FICHA DE ANAMNESE

Observação:
1.Todos os dados pessoais aqui informados serão totalmente
confidenciais.
2.Os dados psicoemocionais e espirituais serão confidenciais entre
o dirigente e seus assessores diretos.
3.Responda com total honestidade.

Nome: ................................................................................................................
Data de nascimento: ......... / ......... / ...................
Filiação:..............................................................................................................
Identidade: RG: ............................................... Órgão Expedidor: ....................
CPF: .........................................................
Escolaridade: .....................................................................................................
Endereço: ......................................................................................... nº ...........
Bairro: ........................................... Cidade: .............................. Estado: ..........
Telefone: ( ...... ) ............ - ............ Celular: ( ...... ) ............ - ............
E-mail: ...............................................................................................................

1. Vida Familiar
Estado civil ou de convivência:
...........................................................................................................................
Tem filhos? Quantos?
...........................................................................................................................
Mora com:
...........................................................................................................................
2. Vida Profissional
Atividade profissional:
...........................................................................................................................
Você gosta do que faz?
...........................................................................................................................
Você se sente estável em seu trabalho?
...........................................................................................................................
Outras atividades:
...........................................................................................................................

ORIGEM

Estou consagrando o Daime pela primeira vez. ( ) SIM ( ) NÃO

Fui convidado
pelo(a)___________________________________outros:__________________________________

QUESTIONÁRIO

Pratica algum tipo de meditação ou prática espiritual: ( ) Sim ( ) Não

Qual?_______________________________
O que está buscando neste ritual?

Religião ( ) Auto conhecimento ( ) Espiritualidade ( ) Curiosidade ( ) Outros ( ) -

Qual?______________________

Consome com frequência alguma bebida alcoólica ( ) Sim ( ) Não / Com que
frequência?____________________

Consome algum tipo de droga ilícita? ( ) Sim ( ) Não / Com que

frequência?_______________________________

SENSIBILIDADE

Tem algum grau de mediunidade? ( ) Sim ( ) Não

( ) INCORPORAÇÃO ( ) PSICOGRAFIA ( ) CLAREVIDÊNCIA ( ) DESDOBRAMENTO ASTRAL ( ) OUTROS
Já teve alguma experiência espiritual marcante, sensação de morte, projeções, regressões... Como
foi?__________________________________________________________________________________
________
_____________________________________________________________________________________
SITUAÇÃO MÉDICA

Toma algum medicamento alopático? (remédio industrializado)

( ) Sim ( ) Não
Qual?____________________________________________________________________________

Estes medicamentos que tomo são indicados

para:___________________________________________________

Já teve alguma doença grave? ( ) Sim ( )Não

Qual?___________________________________________________
Atualmente está fazendo algum tipo de tratamento?
( ) Sim ( ) Não -
Qual?___________________________________________________________________________

Tem problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não

Tem diabetes? ( ) Sim ( ) Não
Ulceras ( ) Sim ( ) Não
Outros:_______________________________________________________________________________

Está gravida? ( ) Sim ( ) Não - Quantos meses?

Nos últimos 15 dias ingeriu medicamentos que contém Fluoxetina como:

Anafranil - Aropax - Biozac - Cebrilin - Cipramil - Clorixetin - Daforim - Deprax - Depress - Denyl - Efexor -
Eufor - Fluoxetin - Fluoxil - Fluoxon - Fluozet - Fluoxene - Fluoxene -Fluxtina -Nortec - Novativ - Nardil -
Norpramina - Pernate - Pondera - Prozac - Psiquial - Sercerin - Sostac - Stelapar -Tofrani - Verotina
( ) Sim ( ) Não -
Qual?__________________________________________________________________________

Sua pressão arterial é: ( ) Baixa ( ) Alta ( ) Normal

Qual seu estado atual:

( ) Depressivo (a) ( ) Angustiado (a) ( ) Falta de concentração ( ) Ansiosa (a) ( ) Desmotivado (a) ( )
Com Insônia
( ) Calmo (a) ( ) Irritado (a) ( ) Irrequieto (a) ( ) Preocupado (a) ( ) Alegre ( ) Normal

Alguns destes sintomas abaixo estão presentes na sua família?

( ) Problemas do Coração ( ) Esquizofrenia ( ) Alcoolismo

Em qual grau de
parentesco?_____________________________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE:
Eu: ( Nome ):
_________________________________________________________________________________,
através das minhas informações prescritas acima, estou por livre e espontânea vontade, participando
deste ritual onde se utiliza o chá Ayahuasca ( Santo Daime ).
Estou ciente da importância de ter realizado o preparo prévio que me foi solicitado nos três dias que
antecede o trabalho de: não ingerir bebida alcoólica - não comer carne vermelha, alimentos gordurosos
de difícil digestão e não utilizar qualquer tipo de droga ilícita.
Estou ciente da importância de ter passado pela entrevista
Estou ciente que o chá Ayahuasca ( Santo Daime ) é um amplificador de consciência
Estou ciente de que é proibido fumar ( tabaco ou qualquer outro tipo de cigarro ) nas dependências do
salão ou na casa durante minha permanência.
Tenho consciência de que devo aguardar pelo menos 40 minutos após o término do trabalho para vir
embora ou assim que estiver em condições.
Estou ciente da importância de respeitar as instruções e orientações que receber do comando ou
cuidadora.
Estou ciente que não devo me ausentar do salão durante o ritual - ( apenas nos casos de emergência
como limpeza / banheiros ).
Estou ciente de que todas as medidas acima são para minha segurança e conforto.

Documento nº:__________________________

Ass:___________________________________

Assinatura do Responsável Legal caso seja menor de 18 anos.