Caso clínico: Muerte Materna

CS I-3 y Hospital nivel III-2

 Establecimiento I-3
ANTECEDENTES:
• Paciente de 31 años de edad que acudió a
realizar sus atenciones prenatales al CS Santa
María del distrito de MACATE. Se realizó 4
atenciones prenatales, la primera atención
prenatal fue realizada 31-12-18 y la cuarta fue
el 25-3-19, siendo referida al Hospital de
Apoyo nivel II, el 27-3-19. La última atención
por Obstetricia fue el 5-4-19 para la
evaluación de resultado de análisis.
7-1-19. 9:41 hs. CONSULTA EXTERNA OBSTETRICIA. 8-1-19. RESULTADO EXAMEN ORINA:
FR: 18. T: 36.4. Peso: 66. PA: 90/60. FC: 64. Talla: 154. Cél. Epiteliales: 10-12 x c. Leu: 6-8 x c. Gérmenes: 1+.
31 años.
…..Datos ilegibles……. 9-1-19. 9:55 hs. CONSULTA MÉDICA.
G2 P2002. FR: 20. T: 36.5. Peso: 68. PA: 110/60. FC: 72. Talla: 154.
….Datos ilegibles… Acude con resultado de examen de orina.
AU: 14 cm. Cél. Epiteliales: 10-12 x c.
GE: no sangrado, no pérdida de líquido. Leuc: 6-8 x c.
Diagnósticos: Hematíes: 1-2 x c.
1) Gest. 16 sem. por eco. Diagnóstico:
Z3592 1) Infección tracto urinario. D. O234.
2) Evaluación de resultados de laboratorio. Z0177 SS: urocultivo y antibiograma.
Tratamiento: Orientación sobre signos de alarma. Tratamiento: nitrofurantoína 100 mg. cada 6 hs. por 5
IC Medicina para evaluación clínica general. días.
Cita: 6-2-19. Cita con resultado.
30-1-19. 11:10 hs. CONSULTA EXTERNA OBSTETRICIA. 27-2-19.11:10hs. CONSULTA EXTERNA OBSTETRICIA.
FR: 18. T: 36.5. Peso: 66.400. PA: 110/60. FC: 70. Talla: FR: 18. T: 36.5. Peso: 71. PA: 110/60. FC: 68.
154. Talla: 154.
2 CPN. Sistema Wawared. 3 CPN. Sistema Wawared.
…..Datos ilegibles… EG: 24 semanas por ecografía.
Ss: proteinuria (no hay insumo). Tratamiento: Sulfato ferroso / ácido fólico: 30 tab.
IC……Datos ilegibles… Observ. y Control de signos de alarma.
EG: 20 semanas por ecografía. SS: ecografía obstétrica y proteinuria (no hay insumo).
Tratamiento: sulfato ferroso / ácido fólico 30 tabletas. IC Nutrición y Psicología.
Cita 27-2-19.

30-1-19. 12:07 hs. ATENCIÓN ODONTOLÓGICA.

Destartraje

6-3-19. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA. CS José de María Perpetua.

Conclusión:
1. Gestación única activa de 25 semanas por biometría fetal.
2. Morfología fetal sin alteraciones detectables al momento del examen.
3. Bienestar fetal adecuado.
25-3-19. 11:07 hs. CONSULTA EXTERNA
OBSTETRICIA.
Atención prenatal. Sistema Wawared.
Control prenatal 4.
….Datos ilegibles…
EG: 28 semanas por ecografía.
5-4-19 por 2do. paquete.
Cita 25-4-19.
27-3-19. RESULTADO ANÁLISIS:
VIH, sífilis: negativo.
27-3-19. HOJA DE REFERENCIA al Hospital San Juan de Lurigancho, casi
por completo ilegible, no se distingue los diagnósticos.
1-4-19. RESULTADO ANÁLISIS:
Hb: 13. Examen de orina: Leu: 2-4 x c. Glucosa: 73.
5-4-19. 10:30 hs. CONSULTA EXTERNA OBSTETRICIA.
FR: 18. T: 36.5. Peso: 74. PA: 100/60. FC: 70. Talla: 154.
Paciente gestante acude por evaluación de resultados. Niega signos de
alarma. Gesta 3 Para 2002. Con hoja de referencia de Hospital nivel II →
hospital III-2 por cesareada anterior 2 veces.
ABEG. LOTEP. Abdomen: útero grávido.
Diagnósticos:
1)Supervisión del embarazo. Z359
2)Evaluación de resultados. Z0177
3)Tamizaje de hemoglobina.
O y C en signos de alarma.
 Hospital III-2
FILIACION
• Apellidos y nombres: L.
Y. Q. S
• Edad: 31 años
• Raza: Mestiza
• Sexo: Femenino
• Lugar de Nacimiento:
Lambayeque
• Fecha de Nacimiento:
08/11/1987
• Grado de Instrucción:
Secundaria incompleta
• Estado Civil:
Conviviente
• Ocupación: Ama de casa
• Domicilio: Macate
 EMERGENCIA
16/04/2019 1:05 am
Paciente con antecedente de episodio convulsivo en su domicilio, ingresa a
EMG en silla de ruedas, acompañada de esposo. Presenta nuevo episodio
convulsivo por lo que se traslada de inmediato a trauma shock , se activa
«Clave azul» y se inicia protocolo de manejo.

Examen físico:
FV: PA: 220/130 mmHg FC: 90x’ FR: 19x’ T° 37° C
SNC: Pcte en MEG, soporosa, no obedece órdenes, presenta agitación
psicomotriz.
Abdomen: Grávido, tono incremetado. AU 29 cm, LCF 130 x’
GU: No sangrado vaginal ni pérdida de Líquido amniótico.
TV: No cambios cervicales, AP: Fuera de pelvis
 EMERGENCIA
• Diagnóstico:

1. G3 de 31 semanas 5 días por ECO II t°

2. THE: Preeclampsia Severa: Eclampsia
3. Crisis Hipertensiva
4. ARO: Cesareada anterior 2 veces

• Plan:

ü Culminar gestación: Cesárea de emergencia.

ü Hidratación
ü Neuroprotección con protocolo de Sulfato de Magnesio
ü Antihipertensivos
ü Oxígeno suplementario por CBN
ü Exámenes de Laboratorio (Hgma, P. renal, P. hepático,
P.coagulación, Orina, Serología)
ü I/C UCIM
Reporte Operatorio de Cesárea 16/04/2019 1:53
 UCIM
Fi UCIM: 16/04/2019 3:40 am
Paciente ingresa procedente de SOP
MEG, MEH, REN

Examen físico:

FV: PA: 212/152 mmHg FC: 115x’ FR: 16x’ T° 36.5° C SatO2 100%
SNC: bajo efecto residual de anestésicos RASS -3, pupilas 3 mm foto reactivas,
localiza el dolor al estímulo
Resp: VM en modo A/C, mv pasa bien en ACP, roncantes en bases
CV: Ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos
Abdomen: Globuloso, RHA escasos, útero contraído, H.O afrontada
GU: No sangrado vaginal
 UCIM
Dx de ingreso:
1. Eclampsia
2. SDMO: Encefalopatía, respiratoria, hepática y cardiovascular.
3. Crisis hipertensiva.
4. PO inmediato de cesárea + empaquetamiento uterino (x 1)
5. D/c Neumonía aspirativa

Plan:
• Fluidoterapia Reporte de enfermería:
4:50 am se inicia infusión
• Neuroprotección con SO4Mg con Nitroprusiato de Na
• Antihipertensivos (Labetalol, Nitroprusiato Na, Metil Dopa) 5:20 am: Presenta
• Anlagesia disminución brusca de PA
(95/69) por lo que se
• Antibióticos suspende infusión
• Destete precoz de VM
 UCIM Fecha 16/04
Hora 1:30 7:00
16/04/2019 8:00 am Hb 14.5 6.6
MEG, MEH, REN, con tendencia a la hipotensión Leucocitos 13 400 11 600
Plaquetas 151 000 70 000

Examen físico: TP 12 18

FV: PA: 108/80 - 90/60 mmHg FC: 138x’ TPT 33 44

FR: 18x’ T° 36° C SatO2 94% (VM: FiO2 Fibrinógeno 543 200

30% PEEP 5) Urea 21 20

Creatinina 0.7 1
SNC: Sedoanalgesia RASS -3
TGO 800 1020
Resp: VM en modo A/C, mv pasa bien en ACP,
TGP 590 400
roncantes en bases.
Bilirrubinas 0.71 1.78
CV: Ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos BD 0.33 1.24
Abdomen: Distendido, globuloso, no se logra BI 0.38 0.54
palpar fondo uterino Glucosa 115 200
GU: Sangrado vaginal escaso Orina ASS 3+ -
DX:
UCIM
1. IRA tipo II en VM
2. PE severa: Eclampsia más disfunción
hematológica, hepática y renal y neurológica
3. Anemia Aguda
4. Ileo Adinámico
5. PO inmediato de cesárea + empaquetamiento
uterino (por eclampsia)

Plan:
• Monitoreo de la PA, suspende antihipertensivos.
• Inicio de Noradrenalina en infusión.
• Ecografía abdominal
• Control laboratorial
• AGA y electrolitos
• Transfusión de hemoderivados (2 PG, 5 PFC, 5
Crioprecipitados, y 6 U de plaquetas
• Colocación de CVC
Registro de FV de salida: Pcte llega intubada con
PFC: 11
ventilación asistida con
Anestesia PA 85/50 Ambú, con infusión de Plaquetas: 06
PG: 06
1° LE FC 114 Noradrenalina
ml/h), Fentanilo
(10
y Crioprecipitado: 07
SatO2 100% Midazolam, pasando
FR 16 hemoderivados

Reporte Operatorio: 1° LE
SOP
 UCIM AGA y E
16/04/2019 14:oo
Reingresa pcte procedente de SOP, con Ventilación Fecha 16/04
Mecánica e infusión de Noradrenalina a 20 ml/h Hora 2:47 9:26 14:50
MEG, MEH, con tendencia a la hipotensión y oligo
FiO2 100% 60% 45%
anuria (30cc/7h)
pH 7.2 6.8 7.1
PCO2 40 51 39
Examen físico:
PO2 312 53 182
Hemodinamicamente no compensada
FV: PA: 70/50 mmHg (PAM 56) FC: 110x’ HCO3 15 8.3 12

FR: 18x’ T° 36° C SatO2 94% (VM: FiO2 40% PEEP 8) Hb 12 ** 7

SNC: Sedoanalgesia RASS -5 K 4 3.9 54.8

CV: GC: 8 VS: 80 RVS: 750 (por sonda Doppler Na 135 138 149
esofágica) Ca 0.58 0.81 0.62
Abdomen: Distendido, cubierto con compresas con Lactato 2.4 -- 14.8
abundante secreción sero hemática
PaFiO2 312 88 404
GU: Sangrado vaginal escaso, sonda vesical permeable
SatO2 99% 53% 99%
Vol. Urinario: 0 cc
 UCIM
DX:
1. Shock mixto multifactorial:
Hemorrágico tipo IV
Distributivo – Vasodilatado
2. SDMO: Hematológica, renal, hepática
3. Insuficiencia Respiratoria aguda tipo III y IV
4. Falla renal aguda oligoanúrica
5. Coagulopatía por consumo
6. Acidosis Metabólica + Hiperlactacidemia
7. Anemia Severa
8. PO inmediata de LE por Hemoperitoneo +
Ruptura hepática + colocación de Bolsa de
Bogotá
9. PO 1 de Cesárea por Eclampsia + Sd. HELLP
10. Politransfundida
16.04.19 (17.48 horas) JUNTA MEDICA:
Se decide LAPAROTOMIA EXPLORATORIA
 UCIM
16/04/2019 20:20 pm
Reingresa pcte procedente de SOP, hemodinamicamente
compensada con Noradrenalina ( 25cc/h), Adrenalina
(20cc/h) y Vasopresina (10cc/h). Ventilación asistida FiO2
50% PEEP 8
Anuria (30cc/12h) que no responde a diuréticos, acidosis
metabólica refractaria a tratamiento, Lactato: 21

Examen físico:
Hemodinamicamente no compensada
FV: PA: 90/64 mmHg (PAM 75) FC: 109x’
FR: 24x’ T° 36.5° C SatO2 100% (VM: FiO2 50% PEEP 8)
SNC: Sedoanalgesia RASS -5
Abdomen: Cubierto con compresas con abundante secresión
sero hemática
GU: Sonda vesical permeable Vol. Urinario: 0 cc
 AGA y E
Fecha 16/04
Hora 2:47 9:26 14:50 19:46
FiO2 100% 60% 45% 60%
pH 7.2 6.8 7.1 6.9
PCO2 40 51 39 40
PO2 312 53 182 191
HCO3 15 8.3 12 8.7
Hb 12 ** 7 5.4
K 4 3.9 54.8 3.3
Na 135 138 149 158
Ca 0.58 0.81 0.62 0.75
Lactato 2.4 -- 14.8 21
PaFiO2 312 88 404 318
SatO2 99% 53% 99% 98
17/04/2019 8:o5 UCIM
Pcte en MEG, con soporte vital total, en infusión
continua con vasopresores ( Noradrenalina 30 cc/h,
Adrenalina 15 cc/h, y Vasopresina 6 cc/h), anuria sin
respuesta a diuréticos, necesidad de hemodiálisis.
BHE positivo: 9900 Diuresis: 0
Examen físico:
Hemodinamicamente no compensada
FV: PA: 74/50 mmHg (PAM 59) FC: 143x’
FR: 24x’ T° 35.6° C SatO2 100% (VM: FiO2 50%
PEEP 8)
SNC: Sedoanalgesia RASS -4
Resp: mv disminuído en ambas bases pulmonares, no
crépitos
CV: RC Rítmicos, taquicárdia sinusal
Abdomen: Cubierto con compresas con abundante
secresion sero hemática.
GU: Sangrado vaginal en escasa cantidad con
presencia de coágulos. Sonda vesical permeable Vol.
Urinario: 0 cc
Reporte Operatorio: 3° LE
Reevaluación SOP
14:15 pm
Se evalúa pcte aún en SOP, se observa secreción sero hemática y en ángulo sub
esternal un tinte vinoso.
Al movilizar a la pcte hacia la camilla, en zona suprapúbica se observa sangrado rojo
rutilante (100cc) con formación de coágulos, por lo que se decide no movilizar a pcte,
observación y monitoreo estricto.

15:25 pm

Pcte en SOP, presenta sangrado a través de Bolsa de Bogotá a nivel suprapúbico (200
ml).
Se evidencia sangrado activo a nivel de músculos rectos abdominales + hematoma
subaponeurótico derecho e izquierdo

PLAN: Laparotomía exploratoria

Reporte Operatorio: 4° LE

Hemoderivados:

PG: 08
Crioprecipitado 14
Plaquetas: 03 UI.
PFC: 09
 UCIM
17/04/2019 20:55
Reingresa de Sop, Pcte en mal MEG, con soporte vital al límite, en infusión continua con
vasopresores, persiste en anuria.

Examen físico:
Hemodinamicamente no compensada
FV: PA: 98/60 mmHg (PAM 78) FC: 130x’
FR: 24x’ T° 35.6° C SatO2 100% (VM: FiO2 100% PEEP 10)
SNC: Sedoanalgesia RASS -5
Piel: Cianosis periférica, llenado capilar pobre. Anasarca
Resp: mv disminuído en ambas bases pulmonares, oxigenación límite con FiO2 100%
CV: RC Rítmicos, taquicárdia sinusal
Abdomen: Cubierto con compresas con abundante secresion sero hemática.

Plan: Continuar soporte vital total, soporte transfusional ( 4PG, 10 Plaq. 4 PFC 10 Criop)
Hemodiálisis
 Exámenes de Laboratorio

Fecha 16/04 17/04

Hora 1:30 7:00 22:00 6:00 21:30
Hb 14.5 6.6 9.9 6.2 8.2
Leucocito 13 400 11 600 6240 6660 5700
s
Plaquetas 151 70 000 120 000 140 000 25 000
000
TP 12 18 17 28 22
TPT 33 44 65 81 61
Fibrinóge 543 200 254 146 201
no
Urea 21 20 22 24 28
Creatinin 0.7 1 1.8 2 2.5
a
TGO 800 1020 2220 2700 2720
TGP 590 400 2450 2640 1680
Bilirrubin 0.71 1.78 2.5 2.4 4.2
as
BD 0.33 1.24 1 1.3 0.7
BI 0.38 0.54 1.5 1.1 3.5
Glucosa 115 200 206 302 132
Orina ASS 3+ -- --
 UCIM
• 18/04 2:05 am Junta Médica
Plan: Laparotomía exploratoria
Pcte con inestabilidad hemodinámica a pesar de 3
vasopresores. Comunicar a Cirujano general
Hb (22:00) 8 mg/dl y Hb (2:00 hemoq) 5 mg/dl
Ex. Físico: Fv: PA 86/66 FC: 142
Abd: Se evidencia secresión hemática
(1400 cc) en sitio quirúrgico.
Gu: No sangrado vaginal
18/04/2019 8:05 am
UCIM
Pcte MEG, soporte vital total. Anúrica. Lactato >20. SOFA
17
Ex. Físico: FV: PA 106/70 FC 129 FR VM FiO2 100%
satO2 63%
Abdomen: Globulosos, distendido, abundante secreción
sero hemática.

Pcte con evolución tórpida, soporte vital muy alto, en Shock

refractario+ SDMO, marcada hipoperfusión tisular, aún con
evidencia de sangrado a pesar de múltiples intervenciones
quirúrgicas, no se logra controlar por probable CID.
Pronóstico muy malo, alta mortalidad a corto plazo

18/04 11:00 Se realiza Hemodiálisis, tiempo 2 hs. VF

1500 cc, pcte tolera procedimiento.
18/04 13:00 Concluye sesión de HD, pcte con Hipoxemia
severa, no mejora oxigenatoria a pesar de maniobras de
reclutamiento con titulación de PEEP en VM

18/04 15:25 Pcte presenta asistolia, se constata

fallecimiento. Se informa a familiares