FORMA 1.

- Entrevista a los mediadores

Fecha:25 de mayo del
2008
Entrevistador: Lilia
Hernández

Instrucciones: Al dar inicio a la entrevista, se le explicará a los

padres o mediadores el objetivo de ésta; también se aclarará la
utilización de la información que se obtenga por medio de éste y
otros conductos.

I.-Datos de identificación:

Nombre del niño: Arely Jazmín Barceló Esparza

Fecha de nacimiento: _______________________ Edad actual : 6 años
Sexo: F ( * ) M( )
Domicilio: 5ta avenida num. 606 Col. Arenal
Teléfono: 1-16-52-74 Persona que proporciona la información:
Mamà
Parentesco: Familiar

II.- Historia académica del niño:

Grado escolar que cursa: 2º de primaria Grados repetidos:

Ninguno
Numero de veces: Ninguno
Tipo de escuela a la que asiste:
Primaria regular oficial:
Primaria regular particular: __________________________________
Grupo integrado de Educación especial: ________________________
Escuela de Educación Especial: _______________________________
Otras: ___________________________________________________

III.- Motivo de consulta:

Persona o institución que lo remite al servicio y objetivo:

Para aprobar la materia de Laboratorio Experimental De Psicología
Nivel B. _________________________________________________________

Clase de problema que presenta el niño (describir brevemente en

términos de lo que hace, dice, o no hace con la frecuencia
esperada). Marque el problema tomando en cuenta las definiciones
dadas para cada una de las siguientes clases:
Excesos conductuales: Carencias conductuales:
Hiperactividad____________ Orden_________________
Impulsividad_____________ Estudio________________
Berrinches_______________ Alimentación___________
Negativismo_____________ Aseo__________________

Agresión física___________ Sueño_________________

Agresión verbal___________ Cooperación____________
Destructividad____________ Otros__________________
Robo____________________
Auto estimulación__________
Otros___________________

IV.- Expectativas y motivación de los padres:

Enfermedad: _________________ ¿Por que?:

______________________________
Aprendizaje: _________________ ¿Por que?:
______________________________
¿Qué espera recibir al acudir a este servicio con nosotros?
Cura:
_______________________________________________________________
Orientación:
__________________________________________________________
¿Cómo podría usted y su familia contribuir a la solución de los
problemas que presenta su hijo?
____________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________________________________________________________________
¿Qué piensa que llegará a ser su hijo en el futuro? (escuela, trabajo,
etc.)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

V.- Datos familiares:

Nombre de la madre:
___________________________________________________
Edad: _________ Ocupación:
___________________________________
Escolaridad: ________________________
Nombre del padre:
_____________________________________________________
Edad: _________ Ocupación:
___________________________________
Escolaridad: ________________________
Número de hermanos: ________________ Lugar que ocupa entre ellos:
__________
¿Existe alguna otra persona dentro de los integrantes de a familia?
Si ______ No _______ Parentesco
_______________________________________
Alcoholismo ______________________ Drogadicción
________________________
Tabaquismo ______________________ Otros
______________________________
¿A que atribuye usted los problemas que presenta su hijo?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

VI.- Antecedentes de desarrollo:

a) Condiciones prenatales:
Número de embarazos de la madre: ____________ Número de
abortos: _________
Edad de la madre en el parto: _____________ Número de embarazo:
___________
Estado físico de la madre durante el embarazo:
Normal:
_____________________________________________________________
Problemas: Amenaza de aborto:
________________________________________
Aumento excesivo de peso:
__________________________________
Medicamentos:
____________________________________________
Traumatismos:
____________________________________________
Otros:
___________________________________________________
Estado emocional durante el embarazo:
Favorable:
___________________________________________________________
Desfavorable:
________________________________________________________

b) Condiciones perinatales:
Atención Hospitalaria___________________
Anoxia________________________
Atención dentro del hogar _______________ Factor Rh
______________________
A termino ____________________________ Fórceps
_______________________
Prematuro____________________________ Cesárea
________________________
Parto prolongado ______________________ Psicoprofiláctico
_________________
Parto rápido __________________________
Peso __________ y talla _______________ al nacer.

c) Condiciones postnatales:

A que edad:
Sostuvo la cabeza: _____________________
Se sentó: ____________________________
Gateo: ______________________________
Se paro: _____________________________
Camino: _____________________________
¿Dijo claramente las primeras palabras?
¿Comenzó a construir frases?
¿Presenta actualmente algún problema de lenguaje?
Si_______ No_______ ¿De que tipo?
______________________________________

VII.- Estado físico del niño:

Enfermedades que ha padecido durante la infancia:

Tipo: Complicaciones:
¿Ha presentado convulsiones? Si_____ No _______
Frecuencia_________________
¿Padece alguna enfermedad crónica? Si_______ No _______ ¿Cual?
_____________
¿Ha sufrido algún golpe? Si_____ No______ Donde
__________________________
Deficiencias sensoriales:
¿Presenta algún problema en los oídos? Si______ No _______ De que
tipo________
____________________________________________________________________
¿Presenta algún problema en los ojos? Si_____ No______ De que tipo
___________
____________________________________________________________________
¿Tiene algún defecto físico? Si______ No_______ De que tipo
_________________
____________________________________________________________________

VIII.- Exploración de refuerzos

Mencione cuales son las cosas que le gustan al niño (actividades,

objetos, materiales, privilegios, atenciones, etc.)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Mencione las actividades que realiza el niño durante un día normal
desde que se levanta hasta que se
duerme:_____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
IX.- Convivencia familiar

Mencione las actividades que realiza usted en un día normal desde

que se levanta hasta que se
duerme:____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Mencione las actividades que realiza la familia durante los fines de

semana:________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

X.- Estudios practicados

¿Se le ha hecho algún estudio específico al niño en relación con el

problema que presenta? Si______ No______ ¿De que tipo?
_______________________________
Resultados de los estudios específicos:
Medico:
_____________________________________________________________
Neurológico:
_________________________________________________________
Psicológico:
__________________________________________________________
Otros:
_______________________________________________________________

XI.- Tratamientos recibidos

¿Se ha hecho hasta ahora algún intento específico por solucionar el
problema que presenta el niño? Si_____ No______ ¿De que tipo?
___________________________
Fecha
Farmacológico:
_______________________________________________________
Psicoterapia:
__________________________________________________________
Conductual:
__________________________________________________________
Educación especial:
____________________________________________________
Otros:
_______________________________________________________________
¿Qué resultados se obtuvieron con esto?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
¿Actualmente esta bajo algún tipo de tratamiento médico?
Si______ No______ ¿En que consiste?
_____________________________________
Medicamento Dosis Fecha