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Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012;31(6):340–349

Formación Continuada
18
F-FDG-PET/TC en linfoma: dos décadas de experiencia
A.M. Álvarez Páez∗ , J.M. Nogueiras Alonso y A. Serena Puig
Servicio de Medicina Nuclear, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Hospital Meixoeiro, Vigo, España

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: El uso del 18 F-FDG-PET/TC ha introducido cambios relevantes en el manejo de los pacientes con linfoma
On-line el 26 de julio de 2012 en las últimas dos décadas. Esta técnica de imagen funcional permite mejorar la estadificación inicial de
la enfermedad, realizar una aproximación pronóstica y planificar un tratamiento adecuado, monitorizar
Palabras clave: la respuesta a las terapias instauradas y hacer un seguimiento para el diagnóstico de recidiva y reesta-
Linfoma dificación del linfoma. Sin embargo, aún existen controversias sobre el tema en la literatura médica que
Tomografía de emisión de positrones repercuten en la práctica diaria. Esta profunda revisión bibliográfica resume la información actual sobre
PET/TC
el uso potencial de 18 F-FDG-PET/TC en pacientes con linfoma, destacando sus principales aplicaciones y
SUV
PET/TC con contraste
los dilemas que se presentan al evaluar este tipo de estudios, intentando estandarizar criterios para su
Pronóstico valoración, particularmente en la reestadificación y monitorización de la terapia.
© 2012 Elsevier España, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.

18
F-FDG-PET/CT in lymphoma: Two decades of experience

a b s t r a c t

Keywords: The use of 18 F-FDG-PET/CT has changed the management of patients with lymphoma for the last two
Lymphoma decades. This technique improves initial staging of the disease, making a prognostic approach and appro-
Positron emission tomography priate treatment planning, as well as monitoring therapy response of lymphoma. However, there are
PET/CT
still controversial issues in medical literature that impact on daily clinical practice. This comprehensive
SUV
literature review summarizes the current information regarding the potential use of 18 F-FDG-PET/CT in
Contrast-enhanced PET/CT
Prognosis patients with lymphoma, highlighting the main applications and the current dilemmas for the nuclear
medicine physicians at the time of the evaluation of these studies, trying to standardize criteria for its
assessment, particularly in restaging and therapy monitoring.
© 2012 Elsevier España, S.L. and SEMNIM. All rights reserved.

Introducción inmunodeficiencia humana (VIH), trasplante de órganos], efecto

Los linfomas forman un grupo heterogéneo de enfermedades
neoplásicas de origen linfocitario. Estos procesos linfoproliferativos
malignos son tumores de carácter clonal de células B, células T o
células natural killers (NK), en distintos estadios de diferenciación.
Los linfomas constituyen el 6% del total de neoplasias y supo-
nen el 3% de la mortalidad por procesos oncológicos1 . La incidencia
en España aumenta hasta un 4% cada año, diagnosticándose en
torno a 6.000 nuevos casos anualmente, la mayoría del tipo lin-
fomas no Hodgkin (LNH). Esta incidencia creciente es atribuible al
incremento de situaciones de inmunosupresión [infección por virus
Abbreviations: ABVD, Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbacina;
BEACOPP, Bleomicina, Etopósido, Doxorrubicina, Ciclofosfamida, Vincristina, Pro-
carbazina, y Prednisona; Células NK, Células natural killers; Clasificación REAL,
Real European-American Classification of Lymphoid Neoplasms; EH, Enfermedad
de Hodgkin; LCM, Linfoma de células del manto; LF, Linfoma foliculares; LNH, Lin-
foma no Hodgkin; LNHDCB, Linfoma no Hodgkin difuso de células B grandes; MRU,
Minimal residual uptake; NCCN, National Comprehensive Cancer Network; OMS,
Organización Mundial de la Salud; QT, Quimioterapia; R-CHOP, Rituximab asociado
a Ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona; RDT, Radioterapia; TC,
Tomografía Computarizada; VEB, Virus Epstein Barr; VHC, Virus Hepatitis C; VIH,
Virus Inmunodeficiencia Humana.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: ana.melissa.alvarez.paez@gmail.com (A.M. Álvarez Páez).
oncogénico asociado a diversas infecciones virales [virus Epstein
Barr (VEB), virus hepatitis C (VHC)], cambios medioambientales
(antibióticos, agentes químicos, vacunas, radiaciones) etc., todo ello
unido a una mayor expectativa de vida y consiguiente envejeci-
miento de la población en riesgo2–5 . Los linfomas son algo más
frecuentes en hombres que en mujeres y más comunes en 2 grupos
de edades: de 15 a 40 años (con más frecuencia entre 25 y 30) y de
55 años en adelante.
Thomas Hodgkin publicó la primera descripción del linfoma en
el año 1832, específicamente de la forma que lleva su nombre, el lin-
foma de Hodgkin6 . En los siguientes 50 años, Virchow, Cohnheim
y Billroth, definieron otros linfomas distintos al Hodgkin, llama-
dos originalmente linfosarcomas. Desde entonces se han descrito
muchas otras formas de linfoma y propuesto diversas clasifica-
ciones basadas en criterios morfológicos7–11 . En 1994, el Grupo
International del Estudio del Linfoma estableció un consenso en
la clasificación basado en morfología y técnicas inmunológicas,
moleculares y genéticas, intentando obtener una clasificación inter-
nacionalmente aceptada: la clasificación Real European-American
Classification of Lymphoid Neoplasms (REAL). Esta clasificación fue
adaptada en 1997 por la Organización Mundial de la Salud (OMS),
realizándose modificaciones y actualizaciones en 2001 y 2008.
Actualmente la clasificación de la OMS del 2008, que se basa en
el antigua clasificación REAL de 1994, es reconocida mundialmente
como de alto grado de precisión y consenso en el diagnóstico de las

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Tabla 1
Clasificación de la OMS de Linfomas (Jaffe, 2008)

Neoplasias de células B maduras Neoplasias de células T y NK maduras Enfermedad de Hodgkin

Leucemia linfática crónica/linfoma linfocitico bien Leucemia prolinfocitica T Linfoma de Hodgkin Nodular de
diferenciado leucemia prolinfocitica Leucemia T de linfocitos grandes granulares predominio linfocítico
Linfoma esplenico marginal (linfocitos vellosos) Enfermedad linfoproliferativa crónica de células NK Linfoma de Hodgkin clásico
Leucemia de células peludas Leucemia de células NK agresiva Esclerosis nodular
Linfoma/leucemia esplénico inclasificable Enfermedad linfoproliferativa de células t sistémica Celularidad mixta
Linfoma linfoplasmacítico Linfoma vacciniforme-like Rico en linfocitos
Macroglobulinemia de Waldenström Leucemia/linfoma T adulto Depleción linfoide
Enfermedad de las cadenas pesadas Linfoma extranodal NK/T (nasal)
Mieloma Linfoma de células T asociado a enteropatia Enfermedad linfoproliferativa
Plasmocitoma óseo solitario Linfoma de células T hepatoesplénico postrasplante (PTLD)
Plasmocitoma extraóseo Linfoma de células T paniculitis subcutánea Lesiones tempranas
Linfoma de zona marginal extranodal (MALT) Micosis fungoide Hiperplasia plasmacítica
Linfoma de zona marginal nodal Síndrome de Sezary PTLD infecciosa mononucleosis-like
Linfoma folicular Enfermedad linfoproliferativa de células T primaria PTLD polimórfico
Linfoma cutáneo primario centrofolicular cutánea Cd30+ PTLD monomórfico
Linfoma de células del manto Linfoma de células t cutáneo primario gamma-delta PTLD tipo linfoma de Hodgkin clásico
Linfoma de células B grandes difuso, no especificado Linfoma cutáneo primario Cd8+ agresivo citotoxico
Granulomatosis linfomatoide epidermotropico
Linfoma de cel. grandes B mediastinico primario (timico) Linfoma primario cutáneo Cd4+ de células T
Linfoma de células grandes intravascular y grandes B Alk+ pequeñas/medianas
Linfoma plasmablástico Linfoma T periférico, no especificado
Linfoma de células grandes B en enfermedad de Castleman Linfoma de células T angioinmunoblástico
multicéntrica Linfoma anaplásico de células grandes, Alk+
Linfoma primario de cavidades Linfoma anaplásico de células grandes, Alk−
Linfoma Burkitt

distintas variedades del linfoma, definiendo las entidades según su Tabla 2

Captación de 18F-FDG PET/CT de los diferentes subtipos de linfoma
histología, base clínica, inmunofenotipo y genética en 4 grandes
grupos por tipo celular (tabla 1). Tipo de linfoma % Pacientes con Intensidad de
Existen diferencias importantes entre los principales tipos de captación captación
linfoma. La enfermedad de Hodgkin (EH) se caracteriza por la exis- Enfermedad de Hodgkin:
tencia de una masa tumoral formada por células inflamatorias entre EH clásico 100 Alta
las que se encuentran células malignas (células de Reed-Sternberg) EH nodular de predominio 100 Moderada-Alta
linfocítico
y presenta un patrón de diseminación por continuidad, con infre-
cuente afectación extraganglionar. Los LNH tienen su origen en LNH agresivos:
L. B difuso de células grandes 97 Moderada-Alta
células B o T. La afectación extra-linfática es mucho más frecuente L. Burkitt 100 Alta
que en la EH y la diseminación ganglionar más «desordenada», L. de célula T periférico 90 Baja-Alta
con frecuencia comprometiendo ganglios periféricos (inguinales, L. anaplásico de célula grande 100 Alta
axilares). El diagnóstico definitivo de malignidad y la clasificación L. de células del manto 100 Moderada
de los diferentes subtipos se basa en la interpretación meticulosa LNH indolentes:
de la preparación obtenida sobre el tejido biopsiado12 . L. folicular* 95* Baja-Alta*
L. linfoplasmocítico 100 Baja-Moderada
L. nodal de la zona marginal 100 Nula-Alta
La tomografía por emisión de positrones y su aplicación L. extranodal de la zona marginal 54 Nula-Alta
en los linfomas (MALT)
L. linfocítico de células pequeñas 83 Nula-Alta
L. cutáneo de células T 40 Nula-Moderada
La PET, como técnica de diagnóstico por imagen que pone de
manifiesto cambios en la actividad metabólica tisular, ha demos- Modificado de referencias 16-18.
*
Tener en cuenta el grado citológico del LNH folicular. El LNH folicular grado iii
trado ser un instrumento muy útil en la valoración de este tipo
es considerado como agresivo, presentando una avidez moderada - alta por la FDG.
de tumores. Desde su introducción en el ámbito clínico hasta la Sin embargo, los grado i y ii (considerados indolentes) presentan una captación
actualidad con la utilización de equipos híbridos PET/TC, su uso baja-moderada.
ha modificado significativamente el manejo de los pacientes con
linfoma. La información proporcionada por esta técnica permite
mejorar la estadificación inicial, realizar una aproximación pronós- las células tumorales es variable (tabla 2). Se ha constatado una
tica y planificar un tratamiento adecuado, monitorizar la respuesta relación directa entre el grado de malignidad y captación de FDG,
a las terapias instauradas y hacer un seguimiento para el diagnós- con la consiguiente menor rentabilidad diagnóstica de la PET en
tico de recidiva y reestadificación del linfoma13,14 . En este sentido, los linfomas indolentes o de bajo grado16–18 .
un informe del National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
en 2007 ya mencionaba que la PET/TC con 18 F-FDG para valoración Estadificación de los linfomas por PET/TC
de los linfomas podía alcanzar más del 50% del total de estudios
realizados en instituciones de referencia15 . La estrategia del tratamiento inicial para pacientes con linfoma
El radiotrazador más utilizado, la 18 F-FDG, permite la eva- se basa en la determinación del subtipo histológico, la identifi-
luación de procesos linfoproliferativos obteniendo imágenes cación de factores de riesgo pretratamiento y una estadificación
y cuantificando el metabolismo glicolítico dentro de la célula exacta de la enfermedad. Clásicamente la estadificación del pro-
tumoral. Sin embargo es conocido que, debido a los diferentes ceso linfoproliferativo se venía realizando en base a una biopsia de
grados de malignidad y actividad proliferativa de cada subtipo médula ósea y una TC con contraste intravenoso. Sin embargo, en
histológico, especialmente de los LNH, la «avidez» de la FDG por la última década, la PET/TC con 18 F-FDG ha demostrado una mejor
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342 A.M. Álvarez Páez et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012;31(6):340–349

Figura 1. 18 F-FDG PET/TC para estadificación inicial de linfomas y los diferentes grados de captación de FDG según subtipos histológico. A) Mujer de 17 años diagnosticada de
EH. En PET/CT se objetiva hipermetabolismo patológico en masa mediastínica asociado a afectación ganglionar supra e infradiafragmática (adenopatía retroperitoneal), así
como foco único esplénico, nódulos pulmonares y lesión de cabeza de fémur izquierdo en relación con actividad linfomatosa estadio ivs. B) Varón de 36 años diagnosticado de
LNH B de célula grande. En PET/CT se visualiza hipermetabolismo patológico en masa bulky axilar izquierda, adenopatías supra e infradiafragmáticas y afectación multifocal
esplénica en relación con actividad linfomatosa estadio iiisx. C) Varón de 40 años diagnosticado de LNH folicular grado iii. En PET/CT se visualiza hipermetabolismo patológico
en adenopatías supradiafragmáticas en relación con actividad linfomatosa estadio ii.

rentabilidad diagnóstica para detectar la afectación ganglionar y
extraganglionar previa al tratamiento19 , permitiendo una estadifi-
cación más correcta de los linfomas de acuerdo al esquema de Ann
Arbor con la modificación de Costwolds (tabla 3).
La exploración multimodal PET/TC ofrece ventajas adicionales en
la estadificación respecto a la TC o PET por separado poniendo
de manifiesto un mayor número de lesiones, principalmente a
nivel extraganglionar, en la EH, LNHDCB, linfomas foliculares (LF)
y linfoma de células del manto (LCM). Se ha calculado que la detec-
tabilidad por esta técnica es casi un 15% mayor respecto a la TC
convencional, dado que esta modalidad depende principalmente
del tamaño y morfología de las lesiones. Comparando la PET/TC
y la TC convencional en la estadificación de los subtipos de linfo-
mas mencionados, se ha descrito una sensibilidad del 94 y 88% y
una especificidad del 100 y 86%, respectivamente, lo que evidencia
una mayor exactitud del estudio funcional debido a la presencia
de lesiones con alteraciones metabólicas que no presentan aún
manifestaciones radiológicas20,21 . Se considera que la prueba mul-
timodal modifica la estadificación inicial en el 20-40% de estos
pacientes, sin embargo, solo en la mitad de los casos determina
un cambio en la estrategia terapéutica. Así mismo, la realización
Tabla 3
Clasificación de Ann Arbor (Modificación de Costwolds) para estadificación de
linfomas
Estadio I: afectación de una única región ganglionar o estructura linfoide
(p. ej.: bazo, timo, anillo Waldeyer)
Estadio II: afectación de 2 o más regiones ganglionares en el mismo lado
del diafragma (el mediastino es un solo sitio; los hiliares son uno de cada
lado); el número de sitios se indica con un subfijo (p. ej.: II3)
Estadio III: afectación de regiones linfáticas o estructuras linfáticas a
ambos lados del diafragma.
III1: Abdomen superior (esplénico, celíaco, portal)
III2: abdomen inferior (paraaórtico, mesentérico)
Estadio IV: afectación de sitios extranodales más allá de los indicados
como E. Afectación visceral.
Aplicable a cualquier estadio:
-A: no síntomas B
-B: fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso superior al 10% del peso
corporal en los 6 meses previos
-X: Enfermedad voluminosa (bulky): ensanchamiento mediastínico >1/3
medido a nivel de T5-6, o masa >10 cm.
-E: Afectación de un único sitio extranodal contiguo o próximo a la
localización nodal conocida
-S: Afectación esplénica
pretratamiento en la EH, LF y LNHDCB, posibilita la comparación
con los estudios realizados durante el curso de la terapia iniciada
es decir la valoración ínterin y tras la finalización del tratamiento,
por lo cual es mandatorio la realización de un estudio basal (fig. 1)22 .
Existe poca literatura respecto a la PET/TC y su exactitud para
la estadificación de los linfomas indolentes. En estudios realizados
solo con técnica PET, se ha constatado que estos subtipos presen-
tan una avidez por la FDG variable y menor comparada con la de
la EH y LNH agresivos. Esto ha llevado a algunos autores a reco-
mendar la realización exclusiva de TC diagnóstico inicial para la
estadificación de LNH indolentes, como por ejemplo, linfomas linfo-
cíticos de célula pequeña, de zona marginal y el asociado a mucosas
(MALT), efectuando la PET solo en ensayos clínicos23,24 . No obs-
tante, recientemente se ha publicado un trabajo que compara PET,
TC y PET/TC por Fueger et al., que deja abierta la puerta a una mayor
investigación de la utilidad del estudio funcional en los linfomas de
bajo grado, complementando con la TC con contraste intravenoso
la detección de aquellas lesiones ganglionares y extraganglionares
que no presentan captación de FDG25 .
En general se considera que la PET posee una buena capacidad
para evaluar la afectación de la médula ósea por linfoma, incluso en
casos con biopsia negativa. Sin embargo, cuando la afectación es
limitada o en linfomas indolentes, la rentabilidad de la imagen fun-
cional es menor26 . El rendimiento aumenta considerablemente con
equipos PET/TC, alcanzando una sensibilidad y especificidad del 91
y 90%, respectivamente, orientando en la elección del mejor sitio
para la biopsia27,28 . No obstante, en pacientes con EH, debe tenerse
en cuenta que una hipercaptación difusa de la médula ósea pre-
terapia no necesariamente significa afectación de la misma, dado
que puede deberse a hiperplasia mieloide reactiva, que incluso se
puede presentar de forma focal29 .
Un tema controvertido respecto al componente TC de la téc-
nica multimodal, es el de la utilización de contraste intravenoso en la
estadificación del linfoma. Diferentes grupos de trabajo30–33 , han
comparado los hallazgos de la PET/TC con y sin contraste intrave-
noso, obteniendo una alta concordancia entre los hallazgos de la TC
de baja dosis (80 mAs aprox. en la exploración multimodal) y los de
la TC con dosis estándar y contrastado (Kappa 0,9), concluyendo
que la PET/TC para estadificación en linfomas puede efectuarse
usando un componente TC de baja dosis y sin contraste intravenoso.
Otros autores apoyan también esta moción, que reduce exposi-
ciones innecesarias a radiación, principalmente para la EH, LF y
LNHDCB, reservando el uso de una TC de mayor dosis y contrastado
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para casos seleccionados. Otra alternativa podría ser la de realizar
un primer PET/TC con contraste intravenoso para la estadificación
inicial, y continuar el seguimiento con estudios de baja dosis sin
contraste, excepto en aquellos casos que tengan de inicio una PET
negativa29,34 .
Valoración de la respuesta terapéutica por PET/TC de los linfomas
Diferentes pacientes con igual patología tumoral y a pesar de
un substrato clínico-histológico similar, pueden mostrar resultados
muy diferentes tras el tratamiento; cuando valoramos este fenó-
meno hablamos de respuesta tumoral. Así se pretende validar la
eficacia de los tratamientos aplicados, identificar precozmente los
tratamientos ineficaces, establecer criterios objetivos de respuesta
y conocer la extensión real de la enfermedad tras la terapia29,35 .
Es esencial la realización de la PET-FDG al final del tratamiento
en los pacientes con EH y LNHDCB, ya que la intención de la
terapia es curativa y por lo tanto se necesita conocer si ha exis-
tido respuesta completa. Adicionalmente, la posible persistencia
de enfermedad tras tratamiento evidenciada por 18 F-FDG-PET/TC
constituye un factor pronóstico independiente del estado inicial de
la enfermedad36 . Incluso en pacientes con EH en tratamiento con
bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina,
procarbazina y prednisona (BEACOPP), trabajos recientes de Mar-
kova et al. y Dann et al.37,38 han mostrado que también tiene valor
pronóstico la evidencia de captación en estudios ínterin. La reesta-
dificación es, hoy por hoy, una de las principales aplicaciones de la
18 F-FDG-PET/TC en el linfoma sobre todo en la EH y en el LNHDCB.
En otros tipos de linfoma incurables (indolentes) sería adecuada la
reestadificación solo cuando se desee valorar la tasa de respuesta
terapéutica, y si se dispone de un estudio basal39 .
Se recomienda que la exploración se realice no antes de las
3 semanas desde la finalización del tratamiento, preferiblemente
entre 6 a 8 semanas tras QT o inmuno-QT y entre 8 a 12 sema-
nas tras finalización de radioterapia (RDT) o RD-QT. Los criterios de
respuesta habituales son los expuestos por Cheson y Juweid39–41 .
El valor predictivo negativo es elevado (> 80%), tanto para EH
como para LNHDCB, en valor similar a la tomografía computarizada
(TC) helicoidal40–42 . Los falsos negativos, en función del tipo de lin-
foma y de la eficacia de la terapia, varían entre un 10 y 20% (similar
al TC y RM), relacionándose principalmente con la incapacidad para
detectar enfermedad microscópica que condiciona futuras recaídas,
aunque también pueden influir otros factores como la resolución de
los equipos y la técnica.
El valor predictivo positivo de la 18 F-FDG-PET muestra resultados
algo más variables y en general menores: en linfoma no Hodgkin
difuso de células B grandes (LNHDCB) en el rango de 70-80% y del
60-70% para la EH. Como justificaciones para el mayor número de
falsos positivos en EH respecto a LNHDCB se menciona la utilización
más frecuente de RDT y por consiguiente cambios inflamatorios
actínicos; otros factores serían la posible presencia de infección,
inflamación, sarcoidosis, grasa parda activada, e hiperplasia tímica
principalmente en pacientes jóvenes. Tanto en la EH como en el
LNHDCB, cerca de un tercio de los pacientes presentan una 18 F-
FDG-PET/TC posterapia positiva, presentando riesgo de progresión
o recidiva en el 60-70% de estos casos. Visto de otra forma un 30
a 40% con 18 F-FDG-PET/TC final positiva no progresa ni presenta
recidiva, siendo por lo tanto necesaria la confirmación histoló-
gica de ese posible foco de enfermedad antes del inicio de QT de
rescate43,44 .
La reestadificación mediante TC tiene resultados sustancialmente
inferiores, con un 40% de VPP para LNH y un 20% para EH. Dichos
resultados probablemente guardan relación con la dificultad para
hacer diagnóstico diferencial desde un punto de vista morfológico
entre masa residual (fibrosis), necrosis y tumor viable, con amplia
ventaja de la 18 F-FDG-PET/TC (siempre que se respeten los tiempos
343
adecuados para valoración de respuesta)42,45 . Así, en la valoración al
finalizar tratamiento la tercera parte de los pacientes con LNHDCB
presentan masa residual, que siguiendo criterios metabólicos son
caracterizados como negativos para persistencia de enfermedad en
más de las 2 terceras partes, con índice de recaída menor al 15-
20%41–46 . En el caso de los pacientes con EH, alrededor del 70%
presentan masa residual por TC; de los cuales las 2 terceras partes
muestran resultados metabólicos negativos y recaídas en menos
del 10%.
El International Harmonization Project en Linfoma ha expuesto
ciertas recomendaciones con la intención de disminuir el número de
falsos positivos en los estudios 18 F-FDG-PET/TC tras finalización de
tratamiento39,40 . Se enfatiza el intervalo de valoración: no inferior
a 3 semanas tras la QT y entre 8 a 12 semanas pos-RDT. Recomienda
la exploración visual como suficiente para valorar respuesta, con-
siderando positiva cualquiera captación en una localización no
compatible con actividad anatómica fisiológica. De esta manera no
es necesario disponer de un punto de corte de SUVmax; se puede
considerar que en toda lesión con diámetro transverso mayor de
2 cm la captación es positiva si supera la actividad vascular medias-
tínica y para un tamaño entre 1,1 y 1,9 cm si supera la actividad del
fondo que le rodea. Sin embargo, hay grupos que refieren mejores
resultados, sobre todo de VPP y exactitud, cuando se introduce la
valoración semicuantitativa con cutoff de SUVmax en 2,5 g/ml, así
como una mayor reproductibilidad interobservador42 .
En algunas series la inclusión de la valoración por 18 F-FDG-
PET/TC del LNH agresivo tratado con antraciclinas, produce una
modificación significativa en la proporción de resultados en remi-
sión completa vs. respuesta parcial, con mejor relación con el
período libre de enfermedad, por lo cual se considera necesaria la
valoración rutinaria de la respuesta a tratamiento23 . La evidencia
de una mayor exactitud, promovió la revisión de los criterios de
evaluación de la respuesta para EH como LNH agresivo. Las guías
del International Workshop Criteria revisadas en 2007 incorporan
la inmunohistoquímica, la citometría de flujo y la 18 F-FDG-PET/TC
en la valoración de respuesta a tratamiento36 .
El tipo de respuesta al tratamiento, sigue clasificándose en fun-
ción de los criterios morfológicos del TC, pero se tienen en cuenta
la positividad o no de captación en la 18 F-FDG (tabla 4):
- De esta forma se considera respuesta completa siempre que la
masa residual de cualquier tamaño sea PET negativa, en com-
binación con negatividad de la biopsia de médula ósea y datos
clínicos-analíticos de ausencia de enfermedad.
- En la respuesta parcial hay una disminución > 50% en el resultado
de la suma de los diámetros mayores de los 6 nódulos o masas
dominantes (no necesariamente los mismos en cada estudio),
ausencia de nuevas lesiones, pero persiste captación significativa
de glucosa en al menos una de las lesiones (fig. 2).
- El paciente con enfermedad estable se encuentra en estado inter-
medio entre respuesta parcial y enfermedad en progresión,
mostrando también PET positiva en al menos una de las lesiones
residuales.
- Hay enfermedad en progresión si se constata un aumento ≥ 50% de
la suma de diámetros de cualquier lesión ganglionar basal o cual-
quier otro nódulo esplénico o hepático, pero es también criterio
de progresión la aparición de cualquier nueva lesión ≥ 1 cm en su
eje corto, exigiéndose la positividad del PET solo para las nuevas
lesiones con diámetro ≥ 1,5 cm, dado que lesiones linfomatosas
con avidez moderada por FDG pueden ser negativas por debajo
de este tamaño.
El antiguo concepto de respuesta completa no confirmada ha sido
eliminado porque la masa residual o persistente será clasificada
metabólicamente en respuesta completa o respuesta parcial39 . Es
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344 A.M. Álvarez Páez et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012;31(6):340–349

Tabla 4
Valoración del tipo de respuesta de linfomas para ensayos clínicos

Respuesta Definición Masas ganglionares Bazo e hígado Médula ósea

RC Desaparición de toda (a) Masa de cualquier tamaño ávida por FDG en No palpable, Desaparición de la
evidencia de estudio basal, con PET negativo. desaparición de infiltración, si la
enfermedad (b) avidez por FDG variable o PET negativo, nódulos morfología es
pero con regresión a tamaño normal en TC indeterminada la
inmunohistoquímica
debe ser negativa

RP Regresión de las Reducción ≥50% en la suma de diámetros Disminución ≥ 50% en Irrelevante si es

lesiones medibles sin máximos (SDM) de las 6 masas dominantes sin la SDM de nódulos positivo previo a
aparición de nuevas aumento de tamaño del resto (para un nódulo simple terapia, debiendo
localizaciones (a) PET + en 1 o más lesiones ávidas por FDG en se toma el diámetro especificar el tipo
estudio basal transverso mayor), sin celular
(b) Variabilidad en la captación de FDG o PET aumento del tamaño
negativo con regresión en TC de hígado o el bazo
EE Imposibilidad de (a) PET + previo a tratamiento; con captación
clasificar como RC/RP o de FDG en localizaciones basales sin aparición
EP de nuevos focos en TC y PET
(b) Variabilidad en avidez por FDG o PET
negativo, sin cambio en el tamaño de las
lesiones previas en TC
EP o Recaída EP Cualquier nueva lesión Aparición de nueva lesión > 1,5 cm en cualquier Aumento > 50% desde Nueva o recurrente
o incremento ≥ 50% del eje. el mínimo tamaño en infiltración
mínimo tamaño de Aumento ≥ 50% en SDM, o del diámetro la SDM de las lesiones
cualquier lesión máximo de un ganglio identificado en estudio basales
basales basal > 1 cm en eje corto. Lesiones PET positivas
si el linfoma es ávido por FDG o era positivo
previo al tratamiento

EE: enfermedad estable; EP: enfermedad en progresión; RC, remisión completa; RP: remisión parcial; SDM: suma de los diámetros máximos. Modificado de referencia 49.

importante subrayar que estos criterios se encuentran validados
para el LNHDCB y la EH, no así para otras histologías44 . Igualmente
la recomendación de rebiopsiar el foco en paciente con LNHDCB
tratados que muestran positividad, antes de modificar la pauta de
tratamiento.
Monitorización de la terapia en linfomas por la 18 F-FDG-PET/TC
Se denomina exploración ínterin (intermedia) a la efectuada
de forma precoz en el tratamiento, tras 2 o 4 ciclos; su finali-
dad principal sería la de obtener datos fiables de respuesta que
permitieran confirmar o modificar de forma segura la terapia
instaurada.
La valoración 18 F-FDG-PET/TC ínterin genera información acerca
del pronóstico de respuesta final al tratamiento QT y/o Inmuno-QT,
visto el elevado VPN (> 80% para LNH y > 90% para EH). Puede consi-
derarse un factor pronóstico independiente, como lo son el estadío
basal de la enfermedad o el Score Internacional de Pronóstico.
Sumado a otras variables como la histología y grado de agresividad,
y los diferentes tratamientos aplicados, puede realizarse un perfil
pronóstico del período libre de enfermedad y la supervivencia glo-
bal. Esta valoración cualitativa ínterin es válida tanto para pacientes

Figura 2. 18 F-FDG PET/TC para evaluación de respuesta a tratamiento. A) Varón de 56 años diagnosticado de LNHDCB. Se objetiva hipermetabolismo patológico ganglionar supra
e infradiafragmático, así como afectación extranodal ósea en columna vertebral y extensa lesión en psoas-ilíaco izquierdo, en estadío basal IV. B) En PET/TC tras finalización de
ciclos de QT se comprueba reducción >50% de diámetros máximos de lesiones nodales y extranodales >50%, así como en la intensidad de captación en relación con respuesta
parcial a tratamiento.
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A.M. Álvarez Páez et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012;31(6):340–349 345

Tabla 5 La captación leve residual podría estar en relación con cambios

Escala de London - Primer Taller Internacional de PET 2011
Grado de captación
1 No captación respecto a fondo
2 Igual o ligeramente superior a mediastino
3 Actividad entre mediastino e hígado
4 Moderadamente mayor que hígado
5 Marcadamente mayor que hígado
con EH como LNH agresivo. Los estudios publicados muestran que
las exploraciones ínterin pueden ser tan precisas como la valoración
tras finalización del tratamiento, con la excepción del bajo VPP en
pacientes con EH (aprox. 30%), sin embargo con un VPN >95%45,46 .
Respecto a los criterios de valoración de la 18 F-FDG-PET/TC
intermedia y su umbral de positividad ha existido y existe gran
debate, con sucesivas recomendaciones publicadas desde al menos
2005 que pretenden disminuir el número de resultados falsos posi-
tivos. Hutchings et al. consideran toda mínima captación residual
[ligera captación que apenas supera la de fondo en una lesión pre-
viamente conocida, denominada minimal residual uptake (MRU)
por sus siglas en inglés] como negativa, observando además que
estos pacientes presentaban muy buen pronóstico de respuesta
final. Gallamini et al. en 2007 proponen considerar MRU la cap-
tación que es menor, igual o ligeramente superior a la actividad
vascular mediastínica46 . Más recientemente Barrington et al.47
refieren un aumento significativo del VPP, sin comprometer el VPN,
utilizando criterios más flexibles en la evaluación de la captación
en lesiones ya presentes en el estudio basal, informando como
negativa la actividad que es igual o solo ligeramente superior a
la captación hepática normal, asociando otros criterios propuestos
por el International Harmonization Project incluyendo las medidas
por TC.
Tras el Primer Taller Internacional de PET en linfoma se propone
para el estudio ínterin una clasificación en 5 puntos de la intensi-
dad de captación de FDG respecto al mediastino y el hígado como
órganos de referencia, agrupados en la escala de London (tabla 5)47 .
Utilizando esta escala se presentan todavía discrepancias respecto
al punto de corte que debe tomarse como umbral de positividad:
Barrington et al.47 consideran positivo los grados 4 y 5; Le Roux
et al.48 solo la captación grado 5, incluso tras cuarto ciclo (fig. 3).
inflamatorios en respuesta al tratamiento y no con tumor residual,
como se comprueba con la desaparición de dichos focos cuando se
completa la valoración tras fin de terapia. La adopción de criterios
«liberales» (actividad ligeramente superior o menor a la hepática)
o «estrictos» de negatividad en la valoración de respuesta metabó-
lica en estudios ínterin, no ha mostrado hasta la fecha diferencias
significativas en la predicción de período libre de enfermedad, man-
teniendo la buena correlación con la exploración tras finalización
de tratamiento. Esto representa una importante ventaja añadida,
sobre todo en los casos de pacientes con EH en estadío precoz,
ya que en aquellos en los que se evidencia una buena respuesta
podría evitarse la intensificación o consolidación con RDT y sus
concomitantes efectos colaterales48 .
Algunos grupos han mostrado un posible papel de la valoración
semicuantitativa con SUVmax al medir la respuesta a tratamiento
en pacientes que han recibido 2 ciclos de CHOP o R-CHOP. El criterio
de reducción > 65,7% de SUVmax respecto al basal, produce mayor
exactitud (76 vs 65%) en la predicción de período libre de enfer-
medad y mejor VPP (81 vs 50%), sin afectar al VPN, al compararlo
con la valoración dicotómica (neg./pos.) visual49,50 . Estos autores
recomiendan calcular el porcentaje de cambio de SUVmax (utili-
zando la lesión más activa en cada momento) en la valoración de
respuesta51 . No obstante, los mismos estudios no han mostrado
diferencias significativas entre la valoración visual dicotómica y
la semicuantitativa cuando se realiza tras el 4.◦ ciclo, sugiriendo
que la evaluación con SUVmax es más relevante en la predicción
de respuesta cuando el estudio ínterin se lleva a cabo de forma
precoz, entre el 1.◦ y 3.er ciclo52 . La utilización de criterios semi-
cuantitativos para la predicción de respuesta tras 2.◦ ciclo, requiere
máxima reproducibilidad de los resultados y por lo tanto necesita la
estandarización del método, con revisión estricta de los tiempos de
inyección de la FDG así como de los algoritmos de reconstrucción.
La terapia «personalizada» pretende reducir efectos colaterales
del tratamiento, así como ofrecer alternativas a pacientes no
respondedores a terapia estándar. Estrictamente la modificación
de un tratamiento a la luz de los resultados de la 18 F-FDG-PET/TC
ínterin puede considerarse si los pacientes se encuentran en un
ensayo clínico controlado, y fuera de este la valoración ínterin debe
tener solo valor pronóstico en la predicción de respuesta final, tanto
para EH como LNHDCB. Sin embargo, en el trabajo clínico diario,

Figura 3. 18 F-FDG PET/TC valoración basal, ínterin y tras fin de tratamiento. A) Mujer de 26 años diagnosticada de LNHDCB. Se objetiva hipermetabolismo patológico ganglionar
laterocervical-supraclavicular izquierdo y mediastínico, estadío ii. B) PET/TC a los 14 días de fin de 2.◦ ciclo de QT, Leve hipercaptación en lesiones descritas en PET basal
con reducción significativa de tamaño así como de actividad metabólica, sin evidencia de nuevas lesiones. C) PET/TC a las 4 semanas de finalización de QT, que muestra
desaparición de focos de hipermetabolismo patológico en probable relación con remisión completa a tratamiento.
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es decir fuera de ensayos, es frecuente que se tenga en cuenta esta
información para plantear al paciente alternativas terapéuticas.
La decisión de intensificar un tratamiento QT, realizar terapia
de rescate o trasplante de células madre en un momento dado
plantea un verdadero dilema si se considera que el VPP podría
ser bajo, especialmente en la EH. Hay trabajos que han mostrado
diferencias significativas cuando se tiene en consideración además
el estadío de la enfermedad, así por ejemplo se obtiene un elevado
VPP (> 90%) en la 18 F-FDG-PET/TC ínterin de pacientes con EH
avanzada y por el contrario valores muy bajos (20%) en pacientes
con estados más precoces de la enfermedad52 .
Teniendo en cuenta el alto VPN y la buena correlación con el
pronóstico de la valoración 18 F-FDG-PET/TC ínterin, se toman cada
vez más en consideración sus resultados para decidir limitar el
número de ciclos de QT en pacientes respondedores o mejorar
el pronóstico cambiando a terapias más agresivas en pacientes
con pobre respuesta. Por ejemplo en pacientes con EH en estadío
temprano tratados con adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacar-
bacina (ABVD) y resultados ínterin de la 18 F-FDG-PET/TC negativos
se puede reducir el número de ciclos, o por el contrario si el resul-
tado es positivo completar todos los ciclos del protocolo o incluso
realizar RDT de consolidación. En pacientes con EH avanzada con
pobre respuesta en la valoración ínterin puede intensificarse el
tratamiento pasando de ABVD a BEACOPP y si el resultado es un
18 F-FDG-PET/TC ínterin negativo completar los ciclos de ABVD53 .
Vigilancia con FDG-PET/TC tras finalización de tratamiento en los
linfomas
La vigilancia tras finalización de tratamiento sigue basándose en
la valoración clínica, anamnesis y examen físico, acompañada de la
correspondiente analítica, influyendo otros factores como son que
el paciente se encuentre en seguimiento convencional o incluido en
un ensayo, así como si la intención del tratamiento ha sido curativa
o paliativa. La realización de nuevas exploraciones 18 F-FDG-PET/TC
en el seguimiento de pacientes una vez finalizada la terapia, tendría
como objetivo la detección precoz de recidiva.
Los trabajos publicados en los que se ha investigado la utili-
dad de la PET/TC en la vigilancia ofrecen resultados discrepantes.
Así por ejemplo, una serie publicada por Jerusalem et al.54 mostró
dudosa rentabilidad coste-beneficio del seguimiento con PET-FDG,
dada la aparición de un número importante de resultados falsos
positivos que obliga a la realización de pruebas complementarias
para comprobar la posible recidiva. Por el contrario Zinzani et al.55 ,
con mayor número de pacientes, encuentran que la sensibilidad
de la 18 F-FDG-PET/TC es significativamente mayor que la TC y la
valoración clínica en la detección precoz de recidiva a los 6, 12,
18 y 24 meses, tanto para la EH y LNH agresivo como para LNH
indolente; sin embargo también refieren un importante número de
falsos positivos (>36%) por linfadenitis reactiva y/o granulomatosis.
En reciente revisión del NCCN, únicamente se recomienda la biopsia
de un foco hipercaptante si se contempla un nuevo tratamiento sis-
témico, si la localización es única, no accesible o en territorio basal
no afectado, se recomienda mantener una actitud expectante55 .
Mientras no se disponga de grandes estudios prospectivos, a la
luz de los resultados conocidos hoy día, se recomienda la realiza-
ción de 18 F-FDG-PET/TC seriados en el seguimiento solo a pacientes
incluidos en ensayos clínicos56 .
Las guías del NCCN, en su revisión más reciente establecen
las recomendaciones para el seguimiento de pacientes con EH y
LNH. En la EH en respuesta completa inicial se propone realizar el
seguimiento mediante la historia clínica y examen físico cada 2-4
meses por 1 a 2 años, cada 3-6 meses los siguientes 3 a 5 años, y
posteriormente monitorización anual. Para los LF y otras histolo-
gías indolentes en respuesta completa, la periodicidad sería cada
3 meses el primer año, luego cada 3 a 6 meses. En el LNHDCB el
seguimiento incluye esta valoración cada 3 meses los 2 primeros
años y luego la evaluación semestral en los 3 años siguientes.
La valoración por métodos de imagen debe guiarse por la loca-
lización de las lesiones al inicio, así como por la modificación
observada en masas palpables39 , manteniendo la recomendación
de realización de una TC cada 6 meses en los primeros 2 años
tras respuesta completa en el LNHDCB. No se recomienda la rea-
lización de rutina de 18 F-FDG-PET/TC en el seguimiento una vez
alcanzada la respuesta completa tanto para LNH como EH, dado
los posibles resultados falsos positivos sobre todo en EH. Las deci-
siones de manejo del paciente no deben basarse en los hallazgos
de la 18 F-FDG-PET/TC, sino en función de la correlación clínico-
patológica36,44 .
Consideraciones especiales sobre el tratamiento de los linfomas
Rituximab
Un tema controvertido en la literatura médica actual es el uso
de rituximab como parte de la primera línea terapéutica de los LNH
y la validez de la PET-FDG en la evaluación ínterin.
Rituximab es el primer anticuerpo monoclonal aprobado para
el tratamiento del linfoma. Se trata de un anticuerpo monoclonal
quimérico humano-murino específico del antígeno de superficie
de las células B, CD 20, que tras su administración produce la lisis
de los linfocitos B. Aunque no se conoce exactamente su meca-
nismo de acción, se han postulado como posibilidades la inducción
de la apoptosis, la citotoxicidad mediada por células o la depen-
diente de anticuerpos. Numerosos estudios han confirmado que el
rituximab muestra eficacia significativa en el LNH. Esta inmunote-
rapia tiene la capacidad de sensibilizar células quimiorresistentes,
lo que da lugar a que se produzca sinergia entre las 2 modalidades
terapéuticas, razón por la cual es empleado asociado a QT en el tra-
tamiento del LNH57 . Por todo ello, se ha postulado que la adición
de rituximab a la QT puede promover una respuesta inflamatoria
inespecífica asociada a un reclutamiento de células inmunes en el
sitio del tumor, que puede llevar a una alta tasa de falsos positi-
vos en la PET/TC principalmente en la valoración ínterin58 . Así, al
correlacionar los hallazgos de la PET/TC ínterin y la superviviencia
libre de progresión, estudios recientes59,60 han evidenciado datos
de sensibilidad, especificidad, VPN y VPP del orden del 45-63%, 59-
76%, 77-82% y 36-42% respectivamente, concertando que, a pesar
de que se requieren estudios prospectivos randomizados para su
validación, una PET/TC ínterin positiva posterior a una terapia que
incluya rituximab no identifica adecuadamente los pacientes de
alto riesgo y que por lo tanto esta técnica no debería ser la única
herramienta a teneren cuenta si se considera realizar cambios a la
terapia instaurada.
Bleomicina, etopósido, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina,
procarbazina y prednisona
El régimen ABVD ha sido considerado durante años como el tra-
tamiento estándar para la EH en estadio avanzado. Sin embargo,
el 20-30% de estos pacientes no alcanzan la remisión postera-
pia, aumentado la probabilidad de muerte debido a un linfoma
recurrente o resistente. El régimen BEACOPP es un reciente y agre-
sivo tratamiento que ha evidenciado altas tasas de supervivencia
libre de progresión en comparación con el ABVD. Sin embargo, su
riesgo de toxicidad temprana y tardía es alto61 .
Como se ha mencionado, la PET/TC ínterin en pacientes con
EH avanzada ha sido valorada en ensayos clínicos para determi-
nar su utilidad como posible factor predictor pronóstico durante
múltiples terapias, incluyendo BEACOPP. La terapia inicial con BEA-
COPP y su valoración ínterin al cuarto ciclo ha mostrado resultados
prometedores con un VPN del 98% asociado a tasas de superviven-
cia libre de progresión a los 4 años para PET positiva y negativa
del 96 y 78% respectivamente62 . Así mismo, se han realizado
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varios ensayos clínicos valorando diferentes regímenes para inten- Por último, existen pocas publicaciones que mencionan la uti-
tar disminuir la intensidad y toxicidad del tratamiento sin dejar de lidad de la 18 F-Fluorotimidina PET/TC en la transformación del
alcanzar altas tasas de curación, utilizando la PET como herramienta linfoma. Este marcador de actividad proliferativa ha mostrado
de decisión para la intensificación de tratamientos con buenos ser superior que la FDG en discriminar la agresividad de los
resultados38,63,64 . linfomas. Sin embargo su uso solo esta autorizado en ensayos
clínicos72 .
Trasplante autólogo de médula ósea
Comparado a la QT estándar, el tratamiento con altas dosis Puntos de interés
de QT seguido de trasplante autólogo de médula ósea incre-
menta la supervivencia en pacientes con linfomas refractarios o La tomografía por emisión de positrones y su aplicación en los
con recaída que aún son quimiosensibles. La PET/TC con FDG ha linfomas
demostrado ser una herramienta eficaz para diferenciar entre res-
pondedores y no-respondedores a esta terapia, con un significativo
valor pronóstico. Es así que, en aquellos casos de PET/TC posi-
tiva previa al trasplante, se ha señalado un peor resultado del
La EH y los LNH agresivos presentan mayor avidez por la
tratamiento, con un riesgo de progresión 3 veces mayor y un 18 F-FDG que los linfomas indolentes.
riesgo de muerte 4 veces superior que aquellos que presentan
un resultado negativo en el estudio funcional65 . Incluso algunos
autores han sugerido que este estudio pretrasplante es un factor
pronóstico más importante que el Índice Pronóstico Internacio-
nal. Este principio es aplicable tanto para la EH como para los Estadificación de linfoma por PET/TC
LNH. La comparación de la PET/TAC antes y después del auto-
trasplante en los LNH ha evidenciado que esta última también
puede ser considerada como un factor pronóstico en términos de
supervivencia66–68
En la valoración de los linfomas, se debe recordar que una
Por lo tanto, la PET/TC en linfomas refractarios o con recaída
captación ósea difusa y homogénea puede ser secundaria a
contribuye a realizar una estratificación del riesgo en términos hiperplasia medular reactiva, así como al uso de factores esti-
de progresión y supervivencia, pero no excluye la implementa- mulantes de colonias (G-SCF), RDT o procesos de la propia
ción del tratamiento, dado que la QT de rescate a altas dosis médula ósea como la mielofibrosis, y no debe confundirse con
y el trasplante autólogo de médula ósea presenta un potencial afectación linfomatosa de médula ósea.
curativo y sigue siendo la mejor opción para este estado de la
enfermedad.

La PET/TC en la transformación de los linfomas Valoración de la respuesta terapéutica por 18 F-FDG-PET/TC

El desarrollo de LNH agresivo en pacientes con linfomas inicial-

mente indolentes ha sido reportado en varias series, estimándose
un riesgo de transformación continua de un 3% por año en, al
Tanto en la EH como en el LNHDCB, cerca de un tercio de
menos, los 15 años posteriores al diagnóstico. Esta transformación
los casos presentan una 18 F-FDG-PET/TC post-terapia positiva,
es sospechada clínicamente por el rápido desarrollo de adenopatías, existiendo mayor riesgo de progresión o recidiva solo en el 60-
nuevos síntomas B o el aumento drástico de niveles de LDH sérica. 70% de ellos. De esta forma un 30 a 40% con 18 F-FDG-PET/TC
A pesar de su reconocimiento e intensificación del tratamiento su final positiva no progresa ni muestra recidiva, de ahí la nece-
pronóstico es pobre, falleciendo en menos de un año la mayoría de sidad de la confirmación histológica antes del inicio de QT de
los pacientes69 . rescate.
La PET/TC podría ser útil en casos con sospecha de transforma- Tras fin de tratamiento se puede observar masa residual
ción, debido a la diferente avidez por la FDG que presentan los en un tercio de los pacientes con LNHDCB con negatividad
linfomas agresivos e indolentes. En aquellos pacientes con diag- por 18 F-FDG-PET/TC en más de las 2/3 partes y un índice
de recaída del 15-20%. La masa residual vista en el 70%
nóstico previo de linfoma indolente que presenten focos con alto
pacientes con EH también presenta resultados negativos por
metabolismo en la PET/TC debe sospecharse una transformación a 18 F-FDG-PET/TC con recaída de la enfermedad en menos
una enfermedad más agresiva. Algunos investigadores han inten- del 10%.
tado determinar un punto de corte de captación que diferencie
ambos tipos, manejando umbrales de SUVmáx > 10, > 13 y > 17 con
una certeza del 80, 90 y 100%, respectivamente, para presencia de
linfomas agresivos. Sin embargo, estos dinteles deben tomarse con
Monitorización de terapia de linfoma por la 18 F-FDG-PET/TC
cautela dada la ausencia de series amplias que comprueben estos
resultados y analicen el comportamiento de los diferentes subti-
pos de linfoma, ya que por ejemplo, si el linfoma original era un
folicular, a la transformación va a presentar valores de SUV supe-
riores a los que podrían presentar linfomas tipo linfocítico de célula La valoración 18 F-FDG-PET/TC ínterin puede generar infor-
pequeña o de zona marginal. mación acerca del pronóstico de respuesta final al tratamiento
En cualquier caso, dadas las implicaciones del diagnóstico de una QT y/o Inmuno-QT, visto el elevado VPN (> 80% para LNH
transformación siempre se debe realizar una biopsia confirmatoria. y > 90% para EH). Así puede considerarse que es un factor
Es aquí donde la PET/TC también ha sido útil, identificando aquellos pronóstico independiente, como lo son el estadío basal de la
sitios con mayor hipermetabolismo y de mejor rendimiento para enfermedad o el score internacional de pronóstico.
diagnóstico histológico70,71 .
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348 A.M. Álvarez Páez et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2012;31(6):340–349
La adopción de criterios liberales o estrictos en la valoración
de respuesta metabólica en estudios ínterin, no ha mostrado
hasta la fecha diferencias significativas en la predicción de
período libre de enfermedad, manteniendo la buena correla-
ción con la exploración tras finalización de tratamiento.
La adopción de criterios semicuantitativos (variación del
SUVmax.) en la valoración es más relevante cuando el estu-
dio ínterin se lleva a cabo de forma precoz, entre el 1.◦ y
3.er ciclo.
El VPP (> 90%) en la 18 F-FDG-PET/TC ínterin de pacientes
con EH avanzada es significativamente elevado y por el con-
trario se obtienen valores muy bajos (20%) en pacientes con
estados más precoces de la enfermedad.
Vigilancia con 18 FDG-PET/TAC tras finalización de tratamiento en
linfomas
No se recomienda la realización de rutina de 18 F-FDG-
PET/TC en el seguimiento una vez alcanzada la respuesta
completa tanto para LNH como EH, dado los posibles resul-
tados falsos positivos sobre todo en EH. Las decisiones de
manejo del paciente no deben basarse en los hallazgos de
la 18 F-FDG-PET/TC, sino en función de la correlación clínico-
patológica.
La 18 F-FDG PET/TC en la transformación de los linfomas
En aquellos pacientes con diagnóstico previo de linfoma
indolente que presenten focos con alto metabolismo en la
18 F-FDG-PET/TC se debe sospechar una transformación a una
enfermedad más agresiva.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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