Strictly Confidential

Sangat Rahasia

APPLICATION FORM
Company : LSI LMI
Perusahaan
Position Applied For :
Jabatan yang dilamar
Lokasi Kerja : Photo/Foto 3x4
Work Location
Date :
Tanggal

Job Vacant Information : Jobstreet.com Reference From

Informasi lowongan JobsDB.com Others
Linked In

Personal Data / Data Pribadi

1 Full name M/F:
:
Nama lengkap L/P:
2 Place & Date of Birth : Age :
Tempat & Tanggal Lahir Usia :
3 Weight/Height :
Berat/Tinggi Badan Kg / Cm
4 Marital Status : Married Single Divorce
Status Perkawinan Menikah Belum Menikah Cerai
Other
lainnya
5 Blood Type
:
Golongan Darah
6 Religion
:
Agama
7 Citizenship Ethnic :
:
Kewarganegaraan Suku :
8 ID Card No.
:
No. KTP
9 ID Card Address
:
Alamat KTP
10 Residential Address
:
Alamat Tempat Tinggal
11 Phone No / HP
:
No. Telepon
12 Sunglass
:
Kacamata ( + / - )
13 E-mail Address
:
Alamat E-mail
14 Own Vehicle : Car / Mobil Motorcycle / Motor
Kendaraan Bermotor Pribadi
15 Driving Licence Type : A B C
SIM
16 Clothes Size : S L Other
Ukuran Baju lainnya
M XL
17 Shoes Size
:
Ukuran Sepatu

Reason to apply / Alasan Anda melamar :

Are you willing to / Apakah Anda bersedia untuk :

a. To have official trip any location / melakukan perjalanan ke luar kota : Yes / Ya No / Tidak
If no, please write the reason :

b. To have placement in any Lotte Mart location / siap untuk ditempatkan di lokasi Lotte Mart manapun : Yes / Ya No / Tidak
If no, please write the reason :
Educational Records / Riwayat Pendidikan

No Grade Name Graduation Year Subject & Degree Award

Jenjang Nama Tahun Lulus Jurusan & Gelar Penghargaan
1 Senior High School/SMA :
2 Academy/Akademi :
3 University/Universitas :
4 Post Graduate/Pasca Sarjana :

Training/Seminar/Workshop you attended during past 5 (five) years :

Pelatihan/Seminar/Lokakarya yang dihadiri 5 (lima) tahun terakhir
Name Of Place Date Conducted by
Training/Seminar/Workshop Tempat Tanggal Penyelenggara
Nama Training/Seminar/Workshop

Language / Bahasa

No Foreign Language Speaking Reading Writing

Bahasa Asing Berbicara Membaca Menulis
Good / Baik Good / Baik Good / Baik
Fair / Cukup Fair / Cukup Fair / Cukup
Poor / Kurang Poor / Kurang Poor / Kurang
Good / Baik Good / Baik Good / Baik
Fair / Cukup Fair / Cukup Fair / Cukup
Poor / Kurang Poor / Kurang Poor / Kurang
Good / Baik Good / Baik Good / Baik
Fair / Cukup Fair / Cukup Fair / Cukup
Poor / Kurang Poor / Kurang Poor / Kurang

Computer Skills / Kemampuan Komputer

No Program Name Good Fair Poor

Nama Program Baik Cukup Kurang

Employment History / Riwayat Pekerjaan

Diurutkan dari perusaahaan terakhir Anda bekerja :
Sorted from the last company you worked

1 Company Name & Address :

Total Employee /
:
Jumlah Karyawan
Position /
:
Jabatan
Working Period /
: From / Dari : To / Sampai :
Periode Kerja
Number of Sub Ordinate /
:
Jumlah Anak Buah
Direct Reporting to /
:
Laporan kerja kepada
Achievement /
:
Prestasi yang pernah dicapai
Last Salary & Benefit /
:
Gaji & Tunjangan Terakhir
Reason for Leaving /
:
Alasan Berhenti
 Please draw organization structure that shows your position in the latest company /
Gambarkan struktur organisasi yang memperlihatkan kedudukan Anda di tempat kerja terakhir

2 Company Name & Address :

Total Employee /
:
Jumlah Karyawan
Position /
:
Jabatan
Working Period /
: From / Dari : To / Sampai :
Periode Kerja
Number of Sub Ordinate /
:
Jumlah Anak Buah
Direct Reporting to /
:
Laporan kerja kepada
Achievement /
:
Prestasi yang pernah dicapai
Last Salary & Benefit /
:
Gaji & Tunjangan Terakhir
Reason for Leaving /
:
Alasan Berhenti

3 Company Name & Address :

Total Employee /
:
Jumlah Karyawan
Position /
:
Jabatan
Working Period /
: From / Dari : To / Sampai :
Periode Kerja
Number of Sub Ordinate /
:
Jumlah Anak Buah
Direct Reporting to /
:
Laporan kerja kepada
Achievement /
:
Prestasi yang pernah dicapai
Last Salary & Benefit /
:
Gaji & Tunjangan Terakhir
Reason for Leaving /
:
Alasan Berhenti

4 Company Name & Address :

Total Employee /
:
Jumlah Karyawan
Position /
:
Jabatan
Working Period /
: From / Dari : To / Sampai :
Periode Kerja
Number of Sub Ordinate /
:
Jumlah Anak Buah
Direct Reporting to /
:
Laporan kerja kepada
Achievement /
:
Prestasi yang pernah dicapai
Last Salary & Benefit /
:
Gaji & Tunjangan Terakhir
Reason for Leaving /
:
Alasan Berhenti
Family / Keluarga

Fill in if you are married / Isilah jika Anda sudah menikah

No Family Relation Name M/F Age Education Occupation
Hubungan Keluarga Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
1 Spouse / Pasangan
2 Child / Anak

Your family members / Anggota keluarga Anda ( including you / termasuk Anda)
No Family Relation Name M/F Age Education Occupation
Hubungan Keluarga Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan
1 Father / Ayah
2 Mother / Ibu
3 Brother / Sister
Saudara Kandung

Social Activity and Interest / Aktivitas Sosial dan Hobi

Organization Membership / Keanggotaan Organisasi

No Organization Name Place Position From To
Nama Organisasi Tempat Jabatan Dari Sampai

Hobby / Hobi :

Others / Lain-lain

Expected salary / Gaji yang diharapkan

Expected benefit / Tunjangan yang diharapkan

When was your latest medical check up / Kapan terakhir kali Anda melakukan medical check up?

Have you suffered from any serious decease whose affects impair your ability to handle the job you are applying for? /
Apakah Anda pernah menderita sakit serius yang berakibat pada ketidakmampuan Anda melakukan pekerjaan seperti yang Anda lamar?

Have you ever involved criminal legal matters ? / Apakah Anda pernah terlibat dengan masalah kriminal dan hukum?

Have you used… / Cigarettes / Rokok The Drugs / Narkoba

Apakah Anda menggunakan… Alcohol / Alkohol Others / Lain-lain ……………………

If so, what do you use most often? / Jika demikian, seberapa sering Anda menggunakannya?

When can you join us? / Kapan Anda dapat bergabung?

Have you applied to our company before? / Pernahkah Anda melamar ke perusahaan kami sebelumnya?
If yes, for what position and when? /Jika ya, untuk posisi apa dan kapan?

Name at least 2 (two) persons that could give references for your application /
Tuliskan minimal 2 (two) orang yang dapat memberikan referensi bagi lamaran Anda
No Name Address & Phone Occupation Relation
Nama Alamat & telepon Pekerjaan Hubungan

Name at least 2 (two) contact persons for emergency situation /

Tuliskan minimal 2 (dua) orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat
No Name Address & Phone Occupation Relation
Nama Alamat & telepon Pekerjaan Hubungan
Do you know anyone who currently working in our company? / Apakah ada karyawan kami yang Anda kenal?
If yes, please write the name and your relation / Jika ya, tuliskan nama dan hubungannya dengan Anda

Do you have family member or relatives who currently working in our company? /
Apakah ada anggota keluarga atau sanak keluarga Anda yang bekerja di perusahaan kami?

If yes, please describe your relationship with the family / Jika ya jelaskan hubungan keluarga dengan Anda
No Name Family Relation Lotte Group Company Name Job Title
Nama Hubungan Keluarga Nama Perusahaan Grup Lotte Jabatan

I hereby acknowledge that all information provided by me is true to the best of my knowledge. With this I allow PT. Lotte Shopping Indonesia & PT.
Lotte Mart Indonesia to conduct independent verification of the information provided by me when I was accepted to fill the position which I have
applied. When later on the information I provide is not correct then the consequences for any information that is not true I am willing to automatically
resign without pressure of the company.

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar sepanjang pengetahuan saya. Dengan ini pula saya mengijinkan PT. Lotte
Shopping Indonesia & PT. Lotte Mart Indonesia untuk melakukan verifikasi secara independen terhadap informasi yang saya berikan apabila saya diterima
untuk mengisi posisi yang saya lamar. Bilamana di kemudian hari informasi yang saya berikan tidak benar maka konsekuensi atas adanya informasi yang
tidak benar, Saya bersedia untuk mengundurkan diri secara otomatis tanpa ada tekanan atau paksaan dari perusahaan.

Note: Apabila terjadi perbedaan pengertian dalam pengisian biodata ini maka yang dijadikan acuan adalah bahasa Indonesia dan keputusan akhir ada di
Perusahaan.

Date : Place :
Tanggal __________________ Tempat __________________

Signature & Full Name :

Tanda tangan & Nama Lengkap _______________________________