ESCUELA DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA

Departamento de Formación Académica

Historia nutricional de la gestante resumida para
consulta

INFORMACION GENERAL

Identificación Fecha: D MM AAAA

D
Nombres y apellidos completos:
Teléfono: Email:
Fecha de nacimiento D M A Edad Años Centro de salud o UH
por la cual viene
remitida
Motivo de remisión:
Edad gestación por FUM Edad gestacional por ECO
Estrato social: Escolaridad:
Ocupación:
Estado civil: Soltera Casada Viuda Separada Unión libre
Personas con quien vive:

CONDICIONES PSICOSOCIALES
(Tenga en cuenta ambiente familiar, seguridad alimentaria)
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ESTILO DE VIDA
Actividad física Tipo: Frecuencia: Duración:
Cantida Desde
Hábito Si No Tipo Frecuencia
d cuándo
Bebidas alcohólicas
Productos cafeínados
Tabaquismo
Sustancias psicoactivas

INFORMACIÓN DE SALUD
Antecedentes familiares
Diabetes Enfermedad Obesidad THAE Diabetes
cardiovascular gestacional
Otros Si No Cuáles:

Antecedentes personales
Diabetes Enfermedad Hipertensió Obesidad Anemia
cardiovascular n
Otras Si No Cuáles:
Antecedentes obstétricos
N° embarazos (sin
Ganancia peso gestación anterior: Intervalo intergenésico:
contar el actual):
Signos y síntomas
Estreñimiento Flatulencia Náuseas Inapetencia Pirosis
Diarrea Adinamia Vomito
Otras, cuáles:

Consumo actual de medicamentos y suplementos

Medicamento Horar Frecuencia Dosis Acción Prescrito
io terapéutica por

Datos bioquímicos
Diligenciar en este espacio todos los exámenes que disponga la gestante
Prueba Resultado Valor de referencia Interpretación

INFORMACIÓN ANTROPOMÉTRICA
Parámetro Dato Clasificación
Estatura (cm)
Peso pregestacional (Kg) NA
IMC presgestacional (Kg/m2)
Peso actual (Kg) NA
IMC actual—(gestacional) (Kg/m2)
Ganancia total de peso hasta la fecha (Kg
Evaluación de la ganancia de peso
Meta de ganancia de peso desde el Kg Total g/semana
momento de la consulta al final del
embarazo (en Kg totales y en
gramos/semana)
Perímetro de brazo (cm)
Perímetro de pantorrilla (cm)

Gráfico. Evaluación nutricional de la embarazada según Índice de Masa Corporal

 INFORMACIÓN SOBRE ALIMENTACIÓN
Cómo es su apetito: Bueno Regular Malo
El estado emocional influye sobre el consumo de alimentos Si No
Cómo influye:
Omite alguna de las comidas principales Si No
Cuáles:
Consume agua en el día Si No Cantidad/día:
Adiciona sal a las preparaciones antes de probarlas Si No
Persona que prepara los alimentos en el hogar(parentesco):
Consume regularmente alimentos fuera del hogar Si No
Frecuencia: Preparaciones:
Dónde los Restaurante empresa Restaurante comercial
consume:
El fin de semana consume alimentos y/o preparaciones diferentes a los Si No
de la semana
Cuáles:

Antojos No Si De qué alimentos y/o preparaciones: Frecuencia:

Preferencias:
Rechazos:
Intolerancias:
Describa en forma de prosa en un párrafo corto las principales ideas y mas
 concluyentes sobre el consumo y hábitos alimentarios de la paciente

Frecuencia simple de consumo de alimentos

Grupo/Alimentos Frecuencia
Diari Semana Mensu Ocasiona Nunca
o l al l
Lácteos
Queso
Carnes frías
Huevos
Carnes rojas magras
Pollo
Pescado
Carnes altas en grasa
Vísceras
Leguminosas y mezclas vegetales
Cereales
Plátanos y tubérculos
Grasas saturadas
Grasas insaturadas
Frutas
Verduras y hortalizas
Nueces
Dulces
 Grupo/Alimentos Frecuencia
Diari Semana Mensu Ocasiona Nunca
o l al l
Agua de panela
Azúcar
Gaseosas o refrescos azucarados
Postres
Enlatados
Snaks
Productos fritos
Comidas rápidas

Observaciones:
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
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 TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Plan de alimentación (tipo de dieta y características):

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Fórmula sintética real (derivada de la formula desarollada)

Nutriente G Kca % Calidad nutricional
l
Proteínas % AVB: g/Kg:
Grasas % Saturada: % Monoinsaturada:
% Polinsaturada: Colesterol (mg):
Carbohidratos % Concentrados: Fibra (g):
Total

Describa el aporte en mg de calcio, hierro, ácido fólico de la dieta planeada

a la gestante

FORMULA DESAROLLADA PLANEADA

GRUPO DE ALIMENTOS # DE
PORCIONES

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
(mínimo 2, separadas, así las pide el sistema)