Nº Historia:

Fecha actual:

ENTREVISTA CLINICA

NOMBRE _______________________________________________________________

FECHA NACTO__________________________ EDAD_________________________

DOMICILIO _____________________________________________________________

D.P. _______________TELF_________________________________________________

NOMBRE PADRE ____________________ EDAD ____ PROF_____________________

NOMBRE MADRE ___________________ EDAD ____ PROF_____________________

ENVIADO POR ___________________________________________________________

Motivo de consulta: ( Según los padres, profesor, otros diagnósticos, otros tratamientos,
otros informes, expectativas, etc.)

1.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Árbol genealógico:

2.- HISTORIAL MÉDICO

EMBARAZO: (Actitudes ante la paternidad, situación socio-familiar, salud de los padres,
enfermedades o accidentes, medicaciones, incidencias,…)

PARTO:
Lugar _________________________________________ Peso ______________________
A término / prematuro _______________________________________________________
Incubadora _________________Hospitalizaciones _________________________________
Duración ___________________Maniobras ( Cesárea, aparatos ) ______________________
Sufrimiento fetal ( Llanto, coloración)___________Apgar- test ________________________
Otras incidencias ___________________________________________________________

1
 Nº Historia:
Fecha actual:

LACTANCIA:

Reflejo de succión __________________________________________________________

Natural ___________________________________________________________________
Artificial __________________________________________________________________
Enfermedades / hospitalización ________________________________________________

ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO (Convulsiones, ausencias, operaciones,

medicaciones, hospitalizaciones, vista, oído, malformaciones bucofaríngeas, víricas,…)

3.- HISTORIAL EVOLUTIVO

DESARROLLO MOTOR: (Control cefálico, sedestación, gateo, bipedestación, marcha
autónoma, otros incidentes

DESARROLLO LINGÜÍSTICO:
 Sonrisa social _________________________________________________________
 Gorjeos ______________________________________________________________
 Laleos _______________________________________________________________
 Balbuceos ____________________________________________________________
 CVCV _______________________________________________________________
 Primeras palabras ______________________________________________________
 Primeras frases ________________________________________________________
 Funciones comunicativas: ( Necesidad, llamar, negar, localizar , insistir, etc)
 Parones en el desarrollo _________________________________________________
 Cómo se le entendía? ___________________________________________________

HABITOS DE AUTONOMIA

CONTROL DE ESFÍNTERES: (Diurno, nocturno, expectativas de los padres, estrategias

utilizadas

HIGIENE Y ASEO:

VESTIDO:

2
 Nº Historia:
Fecha actual:

COMIDA:
Tipo de alimentos ______________________________________________________
Masticación / pasados ___________________________________________________
Tipos de deglución _____________________________________________________
Tarda en comer ? _______________________________________________________
Actitudes del adulto ante el momento de comer _______________________________
_____________________________________________________________________
Reflujos nasales ________________________________________________________
Come solo ? ________________ Desde cuándo ? _____________________________

SUEÑO (Horario, duerme solo, se despierta , terrores, pesadillas , rituales etc,,

JUEGO (Juego simbólico, cuándo?, tipos de juego, con quien juega, comportamiento durante
el juego, televisión, ocio…)

4.- HISTORIAL ESCOLAR (edad, centro escolar, adaptación, valoración de tutores,

informes, medidas, relaciones con los compañeros y profesores, ….)

Guardería:

Educación Infantil:

Educación Primaria:

Educación Secundaria Obligatoria:

Curso actual: ____________________ ____________________________

Colegio actual: ________________________________________________________

Cambios de colegio y / o profesor _________________________________________

Razones: _____________________________________________________________

Conductas diferenciales entre colegio y familia _______________________________

5.- RELACIONES FAMILIARES

Entre los cónyuges _____________________________________________________
Entre los hermanos _____________________________________________________
Cada uno con el niño: ( Sobreprotector, Tolerante, Severidad, Hostilidad, etc.,)

3
 Nº Historia:
Fecha actual:

Por qué se le premia? Quién lo hace?

Por qué se le castiga? Quién lo hace?

6.- OTRAS CONDUCTAS DEL NIÑO

( Rabietas. Manías. Miedos. Agresividad. Hiperactividad.)

Estrategias que han usado y resultados.

7.- OBSERVACIONES GENERALES DE LA ENTREVISTA

Sobre los padres:

Sobre el niño:

12.- HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA.

13.- DE CARA A LA EVALUACION. PRUEBAS