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ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES.

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre: _____________________________________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: ________________________________________________________
3. Edad en años y meses: ______________________________________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono: _________________________________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: __________________________________________________
6. Estado actual (motivo de consulta): ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: _____________________________________________________________ Edad: ___________

Ocupación: __________________________________________________________________________
Adicciones: __________________________________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna.
2. Madre: ______________________________________________________________ Edad: __________
Ocupación: __________________________________________________________________________
Adicciones: __________________________________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono.
Especificar razones: __________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Relaciones con cada hermano: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna.
5. Antecedentes familiares:
Médicos: _____________________________________________________________________________
Psiquiátricos: ________________________________________________________________________
Tóxicos: ______________________________________________________________________________
6. Reacción de los padres ante el problema del niño: _____________________________________
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III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes:
Embarazo: ___________________________________ hijo deseado: __________________________
Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
______________________________________________________________________________________
Período perinatal: Parto: ______________________________________________________________
(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preclancia).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los __________ meses, con biberón hasta _________ meses.
Tipos de semisólidos introducidos: ____________________________________________________
Tipos de sólidos introducidos: ________________________________________________________
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: _____________________________
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Dificultades para dormir: _____________________________________________________________
Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades médicas: ______________________________________________________________
Hospitalizaciones y cirugías: __________________________________________________________
Problemas visoperceptivomotores: ____________________________________________________
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2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?: _____________________________________
Problemas escolares (académicos), (conductuales): ____________________________________
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¿Qué le gusta mas de la escuela?: ____________________________________________________
¿Qué no le gusta de la escuela?: ______________________________________________________
¿Cómo es con las tareas?: ____________________________________________________________
¿Cómo maneja los útiles escolares?: __________________________________________________
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¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?: __________________________

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¿Cómo se relaciona con la maestra?: __________________________________________________
¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _____________________________________________

3. Aspectos de Socialización y afectivos:

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo,
tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
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¿De que edad son los niños con los que se relaciona? __________________________________
¿Qué tipo de juegos realiza? __________________________________________________________
¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: ________________________________________
¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _______________________________________
¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: _____________________________________________
¿Qué lo hace feliz?: ___________________________________________________________________
¿Qué lo entristece?: __________________________________________________________________
¿Qué lo enoja?: ______________________________________________________________________
¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?: _______________________
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¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad? ______________________
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4. Intereses y pasatiempos:

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?: __________________________________________________

¿Qué hace cuando está solo?: ____________________________________________________________
¿Qué no le gusta hacer?: _________________________________________________________________
¿Qué tipo de deportes le gustan?: _________________________________________________________
¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y papá?
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¿Qué programas de televisión mira? ______________________________________________________

5. Desarrollo Psicosexual:

Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?: ___________________________________

¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ___________________________________________________
Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno: _____________
¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado, desagrado)
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Succión del dedo: _________________ Masturbación: ________________
¿Con quien duerme?: _____________________________________________
¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________________________________
¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad? ________________________________________
Información sexual adquirida y fuentes: __________________________________________________

Preadolescencia y adolescencia:

Menarquia: ______________ experiencia: ___________________________________________________

Polución: ________________ experiencia: ___________________________________________________
¿Fue informado?: ________________________________________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil) __________________________
Noviazgo: ________________________________________________________________________________
Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo: _________________________________
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6. Castigos:

¿Quién es el responsable de la disciplina?: ________________________________________________

¿Qué comportamientos le molestan del niño?: _____________________________________________
¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?: ____________________________________________

7. Observaciones finales:
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