profundidad y tejidos
subyacentes afectados puede clasificarse en distintos grados (clasificación de Wagner).
Guía utiliza la palabra “lesión” como sinónimo de úlcera.
Amputación
Separación de una extremidad del cuerpo o parte de ella. En este documento se hace referencia
a las amputaciones por pie diabético, aludiendo a aquellas de origen no traumático que se dan
en una persona con diabetes, independiente del nivel de sección de la extremidad.
INTRODUCCION
DM ha sido considerada una epidemia mundial debido a su rápido aumento. Actualmente
existen 347 millones de personas con DM según la OMS. Se estima que para el año 2030
existirán 552 millones de personas viviendo con esta enfermedad.
En Chile, la prevalencia estimada de DM es 9,4% en la población mayor a 15 años según
ENS 2003.
Personas que padecen DM tienen mayor riesgo de presentar complicaciones
microvasculares: retinopatía, nefropatía y neuropatía, además de complicaciones
macrovasculares: IAM, ataque cerebrovascular y enfermedad arterial periférica (EAP).
Caso especial de complicación es el pie diabético, ya que se origina por la interacción de
la neuropatía y la EAP subyacente.
Se estima que el riesgo de desarrollar una úlcera del pie a lo largo de la vida de las personas
con DM es de 15%.
Amputaciones no traumáticas en las personas con DM son 15 veces más frecuentes que en
la población general y según estimaciones de la OMS, 80% de ellas podrían prevenirse.
La prevención de la ulceración es a través de examen de los pies. En nuestro país, 48,3%
de los pacientes diabéticos de 15 y más años informa que nunca se le ha realizado un
examen de los pies.
Según DEIS los pacientes sin una evaluación de los pies en los últimos 12 meses pasaron
de representar un 84% el año 2009 a 63% el 2012.
Se estima que la tasa de amputaciones de extremidad inferior en personas diabéticas
aumentó en 28%, de 3,5 el año 2002 a 4,5 por 1.000 diabéticos el año 2006, con una clara
diferencia por sexo y edad.
Tasa de amputaciones en los hombres prácticamente duplica la tasa observada en mujeres,
aunque la prevalencia de diabetes es más alta en las mujeres.
Adultos de 65 y más años tienen las tasas más altas de amputación de extremidad inferior.
MARCO NORMATIVO
Incorporación de la diabetes tipo 1 y tipo 2 al Régimen de Garantías Explícitas en Salud.

Incorporación de la DM a los objetivos sanitarios.
Incorporación el 2013, la evaluación anual del pie en personas con diabetes entre las Metas
Sanitarias de la Atención Primaria de Salud (APS), Ley 19.813, con lo que se espera lograr
una cobertura que supere el 90% de los pacientes diabéticos en control.
POBLACION OBJETIVO
Personas con DM tipos 1 y 2, de ambos sexos, mayores de 15 años. Se circunscribe sólo a
los temas relacionados con el examen de los pies sin lesión de la persona con diabetes, con
el fin de evaluar el riesgo de ulceración y las recomendaciones para implementar
intervenciones preventivas.
OBJETIVO GENERAL
▪ Contribuir a la reducción de amputaciones por pie diabético en personas con DM.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
▪ Mejorar la cobertura de evaluación del riesgo de ulceración del pie en personas con
DM.
▪ Resguardar la calidad del proceso de evaluación del riesgo de ulceración del pie en
personas con DM.
▪ Estandarizar las intervenciones educativas y preventivas según el nivel de riesgo de
ulceración en pacientes con diabetes.
▪ Reducir la incidencia de úlceras en personas con diabetes.
▪ Apoyar la implementación y el logro de los resultados esperados de la ENS 2011-
2020.
FACTORES DE RIESGO ULCERACIÓN
Principales factores de riesgo, en orden decreciente según grado de asociación.
OTROS FACTORES DE RIESGO con un rol predictivo, pero de menor efecto son:
▪ Larga data de enfermedad (> 10 años se asocia a mayor incidencia de úlcera).

▪ Mal control metabólico (hemoglobina glicosilada >9%).
▪ Presencia de complicaciones micro o macro vasculares, especialmente retinopatía y
nefropatía.
▪ Tabaquismo.
▪ Características socioculturales tales como: sexo masculino, vivir solo, entre otras.
IDENTIFICACION FACTORES DE RIESGO PRINCIPALES
1. Úlcera o amputación previa

Hallazgo positivo implica que el paciente tiene un riesgo máximo para el desarrollo de una
nueva úlcera, pues se asume que tiene presente la mayor parte de los componentes causales
de un determinado mecanismo fisiopatológico que lleva a la ulceración. Recurrencia de la
ulceración en estas personas puede alcanzar el 60%.
2. Neuropatía Periférica
Componente causal más común de la úlcera en el paciente diabético; está presente en el 60-
80% de los casos. Mecanismo de acción: disminución de la sensación de dolor, reducción de
la percepción de presión, desbalance muscular, lo que a su vez lleva a deformidades
anatómicas, disminución de la sudoración con riesgo de fisuras o grietas, y alteración de la
microcirculación.
PRUEBAS NEUROLOGICAS SIMPLES
PRUEBAS NEUROLOGICAS SIMPLES
Monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07 (10 g)

Instrumento utilizado con mayor frecuencia para la detección de pérdida de sensibilidad
protectora. Evalúa la sensación de presión superficial. La incapacidad de percibir la presión
de 10 gramos que éste ejerce, en alguno de los puntos evaluados, se asocia a daño
clínicamente significativo de fibras largas.
Diversos estudios han demostrado que la utilización de sólo 8 sitios totales (4 puntos por pie)
mantiene una alta detección de pacientes con neuropatía (90%) y acorta el tiempo del
examen.
Diapasón 128 Hz
Evalúa la sensación vibratoria. Se utiliza sobre el dorso del primer ortejo, de manera bilateral,
o en el maléolo en caso de amputación. La interpretación del examen se realiza definiendo
como respuesta anormal cuando el paciente deja de percibir la vibración aun cuando el
examinador es capaz de hacerlo.
La sensibilidad de esta prueba varía entre 55-69% y su especificidad entre 59-90%.
Biotensiómetro
Al igual que el diapasón, permite examinar la sensación vibratoria; posee mayor precisión
que este último, ya que tiene la capacidad de determinar el umbral de amplitud al que la
vibración se hace perceptible para el paciente. Esto se logra aumentando el voltaje al que
vibra el instrumento (hasta un máximo de 100V). Un umbral >25V es considerado anormal
y se ha asociado a riesgo de ulceración del pie con una sensibilidad de 83% y una
especificidad de 63%.
Su disponibilidad en la práctica clínica es escasa por su alto costo.
Reflejo de Aquiles
Evalúa la integridad del circuito espinal de las raíces S1 y S2. Se obtiene posicionando al
paciente con el tendón estirado y se golpea el tendón de Aquiles esperando que esto genere
una flexión plantar del antepie. El reflejo se registra como presente o ausente.
Ausencia del reflejo aquiliano ha sido asociada con un aumento del riesgo de ulceración del
pie.
Alfiler
Evalúa el dolor superficial. Se utiliza un alfiler desechable para aplicar una ligera presión
proximal a la uña en la superficie dorsal del primer ortejo, con la presión suficiente para
deformar la piel. La incapacidad de percibir el dolor provocado por el pinchazo ha sido
asociada a un mayor riesgo de ulceración.
COMPARACION ENTRE PRUEBAS

Estudios comparativos de las distintas pruebas muestran que la sensibilidad del
monofilamento supera la del diapasón de 128 Hz y que el uso del diapasón no agrega mayor
valor predictivo por sobre el monofilamento.
TAMIZAJE DE PERDIDA DE SENSIBILIDAD PROTECTORA

Grupos internacionales han dado recomendaciones basadas en la evidencia. Entre ellas
destacan dos posturas principales:
• Uso de una sola prueba.
• Uso de pruebas combinadas.
Todos los grupos que apoyan el uso de una sola prueba, que son la gran mayoría, recomiendan
utilizar el monofilamento de 10g como prueba única, o la percepción de vibración como
prueba única.
Entidades que proponen el uso de pruebas combinadas se dividen a su vez en:

• Uso de dos pruebas, donde una de ellas debe ser el monofilamento de 10g.
• Uso de un puntaje de “alteración neurológica” basado en la combinación de 4 pruebas
que incluyen:
Evaluación de percepción vibratoria (diapasón 128 Hz).
Evaluación de dolor superficial (alfiler).
Percepción de temperatura (con un elemento frío).
Reflejo aquiliano.
DEFORMIDAD DEL PIE.

Aquellas contracturas irreductibles, que no pueden ser corregidas manualmente, como hallux
valgus, dedos en martillo, dedos en garra y la prominencia de cabezas metatarsales.
Estas deformidades aumentan la presión plantar y se asocian con lesiones de la piel.
Junto a un calzado inadecuado generan el componente traumático que inicia la úlcera.
Su rol como factor de riesgo independiente es contradictorio; éste ha sido demostrado para
las deformidades severas y evidentes como dedos en garra/martillo, pero ha sido discrepante
para hallux valgus y prominencias óseas o prominencias de cabezas metatarsales.
La hiperqueratosis plantar (callosidades), ha sido poco estudiada como factor de riesgo
independiente de ulceración. La mayor parte de los estudios no la consideran dentro del rubro
“deformidad”.
ARTROPATIA DE CHARCOT
Condición inflamatoria no infecciosa y progresiva, secundaria a neuropatía periférica. Afecta
huesos, tejido blando y articulaciones llevando a una destrucción de la arquitectura del pie,
conformando así una deformidad severa.
DM es actualmente la causa más frecuente del Pie de Charcot, sin embargo, su prevalencia
es baja, estimándose entre 0,1 a 0,4%.
Fase aguda predominan signos inflamatorios, tales como calor, eritema, edema y dolor,
síntoma reportado sólo en el 50% de los casos por alteración de la percepción producto de la
neuropatía.
Condición tiene una progresión potencialmente catastrófica si no se inmoviliza y descarga el
pie de inmediato, por lo tanto, debe ser considerada como una emergencia médica.
En su fase aguda es frecuentemente confundido con celulitis, gota, trombosis venosa
profunda o artritis reumatoide, por lo que el diagnóstico diferencial y la derivación oportuna
a cirujano especialista son primordiales para iniciar un tratamiento apropiado.
Artropatía de Charcot
FASE
AGUDA
ENFERMEDAD ARTERIAL PEREFERICA (EAP)

Presente en 15 a 30% de las personas diabéticas con úlceras de los pies.
Se asocia a mayor riesgo de úlceras crónicas, úlceras recurrentes y hasta 4 veces más riesgo
de sufrir una amputación.
Afecta principalmente a los grandes vasos de las extremidades inferiores, reduciendo el flujo
sanguíneo hacia distal.
Se caracteriza por síntomas de claudicación intermitente o dolor en reposo, sin embargo, la
presentación más común es la ausencia de síntomas, lo que ocurre en un 50% de los casos de
EAP. EAP y diabetes juntas, lleva a una percepción disminuida del dolor isquémico. Sólo en
25-30% de los pacientes diabéticos la EAP se presenta como claudicación.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Examen Físico - Ausencia Pulsos Periféricos
Palpación de pulsos periféricos en la zona de las arterias tibial posterior y pedía. Debe ser
parte de todo examen físico, tiene un alto grado de variabilidad inter observador. La presencia
de todos los pulsos tiene una especificidad de 98.3% para descartar una EAP. Cabe destacar
que en personas sanas, el pulso pedio está ausente en el 8% de los casos, mientras que en la
arteria tibial posterior este hallazgo sólo se da en el 2%.
Líneas punteadas indican la posición de las arterias pedía (A) y tibial posterior (B).
Palpación de pulsos periféricos es una buena aproximación al estado vascular del paciente, y
la ausencia de ambos pulsos sugiere fuertemente la presencia de EAP.
Examen recomendado como tamizaje de primera línea, dejando para una etapa posterior la
evaluación más exhaustiva con pruebas de mayor complejidad.
ÍNDICE TOBILLO BRAZO (ITB)

Pruebas no invasivas más confiable para evaluar la presencia de EAP. Corresponde al
cociente entre las presiones sistólicas máximas de las arterias tibial posterior y pedía con
relación a la presión máxima de la arteria braquial (se mide bilateralmente y se utilizan los
valores más altos encontrados).
Un ITB < 0.9 sugiere la existencia de isquemia, mientras que cifras mayores a 1,3 sugieren
arterias poco compresibles por la presencia de calcificación de las capas íntima y media de
dichas arterias; en estos casos el diagnóstico de EAP utilizando esta técnica es poco confiable
y se debe recurrir a otras alternativas. Esto ocurre en aproximadamente 30% de los pacientes
diabéticos.
Esta medida (ITB<0.9) ha sido relacionada a mayor riesgo de ulceración; sin embargo, la
realización de esta prueba requiere de un transductor doppler, lo que la hace poco práctica en
el contexto de la atención primaria.
ESTRATIFICACION RIESGO DE ULCERACION

*Factores de riesgo que determinan la incidencia de úlcera son muchas veces asintomáticos.
*Caso de antecedentes de úlcera, el paciente no refiere problema resuelto a menos que se le
pregunte.
*Neuropatía, hasta 40% de los diabéticos con esta patología no presenta ningún tipo de
manifestación clínica.
*EAP es una patología de lenta progresión que puede demorar meses o años en provocar
síntomas. *Aproximadamente el 50% de los pacientes portadores de EAP son asintomáticos.
*Más de la mitad de los pacientes que son sometidos a una amputación por una isquemia
crítica inician sintomatología a lo más 6 meses previos al evento.
*Deformaciones de los pies también se desarrollan en un largo periodo de tiempo, no es un
hallazgo súbito que preocupe al paciente y que lo lleve a consultar.
*Argumentos son la principal razón, que grupos internacionales recomienden tamizaje
sistemático.
*Recomendación es que sea al menos de manera anual en los pacientes de bajo riesgo y que
la frecuencia aumente en función del riesgo de ulceración.
SISTEMAS DE ESTRATIFICACION DE RIESGO

En la actualidad, existen al menos 4 modelos para estratificar el riesgo de ulceración:
• International Working Group on Diabetic Foot (IWGDF)
• Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN)
• American Diabetes Association (ADA)
• Sistema de Riesgo de Seattle
PROPUESTA DE LA ATENCION PRIMARIA

1.-Anamnesis y Examen Físico
ULCERA O AMPUTACION PREVIA
Anamnesis y Examen Físico
Antecedente de úlcera o amputación previa será detectable mediante la pregunta dirigida a indagar
este hecho durante la anamnesis o mediante la evidencia de un miembro amputado o parte de éste
en la inspección durante el examen. Se debe descartar que haya sido resultado de un traumatismo.
NEUROPATIA PERIFERICA
Anamnesis
Mayoría de los casos de neuropatía son asintomáticos, se debe indagar por la presencia de
síntomas neuropáticos tales como dolor, ardor o adormecimiento de las extremidades.
Tamizaje de Pérdida de Sensibilidad Protectora
En el contexto de la APS, sea realizado utilizando sólo el monofilamento de 10 g sin

desestimar el uso del diapasón de 128 Hz, que podrá ser utilizado como prueba opcional
en aquellos lugares donde esté disponible.
En el caso de utilizar el monofilamento, la ausencia de sensibilidad en cualquiera de los
ocho puntos evaluados será suficiente para sugerir la pérdida de sensibilidad protectora.
El monofilamento no debe ser utilizado para examinar más de 10 pacientes en una sesión
y debe dejarse sin utilizar por al menos 24 horas para que se recupere entre sesiones.
DEFORMIDAD
Existencia de anomalías estructurales del pie será fácilmente evidenciable durante la
inspección de éstos.
Se debe anotar el tipo de deformidad y procurar que el calzado del paciente sea el adecuado
para contener la deformidad sin lesionar la piel.
La hiperqueratosis aparece en zonas de apoyo o roce prominentes y si bien habla de una
distribución anormal de presiones en la planta del pie, no deberá ser considerada como
deformidad para términos de evaluar el riesgo de ulceración.
En caso de tener el recurso de podólogo disponible, el paciente deberá ser derivado para
un buen manejo de sus pies.
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Anamnesis
Indagar por la presencia de síntomas de insuficiencia vascular tales como claudicación

intermitente o dolor en reposo. Personas con diabetes pueden presentar dolor,
adormecimiento, entumecimiento o pesadez en los músculos de las piernas glúteos,
muslos, pantorrillas o pies. La claudicación intermitente es un síntoma de EAP poco
frecuente en personas diabéticas.
Examen Físico
Evaluar la presencia de cianosis, disminución de la temperatura de la piel, alteración en el
crecimiento de las uñas de los pies y menor crecimiento de vello en las piernas.
Evaluar la presencia de soplos y la palpación de pulsos periféricos, al menos en los
territorios de la arteria tibial posterior y pedía.
El hallazgo del examen deberá constatarse como pulso presente o ausente.
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Consideraciones para la clasificación del riesgo de ulceración
Para fines de categorizar el riesgo de ulceración, se considerará como EAP la ausencia de

uno o más pulsos de los 4 posibles (2 pedios, 2 tibiales).
Pulso pedio puede no estar presente como una variable anatómica en personas saludables,
lo que ocurre en alrededor del 8% de los casos, se ha preferido la opción de sobrevalorar
el riesgo en este porcentaje de pacientes situándolos en una categoría de riesgo de
ulceración mayor que la posibilidad de estimar un riesgo menor al real.
Destacar que se considera la ausencia de uno o más pulsos (unilateral o bilateral) porque
se está estimando el riesgo de ulceración de la persona, no de un pie en particular, por lo
tanto, la ausencia de tan solo un pulso pone a la persona en un riesgo mayor de desarrollar
una úlcera comparada con una persona que tiene todos los pulsos presentes.
La ausencia de ambos pulsos, pedio y tibial posterior, de manera concomitante en un

mismo pie, junto a la presencia de síntomas y signos de insuficiencia vascular en la
anamnesis y el resto del examen físico, debe hacer sospechar la presencia de una EAP
considerable, referir a médico especialista para un estudio más exhaustivo y manejo
acorde.
SISTEMA DE ESTRATIFICACION
PLAN DE TRATAMIENTO SEGÚN RIESGO
1.-Educación al Paciente
Independiente de la categoría de riesgo en la que se encuentre la persona, hay consejos
básicos que se deben otorgar a todo paciente diabético para el cuidado de sus pies.
2.-Intervención con Fines Preventivos

En el pie sin lesión, además de las recomendaciones generales del cuidado de los pies, se
debe recomendar un tipo de calzado particular o de plantillas, caso a caso, en función del
riesgo de ulceración detectado y de las posibles alteraciones estructurales que la persona
pueda presentar.
CALZADO TERAPEUTICO
Debe cumplir los siguientes objetivos:

• Reparto de las cargas en la planta del pie
• Reducción de la fricción
• Acomodación de las deformidades
• Disminución de la movilidad de las articulaciones afectadas
• Proveer estabilidad y función al tobillo y pie
*Calzado debe ser adecuado a cada persona, idealmente de caja extra profunda y ancha, de punta
redondeada, para que los dedos deformados no rocen, especialmente al incorporar una plantilla.
*Debe permitir mover los dedos dentro del zapato, por lo que debiese dejar un espacio de 1 a 1,5
cm, es decir, debe caber un dedo entre el talón y el zapato.
*Debe estar confeccionado con material suave, idealmente cuero, acolchado en sus bordes, sin
costuras interiores que puedan generar lesiones.
*Si la deformidad es muy marcada, puede contener tela elasticada en la parte superior de la caja,
para mayor adaptación a ésta.
*Si las deformidades no permiten el uso de calzado comercial, debe confeccionarse un zapato a
medida, los que se realizan tomando un molde del pie en yeso.
*Los zapatos deben tener una suela ancha, gruesa y antideslizante, que aísle el pie del frio, calor o
irregularidades del terreno.
*El tacón no debe tener más de 4 cm de altura, puesto esto aumentaría considerablemente la presión
sobre las cabezas metatarsianas. La suela puede modificarse colocando un balancín o mecedora
(rocker soles), lo que reduce la presión sobre las cabezas metatarsianas y la fuerza de dorsiflexión
sobre las articulaciones metatarso-falángicas.
PLANTILLAS
*Órtesis plantares que se colocan dentro del calzado y que pueden utilizarse para prevenir las
úlceras.
*Su objetivo es disminuir la presión vertical y de cizallamiento sobre las zonas del pie que están
sometidas a una excesiva carga o stress.
*En los diabéticos tienen cuatro funciones básicas:
• Corregir las deformidades.
• Repartir las cargas soportadas por el pie.
• Distribuyéndolas sobre una superficie mayor.
• Almohadillar las zonas donde éste es inadecuado, como el talón y otorgar estabilidad.
*Las correcciones más usadas son la barra retrocapital, para disminuir la presión sobre las cabezas
metatarsianas, el arco longitudinal interno, para evitar el valgo y la hiperpresión sobre el medio pie
y el acolchado del talón, que ha perdido su acojinado natural.
*Finalmente la plantilla logra reducir la presión parcial soportada por cada centímetro cuadrado de
la piel plantar.
*Las plantillas para diabéticos deben ser idealmente moldeadas, confeccionadas con materiales
blandos de diversas densidades según el caso y deben cambiarse cada 6 meses, dado que los
materiales blandos se van deformando con el uso.
SEGUIMIENTO
La condición de la persona diabética es dinámica y puede cambiar, por lo que una vez
evaluado y establecido el riesgo de ulceración se debe programar un próximo control según
las necesidades de cada paciente.
ANEXO 1
Uso del Monofilamento 10g
Interpretación:
• Normal: paciente responde “Sí” al total de los 8 puntos.
• Anormal: DEL
ESTIMACION pacienteRIESGO
responde alDE
menos un “No” del total de
ULCERACION 8 puntos.
DEL PIE EN PEROSNAS
DIABETICAS PASOS A SEGUIR
Primero debe realizar una breve anamnesis y luego realizar un examen físico con el paciente
descalzo. El examen debe considerar:
• Inspección general: considerar estado de la piel y fanéreos, no olvidar zona
interdigital.
• Evaluación músculo esquelética: especial atención a las anormalidades estructurales.
• Evaluación vascular: evaluar temperatura y pulsos (pedio y tibial posterior).
• Evaluación neurológica: específicamente la indemnidad de la sensibilidad protectora;
se recomienda utilizar un monofilamento de 10g. Otra prueba opcional es la
sensibilidad vibratoria con diapasón de 128 Hz.
• Evaluación del calzado: tamaño y forma, superficie interna y tipo de material.
Para conocer el riesgo de su paciente registre los hallazgos más relevantes del examen en la
tabla, siguiendo los pasos a continuación señalados:
Responda la 1º columna: ¿Historia de úlcera o amputación? (No/Sí).

• Si la respuesta es “Sí”: su paciente pertenece al grupo de riesgo MÁXIMO (fila roja).
Complete el resto de las variables de la fila respectiva (casilleros con línea punteada
en las columnas 2, 3 y 4) para realizar recomendaciones acordes.
• Si la respuesta es “No”: marque el casillero correspondiente y continúe con la 2ª
columna.
Responda la 2ª columna: ¿Enfermedad Arterial Periférica? (No/Sí); para marcar su

respuesta considere sólo aquellos casilleros con línea continua.
• Si la respuesta es “Sí”: su paciente pertenece al grupo de riesgo ALTO (fila naranja).
en las columnas 3 y 4) para realizar recomendaciones acordes.
• Si la respuesta es “No”: marque el casillero correspondiente y continúe con la 3ª
columna.
Responda la 3ª columna: ¿Sensibilidad Protectora? (Normal/Alterada); para marcar su

respuesta considere sólo aquellos casilleros con línea continua.
• Si la respuesta es “Normal”: su paciente pertenece al grupo de riesgo bajo (fila verde).

en la columna 4) para realizar recomendaciones acordes.
• Si la respuesta es “Alterada”: marque el casillero correspondiente y continúe con la
4ª columna.
Responda la 4ª columna: ¿Deformidad? (No/Sí); para marcar su respuesta considere sólo

aquellos casilleros con línea continua.
• Si la respuesta es “No”: su paciente pertenece al grupo de riesgo MODERADO (fila
amarilla).
• Si la respuesta es “Sí”: su paciente pertenece al grupo de riesgo ALTO (fila naranja).
6ª columna le recuerda la frecuencia sugerida para la próxima evaluación de los pies y el
conjunto de recomendaciones que le debe entregar a la persona con diabetes.
ANEXO 3
RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DE LOS PIES.
PREVENCION DE ENFERMEDAD RENAL
CRONICA (ERC)
DESCRIPCION Y EPIDEMIOLOGIA
• ERC; problema de salud grave que impacta en forma muy significativa a las personas
afectadas, su familia, la sociedad y los servicios de salud.
• Se asocia a otras enfermedades crónicas como la DM, HTA y enfermedad del
corazón.
• ERC, además de poner a la persona en riesgo de insuficiencia renal crónica (IRC)
terminal, aumenta el riesgo de morbimortalidad cardiovascular (CV), 10 veces la del
riesgo promedio de la población.
• Asociación directa e independiente, entre el deterioro de la función renal y un mayor
riesgo de eventos y muerte por enfermedades cardiovasculares y tasa de
hospitalización.
• Habitualmente comienza en una etapa tardía de la vida y progresa en forma lenta, la
mayoría de las personas con una velocidad de filtración glomerular (VFG) reducida,
muere de una enfermedad cardiovascular (ECV) antes de desarrollar una IRC
terminal.
• La reducción en la VFG se asocia a complicaciones, tales como HTA, anemia,
malnutrición, enfermedad ósea, neuropatía y disminución en la calidad de vida.
• La ECV, como complicación de la ERC, merece una consideración especial por los
siguientes motivos:
1. Eventos CV son más frecuentes que la falla renal en personas con ERC.
2. ERC es, con alta probabilidad, un factor de riesgo CV.
3. ECV, en personas con ERC, tiene tratamiento y es potencialmente prevenible.
• Informe del National Kidney Foundation Task Force, recomienda que los pacientes
con ERC sean considerados en el grupo de “más alto riesgo” para desarrollar un
evento CV.
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS CHILE
▪ IRC terminal, es la última etapa irreversible en la historia natural de la ERC. La

terapia de sustitución renal (diálisis o trasplante), para las personas con IRC terminal,
está incorporada en el GES desde 2005. Condición poco frecuente pero de muy alto
costo.
▪ Hemodiálisis (HD), modalidad dialítica más frecuente en el país, tiene un costo de
$530.000 persona/mes y representa 22% del presupuesto GES.
▪ Crecimiento sostenido, tanto en el número como en la tasa de personas que requieren
HD en los últimos años, 7.094 que equivale a una tasa de 473 personas por millón de
población.
▪ Principal causa de ingreso a diálisis, sigue siendo la nefropatía diabética con 34% de
todos los ingresos.
▪ Destaca alto porcentaje (26,7%), de pacientes sin diagnóstico etiológico de IRC
terminal.
▪ Control de la HTA, la proteinuria y la hiperglicemia, en personas con diabetes, puede
prevenir o postergar la progresión de la declinación de la función renal.
▪ VFG fue menor en el nivel educacional más bajo comparado con el nivel medio y
alto sin diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres a
ninguna edad, ni tampoco según nivel socioeconómico.
▪ Prevalencia ERC, 5,7%, 0,2% y 0,1% en etapas 3, 4 y 5 respectivamente.
▪ Porcentajes aumentan significativamente en mayores de 45 años y particularmente en
mayores de 65 años.
▪ Población adulta chilena, aproximadamente 1.000.000 de > de 20 años tendría ERC,
en su mayoría no diagnosticada, y en quienes una intervención médica preventiva
tendría un positivo impacto en modificar la progresión de la enfermedad.
CLASIFICACION PACIENTES CON ERC
Clasificación de ERC, propuesta por National Kidney Foundation-Kidney Disease

Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI), que divide la ERC en 5 etapas, de acuerdo
a la VFG estimada.
OBJETIVOS GUIA
Es una referencia para la atención de las personas con ERC, en una etapa temprana de la
enfermedad y tiene como objetivos:
A. Identificar a la población en riesgo de ERC.
B. Explicar conceptos instrumentales a la detección, evaluación y manejo del
paciente con ERC, en el nivel primario de atención.
C. Reducir, mediante intervenciones apropiadas y oportunas, la progresión de la
ERC y sus complicaciones asociadas, principalmente cardiovasculares.
D. Mejorar la sobrevida y calidad de vida de los pacientes con ERC.
PREVENCION PRIMARIA, DETECCION Y SOSPECHA DIAGNOSTICA
Evidencia disponible, indica que las consecuencias asociadas a la ERC pueden ser prevenidas
o postergadas, a través de intervenciones en etapas más precoces de la enfermedad,
independientemente de la causa de ésta.
Población de Alto Riesgo incluye personas con las siguientes condiciones:
1.-Diabetes.
2.-Hipertensión y/o Enfermedad Cardiovascular.
3.-Historia de Enfermedad Renal en Familiares de 1er grado (padre, madre, hermanos,
hijos).
4.-Historia Personal Nefrourológica (infección urinaria alta recurrente, obstrucción,
cálculos urinarios).
Nota: La edad, 60 y +, se asocia a un mayor riesgo de deterioro de la función renal. Sin
embargo, evidencia es insuficiente para recomendar detección de enfermedad renal a
personas > de 60 años, basado sólo en la variable edad.
Detección de ERC en Población de Alto Riesgo
Para detectar ERC en la población identificada en riesgo, se debe evaluar la función renal
(a través de la VFG) y buscar la presencia de daño renal.
1.-La VFG estimada (VFGe), desde el valor de la creatinina sérica, es el mejor marcador
actualmente disponible de laboratorio de función renal.
▪ Valores persistentes de VFG <60 mL/min indican una reducción significativa en la
función renal.
▪ Valores de VFG ≥60 mL/min en presencia de alteraciones en el examen de orina,
indican enfermedad renal, ya sea como condición aislada o como manifestación de
una enfermedad sistémica.
Notas:
Persistentes: presente durante 3 o más meses.
Mediciones de la creatinina sérica y las estimaciones de la VFG, pueden no ser confiables
en las situaciones descritas en la Tabla.
VFG normal varía según edad, sexo y tamaño corporal. La velocidad normal en adultos
jóvenes es 120-130 mL/min x 1.73 m2 y declina con la edad a razón de 1 mL/min año a partir
de los 40 años. VFG <60 mL/min x 1.73 m2, representa una pérdida de más de la mitad de
la función renal normal del adulto y bajo este nivel aumenta la prevalencia de complicaciones
de ERC.
2.-Evaluación de daño renal

En población en riesgo de ERC, la evaluación del daño renal se basa principalmente en la
pesquisa de proteinuria y albuminuria. Anormalidades del sedimento urinario,
principalmente hematuria y de las imágenes renales, pueden indicar también daño renal y son
estudios complementarios a la búsqueda de proteinuria.
CONFIRMACION DIAGNOSTICA
Diagnóstico de ERC se establece basado en la presencia de daño renal y la velocidad de
filtración glomerular (VFG), independiente de la etiología.
Definición ERC
1. VFG < 60 mL/min/1.73 m2
y/o
2. Daño Renal, definido por alguno de los siguientes hallazgos:
a) Alteraciones urinarias (albuminuria, microhematuria).
b) Anormalidades estructurales (imágenes).
c) Enfermedad renal probada histológicamente (biopsia renal positiva).
Estos criterios definen ERC independiente de su causa y deben estar presentes por más de 3
meses.
Un valor estimado de VFG inferior a 60 ml/min/1.73 m2, debe ser confirmado con el
resultado de un nuevo examen dentro de un plazo de un mes.
Pacientes con ERC confirmada, la etapa de la enfermedad se basa en la severidad de ésta,
determinada por la VFG.
ERC tiende a ser progresiva y la declinación de la función renal, marcador de dicha
progresión, se asocia directamente a un aumento del riesgo cardiovascular y otras
complicaciones.
Cada etapa de la ERC se asocia a un plan de acción clínico bien definido y al médico clínico
tareas específicas de evaluación e intervención terapéutica en cada etapa de la enfermedad.
Evaluación Función Renal

Se evalúa mediante la VFG, que no puede ser medida directamente, pero puede ser estimada
por diversos métodos:
• Medición de la VFG con inulina, considerada el Gold Standard, se restringe sólo a
investigación.
• Creatinina Plasmática ha sido la sustancia endógena más utilizada para estimar VFG.
Su valor es afectado por factores como la edad, sexo, raza, dieta, tamaño corporal,
algunas drogas y métodos de laboratorio.
• Clearance de Creatinina, es un examen de uso excepcional, porque reproduce los
errores de la creatinina plasmática y adiciona el error de la recolección de orina de 24
horas.
• Ecuaciones que estiman VFG, modelan matemáticamente la relación entre el nivel
plasmático del marcador (Creatinina) y VFG. Su ventaja radica en proveer una
estimación de VFG que empíricamente combina el promedio de los factores (edad,
sexo, raza, tamaño corporal), que influyen en la creatinina, reduciendo el error de su
valor aislado.
• La medición del aclaramiento de creatinina con recolección de orina de 24 horas, no
es mejor a la estimación de la VFG obtenida a partir de ecuaciones.
Evaluación Daño Renal

Búsqueda de proteinuria, el examen del sedimento urinario y el análisis de las imágenes
renales forma parte de la evaluación clínica del daño renal.
A. Proteinuria
Efectuar examen de orina completo (utilizando tira reactiva estándar), en una muestra de
orina aislada, de preferencia la primera orina de la mañana:
▪ Si es positiva (1 ó más +), confirmar mediante prueba cuantitativa: razón
proteinuria/creatininuria en orina aislada.
▪ Si es negativa y sólo en pacientes diabéticos, buscar microalbuminuria.
I. Es innecesaria la recolección de orina de 24 horas en esta evaluación.

II. Tiras reactivas (estándar y específica para albúmina), son métodos aceptables de
detección, pero sólo indican concentración, que cambia según el volumen urinario
e hidratación.
III. Razón entre concentración de proteína o albúmina en orina y creatinina urinaria en
muestra de orina aislada, corrige los errores del volumen urinario y tiene una
excelente correlación con los análisis de 24 horas.
IV. Excreción normal de proteína, en una muestra de orina aislada, es menor de 30
mg/dl (mg de proteína por 100 ml de orina).
V. Razón proteína/creatinina normal en una muestra aislada de orina es menor de 200
mg/g (miligramos de proteína por gramo de creatinina urinaria).
VI. Microalbuminuria: aumento subclínico en la excreción urinaria de albúmina, por
sobre el rango normal, pero bajo el umbral de detección de los exámenes, (tira
reactiva).
VII. Se considera normal la excreción menor de 3 mg/dl (miligramos de albúmina por
100 ml de orina), en una muestra aislada de orina.
VIII. Microalbuminuria: a la razón albúmina/creatinina (RAC) entre 30 y 300 mg/g
(miligramos de albúmina por gramo de creatinina urinaria). Cifras superiores a 300
mg/g se consideran albuminuria clínica (o macroalbuminuria).
IX. Cifras de microalbuminuria elevadas aisladas, no constituyen un indicador de
nefropatía. Para certificar que el paciente efectivamente tiene microalbuminuria,
deben existir al menos 2 de 3 muestras positivas en un período de 3 a 6 meses.
X. Proteinuria persistente ha sido el marcador clásico de daño renal establecido; la
excreción aumentada de albúmina, por su parte, es un marcador sensible y precoz
de daño renal en personas con diabetes o hipertensión.
B. Sedimento Urinario
Análisis para la búsqueda de microhematuria o leucocituria mediante tira reactiva, en
conjunto con la proteinuria. La presencia de células en la orina (glóbulos rojos y blancos),
asociadas o no a proteinuria, sugiere compromiso glomerular, tubulointersticial o vascular;
enfermedades urológicas también deben ser descartadas.
C. Imágenes Renales
Anormalidad habitualmente en una Ecotomografía, sugiere enfermedad urológica o
nefropatía intrínseca parenquimatosa. La Ecotomografía Renal es una herramienta útil en
la evaluación de muchos pacientes renales, ya que entrega información sobre:
▪ Antigüedad de la Enfermedad Renal.
▪ Presencia de obstrucción de la vía urinaria.
▪ Severidad del daño renal crónico.
▪ Permite hacer el diagnóstico de enfermedad renal poliquística autosómica
dominante, urolitiasis, malformaciones y masas renales benignas y malignas.
Algunos casos calificados puede ser necesario realizar eco-doppler, tomografía axial
computada o angio-TAC.
Para confirmar el diagnóstico de ERC se requiere repetir los exámenes de tamizaje,

preferentemente dentro de un plazo de tres meses. Si los exámenes continúan alterados, se
sugiere realizar ecografía renal para investigar causas anatómicas u obstructivas de la
disfunción renal.
MANEJO DEL PACIENTE CON ERC
ERC es progresiva independiente de su etiología. Los principales factores de progresión son:
• HTA. • Exposición a Tóxicos
Renales.
• Hiperglicemia en Diabéticos. • DLP.
• Hiperuricemia.
*En ausencia de otras enfermedades sistémicas.
**Factores de riesgo: tabaco, HTA y DLP.
***Controlar K plasmático a la semana de inicio de tratamiento con IECA o ARAII
MANEJO DEL PACIENTE CON ERC
I. Factor más importante para evitar la progresión, es el control adecuado de la P/A. En

estos pacientes se recomienda mantener cifras de PA bajo 130/80 mmHg. Más
importante que el tipo de fármaco que se utilice, es lograr la meta de PA señalada.
II. Para facilitar la evaluación y manejo del paciente, se utiliza el sistema de clasificación
según etapas de la ERC, de las Guías NKF/DOQI.
III. Conducta a seguir y metas de tratamiento son distintas en las personas con ERC con
o sin DM.
IV. Personas con DM, el adecuado control de las cifras de P/A es el aspecto más
importante en la prevención de la progresión de la enfermedad renal.
V. Paciente Diabético con PA elevada, preferir IECA o ARAII como primera alternativa
de tratamiento.
VI. Si este fármaco no es suficiente para lograr los objetivos del tratamiento, <130/80
mmHg o <125/75 mmHg en pacientes con proteinuria, según corresponda a la Etapa
de la ERC, agregar otro fármaco de una familia diferente, de preferencia un diurético,
y un tercer fármaco, si fuera necesario.
VII. Control glicémico en pacientes diabéticos, HbA1c <7%, ha demostrado disminuir la
velocidad de progresión de ERC.
VIII. Niveles elevados de colesterol LDL, además de ser un factor de riesgo cardiovascular,
constituye un factor de riesgo independiente de progresión de la ERC. Objetivo
terapéutico en estos pacientes es lograr al menos un colesterol LDL <100 mg/dl e
idealmente <70 mg/dl.
IX. Microalbuminuria es un indicador precoz de nefropatía atribuible a la diabetes.
X. Presencia de microalbuminuria se relaciona con una aparición posterior de proteinuria
(macroalbuminuria) y por lo tanto más adelante con enfermedad renal terminal.
XI. Objetivo terapéutico en los pacientes diabéticos es lograr detener la progresión de la
ERC, a través de una reducción significativa de la microalbuminuria inicial, entre
30% y 50% de la RAC inicial, en un plazo de 3 a 6 meses.
XII. Pacientes no diabéticos con ERC, el control de la PA y los lípidos es igualmente
válido que en aquellos con nefropatía diabética. En estos sujetos, el diagnóstico de
daño renal se basa en el nivel de proteinuria.
XIII. A nivel de la atención primaria, se deben maximizar los esfuerzos para lograr los
objetivos terapéuticos en los pacientes diabéticos con ERC etapas 1 y 2.
XIV. Si estos no se logran en un plazo de 3 a 6 meses, el paciente debe ser referido en
interconsulta al especialista, quien entre otros aspectos, evaluará la conveniencia de
agregar un doble bloqueo del sistema renina-angiotensina. Para mejorar la eficiencia
de esta referencia, y evitar consultas no productivas, el paciente debe ser referido con
los siguientes exámenes:
▪ Nitrógeno Uréico
▪ Creatinina Plasmática
▪ Examen de Orina Completo
▪ Potasio Plasmático Reciente (últimos 30 días)
XV. Uso de IECA o ARAII, en pacientes con ERC en etapa 3 ó más avanzado,
especialmente si son diabéticos, aumenta el riesgo de hiperkalemia.
XVI. Controlar el potasio plasmático a la semana de inicio del tratamiento con estos
fármacos.
XVII. Se considera una cifra de riesgo valores de potasio mayores a 5,5 meq/litro.
XVIII. Nefrólogo podrá hacer una contra-referencia del paciente con indicaciones de
seguimiento a nivel de la atención primaria y co-manejo posterior.
XIX. Pacientes diabéticos con proteinuria y aquellos no diabéticos en etapa 1 y 2, deben
ser referidos para evaluación por especialista, quien decidirá si corresponde hacer una
contra-referencia para un co-manejo.
XX. Pacientes con ERC etapas 1 y 2 no diabéticos, iniciar tratamiento con IECA o ARAII
y referir al especialista para un posible estudio etiológico y planificación del
tratamiento.
OBJETIVOS DE LA EVALUACION DEL PACIENTE CON ERC
Herramientas clínicas que disponemos para evaluar al paciente con ERC son: anamnesis
nefrológica, examen físico dirigido y laboratorio adicional al practicado en el tamizaje.
Además la etiología.
Riñón es un órgano especialmente expuesto a la nefrotoxicidad por drogas. Por una parte,
recibe el 25% del gasto cardíaco y por otra, tiene una alta capacidad para concentrar
sustancias químicas y fármacos, por lo se encuentra expuesto a concentraciones tóxicas de
éstos. Además, es un órgano muy importante para el metabolismo de diferentes fármacos,
pudiendo transformar compuestos inicialmente inocuos en agentes potencialmente tóxicos.
Medicamentos que causan frecuentemente daño renal: aminoglicósidos, AINES y Medios de
Contraste Radiológico Intravenosos.
Etiología ERC
Determinar, cuando sea posible, la causa primaria de enfermedad renal en todos los pacientes,
conociendo que la alteración de la función renal es en la mayoría de las veces multifactorial.
Aun cuando la causa primaria parezca obvia, la posibilidad de una causa grave subyacente
como vasculitis, lupus u otra condición debe ser considerada en pacientes con:
▪ Examen de orina alterado (proteinuria, hematuria, cilindros o una combinación de
éstos).
▪ Declinación acelerada de la función renal (reducción de la VFG >10%/año).
▪ Episodios repetidos de deterioro de la función renal en ausencia de factores de riesgo.
▪ Síntomas o signos sugerentes de enfermedad sistémica.
▪ Comienzo brusco y grave de los síntomas.
Referir a especialista para una evaluación en mayor profundidad si la etiología no puede ser
determinada.
TRATAMIENTO
*El uso de IECA/ARAII se recomienda en personas con diabetes, aunque tengan PA normal,
para lograr un nivel de PA óptimo.
**En pacientes con ERC grave (VFG <15 mL/min), la baja de peso puede ser indicativa de
un estado catabólico y posiblemente necesidad de diálisis.
SEGUIMIENTO Y REHABILITACION
I. Personas con enfermedad renal tienen mejores resultados si asumen un rol activo en
el manejo de su condición.
II. La negación, muchas veces asociada a una reacción de enojo frente al diagnóstico, es
un hecho frecuente en pacientes con enfermedad crónica que afecta un órgano vital.
III. Para apoyar al paciente en su autocuidado el equipo de salud debe:
a) Apoyar a los pacientes a través del proceso de aceptación del diagnóstico de
enfermedad crónica.
b) Asegurarse que los pacientes comprenden las implicaciones del diagnóstico y
su rol en el automanejo.
c) Ayudar a los pacientes en la identificación de un equipo de apoyo.
d) Involucrar a los pacientes en definir las mejores metas posibles de cuidado,
como dejar de fumar, alimentación saludable, control del peso corporal,
actividad física y apoyo social.
e) Estimular a los pacientes para que realicen un monitoreo de su progreso a
través del uso de registros (diarios) de los valores clínicos, automonitoreo PA
y/o glicemia.
f) Reforzar las modificaciones del estilo de vida en cada visita.
g) Explicar y discutir los resultados de las evaluaciones clínicas, de laboratorio
y consultas.
h) Identificar recursos a nivel de la comunidad para apoyar a los pacientes a
través de la entrega de información, desarrollo de habilidades y manejo de su
condición.
SEGUIMIENTO Y REHABILITACION
Se recomienda al equipo de salud:
1. Aplicar Formulario “Detección y Prevención de la Progresión: Enfermedad Renal
Crónica” a toda persona alto riesgo de ERC.
2. Implementar un registro de pacientes con deterioro de la función renal.
3. Participar en los registros de pacientes con IRC terminal.
4. Usar una hoja de seguimiento para cada paciente.
5. Utilizar un sistema de recordatorio para asegurar que los exámenes de laboratorio u
otras exploraciones clínicas se realizan en los intervalos correspondientes.
6. Revisar las fichas clínicas para asegurar el logro de los objetivos del tratamiento.
* Razón Albuminuria/creatininuria.
∗∗ Tabaco, HTA, glicemia elevada y DLP.
GUIA CLINICA INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO CON SUPRADESNIVEL DEL
SEGMENTO ST
Descripción y epidemiología del problema de salud
− La principal causa de muerte en la población adulta chilena, son las enfermedades
cardiovasculares. Entre ellas, el infarto agudo del miocardio (IAM) corresponde a la
primera causa de muerte, con un total de 5.895 fallecidos (tasa de 36 por 100,000
habitantes) y 7942 egresos hospitalarios, en el año 2006.
− La mortalidad es mayor en hombres que en mujeres en todas las edades y aumenta
progresivamente con la edad.
− La enfermedad isquémica del corazón es la primera causa específica de AVISA (años de
vida ajustados por discapacidad), en los varones mayores de 60 años.
− En 2005 el IAM se incorpora al GES, cuyo impacto redujo de 12% al 8,6% la mortalidad
a los 30 días en los períodos Pre y Post-GES. A demás la incorporación de la DM y HTA
al GES, existencia del PSCV y enfoque de riesgo cardiovascular, tienen como propósito
disminuir la morbimortalidad por IAM.
IAM con SDST
Se define como la evidencia de necrosis miocárdica, electrocardiográfica y enzimática, la
cual tiene diversas manifestaciones clínicas. Habitualmente se produce por obstrucción
completa de la arteria coronaria, secundaria a trombosis oclusiva como consecuencia de
accidente de placa ateromatosa. Esto determina la ausencia de flujo sanguíneo al miocardio
y desarrollo de isquemia grave, que progresa en el tiempo hasta la necrosis transmural del
músculo cardíaco. Las consecuencias de este daño progresivo y dependiente del tiempo, se
traduce en arritmias, insuficiencia cardíaca, rotura del miocardio y muerte.
Factores de riesgo coronario

• Tabaquismo
• Presión arterial elevada
• Dislipidemia
• Diabetes mellitus (DM)
• Obesidad
• Sedentarismo
RECOMENDACIONES
Sospecha y evaluación diagnóstica de IAM
El síntoma más relevante en el IAM es el dolor torácico . Habitualmente el tipo de dolor es
opresivo y retroesternal, de más de 20 minutos de duración, de intensidad variable, pudiendo
irradiarse a cuello, mandíbulas, hombros, o extremidades superiores. Ocasionalmente el
dolor puede ubicarse en la región epigástrica o interescapular. El infarto en adultos mayores,
diabéticos o mujeres, puede tener presentación atípica con disnea, fatiga, mareos o sincope,
o incluso ser silente. El dolor puede estar asociado a manifestaciones de activación del
sistema nervioso autónomo, como palidez, sudoración, taquicardia, agitación psicomotora.
El examen físico no se caracteriza por hallazgos específicos, pudiendo tener hipertensión o
hipotensión arterial, bradicardia o taquicardia, arritmia o manifestaciones de falla de bomba
(crepitaciones pulmonares, tercer ruido o soplo cardíaco).
Apoyan la sospecha clínica de IAM la presencia de uno o más factores de riesgo
cardiovasculares: sexo masculino o mujer en etapa postmenopáusica, edad mayor de 55-60
años, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, tabaquismo, enfermedad vascular
arterial periférica, historia de cardiopatía coronaria previa.
En todo paciente en quien se sospeche un IAM, es fundamental realizar la confirmación
diagnóstica precoz, ya que la evolución del daño es rápidamente progresiva. La necrosis
miocárdica se inicia a los 20 a 30 minutos de la oclusión de la arteria coronaria, desde la
región subendocárdica y se extiende en forma progresiva, en sentido externo, hacia la zona
subepicárdica. Así, en un período de 3 horas, la necrosis compromete al 75% de la pared del
miocardio y se completa después de las primeras 6 horas de evolución. En este contexto, el
factor TIEMPO es determinante para el pronóstico del paciente, de manera que mientras más
precoz se realice el diagnóstico y se inicie el tratamiento, permitirá salvar mayor cantidad de
miocardio viable.
Confirmación diagnóstica
Ante la sospecha clínica de IAM y con el menor retardo posible, realizar un
electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG). Este examen permite confirmar la sospecha
de IAM con SDST y clasificar el tipo de infarto, estableciendo además algunos elementos de
pronóstico. Los cambios característicos que apoyan el diagnóstico incluyen: elevación del
segmento ST en 0.2 mv o más en las derivaciones V2-V3, 0.1 mv o más en las otras
derivaciones (Fig.2), o aparición de nuevo bloqueo completo de rama izquierda (BCRI). Se
ha descrito que el número de derivaciones comprometidas, la localización anterior y la
presencia de bloqueo de rama izquierda se asocian a mayor mortalidad. Sin embargo, el
electrocardiograma por sí solo es insuficiente para diagnosticar el IAM, ya que en muchas
ocasiones puede resultar inicialmente normal, o presentar alteraciones del segmento ST que
se relacionan con entidades diferentes, como por ejemplo, síndrome de Brugada, hipertrofia
ventricular izquierda, pericarditis, patrones de repolarización precoz. Enfrentados a la
sospecha clínica de IAM con ECG normal, se debe repetir los trazados en forma seriada,
pudiendo también en ocasiones variar las derivaciones (V4R, V7, V8).
La medición seriada de marcadores bioquímicos representativos de la necrosis miocárdica en
evolución, como troponinas T e I, mioglobina y la isoenzima CK-Mb (CK-Mb), son de
utilidad para confirmar fehacientemente la presencia del daño tisular.Sin embargo, requieren
de un mínimo de tiempo en horas para que su elevación sea perceptible, y también demandan
tiempo para su procesamiento, por lo que NO deben retardar el inicio del tratamiento de
reperfusión. Las troponinas son el marcador más sensible y específico, elevándose a las 6
horas del inicio del IAM y permaneciendo así por 7 a 14 días La CK total es más inespecífica,
ya que se encuentra ampliamente distribuida por el organismo, en cambio CK-Mb se detecta
en bajas concentraciones en tejidos extracardíacos. Ambas se elevan a las 4-8 horas del inicio
de IAM, llegan al máximo a las 20 horas y se normalizan a las 36 hrs.
La utilización de ecocardiografía es útil para la monitorización de pacientes con dolor
torácico agudo, ya que las alteraciones de motilidad segmentaria son detectables antes que la
necrosis. Sin embargo, estas alteraciones pueden no ser específicas de IAM. Su mayor aporte
es para descartar otras causas de dolor, como disección aórtica, tromboembolismo pulmonar,
derrame pericárdico. La realización de ecocardiografía y otros exámenes de imágenes NO
deben retardar la aplicación de tratamiento
TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnóstico de IAM con SDST, el objetivo terapéutico primario debe
ser restablecer el flujo coronario del vaso ocluido lo más rápidamente posible. Mientras se
evalúa la factibilidad de instaurar terapia de reperfusión coronaria, se deben seguir medidas
generales, para garantizar la estabilidad del paciente. Las siguientes condiciones deben
mantenerse como mínimo las primeras 24 horas:
1. Desfibrilador y carro de paro con equipo necesario para reanimación ubicados cerca del
paciente.
2. Monitorización
− Monitorización ECG continua, para la detección de arritmias y desviaciones del
segmento ST.
− Monitorización no invasiva de la presión arterial.
− 2 vías venosas periféricas permeables.
− Reposo absoluto las primeras 12-24 horas.
− Restricción de la alimentación las primeras 12 horas.
− Oxigenoterapia para mantener saturación de oxigeno > 90% .
Para el manejo del dolor:
• Nitroglicerina sublingual 0,6 mg, puede repetirse hasta 3 veces en ausencia de
hipotensión (PAS > 100 mmHg)
• Morfina 2 a 4 mg en dosis repetidas sin sobrepasar un total de 10-15mg, en
ausencia de hipotensión (PAS > 100 mmHg)23. Los efectos adversos incluyen
náuseas, vómitos, hipotensión con bradicardia y depresión respiratoria.
• En caso de ansiedad persistente, considerar benzodiazepinas.
• Uso de antieméticos en caso necesario.
3. Reperfusión (restauración del flujo coronario, con el propósito de recuperar tejido

viable).
La terapia de reperfusión se inicia con el uso oral de los antiagregantes plaquetarios, ácido
acetil salicílico (AAS) (500 mg, vía oral, solicitar sea masticado) y clopidogrel (dosis de
carga 300mg vía oral, en pacientes < 75 años. En los mayores, reemplazar la dosis de
carga por dosis de mantención 75 mg vía oral), en todos los pacientes con IAM con
SDST, independiente de la elección de la terapia específica (fibrinolisis/angioplastía).
A. Reperfusión farmacológica (fibrinólisis)

• La terapia de reperfusión está indicada en todo paciente con IAM con SDST o
presunto nuevo BCRI con síntomas < 12 horas de evolución, desde el inicio de
los síntomas. Sin embargo, dentro de este rango, su mayor utilidad ha sido
demostrada al ser administrado antes de 3 horas, con efecto benéfico decreciente
posterior, logrando permeabilidad del vaso ocluido entre 30% y 50%, según el
trombolítico utilizado.
• Se realiza fibrinólisis (con estreptokinasa o tenecteplase) en pacientes con IAM
con SDST confirmado y síntomas con < 3 horas de evolución, dentro de los
primeros 30 minutos del primer contacto y en ausencia de contraindicaciones. En
pacientes menores de 75 años y en el área prehospitalaria, preferir trombolisis con
agentes fibrinoespecíficos tales como los derivados del tPA.
Requisitos para realizar fibrinolisis

• ECG/ Tele-electrocardiograma
• Monitor-desfibrilador
• Drogas básicas de reanimación cardiopulmonar
• Atropina, adrenalina, amiodarona
• Médico y/o enfermera que supervise al paciente monitorizado.
Elección del fármaco fibrinolítico: Los fármacos disponibles para fibrinolisis son la
estreptokinasa y el activador tisular del plasminógeno (tPA) o sus derivados (alteplase,
reteplase y tenecteplase), los que tienen características diferentes en cuanto a
farmacocinética, administración, etc.
Criterios de reperfusión
Dentro de los 90 a 120 minutos del inicio de la trombolisis, se evalúan los criterios de
reperfusión:
• Desaparición o disminución del dolor
• Descenso del supradesnivel del segmento ST
• Alza precoz de enzimas miocárdicas
• Arritmias de reperfusión.
El signo de mayor valor pronóstico para la definición y manejo post reperfusión es el
descenso del segmento ST mayor al 50%, idealmente más del 70%
Riesgos de la fibrinolisis: hemorragia, especialmente grave es la hemorragia intracraneal.
Este riesgo ocurre entre un 0,9-1% de los pacientes tratados y se concentra en el primer día.
Los predictores para hemorragia intracraneal son: edad avanzada, bajo peso corporal, sexo
femenino, enfermedad cerebrovascular previa e hipertensión sistólica y diastólica al
ingreso. Frecuentemente, asociado a la fibrinolisis se presentan arritmias ventriculares, por
lo que es necesario monitorizar al paciente. La administración de estreptokinasa puede
asociarse a hipotensión, que se resuelve habitualmente con volumen, siendo raras las
reacciones alérgica.
B. Reperfusión mecánica (Angioplastía coronaria percutánea (ACP) o Cirugía de
by-pass coronario)
i. Angioplastía coronaria percutánea (ACP)
Procedimiento de reperfusión de elección en pacientes con IAM con SDST y < 12 horas de
evolución, siempre sea realizado en un hospital que cuente con:
• Programa de cardiología intervencionista permanente (24 horas al día, 7 días a la
semana)
• Profesionales con experiencia. Definidos como aquellos que realicen al menos 75
ACP por año.
• Equipo de apoyo con experiencia y laboratorios apropiados, definido como aquellos
centros en los que se realicen 200 procedimientos de ACP por año, al menos41.
Beneficios: reduce la mortalidad, el reinfarto y la insuficiencia cardíaca. Estos beneficios son

más evidentes mientras más precoz sea aplicada, en pacientes de mayor riesgo (ancianos,
mujeres, infarto de pared anterior, shock cardiogénico, IAM previo) y en pacientes en que la
terapia fibrinolítica está contraindicada . Con este método se logra permeabilidad del vaso
responsable cercana al 90%.
Otra modalidad de angioplastía coronaria en el IAM con SDST es la “angioplastía de
rescate”, que se refiere a la angioplastía realizada en un paciente con infarto diagnosticado,
en que fracasó la terapia fibrinolítica (persistencia del supradesnivel ST en el ECG con o sin
persistencia del dolor a los 90 minutos post trombolisis). Puede realizarse antes de las 12
horas de evolución del infarto.
ii. Cirugía by-pass coronaria urgencia.

− Se debe realizar previamente una coronariografía.
− Está indicada como urgencia en pacientes con IAM y fracaso de angioplastía, cuando se
presentan complicaciones mecánicas, shock cardiogénico sin disponibilidad de
angioplastía, enfermedad coronaria severa (compromiso de tronco izquierdo, tres vasos).
¿Cuál terapia de reperfusión elegir?

La selección de la terapia más apropiada depende del tiempo de evolución del IAM y de los
recursos disponibles.
Terapia post reperfusión
En todas las personas con IAM con SDST, independientemente si se realiza o no terapia de
reperfusión y de los resultados de ella, se debe plantear el uso precoz de los siguientes
fármacos.
1. Antiagregantes plaquetarios: El AAS tiene indicación por tiempo indefinido en dosis
vía oral de 100 mg al día, en ausencia de contraindicaciones. Agregar clopidogrel al
tratamiento de mantención con AAS, en dosis de 75 mg/día vía oral. Reduce la
morbimortalidad post IAM.
2. Anticoagulantes
Heparina no fraccionada (HNF) El uso de HNF en pacientes con tratamiento
fibrinolítico, depende del agente elegido y es más clara su utilidad con agentes
fibrinolíticos derivados de tPA (alteplasa, reteplasa y tenecteplase). Su administración
debe ser monitorizada rigurosamente con controles de valores de Tiempo de
Tromboplastina Parcial Activada (TTPA), los valores de TTPA> 70 se asocian a mayor
riesgo de muerte, sangrado y reinfarto.
Heparina de bajo peso molecular: preferir el uso de enoxaparina.
3. Betabloqueadores: Está contraindicada la administración de betabloqueadores i.v en
pacientes con hipotensión o insuficiencia cardiaca congestiva, por lo que es prudente
iniciarlos en forma oral, una vez estabilizada las condiciones del paciente.
4. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): Utilizado en
pacientes con deterioro de la función ventricular izquierda (FE < 40). Su administración
vía oral, se inicia dentro de las primeras 24 horas en ausencia de hipotensión u otra
contraindicación. En caso de intolerancia a IECA, se puede utilizar un bloqueador de
receptor de angiotensina (ARA II).
¿Cuándo referir a un centro de mayor complejidad?

Para definir traslado a un centro de mayor complejidad es necesario realizar una evaluación
precoz del riesgo post infarto antes de 24 horas. Existen factores como fuertes predictores de
mortalidad:
1. Edad > 70 años
2. Frecuencia cardíaca > 100 lpm
3. Hipotensión arterial PAS < 100 mmHg
4. Arritmias sostenidas
5. Localización anterior del IAM
6. Infarto inferior con compromiso de ventrículo derecho.
7. Antecedente de IAM previo
8. Diabetes mellitus
9. Insuficiencia cardíaca: Clasificación Killip 3 y shock cardiogénico. La insuficiencia
cardíaca es consecuencia del daño miocárdico producido por la necrosis,
complicaciones mecánicas (rotura miocárdica, regurgitación mitral) y también por
arritmias. Cuando se presenta en la fase aguda del IAM está asociada a mal pronóstico
y constituye la principal secuela en el largo plazo.
10. Otra indicación de traslado es en aquellos pacientes en que la trombolisis fracasa
(criterios de no reperfusión) y en los que es necesario considerar angioplastía.
Estos pacientes requieren de mayor evaluación y estrategias de tratamiento que considera
ACP y en algunos casos cirugía, por lo que es necesario su traslado a centros de mayor
complejidad.
¿Cómo estratificar el riesgo post infarto?

Tras sufrir un IAM con SDST, los pacientes presentan elevado riesgo de mortalidad y
reinfarto durante el primer año (5% y 6%, respectivamente), siendo mayor en etapas
tempranas.
Factores importantes en el pronóstico:

❖ Presencia de isquemia residual (cuando además de la zona necrosada existen otros
territorios en riesgo de isquemia. El diagnóstico de la isquemia residual se hace por
la aparición de angina post-infarto, que se define como la recurrencia de dolor
torácico con características anginosas y/o evidencia de cambios electrocardiográficos
sugerentes de isquemia o por exámenes tales como la Cintigrafía con Talio o Mini
Test de Esfuerzo post-infarto. Los pacientes con isquemia residual, tienen mayor
riesgo de presentar un nuevo IAM y de fallecer por causa cardiaca. La realización de
coronariografía y revascularización reducen la incidencia de reinfarto).
❖ Deterioro de la función ventricular (puede ser causado por necrosis extensa,

aturdimiento o hibernación del miocardio. Las intervenciones para mejorar la función
ventricular dependerán de la causa que lo origina, por ejemplo en los pacientes con
disfunción ventricular, con presencia de isquemia residual y/o tejido viable, serán
beneficiados de la revascularización. En todos los casos el uso de fármacos, tales
como IECA y betabloqueadores surgen efectos positivos.)
❖ Aparición de arritmias ventriculares complejas post 48 horas (otorga mayor
riesgo de muerte súbita, corresponden a un predictor independiente de mortalidad,
que aumenta cuando se asocia a disfunción ventricular (FE < 40%). En este contexto
hay consenso en considerar la revascularización miocárdica, cuando esté indicada,
para disminuir el riesgo de muerte súbita, y evaluación especializada por
electrofisiólogo para determinar la necesidad de desfribrilador automático).
Seguimiento
− Todos los pacientes deben ingresar a un programa de prevención secundaria.
− El 6-8% de los sobrevivientes de IAM con SDST arriesgan sufrir un reinfarto durante el
primer año, y su mortalidad es mayor que la población general.
− El objetivo de la prevención secundaria es disminuir la mortalidad, prevenir nuevos
eventos cardiovasculares y controlar los FRCV. Ésta incluye terapia farmacológica para
prevenir nuevos eventos CV, educación sobre hábitos de vida saludable (promoción de
actividad física, suspensión de tabaco, corregir deficiencias de peso), control de
hipertensión arterial y diabetes mellitus en el nivel primario y control por especialista en
el nivel secundario de atención.
− La prevención secundaria debe iniciarse en la convalecencia del cuadro agudo, cuando el
paciente y familiares están muy motivados, enfatizando el control adecuado de los
fenómenos que acentúan la enfermedad ateroesclerótica.
¿Qué terapia no farmacológica es la adecuada para la prevención?

− Cese del consumo de tabaco (reduce la mortalidad en 1/3 respecto de los que siguen
fumando).
− El régimen alimentario y la reducción de obesidad y perímetro.
− Realización de actividad física en forma regular (reduce en 26% el riesgo de mortalidad).
Debe indicarse ejercicio físico aeróbico moderado al menos 5 veces a la semana por 30
minutos, previa evaluación de riesgo.
¿Qué terapia farmacológica es la adecuada para la prevención secundaria?
− Antiagregantes plaquetarios: AAS previene nuevos eventos isquémicos y de muerte,
su uso debe considerarse indefinido. AAS en dosis de 100 mg/día, agregar clopidogrel en
dosis de 75 mg/dia al tratamiento con AAS por al menos 14 días tiene efectos benéficos
incrementales en aquellas personas sometidas a tratamiento trombolítico y en aquellas
que no lo recibieron.
− Betabloqueadores: reduce la mortalidad cardíaca, reinfarto y muerte súbita en 20-25%

cuando se administran en forma indefinida en aquellos pacientes sin contraindicaciones.
Ej: carvedilol. Los betabloqueadores están contraindicados en asma bronquial, trastornos
de la conducción (bloqueo a-v 2º y 3º) e hipotensión sintomática. La enfermedad vascular
periférica y diabetes son contraindicaciones relativas.
− Calcioantagonistas: Tienen indicación en el manejo de la angina y cuando raramente

existe contraindicación de betabloqueadores, pero sólo en ausencia de compromiso de
función ventricular izquierda. Está contraindicado el uso de calcioantagonistas
dihidropiridínicos tal como nifedipino, ya que puede producir taquicardia refleja e
hipotensión que puede agravar la isquemia miocárdica.
− Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: reducen la mortalidad (19-

27%) y morbilidad postinfarto, especialmente en aquellos con disfunción ventricular
izquierda. En caso de intolerancia, están indicados los inhibidores del receptor de
angiotensina.
− Antagonista de aldosterona: en casos de disfunción ventricular izquierda, siempre que

no estén en falla renal significativa. El tratamiento con espironolactona reduce el riesgo
de muerte en 24%. Se han observado incrementos de hiperkalemia grave en pacientes
tratados con antagonistas de aldosterona, por lo que es prudente monitorizar
sistemáticamente los niveles de potasio. Los antialdosterónicos están contraindicados en
personas con creatinina plasmática mayor a 2,5 mg/dl en varones, > 2 mg/dl en mujeres,
concentración de potasio plasmático ≥ 5.0 mEq/l y uso concomitante con otros diuréticos
ahorradores de potasio.
− Nitratos: son útiles para tratar o prevenir la angina. Sin impacto sobre la reducción de
mortalidad.
− Estatinas: su uso puede disminuir significativamente la morbimortalidad,

independientemente de los niveles de colesterol iniciales. Se utilizan fármacos como
simvastatina, pravastatina, atorvastatina, lovastatina.
Diabetes e hipertensión arterial

Es fundamental el buen control metabólico y presión arterial sobretodo en aquellas personas
con diabetes e hipertensión conocida.
¿Dónde realizar la terapia de seguimiento?
Para una eficaz prevención secundaria, es indispensable la coordinación entre los servicios
de APS y nivel secundario de atención. Se debiera priorizar la atención a nivel secundario
(con especialista) de aquellos infartados con signos de mal pronóstico, como lo son la
isquemia residual o aquellos con mala función ventricular residual. Todos los pacientes que
han sufrido IAM, independiente de su tratamiento en fase aguda (fibrinolisis o angioplastía),
deben ser controlados por un cardiólogo dentro del primer mes. Luego, los pacientes a
quienes se les realizó fibrinolisis, debieran tener control cada 6 meses durante el primer año
post infarto y cada 3-6 meses a los que se les realizó angioplastía. Los pacientes estables, sin
isquemia, deberían ser controlados en APS, con médico, enfermera, nutricionista, difiriendo
el control con cardiólogo en el nivel secundario a lo estrictamente necesario (cada 6-12
meses).
GUIA CLINICA ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

EN PERSONAS DE 15 AÑOS O MAS
La guía esta dirigida a ACV isquémico agudo o accidente isquémico transitorio (TIA)
Descripción epidemiológica
− Es la causa mas frecuente de enfermedad cerebro vascular en Chile, representando el 65%
de todos los eventos cerebrovasculares
− Genera una carga significativa por años de vida saludables perdidos por discapacidad y
muerte prematura (tercera causa)
Mortalidad y morbilidad
− Primera causa de muerte en chile y representa el 9% de todoas las muertes en 2010 (8.888
personas)
− Incidencia de 13º por 100.000 habitantes al año
− 93 % de los ACV isquémicos se produce en personas mayores de 45 años, 56% de ellos
son hombres.
− Letalidad de 10,2% a los 7 días de presentado el evento, 17% al mes, 31% al año.
Factores de riesgo:
− Factores de riesgo no modificables: edad y sexo masculino.
− Factores de riesgo modificables:
• Conductuales asociadas al estilo de vida, tabaquismo, consumo excesivo de OH,
obesidad y habito sedentario.
• Fisiologicos: HTA, fibrilación auricular (FA), DM, DLP.
Objetivo estratégico N° 2: Aumentar en un 10% la sobrevida al primer año proyectada por

ACV, la sobrevida al año proyectada al 2020 de 81,5%, la meta es llegar a 89,7%.
− Una de las estrategias implementadas para este fin es la incorporación del ACV en el
GES.
Sospecha y confirmación diagnostica

− Examen físico: Inicio brusco de síntomas neurológicos focales: debilidad de la cara, brazo
o pierna. Si esto ocurre en personas mayores a 45 años, sin hiper o hipoglicemia, sin
historia de epilepsia, existe mayor probabilidad de presentación.
− La evaluación inicial de un paciente con sospecha debe realizarse sin demora, ya que la
isquemia cerebral es irreversible después de algunas horas y los tratamientos son más
eficaces cuando se inician precozmente.
− Ante la sospecha de ACV agudo debe realizarse una tomografía axial computarizada
(TAC) de encéfalo para diferenciar entre hemorragia o infarto cerebral, ya que los
tratamientos son distintos. Por lo que la persona debe ser trasladada y atendida de forma
urgente en un centro hospitalario con acceso a TAC y neurólogo para confirmación
diagnostica.
Tratamiento
Manejo inicial del ACV o AIT reciente en urgencia
− Realizar TAC encéfalo sin contraste, idealmente 1 hora desde el inicio de los síntomas.
Si el TAC es normal se recomienda realizar Resonancia Magnética Multimodal
(RNM).El estudio de imágenes es mandatorio para decidir el tratamiento y pronostico.
− Evaluar signos vitales: saturación, FC, FR, PA. T° axilar, balance hídrico (BH).
− Se sugiere mantener saturaciones > 93%, T°<37°C, PAS >140 mmHg y PAD >90 mmHg
(PA elevados en fase aguda deben ser corregidas porque actúa como mecanismo protector
de la irrigación sanguínea, a menos que presente un IAM, disección aortica o se someta
a trombolisis.
− En el servicio de urgencia se les debe tomar exámenes de sangre: glicemia, recuento
globular, VHS, pruebas de coagulación, electrolitos plasmáticos, creatitina o uremia.
Además un ECG (para descartar o demostrar FA)
− Hidratar con SF 0,9%. No deben recibir soluciones hipotónicas ni glucosadas.
− Corregir hiperglicemia >160 mg/Dl, con insulina, evitando glicemias < a 135 mg/Dl.
− No se recomienda el uso de sedantes o depresores del sistema nervioso central en la fase
aguda del ACV. En caso de ser necesario preferir benzodiacepinas de corta duración
(midazolam o Lorazepam)
− Administrar AAS 250 mg VO una vez descartada la hemorragia cerebral, excepto a
quienes se les realizara trombolisis.
− Realizar trombolisis intravenosa con rTPA en personas con ACV isquémico con menos
de 4,5 hrs de evolución. Si fracasa realizar trombolisis intraarterial con fibrinoliticos o
trombectomia mecánica.
− No usar heparina.
Hospitalización y organización de la atención de ACV agudo

Todo paciente con ACV isquémico agudo debe ser hospitalizado. Los resultados de muerte
o dependencia dependen de la complejidad de la atención hospitalaria.
Manejo de AIT aguda o reciente

− La diferencia entre el AIT y ACV isquémico es que, en el primero no se demuestra lesión
isquémica aguda con neuroimágenes (TAC o RNM), por lo tanto, su diferencia es
cuantitativa en términos de la duración del cuadro y no cualitativa en términos de su
abordaje, tratamiento y prevención secundaria.
− Estos pacientes poseen alto riesgo de infarto cerebral en los días siguientes.
− Paciente con FA y estenosis aortica debe ser considerado de alto riesgo y hospitalizarse.
− Tratar con anticoagulantes a paciente con AIT y FA u otra causa de cardioembolismo
(excepto endocarditis infeccioca y mixoma).
− Manejo: inicio precoz tratamiento antitrombotico, antihipertensivo (diureticos y IECA),
estatinas (meta: Col LDL <100 mg/dl o <70 mg/dl), estudio cardiaco y vascular.
Tratamiento médico general y de enfermería, evaluación, monitoreo y protocolos para
el manejo del paciente hospitalizado
A toda persona hospitalizada con el diagnostico de ACV isquémico se le debe realizar una
evaluación inicial y monitorizar al menos los siguientes aspectos, con frecuencias según
severidad del cuadro:
− Estado de conciencia (Glasgow)
− Estado neurológico
− Deglucion (prueba del vaso de agua)
− CSV: PA, FC, T°, FR, SAT.
− Glicemia, natremia
− Estado de piel para prevención de UPP
− Riesgo de TVP
− Riesgo de caídas
Se sugiere el uso de medidas de contención como: barandas, sujeción abdominal, limbos y

otros de acuerdo a la evaluación del riesgo de caidas.
Los pacientes con ACV agudo podrán posicionarse entre 0° y 15° las primeras 24 horas para
mejorar la perfusión cerebral, lo que puede prolongarse si hay fluctuación de los síntomas.
Los pacientes con insuficiencia cardiaca, riesgo de aspiración, neumonía, edema cerebral,
sospecha de aumento de la presión intracraneal, debieran posicionarse a 30-40°.
Corregir glicemias >200mg/dl con insulina evitando glicemias <140 mg/dl
Los pacientes con infarto cerebral deben ser hidratados con SF 0,9% y un volumen de al
menos 1500 o 2000cc/día.
Se recomienda el uso profiláctico de protectores gástricos o antiácidos, especialmente en
pacientes con infarto cerebral severo, personas de mayor edad y con antecedentes de ulcera
gástrica.
Tratamiento específico del ACV isquémico

AAS 250 mg durante al menos 14 días del inicio del evento. En caso de intolerancia a AAS
usar clopidogrel 75 mg con dosis de carga 300 mg.
Si se sometió a trombolisis, inicia AAS 24 hrs post procedimiento.
Todo paciente con infarto cerebral con menos de 4,5 horas de evolución (Hasta 6 hrs) (previo
descarte de hemorragia) debe someterse a trombolisis con rTPA (estreptoquinasa
contraindicada). Si posee oclusión de una arteria cerebral media o basilar puede recibir
trombolisis intraarterial). La trombolisis arterial se descarta cuando esta indicada la
trombolisis venosa.
En caso de infartos cardioembolicos no se debe iniciar la prevención secundaria con
anticoagulantes con heparinas de ningún tipo y por ninguna vía (EV, SC).
Se permite uso de heparina en casos de: diseccion arterial recurrente, embolia paradojal con
fuente venosa demostrada, síndrome coronario agudo concomitante.
En caso de infarto venoso con trombosis de seno venoso cerebral demostrado, se recomienda
tratamiento con heparina intravenosa no fraccionada según TTPK.
No se recomienda endarectomia de urgencia (con menos de 24 hrs) rutinaria.
No se recomienda el uso rutinario de ningún medicamento neuroprotector en el tratamiento
del ACV ni de tratamientos como corticoesteroides, hemodilución, vasodilatadores,
sendantes.
La HTA inducida con medicamentos vasoactivos es de uso excepcional en pacientes cuyos
síntomas fluctúan hemodinamicamente y requieren mejorar la perfusión cerebral. En este
caso se requiere de monitorización neurológica y cardiovascular más intensiva.
Manejo de las complicaciones neurológicas

Las complicaciones neurológicas más frecuentes son: trasformación hemorrágica, edema,
efecto de masa, hidrocefalia en infartos cerebelosos y crisis convulsivas.
− Edema cerebral: terapias osmóticas, soluciones hipertónicas, hiperventilación
− Hidriocefalia: evacuación de LCR (via drenaje ventricular), cranietomía
descompresiva.
− Efecto de masa: cranietomía descompresiva antes de 48 hrs.
− No se recomienda el uso profiláctico de anticonvulsivantes en quienes no han
presentado crisis epilepticas. En caso de presentarlas, se recomienda.
Manejo de complicaciones medicas

Complicaciones medicas: hipoxia, fiebre, hipertensión, hipoperfusión, hiperglicemia,
hiponatremia.
− Administrar O2 suplementario en hipoxemia <92%
− Corregir fiebre (T°<o=37°C) con antipiréticos como paracetamol y corregir causa
original. No usar metamizol por riesgo de bajar PA). No se recomieda uso rutinario
de hipotermia.
− Uso de antihipertensivos salvo que la PAS>220 mmHg o PAD>120 mmHG. Uso de
captopril.
− En pacientes con previo diagnóstico de HTA en tratamiento, se suspende tratamiento
y se retoma después de algunos días cuando se logre la estabilización .
− En casos de hipotensión PAS<120 mmHg o PAD<60 mmHg, debe tratarse con
solución salina o drogas vasoactivas. Investigar causa.
− Hiperglicemia >160 mg/dl debe ser corregida con insulina.
− La hiponatremia se trata con aporte de volumen y sodio, no son restricción de agua
libre. Investigar causa.
Evaluación del riesgo de recurrencia y diagnostico etiopatólogico

− Una vez estabilizado el paciente, se debe proceder de forma precoz al plan de tratamiento
y diagnostico etiopatólogico, este último dirigido a identificar problemas de salud
subyacentes que poseen tratamiento específico y otras condiciones que son susceptibles
de prevención secundaria. Para ello requieren estudio de potenciales fuentes de embolia
o de alteraciones vasculares cervicales o cerebrales, de la aorta proximal y del corazón.
− Se recomienda ECG, o Holter arritmias para descartar FA u otra alteración del ritmo
cardiaco.
− Para establecer situación de cámaras cardiacas se recomienda ecocardiograma
trasnesofágico.
− Para establecer situación de arterias cervicales se recomienda el ecoduplex carotido
vertebral y en complemento, TAC, angio RNM constrastada con vasos cervicales,
Doppler trascraneal, angiografía.
Prevención secundaria
Todo paciente con ACV debe recibir educación y consejo en relación con los factores del
estilo de vida que pueden reducir su riesgo de recurrencia.
Tabaquismo
− Factor de riesgo independiente para ACV. El riesgo disminuye al de un NO fumador,
luego de 5 años de suspensión.
− Todo paciente que presente ACV debe dejar de fumar
Alcoholismo
− Aumenta el riesgo de todos los ACV.
− Todo paciente alcohólico o bebedor excesivo debe dejar de beber alcohol.
− Se puede recomendar el consumo moderado de OH en dosis inferiores a 24 gr(2 copas de
vino/dia) en hombres y menores de 12gr al dia (1 copa de vino) en mujeres no
embarazadas.
Obesidad (IMC> o =30Kg/m2)

− Se asocia con factores de riesgo como HTA, DM, DLP.
− En hombres es un factor de riesgo independiente.
− Mayor riesgo en obesidad abdominal CC>102 en hombres y >88 en mujeres.
− Todo paciente obeso que ha sufrido un ACV debe bajar de peso.
Actividad física
− Personas moderada o altamente activas tienen menor riesgo de ACV.
− Actúa sobre factores de RCV, reduciendo necesidad de fármacos
− Pacientes que han sufrido ACV y que están en condiciones de realizar actividad física, se
recomiendan ejercicios aeróbicos 30 minutos al menos 3 veces por semana.
Presión arterial
− Es un factor de riesgo modificable, por lo tanto, su reducción disminuye la recurrencia
de ACV, de sus complicaciones y muerte.
− Se debe iniciar tratamiento antihipertensivo, luego de superar fase aguda.
− Se sugiere reducir de 10 a 5 mmHg en la PAS PAD respectivamente o alcanzar presiones
normales <o=120 mmHg.
− Se recomienda el uso de diuréticos o asociación de diuréticos más IECA o bloqueadores
de canales de calcio.
− Se recomienda el tratamiento antihipertensivo en pacientes no hipertensos para reducir
riesgo de recurrencia.
− Todos los antihipertensivos son adecuados para diabéticos, se sugiere asociar dos
fármacos: ejemplo: IECA + ARAII.
DM
− Factor de riesgo independiente para ACV.
− Terapias múltiples con estatinas, hipoglicemiasntes y antihipertensivos, impactan en la
reducción de ACV. El control de la HTA (PA 120/80) reduce en 44% el riesgo de ACV
en diabéticos.
− En pacientes diabéticos con ACV o AIT se sugiere control estricto de glicemia con meta
cercana a la normoglicemia para reducir progresión de daño microvascular.
− Alcanzar HbA1c <7%
− Se debe utilizar estatinas como prevencion secundaria de ACV.
Colesterol
− Col LDL<70 mg/dl reduce ocurrencia de eventos cardiovasculares.
− Se recomienda uso de estatinas en fase aguda (simvastatina, prevastatina, prevastatina,
lovastatina, atorvastatina)
− Indicar dieta hipocolesterolemia, ajustes de estilos de vida
− Meta en pacientes que han sufrido ACV o AIT: Col LDL<100 mg y en alto riesgo <70
mg/dl (cuando además tiene enfermedad coronaria, DM y enfermedad vascular
periférica).
− En pacientes con bajos niveles de HDL se recomienda uso de niacina o fibratos.
− En pacientes con AIT o ACV de etiología aterotrombótica pero con LDL >100 y sin
enfermedad concomitante se recomienda atorvastatina 80 mg.
Fibrilación auricular
− Potente predictor de recurrencia, riesgo que se incrementa en personas mayores de edad,
con insuficiencia cardiaca, hipertensos, diabéticos y con antecedentes de
tromboembolismo.
− El uso de anticoagulantes reduce el riesgo de en un 68% al mantener un INR de 2,5.
− Enfermedad cardiaca valvular
− Se asocia a una alta recurrencia de ACV, en enfermedad mitral reumática el riesgo se
eleva a 40-60% en el curso del primer año.
− El uso de antiagregantes plaquetarios reduce la recurrencia de ACV no fatal en 28% y de
ACV fatal en 16%
− En pacientes con ACV o AIT y FA crónica o paroxística que poseean impedimento para
usar ACO, indicar ASS 325mg/dia o ASS 75-100mg + clopidogrel 75mg/dia.
− En pacientes que sufren ACV en contexto de IAM con trombo mural documentado se
debe alcanzar INR 2,0 a 3,0 por 3 meses.
Terapias de sustitución hormonal: en mujeres que han sufrido un ACV isquémico aumenta
en forma significativa el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares, por lo tanto no se
recomienda su uso
Terapia antiagregante plaquetaria
− Terapia antiagregante plaquetaria recomendada 100-325 mg/dia

− En caso de recurrencia bajo terapia con AAS se recomienda asociar ASS + dipiridamol.
− En caso de intolerancia a ASS usar clopidogrel.
Manejo de ACV isquémico no aguda
Los pacientes con historia de ACV isquémico o AIT de más de 14 días de evolución tienen
menos riesgo de complicaciones neurológicas y médicas (neumonía, ITU, TVP, menor riesgo
de recurrencia precoz y menor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares no cerebrales, sin
embargo, pueden tener déficit neurológico que los hace dependientes y requieren
rehabilitación integral.
Se debe realizar evaluación neurológica y pesquisa de complicaciones médicas y déficit
neurológico residual y deberán ser hospitalizados aquellos con complicaciones que no
puedan ser manejadas de forma ambulatoria.
El sistema diagnóstico, tratamiento y estudio del AIT de más de 14 días de evolución es
equivalente al de ACV isquémico:
− Realizar RNM de cerebro para descartar hemorragia.
− Iniciar tratamiento antitrombótico, hipotensor (IECA y Diurético independiente si es
hipertenso), con estatinas para alcanzar Col LDL <100 mg/dl o <70 mg/dl en
pacientes con alto RCV, Anticoagulante orales en concomitancia con FA.
− Realizar estudio vascular y cardiaco para determinar etiopatogenia.
− Endarectomía carotidea si la estenosis es >70%
− Derivar a neurorehabilitación ambulatoria.
Seguimiento y rehabilitación
La recuperación raramente alcanza el 100%. La recuperación funcional global ocurre dentro
de los 6 primeros meses post evento y la neurológica en un promedio de 2 semanas. Se busca
evitar aumento del déficit neurológico, disminuir incidencia de complicaciones prevenibles,
disminuir tiempo de hospitalización, apoyar e integrar al paciente y familia en el proceso de
tratamiento, disminuir grado de discapacidad y optimizar resultados funcionales y la
reintegración social. Además la rehabilitación debe considerar los factores biomédicos,
psicológicos y sociales previos al ACV que pudieran incidir en su recuperación.
Requiere un enfoque integral e interdisciplinario y cuando es realizada de forma precoz e
intensiva se asocia a disminución de morbimortalidad y mejora el desenlace funcional, por
lo tanto, debe realizarse dentro de las primeras 24 horas de hospitalización, según tolerancia
con un mínimo de 45-60 minutos, en un comienzo debe ser diaria, posteriormente al menos
5 días a la semana y mantenerse como mínimo los 6 primeros meses post ACV.
Se inicia con la evaluación por el equipo de rehabilitación, se proponen objetivos, estrategias
y plazos en la medida de lo posible acordados con el paciente y sus familiares. Se debe
reevaluar de forma periódica.
Se concluye el proceso cuando se cumplen objetivos acordados, se alcanza determinada
recuperación de funcionalidad o bien cuando el usuario determina finalizar su programa de
rehabilitación. Pueden darse interrupciones temporales por comorbilidades o complicaciones
del ACV.
El cierre de la rehabilitación se realiza en APS.
Problemas específicos abordados en la rehabilitación
Disfagia
− Su diagnóstico y manejo oportuno reduce la ocurrencia de neumonía.
− La evaluación se realiza idealmente por fonoaudiólogo, mediante la prueba del vaso de
agua, dentro de las primeras 24-48 horas de ocurrido el ACV. La nasofibrolaringoscopía
o videoendoscopía pueden ayudar en el diagnóstico.
− Si la persona tiene indicación de alimentación por vía no oral por más de 28 días, se
recomienda gastrostomía
− Los pacientes con disfagia por más de una semana deben ser evaluados para ingresar a
programa de rehabilitación deglutoria, que incluya ejercicios de reactivación, además de
técnicas compensatorias y modificación de la dieta.
Alteraciones visuales
− Incluyen defectos del campo visual (de la mitad o una parte) , trastornos de movimientos
oculares (perdida de la percepción de profundidad, menor coordinación mano-ojo,
dificultades marcadas con tareas de cerca y lectura) y negligencia visuoespacial. Estas
alteraciones repercuten en la eficacia de las terapias de rehabilitación en recuperar la
movilidad, el reentrenamiento en las actividades de la vida diaria y la terapia cognitiva.
− Deben ser evaluados y referidos adecuadamente.
− Los pacientes deben usar correctamente sus lentes preescritos
− La función visual puede ser mejora por ayudas técnicas computarizadas como el
entrenamiento de restitución.
Activación física
Problemas frecuentes y sus terapias recomendadas:
Alteración del control postural: de alcance de objetos
Alteración de la sedestación: practica de sedante a bípedo (ponerse de pie desde una silla),
tareas para mejorar el desempeño de las funciones,
Alteración de la marcha: relajación postural (ejercicios de relajación, elongación y
fortalecimiento contra resistencia progresiva), terapia física (con dispositivos, ejercicios,
rutinas) para mejorías de la marcha, su velocidad y funcionalidad.
Alteración de extremidades: paresia (14%) que genera alteraciones en la prehensión,
manipulación, exploración ambiental y balances que afectan en la realización de actividades
de la vida diaria.
− Terapias: estimulación eléctrica, reaprendizaje motor, ortesis, entrenamiento
sensoriomotor con dispositivos robóticos y electromecánicos, realidad virtual,
restricción del movimiento.
Actividades de la vida diaria

Se recomienda terapia ocupacional para reducir probabilidades de deterioro y dependencia,
uso de ortesis (ej: estabilizadores de rodillas y tobillos),, apoyo para la movilidad y
transferencias, tecnología asistiva, uso de dispositivos adaptativos para la seguridad,
modificaciones ambientales (estructurales del hogar, eliminación de barreras, uso de rampas
para silla de ruedas, etc.), uso de silla de ruedas.
Comunicación
Se presentan en un 40%. Los trastornos frecuentes son:
Disartrias (lentitud, debilidad, imprecisión, incoordinación de movimientos involuntarios,
alteración en la musculatura del habla que interfieren en el control de la respiración, fonación,
resonancia, articulación y prosodia)
Afasias (trastorno a largo plazo que afecta la capacidad de expresión oral, de escritura y de
entender el lenguaje hablado y escrito)
Apraxias del habla (afecta la prosodia y la articulación, alterando la capacidad de programar
espacial y temporalmente los movimientos del habla. Características: esfuerzo, ensayo y
error, intentos de autocorrección, inconsistencia articulatoria, repetición de enunciados y
dificultad para iniciarlos, etc.).
− Manejo: evaluación durante las primeras 48 horas, tratamiento por fonoaudiólogo
mediante terapias del lenguaje, terapias grupales, intervenciones en computador, uso
de numantina, entrenamiento a la familia y cuidadores en técnicas de comunicación.
Cognición
La rehabilitación está orientada a reforzar, fortalecer o reestablecer patrones de conducta
aprendido, establecer nuevos patrones de actividades cognitivas a través de mecanismos
cognitivos compensatorios, establecer nuevos patrones de actividades a través de
mecanismos compensatorios externos, tal como estructuración ambiental.
Atención y memoria
− Alteración de la habilidad para dirigir pensamientos y acciones hacia un estímulo o
evento por un periodo de tiempo definido a pesar de estímulos o no relacionados.
− Manejo: entrenamiento asistido con computadores, rehabilitación cognitiva,
estrategias compensatorias (uso de notebooks, diarios, organizadores electrónicos,
alarmas, etc).
Funciones ejecutivas
− Alteración del pensamiento abstracto e inhibición de la conducta, planificación,
resolución de problemas y automonitoreo.
− Manejo: entrenamiento en resolución de problemas analógicos, uso de diferentes
formas para entregar la información.
Apraxias
− Deterioro de la planificación y secuencias del movimiento
− Manejo: estrategias de entrenamiento, o entrenamiento de gestos.
Agnosias
Inhabilidad para reconocer sonidos, olores, objetos o partes del cuerpo propios de la persona,
falla para reconocer objetos peligros, inconciencia del problema. Para su manejo se
recomienda uso de estrategias compensatorios para aumentar la conciencia, reconocimiento
de estímulos usando habilidades sensoriales y perceptuales remanentes.
Negligencias
Reducción de la capacidad para mirar, escuchar o realizar movimientos hacia la mitad de su
medio ambiente generalmente hacia el lado izquierdo como consecuencia se lesiones en el
hemisferio cerebral derecho, afecta en tareas como leer, comer, vestirse. Se recomienda
entrenamiento perceptual, de imaginería visual, estimulación sensorial, activación de
extremidades, terapia de vibración.
COMPLICACIONES ASOCIADAS AL PROCESO DE RECUPERACIÓN POST

ACV
Alteraciones urinaria y fecal: se asocia a ITU como consecuencia de estas alteraciones.
− Uso de CUP es necesario mientras haya inestabilidad hemodinámica y en caso de vejiga
neurogénica
− Estudiar y tratar incontinencia urinaria
− Énfasis en manejo dietético y uso de lactulosa (ya que la eliminación dificultosa de heces
aumenta la PIC y el riesgo de complicaciones médicas).
− Se recomienda plan de reentrenamiento intestinal en incontinencia fecal (Ej :ayudar al
paciente a sentarse en el WC luego de las comidas).
Trombosis venosa profunda (TVP) – Tromboembolismo pulmonar (TEP)

− Como consecuencia de la inmovilización. La prevención se basa en manejo
farmacológico (AAS 250 mg/día o, heparina bajo peso molecular en pacientes por alto
riesgo TVP a partir de las 48 horas post ACV ) y movilización precoz desde el primer
día.
− Evitar puncionar extremidades paréticas por mayor riesgo de producir eventos
trombóticos.
− Mantener medidas hasta que el paciente camine de forma independiente o asistida.
− No se recomienda uso de medias antitrombóticas para la prevención de TVP.
Complicaciones respiratorias
Derivadas de la alteración del ventilatorio por lesión del sistema nervioso o indirectamente
por deterioro de la conciencia y reposo en cama, lo que altera las funciones diafragmática,
deglutoria y tos efectiva. Esto aumenta el riesgo de neumonías, atelectasias y embolias
pulmonares.
Manejo: kinesiterapia respiratoria, posición en ángulo 15 o 30°.
Nutrición e hidratación
− Se recomienda evaluación nutricional al ingreso y monitoreo de variables
antropométricas y de laboratorio.
− Se recomienda iniciar rápidamente la realimentación por la vía que corresponda (SNG O
GTT) luego de la prueba de deglución en las primeras 24 horas, por el rápido deterioro
nutricional.
− Sondanasogástrica (SNG): dura 10-28 días
− Gastrostomía (GTT): dura varios meses, infrecuente, buena aceptación y mayores
beneficios nutricionales que SNG. Se recomienda cuando se estima que será la vía de
alimentación a largo plazo (>4 semanas).
Higiene oral
Debe formar parte del plan de cuidados y mantenerse de forma adecuada en pacientes con
disfagia con uso de SNG o GTT, a fin de promover la salud oral y comodidad del paciente.
Ulceras por presión:
− 1% presentas UPP durante hospitalización. Relacionado a cambios de posición pese a
uso de colchones antiescaras que solo permiten aumentar los intervalos de movilización.
− Prevención: Evaluación exhaustiva y periódica de sitios de apoyo, cambios de posición
cada 2-3 horas, uso de colchones y cojines. Uso de escala de braden para planificar
intervenciones
− Factores de riesgo: estado nutricional deficiente, humedad, lubricación de piel,
alteraciones sensitivas y de la conciencia.
Prevención de caídas
− Son frecuentes, incidencia 25%, en las primeras horas por causas como agitación
psicomotora y/o desorientación temporo espacial obligan a tomar medidas de prevención
− La paresia, alteraciones de la percepción, alteraciones del equilibrio aumentan la
probabilidad de sufrir caídas
− Se debe evaluar el riesgo de caídas
Edema de extremidades:
− Prevención: compresión dinámica, estimulación eléctrica, extremidades elevadas
− Tratamiento: estimulación eléctrica, elevación en reposo y en movilización pasiva.
Contracturas (acortamiento de tejidos blandos que reducen el movimiento): la terapia

convencional consiste en movilización precoz, férulas posicionadoras).
Subluxación de hombro: cambio en la integridad mecánica de la articulación glenohumeral,
causando un espacio palpable entre la cabeza del humero y el acromion, ocurre en la persona
hemipléjica debido al flácido soporte muscular del hombro que no logra sostener la tracción
gravitacional sobre el brazo
− Manejo: movimientos suaves con movilización no mayor a 90° de flexion y abducción,
correcto posicionamiento y soporte de la extremidad para minimizar el dolor, uso de
soportes externos protectores, estimulación eléctrica de supraespinoso y deltoides,
movilización adecuada del brazo hemipléjico.
Dolor: de diversas causas, en su mayoría de origen musculoesquelético y neuropático, los

mas frecuentes:
Hombro doloroso: generalmente se inicia en la segunda o tercera semana. Se presenta por
diversas causas subluxación glenohumeral, rotación escapular, espasticidad, contracturas,
lesión del manguito de los rotadores, entre otros. Su manejo consiste en la movilización
cuidadossa, posicionamiento adecuado y uso de férulas.
Síndrome de dolor regional complejo (síndrome hombro mano): poco frecuente (incidencia
12-34%), puede ocurrir en cualquier extremidad, preferentemente en la extremidad afectada
por el déficit neurológico, se presenta como un cuadro doloroso, con mano edematosa,
hiperestesia, inmovilidad protectora, cambios tróficos de la piel e inestabilidad vasomotora
que compromete a toda la extremidad superior. El manejo curativo consiste en movilización
vigorosa, corticoides orales, etc.).
Dolor central: se presenta en el 2 – 8% de las personas con ACV. Se manifiesta con disectesia
evocada o espontanea, alodinea e hiperalgesia. De muy difícil tratamiento. Se puede
considerar uso de lamotrigina, carbamazepina y tramadol con precaución de efectos
secundarios.
Espasticidad
Hiperactividad involuntaria intermitente o sostenida de los músculos asociados a una lesión
de motoneurona superior. En caso de interferir en la funcionalidad, produce dolor o complica
el cuidado de la persona debería plantearse manejo especifico con el objetivo de lograr
control postural normal.
Si la espasticidad predomina en un segmento se recomienda la infiltración con toxina
botulínica o fenol. No se recomienda uso rutinario de antiespásticos orales.
Trastornos del ánimo y cambios conductuales

− Frecuente, el más común es la depresión y afecta a un tercio de los pacientes con ACV,
se manifiesta durante los tres primeros meses de evolución. Tienen mayor riesgo de
presentar depresión las mujeres, personas con historia de depresión o patología
psquiatrica previa, aislamiento social, deficiencia funcional y cognitiva, dependencia en
AVD.
− El impacto negativo que produce en la recuperación determina la importancia de su
pesquisa temprana.
− Tratamiento con inhibidores de la recaptación de serotonina
Fatiga: deben realizarse intervenciones en los periodos de mayor alerta, educar a la familia
y cuidadores acerca de la fatiga, incluyendo potencial manejo de estrategias como ejercicios,
establecer patrones de sueño, evitar sedación y uso de alcohol.
Desacondicionamiento cardiovascular: se produce como resultado de la inmovilidad
impuesta tempranamente después del accidente cerebrovascular. El entrenamiento
cardiorrespiratorio mejora el VO2 máximo, la velocidad de la marcha, y la resistencia al
caminar.
Autonomía: aquellas personas que sufren un ACV disminuyen su habilidad para manejar
independientemente aspectos de la vida diaria. Estos pacientes deberían participar en
programas de desarrollo de la autonomía antes del alta y ser apoyados por programas en la
comunidad.
Familia y redes: deben involucrarse activamente en el proceso de rehabilitación, deben ser
informados sobre disponibilidad y potenciales beneficios de grupos y servicios de soporte
local antes de su ingreso a la comunidad.
Tiempo libre: Participación en programas de terapia ocupacional y fomento de actividades
de tiempo libre, nuevas actividades, para evitar aislamiento, trastornos del animo, depresión
y efectos negativos sobre relaciones con su familia y cuidadores.
Reintegro laboral: previamente deben tener evaluaciones (establecer habilidades cognitivas
físicas y de lenguaje relacionadas con sus demandas laborales), ser partícipes de estrategias
de habilitación para el trabajo que apoyen su reintegro. La dificultad de reintegración laboral
genera impacto en relaciones familiares, situación económica, relaciones íntimas, etc.
Actividad sexual: es frecuente la insatisfacción sexual post ACV, se encuentra relacionado
a causas orgánicas, cambios físicos y sensoriales, psicosociales, cambios en la imagen
corporal, autoestima, miedo.
Conducción vehicular: no deberían volver a manejar al menos 1 mes del evento. Antes de
volver a manejar deben tener una evaluación por especialista.
PROGRAMA NACIONAL DE SALUD DE LAS

PERSONAS ADULTAS MAYORES 2014
MARCO GLOBAL DEL PROGRAMA

I. ACCIONES REALIZADAS A NIVEL MUNDIAL
1. Plan de acción para la salud de las personas mayores.
En respuesta a las necesidades mencionadas en párrafos anteriores, la Organización Mundial
de la Salud ha desarrollado la Estrategia y el Plan de Acción para la Salud de las personas
mayores, que establece las prioridades de acción para el período 2009-2018. Este plan alude
al concepto de envejecimiento activo y saludable, y se basa en cuatro áreas estratégicas (que
busca abordar el programa nacional Adultos Mayores):
• Estrategia 1: La salud de las personas mayores en las políticas públicas y su
adaptación a los instrumentos internacionales.
• Estrategia 2: Adecuación de los sistemas de salud para afrontar los retos del
envejecimiento de la población y las necesidades de salud de las personas mayores.
• Estrategia 3: La capacitación de los recursos humanos necesarios para afrontar las
necesidades en salud de las personas mayores.
• Estrategia 4: El desarrollo de la capacidad de generar la información necesaria para
emprender y evaluar actividades para mejorar la salud de la población de personas
mayores.
2. Agenda Estratégica de Cooperación Técnica de la OPS/OMS con Chile (2011-2014)

Con el fin de desarrollar una cooperación técnica efectiva para la solución de las necesidades
prioritarias de cada país, la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial
de la Salud (OPS/OMS) utiliza la Estrategia de Cooperación de País (ECP). En el caso de
Chile, esta ECP se ha desarrollado progresivamente desde el año 2007.
De esta estrategia surge la Agenda Estratégica de Cooperación Técnica de la OPS/OMS con
Chile para los años 2011-2014, en la que se identifica una serie acotada de áreas prioritarias
en las cuales la cooperación técnica de la OPS/OMS puede aportar un valor agregado a la
acción de la autoridad sanitaria en Chile. Ésta contiene 11 objetivos, cada uno de los cuales
prioriza un conjunto de temas que son considerados los de mayor relevancia para el Gobierno
de Chile, en el marco de sus políticas y programas y acorde a la realidad nacional de salud.
Uno de estos 11 objetivos es Reducir la Mortalidad, Morbilidad y Mejorar la salud de las
personas a lo largo del ciclo vital, con su objetivo específico de “promover el envejecimiento
activo y saludable”
II. ACCIONES REALIZADAS EN CHILE

1. Estrategia Nacional de Salud 2011-2020 para Chile.
La Estrategia Nacional de Salud para el periodo 2011 – 2020 ha desarrollado 9 objetivos
estratégicos en los que la atención de salud de las personas mayores, está priorizada en el
Objetivo Estratégico Nº 4: Reducir la mortalidad, morbilidad y mejorar la salud de las
personas, a lo largo del ciclo vital, con su objetivo estratégico específico “mejorar el estado
funcional de las personas mayores”.
Los demás objetivos estratégicos por su carácter trasversal, de relacionan de alguna manera
también con la salud de los adultos mayores, como también de otros grupos etarios.
Estrategias para la salud de las personas mayores, basadas en la Estrategia Nacional de Salud:
1. Sensibilización y promoción para incentivar el envejecimiento saludable y las
buenas prácticas de cuidado de la persona mayor, a través del trabajo intersectorial.
2. Mejoría de la calidad de atención de la población adulta mayor en Atención
Primaria a través del aumento de la resolutividad en la atención.
3. Instalación de modelo de atención geriátrica integral en red al interior de hospitales
de alta complejidad.
Estrategias de red red, que favorecen el cumplimiento del objetivo estratégico N°4:
1) EFAM: Permite la evaluación funcional de la persona mayor en la comunidad,
detectando la pérdida de la funcionalidad en el corto y mediano plazo.
2) Examen Médico Preventivo del Adulto Mayor (EMPAM).
3) Talleres de Prevención de Caídas
4) Capacitación a equipos de salud de APS en atención integral de la persona mayor
5) Gestor de casos, equipo socio sanitario que favorece la continuidad de los cuidados
en la Red de atención de salud de la persona mayor.
6) Centros de Rehabilitación Comunitaria, iniciados en el año 2003 cuyo objetivo es
insertar el modelo de rehabilitación integral y biopsicosociales que permitan la
integración social y autovalencia de las personas mayores.
7) GES para personas 65 y más años: se incorporan 7 patologías GES de relevancia
en la salud de las personas mayores.
8) Programa de Alimentación Complementaria para el Adulto Mayor (PACAM).
9) Coordinación directa con el Intersector, en especial con SENAMA.
10) Orientación técnica para la atención en salud en las personas adultas mayores en
atención primaria.
2. POLÍTICA INTEGRAL DE ENVEJECIMIENTO POSITIVO 2012-2025

Desarrollada por el SENAMA en el año 2012. Se constituye como una respuesta
intersectorial (SENAMA, MINSAL, Organizaciones comunitarias) a las necesidades de las
personas adultas mayores.
Objetivos
• Proteger la salud funcional de las personas mayores.
• Mejorar la integración de las personas mayores a los distintos ámbitos de la sociedad.
• Incrementar los niveles de bienestar subjetivo de las personas mayores.
Para asegurar la protección de la salud funcional, la Política plantea la necesidad de
desarrollar servicios especializados (profesionales capacitados), escalonados (intervención
minina, APS) e integrales de salud y cuidados (modelo de salud integral).
Este Modelo, debe identificar los factores de riesgo y causas que pueden llevar a los distintos
grados de dependencia y pérdida de autonomía, para ello se basa en dos pilares
fundamentales:
El Plan de Rehabilitación, aborda los diversos procesos de rehabilitación que
apuntan a moderar la disminución de la capacidad motora de la persona mayor, a
través de intervenciones centradas en la atención primaria, pero que se extienden
también hasta la atención secundaria y terciaria.
El Plan de Demencia, comprende la identificación a nivel de atención primaria del
grado de deterioro de la capacidad cognitiva, para dar curso a intervenciones dirigidas
que apunten a moderar el avance del deterioro cognitivo y cuando éste es avanzado e
irrecuperable, a fortalecer los mecanismos de apoyos familiares y comunitarios.
RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD

Acceso a Servicios de Salud por parte de la población AM
Según estadísticas del DEIS, la población beneficiaria de FONASA al año 2011 es de
1.531.268 personas mayores de 65 años, lo que corresponde a un 90% del total de personas
mayores en Chile. 54% con controles de salud al día con EFAM vigente (39% hombres y
61% mujeres).
FONASA cuenta con convenios con instituciones que ofrecen alternativas de atención y
apoyo en situaciones especiales. Tal es el caso de los establecimientos de larga estadía
(ELEAM), que según catastro realizado por SENAMA el 2013, donde se contabilizaron 663
instituciones, de los cuales 344 están distribuidos en la región metropolitana, 149 en la quinta
región y 170 en el resto de las regiones. Algunas instituciones con convenios vigentes son:
Hogar de cristo, fundación las rosas, etc.
3.2 Programa del adulto mayor 2002

− Surge con la elaboración de la “Norma para la Atención Integral de Salud del Adulto
Mayor” por el Departamento de salud de las personas del MINSAL en el año 2002,
que continua vigente en la actualidad.
− Se plantea como desafío adaptar el tipo y las características de la atención otorgada
en los distintos niveles de salud para lograr un envejecimiento saludable, con mayor
autonomía y menor discapacidad.
− Esta propuesta se enmarcó en los principios de solidaridad intergeneracional y de
equidad, y se sustentó fuertemente en las estrategias de participación social,
descentralización, intersectorialidad y trabajo en equipos multidisciplinarios.
− Objetivos:
✓ Contribuir a mantener o recuperar la autonomía de la persona mayor, con el fin
de mejorar su calidad de vida
✓ Prevenir la mortalidad por causas evitables, contribuyendo de esta manera a
prolongar la vida.
3.3 Programa Nacional de Alimentación Complementaria del Adulto Mayor (PACAM)

Beneficiarios:
• Las personas beneficiarias de FONASA (Ley 18.469) mayores de 70 años
• Las personas adultas mayores de 65 años que inicien, se encuentren en tratamiento
antituberculoso y posterior al alta de tuberculosis.
• Las personas beneficiarias del programa Chile Solidario mayores de 65 años.
• Las personas adultas mayores de 60 años en convenio con el Hogar de Cristo, que
sean atendidas en los establecimientos de Atención Primaria del SNSS
Productos que se distribuyen en el Programa:
• Crema años dorados: Alimento instantáneo elaborado en base a cereales, leguminosas
o leche, fortificado con vitaminas y minerales. Este producto puede ser consumido
como una sopa o papilla caliente. Presentación 4 variedades: arvejas, lentejas,
espárragos, verduras, formato de 1 kilo. Medida de 50 gr.
• Bebida Láctea Años Dorados: Producto en polvo con base en leche y cereales,
fortificada con vitaminas y minerales, reducida en lactosa, baja en grasa total y en
sodio. Formato 1 kilo. Medida de 25 gr.
Objetivos del PACAM :
• Contribuir a prevenir y tratar las carencias nutricionales de la persona mayor.
• Entregar un complemento nutricional a las personas de 70 años y más, a las mayores
de 65 años que estén en tratamiento de TBC en los establecimientos de atención
primaria de salud, a las mayores de 60 años del convenio con Hogar de Cristo y
mayores de 65 del Chile Solidario.
• Contribuir a mantener o mejorar la funcionalidad física y psíquica de la persona
mayor.
• Mejorar la detección y control de factores de riesgo de pérdida de funcionalidad,
mediante el incentivo de asistencia a controles.
• Incentivar una mayor adherencia a las actividades del Programa de Salud del Adulto
Mayor.
• Promover en los consultorios de salud, postas rurales y otros establecimientos de
atención primaria, una modalidad de trabajo integral con relación a la persona mayor,
con participación de profesionales del área de atención médica, nutricional, asistencia
social, de la familia y de las organizaciones de la propia comunidad.
− La bebida láctea presenta una excelente aceptabilidad, tolerancia y consumo por parte de
los beneficiarios (estudio universidad de chile, 2008).
− No existe evaluación del impacto nutricional del PACAM, impacto en inmunidad o
control de ECNT, lo que es fundamental para analizar su costo-efectividad y decidir
eventuales ampliaciones o modificaciones.
3.4 Programa Nacional de Inmunización del Ministerio de Salud (MINSAL, 2012)

− El Programa Nacional de Inmunización contempla la vacunación a las personas
mayores con el objetivo de prevenir la infección, disminuir sus complicaciones y
mortalidad por Influenza y Neumococo. Reduce entre un 50% a un 60% las
hospitalizaciones y en un 80% la letalidad.
− Se inicia en el año 2012.
− Contempla vacunación gratuita, anual y obligatoria para los adultos mayores de 65
años y más.
− El objetivo es prevenir la infección, sus complicaciones y muerte por Influenza.
Reduce entre un 50% a un 60% las hospitalizaciones y en un 80% la letalidad.
COMPROMISO DE GESTIÓN HOSPITALARIA: HOSPITAL AMIGO

Metas vinculadas a las personas mayores, son:
− Hospitalización de personas mayores con autorización de acompañamiento en el día
y la noche, en el 100% de los hospitales.
− Alimentación asistida de acuerdo a dependencia del paciente.
− Sistema de acogida e información a la familia.
− Integración del familiar en la atención de la persona mayor hospitalizada y
planificación del egreso en conjunto con la familia y servicio social
GES EN ADULTOS MAYORES

• Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas de 65 y
más años
• Insuficiencia renal crónica
• Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos
• Diabetes Mellitus tipo 2
• Cáncer de mama mayores de 15 años
• Linfomas en mayores de 15 años
• Leucemia en mayores de 15 años
• Hipertensión arterial primaria esencial en personas de 15 y más años
• Epilepsia no refractaria mayor de 15 años
• VIH/Sida
• Cáncer de testículo en mayores de 15 años
• Tratamiento quirúrgico de cataratas
• Vicios de refracción en personas de 65 y más años
• Órtesis o ayudas técnicas a personas mayores de 65 años
• Retinopatía diabética
• Desprendimiento de retina
• Depresión en personas de 15 y más años
• Hemofilia Cáncer gástrico en personas de 40 y más años
• Cáncer de próstata en mayores de 15 años
• Accidente cerebro vascular isquémico en mayores de 15 años
• EPOC de tratamiento ambulatorio Salud oral integral para personas de 60 años
• Hipoacusia bilateral que requiere uso de audífonos, mayores 65 años
• Endoprótesis total de cadera con artrosis de cadera y limitación funcional severa
(mayores de 65 años)
• Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de caderas y/o rodilla
leve o moderada
• Trauma ocular grave Artritis reumatoide
• Urgencia odontológica ambulatoria
• Poli traumatizado grave Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del SNC en
mayores de 15 años
• Trastornos de conducción; marcapasos en mayores de 15 años
• Asma bronquial de 15 y más años
• Enfermedad de Parkinson Cáncer colorectal en personas de 15 años y mas
• Cáncer de ovario epitelial
• Cáncer de vejiga en personas de 15 años y mas Osteosarcoma en personas de 15 años
y mas Hipotiroidismo en personas de 15 años y mas
• Trastorno Bipolar en personas de 15 años y mas
• Lupus eritematoso sistémico
• Tratamiento de erradicación del Helicobacter Pylori
• Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de las válvula aórtica en personas de 15
años y más Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de las válvulas mitral y
tricúspide en personas de 15 años y más.
Examen de Medicina Preventiva de las personas adultas mayores (EMPAM)

− Constituye la puerta de entrada para el proceso de atención de las personas mayores
en APS.
− Beneficiarios: adulto mayor de 65 años.
− Este examen constituye una pesquisa oportuna de factores de riesgo, problemas de
salud y predicción de la pérdida de funcionalidad. Se clasifica a la población mayor
en autovalente, autovalente con riesgo y en riesgo de dependencia.
− La cobertura del EMPAM ha presentado un aumento porcentual muy leve entre 2011
y 2012. La cantidad de EMPAM realizados es menor a la cantidad de personas que
se controlan.
Atenciones de Urgencia
Del total de atenciones de urgencia otorgadas en hospitales y servicios de atención primaria
de urgencia (SAPU) el año 2011, 9,13% fueron realizadas por adultos mayores.
Causas: Infecciones respiratorias altas, bronquitis, la crisis obstructiva bronquial y
neumonías, crisis hipertensiva, accidente vascular encefálico, traumatismos (accidentes de
tránsito, entre otros) y envenenamiento. Un 20% de ellos son hospitalizados por causas del
sistema circulatorio.
CAPITULO II: MARCO TEÓRICO

I. SITUACIÓN SOCIODEMOGRÁFICA DE LA POBLACIÓN
1. Envejecimiento poblacional a nivel mundial
− El envejecimiento poblacional constituye un fenómeno mundial. En el año 2009 se
estimaba que 737 millones de personas tenían 60 años y más, y constituían la
“población” adulta mayor del mundo. Se proyecta que esta cifra aumentará a dos
billones en 2050. Hoy en día, una persona cada nueve en el mundo tiene 60 o más
años.
− La División de Población de las Naciones Unidas proyecta que, en el año 2050, una
persona de cada cinco tendrá 60 años o más.
− Fenómeno transición demográfica: pirámides caracterizadas por estrechamiento de la
base y un ensanchamiento de su cúspide.
− Dentro del fenómeno del envejecimiento poblacional se está produciendo el
“envejecimiento del envejecimiento”, donde la población mayor de 80 años y más
posee mayor expectativa de vida.
− Las mujeres poseen mayor expectativa de vida que los hombres.
2. Envejecimiento poblacional a nivel latinoamericano

− Caracterizado también por el fenómeno de transición demográfica, debido a la
acelerada caída de la fecundidad y reducción sostenida de la mortalidad desde fines
de la primera mitad del siglo XX.
− Aumento de la esperanza de vida, a 74.2 años en el quinquenio de 2010-2015.
− 2010: 9.9% del total de la población posee 60 años o más. Se proyecta que en el 2100
representará más del 35% de la población
EL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO EN CHILE Y CARACTERÍSTICAS DE LA

POBLACIÓN ADULTA MAYOR
En las últimas décadas, Chile ha entrado en el proceso de la transición demográfica, proceso
propio de los países en vías de desarrollo. Con ello, el número de adultos mayores aumenta,
viven más años, y la población joven disminuye.
3.1 Evolución de la estructura etaria de la población chilena

− La distribución etaria de la población en Chile ha variado significativamente desde
mediados del siglo pasado hasta la actualidad. En 1960 los mayores de 60 años
alcanzaban al 7,4% del total de la población, en el año 2000 este grupo representaba
un 10,2%, y se estima que al año 2020 estos grupos representarán el 17,3%de la
población total.
− Se observa predominio del sexo femenino en grupos de 60 años y más, lo que se
traduce en una mayor expectativa de vida.
Envejecimiento de la población
− Reducción de la mortalidad a la mitad en los utlimos25 años (2010: 5,7 por mil
habitantes).
− Reducción de la tasa global de fecundidad (5,5 hijos por mujer en el período
19551960, a 1,89 hijos por mujer entre 2010-2015)
− Grupo de personas mayores de 60 años representaba en 2011: 13% del total de la
población, proyectándose llegue a 16,7% de la población para el 2020.
− Duplicación de la población mayor de 60 años cada 25 años. (1950: 416 mil personas,
1875: 814 mil personas y 1,55 millones de personas en el año 2000. Se proyecta de
3,55 millones en 2025, cifra mayor al doble, y a 5,22 millones en 2050, representando
el cuarto de la población total (24,1%).
− Aumento de edad mediana (promedio) de la población (28 el año 2000, y se espera
que en 2025 sea de 34 y de 39 en 2050).
− Índice de envejecimiento (relación entre las personas de 65 años y más y las menores
de 15 años), ha crecido exponencialmente, pasando de 18,7 adultos mayores por cada
100 menores de 15 años en 1950 a 35,8 en el año 2000, y se espera que esta cifra sea
de 82,2 en 2025 y de 131,9 en 2050, habiendo mayor cantidad de adultos mayores
que de menores de 15 años.
− Incremento de la esperanza de vida: a mitad del siglo XX, entre 1950 y 1955, las
personas aspiraban a vivir 54,8 años en promedio (52,9 los hombres y 56,7 las
mujeres). En Chile, entre 2010 y 2015, la esperanza de vida es de 79,1 años para
ambos sexos, de 76,1 años para los hombres y 82,2 años para las mujeres. Se proyecta
que para el 2025 el aumento sea de 1 año.
− Mayor esperanza de vida en mujeres que en los hombres.
− La evolución de la esperanza de vida a los 60 y 65 años en Chile, que pasa de 15 y 12
años respectivamente en el quinquenio 1950-1955, de 17,8 y 14,5 entre el 2000-2005
y se espera que para el año 2050 se de 21 y 17,5 años, es decir una persona de 65 años
esperaría vivir 18 años más en promedio.
Distribución de personas adultas mayores, según pertenencia a Pueblos Originarios.

− Censo 2002: 692.192 personas, es decir, 4,6% de la población total, pertenecen a
grupos étnicos. Entre ellos, 4 de cada 100 personas mayores de 60 años, pertenece a
algún pueblo originario, es decir, una proporción similar a la nacional.
− Encuesta CASEN 2009: del total de adultos mayores, solo un 9% declara pertenecer
a uno de estos pueblos.
− Etnias de mayor representación: Mapuche, Aymará, Atacameño.
Distribución de personas adultas mayores según zona de residencia urbana/rural

− Urbano: 2.040.754, es decir, 85%, de personas mayores de 60 años habitan en
sectores urbanos (57% son mujeres y 43% son hombres). Mayor concentración de
mujeres
− Rural: 342.640 personas de tercera edad, es decir, 15%., habitan en sectores rurales.
Mayor concentración de hombres.
Distribución de la población adulta mayor según años de escolaridad.
− El grupo con menos años de estudio corresponde a las personas adultas mayores, con
un promedio de 7,6 años para los hombres y de 7 años para las mujeres en el 2011.
ha ido en aumento desde la década de los 90, pero se mantiene menor que el grupo
más joven.
Distribución de población adulta mayor según participación económica.

− Participación económica de las personas adultas mayores: personas mayores de
60 años que continúan siendo parte de la fuerza laboral, ya sea que se encuentran
trabajando (ocupadas) o buscando empleo (desocupadas), considerando que la edad
de jubilación en Chile para los hombres es a los 65 años y para las mujeres a los 60.
− Encuesta CASEN 2011: las personas ocupadas entre 60 y 69 años han aumentado
considerablemente desde el año 1990, con un incremento más discreto en el grupo de
70 a 74 (2,4%).
Población adulta mayor en situación de Pobreza.

− Encuesta CASEN 2011: 14,4% de la población general está actualmente bajo la línea
de la pobreza v/s 9,7% de la población mayor se encuentra en niveles de pobreza.
− Tendencia a la disminución de la pobreza.
− Regiones con mayor pobreza: Araucanía, Antofagasta, Aysén y Metropolitana.
Distribución de la Población Adulta Mayor, según situación previsional de salud

− CASEN 2011: 70,1% de la población adulta mayor se encuentra afiliada a algún
sistema previsional de salud. Esta cifra es algo menor al de la población general
chilena, la cual cerca del 85% se encuentra afiliada ya sea al sistema público o al
privado.
− 80 % de los AM afiliados lo realiza en el sistema público de salud.
II. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LAS PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS EN

CHILE
MORTALIDAD
− El año 2010 murieron 68.025 personas de 65 años y más, lo que representó un 69,5%
del total de muertes en el país, siendo el mayor porcentaje los adultos mayores de 80
y más años
− 65 a 79 años: hombres 32,5 por cada 1000 habitantes, mujeres 19,6 por cada mil
habitantes.
− 80 y más: hombres 132,1 por cada mil habitantes, mujeres 107,6 por cada mil
habitantes.
Causas:
− 2010: 32,4% de las muertes de personas de 65 años y más corresponden a
enfermedades del sistema circulatorio, 24,0% a tumores malignos, 12,7% a
enfermedades respiratorias, 6,0% a enfermedades del sistema digestivo, seguido en
menor porcentaje por causas endocrinas, nutricionales y metabólicas (5,5%), causas
genitourinarias (4,0%), trastornos mentales y del comportamiento (3,5%),
enfermedades del sistema nervioso (3,4%), causas externas (3,0%), síntomas-signos
y hallazgos no clasificados (2,7%), ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias
(1,5%) y resto de las causas 1,3%.
− Las mujeres mueren mayormente por enfermedades endocrinas, nutricionales y
metabólicas, por síntomas y signos no clasificados en otra parte, y por el resto de las
causas.
− Los hombres mayores superan a las mujeres en todas las otras causas, en particular,
destacan las causas externas cuya tasa es 3 veces superior a la de las mujeres adultas
mayores.
MORBILIDAD
− Alta frecuencia de enfermedades crónicas y limitaciones funcionales que deterioran
la calidad de vida.
Carga de enfermedad en personas de 65 años y más en Chile

− En Chile, el 80% de la carga de enfermedad obedece a las enfermedades crónicas,
mientras el 12% corresponde al grupo de lesiones.
Causas:
− Condiciones neuropsiquiátricas 23,2%
− Enfermedades digestivas 15,8%
− Enfermedades cardiovasculares 12,1%
− Lesiones no intencionales 7,7%
− Enfermedades musculo-esqueléticas 7,7%
− Enfermedades de los órganos de los sentidos 6,4%
− Neoplasias malignas 5,9%
− Lesiones intencionales 3,8%
− El grupo etario de personas mayores entre 60 y 74 años, contribuye con el 16,4% del
total de AVISA, mientras que el grupo de mayores de 75 años, con el 8,1% del total
de AVISA de la población.
− En las personas mayores el perfil de enfermedades causantes de AVISA cambia con la
edad. Es así como en el grupo de personas mayores entre 60 y 74 años, donde 46,5% del
total de AVISA está dado por: enfermedades digestivas como la principal causa, seguidas
de las condiciones neuropsiquiátrica y cardiovasculares. En el grupo de personas mayores
de 75 años y más, 55,8% del total de AVISA se concentran en condiciones
neuropsiquiátricas (pasan a tener la mayor frecuencia), seguidas de las enfermedades
cardiovasculares y en tercer lugar aparecen las enfermedades digestivas.
EGRESOS HOSPITALARIOS
− Entre los principales grupos de causas de hospitalización de las personas mayores, se
encuentran las enfermedades del sistema circulatorio, seguidas de las enfermedades del
sistema respiratorio, digestivo y tumores, orden de magnitud que se mantiene para ambos
sexos. Se aprecia que en las enfermedades cardiovasculares es mayor la frecuencia en el
sexo masculino y en enfermedades del sistema respiratorio es mayor el número de egresos
hospitalarios en el sexo femenino.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Factores de riesgo de Enfermedad Cardiovascular según Encuesta nacional de Salud
en personas de 65 años y más.
ENS 2009-2010:
− Sedentarismo 96,1%
− Obesidad abdominal 75,4%
− Hipertensión Arterial 74,6%
− RCV alto o muy alto 48,1%
− Algún tipo de dislipidemia (DLP) 30%
− 9,9% de los encuestado refiere haber presentado un Infarto Agudo al Miocardio
y el 8,0% un accidente cerebrovascular.
• Accidente cerebrovascular, riesgo cardiovascular y dislipidemia-LDL que es mucho
mayor en los hombres de 65 años y más.
• Función renal disminuida y las otras dislipidemias son más altas en las mujeres de 65
años y más
Hipertensión arterial
− Considerando una prevalencia nacional de Hipertensión Arterial en personas mayores
de 65 años de 75%, (Ministerio de Salud, 2010).
− 2012: el porcentaje de personas mayores en control por hipertensión arterial con
niveles de PA < 140/90 fue de un 63%, siendo mayor este porcentaje en las mujeres
mayores que en los hombres.
− La población de personas mayores muestra las mejores prevalencias en conocimiento
de HTA entre todos los grupos etarios: un 73,2% de las personas mayores encuestadas
conocían su enfermedad. Al evaluar tratamiento, en cambio, sólo un 46,41%
declaraba recibir algún tipo tratamiento.
Diabetes Mellitus
− 2012: 46 % del total de controlados en el PSCV, es adulto mayor y lo realiza por DM
− La prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2 en las personas mayores de 65 años es de
26%, según la ENS 2009-2010.
− 2012: 46,8% se encuentra en control por Diabetes Mellitus tipo 2 con niveles de
Hemoglobina Glicosilada A1c < 7%, sin diferencias significativas entre hombres y
mujeres mayores
Síndrome metabólico
− La prevalencia del síndrome metabólico en personas mayores es de 51,6%, muy
superior a la nacional que es de 35,3%, sin mayores diferencias entre hombres 53,0%
y mujeres 50,7%, según la ENS 2009-2010.
Riesgo cardiovascular
− DEIS 2012: la población adulta mayor bajo control en el Programa Cardiovascular,
el 21,8% presentaba RCV Alto y un 20,1% RCV Muy Alto, con diferencias
significativas entre hombres y mujeres mayores, en desmedro de los hombres de 65
años y más.
− Las enfermedades del Sistema circulatorio fueron la primera causa de egresos
hospitalarios en el año 2010. La principal causa de egreso en el grupo de personas
adultas mayores son las Enfermedades cerebrovasculares (26,4% del total de egresos
de causa cardiovascular) en personas mayores; le siguen las enfermedades isquémicas
del corazón y el infarto agudo al miocardio con el 17,5% y el 6,8% de los egresos por
enfermedades del sistema circulatorio.
PATOLOGÍAS NEUROPSIQUIÁTRICAS EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MÁS EN

CHILE
Deterioro Cognitivo
− Se entiende por trastorno cognitivo la existencia de un déficit subjetivo y objetivo en
las funciones cognitivas: deterioro de la capacidad de atención y concentración, de
razonamiento, ejecutivo, de juicio, de planificación, de adaptación a situaciones
nuevas, de memoria, de lenguaje expresivo y comprensión del lenguaje, de las
capacidades viso constructivas y de orientación en el espacio.
− ENS 2009-2010: prevalencia de deterioro cognitivo del adulto mayor es de un
10,4%12, con mayor proporción en el grupo de 80 años y más en que se presenta en
un 20,9%, sin diferencias significativas entre hombres y mujeres mayores. A menor
nivel educacional, la prevalencia de deterioro cognitivo aumenta.
Demencia
− Conforme avanza el envejecimiento existen enfermedades que afectan al sistema
nervioso central con efecto deletéreo en las capacidades cognitivas superiores, que en
su conjunto se denomina Demencia. Existen varios subtipos de demencia, siendo la
más frecuente en los grupos más envejecidos, la denominada Enfermedad de
Alzheimer.
− Según la Encuesta Nacional de Discapacidad del año 2009, se constató una
prevalencia de demencia de 8,5% en las personas de 65 años y más, que alcanza un
32,6% en los mayores de 85 años. Según registros DEIS del 2012, del total de
personas en control en Salud Mental, por Alzheimer y otras demencias, un 53,4% son
adultas mayores, con mayor prevalencia en el sexo femenino, (60% versus 40%).
Parkinson
− La enfermedad de Parkinson consiste en un desorden crónico y degenerativo que se
manifiesta con una pérdida progresiva de la capacidad de coordinar los movimientos,
produciendo un deterioro importante en la calidad de vida de los pacientes. La
población de personas adultas mayores contribuye con una gran proporción de los
casos en control en Programa de Parkinson (78,6% el año 2011 y 79% el año 2012).
Trastornos del sueño

− ENS 2009-2010: el grupo de las personas mayores presenta la prevalencia más baja
de trastorno del sueño, de todos los grupos etarios con un 51,8%, mientras que en la
población total es de 63,2%. Al analizar por sexo, presentan mayor sospecha de
trastorno de sueño las mujeres (54,1%), mientras que en los hombres se detecta en un
48,9% de los encuestados, similar a la tendencia del resto de la población.
− Trastorno más frecuente: en los hombres mayores es el de roncar todas o casi todas
las noches (66,3%) y en las mujeres mayores, tener sueños desagradables que se viven
como reales (56,9%).
Síntomas depresivos y Trastornos del ánimo

− ENS 2009-2010: prevalencia de síntomas depresivos de un 11,2%, inferior a la
nacional de 17,2%; significativamente mayor en mujeres 16,9% que en hombres 4,1%
(En personas de 65 años y más).
− DEIS 2012: 43.099 personas de 65 años y más, estuvieron en tratamiento por
depresión el año 2012; por otro lado, 1.032 estuvieron en tratamiento por trastorno
bipolar y 23.374 por Trastorno de ansiedad. Las mujeres mayores son quienes
concentran la mayor población en los trastornos depresivos y bipolares, mientras que
los hombres mayores presentan más trastornos de ansiedad.
− Este grupo etario presenta las tasas más altas de suicidio en hombres.
Violencia y Maltrato
El maltrato hacia las personas mayores lo ejerce la propia sociedad, en la que prevalece una
imagen negativa y estereotipada de la vejez, que tiende a valorar la juventud por sobre la
experiencia y que por tanto las discrimina. Por otra parte, se ha señalado que cuando las
personas adultas mayores se tornan dependientes del cuidado de otros, tanto en la familia
como en una institución, se vuelven más vulnerables a situaciones de maltrato.
Según SENAMA (2005), el maltrato al adulto mayor corresponde a “cualquier acción u
omisión que produce daño y que vulnera el respeto a su dignidad y el ejercicio de sus
derechos como persona”.
SENAMA (2005) define los siguientes tipos de maltrato:
− Maltrato físico: Uso de la fuerza física en contra de un adulto mayor que daña su
integridad corporal, puede provocar dolor, lesión y/o discapacidad temporal o
permanente, y en casos extremos, la muerte.
− Maltrato psicológico: Acciones que producen angustia, pena, estrés, sentimientos de

inseguridad, baja autoestima, y/o agreden la identidad, dignidad y respeto de la
autonomía de una persona mayor.
− Abuso sexual: Cualquier acción de carácter, significación o connotación sexual con

una persona mayor sin su consentimiento, empleando la fuerza, amenaza y/o engaño,
aprovechándose de su deterioro físico o psíquico.
− Abuso patrimonial: Mal uso, explotación o apropiación de los bienes de la persona

mayor por parte de terceros, sin consentimiento o con consentimiento, fraude o estafa,
engaño o robo de su dinero o patrimonio. A menudo supone la realización de actos
ilegales: firma de documentos, donaciones, testamentos. Es posible también que,
existiendo una relación de poder, una persona mayor permita a un tercero que actúe
en su nombre pese a la evidencia de perjuicio.
− Negligencia: Es el incumplimiento por deserción o fracaso de las funciones propias

del cuidado para satisfacer las necesidades vitales de una persona mayor (higiene,
vestuario, administración de medicamentos, cuidados médicos). Puede ser activa o
pasiva:
o Negligencia activa: Ocurre cuando el cuidador por prejuicio o descuido deja de
proveer a la persona mayor los cuidados necesarios para su condición, cuando por
sí mismo no es capaz de proveérselos. Es un descuido intencional y deliberado.
o Negligencia pasiva: Cuando el cuidador no provee los cuidados necesarios a una
persona mayor. Ocurre por ignorancia o porque es incapaz de realizarlos. Es un
descuido involuntario.
− Auto-negligencia: Comportamiento de una persona mayor que amenaza su salud o

seguridad. Se manifiesta por negarse a proveerse de una adecuada alimentación,
vestuario, vivienda, seguridad, higiene personal y medicación.
− Abandono: Se produce cuando cualquier persona o institución no asume la

responsabilidad que le corresponde en el cuidado de la persona adulta mayor, o que
habiendo asumido el cuidado o custodia de un adulto mayor lo desampara de manera
voluntaria.
− Maltrato estructural o societario: aquel que ocurre desde y en las estructuras de la

sociedad mediante normas legales, sociales, culturales, económicas que actúan como
trasfondo de todas las otras formas de maltrato existente. Incluye la falta de políticas
y recursos sociales y de salud, mal ejercicio e incumplimiento de las leyes existentes,
de normas sociales, comunitarias y culturales que desvalorizan la imagen de la
persona mayor. Esto va en perjuicio de la persona y no permite la satisfacción de sus
necesidades y el desarrollo de sus potencialidades. Se expresa socialmente como
discriminación, marginalidad y exclusión social.
Contexto nacional en materia de maltrato

Aunque no se cuenta con un estudio de prevalencia nacional, algunas investigaciones señalan
que cerca de un 30% de los adultos mayores han sido víctimas de maltrato (SENAMA, Mayo,
2012).
Algunos estudios reportan una prevalencia de maltrato a personas mayores en Chile cercanas
a 36%, 34 % y 32%.
Política nacional:
− La ley N°19.828, que creó el Servicio Nacional del Adulto Mayor (SENAMA),
establece en su artículo 1° que su objetivo es “velar por la plena integración del adulto
mayor a la sociedad, su protección ante el abandono e indigencia y por el ejercicio de
los derechos que la Constitución y las leyes le reconocen. Y en su artículo 3º se le
faculta para proponer las políticas destinadas a la integración familiar y social efectiva
del adulto mayor y la solución de los problemas que lo afectan”.
− La ley N° 20.427 que entró en vigencia el 2010, incorporó el maltrato al adulto mayor
en la legislación nacional, modificando la ley de violencia intrafamiliar, la ley de
tribunales de familia y el código penal. Esta ley contempla la incorporación de las
personas adultas mayores como sujetos de derecho, de manera explícita
(anteriormente solo se mencionaba a niños/as, mujeres y discapacitados).
SENAMA: entre el año 2009 y 2011 registra que el número de consultas y casos de maltrato
a personas mayores, aumentó de 196 registros a 828, lo que equivale a un aumento de más
del 300%, lo que permite concluir que este fenómeno está siendo cada vez más visible.
El Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) del Ministerio de Salud de
Chile, lleva un registro anual de todos los casos sospechosos de maltrato a personas mayores
de 65 años, que son pesquisados a través de la aplicación del Examen de Medicina Preventiva
del Adulto Mayor (EMPAM) en establecimientos de atención primaria.
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Constituyen las morbilidades de mayor prevalencia en los adultos mayores, con
características progresivas que llevan a un deterioro en la calidad de vida y con alta
mortalidad asociada.
De la población bajo control en salas de enfermedades respiratorias de los Adultos (ERA),
un alto porcentaje corresponde a personas de 65 años y más: Por otro lado, dentro de los
egresos hospitalarios registrados el año 2010, las patologías respiratorias alcanzan el segundo
lugar con un 19.2% de un total de egresos de personas de 65 años y más.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y ASMA

En el año 2012, de la población bajo control en salas ERA, las personas mayores de 65 años
representaban el 68,4% de los pacientes con diagnóstico de EPOC (Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica) y el 18,5% de los pacientes diagnosticados con Asma.
DEIS: 2.839 personas mayores eran oxígeno dependientes (el 71% de los pacientes con este
requerimiento a nivel nacional) y el 44,8% de los pacientes en el programa de rehabilitación
pulmonar, el año 2012, eran personas de 65 años y más.
De los egresos hospitalarios en el año 2010, el 19,2% fueron por cuadros respiratorios
crónicos descompensados o sobre infectados.
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC).
− La Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección frecuente, con
morbimortalidad importante, que afecta con mayor frecuencia a las personas mayores
(6 por 1000 en personas entre 18 y 39 años v/s 34 por 1000 en personas mayores de
75 años); este grupo altamente susceptible debido a condiciones propias del
envejecimiento que limitan la capacidad de defensa frente a diferentes
microorganismos.
− La tasa de mortalidad observada en Chile por esta causa durante el año 2010, según
registros DEIS, es de 23,3 por 100.000 en la población general, y de 222,9 por
100.000 para los mayores de 65 años. Esta información no se encuentra desagregada
según sexo. En ese mismo año, fue el 56,8% de las causas de patología respiratoria
en los egresos hospitalarios de personas de 65 años y más
Tuberculosis (TBC)
− La tuberculosis constituye todavía una enfermedad con alta morbimortalidad a nivel
mundial. Chile es actualmente un país de baja prevalencia de TBC, habiendo
superado el umbral de eliminación de la enfermedad con menos de 20 casos nuevos
por 100.000 habitantes al año. Sin embargo, en nuestro país, cada año enferman
alrededor de 2.500 personas y mueren por esta causa cerca de 300.
− En los últimos años, la edad de comienzo de la enfermedad se ha ido desplazando
lentamente hacia los grupos etarios mayores, con predominio en el sexo masculino
en todas las edades.
− Según los registros DEIS durante el año 2011, hubo 2284 diagnósticos de TBC en
nuestro país. De estos, 421 hombres correspondieron a personas mayores de 64 años
(18%). La tasa de incidencia de TBC en personas mayores hombres el año 2011, es
de 38,82 casos por 100.000 habitantes, y en el caso de las mujeres, 20,16 casos por
100.000 habitantes.
Tumores Malignos
La tasa de mortalidad por cáncer en este grupo etario corresponde al de estómago, próstata y
el grupo de tráquea, bronquios y pulmón.
PATOLOGÍA MÚSCULO-ESQUELÉTICA
Síntomas músculo-esqueléticos de origen no traumático
ENS (2009-2010): 40,6% de las personas mayores afirma presentar dolor de origen músculo-
esquelético en la última semana.
Programa Nacional de Rehabilitación Física del MINSAL, en el año 2012, señala que el
38,9% de la población bajo control era de 65 años y más, que estaba en control por diferentes
problemas de salud neurológica y musculo esqueléticos.
Artrosis
− La artrosis u osteoartritis es la enfermedad articular más frecuente. Su frecuencia va
aumentando con la edad y se estima que en los mayores de 60 años más del 80%
presenta alteraciones varias sugerentes de artrosis en al menos una articulación
− ENS 2009-2010:prevalencia de auto reporte de artrosis en AM es de un 5,7%.
− DEIS 2012: del total de la población en control en el programa de artrosis de rodilla
y cadera, el 68,1% eran personas de 65 años y más, siendo las mujeres mayores
quienes presentan esta patología con mayor frecuencia, 73,2% versus 26,8% en
hombres mayores.
TRASTORNOS SENSORIALES
− ENS 2009-2010: el grupo de personas mayores de 65 años presenta una mayor
prevalencia de trastornos sensoriales, tanto visuales como auditivos, en relación a los
otros grupos etarios.
− Destaca el uso de lentes como una de las necesidades preponderantes de la población

mayor, ya sea por vicio de refracción o presbicia, lo que sumado al autoreporte de
cataratas y glaucoma, posiciona la alteración visual como el principal factor sensorial
de dependencia, en caso de no recibir tratamiento, seguido de los trastornos auditivos,
en que 52,4% de la población encuestada, que señala presentar al menos 1 problema
de audición.
SALUD BUCAL
Las personas adultas mayores son el grupo más dañado en su Salud Bucal por no haber
recibido durante su vida suficientes medidas de prevención o tratamientos adecuados y
oportunos para recuperar su Salud Bucal.
ENS 2003 salud bucal de las personas de 65 y más años:
− 1% tenía todos sus dientes
− La tercera parte de la población AM era desdentada total.
− En el grupo de desdentados parciales el promedio de dientes remanentes fue de 7, de
los cuales 1.72 estaban cavitados por caries,
− Mayor daño las mujeres que los hombres.
− NSE: Desdentamiento es más frecuente en sujetos de nivel socioeconómico bajo
(14,7%) que en los del nivel alto (1,5%).
− Nivel de escolaridad: desdentados total corresponde a un 19% en el grupo con nivel
educacional bajo, versus un 0% en aquellos con nivel educacional alto.
− Uso de prótesis: Del total de la población mayor de 65 años, el 37.1% usaba prótesis
en ambos maxilares.
− 55,3% la percibe necesitar prótesis dental, siendo los hombres mayores quienes
perciben mayor necesidad comparada con las mujeres (59,7% versus 51,7%).
En el año 2011, del total de consultas odontológicas realizadas en los establecimientos de

salud del país, el 7,5% correspondieron a personas mayores de 65 años, y del total de
consultas de urgencias, las personas mayores concentran el 9,1% (DEIS, MINSAL, 2011).
La política de Salud Bucal del Ministerio de Salud tiene como objetivo general “disminuir la
alta morbilidad bucal existente en la población chilena y contribuir a mejorar su calidad de
vida”, priorizando la atención de los menores de 20 años. Pero dada la importancia de la
población Adulta Mayor y la prevalencia de daños en la salud bucal, se ha considerado tener
programas que les den atención integral, para contribuir a su calidad de vida en esta etapa de
su ciclo vital, así como dar resolución de las Urgencias Odontológicas a toda la población
del país.
ESTILOS DE VIDA EN PERSONAS ADULTAS MAYORES

Uno de los determinantes de la calidad de vida y el estado de la salud de las personas es el
estilo de vida que llevan. Es por esto importante conocer los hábitos que funcionan como
factores protectores, así como aquellos que generan riesgo. La ENS 2009-2010 midió estos
factores en las personas de 65 años y más, que a continuación se detallan.
Hábitos Nutricionales
− El porcentaje de adultos mayores que cumple con las recomendaciones alimentarias
no supera el 20%.
− El consumo diario de sal por persona corresponde a 10,23 gramos, superior al
consumo promedio nacional de 9.84 g. N no se observan diferencias significativas
entre hombres y mujeres.
Malnutrición
− Del total de personas mayores bajo control en APS con evaluación de su estado
nutricional (781.220 personas), un 10% se encuentra bajo peso, un 52% con
malnutrición por exceso (Sobrepeso y Obesidad), y un 38% en estado nutricional
normal. Las personas de 70 años y más concentran el 83% del total de las personas
mayores con bajo peso.
− Las mujeres presentan mayor proporción que los hombres mayores, en todas las
categorías, con una diferencia significativa en el caso de Obesidad, en que las mujeres
mayores son el 71% de este grupo versus un 29% en los hombres.
− 30,9% de las personas con diagnóstico de obesidad, un 30,9% son mayores de 65

años, siendo el segundo grupo etario con mayores niveles de obesidad, luego del
grupo de 45 a 64 años. Asimismo, en cuanto a la obesidad mórbida, el grupo de
personas mayores de 65 años ocupa el primer lugar con un 4,29%. La prevalencia de
obesidad y obesidad mórbida es mayor en mujeres que en hombres.
Actividad física
− Según los registros del EMPAM, solo un 7% de los adultos mayores realiza actividad
física. De estos, un 60% son mujeres y 40% hombres.
− ENS: prevalencia de inactividad (actividad física baja) en los AM es de un 48%, muy
superior a la prevalencia nacional de 27,1%, siendo mayor en mujeres (50,3%) que
en hombres (46,4%).
Hábito Tabáquico
− Prevalencia de 13,2 %, muy por debajo de la media nacional. Mujeres (14,3%),
hombres (11,7%) (en el general de la población es mayor en hombres).
− Consumo promedio diario de cigarrillos 9,3 cigarrillos al día y con un menor consumo
diario en mujeres (7,7 cigarrillos al día) que hombres (10,2).
− DEIS 2012: de la población de personas de 65 años y más bajo control en el Programa
de Salud Cardiovascular, un 46% presenta diagnóstico de tabaquismo (57.819
personas), de los cuales 48,4% corresponden a hombres, y 51,6% a mujeres.
Consumo de Alcohol
La ENS 2009-2010 refiere que:
− El consumo de alcohol en un día promedio en personas mayores de 65 años es de
38,79 g, inferior a la media nacional de 55,58; siendo de 48,4 g en los hombres y de
22,39 g en las mujeres.
− El promedio de días de consumo semanal en las personas mayores es de 2,72 días,
superando el consumo promedio nacional de 1,63 días a la semana. El diferencial
entre hombres y mujeres mayores es de 1,19 días en desmedro de los hombres (3,17
días de consumo semanal en hombres y 1,98 en mujeres).
− Según el cuestionario AUDIT aplicado a la muestra ENS, con un punto de corte
mayor a 8 puntos para detectar bebedores con consumo de riesgo, perjudicial o
dependientes de alcohol, se encontró este tipo de consumo, en 465 personas
mayores, lo que equivale al 0,6% del total de la población adulta mayor bajo control
en Salud mental. En esta cifra se aprecia una baja pesquisa de consumo perjudicial
de alcohol.
Polifarmacia
− ENS 2009-2010: la población adulta mayor consume un alto número de
medicamentos, en promedio de 4,2 medicamentos por día, casi duplicando el grupo
menor de 65 años. Las mujeres adultas mayores consumen en promedio 4,3
medicamentos por día versus 3,9 que es el número de medicamentos que consumen
los hombres del mismo grupo etario.
− Según la Encuesta Nacional de Calidad de Vida en la Vejez (2010), el 34% de las
personas mayores, utilizan entre 3 y 5 medicamentos al día, un 15% consume 6 o
más, evidenciando la polifarmacia en este grupo.
Funcionalidad en personas de 65 años y más en Chile

La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2001) recomienda medir la salud en personas
mayores en términos de su situación funcional y específicamente en términos de pérdida de
funcionalidad, o bien, de acuerdo a su nivel de discapacidad o dependencia.
Dependencia
− Es el resultado de la interacción de los cambios fisiológicos relacionados con la edad,
las enfermedades crónicas, las condiciones agudas e intercurrentes y el entorno
psicosocial. Por ello, es especialmente relevante identificar a la población frágil o en
riesgo de perder su funcionalidad, y a las personas con cierto grado de dependencia,
ya que son la población más vulnerable y la que concentra el mayor riesgo y mayor
grado de dependencia establecida.
− En Chile, de acuerdo al Estudio Nacional de la Dependencia en las Personas Mayores
(SENAMA, 2009), el 24,1% de la población mayor de 60 años tiene algún grado de
dependencia, afectando especialmente a personas de mayor edad, mujeres, de nivel
socioeconómico más bajo, y asociado a un número mayor de enfermedades crónicas.
− DEIS 2012: en base a EMPAM refiere que de un total de 733.436 personas mayores
bajo control en atención primaria de salud, clasificados por condición de
funcionalidad según Evaluación funcional del adulto mayor (EFAM): un 69,8% es
autovalente, (41,2% autovalente sin riesgo y 28,7% autovalente con riesgo), 17,2%
está en riesgo de dependencia y el 13% restante es dependiente.
− Para ese mismo año, del total de personas mayores con dependencia (95.485), el
64,2% corresponden a mujeres mayores y el 35,8% restante a hombres mayores. Con
este dato, es importante notar que el número de mujeres dependientes prácticamente
duplica al de hombres, a partir de lo cual se debe considerar el enfoque de género al
momento de diseñar políticas de funcionalidad en adultos mayores.
− Según el Índice de Barthel, del total de personas mayores con dependencia en control,
el 50,8% es dependiente leve, 22,9% dependiente moderado, 12,8% dependiente
grave y 13,5% dependiente total, observándose diferencias significativas entre
hombres y mujeres.
− CASEN 2011: menos del 20% de los AM tiene dificultades para realizar actividades
de la vida diaria, por tanto, la mayoría de ellos es capaz de realizar estas actividades
de manera independiente.
Discapacidad
El Primer Estudio Nacional de Discapacidad (SENADIS, 2004), detectó 2.068.072 personas
discapacitadas, donde el 58,2% son mujeres y el 41,8% hombres. Este estudio muestra que
el 51% de las personas con discapacidad se encuentran en edad adulta (30 a 64 años), y el
35,1% (725.311) son personas mayores de 65 años.
Asimismo, este estudio sostiene que la prevalencia de discapacidad en las personas mayores
(43,4 x 100.000) es 3,3 veces mayor que la prevalencia nacional (12,9 x 100.000), y que son
las mujeres mayores quienes presentan mayores tasas que los hombres, 47,3 x 100.00 versus
38,6 x 100.000.
La ENS 2009-2010, evaluó la discapacidad a través de la aplicación del Test de Pfeffer, al
acompañante o cuidador de la persona adulta mayor, en quienes se evidenció sospecha de
deterioro cognitivo; se exploraron las capacidades de las personas mayores para el
desempeño autónomo en actividades de la vida cotidiana, considerándose:
Discapacidad para el desempeño de las actividades de la vida cotidiana:
− MMSE < 13 + Pfeffer ≥6 puntos.
Entre los encuestados, la prevalencia global de discapacidad con Pfeffer mayor o igual a 6
puntos fue de 4,5%, aumentando a medida que incrementa la edad, alcanzando un 16,0% en
el grupo de 80 años y más, con prevalencias mayores en los hombres
Auto percepción del estado de salud de la población adulta mayor

− En Chile, se han llevado a cabo varias encuestas que intentan evaluar la percepción
del estado de salud de las personas desde y hacia ellas mismas. La Encuesta CASEN
(2011), Encuesta de calidad de vida en la vejez (2010) y la Encuesta nacional de
salud 2009-2010, coinciden en que la mayoría de las personas de 65 años, entre 40%
y 45%, consideran que su salud es regular, mientras que entre 30% y 36% considera
que es buena. En menor porcentaje, 15%, consideran que su salud es mala, y menos
del 10% se refiere a su salud como muy buena o excelente.
− La ENS 2009-2010afirma que las personas mayores consideran en un 36,1% que su
salud es buena, un 44,4% considera regular su salud y un 14,6% considera que su
salud está mal.
− Encuesta CASEN 2011, en relación a la percepción de salud por parte de las personas
mayores, un 34,1% considera que su salud está bien o muy bien, un 59,3% considera
regular su salud y un 6,4% considera que su salud está mal o muy mal.
III. MODELOS Y ENFOQUES PARA LA ATENCIÓN DE LAS PERSONAS

ADULTAS MAYORES
Modelo de atención integral de la persona mayor
Involucra que los equipos de salud dedicados a la atención de las personas mayores utilicen
entre sus instrumentos más cruciales, una herramienta denominada “Valoración Geriátrica
Integral”. Esta herramienta asume un abordaje integral de la salud de la persona mayor, a
través de una “valoración cuádruple” (dimensión biomédica, mental, social y funcional) en
concordancia con los paradigmas que sustentan al modelo de salud familiar.
Esta Valoración Geriátrica Integral se aplica en todos los niveles asistenciales a los cuales
concurre la persona mayor, desde el nivel primario hasta las salas de agudos. La mayor o
menor “profundidad” de la valoración geriátrica va a depender de la mayor o menor gravedad
del cuadro clínico en curso, y si se está en un plano promocional, de prevención, de
tratamiento o de rehabilitación de aquellos cuadros médicos en cuestión.
La valoración geriátrica es efectivamente integral cuando se ofrece a la persona mayor un
plan real de intervención biopsicosocial, espiritual, cultural y emocional.
Para la consecución de esta valoración geriátrica integral y su respectivo plan de
intervención, se deben asegurar previamente dos elementos consustanciales:
− Interdisciplinaridad: Equipos de salud capacitados, conformados por profesionales
de la salud de distintas áreas según corresponda.
− Niveles asistenciales en Red: Hace referencia a la continuidad del cuidado que se
garantiza mediante la coordinación con la red asistencial. Permite un cuidado integral,
integrado y continuo.
Modelo de la longevidad
Plantea intervenciones dirigidas al individuo para fomentar los tres niveles de prevención
en la segunda mitad de la vida, mantener un estado vital óptimo el mayor tiempo posible,
retrasar el envejecimiento y reparar estructuras dañadas, en un contexto de medicina
preventiva y proactiva.
Este Modelo se centra en tres paradigmas básicos:
− Morbilidad comprimida: Su objetivo es detener los padecimientos crónicos de
la vejez, mediante la intervención sobre los procesos subyacentes más que sobre
las enfermedades en sí mismas. Pretende extender la esperanza de vida promedio,
es decir, que una mayor proporción de población alcance edades avanzadas con
un buen funcionamiento, presentando después un rápido final.
− Envejecimiento retardado: Con este modelo el objetivo es enlentecer los

procesos fundamentales del envejecimiento con el propósito de conseguir una
esperanza de vida y una frontera vital por encima del rango conocido (expansión
vital).
− Envejecimiento detenido o reversible tiene como objetivo la restauración

continua de la vitalidad, revirtiendo los procesos de envejecimiento desde la edad
adulta, mediante la eliminación del daño causado por los procesos metabólicos
básicos. Este modelo se apoya en la extrapolación de los hallazgos de
experimentos en animales a los seres humanos y aboga por el desarrollo de
nuevas tecnologías sanitarias para descartar la senescencia a través de la
bioingeniería. Controversible
Modelo Ecológico
Propone la influencia del medio ambiente sobre la salud o declive del adulto mayor
En el modelo se identifican subsistemas :
− Microsistema: Primer entorno. Corresponde al entorno íntimo e inmediato. Se
refiere al “patrón de actividades, roles y relaciones interpersonales que la persona
experimenta en un entorno determinado. La pareja, la familia inmediata y los
amigos cercanos componen este microsistema para la persona mayor. La viudez
y la muerte de pare afectan fuertemente este sistema, donde la familia cumple el
rol fundamental de organizarse para brindar el apoyo y cuidados requeridos.
− Mesosistema: Segundo entorno. Corresponde al conjunto de interrelaciones de

dos o más entornos en los que la persona en desarrollo participa activamente. En
el caso de la persona mayor este sistema puede estar representado por
hospitalizaciones, por ejemplo, o por diferentes sistemas de cuidado, u
hospitalizaciones diurnas, que pueden no estar adecuados para la persona mayor
y resultar en, mayor deterioro o depresiones, o por el contrario en buenas
experiencias que lo devuelvan en mejores condiciones a su entorno inmediato.
− Exosistema: Tercer entorno. Se ha difundido como “uno o dos entornos que no
incluyen a la persona en desarrollo como participante activo, pero en los cuales
se producen hechos que afectan a lo que ocurre en el entorno que comprende a la
persona en desarrollo, o que se ven afectados por lo que ocurre en ese entorno”.
Corresponde al nivel de la comunidad, la familia extendida, el trabajo. Según sus
modos de acción e influencia en el AM, generarán efectos positivos o negativos.
ENFOQUES DEL PROGRAMA DEL ADULTO MAYOR

1. Enfoque de Derechos
El tema del enfoque de derecho apunta a cómo una sociedad incorpora a todos sus miembros,
sin importar sexo, raza, edad y diferencias sociales, de cómo se dignifica y se respeta los
derechos humanos de cada cual y de cómo, indistintamente de las particularidades, todos
contribuyen a la construcción de esa sociedad. De cómo se convoca a todos a ser parte,
respetando las diferencias. Y en el caso de las personas mayores, en particular de cómo se
los reconoce como sujetos plenos de derechos sin conculcar sus derechos en razón de la edad.
.
2. Enfoque de Equidad en Salud
Avanzar hacia la equidad en salud implica inducir cambios culturales y normativos para
reducir las brechas resultantes de la estratificación social. Las acciones de salud deben estar
orientadas a la minimización de las desigualdades evitables en el nivel de salud y sus
determinantes, que existen entre las personas y grupos con diferente nivel de privilegio social
y requiere identificar los grupos sociales y territorios excluidos. El enfoque de la equidad en
salud, pretende erradica de la cultura la discriminación hacia las personas mayores,
apuntando a equidad en salud sin inequidades de edad, género, grupos sociales, etc.
3. Enfoque de Determinantes Sociales

El concepto de determinantes sociales surge con fuerza en la década de los 80, como
respuesta al reconocimiento de las limitaciones de intervenciones dirigidas a los riesgos
individuales de enfermar, que no tomaban en cuenta el rol de la sociedad en la salud y la
enfermedad.
Los determinantes sociales de la salud se refieren tanto al contexto social como a los procesos
mediante los cuales las condiciones sociales se traducen en consecuencias para la salud. La
importancia de abordar, radican en que se estará incidiendo en los determinantes sociales de
la salud que están presentes en toda la trayectoria de vida de un individuo. Y, al mejorar estos
desde los inicios de su curso de vida, se estará trabajando para un envejecimiento positivo y
una mejor calidad de vida en la tercera edad.
4. Enfoque de Curso de Vida
− El enfoque de curso de vida releva la perspectiva de trayectoria de vida y contexto social,
siendo utilizado ampliamente para estudiar e intervenir los factores biológicos,
psicológicos y sociales que se presentan en el proceso salud-enfermedad durante la
gestación, niñez, adolescencia, adultez y vejez, y que pueden influir en la probabilidad
que emerjan enfermedades, principalmente crónicas y mentales, y afecten el nivel de
salud de las etapas posteriores de la vida. El objetivo es generar ambientes que promuevan
condiciones y estilos de vida saludables.
− La salud y su distribución social deben ser estudiadas en referencia al curso de vida
completo. Esto tiene que ver con el hecho que la mayoría de las enfermedades crónicas
de adultos se desarrollan a través de un largo período de tiempo y tienen etiologías
complejas. Esto puede reflejar exposición a una variedad de influencias biológicas,
conductuales y psicológicas que ocurren durante la gestación, infancia, adolescencia,
adultez joven y vida adulta y “los efectos en la salud de las desventajas socio económicas
se acumulan en el curso de vida. Desde este escenario, la perspectiva del curso de vida
repercute en las intervenciones que influyen en un mejor envejecimiento.
5. Enfoque de Género
− El concepto de género ha tenido una gran cabida dentro del sistema público, al ser
una arista a considerar para generar espacios y políticas más equitativas para hombres
y mujeres, buscando disminuir formas de marginación, exclusión y discriminación
originadas a partir de diferencias culturales conferidas a los sexos.
− Desde el género es posible entender que los roles, normas, características, entre otros,
asignados a hombres y mujeres forman parte de construcciones culturales que han
sido naturalizados y considerados como inherentes a los sexos.
− En relación a la salud, es importante considerar el género cuando se explora las causas
y las consecuencias de las inequidades en salud.
− Pensar el envejecimiento desde el género contribuye a un acercamiento sobre los
procesos de envejecer de mujeres y de hombres, desmitificar la idea de la vejez como
una condición asexuada y sin género, considerar sus historias, cursos de vida,
contextos y épocas que influyeron en sus perspectivas de vida.
− “feminización de la vejez”: concepto referido tendencia demográfica. Implica
considerar a las mujeres envejecidas dentro de una problemática social que repercute
en la estructura económico-social, ya que el hecho que vivan mas que los hombres,
no significa que tengan una mejor calidad de vida que ellos
− Se deben considerar los problemas surgidos a lo largo de la historia personal de las
mujeres: mala nutrición, embarazos con complicaciones, eventuales abortos
inseguros, falta de atención de algunas enfermedades médicas, violencia
intrafamiliar, problemas psicológicos no tratados, sumado a los altos índices de
pobreza y paupérrimas pensiones/jubilaciones como consecuencia del trabajo no
remunerado y a la continuidad de labores domésticas relacionadas al cuidado de
familia. Asimismo, las mujeres han presentado algunos datos epidemiológicos que
las ubican en desventaja frente a los hombres, tal como la situación de dependencia,
donde más mujeres que hombres son dependientes.
− El envejecimiento es poco visualizado debido a la tendencia demográfica femenina.
Son conceptualizados generalmente desde su edad productiva laboral y desde su
improductividad laboral en la jubilación. Desde el área de la salud se conocen las
enfermedades comunes que los afectan, teniendo en consideración que los hombres
son menos longevos que las mujeres.
− Se conoce poco sobre los impactos de sus cursos de vida en la vejez del hombre, ni
de las percepciones respecto de sus procesos de envejecimiento. Se sabe que los
hombres llevan una vejez más solitaria debido al debilitamiento de sus redes sociales
con el paso de los años.
Enfoque Intercultural
La interculturalidad en salud se refiere a una estrategia transversal que considera, utiliza y
potencia conocimientos y prácticas en torno al proceso salud-enfermedad, tanto en la
medicina oficial como en las medicinas indígenas. Desde las políticas sanitarias, se propone
aplicar el enfoque intercultural en las estrategias de curación, rehabilitación, prevención y
promoción de la salud y se intenta facilitar el reconocimiento, el respeto, la comprensión de
las diferencias culturales de los pueblos y la complementariedad de sus conocimientos y sus
recursos de salud.
Envejecimiento y etnicidad
− Se comprende como etnia a un grupo de individuos unidos por una compleja relación de
caracteres comunes, territorio, lengua, cosmovisión, política, etc.- cuya asociación
constituye un sistema propio. Dentro de esta acepción, la etnia es una comunidad unida
por una cultura particular que, en un sentido lato, engloba todas las actividades materiales
y no materiales, mediante las cuales se organiza la vida comunitaria”.
− Un grupo étnico posee formas particulares de percibir y entender el mundo, ello implica
maneras distintas de concebir el cosmos, la naturaleza o las tradiciones, posiciones que
tienen hombres y mujeres dentro del grupo sociocultural.
− En países con multiculturalidad se hace necesario considerar a los pueblos originarios y
conocer desde ellos cómo se ha vivenciado el envejecimiento, comenzando por reconocer
qué significa en sus contextos ser una persona mayor.
− Es necesario superar las estigmatizaciones donde lo indígena tiene una connotación
inferior y/o una sobrevaloración cultural, mediante el reconocimiento de la cosmovisión
de los pueblos originarios.
− Se puede enunciar que los roles sociales de la vejez en grupos étnicos están determinados
por una cultura donde se valora la ancianidad como una etapa importante en la vida de
un hombre o mujer.
Envejecimiento y ruralidad
− La ruralidad constituye una realidad cultural que genera diversas perspectivas de vida
sobre el envejecer.
− Según el censo del 201217, hay 275.860 personas de 60 años o más dentro de la
población chilena que vive en zonas rurales, representando un 12,7% de dicha
población.
− La ruralidad no debe entenderse como lo no-urbano (carencia de servicios médicos,
asistenciales, u otros), sino más bien como una forma de cultura y de relaciones
sociales particulares.
− La ruralidad será entendida como los espacios marcados por una densidad
relativamente débil de habitantes y de construcciones, determinando un predominio
de paisajes vegetales; uso económico del suelo de preponderancia agro-silvopastoril;
modo de vida de sus habitantes marcado por su pertenencia a colectividades de
tamaño limitado, en las que existe un estrecho conocimiento personal y fuertes lazos
sociales; y por último una especial relación que los habitantes mantienen con el
espacio, favoreciendo un entendimiento directo y vivencial del medio ecológico.
− Las actividades de la vejez rural tradicional son parte presencial e inherente del día a
día mismo. Se encuentran ligadas a los cultivos y crianza de animales para el
autoconsumo; a las tradiciones de la organización familiar y comunal de las personas
mayores; a las lógicas de subsistencia donde cada miembro de la familia contribuye
al ingreso familiar; y a las resoluciones de las necesidades más comunes de la unidad
doméstica. Por otra parte, los/as adultos/as mayores no sólo cumplen con la función
de capitalizadores del conocimiento agrícola, sino también de la experiencia
colectiva, elementos de filiación e identificación familiar.
− La ‘jubilación’ en el ámbito rural no logra irrumpir con la cotidianeidad misma, sino
más bien, lo hacen sucesos tales como la viudez, pérdida de familiares o cercanos,
cambios/desastres ecológicos que afecten entornos próximos, entre otros. Así el retiro
de la actividad productiva se establece hasta el límite de las capacidades y habilidades
físicas, la mayor de las veces sin esquemas de jubilación o sistema de pensiones
CAPITULO III
MARCO JURÍDICO NACIONAL
En chile se han producido cambios en las políticas destinadas a las personas mayores, desde
prácticas asistenciales a un reconocimiento de derechos, las cuales velan por otorgar más
garantías sociales, económicas, de salud, culturales, de transporte, entre otros, a las personas
mayores.
Pensión de vejez (DL 3500, modificado por última vez en julio de 2007).
− Las primeras iniciativas legales fueron la regulación de la jubilación por vejez y el
sistema de pensiones.
− La Pensión de Vejez es un beneficio previsional consagrado en el decreto ley 3500,
del año 1980, y que da como derecho a los afiliados al sistema el tener una pensión
una vez cumplidos los 65 años, para los hombres, y los 60 años para las mujeres.
2. Leyes que crean Comité Nacional y Comités Regionales para la Persona Mayor
(1995-1997).
− Es la primera ley orientada a establecer un órgano que diseñe políticas y planes dirigidos
específicamente a las personas mayores en el país, cuyo objetivo es integrar a diversos
actores de las áreas de planificación, salud, vivienda, educación, trabajo y otros, con el
fin de articular iniciativas a favor de las personas mayores de nuestro país.
− Mediante el Decreto Nº 203 de 1995, se crea el Comité para la Persona Mayor como
órgano asesor del Presidente de la República en la implementación de las políticas, planes
y programas propuestos por la Comisión Nacional para la Persona Mayor,
− En 1996 se formula la Política Nacional para el Adulto Mayor (Comisión Nacional del
Adulto Mayor, 1996), la cual pone al centro de su quehacer el cambio cultural en torno a
las personas mayores, promoviendo su participación social.
− Con el fin de contar con una estructura regional que favorezca la puesta en marcha, en
todo el territorio nacional, de las acciones y propuestas contenidas en la Política Nacional
para el Adulto Mayor, se crean los Comités Regionales para el Adulto Mayor, como
órganos asesores del Intendente en la promoción y aplicación, a nivel regional, de los
planes y programas que beneficien a las personas mayores (Decreto Nº 9, 1997).
3. Ley que crea el Servicio Nacional del Adulto Mayor. Ley Nº 19.828, (2002).
− Se determina la creación de un Servicio Nacional del Adulto Mayor, a través de la
Ley 19.828, promulgada en septiembre de 2002, que se centra en reglamentar la
organización y funciones del Servicio.
− En el artículo 1º, la ley establece que el Servicio Nacional del Adulto Mayor
(SENAMA) “velará por la plena integración del adulto mayor a la sociedad, su
protección ante el abandono e indigencia, y el ejercicio de los derechos que la
Constitución de la República y las leyes le reconocen”.
Funciones del SENAMA:

• Hacerse cargo de las políticas e iniciativas que surjan en torno a las personas mayores
del país.
• Realizar programas de capacitación y difusión, así como estudios diagnósticos que
permitan planificar las nuevas intervenciones
• Vincularse con organismos nacionales e internacionales, mediante convenios o
contratos, e incentivar la descentralización de las políticas sociales a favor de las
personas mayores.
Ley de violencia intrafamiliar (Ley Nº 20.066)
− Promulgada el 2005 y modificada en 2010
− Fin: prevenir, sancionar y erradicar la violencia intrafamiliar, así como otorgar protección
a las víctimas de la misma, poniendo especial énfasis en la protección de las mujeres, las
personas mayores y los niños.
− La violencia intrafamiliar se define por ley como “todo maltrato que afecte la vida o la
integridad física o psíquica de quien tenga o haya tenido la calidad de cónyuge del ofensor
o una relación de convivencia con él; o sea pariente por consanguinidad o por afinidad
en toda la línea recta o en la colateral hasta el tercer grado inclusive, del ofensor o de su
cónyuge o de su actual conviviente. También habrá violencia intrafamiliar cuando la
conducta referida en el inciso precedente ocurra entre los padres de un hijo común, o
recaiga sobre dependencia de cualquiera de los integrantes del grupo familiar” (Artículo
5º).
− En la última modificación a esta ley se incorporó expresamente a las personas mayores
en esta definicion, lo que constituye un avance en el reconocimiento de este grupo como
vulnerable y por tanto prioritario en la prevención y sanción del maltrato y la violencia
al interior de la familia.
− Artículo 7º “se considerará especialmente como situación de riesgo inminente el hecho
de que una persona mayor, dueño o poseedor, a cualquier título, de un inmueble que
ocupa para residir, sea expulsado de él, relegado a sectores secundarios o se le restrinja o
limite su desplazamiento al interior de ese bien raíz, por algunos de los parientes. Esto
da respuesta en parte a una demanda ciudadana sobre el maltrato patrimonial.
Garantías explícitas en salud

− Mediante la reforma de Salud del 2005, sus leyes de Autoridad Sanitaria y Garantías
Explícitas en Salud, se ha procurado adecuar el actual sistema de condiciones
demográficas y epidemiológicas, promoviendo y cautelando los derechos de las
personas, para dar respuesta a las necesidades asistenciales y promover una salud más
equitativa. En el ámbito de la salud de las personas mayores, la reforma del sistema
público chileno, basa su prioridad en ciertas patologías que se incluyen en una lista
de Garantías Explicitas en salud (GES).
III. ASPECTOS ÉTICOS EN LA ATENCIÓN DE PERSONAS MAYORES

En la atención médica de las personas mayores se presentan una variedad de problemas
éticos, que hacen necesario manejar de forma apropiada la relación profesional con el
paciente mayor. Para ello, es importante conocer algunos conceptos referentes al bienestar
de estas personas, los cuales deben ser tomados en cuenta en la intervención ética de salud.
Esferas del reconocimiento para la calidad de vida de las personas adultas mayores
Según Honneth, la calidad de vida de las personas mayores se juega en tres ámbitos, llamados
“esferas del reconocimiento”:
1. La esfera del amor y amistad, que surge de la naturaleza afectiva del ser humano
como un ser necesitado de afecto. Toda forma de maltrato, abandono y violación de
la integridad física y psíquica de las personas mayores, constituye un desprecio en la
esfera del amor y amistad.
2. La esfera del derecho, que se refiere al reconocimiento de los derechos y el respeto
de la persona como ser autónomo. Toda forma de exclusión de la persona mayor en
la toma de decisiones relacionadas con su salud y negación de su autonomia
demuestra desprecio en la esfera del derecho.
3. La esfera de la solidaridad, que corresponde a la valoración social de las capacidades
y características del individuo, como miembro que contribuye a la sociedad. Toda
forma de humillación, ofensa, o menosprecio menciona desprecio en la esfera de la
solidaridad
El maltrato, como acción u omisión que daña a una persona mayor y que vulnera el respeto
a su dignidad y el ejercicio de sus derechos como persona, puede presentarse bajo diversas
formas, por ejemplo, como maltrato físico o psicológico, como abuso patrimonial o sexual o
bien como negligencia o abandono, atenta contra las tres esferas del reconocimiento
Es fundamental considerar estas tres esferas en toda intervención destinada a las personas
mayores: atendiendo a sus necesidades afectivas, detectando precozmente y evitando toda
forma de maltrato, respetando sus derechos y autonomía en la toma de decisiones y relevando
su rol en la sociedad actual.
2. Estereotipos sociales asociados al envejecimiento

− En la sociedad actual (principalmente las sociedades occidentales) las visiones sobre
la vejez tienden más bien a estereotipos con cargas negativas, haciendo hincapié en
los defectos de una larga edades. La tendencia es percibir la vejez como una etapa en
la que se pierden los atributos positivos de la vida.
− Un rol importante en esta visión de la vejez, lo ocupan los medios de comunicación,
mostrando imágenes ambivalentes, en las que, o bien se representa a las personas
mayores desde su condición de marginalidad y dependencia, o, por el contrario, como
personas exitosas, cuyo éxito radica justamente en mantener una imagen joven, no
una que envejece. De una u otra forma, se divulga la posibilidad de vencer y superar
la situación de vejez, a pesar de los años. En este sentido, su valor no radica en ser
adultos mayores con buena calidad de vida, sino con asemejarse lo más posible a
personas jóvenes.
− El principal problema de estos estereotipos sociales es que impactan en el
envejecimiento y calidad de vida de las personas mayores; muchas veces pueden
hacer que el personal sanitario y las mismas personas mayores acepten condiciones
que no son necesariamente acordes a la realidad, por ejemplo, asumiendo dolencias
como normales para la edad, lo que puede llevar a un descuido en los tratamientos.
− Las atribuciones asociadas a la vejez también pueden jugar una importante función
restrictiva, haciendo que las personas mayores adopten los comportamientos que se
les atribuyen a su edad, restringiendo sus verdaderas capacidades, lo que termina por
confirmar estos estereotipos. Basado en lo anterior, es fundamental relevar el valor
de las personas mayores en la sociedad, potenciar su funcionalidad y su capacidad de
decisión, contribuyendo a mejorar la visión social de la vejez, tan desvalorizada en
estos tiempos.
Atención de las personas mayores al final de la vida

− La atención de las personas mayores al final de la vida requiere un abordaje activo y
compasivo, que provea confortación y apoyo a la persona que vive con una
enfermedad crónica progresiva que es terminal.
− Esta atención puede incluir apoyo nutricional, control del dolor, apoyo en el cuidado
personal y educación a los cuidadores. En este sentido, el cuidado no es solo
biomédico sino biopsicosocial e integral, y con enfoque no solo hacia el paciente sino
también a su entorno más cercano.
− Cada persona enfrenta el final de su vida de forma distinta, y debe respetarse cada
una de ellas sin imponer una por sobre otra. Es importante aconsejar que las personas
mayores conversen con sus familiares sobre el tipo de atención que les gustaría recibir
para un buen morir, y la calidad de vida que esperan tener hasta el final. De este modo
es importante actuar de forma ética en corresponsabilidad con la persona mayor, sus
familiares y el personal de salud.
IV.VISIÓN, MISIÓN, PROPÓSITO OBJETIVOS DEL PROGRAMA NACIONAL

DE SALUD INTEGRAL DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES
Visión
Chile, un país donde las personas adultas mayores cuentan con un programa de salud integral
en que a través de acciones de fomento de la integración social, promoción de la salud,
prevención de la dependencia y enfermedad se contribuye al envejecimiento activo y
saludable.
Misión
Desarrollar e implementar el programa nacional de las personas adultas mayores, contribuir
al desarrollo y mejoría de la calidad de vida de las personas mayores del país, para que
permanezcan autónomas y autovalentes por el mayor tiempo posible, resolviendo sus
problemas de salud con una atención de calidad, optima, eficaz y eficiente en la red
asistencial.
Propósito
Contar con un programa de atención de salud integral de calidad para las personas adultas
mayores, que promueva el envejecimiento y la calidad de vida saludable, a través de acciones
en los diferentes niveles de la red asistencial.
Objetivo general
Desarrollar un Programa Nacional de Salud de Personas Adultas Mayores, de carácter
integral e integrado, que contribuya a mejorar la autonomía, autovalencia y prevenir la
dependencia en personas adultas mayores enfatizando la calidad de la atención, con un
enfoque de derechos, género y pertinencia cultural, considerando el modelo de atención
integral de salud con enfoque familiar y comunitario y el modelo de determinantes sociales
de la salud, con relevancia nacional e internacional.
Objetivos específicos/líneas estratégicas

1.-Abogar por que en el más alto nivel de la agenda política se visibilicen los requerimientos
y necesidades de las personas adultas mayores en el desarrollo de políticas, planes y
programas de todos los sectores públicos y privados, que favorezcan su salud integral, calidad
de vida y participación social.
− Constituir alianzas estratégicas con los sectores e instancias del ámbito público y
privado que favorezcan la salud integral de las personas adultas mayores, su calidad
de vida y participación social.
2.- Establecer alianzas intra e intersectoriales para desarrollar estrategias de comunicación
social que favorezcan la construcción de entornos de apoyo, que promuevan
comportamientos saludables en esta población, a nivel nacional y regional, facilitando el
desarrollo conjunto de estrategias que promuevan un envejecimiento activo y saludable.
− Gestionar programas de Comunicación social con contenidos de promoción de
envejecimiento saludable y buenas prácticas de cuidados de las personas mayores, a
nivel nacional y regional.
3. -Establecer el marco regulatorio técnico, administrativo, jurídico y operacional, vinculado

a las áreas programáticas priorizadas, para la atención de las personas adultas mayores.
− Relevar y transversalizar el tema del envejecimiento saludable en las áreas de:
promoción de la salud, salud mental, salud nutricional, discapacidad, enfermedades
crónicas no transmisibles, enfermedades oncológicas y salud odontológica, entre
otras.
− Diseño de normas técnicas, guías clínicas, orientaciones técnicas y documentos
regulatorios referentes a los temas relacionados con la salud de personas mayores
para estandarizar procesos de atención.
4.- Organizar la oferta de servicios del sistema de salud, sobre la base del modelo de atención
integral de la persona mayor, asegurando calidad en los distintos niveles de atención, de
manera que respondan de manera integral e integrada a las necesidades de las personas
adultas mayores.
− Contar con prestaciones de salud de calidad, integral e integrada para la atención de
las personas mayores y monitoreo de la calidad de la atención.
− Definir el conjunto de prestaciones de atención en promoción, prevención,
tratamiento y rehabilitación en los niveles de atención de la red asistencial, de acuerdo
a las áreas temáticas priorizadas por el programa.
− Colaborar en los procesos de referencia y contrarreferencia para la atención integral
de la persona adulta mayor en la red asistencial procurando continuidad de los
cuidados y oportunidad de la atención en salud.
5.- Desarrollar estrategias de promoción y prevención orientadas a fomentar factores

protectores que contribuyan al desarrollo integral de las personas mayores, con
intervenciones basadas en la familia y la comunidad.
− Fortalecer las intervenciones comunitarias que promuevan la participación y la
integración de las personas mayores en la comunidad.
− Impulsar programa de apoyo a cuidadores de personas mayores dependientes.
− Impulsar y apoyar la realización de programas para población de personas mayores
preferentemente vulnerable y/o en riesgo, a través de actividades comunales con el
propósito de promover la salud en forma integral.
6.- Contar con recursos humanos con competencias y habilidades, que respondan a las
necesidades y características de la población adulta mayor.
− Contar con el desarrollo de equipos de salud interdisciplinarios, comprometidos y
capacitados en la entrega de atención de salud integral a las personas mayores, que
respondan a las necesidades esta población y sus familias.
− Recomendación continúa a los centros formadores de pre y postgrado, la
incorporación en mallas curriculares de carreras de ciencias de la salud y afines,
contenidos en salud integral de las personas mayores.
− Desarrollar un programa de formación continua en modalidad virtual y/o presencial
de profesionales que atienden personas adultas mayores en los tres niveles de
atención.
7. Fortalecer el sistema de información en salud de las personas adultas mayores, generando
información de calidad en los distintos niveles, que permita facilitar la toma de decisiones,
el monitoreo y la evaluación de las respuestas institucionales.
− Establecer un plan de evaluación, monitoreo y mejora continua del Programa
nacional de salud de las personas mayores.
− Alinear la información de los registros requeridos por el Programa Nacional de Salud
de la Personas Adultas Mayores, con el sistema de información institucional de salud
actual, que permita generar información de calidad sobre la salud de las personas de
65 años y más.
− Mantener actualizado el diagnóstico epidemiológico nacional, regional y por SS de
las personas adultas mayores del país.
8.- Desarrollar un plan de soporte financiero sustentable que permita la implementación del
Programa Nacional de Salud de las Personas Mayores, realizando anualmente evaluación de
logro de resultados comprometidos.
Contar con un mecanismo de asignación de recursos, que permita un aporte financiero
consistente y permanente en concordancia con las necesidades detectadas dentro de las
prioridades programáticas y la progresión del desarrollo del programa.
Población objetivo
Este programa incluye como beneficiario directo a toda la población de personas mayores de
65 y más años y beneficiarios indirectos a la familia, cuidadores, comunidad y equipos de
salud.
CAPITULO IV
ASPECTOS TECNICOS DEL PROGRAMA
Principios generales para la atención
− Intersectorialidad: participación y compromiso de todos los sectores sociales.
− Prevención primaria: promoción de una vejez saludable, activa y la prevención de
enfermedades. Énfasis en estilo de vida saludable.
− Detección y diagnóstico tempranos: desarrollo de líneas de acción sectoriales e
intersectoriales que apunten a detectar muy precozmente los cambios cognitivos y
conductuales de las personas adultas mayores, que indiquen la existencia de una probable
demencia.
Implica tratamiento oportuno, educación a la familia sobre: formas de retrasar lo más
posible el avance de la enfermedad, síntomas, mal interpretación de síntomas y evitación
de conflictos, acciones frente a las situaciones derivadas de la propia demencia como:
accidentes, extravíos, errores financieros o legales, etc.
El diagnóstico temprano de las demencias permite además que el propio afectado
participe en las decisiones que se deberán tomar, posibilitando que la familia planifique
el futuro. Adicionalmente permite educar al cuidador en su propio autocuidado.
− Tratamiento integral y de calidad para paciente y cuidadores: Entrega de atención
de salud, con intervenciones costo efectivas tanto farmacológicas (con fármacos cuya
eficacia haya sido adecuadamente comprobada) como psicosociales, incluyendo siempre
al cuidador/a en todo el plan de tratamiento. Considera también educación a la familia,
capacitación al cuidador, eliminación de barreras arquitectónicas en la casa, estimulación
física y cognitiva diaria y el contacto con asociaciones de familiares de enfermos con
demencia. Asimismo, y en conjunto con otros sectores, el tratamiento debe asegurar los
cuidados al final de la vida y los cuidados paliativos.
− Servicios sociales de apoyo e integración: Es fundamental realizar acciones conjuntas

entre los distintos sectores, para sensibilizar a la comunidad de modo que disponga de
medios para la integración de las personas con demencia. Asimismo, se deben garantizar
servicios de apoyo adecuados, tanto para las personas con demencia como para sus
familias, que aseguren la continuidad de los cuidados durante las diferentes etapas de la
enfermedad (por ejemplo, centros de día, asistencia y cuidadores domiciliares, hogares
protegidos, residencias de larga estadía, etc.)
2. Atención integral de las personas adultas mayores

En el marco del Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque Familiar y Comunitario,
definido con la reforma de salud, se plantea específicamente para las personas adultas
mayores plantear un piso básico garantizado mediante la conformación de equipos que
realicen la Valoración Geriátrica Integral (VGI) en toda la red asistencial, y la
implementación de la Asistencia Geriátrica Integrada en red. Poniendo especial énfasis en:
− Asistencia integrada. Se refiere simplemente al hecho que las personas adultas
mayores requieren ser integradas a todos los niveles y cartera de servicios con que
se dispone.
− Asistencia integral. aproximación holística de la problemática de salud de las
personas adultas mayores (biomédica, mental, funcionalidad física y social), en otras
palabras, se refiere a la Valoración Geriátrica Integral, que se debería aplicar en todos
los niveles de la red asistencial.
− Atención progresiva y continuada. Atención continuada en casos de agravamiento y
progresivo orientado a lograr la recuperación de la salud.
Fase aguda: Se entiende que en la fase más aguda o crítica de la enfermedad el objetivo
prioritario es salvar la vida, pero para el caso de las personas adultas mayores es esencial
iniciar de inmediato las medidas rehabilitadoras a fin de minimizar el riesgo de secuelas
funcionales futuras. Esta fase incluye desde la misma UCI, pasando por la Unidad Geriátrica
de Agudos (UGA) cuando existen, hasta las camas básicas indiferenciadas.
Fase intermedia rehabilitadora: En esta etapa el objetivo es iniciar de inmediato el proceso
de rehabilitación, esta etapa no siempre es obligada.
Fase de cuidados continuados: una vigilancia más activa para el logro de la estabilidad
clínica. Esta vigilancia continuada debería ser, en un principio, responsabilidad de los
equipos de Atención Primaria.
Domiciliaria: Incorpora a las personas adultas mayores dependientes severas.
Atención interdisciplinaria. la atención a las personas adultas mayores compromete a todos
los profesionales de los niveles de la red asistencial, comunitarios y sociales, los que deben
dar una atención escalonada de acuerdo a los diferentes grados de necesidad según estas
surjan desde los distintos grados de enfermedad y /o discapacidad que planteen las personas
mayores dentro de una determinada área.
Plan de Rehabilitación
La relevancia de la cuantificación a través de la Valoración Geriátrica Integral, es
fundamental para la elaboración de un plan de tratamiento.
Con la caracterización y clasificación de la población adulta mayor (FONASA) obtenida a
través de los EMPAM y más específicamente del EFAM, se puede proyectar el curso de la
intervención, respondiendo así a la pesquisa temprana (diagnóstico), tratamiento,
intervención, rehabilitación oportuna, y mantención según la realidad de cada caso y la
consecutiva referencia a los dispositivos de salud pertinentes.
Detección precoz e intervención temprana

Dentro de los procesos de pesquisa diagnóstica en APS se encuentran:
Unidades de Atención Oftalmológicas (UAPO): fueron creadas para ayudar a disminuir las
listas de espera y entregar una resolución más rápida a las necesidades de atención
oftalmológicas de la población.
Valoración Geriátrica Integral: valoración funcional, social, de la condición de salud,

situación de dependencia y/o discapacidad, situación de la familia y la red de apoyo,
cuidador/a principal. Todo esto, con el objeto de proyectar la intervención de los equipos de
salud y de rehabilitación abordando la problemática de manera integral e integrada.
Rehabilitación y prevención de discapacidad y/o dependencia

La rehabilitación pretende mejorar el funcionamiento individual de una persona, incluyendo
cambios en su ambiente con el propósito de reducir el impacto de una gran variedad de
condiciones de salud. Esto implica identificar los problemas y necesidades de la persona para
definir los objetivos del proceso rehabilitación, planificación de la intervención y la
evaluación. Se lleva a cabo en distintas fases de la condición de salud e implica
intervenciones únicas o múltiples por un profesional o por un equipo multidisciplinario en
distintos niveles de atención.
Programas establecidos por la red asistencial que responden a los requerimientos de

rehabilitación:
− Unidades o Servicios de Rehabilitación a nivel hospitalario, intervención
temprana desde un enfoque biopsicosocial, orientados a preparar, rehabilitar y
mantener a la persona adulta mayor para la continuidad del proceso a nivel
comunitario o alta.
− Programa de Rehabilitación Integral, considera la rehabilitación desde un enfoque
biopsicosocial, a través del desarrollo comunitario. El propósito es mejorar el
funcionamiento actividad y participación de las personas adultas mayores, y a través
de intervenciones como orientación en movilidad (trastornos visuales); habilidades
de comunicación (trastornos sensoriales auditivos); indicación y preparación en uso
de ayudas técnicas (órtesis, prótesis y adaptaciones), vinculación con la red social y
comunitaria, educación y capacitación a la persona adulta mayor y su familia
(promoción y prevención).
− Programa de Atención Domiciliaria, considerando rehabilitación y mantención,
desde un enfoque biopsicosocial y una perspectiva de derechos humanos; cuidados
paliativos; apoyo, soporte, educación y capacitación al cuidador/a y a la familia.
− Guías de Práctica Clínica MINSAL.
− Orientación y Movilidad para adultos con orígenes de discapacidad visual.
Soporte al cuidador/a
− Corresponden generalmente a familiares que asumen el rol de cuidar a un adulto
mayore con disminución de su funcionalidad o situación de dependencia, sin
conocimientos previos, que por tanto va aprendiendo sobre la marcha, en muchos
casos es representado por una mujer que además suele estar encargada de las labores
domésticas.
− Los cuidadores/as son un grupo vulnerable, que poseen riesgo de presentar
condiciones de salud desfavorables que podrían causar una situación de discapacidad
o situaciones de estrés, dada la sobrecarga emocional y física, los numerosos costos
personales que afectan el trabajo y/o estudios, vida familiar, pareja, salud, ocio y el
tiempo libre, conflictos con el resto de la familia, que tienen que ver con la manera
de entender la enfermedad y las estrategias empleadas para manejar al familiar. En
ocasiones, lejos de ser apreciado, estimulado y comprendido, el cuidador permanente
es criticado y no recibe apoyo del grupo familiar.
− Las familias requieren de capacitación para colaborar con los cuidadores/as,
determinar las funciones, establecer límites y potenciar a su familiar mayor, e
información sobre los servicios disponibles en la comunidad y en los servicios de
salud.
− Los servicios de los Centros de Día permitirían proporcionar a cuidadores/as un
descanso de las actividades de atención, y entregar asesoramiento psicosocial a fin de
aumentar el bienestar familiar general.
Plan de Demencia.
− La demencia es un síndrome adquirido, caracterizado por la pérdida progresiva de
memoria y de otros aspectos cognitivos. Se distingue del deterioro cognitivo normal
asociado al envejecimiento por su capacidad de afectar significativamente el nivel de
funcionamiento de la persona, interfiriendo con las habilidades sociales, el trabajo y/o
actividades habituales, lo que impide llevar una vida independiente.
− En Chile, según la Encuesta Nacional de Discapacidad del 2009, se constató una
prevalencia de demencia de 8,5% en personas mayores de 65 años; entre los de 75 a
79 años aumenta a 10,1 % y en los mayores de 85 años a un 32,6%. En relación a la
carga de la enfermedad, la demencia tipo Alzheimer, es la más frecuente y figura en
el lugar 18 como causa de pérdida de años de vida saludable.
− De la población bajo control, beneficiaria del sistema de salud público en el programa
de salud mental, el 10,3% de la población corresponde a población de 65 y más años.
Al desagregar según causas, el Alzheimer y otras demencias, son responsables de
aproximadamente el 1,12%, de los pacientes bajo control en el programa de salud
mental. (7.251), y de estos, el 53% corresponde a mayores de 65 años. Al comparar
según sexo, los hombres mayores de 65 años son responsables de aproximadamente
el 19% y las mujeres del 34% de los casos atendidos. Esto obliga al sistema de salud
a generar políticas de intervención oportuna en la población adulta orientada a los
grupos objetivos descritos.
− El mayor desafío en salud en relación con el diagnóstico y manejo de las demencias
consiste en la pesquisa del deterioro cognitivo en estadios iniciales. El deterioro
cognitivo leve, se considera un estado prodrómico de una futura demencia, del cual
sólo una parte de los afectados (cerca de un 10 a 15%), desarrollarán una demencia
propiamente tal. Por esto, representa una oportunidad única para intervenciones que
prevengan la progresión de la enfermedad. El equipo de atención primaria es el primer
actor del sistema de salud en evaluar a los pacientes con trastornos cognitivos y
demencias y constituye la puerta de entrada a la oferta integrada de atención. El
primer paso es efectuar el examen médico preventivo de las personas mayores
(EMPAM), cuyo objetivo es evaluar su funcionalidad en general e identificar
personas en riesgo o con sospecha de demencia.
− La integración y apoyo para los familiares y/o cuidadores del adulto mayor con
trastorno cognitivo, constituye otro desafío importante, ya que, la presencia de un
familiar con demencia provoca un tremendo impacto socio-económico en las
familias, en la sociedad, y en el sector salud.
− El objetivo del plan de demencia es desarrollar un trabajo continuo y articulado en
la red, que permita tanto el diagnóstico precoz, como la atención integral de las
personas mayores con deterioro cognitivo y demencia, a través de toda la red
asistencial, poniendo especial énfasis en:
1. Potenciar las acciones de prevención del deterioro funcional en la esfera
cognitiva y de la promoción de la salud de forma de favorecer la autonomía y
autovalencia de las personas mayores.
2. Mejorar la oportunidad y calidad de la evaluación diagnóstica de las personas con
demencia y trastorno cognitivo, a través de la aplicación en APS de instrumentos
de evaluación específicos.
3. Establecer un plan de rehabilitación cognitiva para personas mayores con
deterioro cognitivo leve y demencia leve.
4. Desarrollar un plan de apoyo psicosocial para cuidadores informales y familiares
de personas con demencia leve, moderada y severa.
5. Fortalecer la referencia y contra referencia para la atención y tratamiento de las
personas con demencia y su entorno familiar.
Las estrategias del Programa para las personas adultas mayores para la implementación de la
atención de la demencia en personas mayores son:
• Fortalecer a los equipos de la Atención Primaria en el diagnóstico presuntivo de la
demencia, a través de la capacitación continua a los equipos de salud.
• Implementación de protocolos de referencia y contra referencia, para la resolución de
problemas técnicos de especialidad.
• Coordinar acciones con el intersector socio-sanitario para favorecer el diagnóstico
oportuno de demencia y trastorno cognitivo en las personas mayores.
• Regular la atención de las personas mayores a nivel terciario mediante la creación de
protocolos y guías que contribuyan al adecuado manejo de las personas mayores
hospitalizados/as por otras causas y que sean portadores de algún tipo de demencia.
ORIENTACIONES TECNICAS PROGRAMA
NACIONAL DEL ADULTO MAYOR
PROCESO DE ATENCIÓN DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES EN

ATENCIÓN PRIMARIA
− Se inician con el Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM), el que
está dirigido a todas las personas de 65 años y más. Este examen permite medir la
funcionalidad, detectar problemas de salud y/o factores de riesgo generando un plan de
atención y seguimiento. Clasifica a la población mayor en autovalente sin riesgo,
autovalente con riesgo, en riesgo de dependencia y dependiente (leve, moderado, grave
y total).
− La Estrategia Nacional de Salud para la década 2011– 2020, tiene objetivo la mantención
de la funcionalidad, para prevenir la discapacidad y la dependencia de las personas
adultas mayores.
− En el proceso de atención, la Valoración Integral de Salud de la Persona Adulta Mayor
en Atención Primaria, ha sido definida como “el proceso diagnóstico multidimensional e
interdisciplinario que se realiza con el objetivo de cuantificar las capacidades y
problemas médicos, psicológicos, funcionales y sociales de la persona adulta mayor,
mediante una evaluación clínica, mental, social y funcional, con la intención de elaborar
un plan exhaustivo de cuidados para el tratamiento y el seguimiento a largo plazo del
paciente”.
ATENCIÓN DE SALUD DE LA POBLACIÓN ADULTA MAYOR SEGÚN

FUNCIONALIDAD
La clasificación según funcionalidad de las personas adultas mayores permite planificar
acciones específicas para cada grupo focalizando en aquellos de riesgo, lo cual permite
organizar los recursos humanos y materiales de los establecimientos de Atención Primaria.
Para ello resulta prioritario que el equipo de salud identifique su población en cada segmento,
conozca las prestaciones a las que toda persona adulta mayor tiene derecho y establezca un
plan de atención conforme dicha clasificación.
− Los niveles de intervención que la atención primaria aborda, van desde la promoción,
prevención, tratamiento, rehabilitación y recuperación de la salud y están orientados a
estrategias específicas conforme el nivel de funcionalidad de la persona adulta mayor,
por lo tanto, el proceso de atención de las personas adultas mayores, debe permitir que
éstas reciban un continuo de servicios a través de los diferentes niveles de atención del
sistema de salud y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del curso de vida.
ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES CON

PATOLOGÍA CRÓNICA
− Dado que
los
principales problemas de salud en la población chilena son las enfermedades crónicas no
transmisibles, se releva la importancia de asegurar una valoración integral a las personas
de 65 años y más, evitando la fragmentación producida por una atención desde los
programas de salud individuales de cada patología diagnosticada, ya que con ello se
pierde a la persona como eje central del proceso de atención.
− Según las orientaciones para la planificación y programación en red 2013, la atención de
los AM debe ser mediante abordaje del proceso de envejecimiento centrado en la
funcionalidad, a fin de consolidar la atención con una mirada de Integralidad, de mayor
resolutividad y de satisfacción usuaria, en donde el eje que ordena la atención son las
personas.
− Esto implica un desafío para la organización del centro de salud así como para los equipos
de salud de gestionar los procesos de atención en convergencia hacia la persona
destinataria de ellos.
− Por esto, se recomienda que:
• Cada equipo de sector identifique su población adulta mayor a cargo; con EMPAM
vigente (últimos 12 meses) y controles de crónicos vigentes, a fin de generar acciones
de mejora de dichas coberturas.
• Cada profesional al ingreso y en cada control de las personas adultas mayores con
patología crónica evalúe la vigencia del EMPAM y derive según corresponda.
• Considerando que muchas de las variables del control cardiovascular están incluidas
dentro del EMPAM, en el caso de que el paciente no tenga EMPAM vigente, se debe
procurar que la próxima citación al control cardiovascular (de no tener tiempo en el
momento) se realice contemplando el suficiente tiempo para integrar ambas
actividades.
• Sea el mismo profesional el responsable de la coordinación de ambos controles, dado
que la mayoría de la población bajo control en salud cardiovascular son personas
adultas mayores. Junto con ello, se debe mejorar el nivel técnico de los recursos
humanos, a través de la capacitación continua.
• Capacitación permanente al equipo de APS en estrategias de compensación de las
personas adultas mayores con enfermedades crónicas y a los médicos en
insulinización de personas con diabetes, entre otros.
• Efectuar seguimiento a las capacitaciones realizadas, a fin de valorar la incorporación
de los conocimientos técnicos adquiridos, en la práctica.
DESCRIPCIÓN OPERACIONAL
Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor (EMPAM)
El Examen Anual de Medicina Preventiva del Adulto Mayor, sitúa a la funcionalidad
(indicador optimo del estado de salud del AM) como su nodo central, en donde a través de
su medición, se detectan los factores de riesgo, que deben ser incorporados en el plan de
atención a fin de generar acciones sobre ellos
Los objetivos del examen son:
• Evaluar la salud integral y la funcionalidad de la persona adulta mayor
• Identificar y controlar los factores de riesgo de pérdida de la funcionalidad
• Elaborar un plan de atención y seguimiento, para ser ejecutado por el equipo de salud.
Población objetivo: Personas de ambos sexos de 65 años y más, beneficiarias del sistema
público de salud.
Ejecutor: Profesional de salud debidamente capacitado (médico, enfermera, kinesiólogo,
nutricionista y matrona). En zonas rurales podrá además ser realizado por técnico paramédico
de nivel superior capacitado, el cual deberá ser supervisado en la elaboración del plan de
atención por un profesional a cargo.
Rendimiento: 60 min.
Periodicidad: anual.
Incluye todas las del “Examen de Medicina Preventiva del Adulto de 15 y más años” y agrega
la Evaluación de Funcionalidad del Adulto Mayor (EFAM).
Además, pretende identificar factores de riesgo cruciales en la población adulta mayor,
mediante la evaluación, medición o aplicación de:
1. Mediciones: Signos vitales, antropometría

− Presión arterial: HTA: mayor o igual a 140/90 mmHg. Controlar PA en posición
sentada y de pie con, luego de 3 minutos, con el objetivo de diagnosticar sospecha de
hipotensión ortostática.
− Pulso: evaluar ritmo, frecuencia y amplitud.
− Peso: Si se registra baja de peso >5% en los últimos seis meses, involuntaria, se debe
derivar a médico, ya que puede constituir una señal de enfermedad o estar asociado a
una falta de ingesta alimentaria relacionada con trastornos orales, mala dentadura,
alteraciones del tracto digestivo, presencia de diarreas crónicas o vómitos frecuentes.
Descartar falta de recursos económicos o limitaciones funcionales, por ejemplo
incapacidad de salir a comprar o preparar el alimento.
− Talla: tener presente que la talla de la persona mayor va disminuyendo por cambios
en la arquitectura ósea.
− Circunferencia de cintura: Factor de Riesgo Cardiovascular. Se mide el perímetro
inmediatamente sobre el borde superior de la cresta ilíaca (aproximadamente a la
altura del ombligo). La medida se registra en centímetros.
2. Antecedentes:
Actividad física: Se recomienda que la práctica regular de ejercicio físico en las personas
de 65 años y más tenga una frecuencia de 3 veces por semana con un mínimo de 30
minutos y que cuando no puedan realizar la actividad física debido a su estado de salud,
se mantengan físicamente activos en la medida en que se lo permita su estado.
Vacunas: si ha recibido vacunas según programa.
Programa de Alimentación Complementaria del Adulto Mayor (PACAM): Si

recibe beneficio.
Patologías: registro de todas las patologías, sintomatología durante el último tiempo,

hábitos digestivos, conducta sexual, etc.
Terapia farmacológica: fármacos que recibe, polifarmacia (5 o mas fármacos).
3. Evaluación Funcional:
a) EFAM (evaluación de la funcionalidad parte A, B, MMSE abreviado): consultar por la
posibilidad de realizar las actividades señaladas. Si las realiza otra persona, consultar por
posibilidad de ejecutarlas en caso de no contar con la presencia de otra persona.
− EFAM es un instrumento predictor de pérdida de funcionalidad.

− No debe aplicarse a las personas adultas mayores que a simple vista están discapacitadas,
como por ejemplo a quienes usan silla de ruedas, a quienes sufren secuelas importantes
de accidente vascular, personas ciegas. A este grupo se aplica Índice de Barthel.
− El EFAM consta de: parte A, y B, y Minimental abreviado (MMSE).
− Debe aplicarse una vez al año a las personas con clasificación autovalente sin riesgo y
dos veces al año en personas catalogadas como autovalentes con riesgo y aquellos
considerados en riesgo de dependencia.
− Permite clasificar el grado de funcionalidad en: autovalente sin riesgo, autovalente con
riesgo y en riesgo de dependencia.
− Consta de 2 partes:
• EFAM parte A: evalúa la posibilidad de realizar las actividades de la vida diaria,
estado cognitivo actual y reserva cognitiva adquirida a través de la educación formal,
se aplica test de Minimental abreviado (MMSE abreviado), y se evalúa funcionalidad
de tren superior e inferior.
➢ MMSE: evalúa la orientación temporal y espacial, memoria a corto plazo, capacidad
ejecutiva, memoria a largo plazo y capacidad viso constructiva; consta de 6 preguntas.
El resultado final da un puntaje total de 19 puntos. Resultado normal es: mayor de 13
puntos. Resultado alterado es: menor o igual a 13 puntos.
Si el puntaje es menor o igual a 42 puntos la persona es calificada en riesgo de
dependencia y debe ser derivada a médico para diagnosticar y tratar los factores de riesgo
de pérdida de funcionalidad pesquisados. Si el puntaje es mayor o igual a 43 puntos la
persona es calificada como autovalente, por lo que se debe aplicar la Parte B del
Instrumento que discrimina entre autovalente con o sin riesgo.
• EFAM parte B: consta de 6 preguntas, que en conjunto evalúan riesgo
cardiovascular, área cognitiva actual, considera puntaje MMSE, sospecha de
depresión y ansiedad (en caso de ser afirmativa aplicar test de Yesavage y derivar a
médico en caso de sospecha diagnóstica de depresión, para confirmar el dg.)
La persona mayor califica como autovalente sin riesgo cuando obtiene un puntaje igual o
mayor a 46 puntos. Debe ser derivada a acciones de promoción y prevención y control anual
con EMPAM. La persona mayor califica como autovalente con riesgo cuando obtiene un
puntaje igual o menor a 45 puntos. Debe ser derivada a médico y/o educar para la adherencia
al programa que corresponda, realizándose control de seguimiento antes de los 6 meses con
EFAM.
b) Índice de Barthel para evaluación de dependencia.

− Se aplica a aquellas personas de 65 años y más con limitaciones visibles y en los
cuales se sospecha limitación para la ejecución actividades básicas de la vida diaria.
− Condiciones en que se aplica Índice de Barthel: Uso de ayuda técnica u órtesis,
Pacientes con dependencia severa., Aquellos AM que necesitan ayuda de una persona
para recibir la atención del equipo de salud, AM con Discapacidad psíquica
(Síndrome de Down, demencia, retardo mental etc.).
c) Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage.

− Utilizado para el tamizaje de la sospecha de depresión en personas mayores. Se
aplican a quienes obtienen en el EFAM parte B, pregunta 5 y 6, presenta sospecha de
depresión.
− Resultado normal es: 0 – 5 puntos. Resultado alterado es: mayor o igual a 6 puntos,
se derivará a médico para confirmación diagnóstica, e ingreso a GES.
d) Cuestionario de Actividades Funcionales de Pfeffer (del informante).

− Se aplica al acompañante de la persona adulta mayor que presenta un puntaje
menor o igual a 13 puntos en MMSE abreviado
− Complementa la evaluación del estado cognitivo con información que es obtenida
de un familiar o cuidador del paciente, con miras a determinar si existe
compromiso funcional secundario a probable deterioro cognitivo.
− El resultado del screening es positivo cuando el puntaje es igual o mayor a 6
puntos, en este caso hay que sospechar de deterioro cognitivo y riesgo de
demencia.
e) Minimental Extendido (MMSE extendido o Test de Folstein- Lobo),

Evalúa a través de 30 preguntas, 5 áreas cognitivas que comprenden: orientación, memoria
inmediata, atención y cálculo, recuerdo diferido, lenguaje y construcción.
− Resultado: mayor o igual a 27 puntos, se realiza control anual con EMPAM

− Resultado: < a 21 puntos se sospecha de declive cognitivo (No realizar test Yesavage
abreviado), derivar a nivel secundario a especialista.
− Resultado: mayor a 22 puntos, se sospecha de deterioro cognitivo y si el resultado del
cuestionario de actividad funcional de Pfeffer es cero punto demuestra que no hay
compromiso funcional; probablemente estamos frente a un diagnóstico de deterioro
cognitivo benigno o asociado a la edad. Debe ser derivado a taller de memoria.
− Resultado: mayor a 22 puntos: se sospecha de deterioro cognitivo y si el resultado del
cuestionario de actividad funcional de Pfeffer es 1 a 5 puntos probablemente estamos
frente a un diagnóstico de deterioro cognitivo leve por lo que el paciente presentará
funciones alteradas sin caer aun en la demencia; debe ser derivado a nivel secundario a
especialidad.
− El resultado del cuestionario de actividad funcional de Pfeffer igual o mayor a 6 puntos.
En este caso hay que sospechar de deterioro cognitivo y riesgo de demencia.
• Se derivarán a talleres de memoria: Aquellos pacientes cuyo resultado del cuestionario

de actividad funcional de Pfeffer es 0 punto.
• Se derivarán a especialista a aquellos pacientes cuyo resultado del cuestionario de
actividad funcional de Pfeffer es 1 a 5 puntos. Se derivarán a especialista para
rehabilitación a aquellos pacientes cuyo resultado del cuestionario de actividad funcional
de Pfeffer es igual o mayor a 6 puntos
4. Riesgo de caídas
Para detectar riesgo de caídas se aplicarán dos pruebas:
− Estación unipodal (mide equilibrio estático): Flexión de rodillas y cadera en 90,
manteniendo equilibrio). Repetir la prueba tres veces en cada pie, se registra el mejor
tiempo obtenido. Normal:≥5 segundos, Alterado:< 4 segundos
− Timed up and Go (mide equilibrio dinámico): Medir tiempo requerido para efectuar
un recorrido ida y vuelta desde la silla a la marca de tres metros. Normal ≤ 10 seg. Riesgo
leve de caída 11 a 20 seg. Alto riesgo de caída> 20 seg.
5. Identificación de redes
6. Sospecha de maltrato: pesquisa de algún tipo de maltrato e identificación de signos
de abuso o negligencia como: Evidencia de lesión, especialmente múltiples en
diferentes grados de resolución, Deshidratación o desnutrición, Fracturas que no
tienen causa determinada, Evidencia de lesiones no atendidas, Señales de estar
amarrado, atado o golpeado, Enfermedades de transmisión sexual en personas
incapaces de consentirlo. Negligencia, Pobre higiene, Hipotermia, Ulceras por
presiones no atendidas.
Si se encuentran más de un factor de riesgo o está presente algún indicador de maltrato o

negligencia, estos factores deben ser consignados en la ficha del EMPAM y en ficha clínica.
El AM debe ser evaluada por médico y asistente social, recibir por lo menos una visita
domiciliaria y contactar en el Municipio, al encargado/a de la Oficina del Adulto Mayor.
7. Exámenes anuales
− Los exámenes de Glicemia, Colesterol total y VDRL deben tomar se una vez al año.
Por otra parte se debe realizar el examen de Baciloscopía, si corresponde, así como
también ofrecer el examen para el diagnóstico de infección por VIH al paciente que
lo desee, y sobre todo en aquellos en que exista algún grado de sospecha diagnóstica.
8. Adicciones: OH (AUDIT), tabaquismo, drogas.

9. Plan de atención y seguimiento
PLAN DE ATENCIÓN
Corresponde a las acciones a realizar con la persona adulta mayor en la red de salud, familias
y comunidades, de acuerdo a los factores de riesgo detectados en el EMPAM. En la pauta del
EMPAM se describen alternativas para determinar el plan de atención según condición de
funcionalidad y las conductas a seguir en cada una de ellas.
Los resultados del EMPAM determinarán la periodicidad del seguimiento de la persona
adulta mayor por parte del equipo de salud, en donde:
• Todas las personas adultas mayores deben realizarse anualmente el EMPAM.
• Las personas que resulten en la aplicación del EMPAM como autovalente con riesgo
y riesgo de dependencia, serán evaluadas con anterioridad a los 6 meses de realizado
el EMPAM, conforme el riesgo detectado.
PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN CONDICIÓN DE FUNCIONALIDAD

Autovalente sin riesgo: En esta etapa se debe considerar un plan de atención, con enfoque
promocional y preventivo, considerando la evaluación anual a través del EMPAM.
Autovalente con riesgo: En esta etapa el plan de atención considera lo siguiente:

• Patologías de HTA-DM2, verificar si cuenta con control de salud cardiovascular
vigente, de no ser así, derivar a médico para su ingreso al programa de salud
cardiovascular y educación.
• Si el resultado del test de Yesavage es positivo, derivar a médico para posible
diagnóstico de depresión e ingreso GES.
• Minimental abreviado (MMSE) <a 13, derivar a profesional capacitado para aplicar
MMSE Folstein extendido, con los resultados derivar a médico para determinar
deterioro cognitivo leve con/sin riesgo de demencia o demencia. Derivar a talleres de
memoria y/o a nivel secundario a especialidad de Neurología o Geriatría para
confirmación diagnóstica.
• Control de seguimiento antes de los 6 meses de realizado el EMPAM.
En riesgo de dependencia:
• Si la persona adulta mayor presenta sintomatología de limitación funcional y/o
dolores osteoarticulares, derivar a médico para diagnóstico de patología osteoarticular
y para realizar diagnóstico diferencial con otros cuadros clínicos que incidan en la
función articular y muscular que puedan llevar a la pérdida de la funcionalidad física
. Este procedimiento define potencial ingreso a Garantías Explícitas en Salud (GES)
de cadera/rodilla, a salas de rehabilitación con base comunitaria y derivación a nivel
secundario según diagnóstico de severidad.
• Si el MMSE está alterado, derivar a profesional para realizar MMSE de Folstein
extendido y con los resultados derivar a médico para determinar deterioro cognitivo
leve con/sin riesgo de demencia o demencia. Derivar a talleres de memoria y/o a nivel
secundario a especialidad de Neurología o Geriatría para confirmación diagnóstica.
• Si se observa otra condición alterada de salud, derivar a médico según corresponda.
• Control de seguimiento de su condición de riesgo antes de los 6 meses de realizado
el EMPAM.
Persona de 65 años y más dependiente:
Si la persona adulta mayor es clasificada como dependiente leve/moderada (según Barthel),
derivar a médico para identificar causa y definir potencial ingreso a: Garantías explícitas en
Salud de ayudas técnicas (Ortesis), a Salas de Rehabilitación con base comunitaria y visita
domiciliaria integral.
PLAN DE ATENCIÓN SEGÚN OTRAS CONDICIONES PESQUISADAS EN
EMPAM
PLAN DE SEGUIMIENTO
− Implica el monitoreo de las condiciones pesquisadas en el EMPAM y su posterior
derivación y/o referencia a diferentes niveles de atención en la red de salud, para
evidenciar los cambios clínicos y evolución, permitiendo a futuro en las siguientes
atenciones de salud disminuir, mantener, aumentar o suprimir la prestación de los
servicios de salud otorgados según sea necesario.
− En aquellos casos en que se genere una derivación o referencia a otro profesional del
centro o nivel de atención en la red asistencial, se debe obtener una contra referencia con
plan de atención indicado por profesional correspondiente, la cual debe ser ingresada en
la ficha clínica. Implica generar mecanismos de gestión que permitan asegurar la
continuidad de atención y cuidados.
− Se realizarán consultas, es decir, atenciones para evaluar condiciones de salud o riesgo,
derivadas del EMPAM. Por profesionales pertinentes, con Periodicidad según condición
pesquisada y paln de atención. Rendimiento: 20 Minutos.
− Se realizará control de seguimiento a personas de 65 años y más autovalente con
riesgo y/o riesgo de dependencia, para evaluar el impacto de las acciones terapéuticas
definidas en el plan de atención y, eventualmente, definición de ajustes del plan, en
conjunto con el usuario y familia. Ejecutado preferentemente por el profesional que
realizó el EMPAM. Periodicidad: antes de 6 meses de realizado el EMPAM.
Rendimiento: 20 Minutos
OTRAS ACTIVIDADES
Visita Domiciliaria
• A personas mayores con condición de riesgo
• A personas mayores dependiente
Objetivos
• Apoyar y velar por la calidad de los cuidados, entregar información al cuidador y la
familia en general.
• Acercar a las personas a los recursos que su comunidad ofrece y fomentar la
participación comunitaria
La actividad a realizar en el hogar es el control de salud. Este control incluye: estado de piel,
higiene, alimentación, movilización, recreación, socialización, toma de fármacos,
hidratación, continencia urinaria y fecal, entorno familiar y redes de apoyo.
Características de la VDI:
• Debe realizarse con el acuerdo explícito de las familias, mediante firma de
consentimiento Informado.
• Se recomienda elaborar conforme realidad local protocolo de visita domiciliaria
integral.
• Las relaciones exitosas con las familias a las cuales se les realizará la visita
domiciliaria deberán basarse en el respeto mutuo, la confianza, la aceptación, la
flexibilidad y la conciencia en las diferencias culturales.
• Asegurar confidencialidad de la información. El único motivo para no cumplir la
indicación de confidencialidad es la existencia de indicadores de riesgo vital y formas
graves de maltrato o negligencia.
• Debe contener objetivos específicos o temáticos a trabajar que sean claros para la
persona mayor, familia y/o cuidadores/as.
• Es fundamental que el equipo profesional tenga la flexibilidad y competencia para
poder responder ante eventuales situaciones de crisis familiares inesperadas, en el
momento de visitar el hogar, como duelos, conflictos, VIF, cesantía, que podrían
implicar una reorganización en los objetivos pre programados a favor de ofrecer una
atención adecuada y contingente. Para esto es necesario conocer el modelo de
intervención en crisis, que se puede aplicar en varias temáticas y tener el catastro
actualizado de la oferta de servicios de su comunidad.
Reuniones de equipo de sector: Espacio donde cada profesional aporta su mirada específica
a la comprensión integral del caso. El objetivo de esta actividad es elaborar una estrategia
común de manejo integral para evitar la pérdida de funcionalidad.
Programación anual: La programación anual incluye las estrategias o actividades que
permiten lograr los objetivos planteados. Es elaborada por el equipo de salud en conjunto con
cada referente técnico de la salud de personas adultas mayores en base a las orientaciones
programáticas emanadas desde MINSAL, en la condición de funcionalidad de su población
a cargo entre otros.
Sistema de registro: registro clínico electrónico (RCE) (debe permitir identificar de forma
expedita a las personas adultas mayores según su funcionalidad, riesgos u otras características
necesarias para un correcto conocimiento de la población bajo control), tarjetón (facilita el
registro actualizado de la población de 65 años y más bajo control), organizándose a través
de un tarjetero.
Carné de las personas adultas mayores: carné único de la personas adultas mayores, que
cumple con el objetivo de servir de puente entre la información registrada por el equipo de
salud en la red asistencial y la necesidad de estas personas mayores, cuidadores/as y/o familia
de conocer aspectos importantes para el cuidado de su salud.
NORMA TECNICA DE LOS PROGRAMAS
ALIMENTARIOS
INTRODUCCION
La adecuada nutrición en la población contribuye a erradicar la brecha de pobreza y mejora
la calidad de vida de las personas.
1987 se institucionaliza el Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC).
1999 se incorpora el Programa de Alimentación Complementaria del Adulto Mayor
(PACAM).
PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACION COMPLEMENTARIA (PNAC)

Programa de carácter universal que considera un conjunto de actividades de apoyo
nutricional de tipo preventivo y de recuperación, a través del cual se distribuyen alimentos
destinados a la población infantil menor a 6 años, gestantes y madres que amamantan, así
como a la población menor a 25 años con diagnóstico de error innato del metabolismo.
PROPÓSITO PNAC
Mantener y mejorar el acceso a alimentos sanos y seguros, así como de mejorar el estado
nutricional de gestantes, madres que amamantan, niños y niñas menores a 6 años y menores
a 25 años con diagnóstico de errores innatos del metabolismo.
OBJETIVOS PNAC
1. Promover la lactancia materna
2. Promover las potencialidades de crecimiento y desarrollo de niños/as desde la
gestación.
3. Proteger la salud de la mujer durante la gestación y lactancia.
4. Contribuir a la prevención de enfermedades no transmisibles desde las primeras
etapas de la vida.
5. Disminuir la incidencia de bajo peso al nacer.
6. Prevenir y corregir el déficit nutricional en los niños/as y gestantes.
7. Fomentar la adherencia a las acciones de salud impulsadas en los centros de atención
primaria de salud.
MARCO LEGAL PNAC

Ley 18.681 del 31 de diciembre de 1987, señala:
▪ Beneficios constituyen un subsidio estatal especial financiado con aporte fiscal.
▪ Corresponderá al Ministerio de Salud determinar los productos que conforman dicho
Programa, así como dictar las normas para su distribución.
▪ Otorgarse especial prioridad a los niños hasta los seis años de edad y a las mujeres
embarazadas y puérperas en riesgo biomédico y de escasos recursos,
independientemente de su situación laboral o previsional.
▪ Se obliga a las municipalidades a ejecutar los programas de acuerdo a la norma y
planes del Ministerio de Salud.
BENEFICIARIOS PNAC
1. Población infantil desde el nacimiento hasta 5 años 11 meses 29 días,
independientemente de su ubicación territorial, nacionalidad, condición
socioeconómica y situación previsional o migratoria, que cumplan con los requisitos
establecidos.
2. Gestantes y madres que amamantan hasta el sexto mes posparto, independientemente

de su ubicación territorial, nacionalidad, condición socioeconómica y situación
previsional o migratoria, que cumplan con los requisitos establecidos.
3. Errores Innatos del Metabolismo, que cumplan con los requisitos establecidos.
REQUISITOS PARA EL RETIRO DE ALIMENTOS

1. Presentar registro de los controles de salud al día según esquema ministerial vigente
para el grupo programático al que pertenece el beneficiario.
2. Tener sus vacunas al día según esquema y campaña ministerial vigente. Se debe
confirmar que beneficiario o adulto responsable haya completado el flujograma
establecido en la normativa del Programa Nacional de Inmunizaciones en caso de
rechazo de una o más vacunas (consejería y rechazo informado correspondiente).
3. Menores hasta 5 años 11 meses 29 días y gestantes Extrasistema deberán presentar
su Formulario para la entrega de productos del PNAC a Extrasistema correctamente
emitido, completo y firmado por el profesional de salud respectivo.
En el caso que estos presenten malnutrición por déficit, el nutricionista del
establecimiento de APS deberá reevaluar el estado nutricional del usuario previo al
retiro de alimentos, para confirmar diagnóstico.
SITUACIONES DE EXCEPCION PNAC

1. Menor a 6 años que haya estado hospitalizado, podrá retirar los productos del PNAC
que le correspondan según esquema vigente, una vez dado de alta, presentando la
documentación de hospitalización: Epicrisis, firma y timbre respectivo).
2. Se podrá hacer entrega retroactiva de alimentos sólo cuando el motivo del atraso sea
desabastecimiento o falla en la entrega de productos por responsabilidad del Sistema
de Salud. Desabastecimiento es prolongado (más allá de 4 semanas) se deberá
sustituir por los alimentos más adecuados al grupo etario y fisiológico y de mayor
stock, como medida extraordinaria.
3. Se autoriza el reemplazo de Purita Cereal y Purita Mamá por Leche Purita Fortificada
a menores, gestantes y madres que amamantan, con enfermedad celíaca confirmada
por especialista o que, teniendo diagnóstico de diabetes mellitus, tengan prescripción
del equipo de salud de prohibición de consumo de sacarosa.
4. Otras excepciones deberán ser resueltas por el Encargado de Programas Alimentarios
del Establecimiento de APS, adjuntando antecedentes clínicos, nutricionales y de
laboratorio los que deberán ser respaldados e informados al Referente de Programas
Alimentarios de la SEREMI de Salud respectiva.
FORMULA DE CÁLCULO PARA LA DEFINICION DE CONDICION DE

LACTANCIA
Durante los 6 meses de vida, niños/as y madres que amamantan recibirán los productos de
acuerdo a su condición de lactancia, la que se estimará por una fórmula y se clasificará según
rangos.
EJEMPLO DE CÁLCULO
Niño se alimenta 5 veces al día con leche materna y 2 veces al día con formula láctea:
Porcentaje de lactancia materna diaria: 71,4%de acuerdo a la tabla, correspondería a
Lactancia Materna Predominante.
La condición de lactancia debe ser establecida por el profesional del equipo de salud que
controle al menor entre 0 y 5 meses 29 días. Es importante esta evaluación y su adecuado
registró en la ficha clínica y carné, ya que determina la entrega de los beneficios a la madre
y al lactante.
PERFIL PRODUCTOS PNAC
SUBPROGRAMAS PNAC
Se divide en subprogramas según la edad gestacional, situación nutricional y/o de salud del
beneficiario/a.
1. PNAC BASICO
Subprograma que beneficia a los niños, gestantes y madres que amamantan, con estado
nutricional normal, sobrepeso u obesidad.
2. PNAC REFUERZO
2. PNAC REFUERZO
Beneficia a:
1) Menores hasta 5 años 11 meses 29 días, con riesgo de desnutrir o desnutridos según norma
Ministerial vigente.
2) Gestantes bajo peso y madres que amamantan que terminaron su gestación bajo peso (27
de Junio 2008).
El ingreso a este, sólo puede ser realizado por el nutricionista, esta consulta debe ser realizada
en cuanto el paciente es derivado desde su control habitual (enfermera o matrona) y no debe
ser postergado para otro momento.
3. PNAC PREMATUROS EXTREMOS

3. PNAC PREMATUROS EXTREMOS
Conjunto de actividades de apoyo sanitario y alimentario nutricional de carácter preventivo
y curativo, a través del cual se distribuyen fórmulas lácteas acorde a las necesidad especiales
de niños con peso de nacimiento menor o igual a 1.500g; o menos de 32 semanas de
gestación, hasta que cumplen un año de edad corregida de acuerdo a normativa ministerial
vigente.

1. Requisitos del PNAC anteriores (3).
2. Presentar el Formulario de Retiro PNAC Prematuro emitido por el Policlínico de
Seguimiento de Prematuros de la red del sistema público de salud.
SITUACIONES DE EXCEPCION
1. Mientras el niño/a prematuro esté hospitalizado, la madre tendrá derecho a retirar
Purita Mamá, de acuerdo a los esquemas de distribución del PNAC Básico y
Refuerzo, independiente de la situación de lactancia. Se podrá retirar la fórmula láctea
para el prematuro una vez que este sea dado de alta, presentando la documentación
de hospitalización.
ESQUEMA DE DISTRIBUCION
Establecimientos de APS están facultados para entregar exclusivamente lo descrito en los
esquemas de distribución.
Entre los 12 y 23 meses de edad corregida se entregará Leche Purita Fortificada en cantidades
de acuerdo al Subprograma al que pertenece. Posterior a los 2 años de edad corregida se
continúa con el esquema de distribución de cada Subprograma (Básico o Refuerzo). Si el
beneficiario presenta desnutrición o riesgo de desnutrir, en el marco del PNAC Refuerzo
podrá retirar, en forma complementaria a la fórmula láctea, el producto Mi Sopita desde los
5 meses de edad gestacional corregida y hasta recuperar el estado nutricional normal, de
acuerdo a esquema de distribución de PNAC Refuerzo. Cabe destacar que, siendo la madre
que amamanta un beneficiario en sí mismo, mantiene el derecho a retirar Purita Mamá de
acuerdo a los programas PNAC Básico y Refuerzo al que pertenezca.
PERFIL PRODUCTOS PNAC PREMATUROS EXTREMOS
4. PNAC ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

Proporciona soporte nutricional de carácter preventivo y curativo, a través de la entrega de
fórmulas especiales, a todos los niños, adolescentes y adultos hasta los 24 años 11 meses y
29 días de edad, además de las gestantes y las madres que amamantan, independientemente
de la situación previsional de estos y que tengan alguno de los siguientes diagnósticos:
Fenilcetonuria (PKU) Acidemia
Metilmalónica
Enfermedad Orina Olor a Jarabe de Acidemia Isovalérica
Arce
Acidemia Propiónica Citrulinemia Tipo 1
Además, a partir del segundo semestre de 2016 se incorporan las siguientes patologías:
Aciduria Glutárica tipo 1 Homocistinuria
Defectos de la Betaoxidación Tirosinemia Tipo 1
PROPOSITO
Proteger la salud de niños, adolescentes, adultos jóvenes y gestantes con alguno de los errores
innatos del metabolismo detallados.
BENEFICIARIOS
1. Población infantil, adolescente y adulta hasta los 24 años 11 meses y 29 días de edad,
con diagnóstico de algún error innato del metabolismo de los detallados.
2. Mujeres, independiente de su edad, con diagnóstico de algún error innato del
metabolismo de los detallados, en etapa Preconcepcional (idealmente 2 meses antes
del inicio de la gestación), durante toda la gestación y mientras amamantan hasta los
11 meses 29 días de edad cronológica de su hijo/a.

1. Tener diagnóstico de algún error innato del metabolismo de los detallados, certificado
por especialista.
2. Cumplir con los controles con especialista y otras acciones de salud establecidas para
su patología.
La fórmula correspondiente a cada patología será entregada, en un establecimiento de la red

del sistema público de salud, previa presentación del carné donde consten los controles de
salud por especialista (CEDINTA u otro), además del formulario correspondiente.
Centro de Diagnóstico del Instituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos de la
Universidad de Chile (CEDINTA); centro que controla pacientes con errores innatos del
metabolismo. Los establecimientos que participe en la distribución de los productos, se debe
regir por las disposiciones establecidas en esta norma técnica, el Reglamento Sanitario de los
Alimentos.
PERFIL PRODUCTOS PNAC ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO

Entrega a sus beneficiarios productos libres de los aminoácidos comprometidos en la vía
metabólica alterada, fortificado con vitaminas, minerales y otros nutrientes esenciales Los
beneficiarios de este programa quedan excluidos de los otros programas alimentarios (PNAC
Básico y Refuerzo). Destacar que, siendo la madre que amamanta un beneficiario en sí
mismo, mantiene el derecho a retirar Purita Mamá de acuerdo a los programas PNAC Básico
y Refuerzo al que pertenezca.
PROGRAMA DE ALIMENTACION COMPLEMENTARIA

DEL ADULTO MAYOR (PACAM)
Conjunto de actividades de apoyo alimentario nutricional de carácter preventivo y de
recuperación, que distribuye alimentos fortificados con micronutrientes a los adultos
mayores, en los establecimientos de APS del Sistema Nacional de Servicios de Salud. A su
vez, es un componente integral del Programa de Salud del Adulto Mayor y se vincula con
otras actividades de medicina preventiva y curativa, como la promoción del envejecimiento
saludable y el mantenimiento y mejoramiento de la funcionalidad física y síquica.
PROPOSITO PACAM
Contribuir a mantener o mejorar el estado nutricional y la funcionalidad del adulto mayor,
aminorando brechas nutricionales y económicas, a fin de mejorar su calidad de vida.
OBJETIVOS PACAM
1. Entregar un complemento alimentario especialmente diseñado para el adulto AM
acorde a sus necesidades.
2. Contribuir a prevenir y tratar las carencias nutricionales del AM.
3. Contribuir a mantener o mejorar la funcionalidad física y psíquica del AM.
4. Contribuir con la detección y control de los factores de riesgo de pérdida de
funcionalidad física y psíquica del adulto mayor.
5. Incentivar una mayor adherencia a las actividades del Programa de Salud del Adulto
Mayor en establecimientos de APS.
6. Promover en los establecimiento de APS una modalidad de trabajo integral con
relación al adulto mayor, con participación de profesionales del área de atención
médica, nutricional, asistencia social, de la familia y de las organizaciones de la
propia comunidad.
BENEFICIARIOS
Beneficiarios de FONASA (Ley Nº18.469) o que, siendo beneficiarios del Programa de
Reparación y Atención Integral de Salud, PRAIS, pertenezcan a ISAPRE; de acuerdo a los
siguientes grupos:
1. De 70 años y más.
2. Entre 60 y 69 años que se encuentren o hayan terminado en este rango etario,
tratamiento antituberculoso.
3. Entre 60 y 69 años, que se encuentren en Establecimientos de Larga Estadía del
Adulto Mayor (ELEAM) que cuenten con la autorización de la SEREMI de Salud
correspondiente.
4. Entre 65 y 69 años que pertenezcan o hayan pertenecido en este rango etario al
Subsistema Chile Solidario o Seguridades y Oportunidades -Ingreso Ético Familiar
(Ley N°20.595 artículos 3 y 4, específicamente programas Familia, Vínculos,
Abriendo Caminos y Personas en Situación de Calle).
5. Entre 65 y 69 años que, de acuerdo al Examen Anual de Medicina Preventiva del AM
(EMPAM), estén clasificados como Autovalentes con Riesgo, Riesgo de
Dependencia o Dependientes.
Una vez ingresados al PACAM, no existe condición de egreso del mismo,
independientemente del criterio de ingreso.

1. Estar inscrito en establecimiento APS.
2. Tener control de salud al día (según lo establecido en Programa de Salud del Adulto
Mayor vigente, del Ministerio de Salud).
3. Tener sus vacunas al día según esquema y campaña ministerial vigente. Si el
beneficiario ha rechazado alguna o todas sus vacunas, se deberá confirmar que haya
completado el flujograma establecido en la normativa del Programa Nacional de
Inmunizaciones (consejería y rechazo informado correspondiente).
SITUACIONES DE EXCEPCIONES
1. Se autoriza que los beneficiarios de Subsistema Chile Solidario o Seguridades y
Oportunidades -Ingreso Ético Familiar, pertenecientes a ISAPRE o Sistemas
Previsionales de las Fuerzas Armadas y de Orden, accedan a los beneficios
considerados en el PACAM.
2. Se hará entrega retroactiva de alimentos sólo cuando el motivo de atraso en la entrega
sea por desabastecimiento o falla en la entrega de productos por responsabilidad del
Sistema de Salud.
3. Otras excepciones deberán ser resueltas por el Encargado de Programas Alimentarios
del Establecimiento de APS, adjuntando antecedentes clínicos, nutricionales y de
laboratorio los que deberán ser respaldados e informados al Referente de Programas
Alimentarios de la SEREMI de Salud respectiva.
ESQUEMA DE DISTRIBUCION
Productos del PACAM se distribuyen en forma mensual, previa comprobación del
cumplimiento de los requisitos.
PERFIL PRODUCTOS PACAM

ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA
Departamento de Nutrición y Alimentos, División de Políticas Públicas Saludables y

Promoción, Subsecretaria de Salud Pública.
▪ Diseñar o actualizar el marco técnico y de gestión de los Programas Alimentarios.
▪ Gestionar el abastecimiento oportuno y constante de los productos a distribuir en
cada programa.
Subsecretaría de Redes Asistenciales

▪ Estar en conocimiento de los Programas Alimentarios, sus resultados, problemas,
novedades y mantener informada a toda la Red Asistencial.
▪ Asegurar referentes de los Programas Alimentarios en los diferentes niveles de la
Red Asistencial.
Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST)

▪ Deberá mantener un encargado de Programas Alimentarios, quien será el referente
técnico con MINSAL.
▪ Realizar la gestión de compras de los productos a distribuir en los programas
alimentarios.
Secretaría Regional Ministerial de Salud

▪ Deberá contar con un referente técnico de los Programas Alimentarios,
nutricionista universitario, que se desempeñe como Encargado de Programas
Alimentarios. Este profesional deberá contar con experiencia de mínimo tres años,
debiendo desarrollar las siguientes funciones:
▪ Velar por el abastecimiento continuo y oportuno de los productos contemplados en
los Programas Alimentarios.
Servicios de Salud
▪ Deben contar con un referente técnico de los Programas Alimentarios, nutricionista
universitario, quien deberá liderar las funciones de:
▪ Apoyar a los equipos locales en la ejecución de los Programas Alimentarios.
Director del Establecimiento

▪ Designar mediante resolución a un nutricionista universitario como Encargado
de los Programas Alimentarios y un subrogante.
▪ Designar mediante resolución a un técnico en enfermería de nivel superior
(TENS) o auxiliar de alimentación para desempeñarse en la gestión local de los
Programas Alimentarios quien tendrá una dedicación diaria protegida para dicha
labor.
Encargado de Programas Alimentarios en Atención Primaria de Salud

▪ Cargo debe recaer en un nutricionista universitario, el que deberá cumplir con las
siguientes funciones:
▪ Asegurar el abastecimiento de productos alimenticios para la población
beneficiaria del establecimiento, de manera oportuna y confiable.
▪ Mantener coordinación constante con las instituciones que participan en la gestión
de los Programas Alimentarios.
Encargado de Distribución
▪ Cargo debe recaer en un auxiliar paramédico en alimentación o técnico en
enfermería de nivel superior (TENS).
▪ Realizar la distribución de productos a los beneficiarios de acuerdo a lo establecido
en esta norma y las disposiciones que para tales efectos establezca el MINSAL.
▪ Realizar las derivaciones correspondientes con el Encargado de Programas
Alimentarios.
Auxiliar de servicio encargado de bodega
▪ Existencia de este cargo dependerá de las necesidades y condiciones de cada
establecimiento de APS.
▪ Mantener los alimentos de forma que se asegure su inocuidad y evitando la
generación de mermas, de acuerdo a lo establecido en el Reglamento Sanitario de
los Alimentos y las disposiciones que la autoridad determine.
REGISTROS
En todos los establecimientos de atención primaria de salud en que se efectúe entrega de

alimentos, deberá existir un registro manual o electrónico de acuerdo a las directrices del
MINSAL.
1.- Registro de Entrega de Productos (Tarjetas):

La tarjeta de entrega de productos de los Programas Alimentarios es individual y única.
Sólo puede ser llenada por funcionario de SOME del establecimiento, debiéndose registrar
todos los datos que se detallan a continuación, obtenidos de una fuente fidedigna:
Nombre completo del beneficiario, Fecha de nacimiento: día, mes y año.

comenzando por el apellido paterno.
Rol Único Nacional (RUN). Dirección: indicando calle, comuna,
población o localidad y sector.
Número de Ficha Clínica Fecha de apertura de la tarjeta.
En el caso de la gestante, deberá consignarse además la fecha probable de parto.
2.- Registro de activos (Tarjetero)

Se subdivide en cinco grupos:
Niños (ordenados de acuerdo a los grupos Prematuros Gestantes
programáticos del REM)
Madres que amamantan Adulto Mayor
3.- Registro de inasistentes (Tarjetero)

En este tarjetero se ubican las tarjetas o registros manuales de las personas que no retiraron
su beneficio en el mes que corresponde, por lo tanto se subdivide en los 12 meses del año.
Este registro se subdivide además en tres grupos:
▪ Infantil-Gestante-AM
Las tarjetas permanecerán en esta clasificación en espera que el beneficiario vuelva a

presentarse, por el periodo señalado a continuación:
▪ Niños/as de 0 a 23 meses: 6 meses
▪ Niños/as de 2 a 5 años: 12 meses
▪ Gestantes: 3 meses
▪ Adulto Mayor: 6 meses
4.-Registro de Pasivos (Tarjetero)

Dicho tarjetero tiene los registros de:
▪ Beneficiarios fallecidos.
▪ Traslados de Centros de Salud.
▪ Preescolares que cumplan 6 años y salen del programa.
▪ Abortos y término de embarazo.
▪ Madres que amamantan hasta 6 meses postparto.
▪ Beneficiarios inasistentes que cumplieron el plazo en tarjetero de inasistentes.
5.-Registros diarios/ mensuales del punto de distribución

6.-Registros en Bodega
Deben tener un inventario al día, que permita conocer en forma instantánea el stock de los
productos almacenados. Se realizará a través de la Tarjeta BINCARD de bodega la cual debe
incluir:
▪ Fecha del movimiento (ingreso o salida).
▪ Nº de la guía/comprobante de la recepción.
▪ El origen/destino de las mismas (proveedor, traspaso desde o hacia otro
establecimiento).
RECURSOS FISICOS
Los recursos físicos necesarios para la ejecución de los Programas Alimentarios incluyen:
bodegas y área de distribución debidamente equipadas con mesón de entrega, estanterías
(sólo para el área de distribución), sillas ergonométricas con apoya brazos, tarjeteros, medios
de transporte como montacargas con capacidad mínima de 60 kg, balanza de plataforma/piso
con capacidad de 100 kg computador y tarjeteros para el registro de las actividades en los
puntos de distribución al público.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN
ADULTOS DE 65 AÑOS Y MÁS
Algoritmo de Manejo Ambulatorio del Paciente con Neumonía Adquirida en la Comunidad
Confirmación diagnóstica de la NAC
El diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es fundamentalmente clínico. La

radiografía de tórax es útil para confirmar o descartar el diagnóstico, pero no debe ser limitante para
el inicio de terapia antimicrobiana frente a la sospecha clínica. Los síntomas respiratorios como tos y
expectoración, y la presencia de fiebre o dolor torácico, aumentan el valor predictivo de neumonía si
se acompañan de alteraciones de los signos vitales o de la
El diagnóstico depresencia
neumoníadedebe
crépitos
estar(Nivel de evidencia
sustentado II Recomendación
en un cuadro A)
clínico compatible y asociado a
presencia de infiltrados radiográficos de aparición reciente
El tratamiento debe ser iniciado inmediatamente luego de planteado el diagnóstico clínico SIN
esperar el resultado de la radiografía de tórax
La neumonía es una infección respiratoria aguda en que se ha demostrado que un retardo en el

inicio del tratamiento antibiótico se asocia a un mayor riesgo de complicaciones y muerte
En el manejo ambulatorio de NAC, se debe solicitar en la primera consulta una radiografía de tórax
para descartar otros diagnósticos
Tratamiento de la NAC
Una vez planteado el diagnóstico de NAC y estratificado de acuerdo a la severidad, se debe iniciar
tratamiento antimicrobiano con entrega del medicamento para cubrir las primeras 48 horas,
evaluando en ese período la respuesta clínica. Si ésta es adecuada en el control de las 48 horas, se
indicará completar el tratamiento antimicrobiano por 7 días
Iniciar terapia antimicrobiana vía oral para los primeros 2 días
− Amoxicilina 1g cada 8 horas o

− Amoxicilina 500 mg más ácido clavulánico125 mg cada 12 horas
En pacientes alérgicos a penicilina iniciar terapia antimicrobiana para los primeros 2 días
− Claritromicina 500 mg c/12 horas

− Azitromicina 500 mg al día
En paciente portador de enfermedad respiratoria crónica preferir la asociación de Amoxicilina más

ácido clavulánico
Prevención de la NAC
Vacuna contra Virus Influenza
Recomendada anualmente para los adultos de 65 años y más.
Vacuna contra Streptococcus pneumoniae
Indicada en adultos mayores de 65 años. La vacunación para este grupo está incluida en el programa
nacional de inmunización.
Si no la ha recibido, ésta debe ser indicada al finalizar el tratamiento ambulatorio
1. Introducción
1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud
NAC: Es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en el medio
comunitario, esta definición incluye a pacientes provenientes de casas de reposo o similares,
con cuadro clínico compatible, cuando ésta se presenta dentro de las dos primeras semanas
de la internación en ese lugar.
• En adultos mayores se presenta más frecuentemente en los periodos de otoño e
invierno
• Especialmente en pacientes con factores de riesgo como tabaquismo, desnutrición,
alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal e
inmunodeficiencia entre otras.
• El microorganismo más frecuentemente asociado a NAC es Streptococcus
pneumoniae y se estima que es el responsable de alrededor de 2/3 de los casos.
• Otros microorganismos que producen NAC
• se presentan con una incidencia variable, entre ellos, Mycoplasma pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila. Chlamydia sp. y virus
respiratorios como el virus Influenza, entre otros
• Las infecciones respiratorias agudas por virus Influenza se presentan en brotes
epidémicos, habitualmente en periodo de otoño invierno y su circulación es bien
descrita y caracterizada a través de la vigilancia de virus respiratorios que realiza la
unidad de epidemiología del Ministerio de Salud.
• Las expectativas de éxito terapéutico en la NAC radican en la precocidad de inicio de
la terapia con antimicrobianos, con espectro, dosis y duración adecuados y de la
correcta identificación de factores de riesgo y gravedad clínica para definir un
tratamiento ambulatorio o la necesidad de soporte hospitalario.
• La aplicación de pautas validadas permite al equipo de salud seleccionar
correctamente, en base a elementos clínicos y con un mínimo de tecnología el lugar
de tratamiento de los pacientes (ambulatorio u hospitalizado)
La categorización clínica es el primer paso para el manejo de los pacientes con NAC y están
basados en la identificación de bajo o alto riesgo de muerte. Entre estas estrategias, las dos
más utilizadas son la PSI (Pneumonia Patient Outcome Research Team (PORT)), CURB y
CURB-65 (BritishThoracic Society (BTS))
• BTS: Pone el énfasis en identificar el grupo de alto riesgo con el fin de no subestimar
dichos casos
• PORT: Se focaliza en reconocer los pacientes de bajo riesgo, con el fin de no
sobreestimar la severidad de la enfermedad; Ambos sistemas son complementarios.
Magnitud del problema

• Universalmente se acepta que el riesgo de complicaciones y la letalidad de la NAC
tratada en el medio ambulatorio sean inferior a aquella que requiere ser tratada
hospitalizada (letalidad de 1 - 3% vs 10 -20%)
• Existen pocas condiciones médicas con niveles de letalidad tan altos. Por esta razón
y su elevada incidencia, la NAC cumple con los criterios epidemiológicos para ser
considerada un problema grave de salud pública
• En Estados Unidos se estiman 5,6 millones de casos de neumonía por año, alrededor
de 915.900 episodios ocurren en adultos mayores de 65 años y constituye la séptima
causa de muerte
• La NAC es una infección frecuente con morbilidad y mortalidad importante y que
afecta con mayor frecuencia a los adultos mayores
o 6/ 1000 en personas entre 18 – 39 años
o 34/1000 en personas mayores de 75 años. Por ser este grupo altamente
susceptible debido a las condiciones propias del envejecimiento que limitan
la capacidad de defensa frente a diferentes microorganismos.
• La mortalidad global asociada a NAC es de 5 – 10%, por ésto es relevante identificar
y tratar adecuadamente a los pacientes afectados
En Chile
• En el año 2008, de un total de 1.608.540 egresos hospitalarios registrados
- 299.456 corresponden a pacientes adultos mayores de 65 años
- 23.857 egresos son debidos a neumonía (CIE-10: J12 – J18)
• La tasa de mortalidad observada en Chile por esta causa
- durante el año 2009, fue de 20,8 por 100.000 para la población general
- 199,8 por 100.000 para los mayores de 65 años.
3.- RECOMENDACIONES
3.2 Prevención Primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica
Criterios Clínicos de Inclusión para Manejo Ambulatorio de NAC en Adultos Mayores de
65 años
Paciente adulto de 65 años y más con proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso
adquirido en el medio comunitario, incluyendo a pacientes provenientes de casas de reposo
o similares, cuando se presenta dentro de las dos primeras semanas de la internación en ese
lugar.
Criterios Clínicos de Exclusión para Manejo Ambulatorio de NAC en Adultos Mayores de
65 Años
- Neumonía aspirativa
- Co-morbilidad severa descompensada como cardíaca, renal, u otras
- Neumonía en tratamiento antibiótico sin evidencias de mejoría o con deterioro clínico
- Inmunodeficiencia primaria o secundaria, Tuberculosis activa
- Alcoholismo con daño orgánico
- Insuficiencia renal
- Insuficiencia respiratoria crónica con oxigenoterapia domiciliaria
- Reacción adversa conocida a los antibióticos indicados
- Egreso hospitalario en los últimos 30 días
- Inadecuada red social para asegurar el cumplimiento de terapia indicada
3.3 Confirmación diagnóstica

Intervenciones para el Diagnóstico Clínico:
• El diagnóstico de NAC es fundamentalmente clínico.
• La radiografía de tórax es útil para confirmar o descartar el diagnóstico pero no debe
ser limitante para el inicio de terapia antimicrobiana frente a la sospecha clínica.
• Los síntomas respiratorios como tos y expectoración, y la presencia de fiebre o dolor
torácico aumentan el valor predictivo de neumonía si se acompañan de alteraciones
de los signos vitales o de la presencia de crépitos.
• El diagnóstico de neumonía debe estar sustentado en un cuadro clínico compatible y
asociado a presencia de infiltrados radiográficos de aparición reciente
• Los diagnósticos diferenciales de infiltrados pulmonares en una radiografía de tórax
que deben ser considerados son:
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Tromboembolismo pulmonar
- Neoplasia pulmonar
- Tuberculosis, etc.
• En los mayores 65 años el diagnóstico clínico de neumonía es más difícil ya que a
veces los síntomas respiratorios pueden estar ausentes, lo que retrasa el diagnóstico e
inicio de tratamiento, afectando adversamente el pronóstico.
- Estos pacientes pueden no presentar fiebre y consultar por síntomas tales como
estado mental alterado, decaimiento, anorexia, o por descompensación de sus co-
morbilidades.
Las intervenciones a realizar para el manejo clínico ambulatorio de la NAC incluyen:

- Anamnesis
- Examen físico
- Solicitud de radiografía de tórax
- Solicitud de exámenes de laboratorio complementarios como hemograma VHS y
glicemia
- Cálculo de puntuación según CURB-65
- Tratamiento inicial por 48 horas
- Seguimiento clínico:
▪ Control clínico a las 48 horas
▪ Control clínico al 7° día
▪ Medidas de prevención Educación
ANAMNESIS: Registrar en hoja de ingreso

Obtener historia de compromiso del estado general: Tos, Expectoración, Disnea, Sensación
febril, calofríos, sudoración nocturna, Mialgias, Odinofagia, Rinorrea, Dolor tipo puntada de
costado, alteración de conciencia como confusión reciente, Consignar antecedentes de
contacto con pacientes sintomáticos respiratorios, Vómitos o aspiración de cuerpo extraño,
Utilización de inmunosupresores o antibióticos recientes, Vacuna neumocócica e influenza.
CONSIGNAR EN EL EXAMEN FISICO. Registrar en hoja de ingreso

Al menos un síntoma o signo de compromiso sistémico: Fiebre, Sudoración, Escalofríos,
Mialgias, Frecuencia cardíaca >100/min
Síntomas de infección respiratoria baja como tos, expectoración y al menos otro síntoma o
signo como: Dolor torácico, Taquipnea, Ausencia localizada del murmullo vesicular,
Crepitaciones localizados, Alteraciones sensoriales, Descompensación de patologías
crónicas.
APLICACIÓN DE CRITERIOS DE RIESGO SEGÚN CURB-65 Y CÁLCULO DE
PUNTUACIÓN
El paciente se debe derivar a nivel secundario en caso que proceda y según criterio de
gravedad, iniciando el tratamiento antimicrobiano inmediatamente planteado el diagnóstico
clínico y antes de la derivación.
En esta guía se utilizará la clasificación de la BTS CURB-654,17, que facilita la aplicación
de puntaje para seleccionar los casos de manejo ambulatorio, basándose en cinco condiciones
clínicas. A la presencia de cada una de estas condiciones debe asignársele un punto:
Asignar un punto de acuerdo a la presencia de alguna de las siguientes condiciones clínicas:
- C confusión mental
- U urea >7mmol/l (equivalente a BUN > 23mg/dl)
- R frecuencia respiratoria (> 30/min)
- B presión arterial (BP) sistólica < 90 o diastólica V 60 mmHg
- 65 edad ≥ 65 años
* Si no dispone de la determinación, considere los antecedentes clínicos.
Solicitar Radiografía de Tórax
- En el manejo ambulatorio de NAC, se debe solicitar en la primera consulta una
radiografía de tórax para descartar otros diagnósticos. (Recomendación B)
- La radiografía de tórax deberá ser evaluada durante el primer control que se realizará
a las 48 horas de realizado el diagnóstico.
Exámenes Complementarios Sugeridos para ser Evaluados en Control de las 48 Horas

- Hemograma y VHS
- Urea o Nitrógeno ureico
- Glicemia
3.4 Tratamiento
Intervenciones Recomendadas para el Tratamiento
Los factores que determinan la selección del antibiótico son:
- La epidemiología local relacionada a etiología microbiana y resistencia bacteriana
- Farmacocinética
- Farmacodinamia
- Espectro de acción del antimicrobiano
- Disponibilidad del medicamento
- El nivel de tolerancia
- Reacciones adversas
- Costo,entre otros
Terapia Antimicrobiana Recomendada para las primeras 48 horas

▪ Iniciar terapia antimicrobiana vía oral para los primeros 2 días.
- Amoxicilina 1g cada 8 horas
- Amoxicilina 500 mg más ácido clavulánico125 mg cada 12 horas
En pacientes alérgicos a penicilina iniciar terapia antimicrobiana para los primeros 2
días.
- Claritromicina 500 mg c/12 horas o
- Azitromicina 500 mg al día
En paciente portador de enfermedad respiratoria crónica preferir la asociación de
- Amoxicilina más ácido clavulánico
• Con el fin de evaluar la evolución y respuesta clínica, los pacientes deberán educarse
en el uso del termómetro si está disponible y hoja de registro de temperatura.
• Programar y asegurar la atención para un control en 48 horas, educando en la
importancia y cumplimiento de éste.
3.5 Rehabilitación y Seguimiento
Intervenciones para el Seguimiento y Evaluación Clínica:
Control Médico a las 48 horas de realizado el Diagnóstico de NAC
- Evaluar la respuesta y evolución de los síntomas clínicos al tratamiento.
- Evaluar hoja de registro de temperatura
- Evaluar saturación de oxígeno si está disponible.
- Analizar la radiografía de tórax inicial.
- Evaluar la adherencia terapéutica y pesquisar posibles efectos adversos.
- Identificar síntomas y signos de deterioro clínico y falta de adecuada respuesta
terapéutica.
Indicar hospitalización durante el tratamiento en caso de:
- Persistencia de la fiebre con compromiso importante del estado general
- Saturación de oxígeno menor de 90%
- Aparición de nuevos síntomas o signos
- Intolerancia oral o reacción adversa a medicamentos
- Presencia de infiltrados múltiples, cavitaciones o compromiso pleural en la
radiografía de tórax
- Falta de expansión pulmonar o la dificultad en la eliminación de las secreciones
- Enfermedad respiratoria crónica.
Indicar Terapia Kinésica:

- Falta de expansión pulmonar o la dificultad en la eliminación de las secreciones
- Enfermedad respiratoria crónica.
▪ Si la evolución y respuesta clínica es satisfactoria se debe indicar completar el

tratamiento antimicrobiano por 7 días.
▪ Los broncodilatadores no han demostrado contribuir a la recuperación de la NAC
excepto si existen signos de obstrucción bronquial.
▪ Se debe programar y asegurar un segundo control médico al 7° día de realizado el
diagnóstico de NAC, para evaluar respuesta clínica y definir regreso a las actividades
habituales.
Control Médico a los 7 días del Diagnóstico de NAC

- Objetivar evolución satisfactoria
- Evaluar necesidad de control de radiografía de tórax o de derivación a especialistas.
- Evaluar criterios de alta:
• Resolución o reducción importante de los síntomas generales y respiratorios,
conversión a esputo mucoso, estabilidad hemodinámica y respiratoria.
Si se pesquisa persistencia o reaparición de fiebre y de otros signos iniciales, el paciente
debe ser derivado a la brevedad a especialista o indicar hospitalización si su condición lo
requiere.
Vacuna contra Virus Influenza. Vacuna contra Streptococcus
pneumoniae.
Recomendada anualmente para los adultos Está indicada en adultos mayores de 65
de 65 años y más años. La vacunación para este grupo está
incluida en el programa nacional de
inmunización.
Si no ha sido vacunado, la vacuna debe ser indicada al finalizar el tratamiento ambulatorio

Educación sobre la Enfermedad al Paciente y/o Entorno Familiar
- Consulta precoz en caso de agravamiento de síntomas.
- De los cuidados de tratamiento en domicilio.
- Control de temperatura y llene de hoja de registro.
- Criterio de seguimiento, controles programados.
- Regreso a actividades habituales.
- Prevención secundaria del contagio/recurrencia.
- Consejería para la cesación de tabaquismo.
- Prevención con vacuna si no las ha recibido.
PROGRAMA DE ATENCION DOMICILIARIA PARA
PERSONAS CON DEPENDENCIA SEVERA
− Inicia en 2006 en los establecimientos de APS como en aquellos que dependen
directamente de los servicios de salud.
− El programa propende la expansión de una red de cobertura estatal hacia las personas con
dependencia severa y sus familias, que reciben atención en los centros de APS a lo largo
del país.
− Financiamiento del programa:
✓ CESFAM: solo per cápita.
✓ Establecimientos dependientes de los servicios de salud: aporte directo por
concepto del programa.
− 2016: 42.600 personas con dependencia severa bajo control. 17.212 cuidadores de
personas con dependencia severa, con pago en establecimientos de APS, 88% son
mujeres, 12% hombres. Según el parentesco de los cuidadores 39% son los hijos/as, 22%
las madres, 14% cónyuges.
− La ley 20.422 “Establece normas sobre igualdad de oportunidades e inclusión social de
personas con discapacidad” y define la dependencia como: el estado de carácter
permanente en que se encuentran las personas que por razones derivadas de una o más
deficiencias de causa física, mental o sensorial, ligadas a la falta o pérdida de autonomía,
requieren de la atención de otra/a personas o ayudas importantes para realizar las
actividades esenciales de la vida”.
− Independencia funciona: desempeño de las tareas de cuidado personal, sin supervisión,
dirección o asistencia personal activa.
− 24,1% de las personas de 60 años y más presenta dependencia de cualquier grado (la
mayor proporción).
− 92,1% de las personas con dependencia severa viven con otra persona.
− Las enfermedades crónicas (DM, depresión, AVE, etc) corresponden al principal
antecedente biomédico de dependencia.
− La frecuencia y severidad de la dependencia aumenta a medida que aumenta la edad.
− Existe mayor cantidad de personas dependientes en zonas rurales.
− Las personas con dependencia inscritas en el sistema público de salud dobla a aquellas
inscritas en el sistema privado.
Discapacidad
− Estudio discapacidad SENADIS 2014: población total con discapacidad 2.609.914,
11,7% posee discapacidad leve a moderada, 8,3% presenta discapacidad severa. La
discapacidad en personas >18 años es mas frecuente en mujeres.
− Condiciones: dificultad mental o intelectual, mudez o dificultad del habla, dificultad
física y/o de movilidad, dificultad psiquiátrica, ceguera o dificultad para ver usando
lentes, sordera o dificultad para oír aun usando audífonos.
− 70% de las personas con discapacidad se encuentra entre los quintiles 1,2,3 con
fluctuación de ingresos hasta $193.000 pesos.
− 55% de las personas discapacitas pertenece al NSE medio.
En 2016 la ONU elaboro un informe respecto da incorporación por parte de chile de
estrategias que hagan efectiva la convención de derechos de las personas con discapacidad,
de lo cual se obtuvo que chile no posee una estrategia para la armonización legislativa relativa
a personas con discapacidad, persistencia del modelo médico y uso de terminología
peyorativa en normas vigentes (incapaces, dementes, invalidez). Ante lo que se propone la
adopción de un plan para armonizar la legislación y políticas en el área. Entre otros datos se
evidencio que existe escasez de información sexual y reproductiva accesible para personas
con discapacidad, limitada cobertura en acciones del estado en materia de rehabilitación, etc.
FUNDAMENTACION
La situación de dependencia de un integrante de la familia trae consigo impacto en la salud
familiar modificación de relaciones, de la dinámica familiar, de tareas, de la situación
económica y cambio de roles.
La adaptación de la familia a los cambios y situación de dependencia de su familiar dependerá
del apoyo en redes estables, como lo es los establecimientos de APS.
Descripción del programa

− Corresponde a una estrategia de atención de salud que incorpora los ámbitos
promocional, preventivo, y curativo de la salud, así como también ámbitos de
seguimiento y acompañamiento, centrado en la persona con dependencia severa y su
cuidador.
− Pretende mejorar la oportunidad de atención de las personas con dependencia severa y su
cuidador, realizando la atención de salud correspondiente a la APS en el domicilio
familiar, resguardando la continuidad de la atención con los otros niveles de salud y el
acceso a servicios locales y nacionales disponibles, mediante una adecuada articulación
de la red intersectorial de servicios para personas con dependencia y sus familias.
Propósito
Mejorar la calidad de vida de las personas con dependencia severa, sus familias y cuidadores
beneficiarios del sistema público de salud e inscritos en los establecimientos APS, mediante
acciones integrales, cercanas y centradas en las personas dependientes y sus familias
considerando los aspectos promocionales, preventivos, curativos, paliativos de la atención de
salud desarrollados en el modelo de atención integral en salud con enfoque familiar y
comunitario.
Objetivo general
Entregar una atención de salud integral a la persona con dependencia severa, cuidador y
familia, en su domicilio, potenciando su recuperación, rehabilitación y el acompañamiento a
la persona dependiente, su cuidador y familia, en coordinación con la red de salud y la red
intersectorial de servicios.
Objetivos específicos
1. Atender de manera integral a personas que presentan dependencia severa y su cuidador,
considerando sus necesidades bipsicosociales y las de su familia.
2. Entregar a los cuidadores y familias, las herramientas necesarias para asumir el cuidado
integral.
3. Resguardar la continuidad y oportunidad de atención en la red asistencial, realizando
coordinaciones y seguimiento pertinente, en caso de referencia y contrareferencia con
otros niveles de atención de salud y con la red intersectorial.
4. Favorecer el cuidado y la atención de salud del cuidador.
5. Validar la situación de dependencia en forma continua y permanente en el registro de
personas dependientes del MINSAL.
6. Mantener registro actualizado de las personas con dependencia severa en página web
7. Reconocer el rol de los cuidadores de las personas con dependencia severa, entregándoles
capacitación y desarrollando parte del proceso de entrega de apoyo monetario.
Población beneficiaria del programa

− Aquellas personas inscritas en el CESFAM, clasificadas como dependiente severo según
el índice de Barthel y su cuidador.
− En caso que la situación de dependencia este asociada a niños menores de 6 años de edad
y a personas con diagnósticos de origen psiquiátrico e intelectual, que por motivos de las
características de su ciclo vital y/o curso de la enfermedad no reflejan en el Barthel la
necesidad de apoyo, el médico del establecimiento, deberá realizar un certificado que
valide la dependencia y necesidad de apoyo de un cuidador, por tanto, se solicita el
ingreso al programa de atención domiciliaria de personas con dependencia severa.
− Persona clasificada como dependiente severo: de cualquier rango etario, que según la
evaluación por el índice de Barthel obtiene 35 puntos o menos, en caso de niños menores
de 6 años y/o personas con diagnósticos de origen psiquiátrico e intelectual, que por
criterio medico requiera ingresar al programa, porque se valida la situación de
dependencia y la existencia de un cuidador.
− En el caso de pesquisar a una persona con dependencia severa, beneficiaria de FONASA
y que no esté inscrita en el centro de salud o este inscrita en otro centro de salud de otra
comuna, se debe incentivar a inscribirse en el establecimiento más cercano a su domicilio.
− Las personas que se encuentren institucionalizadas, inscritos en los centros de salud,
beneficiarios del sistema público, deben recibir atención domiciliaria por el equipo del
programa.
− Cuidador: persona que realiza los cuidados directos de la persona con dependencia
severa. Puede ser un familiar o cuidador externo (vecino, amigo, etc.)
COMPONENTES
1. Atención domiciliaria integral
− Atención en el domicilio de la persona con dependencia severa, se entregan prestaciones
relacionadas con los ámbitos promocional, preventivo, de tratamiento o seguimiento,
acorde al modelo de salud vigente.
− Es el eje fundamental del programa. Se considera beneficiosa debido a que, al planificarla
y ejecutarla en un entorno significativo, las acciones del plan de atención podrán ser
replicadas con mayor posibilidad.
− Se debe promover el acceso a otras prestaciones, GES, otros programas.
− En la VDI inicial se debe entregar un plan de atención (con objetivos, actividades y
responsabilidades) formulado en conjunto con el usuario, su cuidador, familia y equipo
de salud. Realizar evaluación integral de cuidador, aplicar Zarit y entregar plan de
cuidados.
− En la atención domiciliaria también se evalúa y atiende a la diada usuario-cuidador,
debido a las modificaciones que se producen en la dinámica familiar, cambios en el estado
de salud, de la situación socioeconómica, apoyo o presencia de otras personas para las
actividades de cuidado, etc.)
− Es ejecutada por uno o más integrantes del equipo de cabecera, se realiza a grupos
específicos de riesgo.
− Se deben contemplar al menos 2 VDI por año, bajo control del programa, para generar
un plan de atención integral consensuado y realizar seguimiento.
− Las visitas que se realizarán a fin de llevar a cabo las actividades del plan de cuidados (al
menos 6 al año) serán coordinadas con el usuario, su cuidador, familia y resto del equipo
de salud.
Dentro de las actividades contempladas en el plan a realizar en domicilio destaca:

− Visita domiciliaria de tratamiento y/o procedimiento: se brindan atenciones de salud
promocionales, preventivas, de apoyo, diagnóstico, tratamiento, recuperación y
rehabilitación.
− Visita de seguimiento: para constatar estado de salud de la diada, verificar cumplimiento
de acuerdos y generar ajustes necesarios.
La implementación del componente 1 requiere además:
− Actividades de coordinación y seguimiento para el resguardo de la oportunidad
continuidad de la atencion de personas con dependencia y su cuidador en la red asistencial
de salud.
− Realizar inducción a cuidadores que ingresan al programa para prevenir sobrecarga.
− Elaborar y ejecutar plan anual de capacitación a los cuidadores, según necesidades
identificadas y entregar herramientas para mejorar la calidad del cuidado y autocuidado.
Puede ser realizado en domicilio, establecimiento de salud, espacios comunitarios, etc.
− Mantener registro actualizado en CESFAM de dependientes severos y cuidadores.
− Verificar mensualmente que el usuario mantenga sobrevida, nivel de severidad de la
dependencia y que efectivamente el cuidador este otorgando los cuidados pertinentes.
COMPONENTE 2: PARTICIPACION EN LA RED INTERSENTORIAL DE

SERVICIOS PARA PERSONAS DEPENDIENTES, SUS CUIDADORES Y
FAMILIAS.
Relacionado con la participación del equipo de salud en la red intersectorial local de
beneficios y servicios destinados a las personas dependientes, cuidadores y familias.
El equipo de salud será quien evalúa y valida las situaciones de dependencia, apoyos y
cuidados que presenta la población beneficiaria inscrita en los servicios de la red pública de
salud y que pertenece al programa. Se requiere coordinación con el intersector local,
establecer objetivos y flujogramas.
Informar a la población beneficiaria sobre beneficios existentes en la red, mecanismos de
acceso y postulación.
Beneficio de pago a los cuidadores.

Entregado desde enero 2016.
Verificar cumplimiento de requisitos de postulación
Validar situación de dependencia y severidad en forma mensual en registro de personas
dependientes del MINSAL.
Además se debe validar que la persona con dependencia reciba los apoyos y cuidados
necesarios por parte del cuidador (mediante evaluación realizada en las visitas y
cumplimiento de plan de atención), verificar que el estado de salud del cuidador es
compatible para otorgar los cuidados requeridos, informar cuando la persona con
dependencia o cuidador presenten criterios de extinción del beneficio, informar situaciones
de cambio de cuidador (entregando antecedentes necesarios), informar resultados de la
postulación en forma oportuna, mantener registro actualizado de las personas con
dependencia severa y sus cuidadores en página web del minsal.
(Orientación técnica 2014)

Objetivo: Retribuir monetariamente a la persona que realiza la labor de “Cuidador” de
personas con Dependencia Severa a través de todo el ciclo vital y que cumpla con criterios
de inclusión y compromisos adquiridos
Criterios de Inclusión para la entrega de Apoyo Monetario a Cuidadores:
− Personas que presenten dependencia severa para realizar actividades de la vida cotidiana
según Índice de Barthel (menor o igual a 35 puntos según escala).
− El usuario debe estar inscrito en su Centro de Salud.
− Ser beneficiario de FONASA A o B o clasificados en una de las siguientes alternativas:
a) Ficha de protección Social con un puntaje menor o igual a 8.500 puntos
b) Chile Solidarios
c) Como beneficiario de pensiones asistenciales (PASIS)
Es importante tener en cuenta:

− Para los usuarios que reciben bonos sociales por única vez y los hace cambiar de tramo
de Fonasa, deben permanecer recibiendo el pago de su cuidador esos meses.
− Si el paciente dependiente severo fallece los primeros días del mes o a fines del mes en
curso, se le debe entregar el 100% del pago a cuidador correspondiente a ese mes y luego
en el siguiente mes egresar de la plataforma web
− Si el paciente cumple con los criterios y posee cuidador deber ser incorporado a
plataforma web.
− Si el paciente cumple con los criterios y no posee cuidador o no existen cupos disponibles
para dar pago al cuidador debe ser incorporado de igual forma a plataforma web como
sin pago, a fin de poder contar con la demanda no cubierta de este componente.
Criterio de exclusión de pago de estipendio al cuidador

− No pueden acceder al pago del cuidador los usuarios que se encuentren
institucionalizados.
− Usuarios que no cuenten con cuidadores.
− Cuidador remunerado por parte de la familia.
− Constatación del equipo de salud de cuidados deficientes del usuario con dependencia
severa proporcionados por el cuidador.
− Cambio en la condición de dependencia (ejemplo, pasar de dependencia severa a
moderada).
− Fallecimiento del usuario con dependencia severa
Acciones esperadas por parte de los cuidadores en el programa

1. Participar en capacitaciones
2. No ser cuidador de más de 3 personas si se es familiar
3. No tener a cargo más de 2 personas con dependencia severa, si se es ajeno al grupo
familiar
4. El cuidador debe informar al equipo y CESFAM cambios de domicilio del usuario
dependiente severo
5. Mantener informado al equipo ante cambios en la situación de salud del usuario o
propias
6. Informar oportunamente si se deja de ejercer función de cuidador
7. Realizar acciones para mantener una salud compatible para ejecutar la labor de
cuidados
8. Estar presente en las VD
9. Suscribir mediante documento los compromisos que adquieren en la entrega de
cuidados y apoyo.
-------
SISTEMA DE INFORMACION Y REGISTROS
Mensualmente con fecha tope del día 25 de cada mes se validará la información obtenida
entre el dia 26 del mes anterior y el día 25 del mes en curso, se indicara en la página web la
mantención de las personas causantes del beneficio como personas con dependencia severa
y la mantención del cuidador con pago como cuidador, que entrega los apoyo y cuidados
necesarios para el usuario y establecidos en el plan de atención.
Los servicios de salud validarán la información ingresada por las comunas y establecimientos
con fecha tope día 25 de cada mes.}
MONITOREO Y EVALUACION
− Realizado por los encargados de los servicios de salud de forma trimestral. Se evalúa el
desarrollo del programa y cobertura. Se solicita a los establecimientos y comunas
necesidades de refuerzo técnico y de gestión existentes en el desarrollo de la estrategia.
− Los servicios de salud realizaran auditorías a un 3% de la población bajo control.
− En base a ambas actividades se envía en marzo del año en curso un plan de trabajo por el
servicio salud.
− En diciembre cada servicio de salud debe enviar el informe de cumplimiento del plan de
trabajo propuesto, y registro de las actividades realizadas con la red.
− La evaluación de indicadores se realiza entre los meses de junio y diciembre (promedio
de VDI, VD de seguimiento o tratamiento, % de cuidadores evaluados con zarit,
%cuidadores capacitados, %usuarios sin UPP.
Guía Clínica órtesis (o ayudas técnicas) para personas
mayores de 65 años y más

− En Chile, el grupo de mayores de 60 años tiene cada vez más peso relativo en el total de
la población (9,3%).
− El padecimiento de enfermedades crónicas no transmisibles por los adultos mayores tiene
una alta prevalencia y en consecuencia alto potencial de producir discapacidad. Por ello
el propósito de la política de salud del adulto mayor es mantener y/o mejorar su
autonomía e independencia, previniendo así la dependencia.
− Según mediciones del estado funcional de los Adultos Mayores en APS (mediante EFAM
o Índice de Katz, según DEIS 2009), existe un 20% de los mayores de 65 años bajo
control en situación de riesgo de dependencia y un 12% de personas mayores con
dependencia, donde los postrados alcanzan a un 4%. Las características funcionales de
este grupo de Adultos Mayores los hace más susceptibles de utilizar ayudas para la
deambulación y para aquellos que se encuentran en situación de inmovilidad.
Sospecha y confirmación diagnóstica
Las Ayudas Técnicas (AT) se definen como elementos que corrigen o facilitan la ejecución
de una acción, actividad o desplazamiento, procurando ahorro de energía y mayor seguridad,
en conjunto con las acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación
permitirán alcanzar este propósito. También se caracterizan por ser dispositivos muy
diversos, que incrementan el nivel de independencia funcional de los usuarios.
Las ayudas técnicas incluidas en la presente guía clínica de consenso se refieren a: bastones,
andadores, sillas de rueda, cojín antiescaras y colchón antiescaras.
¿Cuáles son las condiciones que requieren de la indicación de una órtesis en adultos
mayores?
1. Dolor: Los principales factores de riesgo relacionados con la presencia de dolor son la:
Obesidad, actividad física intensa, inmovilidad, alteraciones de la biomecánica articular,
la edad, sexo femenino y la herencia. El uso de ayudas técnicas colabora en el alivio del
dolor y será un co-adyuvante del tratamiento farmacológico.
2. Claudicación: Alteración de la marcha como compensación natural a la presencia de
dolor o acortamiento aparente o real de extremidad inferior afectada. El uso de ayuda
técnica en los casos de osteoatrosis moderada a severos pretende corregir esta alteración,
disminuir su gasto energético y la sobrecarga articular, ejerciendo un rol protector sobre
las articulaciones afectadas.
3. Alteración de la funcionalidad de la marcha: La presencia de dolor y alteraciones del
equilibrio afecta la funcionalidad de la marcha impactando negativamente en la calidad
de vida de los adultos mayores.
4. Inestabilidad articular: Una articulación se vuelve inestable cuando no es capaz de
mantener su posición fisiológica durante la descarga del peso corporal o durante la
ejecución de la marcha. Se relaciona con la deformación articular, historia de
traumatismos, caídas a repetición, debilidad muscular, alteraciones congénitas y/o
alteración de la propiocepción. El uso de ayuda técnica proporcionará mayor estabilidad
a la extremidad lesionada.
5. Riesgo de caídas: La pérdida del equilibrio también se presenta en pacientes portadores
de osteoartrosis como consecuencia de los factores mencionados, asociado a la(s)
patología(s) crónicas concomitantes y a la edad. La indicación y uso adecuado de bastón
o andador permitirá además disminuir el riesgo de caer.
6. Factores Asociados: Un estado cognitivo acorde con indicaciones de utilización y la
presencia de alteraciones visuales son factores a considerar al momento de indicar el uso
de ayudas para la deambulación.
7. Dependencia severa: En aquellos adultos mayores que presenten dependencia severa,
en sus formas transitoria y definitiva, es decir, que tengan alteradas todas las actividades
básicas de la vida diaria y que determina la condición de postrado.
¿Cuáles son los criterios para definir si un adulto mayor se beneficiará con la indicación
de una órtesis?
Sospecha de necesidad de Ayuda Técnica: Presencia de toda patología que produzca
limitación funcional y que sospeche el uso potencial de uso de ayudas técnicas.
Esta puede ser detectada por cualquier integrante del Equipo de Salud de cabecera o a
solicitud del propio paciente, cuidadores y/o de la comunidad.
Para la medición del efecto de las condiciones mórbidas sobre la situación funcional del
Adulto Mayor se sugiere la aplicación de diversos instrumentos de evaluación:
Confirmación de la indicación de Ayuda Técnica

Una vez detectado el adulto mayor con sospecha de necesidad de uso de alguna ayuda técnica,
éste deberá ser evaluado por médico quién confirma el diagnóstico y evalúa en conjunto con
otros profesionales (Kinesiólogo, Terapeuta Ocupacional y/o Enfermera) la indicación más
apropiada al caso.
Antes de indicar una órtesis, es necesario tener claridad respecto del estado del paciente, de
modo que le permita obtener provecho del uso de una ayuda técnica, para lo cual se sugiere
considerar la siguiente tabla:
− Se recomienda que todos aquellos pacientes vulnerables a las úlceras por presión
debieran, como mínimo, recibir un colchón o cojín anti escaras. En estos casos es
aconsejable que todos los miembros del equipo de salud que atiende personas mayores
sepan de la evaluación de riesgo para úlceras por presión y su prevención; la selección,
uso y mantención de los dispositivos mencionados, y la forma de educar y entregar
información a los pacientes.
− Dada las características de los pacientes en situación de inmovilidad, la reposición de los
artículos que previenen las úlceras por presión deben ser continuamente revisados y
repuestos oportunamente, antes que estos presenten fallas.
Tratamiento ¿Cómo y cuándo se realiza la entrega de ayudas técnicas al adulto mayor?

Tratamiento, entrenamiento y educación:
En el momento de la entrega de la AT, el profesional del equipo de salud encargado de esta
garantía, cita al beneficiario y/o el cuidador a una sesión de entrega y educación en el uso de
la órtesis indicada. Esta actividad tendrá los siguientes componentes:
1. Descripción de las características técnicas de la ayuda técnica entregada (materiales,
duración estimada, uso de garantía del proveedor, reposición
2. Uso y cuidados del dispositivo.
3. Entrenamiento y práctica en el uso de AT.
4. Corrección y refuerzo en el uso de AT.
5. Citación a control en el uso de AT.
a) Entrega: Una confirmado el diagnóstico médico e indicada la ayuda técnica más

adecuada, se procederá a su entrega en los plazos previamente definidos y
consistentes con la necesidad y urgencia de cada caso.
El acto de entrega de la AT debería contar con al menos los siguientes pasos:
• Información al usuario de las características técnicas de la órtesis indicada
(materiales, duración, uso de garantía del proveedor)
• Uso y cuidados del dispositivo
• Entrenamiento y práctica en el uso
• Corrección y refuerzo de la técnica empleada
• Citación a control
b) Entrenamiento y educación: En esta etapa, el Kinesiólogo cuenta con dos sesiones

para la educación al paciente y/o cuidadores, en el uso y entrenamiento de la
correspondiente órtesis.
c) Cada órtesis indicada deberá ser evaluada y registrada en forma independiente cada
vez que sea necesario.
Seguimiento
− El uso de las ayudas técnicas debiera ser controlado por el profesional encargado de esta
garantía de cada establecimiento de salud. Se sugiere realizar un control al mes de su
entrega. Su finalidad es pesquisar el uso inadecuado de la órtesis y/o reforzar indicación.
− El objetivo del seguimiento es confirmar, cambiar y/o retirar la indicación efectuada
debido a un posible cambio en el estado funcional del Adulto Mayor.
− Se sugiere que el seguimiento posterior lo realice el equipo de salud, integrándose así al
control del estado funcional y patologías crónicas de este grupo de edad.
− En lo sucesivo, cada vez que sea detectada una nueva necesidad en el uso de AT, esta
última debiera ser indicada según evaluación profesional.
GUIA CLINICA ALIVIO DEL DOLOR POR CANCER
AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS 2011
Algoritmo de atención en Pacientes con Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor

COMPONENTES DEL PROCESO DE ATENCIÓN ALIVIO DEL DOLOR POR
CÁNCER Y CUIDADOS PALIATIVOS
Antecedentes
El Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos emerge en 1994
del Plan Nacional de Cáncer del Ministerio de Salud y hace propio el Modelo de Continuidad
de los Cuidados, propuesto por el Programa de Lucha contra el Cáncer de la Organización
Mundial de la Salud, 2002.

Los tumores malignos, representan un grave problema de Salud Pública. En la actualidad, en
el mundo ocurren 15 millones de casos nuevos de cáncer cada año y un 60% fallece por esta
causa.
OMS:
− El cáncer es un problema global creciente, particularmente en los países de ingresos bajos
y medios.
− En el mundo habría 22,4 millones de personas viviendo con cáncer en cualquier etapa de
la enfermedad, de ellas al menos un 75 a 80%, sufren dolor en todas las etapas de la
enfermedad.
Prevalencia del Dolor por Cáncer

Ocurre en 1/3 de quienes están en tratamiento activo y en más de 2/3 de los pacientes con
enfermedad avanzada.
Dolor
− El dolor por cáncer en situación avanzada o terminal llega a afectar entre 70% al 90% de
los mismos.
− Pueden coexistir varios tipos de dolor, pero el más frecuente es un dolor crónico,
nociceptivo, somático.
− Las localizaciones anatómicas más frecuentes de dolor son: Columna Vertebral (36%),
Abdomen (27%), Tórax (24%), Miembros Inferiores (22%), Cabeza y Cuello y Región
Pélvica (17%), Miembros Superiores (11%), Región Perianal (7%).
− El dolor neuropático es de causa neurológica: Ej: Plexopatías, síndrome de compresión
medular, neuropatías y principalmente se debe a invasión tumoral directa y/o metástasis.
Magnitud del Problema

− En los países desarrollados la tasa de supervivencia general en pacientes tratados por
cáncer a 5 años, es casi un 50%. En los países en desarrollo esa cifra es de menos un 30%.
En Latino América y el Caribe, esta cifra se estima en cerca de un 40%. En todo el mundo,
la mayoría de los cánceres se diagnostican cuando ya están en etapas avanzadas e
incurables.
− El acceso a los cuidados paliativos es una necesidad básica esencial ya que el dolor en
los enfermos de cáncer constituye un problema de salud pública que, afecta su calidad de
vida y economía familiar.
− Su prevalencia e intensidad varía según el sitio de origen del tumor, extensión, estadio y
progresión de la enfermedad, la evaluación del dolor y la prescripción tratamiento y
analgésicos, junto a algunas variables sociodemográficas.
− Incidencia del dolor por cáncer: 25% en estadios iniciales, 50% estadios intermedios,
75% estadios avanzados.
OMS:
La liberación del dolor por Cáncer debe ser considerada un problema de derechos humanos,
por ello a partir de 1986 elabora normas entre las que destaca la Escalera Analgésica, que ha
sufrido modificaciones, sin embargo, tiene como propósito racionalizar el uso de los
fármacos para mejorar su efectividad, logrando aliviar (ya que no siempre se puede eliminar
por completo) el dolor entre el 75 y el 90 % de los pacientes.
A nivel nacional, la atención de los pacientes con cáncer avanzado (terminal) se efectúa a
través de lo establecido en las Normas Generales Técnicas N° 31 y 32, “Programa Nacional
Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos a pacientes con Cáncer terminal”, del Ministerio de
Salud, donde están contenidos los protocolos del tratamiento del dolor y control de otros
síntomas.
La asistencia paliativa es un enfoque que busca mejorar la calidad de vida de los pacientes y
sus familias al afrontar los problemas asociados con una enfermedad en potencia mortal,
gracias a la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento del dolor y otros
problemas físicos, psicosociales y espirituales.
En contexto del programa de alivio del dolor y cuidados paliativos y la guía clínica:
Población Objetivo
Criterios de Inclusión:
− Persona de cualquier edad con cáncer en etapa avanzada o terminal diagnosticado por
médico especialista derivada a la Unidad de AD y CP del sector público o privado.
− Aceptación escrita del enfermo (consentimiento informado). En situación de interdicción,
el consentimiento informado deberá ser firmado por un miembro de su familia.
Criterios de exclusión:
− Rechazo del paciente a la terapia, explicitado en el Consentimiento Informado. En
situación de interdicción del paciente, lo podrá efectuar su familia.
¿Cuáles son las actividades recomendadas al ingreso del paciente al programa?

Ingreso a la Unidad de Cuidados paliativos.
Primera Consulta:
1. Historia personal detallada (de los síntomas, del dolor y del cáncer), indispensable en
evaluación inicial.
2. Examen físico.
3. Evaluación psicosocial (del paciente y su familia).
4. Evaluación de los síndromes dolorosos comunes por cáncer.
5. Características del dolor: localización, irradiación, frecuencia, duración e intervalos,
calidad, severidad, factores que lo agravan, factores de alivio, consecuencias en actividad,
reposo, sueño, humor, relaciones interpersonales y terapia analgésica previa.
6. Aplicación de las pautas de evaluación según edad para los síntomas, y el dolor (EVA,
ENA).
Caracterización del dolor y otros síntomas
❖ Dolor: Ubicación e irradiación, identificación del síntoma
❖ Tipo de dolor: somático, visceral, neuropático, mixto.
❖ Carácter del síntoma: agudo, episódico.
❖ Intensidad
❖ Comienzo y evolución
❖ Factores que lo modifican (lo alivian o agravan)
❖ Actitud del enfermo
❖ Actitud de la familia
❖ Tratamiento previo
7. Educación para el auto-cuidado al paciente y su familia.
8. Registro en la ficha clínica del paciente
IMPORTANTE: siempre al momento del ingreso y traslado, explicitar evaluación EVA para
el dolor y síntomas (ESAS).
Parámetros recomendados al ingreso y controles

Procedimiento para agendar consultas:
− La atención del paciente en el nivel secundario de salud o centro de salud privado deberá
ocurrir en no más de 5 días hábiles.
− Si el paciente al momento de pedir hora para ingreso tiene indicaciones de su médico
tratante, de tratamiento farmacológico del dolor y otros síntomas, el paciente puede ser
evaluado en primera consulta por la enfermera. Si el resultado de la evaluación
corresponde a paciente con molestias controladas, puede continuar con el mismo
tratamiento. Si por el contrario, la evaluación indica que los síntomas no están
controlados deberá ser controlado por el médico ese mismo día.
− Si no tiene indicaciones de tratamiento farmacológico, el paciente debe ser evaluado por
el médico en la primera consulta quién prescribirá el tratamiento farmacológico para el
control del dolor y otros síntomas presentes.
La evaluación inicial, de control y de seguimiento, permite:

✓ La formulación del diagnóstico, y el planteamiento de los objetivos del tratamiento.
✓ La selección de la intervención terapéutica apropiada a cada paciente en particular.
✓ La monitorización continua y la evaluación de la eficacia y eficiencia de la
intervención utilizada.
− El paciente con su familiar o cuidador, deben recibir educación para el auto-cuidado.

− El paciente y sus familiares serán informados sobre la mantención de un registro personal
diario del control de sus molestias (auto-monitoreo) y de la posibilidad de comunicarse
telefónicamente a la unidad (a las 24 horas de iniciado el tratamiento, para controlar el
nivel de alivio alcanzado).
− Dependiendo de la información telefónica o del reporte diario de los familiares, el
paciente que fue evaluado por enfermera, deberá ser citado a control médico dentro de
los próximos 7 a 10 días.
Segunda Consulta:
Será efectuada siempre por el médico, quién reevaluará al paciente y de acuerdo al grado de
control del dolor y de los síntomas molestos lo calificará de:
a) Estable (control del dolor y síntomas molestos): con indicación de derivación al nivel
primario de atención.
b) Inestable con indicación de permanecer en este nivel de atención.
Los fármacos son la base del tratamiento de todos los síntomas y del dolor: AINEs,
Coadyuvantes y Opioides.
Actividades Recomendadas
Traslado del Enfermo al Nivel Primario de Atención (Médico General Capacitado):
previa notificación al establecimiento de referencia. Usuario debe estar en condición estable,
se otorgará atención ambulatoria o en domicilio (postrado). En el nivel primario de atención
se realizan las actividades de:
✓ Control, examen clínico ambulatorio y en domicilio
✓ Con Evaluación
✓ Tratamiento farmacológico y no farmacológico
✓ Procedimientos
✓ Educación para el autocuidado
✓ Seguimiento
✓ Derivación y contraderivación
En el nivel primario:
− Una vez realizado el traslado, la atención del paciente en el consultorio (50%) o centro
de salud privado deberá ocurrir en no más de 5 días.
− Si se trata de paciente postrado, se deberá completar una lista de cotejo sobre las
condiciones del hogar (por el nivel primario) y según evaluación se procederá al traslado
del paciente al hogar.
− La familia actuará como nexo y será ella quién concurra al consultorio o al centro de
salud privado.
− Actividad fundamental de la APS: evaluación del dolor y otros síntomas, el control
farmacológico de los síntomas en especial el dolor, educación para el auto-cuidado al
paciente y su familiar o cuidador, desarrollo y consolidación de la red de apoyo social y
espiritual.
Si, el paciente recibe la evaluación de inestable en más de dos controles en APS, se debe
efectuar interconsulta al nivel secundario para su estabilización. Si el paciente en esta
situación está postrado, la familia actuará como nexo y será ella quién concurra al nivel
secundario.
− Permanecen en nivel secundario los pacientes inestables (50%). Reciben atención
ambulatoria o en domicilio a postrados (30%).
− El paciente será evaluado en forma continua por médico, quién puede indicar el uso de
tratamiento de segunda línea o bien rotación de opioides.
Las actividades básicas de este nivel corresponden a:

✓ Historia Clínica
✓ Examen Físico
✓ Hospitalización transitoria, para la ejecución de procedimientos: transfusión
sanguínea, curaciones, hidrataciones, instalación y cambio de sondas.
✓ Exámenes de laboratorio, Imágenes
✓ Consulta enfermera y otros profesionales muy en particular del psicólogo
✓ Educación para el autocuidado
✓ Seguimiento.
✓ Cuidados domiciliarios, cuando estos sobrepasan el nivel de competencia de los
profesionales de APS.
− Según evaluación de los síntomas y el dolor, se realizarán ajustes del esquema
terapéutico, cambio de vía de administración, enfatizar el control psicosocial.
− Si el paciente se estabiliza (67%-70% del total de inestables lo logra), será derivado
nuevamente a APS.
− Si no se logra la estabilización (1-3%), se calificará al paciente como refractario al
tratamiento habitual y deberá ser derivado dentro de 72 horas (mediante interconsulta,
además vía telefónica, correo electrónico) a nivel terciario y presentarse al Comité
Oncológico.
En el nivel de mayor complejidad:

− Habitualmente el paciente se hospitaliza durante algunos días en cama integral de
Medicina, Cirugía o especialidades.
− Será evaluado diariamente por médico.
− Ejecución de exámenes de laboratorio e imágenes, procedimientos (Ej: instalación de
catéter, alcoholización, neurolisis) en caso necesario.
− Modificación o ejecución de terapias: Rotación de Opioides, Radioterapia Paliativa.
− Una vez estabilizado el paciente será referido al nivel secundario de origen.
Criterios de Egreso
− Fallecimiento.
− Rechazo definitivo del tratamiento por el paciente y familia.
− Solicitud de traslado a otro sistema por el paciente y familia.
− Abandono del tratamiento por el paciente y familia.
− Inasistencia a tres controles mensuales consecutivos o falta de adhesividad al tratamiento.
DOLOR
− Sitio de dolor predominantes: dolor óseo y de tejidos blandos.
− Síntomas predominantes: astenia, anorexia, disfonía, náuseas y vómitos.
− La Asociación Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP) define
“dolor” como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a daño
tisular real o potencial de los tejidos o descrito en términos de dicho daño. Es siempre
subjetivo, por lo que se debe creer que la intensidad del dolor es la que el paciente
expresa.
− El dolor es considerado subjetivo ya que en él influye: la dimensión sensodiscriminativa;
cualidades sensoriales del dolor (localización, intensidad y modificación temporal) y su
capacidad de soportarla (Algognosia); dimensión afectivo-emocional (umbral de dolor)
que le confiere un carácter desagradable; deseos, temores, angustias (Algotimia).
− El dolor desencadena modificaciones motoras, posturales, hábitos, reacciones depresivas,
ansiedad o aislamiento, modificaciones vegetativas (cardiovasculares, respiratorias,
digestivas, hormonales).
− Multidimensionalidad de la experiencia dolorosa: relacionada con aspectos biológicos,
neurofuncionales, la personalidad, experiencias dolorosas previas, estado socio-cultural,
estado emocional en el momento del estímulo nociceptivo y experiencias dolorosas de
personas cercanas.
En la experimentación de dolor se producen tres tipos de procesos neurofisiológicos:

a) Reacción de alerta: Estimulación de la formación reticular.
b) Activación vegetativa: Otras sensaciones desagradables (nauseas, mareos, frío).
c) Reacción moduladora: Elaborada por sistemas endógenos facilitadores e inhibidores.
Esquema Twycross: explica concepto de dolor total.

Taxonomía del Dolor Existen diversas clasificaciones que toman en cuenta diferentes
aspectos de los síndromes dolorosos como son intensidad, duración, topografía,
características neurofisiológicas, factibilidad de tratamiento, entre otras, y estas tratan de
simplificar su entendimiento.
Intensidad: es la característica más reportada del dolor. Para su evaluación se emplean
escalas unimodales y multimodales: escala verbal análoga (EVERA) y escala visual análoga
(EVA).
En Chile, de acuerdo a la Norma General Técnica N° 32, se mide la intensidad del dolor y
grado de alivio, según la edad cronológica de la persona enferma o bien de acuerdo a su
capacidad de comunicación.
Causas del dolor:
− Principalmente tumorales, en especial por metástasis (70%): infiltración a tejido oseo (a
la base de Cráneo, Cuerpo Vertebral, Sacro, Huesos Largos), Infiltración visceral (Pleura,
Peritoneo, Páncreas, Hígado) - Infiltración de vasos (Arterias), Infiltración de plexos
nerviosos.
− Síndromes post tratamiento: Post-cirugía (Ej: toracotomía), Post-radioterapia:
Radiodermitis, proctitis, cistitis, enteritis, necrosis ósea, plexopatías, Post-quimioterapia:
mucositis, polineuritis tóxica).
Clasificación del dolor

1. Dolor según duración / temporalidad
Dolor agudo: de corta duración (< 3 meses), es limitado en el tiempo, el paciente reacciona
intentando eliminar la causa que lo provoca, tiene un significado funcional de alarma y de
protección del individuo ya que es biológicamente útil ante una agresión. Desaparece o
disminuye cuando cesa la causa.
− Debe ser siempre estudiado, diagnosticado y tratado antes de que se complique o se
cronifique.
− La respuesta al dolor agudo es adrenérgica: desencadena estrés, ansiedad, alteraciones
cardiovasculares, respiratorias y del sistema inmune.
Dolor crónico: Dolor típico del paciente con cáncer (>3 meses de duración), puede llegar a
ser más importante que la propia enfermedad que lo inició y a veces de intensidad severa,
ilimitado en extensión cronológica, persiste después de la lesión que la originó, destructor
para el individuo, carece de misión protectora, se asocia frecuentemente a depresión,
alteraciones del estado de ánimo y agotamiento físico. Se asocia al concepto de dolor total
por lo que cuando se presenta se deben valorar además aspectos psicológicos, emocionales y
sociofamiliares.
− Con tratamiento el paciente solo consigue alivio y adaptación, raramente la curación.
Requiere cuidados continuos con enfoque multidisciplinario.
− Los principales componentes del sufrimiento son: Físico, Social, Psicológico
(asociaciones mentales basadas en experiencias, comportamientos aprendidos, creencias,
expectativas personales, emociones, etc.) y Existencial (preocupaciones referidas a la
vida muy intensas, se caracteriza por depresión, pérdida de significado y esperanza,
remordimiento, ansiedad por la próxima muerte, deseo de muerte.
Dolor incidental y/o irruptivo: Es definido como aquel dolor con exacerbación transitoria
que surge sobre la base de un dolor crónico estable, es frecuente en pacientes con cáncer (se
relacionada con la progresión del tumor, sometimiento a ciertos tratamientos,
debilitamiento), es de elevada intensidad (EVA>7), rápida instalación, de gran dificultad de
control y corta duración (<20-30 minutos). En cáncer requiere ser tratado con dosis extras de
opioides. Se asocia a deterioro funcional y sufrimiento psicológico.
Se describen distintos tipos de dolor irruptivo:
− Dolor irruptivo incidental predecible: hay una causa desencadenante:
movimientos, tos (metástasis óseas, fracturas costales, cirugía).
− Dolor irruptivo espontáneo no predecible: Se desconoce la causa desencadenante.
− Dolor irruptivo por fallo de final de dosis: Secundario a un ajuste de dosis
deficiente.
2. Dolor según la topografía: localización

Dolor nociceptivo: Por estimulación anormal de nociceptores periféricos somáticos o
viscerales (superficiales o profundos), por procesos inflamatorios, se conducen por vías
nerviosas específicas hasta alcanzar el tálamo y corteza cerebral. Puede ser por tanto dolor
somático o visceral.
➢ Dolor somático: localización precisa, generalmente donde se produce el daño, es
agudo y bien definido, de origen cutáneo o más profundo en zonas músculo-
esqueléticas, huesos, cartílagos, vasos, pleura y peritoneo. El dolor óseo es el más
frecuente en pacientes oncológicos.
➢ Dolor visceral: dolor profundo, deslocalizado, sordo, se irradia de forma difusa, a

veces distante de origen, genera estimulación del sistema simpático. El cuadro oscila
desde simples molestias a dolor muy intenso, a veces intermitente. Se suele
acompañar de respuestas reflejas respiratorias o vasculares, contracturas, a veces
desproporcionadas. Genera respuesta emocional intensa. Responde bien a opioides.
Dolor neuropático / neurogénico: originado por una lesión, estímulo directo ó disfunción
del sistema nervioso central o de nervios periféricos, por ejemplo: lesión de estructuras
talámicas, lesiones de nervios periféricos por causas médico-quirúrgicas, post cirugía, post
traumáticas (Ej. dolor de miembro fantasma). Se incluye el dolor de origen central como
aquel debido a neuropatías periféricas en el que en ocasiones sigue la trayectoria del nervio
(neuralgia).
− El dolor neuropático puede presentarse de forma espontánea, suele ser continuo,
lacerante, como sensación quemazón, torsión, arrancamiento. También se desarrollan
paroxismos álgidos, episódicos, como descargas eléctricas. Puede ser desencadenado por
estímulos sensitivos que habitualmente no lo producen, y generar sensaciones
desagradables, calor, frío o tirantez (Disestesia). En ocasiones con aumento de respuesta
frente a estímulo doloroso (Hiperalgesia).
− En general el dolor neuropático es un dolor de difícil manejo y no responde bien a
medicamentos opioides, por lo que hay que agregar otros medicamentos coadyuvantes
(antiepilépticos, antidepresivos, corticosteroides).
Dolor psicógeno: dolor complejo, mediatizados por la angustia, el miedo y la ansiedad. La
exploración física suele ser normal y las pruebas complementarias negativas. No responde a
tratamiento analgésico habitual.
− Se denomina también como dolor psico-social, caracterizado por un aumento constante
de dosis analgésicas con escasa o nula eficacia. Frecuentemente se detectan conflictos
familiares sin resolver, soledad, miedos, inadaptación. Suele ser un diagnóstico por
exclusión, pero debe ser constatado por un examen psicopatológico significativo.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR

Familias de medicamentos base (solos o en combinación):
❖ Anti-inflamatorios no esteroidales
❖ Opioides débiles y potentes
❖ Fármacos coadyuvantes
AINES (primer peldaño en escala analgésica)
✓ Son usados inicialmente como única terapia en dolor leve, en dolor de intensidad leve
o moderada con afectación ósea o músculo-tendinosa y en la compresión mecánica
de pleura o peritoneo.
✓ Potencian la acción analgésica de los opioides en el dolor moderado e intenso.
✓ Constituyen un grupo amplio de medicamentos, químicamente heterogéneos, con
diversos grados de actividad analgésica (periférica), anti-inflamatoria y antipirética.
✓ Tienen techo terapéutico, es decir, al alcanzar la dosis máxima, no se consigue mayor
efecto analgésico.
Intoxicación por paracetamol:
❖ N-Acetilcisteina= Infusión E.V 150 mg/kg en 250 ml de suero fisiológico isotónico
en 15 minutos, luego 50 mg/kg en 500 ml en 4 horas y luego 100 mg/kg en 1000 ml
en 16 horas.
OPIOIDES
− Manejo del dolor moderado y severo por cáncer.
− Acciones: fundamentalmente de tipo central (unión a receptores específicos en el S.N.C.),
pero también en tejidos periféricos.
− Clasificación según sea su capacidad de unirse a receptores específicos y su actividad
intrínseca en ellos.:
❖ Agonistas puros (codeína, morfina, metadona, petidina y fentanilo)
❖ Agonistas parciales (buprenorfina)
❖ Agonistas antagonistas (nalbufina)
No se recomienda el uso simultáneo de un opioide agonista puro con un agonista parcial o
agonista antagonista a riesgo de precipitar un síndrome de deprivación o provocar una
disminución del efecto analgésico.
Opioides débiles (Segundo Peldaño de Escalera Analgésica OMS, DOLOR
MODERADO)
TITULACIÓN DE LA DOSIS
− Siempre debe ajustarse la dosis en cada persona al inicio del tratamiento hasta lograr un
adecuado control del dolor y un nivel aceptable de efectos colaterales.
− La codeína y tramadol de acción convencional, se debe administrar cada 6 horas.
− La codeína puede aumentarse hasta un máximo de 360 mg/día y el tramadol hasta un
máximo de 400 mg/día, dosis en que es más útil pasar a morfina para mejorar la analgesia
y disminuir efectos secundarios.
Opioides potentes (Tercer Peldaño Escalera Analgésica OMS, DOLOR SEVERO

Antídoto de los opioides fuertes:
− NALOXONA (diluir 1 Ampolla de Naloxona de 0,4 mg en 10 cc de Suero fisiológico,
administrar Naloxona 0.04 mg, ó 1 cc de la solución cada 2 min, hasta recuperar ritmo
respiratorio en rangos normales). Debe modificar dosis de opioides al límite seguro
analgésico/ sin depresión respiratoria. Es indispensable el monitoreo de signos
vitales.
EFECTOS COLATERALES
Son característicos de los opioides, son mediados por la unión a receptores y deben tratarse,
en forma preventiva y sistemática. Algunos como las náuseas, vómitos y somnolencia pueden
presentar “tolerancia”; otros como el estreñimiento no lo presentan. Requiere de monitoreo
continuo y evaluación permanente; dado que si ocurriesen debe rotarse o bien rotar la vía de
administración.
Los efectos colaterales según prevalencia son:
− Se debe tenerse presente los efectos neurotóxicos: que se presentan asociados a altas
dosis de opioides y/o a uso prolongado.
− Las alteraciones posibles son: trastornos cognitivos, delirio, alucinaciones,
mioclonías, hiperalgesia cutánea.
− Deben tratarse ajustando dosis, rotando o cambiando la vía de administración,
rotando el opioide potente por otro equianalgésico.
FÁRMACOS COADYUVANTES
Su principal efecto no es la analgesia, sin embargo, pueden potenciar el efecto analgésico de
otras drogas o utilizarse para tratar síntomas presentes.
Se pueden dividir en los medicamentos que se utilizan para:
✓ Tratar efectos secundarios de opioides (los antieméticos y los laxantes).
✓ Tratar los síntomas asociados al dolor (ansiolíticos).
✓ Amplificar o potenciar el alivio del dolor (corticoesteroides para el dolor de la
compresión de terminaciones nerviosas, antidepresivos o anticonvulsivantes).
Consideraciones: estos fármacos tienen un inicio más lento y efectos más nocivos, algunos
son multipropósito, su selección y titulación de dosis es difícil y dependiente de su actividad
farmacocinética, tener precaución con las interacciones que se generan con los opioides,
siendo necesario en ciertos casos ajuste de dosis.
Tratamiento del dolor somático secundario a metástasis óseas:

− Se pueden los Bifosfonatos (vía EV, 1 vez al mes), que permiten disminuir la reabsorción
ósea y fomentan la regeneración. Entre ellos está el Pamidronato: 90 mg, Acido
Zoledrónico: 4 mg e Ibandrónato 4 a 6 mg, todos diluidos en 500 cc de solución
fisiológica. Se debe monitorizar función renal y ajustar dosis, incluso suspender, si hay
insuficiencia renal. Se aconseja acompañar de calcio y vitamina D en una toma oral al
día.
− Radioterapia
− Anestésicos locales, especialmente si se trata de dolores neuropáticos localizados, se
pueden utilizar en forma tópica, incluidos los parches de Lidocaína, o inyectables, en
procedimientos anestésicos.
1. Fármacos ansiolíticos
2. Fármacos neurolépticos
3. Fármacos antidepresivos
− Indicados principalmente en dolor neuropático de difícil manejo, que no responde bien a
los opioides, su efecto puede comprobarse desde la semana del inicio del tratamiento.
− Los antidepresivos tricíclicos tienen una eficacia similar.
− Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina son menos efectivos que los
antidepresivos.
Las principales interacciones con los opioides son:

− Potenciación del efecto de: Anestésicos generales, Tranquilizantes, Sedantes hipnóticos,
Alcohol, Antidepresivos tricíclicos, Anticoagulantes cumarínicos.
− Disminución del efecto de los diuréticos en pacientes con enfermedad cardiaca
congestiva.
FÁRMACOS ANTICONVULSIVANTES
− Indicados en dolor neuropático, con dosis personalizadas, sin sobrepasar los niveles
plasmáticos máximos.
− El efecto coadyuvante analgésico puede tardar cuatro semanas.
− Si un anticonvulsivante no es útil, rotar a otro anticonvulsivante.
FÁRMACOS CORTICOSTEROIDES
− Beneficios en el paciente oncológico: manejo del edema cerebral y medular, linfangitis
carcinomatosa, efecto anti-inflamatorio y antiemético, elevación del estado de ánimo,
estimulación del apetito, útil en la impactación fecal.
− La analgesia es debida a su acción anti-inflamatoria.
− La dexametasona tiene la mayor potencia anti-inflamatoria.
PRINCIPIOS EN USO DE OPIOIDES Y TABLAS DE EQUIANALGESIA.

1. Prescribir dosis fijas, con intervalos regulares y vías de administración apropiadas.
2. Indicar siempre “dosis de rescate” considerando:
a) Esta dosis corresponde al 5 - 10% del total de la dosis/día de opioide.
b) Se puede indicar cada 1-2 hrs. según intensidad del dolor (EVA >4).
c) Si el paciente requiere >6 dosis de rescate en 24 hrs, el 50% de la suma de estas dosis
debe agregarse a la dosis total del día siguiente (especialmente en uso de infusión
continua).
3. Realizar titulación individualizada y cuidadosa. En general no existe dosis máxima. La
dosis adecuada es aquella que controla el dolor y tiene los menores efectos colaterales.
4. Prevenir, anticipar y manejar los efectos secundarios.
5. Asociar con AINES para potenciar efecto analgésico siempre que las condiciones del
paciente lo permitan.
El médico, la enfermera, el químico farmacéutico deben informar y educar respecto de la
correcta administración de cada medicamento al paciente y al familiar o cuidador.
Tabla de equianalgesia Morfina EV o SC con Morfina, Tramadol, Codeína y Metadona
Oral
Tabla de equianalgesia Morfina Oral con Morfina y Metadona Oral o Subcutánea
METADONA
− La dosis equianalgésicas más recomendada está dada por la relación 10:1, en que 10 mg
de morfina oral es igual a 1 mg de metadona oral.
− Dado que la absorción oral de la metadona es aproximadamente un 80%, se considera en
términos prácticos que la relación oral subcutánea es 1:1.
CONTROL DE EFECTOS COLATERALES
El éxito del tratamiento opioide es la prevención y manejo adecuado de efectos colaterales
Náuseas y vómitos
− Siempre se debe descartar otras causas de este síntoma, sin embargo, con el transcurso
de los días se desarrolla tolerancia y disminuye.
− Farmacoterapia: Los neurolépticos como haloperidol (1 a 5 mg cada 8, 12 ó 24 hrs.), la
metoclopramida (10 mg. cada 6 hrs.), la domperidona (10 mg c/ 6 hrs), tietilperazina (6.5.
mg c/ 8, 12, 24 hrs), el ondansetrón (4 - 8 mg c/ 12 -24 hrs) y la escopolamina.
Privilegiar la presentación en gotas, comprimidos y supositorios, según la condición
clínica del paciente.
Constipación o estreñimiento
Es muy frecuente, debe manejarse desde el primer día con laxantes y modificaciones
dietéticas (aumento de la ingesta hídrica), laxantes (vaselina líquida), estimulantes de la
motilidad intestinal (extracto de sen), lactulosa; ya que, el desarrollo de tolerancia es casi
nula.
Somnolencia y sedación
− Es frecuente, pero se desarrolla tolerancia rápidamente.
− Manejo: disminuir cada dosis unitaria e incrementar su frecuencia (manteniendo dosis
total diaria), uso de fármacos estimulantes como cafeína o dextroanfetamina o
metifenidato (cuando afecta la calidad de vida).
Evaluación de la sedación: síntoma que suele preceder la depresión respiratoria. Debe
diferenciarse entre la sedación secundaria a los opiáceos administrados y a la que se debe al
uso concomitante de sedantes o hipnóticos.
Se cuantifica mediante la siguiente escala:
Prurito: es controlado mediante antihistamínicos, que además apoyan en el control de las

náuseas y ayudan a conciliar el sueño.
Depresión respiratoria
− Es infrecuente, sin embargo, siempre debe tenerse presente. Puede generarse por
sobredosis inicial o ingestión accidental, ante lo cual se debe antagonizar esta
complicación con:
OTROS EFECTOS DE LOS OPOIDES

− Sudoración, prurito, confusión, sueño, alucinaciones, convulsiones, retención urinaria,
mioclonías, disfunción sexual, etc.
SINTOMAS FRECUENTES DEL PACIENTE ONCOLOGICO DISTINTOS DEL
DOLOR
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN NIÑOS

1. ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
− Tienen mecanismo de acción periférico. Pueden ser eficaces para aliviar el dolor causado
por distensión del periostio, comprensión mecánica de tendones, músculos o tejido
subcutáneo.
− Se utilizan en dolor leve a moderado.
− Pueden administrarse solos o asociados a opioides en dolor más severo.
− Utilizando dosis superiores a las recomendadas o asociando 2 AINES no se obtiene una
analgesia suplementaria y se aumenta el riesgo de efectos colaterales.
ANALGÉSICOS OPIOIDES
Se deben respetar los mismos principios que en uso de opioides en adultos.
Efectos colaterales de los opioides:

− Deben ser pesquisados periódicamente (ya que el paciente pediátrico puede no referirlos
espontáneamente), controlados en forma adecuada, para permitir la mantención del
tratamiento.
− Si persisten después de haber realizado las medidas adecuadas para su control, debe
intentarse el uso de otro medicamento de similar eficacia, el que será aplicado al inicio
en 50% de la dosis analgésica equivalente.
Terapia Coadyuvante
− Son fármacos que ayudan a manejar mejor el dolor del paciente elevando su ánimo,
reduciendo su ansiedad, minimizando los efectos colaterales de los analgésicos utilizados
o por efecto analgésico directo.
− No son indicados en forma rutinaria, su rol en el manejo del dolor por cáncer debe basarse
en las necesidades de cada niño. La mantención en el tiempo de este tipo de terapias debe
ser evaluada en cada caso.

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RESUMEN EXAMEN

EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA 2013 .......................................................................... 2

▪ Objetivo Prevención Primaria es evitar la ocurrencia de la enfermedad, reduciendo la

▪ Objetivo de la Prevención Secundaria es identificar individuos asintomáticos en una

Definición Prevalencia Chile

INFECCION POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA

Si diagnóstico y tratamiento no se realiza de manera oportuna, los resultados esperados son:

Cambios del embarazo, tienden a disminuir las concentraciones séricas de penicilina G

Prevalencia Chile Antecedentes

Riesgos Asociados a Mayor Ganancia de Peso

2.-Hipertensión Crónica: elevación tensional detectada antes del embarazo o antes de 20

3.-Hipertensión Crónica + Preeclampsia sobreagregada: aparición de proteinuria cuando

4.-Hipertensión Transitoria: presentación fugaz, como hipertensión tardía del embarazo o

▪ PROBLEMAS DE SALUD INCLUIDOS EN EL EMP PARA

CONSUMO PROBLEMA DE ALCOHOL

Prevalencia Chile Unidad Estándar

▪ PUNTAJES AUDIT, ADAPTADO A MUJER EMBARAZADA.

Antecedentes Prevalencia Chile

Importancia de Detectar Patología

DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERA (DDC)

Antecedentes Prevalencia Chile

AMBIOPLIA, ESTRABISMO Y DEFECTOS DE LA AGUDEZA VISUAL

-Alienación ocular: examen de cubrir y descubrir a 3 metros para detección del

DETECCION DE MALOS HABITOS BUCALES

Consumo problema de alcohol

▪ Conducta a seguir AUDIT

Intervención Indicada cuando se detecta consumo perjudicial y dependencia al

▪ PROBLEMAS DE SALUD INCLUIDOS EN EL EMP PARA PERSONAS DE

Adiposidad central o visceral aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y

Abandono del consumo de tabaco se ve dificultado por los sintomas de abstinencia

La tasa de tabaquismo actual no presento diferencias por nivel socioeconómico, si

-El doble de riesgo de padecer un evento cardiaco mortal.

2004 en concepción, estudio demostró: un significativo aumento en la proporción de

Personas de alto riesgo en quienes se recomienda realizar tamizaje de diabetes

* Personas de 45 y más años, prácticamente aquellas con IMC 25 kg/m2.

▪ Criterios para Formular Diagnostico

Frecuencia de Tamizaje y Exámenes.

USPSTF recomienda realizar tamizaje de Dislipidemia en hombres mayores de 35 años y

Niveles Deseables de Colesterol

Como se Calcula el Colesterol Total

Cambios del embarazo, tienden a disminuir las concentraciones séricas de penicilina G

1.-Cortar la cadena de trasmisión de la enfermedad mediante la localización de casos de

2.-Lograr una capacidad de respuesta inmune a la infección, mediante la aplicación de

Esquema primario simplificado Esquema primario simplificado: indicados

Programa Nacional de Pesquisa y Control del Cáncer de Mama

Nació en el año 195 y comprende estrategias y actividades de prevención, pesquisa,

La segunda comprende la implementación progresiva de Screening con mamografía.

Sexo: 99% de los casos son mujeres

Otros Factores de Riesgo

Importancia de Detectar Autonomía Funcional

• ORIENTACIONES GENERALES :según etapa del ciclo vital

• ATENCIONES NIVEL PRIMARIO

• CONTROL DE DESARROLLO PSICOAFECTIVO DEL FETO Y

• CONTROL DE SALUD DEL RECIEN NACIDO

• VACUNACION BCG DEL RECIEN NACIDO

• CONSULTA DE LACTANCIA MATERNA

• CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

• CONTROL DE REGULACION DE FECUNDIDAD

• CONTROL GINECOLOGICO PREVENTIVO

• CONSULTA DE MORBILIDAD GINECOLOGICA

• CONSULTA POR ETS VIH/SIDA

• CONSULTA NUTRICIONAL EN EL PROCESO REPRODUCTIVO

• CONSULTA NUTRICIONAL MUJER NO GESTANTE