Dr.

Jorge Rabat Período 1- 2012

Tema: CÁNCER DE COLON.

El colon tiene patología no tumoral, tumorales (benignas y malignas) y una intermedia.

Anatomía.

El colon es la porción distal del tubo digestivo, mide aproximadamente 1, 5 metros, hasta 2 metros en
algunos pacientes. Una característica muy importante de la mucosa colónica es su función principal en la
absorción de líquidos y algunos productos como vitaminas. Es un epitelio productor de moco.

El colon tienen 4 porciones principales: el ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente y
porción sigmoidea (porciones intraperitoneales), y el recto es retroperitoneal.

Irrigación.

Ramas de la mesentérica superior (ileocólica, cólica derecha, cólica media) y rama de la mesentérica
inferior (cólica izquierda). El recto está dada por la rectal superior (derecha e izquierda) llamada también
hemorroidal superior, el recto interior por la hemorroidal inferior. Las venas siguen el mismo trayecto
que las arterias en un 2x1, es decir 2 venas por cada arteria y se establece un arco tanto venoso como
arterial que permiten una irrigación muy importante. Aunque los arcos arteriales y venosos de intestino
delgado y colon son similares, la irrigación del intestino delgado permite que los vasos que están en la
submucosa dan la circunferencia total del asa. En el colon hay un borde donde no llegan los vasos
sanguíneos, donde el suministro de nutrientes y el oxígeno se produce por difusión. De modo que el borde
antimesentérico o antimesocólico del colon tiene menor irrigación que la parte central y la parte interna.

Linfático

IntraMurales: están en la porción submucosa

Extramurales: desde la periferia inmediata del colon hasta los vasos principales siguiendo el trayecto de
vasos arteriales y venosos, y tomarán el nombre del vaso en donde estén ubicados. Ejemplo los ileocólicos
derechos e izquierdo, vasos de la cólica media, de la mesentérica o de la aorta dependiendo de su
ubicación: pericólicos, epicólicos o principales que van rodeando los vasos sanguíneos. Acordemos que en la
parte inferior del recto la irrigación y drenaje venoso va lateral a la vena cava a través de la pudenda y la
ilíaca. Entonces podemos tener adenopatías en la región inguinal con una demostración de lesión en el
recto inferior o ano. Debemos tener en cuenta las patologías ganglionares porque pueden ser
manifestación de tumores benignos o malignos de colon.

Incidencia y mortalidad por cáncer de colon.

Un detalle muy importante en esta patología es la forma cómo afecta a los seres humanos en diferentes
localidades del mundo. Es un cáncer que tiene una relación con el medio geográfico, es decir hay una
determinación de acuerdo a la zona geográfica.

Su mayor incidencia y prevalencia es en los países desarrollados; aunque en los últimos años han reducido
la relación incidencia- mortalidad a niveles aceptables.

Incidencia mundial anual promedio en hombres (por 100000).

A nivel mundial, llama la atención que en África la incidencia es de 5,7 por 100.000 hab. Es una incidencia
muy baja con relación a los demás países por ejemplo EE.UU 44, 4 por cada 100.000 hab (Segunda causa
de mortalidad en este país). La incidencia aumenta a medida que los países del tercer mundo se
desarrollan o sus pobladores se trasladan a países donde el nivel de desarrollo es mayor. Eso dió pie a una
teoría que comentaremos después. Venezuela está intermedio.

Frecuencia de adenocarcinoma en adenomas de acuerdo en tamaño y arquitectura.

Existe una relación importante también en este cáncer,

entre los tumores benignos y su tamaño y los tumores
malignos, especialmente relacionados con los adenomas;
donde se ha podido observar que cada tipo de adenoma se
relaciona con una incidencia aún mayor de cáncer de colon.
No solo hay una relación geográfica sino también anatómica
y genética.

Adenoma tubular, que tiene un pedículo (tallo), es fácil de operar, resecar por vía endoscópica,
parece mucho a la mucosa del recto.

Adenoma velloso: Tumor muy agresivo, benigno pero con alta probabilidad de malignización, sésil,
muy grande, ocupa casi toda la luz (1/3), de color amarillento, parece como grasa.

Los divertículos no son tumores malignos, son excesos en vez de defectos de la mucosa, no es una
patología premaligna, es muy frecuente en nuestro medio en pacientes mayores de 50 años por procesos
inflamatorios en la enfermedad diverticular, produciendo un cuadro parecido a apendicitis aguda,
estrechez o estenosis.

Tumores de colon.

Metodología diagnóstica:

1. Historia clínica donde es muy importante los antecedentes familiares (cáncer y si es de colon
más razón).
Evaluar el tipo de Dieta.
Investigar bien los Cambios del hábito intestinal en los últimos 3 a 6 meses. Si el paciente es
un estreñido crónico y ha pasado a un hábito intestinal diario o viceversa debe llamarnos la
atención si no hay una causa que lo explique. Esos cambios son más importantes que la diarrea
por si sola.
Examen físico detallado: el tacto rectal es obligado, porque 1/3 de los tumores estarán
ubicados en el recto.
 Estudios endoscópicos: no solo permite ubicar la lesión sino que también permite tomar biopsia de
la lesión y dar un diagnóstico preciso y definitivo.
o Rectosigmoidoscopia que son los últimos 25 centímetros del tracto digestivo.
o Colonoscopia que permite evaluar todo el trayecto del colon hasta válvula ileocecal,
encontrar la lesión y detallarla (características de la mucosa, coloración, cambios,
ulceraciones)
 Lesión Lesión sésil
polipoidea, con
pedículo

Lesión Exuberante cuaquiera de estas lesiones pueden

ser biopsiadas por endoscopistas.

LA PILLCÁMARA.

Método que nació con una gran esperanza para evaluar el colon
de forma endoscópica. Es una pequeña cápsula que tiene en su
interior un sistema formado por una cámara, luces, sensores,
batería, un transmisor y una antena. Una vez administrada en el
paciente va tomando fotografías en distintos niveles del tubo
digestivo que son las entradas a los monitores para luego ser
detalladas y evaluadas las lesiones desde el esófago hasta el
colon. Es un método muy sencillo, aunque en el colon no ha tenido
mucho valor, su valor más importante es en el intestino delgado
y que en este órgano es mucho más difícil accesar por vía endoscópica.

Desde hace poco tiempo hay un, método llamado enteroscopia que permite a través de un tubo mucho más
largo que el gastroendoscopio llevar hasta el intestino delgado. Se sigue haciendo pero no ha tenido la
importancia que se pensó que debía tener.

Esta es una paciente, con una colostomía que llegó con un cáncer
muy avanzado en la porción de anorrecto.

Posición para evaluar al paciente.

En un exámen convencional el paciente está en decúbito dorsal. Podemos utilizar la:

1. Posición de SIMS. En decúbito lateral con las piernas flexionadas sobre los muslos y éstos sobre
el tronco. Podemos evaluar el anorrecto con mayor facilidad.
 2. Posición de navaja de sevillana. El paciente está boca abajo inclinado, tronco hacia adelante y las
piernas hacia abajo en una mesa de inclinación, para evaluar recto.
3. Posición de litotomía. Es la posición ginecológica en la mujer (para el doctor le parece incómoda).

Estudios radiológicos: (más cómodos, sencillos y económicos).

1. Colon por Enema de bario simple: previamente el paciente se debe haber limpiado el colon con un
laxante y luego se llena gradualmente el colon con bario.
Aquí se observan por ejemplo: estrechez casi total de la luz del colon, el paciente en cualquier
momento hace un cuadro de obstrucción intestinal, esto es un defecto producido (en este caso)
por una lesión maligna.

Útil: lesiones grandes. (más de 3 cm) porque en las lesiones pequeñas hay
muchos falsos positivos.

2. Colon por enema de Doble contraste: útil para lesiones

pequeñas de la mucosa ( < 3 cm). Con una sensibilidad que puede llegar
hasta un 90%.
3. Rayos X de tórax, para evaluar únicamente metástasis.
4. RX simple de abdomen de pie. Tiene valor fundamental en
pacientes AGUDOS.
5. RX de pelvis y columna, para observar metástasis a los huesos.

Estudios ecosonográficos:

1. Ultrasonido abdominal, para ver lesiones en hígado, grandes dimensiones de colon. Aunque la
sensibilidad para vísceras huecas es muy baja.
2. Ultrasonido transrectal, es muy ÚTIL, tiene altísima sensibilidad y especificidad en lesiones del
recto porque podemos ver lesiones y su grado de penetración en cada capa y las adenopatía
anorrectales, de tal manera que puede ser más sensible que la Tomografía multicorte.

Otros estudios:
1. Gammagrama hepático, para lesiones en hígado.
2. Tomografía multicorte con reconstrucción tridimensional, tiene valor muy grande porque no es
un método invasivo, método de imágenes que nos permite ver pequeñas lesiones. Inclusive se
puede hacer una colonoscopia virtual por tomografía, lo único es que no se puede tomar
biopsia. La tomografía también permite evaluar adenopatías peritumores o en ganglios
principales.
3. Laparoscopia, método mínimamente invasivo endoscópico que nos permite observar la lesión,
evaluar el resto del abdomen, ver micrometástasis peritoneales, tomar biopsia.
4. Sangre oculta en heces, es más sencillo, muy utilizado en estudio de poblaciones, una
característica de los tumores de colon es que sangran poco, mucho o micro pero sangran. La
determinación de sangre en heces en estudios repetitivos con una dieta apropiada (sin carne
roja) nos puede alertar de la búsqueda por vía endoscópica tumores de colon.

Tumores benignos de colon.

Pólipos: son grandes cantidades de lesiones con una característica en común:

Tumor o tumefacción que surge de una superficie mucosa por un pedículo o tallo. Del griego Polys:
muchos, pous: pies. Al decir pólipo no decimos la naturaleza histológica, sino que es un tumor que emerge
de la mucosa.

Clasificación de los tumores de colon según la OMS.

Tumores epiteliales:

a. Adenomas:
Tubular.
Túbulo velloso
Velloso
b. Neoplasia intraepitelial asociada con enfermedad inflamatoria crónica:
Neoplasia intraepiteial glandular de bajo grado.
Neoplasia intraepiteial glandular de alto grado.

c. Carcinomas.
1. Adenocarcinoma (más frecuentes en el colon).
2. Adenocarcionoma mucinoso
3. Carcinoma con células en anillo de sello.
4. Carcinoma de células pequeñas.
5. Carcinoma adenoescamoso.
6. Carcinoma medular
7. carcinoma indiferenciado.

d. Carcinoide (neoplasia neuroendocrina bien diferenciada), más frecuentes en el recto y ano.

Pólipos: hiperplásicos, Peutz Jeghers y juvenil (no son adenomas).

Tumores no epiteliales: (su nombre viene de la capa de donde nace).

1. Lipoma (de la grasa).

2. leiomioma (del músculo).
3. tumor estromal gastrointestinal (GIST)
4. leiomiosarcoma (del musculo pero maligno)
5. angiosarcoma (maligo de los vasos sanguíneos)
6. sarcoma de Kaposi
7. melanoma maligno
8. linfomas malignos (algunos no requieren cirugía otros requieren cirugía y tratamiento médico).

ADENOMAS.

Tubular: son los más frecuentes después de los pólipos hiperplásicos, es lo que más vemos en pacientes
con patología tumoral benigna, generalmente son menores de 4
cm, el 78% de ellos son pediculados, un 32% son sésiles, pueden
ser múltiples hasta ¼ de las veces, a nivel histológico vemos que
son túbulos glandulares recubiertos de mucosa colónica que
generalmente tienen el mismo aspecto de las células normales y
casi el mismo color, en el 79% de los casos están en recto
sigmoide. Recordemos que la relación de malignización depende del tamaño.
Si es de 1 cm la malignización es menor
Adenoma tubular

Porcentaje de malignización contra tamaño:

 Si es un tubular menor de 1 c, la malignización está cercana al 1%

 Entre 1- 2cm la malignización va aumentando: si es tubular alrededor del 5%, Pedículo o tallo
 <2cm sigue aumentando, aún en un tubular.

Tratamiento del adenoma tubular: es la resección endoscópica, generalmente no es necesario hacer

cirugía abierta.

Los tumores VELLOSOS son, en su mayoría, sésiles; son más de 5 cm; son grandes productores de moco;
se ubican casi en su totalidad en el recto sigmoide; generalmente son
únicos; rara vez son múltiples pero se pueden acompañar de adenomas en
otra ubicación del colon, el porcentaje de malignización es variable,

Su tratamiento es quirúrgico porque su malignización está entre el 40 y

60%, son grandes, tienden a ocupar casi de la totalidad de la luz del colon,
produciendo una obstrucción intestinal si se dejan evolucionar, son grandes
productores de moco (por eso se ven amarillentos)
Adenoma velloso
PÓLIPOS. CLASIFICACIÓN.

1. Hamartomas: son los más importantes, no son adenomas, no son epiteliales, son de otra capa,
donde tenemos dos variedades muy importantes:
 Poliposis juvenil que es la forma individual.
 Poliposis en síndrome de Peutz Jeghers.
2. Inflamatorios:
Colitis ulcerosa
Enfermedad de cronh
Diverticulitis

POLIPOS ADENOMATOSOS

Características:
Pólipos más frecuentes
Tamaño 0,1 – 4 cm
Sésiles: 32 %
Pediculados: 68%
Múltiples: 26%
Túbulos glandulares recubiertos de mucosa colónica
Localización en rectosigmoide en un 79,4 %
Relacionado con cáncer de acuerdo a su diámetro.
Clínica: asintomáticos, dolor, hemorragia.
 POLIPOSIS FAMILIAR MÚLTIPLE.
Enfermedad hereditaria a gen dominante caracterizada por la aparición de numerosos pólipos
adenomatosos en colon y recto, con altísimo porcentaje de malignización. A través de este
enfermedad se pudo relacionar un gen asociado a la producción del cáncer de colon.

Evolución natural:
1. Enfermedad hereditaria a gen dominante
2. No ligada al sexo.
3. Se descubrió que hay una Mutación en el APC en el cromosoma 5q
4. La mitad de los hijos la heredan
5. El inicio de los síntomas aparecen aproximadamente a los 20 años de edad.
6. Inicio del cáncer a partir de 15 años después de la aparición de los síntomas, por ello que una
vez diagnosticado el paciente debe ser operado.
7. Malignización casi el 100% de los pacientes porque tiene cientos de adenomas y cualquiera de
ellos se puede malignizar.

DIAGNÓSTICO.

1. Antecedentes familiares y se hace estudio genético

2. Cambios en el hábito intestinal.
3. Examen físico: tacto rectal
4. Colon por enema.
5. Endoscopia

CLÍNICA.

1. Evacuaciones blandas.
2. Evacuaciones frecuentes.
3. Abundante moco.
4. Rectorragia macro o microscópia.
5. Asociación 10- 16% con síndrome de Gardner: quistes sebáceos, tumores dermoides, exostosis.

TRATAMIENTO.

1. Proctocolectomía total, el paciente queda con una colostomía definitiva, es muy difícil de aceptar y
menos si es un paciente muy joven.
2. Si la enfermedad respeta al recto (menos frecuente) se hace una Colectomía total, ileorecto
anastomosis, control endoscópico semestral y extirpación de los pólipos que vayan apareciendo en
el recto.

HAMARTOMAS.

POLIPOSIS JUVENIL:

Características:

1. Frecuente en lactantes y preescolares. (< 5años).

2. Se localizan 57 % en el recto
3. Hamartomas redondos u ovales, superficie lisa, son muy parecidos a la mucosa colónica normal.
4. Son pre- malignos.
Clínica: puede ser de varias maneras:

1. Cuadro de Invaginación intestinal en el niño

2. Prolapso
3. Torsión pedículo
4. Hemorragia

TRATAMIENTO.

Electroresección.

Resección endoscópica.

SINDROME DE PEUTZ JEGHERS.

Enfermedad asociada a pólipos del tubo digestivo y manchas pigmentadas en la piel y mucosas.

CARACTERÍSTICAS:

Localización: estómago, yeyuno y colon.

Hamartomas de 0,1 a 5 cm de la muscularis mucosae sobre la mucosa. No es un tomor del epitelio sino que
es una protución de la muscular de la mucosa

Asociado a aumentos de neoplasias, es pre- maligna

Tiene las mismas complicaciones que la Poliposis juvenil.

CARCINOMAS:

Hipótesis de BURKITT. Él propuso una teoría basada en estudios epidemiológicos

 Ca y adenomas son raros en raza negra africana.

 Ésta raza al abandonar su dieta, migración a países occidentales, aumenta el riesgo de cáncer.
 Su dieta normalmente es rica en celulosa, produce abundantes heces, por lo tanto tienen menor
grado de constipación.
 Si hay Mayor constipación, mayor contacto con carcinógenos
 Mayor degradación de sales biliares (generalmente las 3rias) por la flora, mayor producción de
carcinógenos.
 Sin embargo, esta hipótesis no tiene un sustento.

CARCINOMA DE COLON.

Datos epidemiológicos:

Factores del huésped:

 Familiares de primer grado de paciente con neoplasia esporádica. Colitis ulcerativa y Enfermedad
de Crohn.
 Edad: mayores de 50 años.
 La distribución por subsitio anatómico varía según la edad, la incidencia cambia de acuerdo la edad.
Los jóvenes tienen el cáncer más del lado DERECHO, pacientes mayores lo tienen del lado
IZQUIERDO.

 Raza y grupo étnico: mayor indicencia y mortalidad en la raza negra.

 Historia personal de Cáncer de colon: mayor incidencia en historia de pacientes con adenomas,
pacientes con cirugía de Cáncer de colon tienen mayor riesgo de recurrencias, segundos primarios
y adenomas.
 Insulina
 Factor de crecimiento parecido a la insulina (IGF)- 1 y la proteína de unión a factor de crecimiento
parecido a insulina (IGFPB)- 3.
 Colecistectomía: RR muy bajo y datos no concluyentes.

FACTORES ETIOLÓGICOS:

Genética: tenemos 4 grupos de pacientes:

1. Cáncer de colon esporádico (es lo más frecuente) es aquel en la cual no sabemos cómo se transmite
pero sabemos que presentan deleciones parciales de los cromosomas 17p (gen p53) y 18q (Gen
DCC). La edad promedio de detección de cáncer en estos pacientes es la sexta década de la vida.
2. Poliposis Familiar Múltiple.
3. HNPCC (Cáncer colorrectal no asociado a poliposis). Está entre 5 y 15% de los casos.
4. Otros: judíos Esquenazi

HNPCC (cáncer colorrectal no asociado a poliposis).

 Se caracteriza por una mutación en algunos de los genes encargados de reparar el ADN (hMLH1,
hMSH2, etc).
 5- 15-% de los pacientes con Cáncer corresponderían a un HNPCC.
 Desarrolla en cáncer antes de los 50 años.
 Se localizan con mayor frecuencia en el colon derecho y tienen una alta probabilidad de
desarrollar un tumor metacrónico. (30- 50%). Se ha establecido una asociación de cáncer en otros
órganos, especialmente los genitourinarios

Factores de estilo de vida.

1. Inmigración
2. Dieta: bajas fibras, altas grasas no saturadas, pobre en vegetales y frutas, bajo folato y metionina,
alto en alcohol, azúcares refinados, tabaco.

- Asociaciones inversas:

Consumo de vegetales, terapia prolongada con AINES, terapia de reemplazo estrogénico,

actividad física, café, te, calcio, micronutrientes, antioxidantes.

CARCINOMA.
Anatomía patológica:

Clasificación:
  Polipoideo, más frecuentes del lado derecho.
 Ulcerativo,
 Infiltrante
 Anular
 Coloide.

ADENOCARCINOMAS.
MACROSCOPICO.

Exofíticos y fungiformes. Más en el lado derecho, y tienden a ser más grandes.

-Crecimiento principal intraluminal
1. pedunculados
2. sésiles

Endofítico ulcerado.,más en colon izquierdo, transverso.

- Crecimiento principal intramural
1. Infiltrativo difuso linitis plástica
2. Anular estenosante
3. Mixto.

ADENOCARCINOMAS.

Carcinomas colon proximal tienden a ser de crecimiento Exofítico.

Carcinomas de colon transverso y descendente tienden a ser de crecimiento endofítico y anular.

CARCINOMAS.

VÍAS DE DISEMINACIÓN:

1. Continuidad
2. Transperitoneal
3. Linfático
4. Hemático ( a hígado, pulmón, hueso, cerebro)
5. Implantación a través de línea de sutura.

METÁSTASIS VISCERALES:

1. Hepáticas 11,5 %
2. Pulmonares 5%

ESCALA DE DUKES. (estudiarse esto del libro

sabiston).

Carcinoma del intestino grueso: no es tan específica pero es

fácil de recordar. Tiene relación con la sobrevida del paciente.
A: tumor no atraviesa la muscular propia.

B: tumor traspasa la muscular.

C: metástasis ganglionares linfáticas.

CRITERIOS DE MALIGNIDAD.

1. Edad (> 60 años). Aunque en jóvenes con cáncer del lado derecho puede ser muy agresivo.
2. Caracteres locales: tamaño, color, ulceración, induración.
3. Historia familiar.
4. Hallazgos histológicos.
5. Recidiva.

FORMAS CLÍNICAS. Un 25% de los pacientes llegan de emergencia.

1. Pacientes no agudos 75%

2. Pacientes obstruidos 18%
3. Pacientes perforados 7%

CLÍNICA DE PACIENTES NO AGUDOS.

Características del lado derecho:

1. Escasos síntomas gastrointestinales, son silentes hasta que alcanzan un volumen grande.
2. Diarrea
3. Anemia de causa no precisada.
4. Afectación del estado general
5. Dolor abdominal.

Características del lado izquierdo:

1. Predominio de síntomas gastrointestinales,.

2. Trastornos del hábito intestinal:
- Estreñimiento progresivo
- Diarrea
- Alternancia de síntomas
3. Presencia de moco
4. Rectorragia
5. Borborismo, dolor.

Diagnóstico:

Historia clínica

Tacto rectal

Sangre oculta

Colon por enema

Endoscopia y biopsia.
ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO: es una macromolécula descubierta por Gold y Freedman en 1965
y luego por Thompsomen 1969. Es una proteína que aparece en la vida fetal, que debe desaparecer en la
vida adulta, hasta los primeros meses es normal. Sin embargo, algunos pacientes debutan con cancer de
colon y tienen valores de ese antígeno normal. Nos sirve par Pronóstico, no diagnostico. Una vez operado
el paciente este antígeno permite hacer un seguimiento. Si es antígeno no disminuye después de una
operación o tratamiento médico quiere decir que el cáncer no esta respondiendo a tratamiento, hay
metástasis, recidivas, etc.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.

Pacientes no agudos:

1. Hemicolectomía radical derecha.

2. Transversostomía radical.
3. Resección segm< hep.
4. Resección segm < esplen.
5. Resección anterior baja
6. Descenso endoanal.
7. Abdominoperineal, paciente queda con una colostomía definitiva si esta afectado el ano.

FACTORES PRONÓSTICOS:

1. Evidencia de respuesta del huésped

- Angiogénesis
- Respuesta local inflamatoria y desmoplástica a la inflamación.
2. Consecuencias de la técnica quirúrgica.
- Distancia entre el margen de resección y el tumor.
- Presencia del tumor residual
3. Otros factores:
- Pérdida del alelo del cromosoma 18q.
- Sobreexpresión de p53
- Inestabilidad microsatelital < > estabilidad.