GUERREROS FUTBOL CLUB

HISTORIAL MEDICO
NOMBRE:
CATEGORIA: NOMBRE DEL PADRE O TUTOR: TELEFONO DEL PADRE:

DOM: C.P.
FECHA DE NAC:
CARACTERÍSTICAS DEL ALUMNO ESTATURA: PESO: SEXO:

CURP: TIPO DE SANGRE:

ANTECEDENTES DEL ALUMNO (PADECIMIENTO) ¿TOMA ALGÚN MEDICAMENTO? SI NO

ASMA ¿CUAL?

CORAZÓN

HIPERTENSO SE A FRACTURADO? QUE HUESO

HEMOFÍLICO
DIABÉTICO HA SIDO OPERADO? DONDE

EPILÉPTICO (CONVULSIONES)
OBESIDAD ¿ES ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO,
ALIMENTO O SUSTANCIA? CUAL
PROBLEMA MOTOR

OTRO ¿PADECE O PADECÍA ALGÚN TIPO DE

CÁNCER?

¿HA PARTICIPADO EN ALGUNA LIGA DEPORTIVA? EN CASO DE QUE EL NIÑO TENGA UN IMPEDIMENTO PARA
EN QUE DEPORTE. REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA, TRAER UN DOCUMENTO
CERTIFICADO POR UN MEDICO

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR PROF. (A).EDUCACIÓN FÍSICA