Medicina Basada en la Evidencia

La medicina basada en la evidencia es el uso de estimaciones matemáticas del riesgo de beneficios

y perjuicios, derivadas de la investigación de alta calidad en muestras poblacionales, para
documentar la toma de decisiones clínicas en el diagnóstico, la investigación o el tratamiento de
los pacientes concretos.

En capítulos posteriores explicaré cómo esta definición puede ayudar a distinguir la investigación
genuina (que debería utilizarse como fuente de información para la práctica médica) de los
intentos de mala calidad de aficionados bienintencionados (que se deben ignorar educadamente).

1. Convertir nuestras necesidades de información en preguntas que puedan obtener respuestas

(es decir, formular el problema).

2. Localizar, del modo más eficiente, la mejor evidencia con la que responder a estas preguntas,
que puede provenir de la exploración física, las pruebas de laboratorio, la literatura publicada o de
otras fuentes.

3. Realizar una evaluación crítica de la evidencia (es decir, ponderarla) para determinar su validez
(cercanía a la verdad) y utilidad (aplicabilidad clínica).

4. Implementar los resultados de esta evaluación en nuestra práctica clínica.

5. Evaluar nuestro rendimiento.

Guia:

1. ¿He identificado y priorizado los problemas clínicos, psicológicos, sociales y de otro tipo,
teniendo en cuenta la perspectiva del paciente?

2. ¿He realizado una exploración suficientemente competente y completa para establecer la

probabilidad de diagnósticos diferenciales?

3. ¿He considerado los problemas y factores de riesgo adicionales que pueden necesitar atención
oportuna?

4. En caso necesario, ¿he buscado evidencia (en revisiones sistemáticas, guías, ensayos clínicos y
otras fuentes) relativa a los problemas?

5. ¿He evaluado y he tenido en cuenta la integridad, la calidad y la fuerza de la evidencia?

6. ¿He aplicado una evidencia válida y relevante para este conjunto particular de problemas de
manera que sea a la vez científicamente justificada e intuitivamente razonable?

7. ¿He presentado los pros y los contras de las diferentes opciones para el paciente de manera que
él lo pueda entender y he incorporado las preferencias del paciente en la recomendación final?

8. ¿He dispuesto una revisión, recordatorio, derivación u otra asistencia adicional en caso de ser
necesario?
Se han llevado a cabo varios estudios sobre la conducta de los médicos, enfermeras y
profesionales relacionados. En la década de 1970, en EE.UU., se estimaba que sólo alrededor del
10-20% de todas las tecnologías de la salud disponibles en ese momento (es decir, fármacos,
procedimientos, operaciones, etc.) estaban basadas en la evidencia; esa cifra mejoró al 21% en
1990, según las estadísticas estadounidenses oficiales. Los estudios de las intervenciones que se
ofrecen a series consecutivas de pacientes sugieren que el 60-90% de las decisiones clínicas,
dependiendo de la especialidad, estaban «basadas en la evidencia»

En Dolor Torácico por Angina el porcentaje de decisiones en Medicina basada en la Evidencia era
hasta de un 83%, pero en la Dependencia del Alcohol solo un 13%.

Los psicólogos han demostrado que los estudiantes adquieren las habilidades de la medicina, la
enfermería y otras profesiones sanitarias memorizando lo que les pasaba a pacientes concretos y
cuál fue su evolución, en forma de historias o «guiones de enfermedad».

La profesora Mulrow, pionera de la revisión sistemática (v. cap. 9), demostró hace unos años que
los expertos en un campo clínico particular tienen menos probabilidades de realizar una revisión
objetiva de toda la evidencia disponible que alguien que no sea experto que aborda la literatura
con ojos imparciales.

¿Dónde está la sabiduría que hemos perdido en el conocimiento, y dónde el conocimiento que
hemos perdido en la información?

Partes de una pregunta clínica adecuada:

• En primer lugar, hay que definir con precisión a quién va dirigida la pregunta (es decir, se debe
preguntar: «¿cómo describiría a un grupo de pacientes similares a éste?»).

• A continuación, hay que definir qué actuación se está considerando en este paciente o población
(p. ej., un tratamiento farmacológico) y, en caso necesario, un método de comparación (p. ej., el
placebo o el tratamiento estándar actual).

• Por último, se debe definir el resultado deseado (o no deseado) (p. ej., reducción de la
mortalidad, mejor calidad de vida y ahorro global para el servicio de salud).

Antes de formular: ¿Los beneficios del tratamiento en este caso son mayores que los riesgos?

Es posible plantearse preguntas, por ejemplo, sobre los síntomas de un paciente («¿cuál es la probabilidad
de que un varón de 34 años con dolor torácico unilateral izquierdo tenga un problema cardíaco grave? Y, si
lo tiene, ¿se observará en un ECG de reposo?»), sobre los signos físicos o diagnósticos («en un parto sin
otras complicaciones, ¿la presencia de meconio [indicativa de una defecación fetal] en el líquido amniótico
sugiere un deterioro significativo del estado fisiológico del feto?»), sobre el pronóstico de una enfermedad
(«si una niña de 2 años previamente sana tiene una crisis comicial breve asociada con fiebre, ¿cuál es la
probabilidad de que desarrolle posteriormente epilepsia?»), sobre el tratamiento («en los pacientes con un
síndrome coronario agudo, los riesgos asociados con los fármacos trombolíticos se ven superados por los
beneficios, con independencia de su edad, sexo y origen étnico?»), sobre la rentabilidad («¿está justificado
el coste de este nuevo fármaco contra el cáncer en comparación con otras formas de gastar unos recursos
sanitarios limitados?»), sobre las preferencias de los pacientes («en una mujer de 87 años con fibrilación
auricular intermitente y un ataque isquémico transitorio reciente, ¿los inconvenientes del tratamiento con
warfarina son mayores que los riesgos de no tomarla?») y sobre otros aspectos diversos referentes a la salud
y los servicios sanitarios.

Búsqueda en la Literatura
Los estudios y revisiones de estudios sobre la conducta de búsqueda de información de los
médicos confirman que los manuales y los contactos personales siguen siendo las fuentes
preferidas de información clínica, seguidos de los artículos de revistas1. El uso de internet como
fuente de información ha aumentado de forma espectacular en los últimos años, sobre todo a
través de PubMed/Medline, pero la sofisticación de la búsqueda y la eficacia a la hora de
encontrar las respuestas no han aumentado de forma sustancial. De hecho, cualquier bibliotecario
médico podría contar que ciertas preguntas clínicas importantes se abordan mediante búsquedas
no sistemáticas en Google. Aunque la necesidad que los profesionales sanitarios tienen de obtener
información de la máxima calidad nunca ha sido mayor, existen numerosos obstáculos: falta de
tiempo, déficit de medios, carencia de habilidades de búsqueda, falta de motivación y (tal vez lo
peor de todo) sobrecarga de información2.

Fuentes sintetizadas: sistemas, resúmenes y síntesis

Las revisiones sistemáticas presentan muchas ventajas, pero hay que tener ciertas precauciones.
Por el lado positivo, las revisiones sistemáticas son relativamente fáciles de interpretar. La
selección sistemática y la evaluación de los estudios primarios según un protocolo aprobado
significan que el sesgo se minimiza. Los estudios más pequeños, que son demasiado frecuentes en
algunas áreas temáticas, pueden mostrar una tendencia hacia un impacto positivo, pero carecen
de significación estadística. Sin embargo, cuando los datos de varios estudios pequeños se suman
matemáticamente en un proceso denominado metaanálisis, los datos combinados pueden
producir un resultado estadísticamente significativo (v. sección «Metaanálisis para los no
estadísticos»). Las revisiones sistemáticas pueden ayudar a solucionar los resultados
contradictorios entre los diferentes estudios sobre la misma cuestión. Si la revisión sistemática se
ha realizado correctamente, es probable que los resultados sean sólidos y generalizables. Por el
lado negativo, las revisiones sistemáticas pueden replicar y ampliar los fallos de los estudios
primarios (p. ej., si todos los estudios primarios evaluaron un fármaco a dosis subterapéutica, la
conclusión global [engañosa] puede ser que el fármaco no tiene «ningún efecto»). Las Revisiones
Cochrane pueden ser una lectura abrumadora, pero el siguiente consejo hará que todo parezca
más fácil. El grueso de una Revisión Cochrane consiste en una discusión metodológica cuya esencia
se presenta en el «Resumen en términos sencillos» (Plain Language Summary), que siempre se
encuentra inmediatamente después del resumen. Como alternativa, se puede obtener un
resumen rápido y preciso observando los gráficos, sobre todo el denominado gráfico o diagrama
de bosque (forest plot), que muestra gráficamente los resultados de cada uno de los estudios
primarios, junto con el resultado combinado (metaanálisis).

Los recursos de punto de asistencia (Point of Care Resources) son como libros de texto
electrónicos o manuales clínicos detallados, pero están explícitamente basados en la evidencia, se
actualizan de forma continua y están diseñados para ser fáciles de usar. Es posible que sean los
libros de texto del futuro. Tres de los más conocidos son Clinical Evidence, DynaMed y American
College of Physicians Physicians’ Information and Education Resource (ACP PIER). Todos ellos
aspiran a estar firmemente basados en la evidencia, a ser revisados por expertos y con
regularidad, así como a incluir en sus recomendaciones enlaces con la investigación primaria.

Las guías de práctica clínica, que se describen con detalle en el capítulo 10, son
«recomendaciones elaboradas de manera sistemática para ayudar en la toma de decisiones del
médico y del paciente sobre la atención médica apropiada en circunstancias clínicas específicas»5.
En una guía práctica clínica de buena calidad, la evidencia científica se reúne de manera
sistemática, los autores que elaboran la guía son representantes de todas las disciplinas
pertinentes, incluidos los pacientes, y las recomendaciones están vinculadas explícitamente con la
evidencia de la que se derivan6. Las guías de práctica clínica son una forma resumida de evidencia
y ocupan un lugar muy alto en la jerarquía de los recursos preevaluados, pero el propósito inicial
se debería tener siempre en cuenta: las guías para diferentes contextos y distintos propósitos se
pueden basar en la misma evidencia, pero proporcionan diferentes recomendaciones.

Fuentes preevaluadas: sinopsis de revisiones sistemáticas y estudios primarios

Si nuestro tema de interés es más limitado que los que se recogen en las fuentessintetizadas o
resumidas que se han descrito, o si simplemente se realiza una búsqueda para mantenerse al día
con la literatura, se puede consultar una de las fuentes preevaluadas. Todos ellos tienen un
formato que incluye un resumen estructurado y una breve valoración crítica del contenido del
artículo. Los estudios incluidos pueden ser estudios individuales o revisiones sistemáticas. Cada
uno se considera una fuente preevaluada y, aparte de la evaluación crítica, la simple inclusión
tiene implicaciones para la calidad percibida y la importancia del artículo original.

Recursos especializados

Las fuentes de información especializadas, organizadas (como su nombre indica) para ayudar al
médico especialista en un campo en particular, también suelen ser útiles para los médicos
generales, enfermeras especializadas y médicos de atención primaria.

Estudios primarios

Ya sea por hábito o por falta de familiaridad con todas las fuentes útiles sintetizadas, resumidas o
preevaluadas descritas en los párrafos previos, la mayoría de los profesionales sanitarios prefieren
una búsqueda básica de Medline/PubMed para satisfacer sus necesidades de información clínica.
Algunos simplemente prefieren evaluar la literatura primaria por sí mismos, sin valoraciones
críticas resumidas ni su inclusión en grandes revisiones sobre el tratamiento de enfermedades.

Sistema de ventanilla única: motores de búsqueda federada

Tal vez la alternativa más sencilla y más eficaz para la mayoría de los médicos que buscan
información para la atención al paciente sea un motor de búsqueda federada como TRIP,
http://www.tripdatabase.com/, que busca en múltiples fuentes de forma simultánea y tiene la
ventaja de ser gratuito.

Aprendiendo a orientarse: ¿de qué trata este artículo?

En 1979, el editor del British Medical Journal, el Dr. Stephen Lock, escribió: «pocas cosas son más
desalentadoras para un editor médico que tener que rechazar un artículo basado en una buena
idea, pero con defectos metodológicos irremediables» Quince años después, Altman seguía
afirmando que sólo el 1% de la investigación médica no presentaba defectos metodológicos1; más
recientemente, este mismo autor confirmó que incluso los artículos publicados en revistas de
«calidad» suelen presentar defectos graves y fundamentales2.

La mayoría de los artículos que aparecen en las revistas médicas en la actualidad se presentan más
o menos en el formato estándar de Introducción, Métodos, Resultados y Discusión (IMRD):
Introducción (¿por qué los autores decidieron llevar a cabo esta investigación en particular?),
Métodos (¿cómo lo hicieron y cómo eligieron analizar sus resultados?), Resultados (¿qué
encontraron?) y Discusión (lo que los autores piensan que significan los resultados). Para decidir si
un trabajo es digno de lectura, hay que basarse en el diseño de la sección de métodos y no en el
interés de la hipótesis, la naturaleza o el impacto potencial de los resultados, o la especulación de
la discusión.

La mayoría de las revistas científicas de calidad envían los artículos a un revisor para que ofrezca
sus comentarios sobre su validez científica, su originalidad y su importancia antes de decidir si se
publican. Este proceso se denomina revisión por pares (o por expertos), y se ha escrito mucho al
respecto3.

En sentido estricto, si se va a criticar seriamente un artículo, hay que hacerlo incluso antes de mirar
los resultados.

Tres preguntas preliminares para orientarse

Primera pregunta: ¿cuál fue la pregunta de investigación y por qué era necesario el estudio?

La frase introductoria de un artículo de investigación debería indicar, en pocas palabras, cuál es el

trasfondo de la investigación. Por ejemplo, «la colocación de drenajes transtimpánicos es un
procedimiento frecuente en los niños y se ha sugerido que no todas las operaciones son
clínicamente necesarias». Esta afirmación debe seguirse de una breve revisión de la literatura
publicada, por ejemplo, «el estudio prospectivo de Gupta y Brown sobre la colocación de drenajes
transtimpánicos demostró que...». Es exasperantemente frecuente que los autores se olviden de
contextualizar su investigación, pues el trasfondo del problema suele ser tan claro como el agua
para ellos cuando llegan a la fase de escritura del artículo.

Si la hipótesis de investigación principal se plantea de forma negativa (que suele ser lo habitual),
como «la adición de metformina al tratamiento con dosis máximas de sulfonilurea no mejorará el
control de la diabetes tipo 2», se denomina hipótesis nula. Los autores de un estudio pocas veces
creen realmente en su hipótesis nula cuando se embarcan en su investigación.

Como seres humanos que son, por lo general pretenden demostrar una diferencia entre los dos
grupos de su estudio, pero el modo en que los científicos lo hacen es afirmando: «supongamos
que no hay diferencia y ahora tratemos de refutar esa teoría». Según las enseñanzas de Popper,
este método hipotético-deductivo de establecer hipótesis falsas que luego se procede a evaluar es
la esencia misma del método científico.

Segunda pregunta: ¿cuál fue el diseño de la investigación?

En primer lugar, hay que decidir si el artículo describe un estudio primario o secundario. Los
estudios primarios describen la investigación de primera mano, mientras que los estudios
secundarios intentan resumir y extraer conclusiones a partir de los estudios primarios.

Los estudios primarios (a veces denominados estudios empíricos) constituyen el elemento básico
de la mayoría de las investigaciones publicadas en revistas médicas y, por lo general, pueden
clasificarse en una de estas cuatro categorías.

• Experimentos de laboratorio, en los que se realiza una actuación en un animal o un voluntario en

un entorno artificial y controlado.

• Ensayos clínicos, que son un tipo de experimento en el que se realiza una intervención, que
puede ser sencilla (p. ej., un fármaco; v. cap. 6) o compleja (p. ej., un programa educativo; v. cap.
7) en un grupo de participantes (es decir, los pacientes incluidos en el ensayo) que después se
siguen para ver lo que les pasa.

• Estudios, en los que se mide una variable en un grupo de participantes (pacientes, profesionales
sanitarios u otra muestra de individuos). Los estudios mediante cuestionarios (cap. 13) miden las
opiniones, actitudes y conductas autorreferidas de las personas.

• Estudios de casos organizacionales, en los que el investigador narra una historia que trata de
captar la complejidad de un esfuerzo de cambio (p. ej., un intento de aplicar la evidencia; cap. 14).

La investigación secundaria está constituida por:

• Revisiones, que se describen en el capítulo 9 y se pueden dividir en:

a. Revisiones (no sistemáticas), que resumen los estudios primarios.

b. Revisiones sistemáticas, que efectúan dicho resumen usando un método riguroso,
transparente y auditable (es decir, verificable).
c. Metaanálisis, que integran los datos numéricos de más de un estudio.
• Guías clínicas, que se describen en el capítulo 10. Extraen conclusiones de los estudios primarios
sobre cuál debería ser el modo de actuación de los médicos.

• Análisis de decisiones, que no se detallan en este libro, pero se describen en otras obras6.
Utilizan los resultados de los estudios primarios para generar árboles de probabilidad que pueden
utilizar los profesionales sanitarios y los pacientes en la toma de decisiones sobre el manejo
clínico.

• Análisis económicos, que se describen brevemente en el capítulo 12 y con más detalle en otras
obras7. Utilizan los resultados de los estudios primarios para indicar si una línea de actuación
determinada supone un uso adecuado de los recursos.

Tercera pregunta: ¿fue adecuado el diseño de investigación para la pregunta?