Inervación pulpar

El tejido pupal tiene invercacion única diferente a cualquier otro órgano y en cavidad oral
ocrrurre un fenómeno

Cuando nuetro paciente tiene dolor esperamos que se un dolor dental pero no sucede eso en
boca

En area de odontología cualquier dolor le mandan a endodoncista que valore y no siempre el

origen es de una pulpa enferma

Hay dolores que se presentan a nivel de la boca y el origen no es dentario ( dolor que nada que
ver con estructura de lso dientes)

Vamos a reconocer lso distintos dolores dentales

Normalmente esrariamos que un dolor tenga origen dental esta dado si por los dientes la gran
mayoría no todos

Aprender que estructuras intervienen en el dolor dental

DOLOR.- sencacion desagradable que experimenta el individuo y compromete la calidad de

vida del paciente

Agudo.- en ese momento hasta necesita tomar analgésicos, dolor que no puede vivir

Crónico.-por un largo tiempose mantiene a lo largo del tiempo que aparece de vex en cuando,
puede afectar la calidad de vida del paciente por el rango de tiempo

El estimulo nervioso de la corteza cerebral.

Aprender a distinguir el origen real del dolor porque en cavidad oral se presenta que la gran m
mayoría de dolores son dolores irradiados que el dolor es de un sitio y el paciente lo siente en
otro sitio, ejemplo revisamos 46 esta bien no tiene nada puede ser que el paciente identifique
el dolro hay pero el real origen es otro lugar,

El dolor inicial puede ser síntoma irradiado de otro transtorno (mas de 10 dias)

El dolor primario la localización del dolor es en el lugar donde se presenta el dolor (dolor en el
mismo sitio)

Característica dolor pulpar: presentar dolor irradiado

Si no soy capaz de identificar el dolor no hay que topar al paciente, porque la endodoncia e sun
tratamiento irreversible.

Dentro de las estructuras (neurofisiología)Hay 2 estructuras que interviene en los estimulos

nerviosos
Endodoncia

Fibras A-beta Las neuronas mielinizadas de conducción rápida que responden al tacto
superficial se denominan fibras A-beta. En condiciones normales, la activación de estas fibras
por estímulos de alta intensidad da lugar a un flujo de información de baja frecuencia en el
SNC. La activación para las fibras A-beta se interpreta normalmente como una estimulación
mecánica indolora109 o «previa al dolor»20. Se ha demostrado que las fibras A-beta sufren
cambios fenotípicos que les permiten codificar estímulos dolorosos bajo condiciones
inflamatorias

Fibras A-delta Las fibras A-delta tienen una capa fina de mielina, transmiten a mayor velocidad
que las fibras C, y se cree que transmiten las sensaciones punzantes y bien definidas.
Responden principalmente a estímulos mecánicos nocivos más que a estímulos químicos o
térmicos. Otras fibras A-delta pueden ser polimodales (responden a estímulos mecánicos,
químicos y térmicos)10 o responden solamente a estímulos nocivos mecánicos/frío68 o
mecánicos/calor

Las A beta capta estímulos no dolorosos como la palpación, propiocepción vibración, pero
cuando hay una inflamación estas se pueden transformar y captar el proceso inflamatorio.

Las fibras a delta son mielinizadas, tienen una mayor velocidad de conducción , van hacer
punzantes y bien definidos los estimulos que capten, también captan estimulos mecánicos,
químicos.

Alodinia, en la cual los estímulos que son no son dolorosos el paciente los siente como dolor.

Para que haya un estímulo doloroso debe haber una agresión, la primera respuesta del
organismo es la inflamación, al haber esta inflamación las fibras a delta ya captan estímulos
dolorosos, estos son de corta duración, rápidos, agudos, fugaces, estas fibras A delta
mielinizadas están relacionadas con el dolor que se produce el momento que se mueve el
fluido que está dentro de los túbulos destinarios, es decir el movimiento del licor dentinario.

EN LA CONSULTA CLINICA DEBEMOS REPRODUCIR EL DOLOR DEL PACIENTE

Pulpitis reversible
Cuando la pulpa está irritada de modo que su estimulación resulta
incómoda para el paciente pero revierte rápidamente después de la
irritación, se dice que existe una pulpitis reversible. Entre los factores
etiológicos están las caries, la dentina expuesta, los tratamientos
dentales recientes y las restauraciones defectuosas. La eliminación
conservadora del factor irritante resolverá los síntomas. Pueden
surgir problemas cuando la dentina está expuesta, sin signos de
patología pulpar, que a veces puede generar un dolor agudo, rápidamente
reversible cuando se somete a estímulos térmicos, de
evaporación, táctiles, mecánicos, osmóticos o químicos. Esto se
conoce como sensibilidad (o hipersensibilidad) de la dentina (o dentinaria).
La dentina expuesta en el área cervical del diente explica
la mayoría de casos diagnosticados de sensibilidad dentinaria.76
Como se describe en otros capítulos, el movimiento de líquido
en el interior de los túbulos dentinarios estimula a los odontoblastos
y a sus fibras nerviosas A-d de conducción rápida asociadas,
lo cual produce a su vez dolor dental (fig. 1-50). Cuanto más
abiertos estén dichos túbulos (p. ej., por una preparación expuesta
recientemente, descalcificación de la dentina, curetaje, materiales
para blanqueamiento dental o fracturas de la corona dental),
mayor será el movimiento de líquido tubular y, en consecuencia,
mayor será la sensibilidad dentinaria del diente a la estimulación.
Durante el diagnóstico de una patología pulpar es importante discriminar
esta sensación de una pulpitis reversible, la cual podría
ser secundaria a caries, traumatismos o restauraciones nuevas o
defectuosas. Un interrogatorio detallado de tratamientos dentales
recientes, sin mencionar una exploración clínica y radiográfica
detallada, nos ayudará a distinguir la hipersensibilidad de la
dentina de otras patologías dentales, ya que las modalidades terapéuticas
para cada una de ellas son completamente diferentes13.

Hipersensibilidad dentinaria: es una respuesta exacerbada a un estímulo que no debería

responder de manera dolorosa.

Si el dolor es de duración corta, y aguda, es un dolor de tipo dentinario.

No se debe hacer endodoncia.

Si nosotros tenemos un daño en el tejido, aquí actúan las fibras amielinicas C, las fibras C estas
actúan cuando hay un daño real en el tejido, estas se encuentran en la parte mas interna de la
pulpa, por lo cual frente a una agresión son las fibras nerviosas que van a sucumbir mas tardia
mente.

Fibras C Las fibras C son fibras amielínicas con una velocidad de

conducción más lenta y se asocian a la sensación dolorosa sorda,
continua o urente. La mayoría de las fibras C son polimodales,
respondiendo a estímulos mecánicos, térmicos y químicos. Dada la
diferencia de velocidad de conducción, se cree que las fibras A-delta
transmiten el dolor precoz, fulgurante, mientras que las fibras
C transmiten el dolor tardío, sordo. Los estímulos dolorosos que
superan el umbral de estos terminales aferentes primarios nociceptivos
dan lugar a potenciales de acción que discurren en dirección
central, señalando la lesión tisular. En el tejido pulpar, las fibras C
localizadas más al centro responden a estímulos térmicos, mecánicos
y químicos, y se cree que se sensibilizan por la inflamación 34.
Todas las estructuras viscerales están inervadas primordialmente
por fibras aferentes que conducen información

Característica de la fibra C, este va ser un dolor lento, sordo, difuso y urente , Es decir el
paciente va sentir como que le quema, El paciente no identifica el dolor muy bien.

Para que se sensibilice estas fibras C se necesita que el estímulo doloroso sobrepase su
lumbral; el cual es muy alto.

Cuando nosotros tenemos una afectación tisular, van actuar las fibras C, (daño tisular), puede
ser una pulpitis ireversible o una necrosis pulpar, porque una necrosis, aveces se diagnostica
necrosis al hacer una apertura cameral y no hay sangre, entonces decimos que no hay una
necrosis pulpar, pero el rato que nosotros metemos la lima al paciente le duele, aquí debemos
reconocer que es vitabilidad y la viabilidad ya que estos son conceptos muy diferentes.

Vitalidad esta dada por la irrigación

Viabilidad esta dada por las fibras nervisos, es decir la capacidad de las células nerviosas de ser
exitadas.

Se puede realizar una prueba, para no anesteciarle, poniéndole un estimjlo de frio, le decimos
al paciente que levante la mano al momento que le pase el dolor, entonces ponemos en la
pieza un poco de aire, el paciente le duele y empezamos a contar 1-5 seg

Aquí indica que es una respuesta normal de pulpa, l literatura indica, que la respuesta a
estimulos términos dentro de la norma de 1 a 5 seg esto es normal.

Cuando un paciente dice que ha tomado analgésicos para el dolor, sospechemos que hay un
daño al tejido

Ahora ponemos cloruro de etilo en la parte media de la cara vestibular, entonces ahora la
respuesta se demora unos 30 seg esta fuera de la norma, y interpretamos que la pulpa tiene
una inflamación de tipo irreversible, y se va para inflamación.

Si el dolor esta entre 6 y 8 segundos, no hacemos endodoncia porque la diferencia es muy

poca.

Primera parte

Posiblemente tenga un punto alto de contacto por lo que tendré que hacer un ajuste oclusal
primero, si yo veo que la calsa está bastante bien ya que si presenta el punto alto de contacto
producirá dolor a la masticación y se recomienda voler en 3 o 4 días. A veces hay que mandar
antiinflamatorio porque el diente está inflamado, mandar una dieta blanda por tres días para
que no se sobrecargue el ligamento pero si mando analgésicos es máximo por tres días.

Si tiene un tiempo de 6 u 8s no hago endodoncia sino que trato de salvar el nervio

El comer chocolate y si llega a doler es un dolor dentinario ya que se está moviendo el líquido
dentro de los túbulos dentinarios, este dolor es momentáneo y termina al quitar el estímulo

Generalmente si es menos de 5s es dolor dentinario

Aunque el paciente presente una edad avanzada siempre hay la posibilidad de salvar el nervio
el efecto puede tardar más de 5s pero es porque debido a su edad va a tener más cantidad de
dentina y la pulpa con los años se vuelve atrésica, pero si aún así se te siete duda se realizan
otras pruebas que son como último recurso ya que son especiales y nos ayudan a definir que
es lo que le está pasando al paciente

Paciente de 60 años refiere dolor fuerte y al revisarle tiene lesiones comunes de su edad de
tipo no carioso es decir la encia esta expuesta pero es normal en su condición, se le revisa no
tiene calsas, presenta piezas integras no es periodontal, no se le queda la comida, no tiene
bolsas, se le toma radiografia y periapicalmente está sano; entonces se comienza a indagar
desde cuando se da el dolor teniendo que hace 6 meses y si hubo algún desencadenante
(enviudo), una pérdida genera sufrimiento y el sufrimiento genera estrés. No tiene la pieza 6
tiene desgastado los bordes incisales, comienzo a evaluar guias y movimientos de lateralidad y
no los tiene ya que contacta todo es decir tiene trauma oclusal, perdió piezas está sometido
ante una situación de estrés solo le duele a la masticación y todo esta dentro de la norma
tejidos dentales, apicales, gingivales todo esta bien pero comienzo a palpar atm y está lujada

Mi diagnóstico será trauma oclusal

Nunca nos debemos conformar con el que los síntomas que presentaba el paciente ya pasaron
sino saber el porque estaba pasando esto sea de la edad que sea

Sabemos que el nervio que produce los estímulos nocivos a la región orofacial es el trigémino
(nervio sensitivo).

Este trigémino en la cavidad oral puede tener una sinapsis en única proyección con otros
nervios que no son sensitivos o que no están codificados o destinados a la región orofacial, el
triémino por ejemplo puede unirse al nervio vago, glosofaríngeo, cervical.

El momento que hay esta anastomosis que se denomina convergencia la sinapsis de fibrias
trigeminales con fibras no trigeminales, puede ser que a mi paciente se le inflamó por alguna
razón el nervio cervical pero el paciente siente el dolor en la boca ya que el nervio está
anastomosado con el trigémino.

A esto se denomina convergencia es decir la unión de las fibras trigeminales con las fibras no
trigeminales lo cual va a dar como consecuencia el dolor de tipo irradiado, ese es el real
problema del dolor pulpar, que el dolor pulpar tiene la característica de ser irradiado es decir
que el paciente siente dolor en un lado pero el verdadero origen de este está en otro lado

Nunca hacer caso las remisiones uno mismo debe tener criterio propio mi diagnostico

La convergencia presente dificulta diagnosticar el dolor pulpar porque el paciente puede

referir el dolor en un sitio y puede provenir de otro lugar. La convergencia puede llegar hasta
la 4 vertebra cervical es por eso que nosotros debemos analizar bien todo el origen del dolor
desencadenantes del mismo, la intensidad, medicación

Generalmente cuando el paciente viene con dolor pulpar el paciente llega sin dormir, sin
comer lo que nos lleva a tener mucha paciencia

SOMATICAS (no son nerviosas)

 Superficiales (mucosa oral, encía, piel)

Captan el dolor de manera precisa es decir el paciente identefica exactamente que le
duele, como cuando hacemos curetaje se identifica si se pincha la encia

 Profundas (viscerales , musculo esqueléticas)

Dolor irradiado difícil identificación, musculo esqueléticas se refiere a ligamento
músculos y huesos, pulpa
 No identifican el dolro porque es dolor difuso, irradiado, de difícil identificación.
Ejemplo: doctor me duele qui pero nsoe que me duele solo se que me duele todo esto
pero nose que me duele.

ESTRUCTURAS NERVIOSAS PARA LA INTERPRETACION DEL DOLRO

 Aferentes (captación del dolor) el estimulo va de fuera hacia adentro, por el proceso
inflamatorio al paciente le duele, ese dolor por la via aferente va a lso centros
encefálicos superiores al cerebre y de hay hay una respuesta al dolor eso ya es la
eferente.
Que envía como respuesta el paciente, la respuesta del cerebro es la vasocontriccion o
vasodilatación para realizar permeabilidad ( esto envía el cerebro por la via eferente)

 Fibras nerviosas aferentes primarias.- captan estimulso nosivos a nivel de la

región orofacial,
 Fibras A.- captan estimulos dolorosos rapidos de rápida duración,
fugases, agudos este tipo de dolor captan las fibras A
Son fibras mielinizadas
 Fibras A beta.- capta sensasiones no dolorasas como tacto o
propiosepcion ( toparnos la cara, mordemos) pero puede que
comamos arrz y hay una piedrita y automáticamente se abre
esa sensación es la capacidad de propiosepsion que tiene el
ligamento no el diente el ligamento pero no es una sensación
no dolorosa pero frente a proces inflamatorios cambian y
captan estimulos dolorosos.

 Fibras A delta.- captan estimulos dolorosos,

 Fibras C
Son fibras amielinicas, sienten el dolro cuando para el umbral alto
Cuando hay daño en el tejido, interna pulpar, conducción lenta

 Eferentes respuesta desde el cerebro.

El V par craneal tiene la mayor inervación craneal media tiene tres ramas tiene la mayoría de
cuerpos celulares el la fosa craneal

Oftálmica

Maxilar

Mandibular

Al ser 3 ramas de un nervio puede que el dolro sea superior y el paciente siente ene l inferior
por la psinapsis de lso nervios
Psinapsis del oftálmico con el maxilar,

En la cavidad oral tiene psinapsis con otros nervios con el nervio vago; glosofaríngeo ; fibras del
trigémino denominado convergencia da un diagnostoco dificultoso y da un dolor irradiado

La pulpa dental necesita control vaso motor y defensa que es un fenómeno vascular ocntrolado
por impulsos nerviosos (musculo liso)