HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE(s) APELLIDO: Lady Belem Morales Morales

EDAD: 19
GENERÓ: femenino
RAZA: mestiza
ESTADO CIVIL: soltero
ESCOLARIDAD: cursa Licenciatura
OCUPACIÓN: estudiante
RELIGIÓN: católica
LUGAR DE NACIMIENTO: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.
LUGAR DE RESIDENCIA: Tuxtla Gutierrez, Chiapas.
DOMICILIO: calle águila nacional #475, fraccionamiento las águilas.
TELÉFONO: 9611947565
ALERGIAS: pelo de gato
GRUPO SANGUÍNEO: O+
FECHA DE REALIZACIÓN: 06 de Octubre del 2018
N. DE EXPEDIENTE:
TIPO DE PACIENTE: adulto joven
TIPO DE INTERROGATORIO: Dirigido
MÉDICO RESPONSABLE:
FIRMA.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

PADRE: vive.
MADRE: vive
HERMANOS: si ¿CUÁNTOS? 2 VIVOS: 2
HIJOS: no refiere
ABUELOS PATERNOS: fallecidos
ABUELOS MATERNOS: viven

Abuelos paternos:
Paciente refiere que su abuelo paterno falleció a los 65 años de edad, padecía diabetes
mellitus tipo 2, la causa de la muerte fue deficiencia renal. Abuela paterna falleció a los 55
años, padecía diabetes mellitus tipo2, refería tener un tumor en el cerebro, falleció por
complicaciones en cirugía de tumor cerebral.

Abuelos maternos:
Abuelo paterno vive, con 86 años de edad, lúcido y con estado de salud estable. Abuela
materna vive con 75 años de edad, sufre hipertensión arteria, se mantiene en control y en
tratamiento.

Padres:
Padre vive con 47 años de edad, con buen estado de salud, sin alguna enfermedad crónica o
degenerativa. Madre vive con 45 años de edad, en perfecto estado de salud sin enfermedades
crónicas o degenerativas.

Hermanos:
Hermana mayor con 21 años de edad, con completo estado de salud. Hermano menor con 14
años de edad, padece hemofilia tipo A, se mantiene en control y estable.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

HOGAR Y FAMILIA: paciente vive con sus familiares: madre y hermano. Refiere que su
padre trabaja fuera de la ciudad y solo lo ve los fines de semana. Su hermana mayor
también vive fuera de la ciudad.
VIVIENDA: paciente describe que su vivienda es propia, consta de tres pisos de la
cuales los dos primeros son habitables y el último es una terraza. La casa es de
material de concreto, repellada y pintada, los pisos son de mosaico en su mayoría. La
casa cuenta con: en el primer piso con 3 habitaciones de las cuales una es utilizada
para dormir, la otra es sala comedor y refiere tener una habitación exclusiva para la
cocina, también cuenta con baño y el garage. La cocina se encuentra bien equipada,
cuenta con estufa, refrigerador, horno de microondas, etc. Utilizan gas para cocinar. La
segunda planta tiene 4 habitaciones de las cuales 3 son utilizadas para dormir; la
habitación principal tiene baño y las demás comparten un baño. La tercera planta es el
centro de lavado, cuenta con fregadero, lavadora y también es utilizada de terraza..
Todas las habitaciones de la casa están bien iluminadas, dos de ellas cuentan con aire
acondicionado y las otras dos tiene ventiladores de techo. Refiere que los tres baños se
utilizan se encuentran en buenas condiciones, con escusado, regadera y lava manos.
Cuentan con servicio de luz eléctrica, drenaje, agua potable, gas y una cisterna. La
basura es recolectada por el camión de la basura el cual pasa tres veces a la semana.
MASCOTAS: paciente refiere tener un perro desde hace 8 años, que en ocasiones
duerme con ella. Normalmente se encuentra en la parte de arriba de la casa pero
también convive dentro de ella con toda la familia.
ALIMENTACIÓN: refiere comer tres veces al día, desayuno, comida y cena. El desayuno
los realiza en la escuela, la mayoría de veces comprado. La comida y cena es prepara
en su casa
Desayuno: refiere desayunar entre 9 y 10 de la mañana, normalmente desayuna,
sándwich de jamón con queso panela y lechuga(2/7), quesadillas de jamón(2/7), y
tortas de cochito(3/7). Toma agua de sabores naturales, con cada alimento
Comida: realiza su comida aproximadamente a las 4 de la tarde. Entre sus alimentos
están carne(2/7), pollo (2/7), pescados o mariscos( 1/7), verduras(7/7), frutas(4/7),
leguminosas como frijoles y lentejas(1/7). Junto con sus comidas toma agua de frutas
naturales.
Cena: realiza su cena entre 9 y 10 de la noche. Cena cereal con leche(2/7), quesadillas
de queso y jamon(3/7). En ocasiones cena hamburguesas, alitas o tacos. Normalmente
toma agua.

Paciente refiere tomar un litro de agua al día o menos. Entre sus horas de comida
refiere comer frutas, yogurt, galletas, sabritas etc.
HIGIENE PERSONAL: paciente refiere bañarse una vez al día.
Baño: primero se moja el cuerpo, se pone shampo en el cabello, y se enjuaga el cuerpo
con jabón abundante y se friega con una esponja. Se quita todo el jabón con agua
hasta que sienta que ya no tiene. Utiliza jabón corporal y jabón para la cara.
Lavado de manos: se lava las manos cada que vas a comer, antes y después de preparar
alimentos. Después de ir al baño. Refiere hacerlo en diferentes ocasiones al día.
Cepillado de dientes: se lava los dientes cada de consume algún alimento, antes y
después de dormirse.
Ropa de cama: cambia las sábanas, edredones y fundas de almohada cada semana.
Limpieza de vivienda: refiere que la limpieza de su casa se realiza un día si y un día no,
siempre barriendo muy bien y trapeando toda la casa, así como limpiando los muebles
y otras cosas.

ESQUEMA DE VACUNACIÓN: paciente cuenta con esquema de vacunación completo,

con las siguientes vacunas: BCG, hepatitis B(3 dosis), pentavalente acelular(4 dosis) ,
rotavirus (3 dosis), neumococo conjugado(3 dosis), influenza, SRP, DPT, polio oral, y
VPH. La última vacuna que recibió fue la de Hepatitis B a los 16 años.

PRÁCTICAS DE DEPORTE O ARTISTICAS: no práctica ningún inactividad artística.

PASATIEMPO: normalmente sale con su novio, o sus papás, va al cine, escuchar música
y ver series.
COMBÉ: preguntado y negado
ADICCIONES: no refiere

INTERROGATORIO FAMILIAR: refiere tener buena relación con sus familiares, tener
buena confianza y comunicación con sus padres y hermanos.
ACTIVIDAD SEXUAL: sexualmente activo
NIVEL SOCIOECONOMICO: medio

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

INFANCIA: en la infancia padeció asma, la cual se mantiene controlable actualmente si

tener ningún episodio desde los 5 años. Tuvo varicela a los 8 años. Continuamente
tenía episodios de alergias a polvo, peluches, aves.
ADOLESCENCIA: tuvo conjuntivitis a los 15 años.
CIRUGÍAS: refiere que la única cirugía que le han practicado ha sido extracción de
muelas, hace aproximadamente año y medio.
HOSPITALIZACIONES: preguntado y negado

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTETRICOS.

MENARCA: 10 años
TELARCA: 11 años
PUBARCA: 11 años
INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA: 18 años
GESTA(G): PARA(P): ABORTOS(A): CESAREAS( C):
FECHA DE ULTIMA REGLA: 28 de agosto 2018
FECHA PROBABLE DE PARTO: negado
ACTIVIDAD SEXUAL: activa.
MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR EMPLEADOS: condon.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PARA CANCER:
 AUTOEXPLORACION DE MAMAS: Si
 EXAMEN CERVICOUTERINO: preguntado y negado
ENFERMEDADES VENEREAS: preguntado y negado.

PADECIMIENTO ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA U HOSPITALIZACIÓN: dolor de cabeza y de estomago

FECHA DE INICIO: 02 de octubre 2018
IDENTIFICACIÓN DE SIGNO/SÍNTOMA PATOGNOMONICO:
SEMIOLOGÍA DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS Y DE FENÓMENOS QUE LO ACOMPAÑAN:
refiere tener dolor de cuerpo en general y fotofobia cuando le duele la cabeza.
EVOLUCIÓN: el dolor de estómago ha ido aumentando y el de cabeza se quita entre
ratos.
ESTADO ACTUAL AL MOMENTO DE ENTREVISTA: refiere sentirse estable.

INTERROGATORIO DE APARATOS Y SISTEMAS

NEUROLOGICO.
No refiere trastornos del habla, parálisis, paresias, hiperciesias,hipocinesias,temblores
o tics. No refiere movimientos anormales como balismo, atetosis y distonias,
míoclonias o discinesia. Niega algún tipo de trastornos del gusto, del olfato, audición o
visión. Niega ausencias y convulsiones, trastornos del sueño, conducta, conciencia y
risa. No tiene problemas del sueño, sin hípersomnia o parasomnia.
Refiere cefalea.
OFTALMICO
Paciente niega miopía o astigmatismo, o algún tipo de problema de la visión,
miodesopia, escotoma, micro pisa o macropsia, matmorfopsia. No refiere prorropsia,
cromatopsia, oscilopsia, diplopia, nictalopia, fosfenos, nigstamo. No presenta blefaritis,
amiloidosis, xantoma palpebral, orzuelo o chalacion. Sin presencia de nada rosas,
distriquiasis, triquiasis, exolftalmia o enolftalmia.

Refiere fotofobia cuando tiene episodios de cefalea. Vértigos.

OTORRINOLARIGOLOGICO.
El paciente no refiere otalgia, otorrea, otorragia, trastornos auditivos, hipoacusia,
sordera, para curia, zumbidos. Niega síndrome obstructivo o híperreactividad nasal, sin
secreción ni acuosa, mucopurulenta o castroide, no refiere rinitis aguda, epistaxis,
algún tipo de sinusitis ya sean, agudas o crónicas. No refiere vacuum sinus,
barotraumatismo sinusal, agenesias sinusales y síndrome sensorial olfatativo.
Paciente niega disfagia, disfonia, algún tipo de fisura en el velo del paladar.
Paciente refiere odinofagia.
DIGESTIVO
Al interrogatorio paciente no refiere asialia, xerostomia, tialismo, halitosis, disfagia,
regurgitación, hematemesis, pirosis,vomito. Niega gastrorragia, meriasmo, rumiacion,
anorexia, hiperorexia, ácidos o, aerofagia, eructo o hipo. No presenta extrañamiento,
coccigodinia, genes o o pujos.

Paciente refieregastralgia,, presento diarrea hace dos días, náuseas, inapetencia

acompañada de odinofagia.

RESPIRATORIO.
Paciente niega disnea, anoxia, hipercapnia, bradipnea o taquipnea, disfrenia, polipnea,
ortopnea, sin sibilancias o crepitaciones. No refiere trepopnea, hipoxia, cianosis,
expectoración, vomica, hemoptisis, fiebre. Astenia. No presenta amenorrea,
hipomenorrea, oligomenorrea, somnolencia o manifestaciones motoras,

Refiere a ver tenido gripe y tos seca, hace una semana acompañado de odinofagia.