FACULTAD DE INGENIERÍAS

INGENIERÍA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL Y MINERA

URGENCIAS Y EMERGENCIAS
CICLO – III – AULA 15 N
TEMA:

Trauma en la Embarazada

PRESENTADO:

DOCENTE:

CALDERON PERALES JORGE

Introducción:
Este trabajo se realizó con la finalidad de dar a conocer las causas de perdida mortales de
madres gestantes cuando tienen estos tipos de accidentes y que podemos hacer ante estos
eventos , como podemos proceder ya que nadie está a salvo de un accidente debemos estar
preparados emocionalmente psicológicamente

Índice:
Trauma en la mujer embarazada …………………………………..1

Evaluación y manejo…………………………………………………2

Trauma penetrante…………………………………………………..3

Trauma cerrado……………………………………………………...4

Trauma en la Embarazada
El Trauma en la mujer embarazada reviste una connotación particular por
cuanto involucra a una mujer en una condición especial y por cuanto
involucra la presencia de una vida desarrollándose dentro de otra.
Estas dos vidas, coexistiendo en simultánea, se ven de súbito
amenazadas por una injuria que, de no ser abordada con criterios bien
definidos, pueden generar desenlaces fatales para ellas.

Se ha estimado que menos del 10% de las pacientes embarazadas tienen

la probabilidad de experimentar algún tipo de trauma físico. No obstante
también se ha establecido que el trauma es la principal causa de
mortalidad materna no obstétrica.

Los equipos de atención de urgencias pueden caer fácilmente en

omisiones o en sobre intervención en la paciente embarazada víctima del
trauma pretendiendo hacer lo mejor posible sin partir de premisas
fundamentales que de no ser tenidas en cuenta, les pueden invitar al
error.

Betty Tsuei, de la división de trauma y cuidado crítico de la Universidad

de Cincinatti, USA, propone la estratificación de la embarazada victima
del trauma en cuatro grupos para su abordaje:

Grupo 1: Aquellas mujeres que desconocen si están embarazadas o que

tienen dudas sobre ello y aquellas mujeres que como consecuencia del
trauma no pueden proporcionar información o esta no es confiable
respecto a l existencia o inexistencia de embarazo.
Los protocolos de trauma en el mundo se identifican en la norma de
practicar test de embarazo a toda mujer en edad reproductiva como parte
de su evaluación inicial ya que esta condición determina pautas de mayor
cuidado particularmente en el enfoque de estudios radiológicos por su
potencial teratogénico en las etapas tempranas del embarazo.

Grupo 2: Aquellas mujeres con menos de 26 semanas de gestación. En

ellas la reanimación y el tratamiento se enfocan a la madre ya que la
viabilidad del feto no es una posibilidad. Esta determinación de edad
gestacional relacionada con supervivencia fetal puede cambiar de acuerdo
a las normas de la institución que maneje la situación.

Grupo 3: Aquellas mujeres con más de 26 semanas de gestación. A esta

edad gestacional hay ya dos pacientes a considerar durante el proceso de
atención primaria y secundaria. Dos pacientes en el sentido de enfocar el
armamento diagnostico, de monitoreo y terapéutico hacia estos dos
pacientes, madre y feto.
Grupo 4: Aquellas pacientes que se presentan en estado premortem. En
esta condición hay que considerar la cesárea temprana para favorecer y
preservar la vida de la madre y del feto.

Para efectos prácticos, el autor de este capitulo considera que, aunque es

un interesante punto de partida, no es del todo justificado considerar este
cuarto grupo como algo independiente. Mujeres que duden si están o no
embarazadas, mujeres que sepan sobre su embarazo y tengan menos de
26 semanas; o mujeres que tengan mas de 26 semanas pueden arribar a
urgencia en condición premortem o in – extremis como consecuencia del
trauma y en todas ellas el enfoque apuntará a la toracotomia de
reanimación que incluirá cesárea si se han cumplido más de 24 a 26
semana de gestación.

La pregunta a manejar al abordar a una mujer victima de trauma será

entonces:
¿Está esta mujer embarazada?
¿Si lo está, los estudios radiológicos pueden ser perjudiciales
teratogénicamente hablando?

¿Si está embarazada, sus semanas de gestación justifican monitoreo fetal

y alternativas de tratamiento a madre y a feto?

¿Estando embarazada su condición es tan crítica que debemos considerar

la cesárea como alternativa terapéutica?

EVALUACIÓN Y MANEJO

El trauma en la embarazada puede ser de carácter cerrado o penetrante:

El trauma cerrado debe enfocarse a la luz de la cinemática involucrada

siendo muy diferente el caso de una mujer que cae de su propia altura a
una mujer que es arrollada por una motocicleta por ejemplo. Igualmente
será muy diferente el abordaje de una mujer que recibe un puño en su
abdomen a la mujer que rueda por unas escaleras.

El trauma penetrante por su parte puede ser originado por arma de fuego
o por arma corto punzante y las implicaciones de cada uno de ellos son
diferentes.
El abordaje inicial de toda paciente embarazada víctima del trauma debe
seguir los parámetros universales de la atención inicial en trauma.

Como algunos puntos importantes dentro de esta secuencia vamos a

anotar asuntos a considerar de carácter diferencial.

Siga siempre su secuencia A, B, C, D, E. Haga contacto con la víctima.

A. Vía Aérea: Garantice la permeabilidad de la vía aérea. No olvide

que la mujer en embarazo presenta edema de mucosas y friabilidad
notoria de estas. Por ello, la succión y cualquier manipulación de la
vía aérea deben ser muy cuidadosas para no generar mayor edema
o sangrado. No se recomienda utilizar cánulas nasofaríngeas. Las
indicaciones para una vía aérea definitiva (Intubación Orotraqueal
o equivalentes) en la embarazada incluyen toda paciente con
glasgow menor o igual a ocho. Toda paciente en apnea; pacientes
con quemaduras o sospecha de quemaduras en la vía aérea;
pacientes con trauma maxilofacial severo; pacientes con sangrado
activo en vía aérea. Una vez que usted decida intubar una paciente
embarazada no olvide que se recomienda usar un laringoscopio de
mango corto y un tubo orotraqueal que debe ser 0.5 a 1.0 puntos
por debajo del que usaría en la misma paciente si no estuviera
embarazada. Es decir, si en condiciones de no embarazo usted le
colocaría un tubo calibre 7.5, a esta embarazada usted debe
colocarle un tubo calibre 6.5 o 7.0. Por otro lado debe tenerse en
cuenta que las embarazadas se asocian con una frecuencia ocho a
diez veces mayor de vía aérea difícil por lo que quien intuba debe
tener experiencia en esto y disponer de elementos alternativos
paras abordar esta vía aérea (Máscara laringea por ejemplo). En
este paso debe inmovilizarse la columna vertebral cervical con los
elementos adecuados. El mayor riesgo de broncoaspiración en la
embarazada justifica que se coloque precozmente una sonda
nasogástrica para vaciamiento gástrico.

B. Buena Ventilación. Practique inspección, palpación, percusión y

auscultación en la mujer, buscando y manejando las lesiones que
puedan amenazar la vida. Si detecta situaciones que justifiquen el
uso de un tubo de tórax tenga en cuenta que por el desplazamiento
diafragmático ante el crecimiento uterino, se recomienda colocar el
tubo un espacio intercostal por arriba de lo convencional. Por
ejemplo en el cuarto espacio intercostal

C. Circulación: Garantice un buen abordaje vascular. No permita

cifras tensiónales bajas pues se comprometería la viabilidad fetal y
 se pone en riesgo la madre. Controle por compresión sangrados
activos externos evidentes. Utilice líquidos cristaloides en bolo
inicial de 1000 a 2000 cc y continúe el manejo de acuerdo con la
condición y evolución de su paciente. Inicie Monitoreo materno y de
acuerdo con la edad gestacional probable monitoreo fetal.

D. Déficit Neurológico: Evalúe las pupilas de la mujer embarazada.

Practique el Glasgow y determine si hay lateralización o evidencia
de trauma raquimedular coexistente.

E. Exposición: Desnude por completo a su paciente. Evalúe la

presencia de lesiones adicionales y proteja de la hipotermia. En
la paciente embarazada cobra mucha trascendencia evaluar el área
genital en busca de hemorragias vaginales o expulsión de líquido
amniótico ya que respectivamente sugieren lesiones uterinas,
placentarias o ruptura de membranas.

TRAUMA PENETRANTE

El trauma penetrante torácico, precordial, cervical y toracoabdominal

tiene enfoque muy similar con respecto a la paciente no embarazada.

En el caso de la penetración a abdomen, la edad gestacional va a cobrar

mucha trascendencia puesto que a mayor tamaño del útero mayor va a
ser el riesgo de lesión fetal y la probabilidad de órganos comprometidos
tendrá mucho que ver con su desplazamiento dentro del abdomen a
medida que crece el feto.

Uno de los asuntos críticos que hemos tenido manejar es el relacionado

con el trayecto de la lesión.

En la experiencia de nuestro equipo de trauma esto ha cambiado por

completo la connotación de abordaje del trauma abdominal penetrante y
es claro para nosotros que independientemente de un muy buen estado
de la madre el feto puede estar gravemente comprometido si el proyectil
de arma de fuego atraviesa la superficie uterina.

En términos generales, las indicaciones de cirugía son las mismas que en

la paciente no embarazada. Es decir, abdomen agudo, inestabilidad
hemodinámica persistente de origen intra abdominal o torácico.
Si la paciente se encuentra clínicamente estable el abordaje diagnóstico
puede valerse de la ecografía y del estudio con Tomografía Axial
Computarizada (TAC).

TRAUMA CERRADO:

Su enfoque diagnóstico y manejo seguirá los parámetros generales del

manejo de la mujer no embarazada.

Se ha establecido que la muerte materna es la principal causa de muerte

fetal y que el shock en la madre se asocia a un 80% de mortalidad fetal
maternal. Por ello el primer foco de atención debe orientarse a la madre
hacia una adecuada reanimación.

Debe iniciarse monitoreo fetal. No debemos olvidar que los signos de

stress fetal pueden ser los primeros indicadores de hemorragia materna
significativa.

Una vez logrado el abordaje inicial se procederá a definir el plan de

estudios de laboratorio a solicitar. Estos deben incluir por la connotación
especial de la embarazada, pruebas de coagulación tipo PT, PTT y
Fibrinógeno.

Es esencial determinar la clasificación Rh de la madre recordando que

cantidades tan pequeñas como 0.001 ml de sangre fetal pueden causar
sensibilización de madres Rh negativas. Por ello toda paciente
embarazada traumatizada con sangre tipo Rh negativo debería recibir
inmunoglobulina para suprimir la potencial respuesta inmune.

Toracotomía de Reanimación, Cesárea en la embarazada traumatizada y

Código Azul en Trauma Obstétrico.

Las situaciones extremas o las situaciones que evidencian riesgos

inminentes de muerte fetal y/o materna en la gestante traumatizada
requieren de una organización mental y de servicio que propendan por
seguimiento de algoritmos o protocolos lo mejor definidos posibles.

No es una norma que una paciente gestante traumatizada con feto viable
deba ir a cesárea ni tampoco es universal que toda paciente traumatizada
que vaya a laparotomía deba ser sometida a cesárea. No hay por otro
lado guías muy claras o bien definidas en muchos autores para la decisión
de la cesárea y se recomienda individualizar cada evento.
Pacientes con fetos de 24 a 26 semanas de edad gestacional en quienes
se detecta sufrimiento fetal se debe considerar la cesárea inmediata.

El enfoque de la embarazada traumatizada in extremis o premortem o en

condición de shock profundo no debe contemplar solamente la posibilidad
de cesárea. Debe involucrar el esquema de respuesta integral que busque
preservar la vida de madre y feto.

Cuando una gestante traumatizada está in extremis perder tiempo

tratando de controlar fuentes de sangrado si este es el caso, puede
implicar pérdida de la vida de madre y feto. El Gold Standard de la
reanimación en la embarazada traumatizada in extremis involucra la
toracotomía de reanimación y la pauta de esperar unos 4 a 5 minutos la
respuesta materna caso contrario al cual debe procederse a cesárea
inmediata para preservar la vida del feto hasta donde sea posible y para
mejorar las posibilidades de supervivencia materna.
Esto hace necesario que se organicen respuestas codificadas
institucionales que describimos en este caso como Código Azul
Ginecoobstétrico en Trauma. Este debe ser activado en presencia de una
gestante traumatizada in extremis e involucra la presencia en el menor
tiempo posible de cirujano de trauma, obstetra, neonatólogo, dos
anestesiólogos y un cirujano pediatra más todo el equivalente a dos
equipos quirúrgico que trabajarán eventualmente en dos quirófanos o en
dos mesas quirúrgicas en el mismo quirófano.

El obstetra y el cirujano de trauma trabajan en un equipo con uno de los

anestesiólogos. Se practica la cesárea si se considera viabilidad fetal por
parte del obstetra. El cirujano de trauma practica la laparotomía o la
toracotomía de resucitación o ambas en caso necesario, todo esto bajo la
atención permanente del anestesiólogo.

Obtenido el producto, se entrega al neonatólogo para valoración y si

coexiste algún trauma en este, el cirujano pediatra procede a la
intervención necesaria con el apoyo del anestesiólogo y el equipo
quirúrgico adicional.

Este esquema es muy valido para trauma penetrante abdominal o

torácico.

En casos de trauma cerrado o trauma craneoencefálico coexistente los

esquemas involucrarán árboles de decisión más complejos y participación
de neurocirujano y otras especialidades.
La asociación entre el momento de practicar la cesárea y la viabilidad y
estado neurológico fetal ha sido estudiada en algunas publicaciones que
han marcado pautas de orientación general.

Si han pasado menos de cinco minutos entre la cesación de la circulación

materna y la cesárea la evolución fetal tiene mejor pronóstico. Debemos
enfatizar que la practica de la cesárea perimortem o histerotomía no se
orienta solo a la preservación del feto. La decomprensión circulatoria que
se logra con esto se ha asociado a un mejor pronóstico en la evolución de
la madre. La cesárea y la toracotomía de reanimación deben hacer parte
de las posibilidades terapéuticas en casos de paro cardiorrespiratorio en
la gestante traumatizada.