MENINGOCELE / HERNIA DE LAS MENINGES

INTRODUCCIÓN

Clasificación de la espina bífida

DEFINICIÓN DE MENINGOCELE
LOCALIZACIÓN Y TIPOS DE MENINGOCELE

CAUSAS

¿CÓMO Y CUÁNDO SE EMPIEZA A FORMAR EL SISTEMA NERVIOSO DEL BEBÉ?

FACTORES DE RIESGO

CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS DEL MENINGOCELE

SÍNTOMAS

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico Prenatal

Diagnóstico después del nacimiento

TRATAMIENTO

FISIOTERAPIA

¿EXISTEN OTRAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO DIFERENTES A LA

CIRUGÍA?

¿CUÁL ES LA FINALIDAD DE LA CIRUGÍA?

¿CUÁNDO SE PUEDE O SE DEBE DIFERIR O RETRASAR LA CIRUGÍA?

PREVENCIÓN

PRONÓSTICOS

PROBABILIDAD DE QUE SE REPITA

REFERENCIAS

INTRODUCCIÓN
El Meningocele está considerado como un defecto del tubo neural del tipo de Espina
Bífida.

¿Qué quiere decir Espina Bífida?: El nombre se deriva del latín y quiere decir “espina
abierta”. Médicamente se refiere a un defecto al nacimiento en donde la espina o columna
vertebral, no se forma completamente durante el embarazo.
Este defecto puede afectar varias vértebras de tal manera que la médula espinal y las
meninges quedan expuestas y pueden salirse y dañarse.

El daño en algún punto de la médula espinal da como resultado un bloqueo en las señales
que el cerebro recibe y envía a los músculos y órganos que se encuentran por debajo de
donde se encuentra el problema.

La espina bífida puede ser, desde un defecto muy leve que no ocasiona problemas, hasta
una condición muy severa con parálisis muscular, pérdida de sensibilidad y falta de control
de esfínteres.

Existe también el riesgo de retardo mental y muerte por hidrocefalia que generalmente está
asociada a este padecimiento.

Clasificación de la espina bífida

Hay dos tipos de espina bífida:

1. Por definición significa “columna separada escondida”. La forma que se ve con

mayor frecuencia se considera inocua y simplemente es una variante de la normal.
Puede pasar inadvertida.
o Por lo general, la médula espinal y los nervios espinales no están
comprometidos. La espina bífida oculta aislada (sin anomalía subyacente de
médula espinal) no provoca problemas con el sistema nervioso central.
2. Espina bífida manifiestao abierta la cual incluye, a su vez, dos formas de
presentación:

 Meningocele (que es el que nos ocupa)

 Mielomeningocele: Es una anomalía del tubo neural en la cual los huesos de la
columna no se forman completamente, lo que da como resultado un conducto
raquídeo incompleto. Esto hace que la médula espinal y las meninges (los tejidos
que recubren la médula espinal) protruyan por la espalda del bebé.
INCIDENCIA

1 a 2/ de 1000 nacimientos de bebés vivos pero varía según los diferentes países.

DEFINICIÓN DE MENINGOCELE
Es el tipo menos severo de espina bífida en el cual las meninges, (que son la cubierta
protectora de la médula espinal), escapan al exterior por una apertura en la columna
vertebral.

La bolsa que contiene esta parte expuesta al exterior se conoce como meningocele. La bolsa
puede ser tan pequeña como una tuerca o tan grande como una toronja.

Esta bolsa subcutánea (está cubierta por piel) contiene principalmente meninges y líquido
cefalorraquídeo, también puede contener raíces nerviosas.

El meningocele se considera menos severo que el mielomeningocele porque no hay salida

de la médula espinal. Hay una bolsa o quiste en la espalda, pero los nervios de la médula
espinal NO están ahí.

Los nervios continúan protegidos por las vértebras y, por lo tanto, no están tan dañados.
Una persona con Meningocele tendrá un mejor desarrollo físico-psicomotor y control de
esfínteres.

La piel que recubre al meningocele puede tener una mancha angiomatosa (roja obscura) o
con pelos

LOCALIZACIÓN Y TIPOS DE
MENINGOCELE
Puede presentarse en el cráneo así como a lo largo de la espina dorsal. La más común
localización en el cráneo es en la línea media de la parte posterior de la cabeza. En la espina
dorsal, el más común es el del área lumbosacra.

La altura de la presentación es importante por que, de acuerdo a la posición de la anomalía,

varían los síntomas del déficit neurológico.

1. Meningocele Posterior: es el tipo más común, la hernia no contiene tejido

nervioso, se proyecta hacia el exterior a través de un defecto en el arco vertebral,
está cubierto por una capa delgada de piel o membrana y puede o no, filtrar líquido
cefaloraquídeo (LCR). Generalmente no está asociada con deficiencias
neurológicas.
2. Meningocele sacro anterior. (Se presenta a la altura del sacro que es el último
hueso de la columna vertebral). Es un tipo muy raro de meningocele, la hernia no
contiene tejido nervioso y se proyecta hacia el interior a través de un defecto en la
parte anterior o interna de las vértebras hacia la pelvis.
o La presión local sobre los órganos pélvicos puede complicarse con
disfunción de la vejiga, estreñimiento pertinaz, dolores de cabeza y dolor de
espalda.
o Las mujeres pueden presentar anomalías asociadas en el tracto
genitourinario, dismenorrea (menstruaciones dolorosas) o fístula vaginal.

Aunque habitualmente se localizan a nivel lumbar, no es raro encontrarlos en la unión del

cuello con el cráneo (cráneo-cervical) o en la columna torácica.

De acuerdo a su ubicación se clasifica en:

 Meningocele occipital.
 Meningocele fronto etmoidal.
 Meningocele Nasofrontal.
 Meningocele naso orbital.
 Encéfalomeningocele.
 Meningocele sacro.
 Meningocele Torácico.
 Meningocele lumbar.

CAUSAS
Las malformaciones congénitas del sistema nervioso ocurren por. falta de cierre, al
principio del embarazo, de una estructura embrionaria conocida como tubo neural

A pesar de que en varios casos no se conoce con certeza y precisión los mecanismos
implicados, los diversos estudios han logrado correlacionar estos padecimientos con
teratógenos (factores que causan malformaciones) ya sea ambientales como fármacos,
compuestos químicos, agentes infecciosos (rubéola, toxoplasmosis), aumento de la
temperatura del cuerpo de la embarazada y factores genéticos como las mutaciones.

Más recientemente, con un déficit en la ingesta materna de ácido fólico.

¿CÓMO Y CUÁNDO SE EMPIEZA A FORMAR EL

SISTEMA NERVIOSO DEL BEBÉ?
Para entender este padecimiento es necesario entender cómo se desarrolla el sistema
nervioso de un ser humano y la importancia que tiene el “cierre del tubo neural”,

Vayamos hasta el momento de la concepción cuando el espermatozoide fecunda al óvulo

formando una nueva célula que contiene todo el material genético del padre y de la madre.

Esta nueva célula se llama “cigoto” e inmediatamente empieza a dividirse en dos células, 4,
8, 16 y sigue así hasta que se forma una masa esférica de células.

Gradualmente, se empieza a formar una cavidad en el centro de esta esfera, esto sucede al
salir de las trompas de Falopio para implantarse en el útero.

Es entonces cuando las células se dividen en tres capas a partir de las cuales se formarán
todos los órganos y sistemas del nuevo bebé incluyendo el sistema nervioso.

La formación del sistema nervioso se inicia en las primeras fases del desarrollo del embrión
(segunda o tercera semana) cuando se forma una estructura alongada (el embrión cambia de
una organización circular a una organización axial y esto es sumamente importante en el
desarrollo del sistema nervioso).

Esta estructura envía una señal a la capa de células que se encuentra encima de ella para
que se empiece a formar la primera estructura de la cual se va a originar el sistema
nervioso: la placa neural.

En el siguiente paso, las orillas de esta placa empiezan a doblarse hacia adentro hasta que
se cierra totalmente formando un tubo, el mencionado “tubo neural” del cual se
desarrollarán el cerebro y la médula espinal.

El cierre se completa aproximadamente en el día 26 del embarazo. Esto es importante

mencionarlo debido a la importancia de la ingesta previa al embarazo del acido fólico, ya
que cuando el médico diagnostica el embarazo muchas veces la falla ya puede estar si no se
tomó el ácido fólico previo al embarazo.

Cualquier problema en el cierre del tubo neural en este momento, podría tener
consecuencias dramáticas para el bebé una vez que nazca.

Dentro del tubo neural, las células continúan dividiéndose y proliferando y diferenciándose
a un ritmo que varía a lo largo del tubo dependiendo de la estructura que se esté formando.
La parte inferior dará lugar a la médula espinal y la parte superior al cerebro.

El sistema nervioso está alojado en estructuras óseas, sin embargo, en ningún punto se
encuentra en contacto directo con los huesos, ni con el cráneo, ni con la columna vertebral.

Los órganos nerviosos se encuentran rodeados por un sistema de 3 capas membranosas, las
llamadas meninges que, desde afuera hacia adentro, son: la duramadre, la aracnoides y
la piamadre.

Las meninges impiden, a modo de filtro, la entrada de sustancias y microorganismos

perjudiciales para nuestro sistema nervioso. Ello nos protege de gravísimas infecciones.

Son tres capas que envuelven y protegen al sistema nervioso central. Entre dos de estas
cubiertas circula un líquido transparente que amortigua los golpes; es el líquido
cefalorraquídeo (LCR). Esta importantísima función permite que pequeños golpes en la
cabeza no supongan un grave peligro para la vida.

FACTORES DE RIESGO
Un factor de riesgo es algo que incrementa la posibilidad de adquirir una enfermedad o
trastorno. La mayoría de los factores de riesgo para la espina bífida están relacionados con
la salud de la madre. Los factores de riesgo incluyen:

 Nivel bajo de ácido fólico en la sangre de la madre al momento de la concepción.

 Antecedentes familiares de espina bífida.
 Una madre que haya tenido embarazos previos con un defecto del tubo neural.
 Raza de la madre: Hispana o caucásica de origen europeo.
 Algunos medicamentos administrados durante el embarazo.

CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS DEL

MENINGOCELE
Esta condición puede también acompañarse de Artrogriposis (es un síndrome caracterizado
por contractura congénitas no progresiva, de muchas articulaciones), luxación de cadera
(estas dos se consideran enfermedades agregadas) y puede estar asociada con la
malformación de Arnold Chiari a nivel cerebral.

SÍNTOMAS
Algunos bebés con meningocele pueden tener pocos o ningún síntoma, mientras que otros
pueden tener síntomas semejantes a los de defectos del tubo neural: parálisis de miembros
inferiores, incontinencia de esfínteres (incontinencia de orina y de materia fecal) y
problemas posturales.

Cuando el meningocele se rompe, se infecta fácilmente y puede producir meningitis

(inflamación de las meninges).

En más del 80% de los bebés afectados se puede presentar Hidrocefalia (acumulación de
líquido cefaloraquídeo dentro del cerebro). Este padecimiento puede estar presente en el
momento del nacimiento pero usualmente se desarrolla después del cierre de la lesión
espinal aumentando rápidamente la circunferencia del cráneo y la presión dentro del cráneo
(intracraneal).

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico Prenatal
Pruebas prenatales: En la actualidad, los ginecólogos han establecido como rutina,
solicitar en la semana 16 a 18, un estudio en sangre para medir la cantidad de una sustancia
conocida como alfa-fetaproteína (AFP) que se encuentre en la sangre de la madre.

Los defectos más severos del tubo neural dejan escapar esta sustancia y por consiguiente se
registran altos niveles de AFP en la corriente sanguínea de la madre.

Mediante esta prueba pueden detectarse más del 90% de los casos de anencefalia, y del 64-
80% de los de espina bífida.

Si este examen predice un alto riesgo de defectos en el tubo neural, tu doctor seguramente
solicitará un ultrasonido de tercera dimensión (con el ultrasonido convencional es posible
que no se pueda diagnosticar este problema):

Para este momento, el daño neurológico ya es permanente aunque es imposible que el

médico sepa el tamaño y la extensión.

Una vez que el ginecólogo, ha establecido el diagnóstico de que el bebé tiene un defecto del
tubo neural (DTN), enviará a los padres a consulta con el neurocirujano para que se
establezca el tratamiento que deberá recibir.

El neurocirujano les deberá explicar:

1. La naturaleza de la espina bífida y los diversos tipos que hay. Les dirá las opciones
de tratamiento y en qué consisten las cirugías, tanto la del cierre del meningocele
como la de la inserción de la válvula en caso de que se detecte hidrocefalia.
2. El neurocirujano también les explicará que la valoración de la función motora del
niño no la podrá realizar sino hasta después del nacimiento cuando pueda explorar
la fuerza, los reflejos y la sensibilidad del recién nacido.
o El ultrasonido nos ha dado datos acerca del meningocele, pero es escasa la
información sobre “el niño en movimiento”.

 En ocasiones, y para valorar mejor las estructuras cerebrales, el neurocirujano

solicitará que se haga una resonancia magnética.
La intervención temprana es muy importante. Si sabes de antemano que hay la posibilidad
que tengas un niño con un defecto del tubo neural, debes hacer arreglos para que tu bebé
reciba atención médica de un especialista lo más pronto posible.

Dada la sospecha diagnostica por parte del ginecólogo, se sugiere acudir con el genetista
para que indique las medidas y estudios que se deben hacer, incluso el diagnostico prenatal.

Diagnóstico después del nacimiento

El diagnóstico al nacer es obvio. Todos los bebés con espina bífida deben ser examinados
por un equipo multidisciplinario: pediatra, neurocirujano, genetista, ortopedista,
fisioterapeuta, etc.

En el momento de nacer, el pediatra hace una exploración física del bebé, valora su estado
de vitalidad, el color, la respiración, la función del corazón y el peso.

Continúa buscando la posible presencia de otros defectos al nacimiento de órganos

interiores: corazón, riñones, etc, para esto es probable que se le tengan que hacer otros
estudios de laboratorio al bebé.

Es probable que solicite también de imagen como una tomografía computarizada o una
resonancia magnética para evaluar más detalladamente la espina del bebé. Esto le ayudará a
asegurar un diagnóstico correcto.

El neurocirujano pediatra debe localizar la zona en la que se interrumpe la función de la

médula espinal, evaluará el estado neurológico del bebé, el tamaño y aspecto del
meningocele y si hay presencia o no de hidrocefalia.

Tendrá en cuenta la posición normal o anormal de los miembros, la existencia de

deformidades, el movimiento (si lo hay), el trabajo de grupos musculares y la sensibilidad.

Evaluará también el control postural (haciendo un estudio detallado de todas las

malformaciones que afecten la postura del bebé) y se evalúa también el grado de audición y
de visión del bebé.

Si no hay contraindicaciones absolutas para la cirugía, como podrían ser otras

malformaciones asociadas que, de por sí, sean incompatibles con la vida, el equipo médico
decidirá si el bebé está en condiciones de ser operado en ese momento.

Ya con todos estos estudios, el neurocirujano hablará con los padres para comentar con
ellos el estado de salud del bebé, los riesgos que implica la cirugía y cuáles son las
expectativas y el pronóstico del bebé.

TRATAMIENTO
El unico tratamiento para el Meningocele es la reparación quirúrgica la cual puede
realizarse antes o después del parto.

Cirugía fetal: Estos tratamientos en la actualidad, son de mínima invasión para la

madre y se efectúan, en su mayoría, con anestesia local.

Se realizan en un espacio de entrada a través del abdomen de la madre con incisiones muy
pequeñas, menores de medio centímetro, utilizando instrumental especial de 2-4mm de
diámetro. El tratamiento debe hacerse entre la semana 19 y la 26.

Los médicos especialistas en cirugía fetal liberan la médula espinal quirúrgicamente, la

reubican en el canal espinal y la cubren con músculo y piel.

Cuando el bebé nace, la herida está totalmente cicatrizada.

El procedimiento debe ser realizado en centros de terapia fetal multidisciplinarios con

protocolos estrictos y consentimiento informado de los padres

La cirugía después del nacimiento se realiza de manera lo más inmediata posible para
ayudar a prevenir:

 La infección del sistema nervioso (meningitis).

 Que la médula no se dañe.
 Permite que el bebé sea manejado por los padres como los demás bebés y se pueda
poner de espaldas, bañar, asear, etc.

Cuando el meningocele (o mielomeningocele) está roto y gotea líquido cefalorraquídeo

(LCR), o si está recubierto por una membrana que amenaza romperse, la cirugía se debe
hacer en forma urgente.

Cuando el meningocele no incluye médula espinal, después de la cirugía el bebé se

desarrolla de manera normal. Como ya lo mencionamos, los problemas de la hidrocefalia y
de control de esfínteres son poco comunes en los niños con meningocele, sin embargo, los
niños afectados deben evaluarse para estos problemas para que puedan tratarse con
prontitud si es necesario.

En los casos de hidrocefalia, hay que drenar líquido del cerebro del niño mediante la
inserción de una válvula de derivación cuya función es desvíar el flujo del LCR de los
ventrículos cerebrales a otra región del cuerpo, permitiendo así que los ventrículos vuelvan
a su tamaño normal.

Cuando existe algún problema de cadera (luxación o displasia) o de ortopedia, la primera

medida que tomarán el Ortopedista y el Fisioterapista (después de la cirugía), será tratar
cualquier deformidad presente y evitar que se desarrollen otras; mejorar cualquier
movimiento que pueda haber en los miembros y fortalecer los grupos musculares que lo
producen.
El tratamiento estará dirigido a estimular al bebé según el desarrollo normal: girar, gatear,
sentarse y caminar.

¿Cuáles son los riesgos de la cirugía?

Los riesgos de cualquier anestesia son:

 Problemas respiratorios.
 Reacciones a los medicamentos

Los riesgos de cualquier cirugía son:

 Sangrado
 Infección

Los riesgos de esta cirugía son:

 Acumulación de líquido y presión en el cerebro (hidrocefalia).

 Aumento de la probabilidad de infección urinaria y problemas del intestino.
 Infección o inflamación de la médula espinal.
 Parálisis, debilidad o cambios en la sensibilidad debido a la pérdida de la función
nerviosa.

¿Cómo es la recuperación de la cirugía?

Tu bebé generalmente requerirá de una estancia de dos semanas en el hospital después de la

cirugía. Durante ese tiempo, los médicos le administrarán antibióticos para prevenir la
infección y se le harán otros estudios de imagen para asegurar que la cirugía se cura
normalmente.

Desde el primer día se mide el perímetro de la cabeza del bebé y se lleva un registro
riguroso. Para detectar la presencia de hidrocefalia, el médico pedirá además un ultrasonido
del cerebro o una tomografía axial computarizada (TAC)

El bebé permanecerá colocado sobre su abdomen para evitar alguna presión sobre la herida.
Los resultados dependerán del daño que se haya hecho a los nervios espinales y dado que
en el Meningocele normalmente no hay daño a ninguno de los tejidos neuronales, la cirugía
generalmente tiene excelentes resultados.

Durante este tiempo el médico solicitará otros estudios complementarios del bebé.

Pedirá la interconsulta con un médico especialista en genética quien se encargará de buscar

la existencia o no de factores hereditarios para la aparición de esta malformación y se
iniciará la rehabilitación sobre todo para evitar posiciones defectuosas de los pies.

FISIOTERAPIA
Estará dirigida a evitar cualquier deformidad presente y a evitar el desarrollo de otras.

Mejorar el movimiento de los miembros y estimular a los grupos músculares que los
producen.

Es sumamente importante que los niños inicien con la Terapia Física lo antes posible
después de la cirugía.

Un fisioterapista les enseña a los padres cómo reañizar estimulación temprana en el bebé
adiestrándolos para que ejerciten las piernas y los pies y los preparen para el uso de
aparatos ortopédicos, muletas o bastones en los brazos más tarde.

¿EXISTEN OTRAS ALTERNATIVAS DE

TRATAMIENTO DIFERENTES A LA
CIRUGÍA?
No, en la actualidad no existe ninguna otra alternativa excepto la de no hacer la cirugía.

En un estudio realizado entre bebés a los que se les hizo la intervención quirúrgica y a los
bebés que no se les hizo, se vio que los supervivientes no operados tenían peor calidad de
vida y más secuelas que los que sí habían operado.

¿CUÁL ES LA FINALIDAD DE LA CIRUGÍA?

Las expectativas para los niños con espina bífida -tipo Meningocele- de llevar una vida
competitiva, han mejorado considerablemente con los avances de la anestesia pediátrica, el
empleo de nuevos antibióticos, el mejor conocimiento de la hidrocefalia y la fabricación de
mejores válvulas.
¿CUÁNDO SE PUEDE O SE DEBE DIFERIR O
RETRASAR LA CIRUGÍA?
El tratamiento se puede diferir cuando la piel que recubre la malformación está integra o
por otros motivos que requieran demorar la cirugía. A veces, la cirugía se desaconseja
también en los niños que ya nacen con una paraplejia completa (o sea que no mueven los
miembros inferiores) o con hidrocefalia extrema.

PREVENCIÓN
Es importante para las mujeres empezar a tomar el ácido fólico al menos un mes antes de la
concepción y durante el primer mes del embarazo, ya que este tiempo es cuando los
defectos del tubo neural ocurren.

Dado que la mayoría de los embarazos no son planificados y muchas mujeres no se dan
cuenta de que están embarazadas por varias semanas, todas las mujeres en edad
reproductiva deben consumir la cantidad recomendada de ácido fólico diariamente.

El ácido fólico también se llama vitamina B9. Inicialmente se encontró en las hojas de
espinaca (folium en latín es hoja), de donde se derivó su nombre. Posteriormente se fabrica
de manera sintética, a bajo costo por procesos de fermentación.

El ácido fólico sirve para cerrar, como una cremallera, el tubo neural y prevenir estos
defectos congénitos. Es posible que su acción sirva también para prevenir las
malformaciones congénitas del corazón, el cáncer del colon y aún la demencia de
Alzheimer.

Ya que es difícil consumir 0.4 mg de ácido fólico diariamente mediante la dieta sola, el uso
de un suplemento conteniendo esta cantidad es recomendado. La mayoría de las
multivitaminas contienen esta cantidad.

Ya que existe una alta probabilidad de que tengas otro bebé con este tipo de problemas, los
padres de un bebé con algún defecto del tubo neural, deben acudir al Consejo genético.

Usa nuestra sección de “directorio de Genetistas” para localizar a un profesional

especializado en genética en tu área.

COMPLICACIONES

Dependen del nivel y la severidad de la lesión:

 Disfunción de los esfínteres de la vejiga y del intestino.

 Problemas ortopédicos como: luxación de cadera, pie equinovaro o pie zambo,
artrogriposis y problemas para la marcha.
  La mayoría de estos niños no presentan signos de pérdida de las funciones
neurológicas (alteraciones en el cerebro).

PRONÓSTICOS
Por lo general no quedan secuelas graves que pudieran poner en peligro la vida de las
personas con este tipo de padecimiento.

Después de la cirugía, con ayuda de especialistas, es obligatorio proporcionar al paciente

medidas que ofrezcan óptimas oportunidades de rehabilitación.

El pronóstico llega a ser malo en aquellos pacientes que tienen parálisis total por debajo de
la lesión (sólo cuando además de las meninges protruye la médula como en el
mielomeningocele), no obstante con una asistencia apropiada, muchos niños evolucionan
correctamente.

PROBABILIDAD DE QUE SE REPITA

La recurrencia genética es del 4% pero se eleva al 10% si la pareja ya tuvo dos hijos con
defectos del tubo neural.

REFERENCIAS
 Meningocele y mielomeningocele slideshare, Meningocele, Docente Luis Carlos
Espinosa, https://es.slideshare.net/esmeraldapinal/meningocele-y-
mielomeningocele.
 Morg, Anencefalia- Meningocele, http://anencefalia.org/meningocele/
 Tu otro médico.com, Meningocele,
https://www.tuotromedico.com/temas/meningocele.htm
 Stanford Children´s Health, Lucille Packard Children´s Hospital, Stanford, Espina
Bífida, http://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=espinabfida-90-P05524
 Clínica DAM, Reparación de Meningocele,
https://www.clinicadam.com/salud/5/003020.html
 Healthline, Newsletter, Meningocele Repair,
https://www.healthline.com/health/meningocele-repair
 Aurora Health Care Foundation, Care and Services, Meningocele Spina Bifida,
https://www.aurorahealthcare.org/services/neuroscience/conditions/brain-skull-
base-care/meningocele-spina-bifida
 Web MD, Health A-Z, What is Spina Bifida?,
https://www.webmd.com/parenting/baby/spina-bifida#1
 Medicina fetal en México, Diagnóstico prenatal avanzado y Cirugía Fetal, Cirugía y
Terapia Fetal, http://www.medicinafetalmexico.com/sitio2/cirugia-y-terapia-fetal/