CENTRO DE INICIACION Y FORMACION DEPORTIVA INDERYOL

“SOÑADORES DEL FUTURO

”

FICHA INDIVIDUAL

Fecha de Vinculación: Dia:___ Mes:___ Año:________ Modalidad:______________________

Nombres:_________________________Apellidos___________________________________
Fecha de Nacimiento Lugar: Dia:__ Mes:__ Año:____ Edad:__ Genero: F_ M:_ L:__________
DOC: RC:__ TI:__ CC:__ No.__________G S RH:______TEL:________CEL:____________

Dirección Residencia:__________________ Barrio/ vereda:_________________ P:_______

Institución educativa:__________________________________________________________

Grado:________Jornada: a.m.__p.m.___ Oficial:__________ Otros:_____________________

Seguridad Social: EPS (Cual?):__________Sisben:_____ otros (cual?)__________________

Padre:________________________Ocupacion____________ Teléfono:_________ Talla:___

Madre:________________________Ocupación____________Telefono:_________ Talla:___

Antecedentes Médicos del Participante

Asma:_____________________________________ Observaciones:_____________________
Diabetes:__________________________________ __________________________________
Enfermedad Cardiovascular:___________________ __________________________________
Alergias:___________________________________ __________________________________
Lesiones Osteomusculares:____________________ __________________________________
Otras:_____________________________________ __________________________________
El niño ingiere algún medicamento?: Si___ No:____
Nombre del Medicamento:______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Para que sirve?:______________________________________________________________
Enfermedades Sufridas: pasadas:_______________________________________________
___________________________________________________________________________
Actuales:___________________________________________________________________
_
Antecedentes Familiares del Participante
Asma:_____________________________________ Observaciones:_____________________
Diabetes:__________________________________ __________________________________
Enfermedad Cardiovascular:___________________ __________________________________
Alergias:___________________________________ __________________________________
Lesiones Osteomusculares:____________________ __________________________________
Otras:_____________________________________ __________________________________

Fecha de Retiro: Dia:__ Mes:__ Año:____ Fecha de Reingreso: Dia:____ Mes:____ Año:____
Motivo de Retiro:_____________________________________________________________

___________________________ __________________________
Firma Acudiente Firma Participante
Preparando los pequeños deportistas de hoy, para los grandes campeones del mañana
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Antecedentes Deportivos

Clubes o instituciones donde ha

jugado____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Tiempo de permanencia en ese equipo____________________________________________

Instituciones educativas por las que ha pasado______________________________________

___________________________________________________________________________

Se ha cambiado de colegio?____________________________________________________

Motivo por el que ha cambiado__________________________________________________

CUADRO DE CRECIMIENTO – DESARROLLO ANTROPOMETRICO

Preparando los pequeños deportistas de hoy, para los grandes campeones del mañana