Santiago de Cali, 01 de Octubre de 2018

Señores
XXXXXXXXXX
CALI

Referencia: Certificación persona natural (Artículos 17 y 18 de la Ley 1819 de 2016) y aportes

a la seguridad social

DIANA GARZON, identificado con cédula de ciudadanía No. 1130.XXX.XXX ,

manifiesto lo siguiente:

A. Dando cumplimiento a lo establecido con los artículos 17 y 18 de la Ley 1819 de 2016, por medio
de la presente:

CONCEPTO Marque X
Certifico que por el año gravable 2017 mis ingresos brutos superaron la suma de X
1.
1.400 UVT ($44.603.000)
Certifico que por el año gravable 2017 mi patrimonio bruto fue superior a 4.500
2.
UVT ($143.366.000)
Certifico que a la fecha:
NO he contratado o vinculado a dos (2) o más trabajadores o contratistas X
a. asociados a la actividad prestada, por periodos mayores a noventa (90) días
3. continuos o discontinuos dentro del presente año.
He contratado o vinculado a dos (2) o más trabajadores o contratistas
b. asociados a la actividad prestada, por periodos mayores a noventa (90) días
continuos o discontinuos dentro del presente año.

B. Por tener incidencia en el cálculo de la retención en la fuente a título de impuesto sobre la renta,
anexo los siguientes documentos (actualizados a la fecha presente):

DOCUMENTOS Marque X
1. Certificado bancario por intereses y corrección monetaria en virtud de préstamos X
para vivienda año gravable
2. Certificado por medicina prepagada o plan complementario año gravable X

3. Certificado por dependientes (REGISTRO CIVIL HIJO)

4. Certificado de aportes voluntarios a fondos de pensiones
5. Certificación bancaria cuenta ahorros AFC
C. Bajo la gravedad de juramento manifiesto que la información suministrada en este documento es
verdadera.

La información aquí consignada se entiende bajo la gravedad de juramento de acuerdo con el art. 442
del Código Penal y en cumplimiento de lo establecido en el art. 13 de la Ley 1527 de 2012.

FIRMA CC No

ESPACIO EXCLUSIVO PROMOTORA GIRALDO GONZALES Y CIA SCA

Según la información brindada, Usted ha sido clasificado en la siguiente cedula: SI NO
1. Rentas de trabajo
2. Pensiones
3. Rentas de capital
4. Rentas No laborales
5. Dividendos y participaciones