UNIVERSIDAD NACIONAL

SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

SEGUNDA ESPECIALIDAD DE ENFERMERIA EN EMERGENCIAS

TEMA: PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA – TEC MODERADO

PRESENTADO POR: LUISA ARCIGA ALEJOS

CUSCO – PERU

2019
 INTRODUCCION

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método

científico en la práctica asistencial que nos permite a los profesionales prestar
los cuidados que demandan el paciente, la familia y la comunidad de una
forma estructurada, homogénea, lógica y sistemática.
Se considera el Proceso de Atención de Enfermería como la base del
ejercicio de nuestra profesión ya que es la aplicación del método científico a la
práctica enfermera, el método por el que se aplican los conocimientos a la
práctica profesional.
La práctica de los cuidados ha ido cambiando a lo largo de la historia; ha
pasado de ser considerado como un arte, a desarrollar un marco conceptual
propio. Los cuidados de enfermería han tenido un importante desarrollo en los
últimos años con el establecimiento de Procedimientos, Protocolos y Planes de
Cuidado. Esta profesionalización de los cuidados con actividades ejecutadas
por enfermería, dan respuesta a una necesidad específica de salud en todos
los campos: promoción, tratamiento y prevención.

Los sistemas integrales de urgencias y emergencias internacionales plantean la

necesidad de organización, gestión y priorización de todos los recursos
humanos y materiales posibles, y disponibles para la atención eficaz y rápida
de las urgencias y emergencias, contando para ello con los diversos elementos
que configuran la llamada “CADENA ASISTENCIAL”, todo ello con un
planteamiento de calidad total, con una evolución continua de sus indicadores y
con el primer y fundamental objetivo de proporcionar una atención integral,
desde que aparece la emergencia hasta la resolución de ésta.

En los servicios de Urgencias y Emergencias existen un gran flujo de pacientes

con patologías propias de esa especialidad y que hacen de la aplicación del
PAE un instrumento específico para mejorar la calidad de la asistencia de
enfermería, lo cual precisa acciones de excelencia para su valoración,
tratamiento y recuperación al alta donde se meriten los conocimientos y
habilidades de cuidados de enfermería para procedimientos específicos.
 CONTENIDO

INTRODUCCIÓN
CAPITULO I
MARCO TEORICO

1.DEFINICION
2.CLASIFICACION
3.FISIOPATOLOGIA
4.CLASIFICACION DE LAS LESIONES NEUROTRAUMATICAS
5.DIAGNOSTICO
6.TRATAMIENTO DEL TEC MODERADO
CAPITULO II
1. FASE DE VALORACION
2. FASE DE DIAGNOSTICO
3. FASE DE PLANIFICACION
4. FASE DE EJECUCION
5. FASE DE EVALUACION
CONCLUSION
BIBLIOGRAFIA
 CAPITULO I

MARCO TEORICO: TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO (TEC)

1. DEFINICION

Se considera traumatismo craneoencefálico (TCE) a la lesión traumática

producida sobre la bóveda craneal y/o su contenido que ocasione una lesión
anatómica o compromiso funcional en la cabeza. La magnitud de la afectación
depende de la intensidad y mecanismo del traumatismo.
2. CLASIFICACION
Según escala de coma de Glasgow:

 TEC LEVES (14-15)

La presencia de síntomas como pérdida de conciencia menor de 30 minutos,
amnesia, cefalea holocraneal, vómitos incoercibles, agitación o alteración del
estado mental, van a diferenciar un TCE leve de un impacto craneal sin
importancia que permanecería asintomático tras el golpe y durante la asistencia
médica.
Los TEC leves deben permanecer bajo observación las 24 horas siguientes al
golpe. Si existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervención
neuroquirúrgica, > 60 años o crisis convulsiva tras el traumatismo, presentan
mayor riesgo. Existe una recuperación neurológica.

 TEC MODERADOS ( 13-9)

Letárgico o estuporoso, requieren hospitalización y pueden necesitar una
intervención neuroquirúrgica. También pueden desarrollar el síndrome post
conmoción, que se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa después de un
TCE leve o moderado. Las características principales son mareo, cefalea,
fatiga y dificultad para la concentración.
Requieren realizar TAC y observación hospitalaria a pesar de TAC normal.

 TEC GRAVES (GCS < 9)

Un estado comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir órdenes y sufre de
lesiones neurológicas significativas. Por lo general, en la tomografía
computarizada se observa fractura del cráneo o hemorragia intracraneal. Tras
reanimación, TAC y neurocirugía si la precisara, requieren ingreso en las
unidades de cuidados intensivos.

3. FISIOPATOLOGIA
El daño provocado por un TEC se divide en dos fases:
 Injuria Primaria (daño inmediato al trauma)
 Injuria Secundaria (cascadas metabólicas post-trauma).
El daño producido por la injuria primaria es imposible de revertir, sin embargo,
los eventos de la injuria secundaria son potencialmente manejables, luego, las
acciones terapéuticas deben dirigirse a evitar o minimizar las cascadas
metabólicas desencadenadas por la injuria inicial y disminuir los riesgos de una
mala evolución neurológica y/o muerte. Inmediatamente producido el TEC, el
consumo cerebral de O2 disminuye en forma constante, sin embargo, el flujo
sanguíneo cerebral puede comportarse en forma variable según la
autorregulación cerebral.
 4. CLASIFICACION DE LAS LESIONES NEUROTRAUMATICAS
 Lesiones primarias
Son debidas al impacto y a los mecanismos de aceleración- desaceleración y
movimientos relativos del encéfalo respecto al cráneo, pudiendo ser:
Fracturas, contusiones, laceraciones, lesiones difusas.
 Lesiones secundarias
Iniciadas en el momento del impacto, presentan una manifestación clínica más
tardía, pudiendo ser:
Hematomas, hemorragias intracraneales, congestión vascular cerebral, edema
o lesiones isquémicas e infecciosas.

5. DIAGNOSTICO
 ANAMNESIS
Interrogar sobre:

 Pérdida del sensorio y por cuanto tiempo.

 Mecanismo de Trauma.
 Presencia de convulsiones
 Síntomas y/o signos de HTE: Cefalea, vómito y alteración del nivel del
sensorio.
 Pérdida de sangre y/o líquido encéfalo raquídeo a través del conducto
auditivo externo, fosas nasales y heridas craneales.
 Lesiones de partes blandas en otra parte del cuerpo.
 Si existe limitación para el movimiento de extremidades.

 EXPLORACION NEUROLOGICA
La exploración neurológica del paciente neurocrítico no sólo permite establecer
una valoración basal adecuada, sino también detectar los cambios que se
producen en el estado del paciente. Esta exploración incluye siempre la
valoración del nivel de conciencia y el examen de pupilas.
 Escala de coma de Glasgow
Cuyo objetivo principal cuantificar la gravedad de la alteración neurológica.
Valora tres parámetros independientes: apertura de ojos (AO), respuesta verbal
(RV) y respuesta motora (RM).
 La definición de coma en la actualidad está basada en dicha escala y se refiere
a un paciente que no obedece órdenes, no pronuncia palabras, no abre los ojos
y no responde espontáneamente ante cualquier estímulo.

RESPUESTA OCULAR
O APERTURA RESPUESTA VERBAL
PALPEBRAL
Sin apertura ocular (1) Sin respuesta verbal (1)
Al estímulo doloroso (2) Sonidos incomprensibles o
guturales (2)
Al estímulo auditivo (3) Palabras fuera de contexto
(respuesta inapropiada)
(3)
Espontanea (4) Desorientado en alguna de
las 3 esferas (confuso) (4)
Orientado en 3 esferas (5)
RESPUESTA MOTORA
Sin respuesta motora (1)
Respuesta anormal en
extensión o descerebración
(2)
Respuesta anormal en flexión
o decorticación (3)
Retira ante estímulos
nociceptivos o dolorosos (4)
Localiza estímulos
nociceptivos o dolorosos (5)
Obedece ordenes o realiza
movimientos espontáneos (6)

 Exploración de pupilas
Se valora el tamaño, la simetría y la reactividad a la luz. Se debe realizar en un
paciente intubado, sedado y con bloqueo neuromuscular. Se considera que la
valoración pupilar tiene un valor diagnóstico, pronóstico y terapéutico.
También recomiendan que se haga constar la presencia de lesión traumática
en la órbita y se define como pupila fija, la que tras un estímulo luminoso se
contrae menos de 1mm y como asimetría a la diferencia superior a 1mm de
diámetro. La ausencia de reflejo foto motor bilateral tiene al menos un 70% de
valor predictivo de mala evolución.
 6. TR
AT
AM
IENTO DEL TEC GRAVE

El objetivo terapéutico es vigilar los parámetros hemodinámicos en los que nos

tenemos que mover en la atención y tratamiento del traumatismo
craneoencefálico grave encaminados a conseguir un aporte cerebral de
oxígeno adecuado y evitar todos aquellos factores que aumenten la presión
intracraneal como son, una mala adaptación al respirador, la posición
inadecuada del paciente, la hipoxia, la hipercapnia, la fiebre, las crisis
comiciales, la hipo e hipertensión arterial.

 Sedación y analgesia adecuada

El objetivo de controlar o disminuir la respuesta metabólica al estrés
(taquicardia, hipertensión, etc.), mantener una óptima adaptación a la
ventilación mecánica, disminuir el dolor, la ansiedad y la agitación. Para
conseguir un buen control de la sedación y analgesia la escala más utilizada es
la de Ramsay.

 Control hemodinámico sistémico

Hay una disminución global del flujo sanguíneo cerebral. Se requiere mantener
una presión arterial media (PAM) igual o superior a 90 mmHg y presión venosa
central (PVC) entre 10 y 15cm H2O.
Respecto a las drogas vaso activas que se requieran la más utilizada es la
Noradrenalina que provoca vasoconstricción periférica y en menor medida es
un estimulante cardíaco que aumenta la contractilidad y la frecuencia cardíaca.
  Optimizar aporte cerebral de oxígeno
Niveles mínimos de hemoglobina deben ser superiores a 10g/dl. Si presenta
menos debe realizarse una transfusión de concentrados de hematíes o de
sangre total. Es imprescindible saturaciones arteriales O2 mayores de 95%,
PaO2 entre 100 y 110mmHg y PCO2 35 y 45mmHg.

 Manejo de iones, glucemia y osmolaridad plasmática

Los sueros de elección son: NaCl al 0,9% y albumina al 5% o hidroxi-etil-
almidón, no es aconsejable administrar soluciones glucosadas, excepto en
hipoglucemias; debido a que la hiperglucemia agrava las lesiones. La glucosa
provoca un arrastre osmótico de agua en su transporte, por lo que puede
contribuir a la formación de edema cerebral.

 Normotermia
Este tipo de pacientes tienen que estar con T < a 37ºC, un aumento de la T
puede provocar aumento de la presión intracraneal (PIC). La hipertermia puede
ser de origen central o por una sepsis. Se usarán fármacos antipiréticos como
Paracetamol o Metamizol. Evitar el uso de ibuprofeno por las alteraciones en la
coagulación que puede provocar.
En la hipotermia, el aumento de la temperatura corporal debe hacerse de
manera paulatina, ya que de la otra manera el metabolismo cerebral se ve
aumentado, pudiendo provocar lesiones cerebrales.

 Normoglucemia
La hiperglucemia contribuye a empeorar la lesión cerebral en el TCEG y
aumenta la morbimortalidad. Los niveles de glucemia deberían estar entre 80-
140mg/dl y se tratará por encima de 140mg/dl. Los niveles mayores a 140
mg/dl será utilizando insulina rápida administrada vía subcutánea; mientras que
cuando los niveles son mayores de 200mg/dl es preferible pasar a vía
endovenosa. Se tiene que evitar las hipoglucemias por debajo de 40mg/dl
debido al riesgo que existe en presentar nuevas lesiones isquémicas a nivel
cerebral.
  Nutrición precoz
Presentan hipermetabolismo, gasto energético alto y un aumento de las
pérdidas de proteínas. Un correcto apoyo nutricional puede prevenir la
disminución de la inmunidad, una nutrición temprana está relacionada con
menos infecciones y a conseguir mejores resultados. Es aconsejable que la
nutrición se inicie entre las primeras 24-48 horas de evolución. La vía de
administración preferente es la enteral mediante una sonda nasogástrica.
La nutrición enteral puede prevenir la desnutrición, la atrofia de la mucosa
intestinal y la preservación de la flora intestinal. La complicación más frecuente
de esta, es el aumento de residuo gástrico; por ello es recomendable el uso de
sonda nasoyeyunal, para mejorar la tolerancia y disminuir el riesgo de
neumonía tardía.
 CAPITULO II
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1. FASE DE VALORACION
 Recolección de datos (anamnesis)
 Examen físico
 Examen de laboratorio
 Entrevista
 Antecedentes: fisiológicos, patológicos, quirúrgicos
 Tratamiento medico

DATOS GENERALES:
 NOMBRE: Abel Hancco Huillca
 EDAD : 23
 SEXO : M
 RAZA :Mestizo
 ESTADO CIVIL: Conviviente
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria
 FECHA DE NACIMIENTO: 16-05-1995
 RELIOGIÓN: Católico
 PROCEDENCIA :Cusco
 LUGAR DE NACIMIENTO: Cusco
 LUGAR DE PROCEDENCIA: Villa el sol C-14
 IDIOMA: Castellano
 FECHA DE INGRESO: 27-01-2019
 SERVICIO: Emergencia
 Nª DE CAMA: En el pasillo del ambiente de emergencia
 HOSPITAL: Hospital regional de apoyo del cusco
 MODO DE INGRESO: Traído en camilla
 CONDICION: No cuenta con SIS es particular
 PERSONA RESPONSABLE: Su esposa
 1.1. DATOS SUBJETIVOS:

ENTREVISTA :
1.1.1. ENFERMEDAD ACTUAL:
 TIEMPO DE ENFERMEDAD : 2 días
 FORMA DE INICIO : insidioso
 CURSO : progresivo
 SIGNOS Y SINTOMAS : hematomas en el
ojo, dolor, malestar general.
1.1.2. MOTIVO DE INGRESO:
Paciente ingresa al hospital regional del cusco hace 2 días tras
haber sufrido un accidente de tránsito en su moto lineal con otra moto en
estado etílico, porque no recuerda que paso en el accidente indica que
perdió conocimiento no indica cuanto tiempo.
1.1.3. PERFIL DEL PACIENTE:
Paciente joven, colabora a la entrevista
1.1.4. ANTECEDENTES PERSONALES:
 ANTECEDENTES PATOLOGICAS
Niega
 FUNCIONES BIOLOGICAS:
- Deposiciones relativamente de cada 3 días.
-Micciona con normalidad
-Apetito: disminuido
-Sueño: no concilia por el dolor
 HABITOS NOCIVOS
Alcoholismo, fuma, etc
 ANTECEDENTES FAMILIARES: ninguno

1.1.5. DIAGNOSTICO MEDICO:

 Tec moderado
 Policontuso
 Trauma facial

1.1.6. TRATAMIENTO MEDICO:

FECHA: 27/01/2019
1.-NPO
2.- CLNA al 0.9% x 1000cc a 45 gotas por minuto
3.-Cefazolina 1gr ev c/8 hras
4.-Clindamicina 600 gr ev c/8
5.-Metamizol 2gr ev c/8
6.-Ranitidina 50gr ev c/8
6.-control de funciones vitales
7. solicitan exámenes auxiliares Hg, Hto, Grupo y factor, Urea,
Creatinina, Glucosa.
8.- TEM Cerebral y Facial.

FECHA: 28/01/2019
1.-NPO
 2.- CLNA al 0.9% x 1000cc a 45 gotas por minuto
3.-Cefazolina 1gr ev c/8 hras
4.-Clindamicina 600 gr ev c/8
5.-Metamizol 2gr ev c/8
6.-Ranitidina 50gr ev c/8
6.-control de funciones vitales
7. solicitan exámenes auxiliares Hg, Hto, Grupo y factor, Urea,
Creatinina, Glucosa.
8.- TEM Cerebral y Facial.
9.- I /C.CIRUGIA cabeza y cuello.
10.- I /C MEDICINA para riesgo quirúrgico
11.-RX simple de tórax
1.2.- DATOS OBJETIVOS:
OBSERVACION:
EXAMEN FISICO:
Examen físico cefalocaudal. Teniendo en cuenta las siguientes pautas
inspección, palpación, percusión y auscultación
 PIEL:
Inspección: piel ligeramente pálido sudoroso con una de vía periférica
permeable.
Palpación: fría, turgente.
 CABEZA:
Inspección: normocefalo, cabello negro.
Palpación: cuero cabelludo integro, doloroso a la palpación.
 CARA:
Inspección: simétrica se evidencia múltiples escoriaciones.
Palpación: no malformaciones congénitas.
 OJOS:
Inspección: simétricos ojo derecho equimotico ocluido con lagañas
pupilas isocoricas, fotoreactivas, movimientos oculares conservados
lado derecho con disminución de apertura ocular.
 CONJUNTIVAS:
Inspección y palpación: ligeramente pálidos.
 OIDOS: audición normal
 BOCA:
Inspección: con aumento de volumen y mucosas orales semi secas,
úvula, paladar blando y duro, piezas dentarias incompletos en maxilar
inferior con puntos de rotura.
 NARIZ:
Inspección: fosas nasales permeables
Palpación: doloroso.
 CUELLO:
Inspección: Cilíndrico con movimiento disminuido
Palpación: doloroso a la palpación
 TORAX:
Inspección: Leve esfuerzo respiratorio.
Palpación: no malformaciones congénitas.
 PULMONES:
AUSCULTACION: MV pasa bien ACP
  CARDIOVASCULAR:
Auscultación: No ruidos sobre agregados cardiacos con frecuencia
cardiaca de 94 por minuto
 ABDOMEN:
Auscultación: ruidos hidroaereos presentes.
Inspección: no se evidencia ninguna cicatriz por intervención quirúrgica.
Palpación: blando depresible no doloroso, no masas.
Auscultación: ruidos hidroaereos presente.
 RIÑONES:
Percusión: puño percusión normal.
 MIEMBROS SUPERIORES:
Inspección: móviles, con vía periférica permeable en brazo izquierdo.
En brazo derecho con aumento de volumen a nivel del antebrazo.
 GENITALES: conservado.
 MIEMBRO INFERIORES:
Inspección: móviles, sin presencia de edemas
 NEUROLOGICO: no signos meníngeos, despierto.
 LOCOMOTOR: Con dificultad para movilidad de flexión 45ª adeducción
limitada LOTEP Glasgow normal.

DOCUMENTOS:
 HISTORIA CLINICA: 817123
 EXAMENES DE LABORATORIO: durante su hospitalización
-RX de tórax no se a realizado
-TEM cerebral y facial no se le a realizado
-AGA,
-EKG, si
AREA DE BIOQUIMICA.
- Glucosa: 116mg/dl.
.- Hematocrito: 42.9 %
-Hemoglobina: 13.7 %
-Plaquetas: 183000
- T p: 17.8
- Creatinina: 0.97
- Urea. 40mg/dl
- Grupo y factor: o positivo
- gérmenes: algunos

2. FASE DE DIAGNOSTICO

DOMINIO 4 CLASE 4 00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c ausencia de flujo de aire,
 inestabilidad de los músculos respiratorios, pérdida de la
conciencia.
DOMINIO 4 CLASE 4 00030 deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio
ventilación perfusión e/c somnolencia, contusión, disnea, piel
pálida.
DOMINIO 4 CLASE 4 00024perfusion tisular inefectiva (cerebral) r/c (hipovolemia),
desequilibrio ventilación perfusión, e/c cambios a la reacción,
alteración del estado mental, cambios a la temperatura de la piel.
DOMINIO 11 CLASE 2 00031 limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con
presencia de secreciones y sangre.
DOMINIO 11 CLASE 2 00039 riesgos de aspiración r/c, reducción de nivel de conciencia.
DOMINIO 4 CLASE 4 00029 disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la
postcarga e/c piel fría, sudorosa, disminución de los pulsos
periférico, agitación.
DOMINIO 11 CLASE 6 00008: termorregulación ineficaz relacionado con trauma cerebral
y deshidratación
DOMINIO 5 CLASE 3 00122 trastorno de la percepción sensorial r/c alteración de la
percepción sensorial (desequilibrio en el electrolito) e/c
desorientación en el tiempo y espacio en la persona.
DOMINIO 12 CLASE 1 00132 dolor agudo r/c agentes físicos e/c informe verbal,
mascara facial.
DOMINIO 3 CLASE 1 00026 deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo
(traumatismo craneal) e/c disuria, oliguria.
DOMINIO 9 CLASE 1 00114 síndrome de estrés de traslado r/c (estado de salud) e/c
ansiedad.
DOMINIO 13 CLASE 2 00012 riesgo de retraso el desarrollo r/c lesión cerebral
DOMINIO 11 CLASE 1 00004 riesgos de infección r/c alteración de las barreras naturales
del organismo.
3. FASE DE PLANIFICACION
NANDA
Dominio 4 clase 4
00032 patrón respiratorio ineficaz r/c
ausencia de flujo de aire, inestabilidad
de los músculos respiratorios, pérdida
de la conciencia.
Dominio 4 clase 4
00030 deterioro del intercambio
gaseoso r/c desequilibrio ventilación
perfusión e/c somnolencia, contusión,
disnea, piel pálida.
Dominio 4 clase 4
00024 perfusión tisular inefectiva
(cerebral) r/c (hipovolemia),
desequilibrio ventilación perfusión, e/c
cambios a la reacción, alteración del
estado mental, cambios a la
temperatura de la piel.
NOC
0402 estado respiratorio: intercambio de
gases
0410 estado respiratorio: permeabilidad de
las vías aéreas
0403 estado respiratorio: ventilación
perfusión pulmonar
0403 estado respiratorio ventilación
0600 equilibrio electrolítico y ácido básico
0408 perfusión tisular: pulmonar
0402 estado respiratorio: intercambio
gaseoso.
0416 perfusión tisular cerebral
0401 estado circulatorio
0480 perfusión tisular pulmonar
2540 manejo del edema cerebral
NIC
3140 manejo de las vías aéreas
3320 oxigenoterapia
3390 Ayuda a la ventilación
3180 manejo de las vías aéreas artificiales
3350 monitorización respiratoria
6680 monitorización de los signos vitales
1913 acidosis respiratoria
1914 alcalosis respiratoria
3300 ventilación mecánica
2000 manejo de electrolitos
7690 interpretación de exámenes de laboratorio
2620 monitorización neurológica
2620 monitorización neurológica
350 monitorización respiratoria
4190 punción IV
2314 administración de medicación iv.
4180 manejo de hipovolemia
6680 monitorización signos vitales.
3320 oxigenoterapia
4150 regulación hemodinámica
2620 monitorización neurológica
 NANDA
Dominio 11 clase 2
00031 limpieza ineficaz de las vías aéreas
relacionado con presencia de secreciones y
sangre
Dominio 11 clase 2
00039 riesgos de aspiración r/c, reducción de
nivel de conciencia.
Dominio 4 clase 4
00029 disminución del gasto cardiaco r/c
alteración de la Postcarga e/c piel fría,
sudorosa, disminución de los pulsos
periférico, agitación.
Dominio 11 clase 6
00008 termorregulación ineficaz relacionado
con trauma cerebral y deshidratación.
Dominio 5 clase 3
00122 trastorno de la percepción sensorial r/c
alteración de la percepción sensorial
(desequilibrio en el electrolito) e/c
desorientación en el tiempo y espacio en la
persona.
NOC
0410 estado respiratorio: permeabilidad de las
vías respiratorias
0410 estado respiratorio: ventilación
1928 prevención de la aspiración
1918 control de aspiración.
0401 estado circulatorio:
0802 estado de los signos vitales
0600 equilibrio electrolito acido-base.
0602 hidratación.
0400 efectividad de la bomba cardiaca
0413 severidad de la pérdida de sangre
0800 termorregulación
0912 estado neurológico conciencia
0900 capacidad cognitiva
0901 orientación cognitiva
0902 capacidad de comunicación
0904 comunicación: capacidad receptiva
0909 estado neurológico
0912 estado neurológico: conciencia
NIC
3200 precauciones para evitar la aspiración
3160 Aspiración de las vías aéreas
3180 manejo de las vías aéreas
2620 monitorización neurológica
4040 cuidados cardiacos
6680 monitorización de los signos vitales
4064 cuidados circulatorios: dispositivo de
ayuda mecánico
1910 manejo acido-base
4260 prevención del shock
4180 manejo de la hipovolemia
4120 manejo de líquidos
4130 monitorización de líquidos
2000 manejo electrolitos
3350 monitorización hemodinámica
4130 monitorización de líquidos.
3740 tratamiento de la fiebre
3800 tratamiento de hipotermia
3900 regulación de la temperatura
6480 manejo ambiental
6490 prevención caída
6654 vigilancia: seguridad
4820 orientación de la realidad
4720 estimulación cognoscitiva
4700 reestructuración cognitiva
 NANDA NOC NIC
Dominio 12 clase 1 0605 control del dolor 400 manejo del dolor
00132 dolor agudo r/c agentes físicos e/c 2102 nivel del dolor 2300 administración de medicamentos
informe verbal, mascara facial. (analgésicos)

Dominio 3 clase 1 503 eliminación urinaria 590 manejo de la eliminación urinaria

00026 deterioro de la eliminación urinaria r/c 580 sondaje vesical
deterioro sensitivo (traumatismo craneal) e/c 1876 cuidado del catéter urinario
disuria, oliguria. 0620 cuidados de la retención urinaria

Dominio 9 clase 1 1402 control de la ansiedad 5440 aumentar los sistemas de apoyo
00114 síndrome de estrés de traslado r/c 1811 conocimiento actividad prescrita. 4930 escucha activa.
(estado de salud) e/c ansiedad.

Dominio 13 clase 2 1305 adaptación psicosocial (cambio de vida) 7040 apoyo al cuidador principal
00012 riesgo de retraso el desarrollo r/c lesión 2602 funcionamiento de la familia 5240 asesoramiento
cerebral 5440 aumentar los sistemas de apoyo

Dominio 11 clase 1 1102 curación de la herida: por primera 3440 cuidados del sitio de incisión
00004 riesgos de infección r/c alteración de intención. 4160 control de hemorragias
las barreras naturales del organismo. 6540 control de infecciones
4. FASE DE EJECUCION

 El proceso de atención de enfermería se realizó en el servicio del Departamento

de Emergencia del Hospital Regional Del Cusco teniendo en cuenta la
planificación según orden de prioridades y las necesidades del usuario.
 La ejecución de las actividades se realizaron en forma simultánea, con el apoyo
del equipo de salud del servicio y con los recursos disponibles y equipos
biomédicos que cuenta el servicio.

5. FASE DE EVALUACION

1.- ESTRUCTURA

Se contó con infraestructura hospitalaria: equipo biomédico, material médico

fungible, de acuerdo a las necesidades del paciente el cual permitió cuidado de
enfermería en forma oportuna y eficiente y eficaz.

2.- PROCESO DE VALORACIÓN

En esta etapa del proceso se realizó una información detallada mediante la

observación, examen físico, recolección de datos a través de historia clínica
sabana de monitoreo de enfermería, kardexde enfermería, y entrevista a los
familiares.

3.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

Se procesó los datos según los patrones funcionales, necesidades, factores de

riego confrontando con la literatura.

4.- PLANIFICACIÓN

La planificación se realizó para reducir, corregir, las respuestas del usuario

enfermo, identificadas en el diagnóstico de enfermería los cuales se lograron con
el apoyo del personal de enfermería y de la familia.
 CONCLUSIONES

El trabajo de enfermería en los últimos años ha sido pieza clave en el campo de

acción, de la autonomía y de la responsabilidad de la enfermera de forma
considerable, alcanzando así la enfermería de forma considerable un alto nivel de
reconocimiento por la práctica diaria, el PAE como método para sustentar la
práctica que exige la resolución de problemas para cubrir las necesidades o
respuestas humanas de los pacientes.

La enfermera especialista juega un rol importante en este tipo de pacientes que

llegan a la emergencia con este diagnóstico de TEC que requiere una atención
específica y oportuna para disminuir los riesgos o complicaciones en su salud del
cliente; ya que se requiere de un gran equipo de trabajo, personal capacitado en
el área de emergencia sobre todo que exista una coordinación de todos para
brindar esa atención especializada de manera humanística y el cliente se sienta
satisfecho.
 BIBLIOGRAFIA

 Diagnósticos de enfermería de la NANDA 2009-2011. Carlos a. León

Román.
 NANDA internacional. Diagnósticos Enfermeros, Definiciones y
clasificaciones 2009-2011. Prefacio xix. 2009.
 Proceso de Atención de Enfermería aplicado a una persona con trauma
craneoencefálico. Eder A Villegas Sánchez, Sara Santiago García. Enf
Neural. Vol. 11, No. 1: 25-29, 2012.
 Intervenciones de enfermería para la atención inicial de pacientes con
traumatismo craneoencefálico grave en urgencias. Instituto mexicano de
seguro social. Actualización 2018.