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HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

I. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

A). FILIACIÓN: DATOS DE IDENTIFICACION

Apellidos y Nombre: Linda Rodríguez Joaquín

Sexo: Femenino Edad: 6 años 11 meses Fecha de

Nacimiento: 05/ 05/ 09

Lugar: Trujillo Procedencia: nuevo jerusalen- La

esperanza

Colegio: M.R.T

Domicilio: Nuevo Jerusalén S-N– la esperanza Teléfono:

N° de Hermanos: 2 orden que ocupa: 1 Informante: Ever

Rodríguez

B) MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

 padre refiere ““Para que le cure los dientes a mi hija “.

 A la consulta padre refiere,que su niña presento dolor al momento de comer
hace 1mes aproximadamente.

C) ANTECEDENTES

1.- ANTESEDENTES DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL NIÑO

1.1. FAMILIARES

No refiere

1.2. DEL NIÑO

 PRE – NATALES
No refiere

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  POS –NATALES
Parto: normal
Lactancia materna 1 año
Lactancia artificial: 2 años usando biberón.
Vacunas: completa
E. Infancia: enfermedad, respiratoria hace 6 meses
Conducta psicosocial: Receptivo

2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO

 ¿Ha tenido visitas anteriores con su dentista? (NO)
 ¿Recibió tratamiento dental? ( NO )
 ¿Cuantas veces al día se cepilla los dientes? (2)
 ¿Ha recibido algún tratamiento preventivo para no tener caries? (No)

RESUMEN:

Paciente de sexo Femenino de 6 años y 11 meses de edad acude a la consulta con su

padre para tratamiento dental. Sin antecedentes familiares, no refiere antecedentes
pre natales. El padre refiere que el nacimiento fue parto natural, no refiere
complicaciones, lactancia materna recibió durante un año lactancia artificial usando
biberón por 1 año, presenta vacunas completas, antecedentes de la infancia,
enfermedades respiratorias hace 6 meses , con conducta receptivo.

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II. EXAMEN CLÍNICO FISICO GENERAL :

FISICO GENERAL: Ectoscopia: atlético, mancha normal Peso: 22kg Talla:

1.20 cm

Funciones vitales: Presión Arterial: 110/75mmHg Respiraciones: 28 por minuto

Temperatura: 36.°C Pulso: 95 pulsaciones por minuto

Psíquico Elemental: (LOTEP) localizado, orientado, tiempo espacio y persona

FISICO LOCAL O REGIONAL: SISTEMA ESTOMATOGNATICO

1 . EXOBUCAL

CRÁNEO
17 cm 21 cm

D.M.T. X 100 = 80.95%

D. ANT.-POST 7

CRÁNEO: MESOCÉFALO

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 CARA

IFM= 13 cm x 100 = 97.104%

13 cm

PERFIL ANTEROPOSTERIOR:

Convexo

PERFIL VERTICAL:

Normo divergente

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PERFIL ANTERO POSTERIOR:
PERFIL: NORMO DIVERGENTE.PERFIL VERTICAL: CONVEXO

Plano de Camper y Plano Mandibular se unen por detrás de la oreja

NORMODIVERGENTE.

 ATM: Apertura normal.

 Cuello: cadena ganglionar no palpable.
 Lengua: Normoglosia, rosa coral, aparentemente sin alteraciones clínicas.
 Labios: rosado coral, competentes, hidratados, móviles con ausencia de
lesiones
 Carrillos: color rosa, blando, húmedo, con ausencia de lesiones, conducto de
Stenon visible

Paladar duro: cuadrado, rosado, húmedo, profundo, presencia de rugosidades, con

ausencia de lesiones

Paladar blando: rosa coral, blando, móvil, húmedo.

Orofaringe: roso coral, móvil, úvula y pilar anterior y pilar posterior sin alteraciones.

Forma de arco: maxilar superior ,maxilar inferior ovoide

Piso de boca.Vascularizado, húmedo, glándulas salivales linguales y la submaxilar

visibles con presencia de saliva fluida, presenta un frenillo lingual normal que permite
desplazar la lengua adecuadamente.

GINGIVA: Encías: Festoneada, color rosa coral, encía adherida , húmeda, vascularizado
, enrojecida.

Saliva: cantidad normal, trasparente, viscosa y fluida.

Dientes: dentición primaria, color blancos levemente amarillentos, número total de

dientes 23, superiores 11 dientes y 12 dientes inferiores. Lesiones cariosas en las
piezas dentales: 55 (O-P),53(V) 65 (O-P), 63 (V). 74(v)

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EXAMEN CLINICO DETALLADO:

 Pieza 53:
Presenta lesión cariosa (V) de color marrón que compromete
esmalte y dentina A la exploración el tejido es de consistencia dura,
a la percusión horizontal y vertical no presenta dolor, no presenta
movilidad.

 pieza 55:
Presenta lesión cariosa (O-P) de color marrón que compromete
esmalte , A la exploración el tejido es de consistencia dura, a la
percusión horizontal y vertical no presenta dolor, no presenta
movilidad.

 Pieza 63:
Presenta lesión cariosa (V) de color marrón que compromete
esmalte y dentina A la exploración el tejido es de consistencia
dura, a la percusión horizontal y vertical no presenta dolor, no
presenta movilidad.

 Pieza 65:
Presenta lesión cariosa (O-P) de color marrón oscuro que
compromete esmalte y dentina , A la exploración el tejido es de
consistencia dura, a la percusión horizontal y vertical no
presenta dolor, no presenta movilidad.

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  Pzas: 74 y 75:

pza:74 Presenta lesión cariosa (O) de color marrón con

destrucción parcial de la corona que compromete esmalte
,dentina, y cámara pulpar, A la exploración el tejido es de
consistencia reblandecida ,dolor provocado de corta duración
a la percusión horizontal y vertical no presenta dolor ,no
presenta movilidad.
Pza:75 presenta lesión cariosa(o-v-L) de color marrón
oscuro con destrucción parcial de la corona ,compromete
esmalte, dentina y cámara pulpar ,presencia de tejido
blando que emerge de la cavidad. dolor provocado de corta
duración a la percusión horizontal y vertical No presenta
dolor, no presenta movilidad.

 Pzas: 84 y 85:
pza:84 Presenta lesión cariosa (O-D) de color marrón oscuro
que compromete esmalte ,dentina, A la exploración el tejido
es de consistencia blanda, dolor provocado de corta duración a
la percusión horizontal y vertical No presenta dolor, no
presenta movilidad.
Pza:85 presenta lesión (0-V-L)cariosa de color marrón
oscuro que compromete esmalte, dentina, A la exploración el
tejido es de consistencia blanda, dolor provocado de corta
duración a la percusión horizontal y vertical No presenta
dolor, no presenta movilidad.

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CONTROL
DE HIGENE

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 CONTROL HIGENICO

SUPERIOR INFERIOR TI TM X

FECHA M I M M I M

1 1 2 2 0 2 2 4

(1.6V) (1.1P) (6.5V) (3.6L) (3.2V) (4.6L) 1.6

RIESGO ESTOMATOLOGICO

Examen Nº 1ro 2do

Fecha 21/05/2013
Factor de R. Bajo R. R. Alto R. Bajo R. R. Alto
riesgo Medio Medio
0-0.6 0.7 – 1.8 1.9 - 3
IHOS
Caries dental < = 2 S.O >2 S.O > 6 S.O
<=6 S.O
F.C.CH < =3 v/d >4 v/d
Riesgo Medio
estomatológico

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DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO

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DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
ESTADO DE LA SALUD GENERAL:
Paciente de sexo femenino de 6 años y 11 meses de edad
.
ABEG –LOTEP .
TEJIDO BLANDO:

( k05.0) Gingivitis marginal leve localizado en sector Anterior y

posterior asociado a placa bacteriana.

TEJIDOS DUROS:

(k02.0) Caries dental pzas:53( V) , 55(O-P) , 63(V) , 65(O-P) , 74(O)

(k04.0) Pulpitis pza:75

(k02.1) Necrosis pulpar pzas : 84,85

OCLUSION:

Maloclusión

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EXAMENES
COMPLEMETARIOS

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 1. FOTOGRAFIAS:

EXTRAORALES

FRENTE

 INDICE FACIALES: MESOFACIAL

 INDICES GRANEAL: MESOCEFALO
 TERCIOS: SIMÉTRICOS

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 PERFIL DERECHO

NORMODIVERGENTE
Cuando los planos se unen ligeramente por detrás de la
oreja nos indica que hay un grecimiento vertical normal.

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 1.FOTOGRAFIAS
INTRA ORALES
ANTERIOR

 OVER BITE: NR
 OVER JET: NR.
 LINEA MEDIA: INFERIOR DESVIADA HACIA LA IZQUIERDA 2mm

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 INTRAORALES

MAXILAR SUPERIOR :

 Forma de arco :ovoide

 Dentición :Mixta
 Tipo de arco: desalineado
 Rugas palatinos pronunciados
 Se observa mucosa de color rosado coral
 Lesiones cariosas en las pzas:55(O-P),53(V),63(V).65(O-P)
 Diente ausente pza 52
 Diastema no presenta.

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MAXILAR INFERIOR:

 Forma de arco ovoide

 Dentición Mixta
 Buena Implantación de frenillo
 Lesiones cariosas pza: 74,75
 Necrosis pzas:84 ,85
 Diastema :NO

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OCLUSAL DERECHA.

 RMD: Clase I
 RCD: Clase II

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OCLUSION IZQUIERDA:

 RMI: Clase I
 RDI: NR.

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 ANALISIS DE LOS MODELOS

Superior Inferior

Forma de arco Ovoide Ovoide

Distancia 42 mm 36 mm
intermolar

Distancia 30 mm 26 mm
intercanina

Simetría Asimétrico Asimétrico

anteroposterior

Simetría Simétrico Simétrico

transversal

Mesioversión si ----

Apiñamiento Si Si

Diastemas Si ----

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 ANALISIS DE MODELOS
METODO DE MOYERS

ARCADA SUPERIOR ARCADA INFERIOR

D I
24 24

6 9 9 6

7.5 6 6 7.5
26 26
D I

PREDICCION DE ESPACIO

MAXILAR SUPERIO MAXILAR INFERIOR

∑ Inc = 32 ∑ Inc = 23

Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo

42 mm 44 mm DIPONIBLE 39 mm 38 mm

41 mm 41 mm REQUERIDO 37.5 mm 37.5 mm

1mm 3mm DISCREPANCIA 1.5 mm 0.5 mm

+ 4 mm TOTAL + 2 mm

INTERPRETACION Paciente femenino de 6 años 11 meses de edad presenta

discrepancia positiva en inferior con + 4 mm y en superior con + 5 mm

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RADIOGRAFIA PANORAMICA
 Exámenes Radiográficos:
Radiografía Panorámica.
Radiografías periapicales.
• ESTADIOS DE NOLLA SEGÚN CUADRANTES:
CUADRANTE I
• Pieza 1.1: Estadio 8
• Pieza 1.2: Estadio 6
• Pieza 1.3: Estadio 5
• Pieza 1.4: Estadio 5
• Pieza 1.5: Estadio 4
• Pieza 1.6 Estadio 9
• Pieza 1.7: Estadio 3
CUADRANTE IV
• Pieza 4.1: Estadio 8
• Pieza 4.2: Estadio 8
• Pieza 4.3: Estadio 5
• Pieza 4.4: Estadio 4
• Pieza 4.4: Estadio 3
• Pieza 4.6: Estadio 9
• Pieza 4.7: Estadio 3
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CUADRANRTE II
 Pieza 2.1: Estadio 8
 Pieza 2.2: Estadio 6
 Pieza 2.3: Estadio 5
 Pieza 2.4:Estadio 5
 Pieza 2.5: Estadio 4
 Pieza 2.6: Estadio 9
 Pieza 2.7: Estadio 3
CUADRANRTE III
• Pieza 3.1: Estadio 8
• Pieza 3.2: Estadio 8
• Pieza 3.3: Estadio 5
• Pieza 3.4: Estadio 4
• Pieza 3.4: Estadio 3
• Pieza 3.6: Estadio 9
• Pieza 3.7: Estadio 3
1
 RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES

PIEZA 74: Imagen radio lúcida a nivel oclusal

compatible con lesión cariosa que abarca
esmalte, 1/2 interna de dentina sin
compromiso, Raíces conservados.

PIEZA 75: Imagen radio lúcida a nivel oclusal

compatible con lesión cariosa que abarca
esmalte, dentina y pulpa a del cuerno mesial
,ligero ensanchamiento del ligamento
periodontal, Raíces conservados.

PIEZA84: Imagen radio lúcida a nivel oclusal

compatible con lesión cariosa que abarca
esmalte, dentina y cámara pulpar con
perforación de la furca, amplia reabsorción de
la pared interna de la raíz distal.

PIEZA85: Imagen radio lúcida a nivel Oclusal

compatible con lesión cariosa que abarca
esmalte, dentina y reabsorción patológica 2/3
de la raíz mesial. IRL. A nivel de la furca
compatible con proceso infeccioso.

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IV. DIAGNOSTICO DEFINITIVO

 Del Estado de Salud General:

Paciente femenino de 6 años 11 meses presenta buen estado de salud general ABEG
, LOTEP.

 Del Estado de Salud Estomatológico:

 Tejidos Blandos:
 (K05.0) Gingivitis leve marginal localizada en sector posterior
Asociada aplaca bacteria.

 Tejidos Duros:
 Fosas y fisuras profundas sanas pzas: 16(o) , 26(o)
 Fosas y fisuras profundas con duda de caries pzas:36(o) ,46(o)
 (K02.0) Caries del esmalte:
Pieza: 55(O-P)
 (KO2.1)caries esmalte y dentina
piezas: 53(V),63(V),65(O-P) ,74(O)

 (KO4.0)Pulpitis Irreversible
pieza: 75
 (K04.1)necrosis pulpar
pieza: 84,85
 Riesgo de caries:
Riesgo Estomatológico Medio.
 Oclusión:
Mala oclusión clase I tipo 1

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V. PRONOSTICO:

 Favorable

PLAN Y SECUENCIA DEL TRATAMIENTO SUGERIDO:

 FASE SISTÉMICA :
No requiere

 Fase Preventiva:
FISIOTERAPIA ORAL :
 Educación al paciente y a los padres
 Motivación al paciente y a los padres
 Profilaxis
 Fluorización: con floruro de sodio al 2%.
 Sellantes no invasivo resinoso pzas. 16 (O),26(O)
 Fase Correctiva:
Operatoria Dental:
o Sellante invasivo resinoso pzas.36(O),46(O)
o Resina piezas: 53(V) ,55(O-P),63(V),65(O-P)
o Ionomero piezas:74 (O) (evaluar a pulpotomia)
Terapias pulpares:
o Pulpectomia pieza:75
o Exodoncia pza:84,85
o Rehabilitación: Corona Acero Cromo pieza: 75
o Rehabilitación :mantenedor de espacio arco lingual inferior
 Fase de Mantenimiento:
Control clínico cada 4 meses
Fisioterapia oral cada 4 meses , profilaxis ,fluorización FNa. 2%. Hasta
disminuir el riesgo
Control Rx cada 6 meses
En casa cepillado con pasta 1000 ppm y uso de hilo dental asistido.

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 PROGRAMACION POR CITAS

 1ª Cita: llenado de Historia Clínica.

 2º Cita: fisioterapia, profilaxis y fluorización Neutro al 2%.

 3ª Cita: sellate: pza : 16

R. Ionomero pza: 63
R.resina pza:55
Exodoncia pza: 84,85

 4ª Cita: sellante: 26
R. resina pza 65
R.Ionomero pza 63

 5º Cita: sellante pza 36

R.Ionomero 74 (evaluar a pulpotomia)
 . 6º Cita: terapia pulpar :pulpectomia pza:75

7º Cita: Adaptación y cementación de CAC .pza :75

sellante pza:.46
Adaptación de bandas pza 36 y 46 más toma de impresión de arrastre
pre confección de mantenedor : arco lingual
 8º Cita: 1er cementación de arco lingual

 9 º Cita : 1er control

 10°- cita : segundo control y alta

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