PT.

PANCA KUSUMA RAYA

Wisma Panca Kusuma
Jl. Kebon Sirih Raya No. 38
Jakarta Pusat 10110, Indonesia
Tel: (62) 21 38901717, 38901718
Fax: (62) 21 3510651, 3510652
Capitol Plaza B1
Jl. Jend. Sudirman No. 91
Bandung 40241
Tel: (62) 22 4240640
Fax: (62) 22 4235219
Mutiara Margomulyo Permai B18
Jl. Raya Margomulyo
Surabaya 60286
Tel: (62) 31 57485095
Fax: (62) 31 57485096

FORMULIR PELAMAR/ APPLICATION FOR EMPLOYMENT

(Pribadi & Rahasia / Private & Confidential)

Posisi Pekerjaan/ Job Position

Darimana Anda mendapatkan info lowongan Photo 3 x 4

□Internet : _________ □Koran / Newspaper □Direkomendasikan / Recommendation: _________
□Job Fair / Campus Recruitment: ______________________

I. DATA DIRI/ PERSONAL INFORMATION

Nama/ Full name Jenis Kelamin/ Sex □ Laki-laki/ Male □ Perempuan/ Female
Tempat & Tgl. Lahir/ Place & Date of Birth SIM / Driving License A / B1 / B2 / C

No. KTP E-mail

Agama / Religion Ras / Race

Status/Marital Status □Lajang/ Single □Kawin/ Marriage □Cerai/ Divorce □Pisah/ Separated
No. Hp/ Mobile phone Number No. Tlp Rumah/ Home phone Number

Alamat Domisili/ Domicile Address

Kode Pos/ Postal Code

Alamat KTP/ ID Address

Kode Pos/ Postal Code

II. DATA KELUARGA/ FAMILY INFORMATION

Tempat & Pekerjaan/ Occupation
L/P Pendidikan/
Orangtua/ Parents Nama/ Full name Tanggal lahir / Perusahaan/ Jabatan/
M/F Education
Place & DOB Company Position
Ibu/ Mother
Ayah/ Father
Saudara/ Siblings (termasuk data dirimu/ include yourself)
Sulung/ First Child
Kedua/ Second Child
Ketiga/ Third Child
Keempat/ Forth Child
Kelima/ Fifth Child
Berkeluarga/ Married
Ibu Mertua/ Mother in law
Ayah Mertua/ Father in law
Istri/ Wife | Suami/ Husband
Sulung/ First Child
Kedua/ Second Child
Ketiga/ Third Child
 PT. PANCA KUSUMA RAYA
Wisma Panca Kusuma
Jl. Kebon Sirih Raya No. 38
Jakarta Pusat 10110, Indonesia
Tel: (62) 21 38901717, 38901718
Fax: (62) 21 3510651, 3510652
Capitol Plaza B1
Jl. Jend. Sudirman No. 91
Bandung 40241
Tel: (62) 22 4240640
Fax: (62) 22 4235219
Mutiara Margomulyo Permai B18
Jl. Raya Margomulyo
Surabaya 60286
Tel: (62) 31 57485095
Fax: (62) 31 57485096

III. PENDIDIKAN/ EDUCATION BACKGROUND

Tahun/ Year
Lembaga Pendidikan/ Name
Jenjang/ Level Kota/ City Jurusan/ Major Mulai Sampai
of Institution
/ From / To
Sekolah Dasar/ Elementary
Sekolah Menengah Pertama/ Junior High School
Sekolah Menengah Atas/ Senior High School
Pendidikan Tinggi/ University
Lain-lain/ others

1 4
Pelatihan/ Kursus / Training/
2 5
Course/ Seminar
3 6

IV. PENGALAMAN KERJA/ WORK EXPERIENCES (Dimulai dari Pekerjaan Terakhir / Start from Latest Occupation)
Perusahaan/ Company: Bidang/ Business Type:
Alamat/ Address: No Telp/ Phone:
Jabatan/ Position: Atasan / Superior Name:
Masa Kerja/ Work Period: Gaji Pokok / Basic Salary :
Alasan Pindah Kantor/ Reason of Leaving: Tunjangan / Allowance :
Bonus :
Lainnya / Other Benefit :

Struktur Organisasi/ Organization Structure

Perusahaan/ Company: Bidang/ Business Type:

Alamat/ Address: No Telp/ Phone:
Jabatan/ Position: Atasan / Superior Name:
Masa Kerja/ Work Period: Gaji Pokok / Basic Salary :
Alasan Pindah Kantor/ Reason of Leaving: Tunjangan / Allowance :
Bonus :
Lainnya / Other Benefit :

Perusahaan/ Company: Bidang/ Business Type:

Alamat/ Address: No Telp/ Phone:
Jabatan/ Position: Atasan / Superior Name:
Masa Kerja/ Work Period: Gaji Pokok / Basic Salary :
Alasan Pindah Kantor/ Reason of Leaving: Tunjangan / Allowance :
 PT. PANCA KUSUMA RAYA
Wisma Panca Kusuma
Jl. Kebon Sirih Raya No. 38
Jakarta Pusat 10110, Indonesia
Tel: (62) 21 38901717, 38901718
Fax: (62) 21 3510651, 3510652
Capitol Plaza B1
Jl. Jend. Sudirman No. 91
Bandung 40241
Tel: (62) 22 4240640
Fax: (62) 22 4235219
Mutiara Margomulyo Permai B18
Jl. Raya Margomulyo
Surabaya 60286
Tel: (62) 31 57485095
Fax: (62) 31 57485096

Bonus :
Lainnya / Other Benefit :
V. GAJI YANG DIHARAPKAN / EXPECTED SALARY
Gaji / Salary Tunjangan/ Allowance Bonus Lainnya / Other Benefit

VI. TANGGAL KETERSEDIAAN BEKERJA / AVAILABLE JOIN DATE

VII. REFERENSI (Atasan terakhir)/ REFERENCE (Latest Superior)

Nama/ Name Hubungan/ Relation No. telp/ Phone Number Pekerjaan/ Occupation

VIII. KONTAK DARURAT / EMERGENCY CONTACT

Nama/ Name Hubungan/ Relation No. telp/ Phone Number Pekerjaan/ Occupation

IX. RIWAYAT HIDUP/ BIOGRAPHY

Bubuhkan tanda centang (√) sesuai dengan kondisi Anda saai ini/ Put check (√) based on your current condition.
Ya/ Tidak
Pernyataan/ Statements Penjelasan/ Explanation
Yes / No
Apakah Anda memiliki gangguan fisik atau menderita penyakit?
Do you have physical defect or ill?
Ada pengalaman dikeluarkan atau dikenakan tindakan disiplin di Perusahaan
sebelumnya? Have any dispel experience or disciplinary act at previous
Company?
Apakah Anda memiliki kendaraan? Own any vehicle?
Ada keluarga yang bekerja di perusahaan yang saat ini saya lamar/
There is family member(s) who work here.
Pernah berurusan dengan lembaga kepolisian/ Ever dealing with police.
Pernah mengalami kecelakaan atau sakit / Ever have a serious accident or ill. Kapan/ when:

Dengan ini saya menyatakan bahwa segala informasi yang sudah saya tulis di atas adalah benar adanya. Jika di kemudian hari, perusahaan
menemukan suatu kejanggalan/ ketidaksesuaian terkait informasi tersebut maka saya bersedia untuk menerima sangsi apapun.
I hereby declare that all information that I have written above is true. If in the future company reveals any untruth information thus I will
receive any liable sanction.
Tempat/ Place______________Tgl/ Date______________

Nama / Full Name

X. KOMENTAR/ COMMENT (Diisi oleh HR /Filled by HR)

Hasil/ Result : _____________________________________________________________________________

Tanggal Mulai Bekerja/ Start Working : _____________________________________________________________________________
 PT. PANCA KUSUMA RAYA
Wisma Panca Kusuma
Jl. Kebon Sirih Raya No. 38
Jakarta Pusat 10110, Indonesia
Tel: (62) 21 38901717, 38901718
Fax: (62) 21 3510651, 3510652
Capitol Plaza B1 Mutiara Margomulyo Permai B18
Jl. Jend. Sudirman No. 91 Jl. Raya Margomulyo
Bandung 40241 Surabaya 60286
Tel: (62) 22 4240640 Tel: (62) 31 57485095
Fax: (62) 22 4235219 Fax: (62) 31 57485096

Jabatan/ Position : _____________________________________________________________________________

PT : _____________________________________________________________________________
Penitipan Dokumen / Document Assurance: _____________________________________________________________________________