FISIOPATOLOGÍA DE LAS NEUMONÍAS

La invasión de la vía aérea por parte de un microorganismo va a

depender de dos factores fundamentales:
a) El sistema defensivo del huésped:
Diversos mecanismos protegen al pulmón de la invasión bacteriana
que incluyen: Filtración de partículas en la nariz por parte de las vibrisas, el flujo
turbulento producido en las coanas con impactación de partículas en los
cornetes , acción bactericida y de opsonización de las Ig G y A, expulsión de las
secreciones por el reflujo epiglótico y reflejo tusígeno, atrapamiento y expulsión
de microorganismos por la mucina secretada por las células caliciformes, y por
acción de las células ciliadas, fagocitosis y muerte del germen por acción de los
macrófagos alveolares neutralización bacteriana por sustancias
inmunológicamente activas locales y sistémicas, específicas y no específicas
(complemento, proteínas del surfactante, opsoninas y anticuerpos) y transporte
de partículas por el pulmón hasta el sistema linfático. Cualquier alteración
anatómica o trastorno de la inmunidad humoral o celular favorecerá el ingreso
del microorganismo.
b) Factores relacionados con el microorganismo:
Además de los factores del huésped que influyen sobre la interacción
Huésped-patógeno, hay un grupo de factores relacionados con el patógeno que
determinan también su virulencia directa. Comprenden: el tamaño del inóculo,
su capacidad para colonizar satisfactoriamente al huésped, invadir la vía aérea
y el parénquima, multiplicarse en la superficie de la mucosa o sistémicamente,
para diseminarse y extenderse a sitios distantes, para resistir o volver inactivos
los factores del Huésped destinados a proteger al individuo, y para producir
moléculas e inducir respuestas del huésped que alteran la fisiología o dañan los
tejidos. La virulencia se debe casi siempre a más de una propiedad de los
microbios, y está determinada por múltiples genes que actúan en forma
secuencial o en concierto. La naturaleza poligénica de virulencia de las
bacterias, que incluye factores cromosómicos de plásmidos o de fagos
codificados, sugiere que no es fácil ser patógeno y que estos microorganismos
deben hacer un gran esfuerzo metabólico para producir los mecanismos de
virulencia requeridos, que posiblemente los hacen vulnerable al ataque
inmunitario o los colocan en desventaja competitiva en relación a cepas
avirulentas.
Debe quedar claro, que la enfermedad infecciosa respiratoria es
finalmente resultado de los factores microbianos que favorecen la virulencia,
que a menudo son controlados por elementos reguladores que responden a
señales carácterísticas en el huésped, y de factores del huésped que restringen
la proliferación o el potencial patógeno de los microbios.
El microorganismo puede invadir el pulmón por dos vías: por vía aérea
directa, a través de gotitas de fludge cargadas de microorganismos y por vía
hematógena a través de émbolos sépticos. En el recién nacido, otros
mecanismos de infección están implicados: la vía hematógena a través de la
placenta, y la aspiración de secreciones a través del canal del parto.
Una vez que el microorganismo ha rebasado el sistema defensivo del
huésped a nivel alveolar, es opsonizado por productos epiteliales tales como
las proteínas producida por las células de Clara, el sistema de complemento y
las proteínas del surfactante alveolar. Al ser reconocido por el macrófago, éste
engulle al microorganismo, lo internaliza y vierte en él sus productos
preformados como la lisozima, cathepsinas, hidrolasas, proteasas y radicales
de oxígeno los cuales intentan degradar a los componentes del microorganismo
(básicamente lipopolisacáridos) para neutralizarlo, también se induce la
liberación de proteínas como la transferrina y lactoferrina que tienen
propiedades antioxidantes.
Como parte del proceso de endocitosis por el macrófago, las partículas
digeridas son expresadas en la superficie del mismo por acción del sistema de
Histocompatibilidad clase II y se liberan citoquinas de llamado celular,
especialmente Interleuquina 1 la cual tiene la propiedad de actuar como
pirógeno con el fin de neutralizar al microorganismo por acción térmica, esta IL1
además induce la producción de Factor de Necrosis tumoral alfa el cual actúa
también como pirógeno, induce la producción de Interleuquina 6 la cual
favorece la maduración del Linfocito B, induce la expresión de moléculas de
adhesión a nivel endotelial y autoactiva al macrófago para seguir produciendo
mediadores. IL 1 es capaz de inducir tambien la producción de GM-CSF. Dentro
de las citoquinas más importantes producidas por el Macrófago se encuentra
Interleuquina 8 la cual tiene propiedad quimioatrayente sobre el Neutrófilo, el
cual es reclutado en circulación, inducido por moléculas de adhesión endotelial
VCAM del tipo de las selectinas, y es atraído fuera del espacio vascular con
ayuda de las integrinas las cuales permiten su migración transendotelial. Dentro
de los productos de activación del macrófago interviene además el Factor
Estimulante de la Colonia Granulocitos y Macrófagos (GM-CSF) el cual permite
la sobrevida del Neutrófilo, monocitos y linfocitos (Inhiben la apoptosis)
favoreciendo el incremento de la reacción inflamatoria. Otros de los productos
liberados por el macrófago (como liberación de novo) son los leucotrienos y
prostaglandinas los cuales alteran la permeabilidad vascular: Fase edematosa
de la Neumonía, por lo que se produce extravasación de plasma y salida de
eritrocitos, responsable de la manifestación histopatológica de Hepatización roja
de la neumonía
Por otro lado, el Neutrófilo comienza a verter productos de degradación
como peróxidos y superóxidos los cuales producen, elastasa, colagenasa
Proteasa que actúan sobre el microorganismo. Sin embargo, la descarga de
productos de neutrófilos y el arribo de un gran número de estas células provoca
una sobreproducción de estos mediadores, con gran reacción inflamatoria,
degradación del parénquima y lesión epitelial generando en algunos casos, la
producción de necrosis: Hepatización gris (Fig 1). Cuando estas lesiones se
ubican cercanas a las vías aéreas, se induce la producción de neumatoceles
que al confluir pueden generar la producción de bulas.
 Hepatización
roja

FNT
FIEBRE
IL 1

MA
GM.CSF Peróxidos NECROSIS
Superóxidos
N
Elastasa
Proteasas
IL 8 Leucotrienos y Pg Colagenasa
Hepatización
Integrinas gris

Integración
E
Selectinas “Rolling”

. Fig 1. Representación esquemática de la Fisiopatología de las Neumonías.

MA: Macrófago Alveolar. N: Neutrófilo. E: Eritrocito.

En el caso de Neumonías atípicas (inducidas por virus,hongos, bacterias

como Micoplasma, Chlamidya, Bordetella Pertusssis, Legionella), la vía de
activación principal se realiza por vía de los linfocitos Th2. Al activarse estos
linfocitos, inducen la liberación de mediadores como Interleuquina 3 la cual
mejora la supervivencia, proliferación y diferenciación de células precursoras de
granulocitos, macrófagos, linfocitos, neutrófilos, monocitos y eosinófilos;
Interleuquina 4 que genera la producción de Ig E por parte del Linfocito B;
Interleuquina 5 que activa principalmente al eosinófilo e induce la liberación de
proteínas lesivas para el epitelio (Proteína Básica Mayor, Proteína Catiónica
eosinofílica, Proteína peróxido eosinofílica) y otras proteínas activadoras de
terminaciones nerviosas epiteliales (Neurotoxina derivada del eosinófilo).
El epitelio infectado pierde sus cilios, se aplana y descama al interior de
las vías respiratorias, lo que genera estasis de moco y acumulación de restos
celulares. La respuesta inflamatoria induce la producción de un infiltrado
mononuclear, que contribuye al estrechamiento de las vías respiratorias, y
alteración del intercambio gaseoso. Por otro lado, la presencia de líquido y
detritus celulares a nivel alveolar y acumulación de moco en la vía aérea puede
condicionar la producción de atelectasias que empeoran el intercambio
gaseoso.
El edema tanto alveolar como intersticial y las atelectasias, generados
por gérmenes típicos o atípicos, dificultan la llegada de oxígeno a la sangre, por
lo que se induce la producción de prostaciclina por parte de las células
endoteliales permitiendo la dilatación de los vasos hacia vías aéreas mejor
ventiladas y produciéndose vasoconstricción en otras áreas generando un
fenómeno conocido como Vasoconstricción Pulmonar Hipóxica, donde se
produce derivación de la sangre a áreas mejor ventiladas.
Finalmente, cuando el proceso es controlado con tratamiento médico, el
macrófago comienza a endocitar las partículas celulares producto de la
degradación bacteriana y la reacción inflamatoria, generando además Factor de
Crecimiento transformante Beta (-TGF), el cual actúa indirectamente como
regenerador epitelial, favoreciendo la proliferación y migración celular del
fibroblasto al sitio alterado, también puede actuar directamente afectando la
expresión genética de moléculas por parte de la matriz pulmonar, favoreciendo
la producción de colágeno. Se produce además Factor de Crecimiento de
Fibroblastos (FGF), que atraen a este grupo celular a nivel del epitelio y
parénquima e induce la producción de colágeno fibronectina y elastina que
regeneran el parénquima pulmonar. Otro factor de crecimiento en la fase de
regeneración de las neumonías es el Factor de Crecimiento derivado de
plaquetas (PDGF) que actúan estimulando la proliferación de fibroblastos y
regenerando el endotelio, disminuyendo de esta manera, la extravasación de
líquido.
El proceso de regeneración puede tardar días a varios meses, con
manifestaciones histológicas y radiológicas que pueden prolongarse en el
tiempo aún cuando las manifestaciones clínicas y los hallazgos de laboratorio
(Reactantes de fase aguda) sean normales.