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A. B. Mencías1, J. L. Rodríguez2
tratamiento del dolor, demostrando que los analgésicos opioi- fermedades del paciente geriátrico se caracterizaban
des representan un arma terapéutica fundamental en el ma- por su irreversibilidad y empeoramiento progresivo.
nejo del dolor moderado-severo con una clara eficacia y alto
No obstante, estamos viviendo un cambio de actitud
perfil de seguridad.
que se desarrolla paralelamente al progresivo incre-
Palabras clave: anciano, dolor crónico, opioides. mento de población senil. De manera que la medici-
na se ha visto abocada a dar una respuesta a este
colectivo, siendo el cuidado de los ancianos una acti-
vidad creciente en la práctica médica diaria, y con-
virtiéndose éste en objetivo preferente de los
INTRODUCCION programas de salud. De esta manera nace el concep-
to de envejecimiento satisfactorio (3).
El número de pacientes ancianos se incrementa El dolor crónico es un síntoma de etiología mul-
día a día en nuestra sociedad. La vejez ha pasado a tifactorial (especialmente en edad avanzada), inca-
representar un periodo extenso en la vida de muchos pacitante y que merma de manera considerable la
individuos, que llevan a cabo con frecuencia una vi- calidad de vida del individuo. En el paciente geriá-
da social activa y con un buen estado de salud. Sin trico, se asocia más frecuentemente con enfermeda-
embargo, a medida que aumenta la edad por encima des crónicas fundamentalmente degenerativas que
de los 65 años, se va produciendo una disminución aumentan su prevalencia con la edad. Entre un 50-
progresiva de la capacidad funcional del individuo y 80% de la población anciana mayor de 65 años sufre
como consecuencia, las enfermedades crónicas pre- dolor (4,5).
valecen y secundariamente, la incapacidad. El cui- A pesar de los grandes avances de la medicina ac-
dado médico de los ancianos no sólo pretende tual, el tratamiento del dolor en este colectivo de pa-
aumentar la cantidad de vida del anciano sino, lo que cientes es bastante insatisfactorio e incluso se podría
es más importante, mejorar su calidad de vida. decir que está infravalorado. El paciente anciano que
El aumento de la esperanza de vida y la reduc- sufre dolor crónico no recibe un tratamiento ade-
ción de la fertilidad son los factores clave que im- cuando, ya sea por la dificultad al realizar la histo-
pulsan la llamada “Transición demográfica”. Según ria clínica o fundamentalmente, por el miedo de los
un estudio “Económico y Social mundial” realizado facultativos a los efectos secundarios e interaccio-
por Naciones Unidas y presentado en Nueva York en nes de los fármacos analgésicos prescritos en este ti-
2007 (1), nos alertan sobre el envejecimiento demo- po de paciente que sufre pluripatología y está
gráfico global. La esperanza de vida pasó de 47 años polimedicado.
en 1950-1955 a 65 años en 2000-2005, y está pre- Los analgésicos opioides representan un arma te-
visto que llegue a los 75 años en 2045-2050. En el rapéutica fundamental en el manejo del dolor mode-
período comprendido entre 1950-1955 y 2000-2005, rado-severo del paciente anciano, con clara eficacia
la fertilidad total se redujo de 5,0 a 2,6 hijos por mu- analgésica y alto perfil de seguridad, aunque como
jer y está previsto que continúe descendiendo hasta veremos posteriormente, se disponen de pocas evi-
llegar a 2,0 hijos por mujer en 2045-2050. Todo ello dencias científicas para conocer su efectividad real en
supone que en el año 2050, el 79% de la población farmacogeriatría debido a la escasez de estudios en
mundial será mayor de 60 años. A nivel europeo, se- este grupo poblacional: menos del 3% de los pacien-
gún un estudio demográfico (EUROSTAT), la po- tes de los ensayos clínicos randomizados para evaluar
blación española será la más anciana de la Unión fármacos en el control del dolor son mayores de 65
Europea en el año 2050, con un porcentaje del años; y en mayores de 80-85 años no existen estudios,
35,6% de personas mayores de 65 años; de manera representando el grupo poblacional de mayor creci-
paralela, la proporción de personas de más de 80 miento demográfico en la actualidad.
años en España estará también entre las más altas, Por todo lo comentado anteriormente, creemos ne-
con un 12,8 por ciento. A nivel europeo la población cesario el conocimiento de las peculiaridades fisioló-
mayor de 65 años pasará de representar un 16,1% del gicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas del
año 2000 al 22% en el 2020, y al 27,5% en el año paciente anciano para un correcto manejo y control
2050 (2). analgésico de su dolor con los mínimos riesgos, e in-
Hasta hace unos años los programas de atención crementando paralelamente su capacidad funcional y
sanitaria y prevención de la enfermedad en el ancia- calidad de vida como objetivo principal de nuestra la-
no eran sólo una utopía, dado que muchas de las en- bor asistencial.
CONSIDERACIONES SOBRE EL EMPLEO DE OPIOIDES EN EL
DOLOR CRÓNICO DEL PACIENTE GERIÁTRICO 465
da de memoria, desorientación. El inicio de tratamien- CODEÍNA 13-15: Opiáceo agonista puro deriva-
to con este fármaco y los incrementos de dosis en ge- do de la morfina, de menor potencia analgésica. Se re-
riatría, deben ser lentos, un 20-25% de la dosis inicial comienda iniciar dosis de 30-60 mg cada 4-6-h. En
cada 3-4 días hasta alcanzar la analgesia deseada y combinación con paracetamol o AINES, se recomien-
posteriormente reconvertir la pauta a morfina de libe- da limitar las dosis. Como factor fundamental si se
ración retardada. En las fórmulas de liberación rápida emplea este fármaco es el inicio precoz de un progra-
se recomienda un inicio de dosis de 5-10 mg cada 12 ma contra el estreñimiento de mayor incidencia en re-
horas, comenzando por la noche. En las fórmulas de li- lación a mayor dosis de codeína. Indicado en dolor
beración retardada se aconseja un inicio de dosis de 10 leve-moderado (Tabla III).
mg cada 24 horas. Su eliminación es vía renal. A nivel
farmacocinético, y teniendo en cuenta que es el opiá- Tabla III. Empleo de Codeína en el dolor crónico del pa-
ceo más hidrofílico, la velocidad de distribución de la ciente anciano.
morfina y la fase de eliminación por un descenso del
aclaramiento renal están disminuidas en el anciano. En - Opioide de menor potencia analgésica que la morfina.
un estudio doble ciego, aleatorizado y randomizado - Indicado en dolor leve-moderado.
publicado por Baillie et al en 1989 (16) sobre los cam-
- Se recomienda iniciar dosis con 30-60 mg cada 4-6 horas.
bios farmacocinéticos de la morfina en relación a la
edad, incluyendo un grupo de pacientes jóvenes (26- - Inicio precoz de un programa de prevención del estreñimiento.
30 años) y otro de pacientes ancianos (68-90 años) vo-
luntarios, se observó en el grupo de ancianos un
descenso del aclaramiento de morfina debido al menor TRAMADOL (13-15,17-19): Opioide débil, ago-
volumen de distribución. Tenían un mayor pico máxi- nista puro de los receptores μ. En relación a la edad,
mo de concentración plasmática después de ambas fór- no hay cambios en las concentraciones séricas de tra-
mulas orales de morfina. Y el área bajo la curva de madol y en los periodos de eliminación en pacientes
concentración plasmática- tiempo era mayor. Este fac- sanos de hasta 75 años de edad. Independientemente
tor es importante tenerlo en cuenta porque supone un del modo de administración, la vida de eliminación t
riesgo de acúmulo de metabolito activo y un incre- 1/2 es de unas 6 horas. Sin embargo, en mayores de 75
mento del riesgo de toxicidad. años, las concentraciones máximas plasmáticas se ele-
Los ancianos son más sensibles a la aparición de van y el período de eliminación se prolonga hasta 7
secundarismos. Dentro de los efectos adversos, al ini- horas. Se aconseja, por tanto, ajustar las dosis en pa-
cio del tratamiento pueden aparecer, nauseas, vómi- cientes mayores de 75 años. Hay que destacar que tra-
tos, somnolencia, inestabilidad y confusión, ante los madol, deprime escasamente la actividad respiratoria,
que el paciente desarrolla tolerancia, llegando a des- posee actividad antitusígena, produce menor estreñi-
aparecer con los días de tratamiento. En pacientes en miento y sedación que el resto de los opiáceos puros.
tratamiento crónico con morfina, no olvidar la pre- En administraciones crónicas puede producir toleran-
vención del estreñimiento, como efecto indeseable cia, pero ésta es mucho menos intensa y de aparición
más frecuente de este fármaco. Por ello, siempre que más lenta que la que se produce con el resto de fár-
prescribamos un opioide, debemos añadir laxantes y macos del grupo. En pacientes de edad avanzada se re-
mantenerlos mientras dure el tratamiento con opiáce- comienda iniciar tratamiento con dosis menores que
os (Tabla II). con el resto de población (gotas o solución) para ver
la respuesta del paciente y titular la dosis necesaria pa- parche de 12 μg/h. Haciendo incrementos de 25 μg/h
ra conseguir analgesia. Según un estudio realizado por y en pacientes deteriorados de 12 μg/h. Si el pacien-
Tarrago et al en 2005 (19), sobre la evaluación en la te recibía previamente tratamiento con morfina, se re-
práctica clínica habitual del escalonamiento de dosis comienda utilizar 25 μg/h de fentanilo transdérmico
sobre la tolerabilidad del tramadol donde se incluye- por cada 60 mg/día de morfina oral. Aunque teórica-
ron 1071 pacientes en el grupo de escalonamiento de mente la duración del parche es de 3 días, en ancia-
dosis de 50 mg fórmula retard dos veces al día y 854 nos la eficacia puede durar más de 72 horas (oscila
pacientes en el grupo control (100 mg de tramadol de entre 48 y 96 horas). Los efectos máximos de la pri-
liberación retardada dos veces al día), con una edad mera dosis pueden verse a las 18-24 horas. En las
media de los grupos de 60,11 años (desviación media exacerbaciones del dolor, se recomienda ajustar dosis
standard) se observó que la proporción de pacientes lentamente con opiáceos de acción corta. Si se retira
que experimentó al menos una reacción adversa fue el parche, la concentración plasmática de fentanilo
significativamente inferior en el grupo de 50 mg, sien- disminuye gradualmente, ya que continúa la absorción
do interesante que las dos reacciones adversas notifi- a través de la piel, permaneciendo el 50% a las 17 ho-
cadas con más frecuencia fueron las náuseas y mareos, ras de su retirada. Hay que tener en cuenta que al ini-
apareciendo con una frecuencia significativamente cio del tratamiento con fentanilo transdérmico, puede
menor (p<0,001) en el grupo de 50 mg. Los dos trata- que sea necesario en las primeras 8-12 horas admi-
mientos fueron igual de eficaces a la hora de disminuir nistrar opioides de acción corta para el control anal-
la intensidad del dolor, medida por la EVA. gésico de nuestro paciente. A nivel farmacocinético,
La combinación de paracetamol y tramadol es muy la eliminación se realiza por vía renal, es necesario
empleada en ancianos con dolor moderado. Actual- ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal ó
mente se dispone de una presentación (37,5 mg de hepática. En ancianos el aclaramiento de fentanilo es-
clorhidrato de tramadol/325 mg de paracetamol) que tá disminuido y la vida media aumenta. No es del to-
alcanza un adecuado control del dolor con dosis infe- do conocido cómo estos cambios farmacocinéticos
riores de cada principio activo, mejorando la seguri- influyen en la fórmula transdérmica.
dad de los fármacos. Los parámetros farmacocinéticos Destacamos el trabajo realizado por Levron et al
del paracetamol y tramadol son idóneos para realizar en 1992 (21) sobre los cambios farmacocinéticos del
esta combinación, ya que se complementan al unir el fentanilo transdérmico en relación a la edad, donde se
rápido comienzo de acción del paracetamol con el observó que no habían diferencias estadísticamente
efecto prolongado del tramadol (Tabla IV). significativas en las concentraciones plasmáticas de
fentanilo formulación transdérmica al comparar pa-
FENTANILO TRANSDÉRMICO (13-15,20-23): cientes menores de 65 años en relación a los mayores
agonista puro con actividad analgésica más potente de 75 años.
que la morfina. Fue el primer opiáceo que salió al Menten et al, en 2002, publican un estudio abier-
mercado en fórmula transdérmica dado su bajo peso to, prospectivo y observacional (22) donde evalúan la
molecular, su alta permeabilidad cutánea y su alta li- tolerancia y facilidad de uso del fentanilo transdér-
posolubilidad. En pacientes que no han recibido mico en pacientes adultos con dolor oncológico que
opioides, se recomienda iniciar tratamiento con el precisaron tratamiento con opiáceos mayores dando
un enfoque primordial al paciente anciano (edad: 69 ficiencia renal. Sí se debe ajustar en aquellos pacien-
años, desviación media standard).Concluyendo que el tes que sufren insuficiencia hepática. Su uso está in-
fentanilo transdérmico puede ser aplicado durante lar- dicado en pacientes con dolor moderado-severo.
gos periodos de tiempo en pacientes con dolor onco- Muriel et al en 2007, (24) realizaron un estudio
lógico incluido pacientes ancianos. observacional, prospectivo y no controlado, para va-
Wounter Zuurmond et al corroboran estos resulta- lorar los resultados obtenidos en condiciones de
dos en un estudio publicado en 2002 (23). practica clínica habitual con buprenorfina transdér-
El fentanilo transdérmico supone una buena op- mica. El seguimiento se estableció durante 3 meses
ción para tratar el dolor moderado-severo, cómodo de a pacientes que comenzaron tratamiento con bupre-
utilizar, supone una mayor adherencia al tratamiento norfina transdérmica. De los 1188 pacientes con
por parte del paciente, con un buen perfil de toleran- edad conocida, 564 tenían menos de 65 años, 337
cia global. En cuanto a sus efectos adversos son los entre 65 y 75 años y 287 más de 75 años. Se recogió
propios de los opiáceos (Tabla V). información sistemática sobre el grado de alivio del
BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA (13-15, dolor, calidad de vida, manejo del parche y aconte-
24,25): Opiáceo semisintético agonista parcial (ago- cimientos adversos. Concluyéndose que el trata-
nista de los receptores mu y antagonista de los recep- miento del dolor crónico moderado a intenso, de
tores kappa). Posee una potencia analgésica superior cualquier etiología, en pacientes entre los 65 y los
a la morfina. Se caracteriza por una alta lipofilia, ba- 75 años, o con edades aun mayores, mediante un sis-
jo peso molecular y elevada potencia analgésica, por tema transdérmico de liberación retardada de bupre-
ello está comercializada su fórmula transdérmica. Los norfina es efectivo y al menos tan seguro como en
parches de buprenorfina se comportan de manera si- pacientes más jóvenes en las condiciones de prácti-
milar a los de fentanilo. Se recomienda comenzar el ca clínica habitual.
tratamiento con la menor dosis (35 μg/h) siempre que Griessinger et al en 2005, (25) valoran la efecti-
el paciente no haya estado con opiáceos anteriormen- vidad y seguridad de la buprenorfina transdérmica
te, si es así, se debería pautar la dosis equianalgésica. en la practica clínica diaria mediante un estudio
Los efectos adversos son los propios de los opiáceos. abierto, observacional, en pacientes mayores y me-
Aunque la depresión respiratoria es rara, es la única nores de 70 años ( ≥ 70 años n=6261) con dolor mo-
inducida por narcóticos que no puede revertirse con derado oncológico y no oncológico, que requieren
naloxona. La menor y más lenta disociación en el re- tratamiento con opiáceos. El tiempo total de obser-
ceptor opiáceo y el mayor aclaramiento de naloxona vación fue de 9 meses. Concluyen que Buprenorfina
serían los principales responsables de este efecto. La transdérmica es bien tolerada y eficaz en el trata-
buprenorfina se elimina por vía biliar, de esta mane- miento del dolor crónico oncológico y no oncológi-
ra no es necesario ajustar dosis en ancianos con insu- co independientemente de la edad (Tabla VI).
CONSIDERACIONES SOBRE EL EMPLEO DE OPIOIDES EN EL
DOLOR CRÓNICO DEL PACIENTE GERIÁTRICO 471
Tabla VI. Empleo de Buprenorfina Transdérmica en el dolor crónico del paciente anciano.
ca una revisión traducida al castellano, sobre “Hidro- - Empleo de opioides en dolor no oncológico: la evi-
morfona para el dolor agudo y crónico” donde con- dencia está creciendo en torno a la eficacia de los opioi-
cluyen que “...si bien la hidromorfona parece ser un des en el dolor no oncológico, pero se necesita una
analgésico potente, la evidencia disponible hasta la titulación individualizada y tener en cuenta sus respec-
fecha no apoya su superioridad con respecto a la mor- tivos efectos secundarios. No se han realizado estudios
fina para el manejo del dolor moderado a intenso. La específicos del empleo de opioides en el anciano con do-
morfina es el fármaco de referencia para el manejo lor no oncológico, pero se puede concluir que los opioi-
del dolor moderado a intenso relacionado al cáncer. des han mostrado eficacia en el tratamiento de este tipo
En la actualidad existen alternativas disponibles a la de dolor, teniendo en cuenta que es una patología fre-
morfina, incluyendo la hidromorfona. Esta revisión cuente en ancianos. Cuando no está claro qué tipo de
encontró que la hidromorfona es un analgésico po- opioide emplear en términos de eficacia, lo apropiado es
tente para el manejo del dolor agudo y crónico. En elegir el de mayor seguridad y tolerabilidad.
términos de eficacia analgésica y de tolerabilidad, la
hidromorfona se comporta como otros opiáceos fuer- - Empleo de opioides en dolor neuropático: el papel
tes. La limitada evidencia disponible no demuestra de los opioides en el dolor neuropático a día de hoy es-
ninguna diferencia clínicamente significativa entre la tá cada vez más aceptado. Buprenorfina muestra bene-
hidromorfona y otros opiáceos fuertes, como la mor- ficio en el alivio del dolor neuropático, relacionándolo
fina” (Tabla VIII). a sus características farmacológicas específicas.
y en tratamiento con opioides. No todos los opioides gráfica actual por el aumento de la esperanza de vida)
muestran el mismo efecto de depresión respiratoria: no existen estudios. De esta manera, nos debemos
buprenorfina es el único opioide que ha demostrado guiar por la ecuación riesgo-beneficio a la hora de
un techo para la depresión respiratoria cuando se em- plantear un tratamiento analgésico en el paciente an-
plea con otros depresores del SNC. Se recomienda ti- ciano siempre teniendo presente sus peculiaridades fi-
tular con prudencia en pacientes que sufren de siológicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas.
problemas respiratorios. Como conclusión final, nos gustaría remarcar que a
pesar de conocer la alta prevalencia del dolor en el an-
- Opioides e inmunosupresión: la relevancia clínica ciano, un gran número de ellos no recibe el tratamien-
de los efectos inmunosupresores de los opioides en el to adecuado. La investigación farmacológica ha
anciano no están del todo claros. El efecto inmuno- contribuido a desarrollar un importante arsenal tera-
supresor de la mayoría de los opioides está descrito péutico en el tratamiento del dolor, demostrando que
pobremente, y éste es uno de los problemas a la hora los analgésicos opiáceos representan un arma tera-
de opinar sobre el efecto real de los opioides, pero péutica fundamental en el manejo del dolor modera-
hay algunas recomendaciones sobre que altas dosis de do-severo con una clara eficacia analgésica y alto
opioides se relacionan con un incremento del efecto perfil de seguridad.
inmunosupresor.
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