Modulo 1 PDF

Curso de Obesidad
Directora:
Dra. Mónica Katz
Directoras asociadas:
Dra. Marianela Aguirre Ackermann
Dra. Ana María Cappelletti
Módulo 1
Panorama Global del
Estado Nutricional
¡Bienvenidos/as al Curso Universitario de Obesidad!
La obesidad sigue creciendo mientras rara vez nos dedicamos a discutir qué hacer con ella.
Es ya a estas alturas un verdadero tsunami sanitario: ¡la cresta de la ola es impredecible y al
retirarse queda tierra arrasada! Existe una procrastinación crónica respecto de acciones
concretas para combatir la pandemia de obesidad. Intentaré compartir con Uds. algunas de
las múltiples razones que generan esta situación.
En principio, el antiguo modelo maltusiano, que centró las estrategias alimentarias durante el
siglo XX en la seguridad alimentaria, aún está plenamente vigente, aunque la malnutrición
por exceso produzca más muertes. Todavía la imagen de un hambriento en Somalia o Haití
supera a la de un obeso mórbido. Es que la inminencia de la muerte todavía nos
conmociona, ¡por suerte! Claro, ¡la obesidad es una muerte lenta!
¿Y qué hay de los gobiernos? Sin duda, son los que más lo han intentado. Sin embargo, un
elemento central es la falta de diálogo intersectorial. Diferentes sectores gubernamentales
ejercen acciones sobre los mismos vectores de patología y aisladamente invierten capital
económico y humano sin articulaciones de ningún tipo.
Además, se invierte más presupuesto en diagnóstico de situaciones sanitarias que en

soluciones y, mientras, la epidemia se erige como un fenómeno indestructible. Si bien son
necesarias las encuestas, pocas veces se utilizan estos datos como base de campañas de
manera sostenida.
Pero ¿qué más se ha intentado en el ámbito público? En principio: educación. Para ello se
ha trabajado en guías de alimentación diversas. Cada país intentó innovar, pero algunas
alternativas resultaron ser versiones poco acertadas de la famosa pirámide alimentaria
norteamericana. Gráficas no muy creativas. Múltiples versiones de lo mismo. Claro que la
gente las usa poco y las comprende menos. Las escuelas creen y hasta se han quedado
tranquilas y satisfechas al incluirlas en la currícula. Perciben que con eso ya cumplieron…
La última adquisición ha sido “Mi Plato”. Por lo menos, USA ha intentado volver más simple
lo que gracias a todos hemos complejizado. Siguiendo el ejemplo, en Argentina, un amplio
plantel de referentes en la temática alimentaria participó en la elaboración de las últimas
“Guías alimentarias”, que incluyen mensajes y una nueva gráfica que sintetiza la
información.
Otro elemento fundamental es el rotulado nutricional. Desde el Mercosur se establecen

nuevas regulaciones para etiquetado y la complejidad ha llegado a niveles inimaginables.
Las personas no los usan pues no son amigables y resultan difíciles de comprender.
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Curso de Obesidad – Universidad Favaloro – Nutrinfo.com – Prohibida su Reproducción Total y/o Parcial
A esta altura se preguntarán: ¿por qué no funcionó esta estrategia? Porque educación no es
cambio. Es sólo un primer paso. ¡El resto de la maratón nunca parece comenzar! Para que
el cambio se motorice, las estrategias deberán incluir, sin duda, educación pero
también regulación.
Existen algunos actores dentro del mercado que están preocupados por el tema. Sin
embargo, sus acciones se ven minimizadas no solo porque son aisladas, sino porque puede
existir algún conflicto de interés con su rentabilidad.
Además, la información publicada por los medios es manipulada por cualquiera que,
validado por estos, habla en muchos casos de alimentos y nutrición sin siquiera ser
especialista. Esto solamente logra confundir más a un consumidor que, cuando se detiene
frente a la góndola, ya no sabe bien qué es bueno para comer.
¡Y luego están las dietas! ¿Qué decir de ellas? Creo, sin equivocarme, que en un mundo
con un mercado alimentario desarrollado y a la vez casi no regulado, son casi absurdas.
¿Cómo comer solo lo que una dieta tradicional restrictiva o Atkins propone mientras el
mundo sigue disfrutando de toda la variedad disponible? Imagínense a un mono
“completador” equipado con un genoma ahorrativo, ¡a dieta! Es que la filosofía básica de la
dieta clásica es la ración de guerra, el control, la prohibición, la abstinencia. Pero las
personas necesitamos, cada día, una dosis de energía, una de nutrientes y una de placer.
Las dietas, en general, olvidan o excluyen ese ingrediente esencial. ¡Somos seres
“deseantes”! Por supuesto que las extremas en calorías -menos de 800cal/día- y en
nutrientes -muy reducidas en hidratos- generan una respuesta adaptativa
psiconeuroendócrina inexorable.
Lo que empeora el escenario es que la gente, y con esto me refiero a los profesionales
también, cree en ellas. ¡No puedo dejar de pensar en lo naif de esta creencia en
especialistas formados en nutrición, endocrinología y metabolismo!
Otro ingrediente esencial del fenómeno de las dietas es la obsesión por la imagen. En uno
de sus libros, el economista estadounidense Daniel Hamermesh postula que “la belleza
paga”. Esto justifica en gran parte el ideal estético que se impone globalmente y
lamentablemente uno de sus principales atributos es la delgadez. De tanta famosa
hambreada, hemos instalado entre todos la imagen “anorexoide” y tubular como ideal.
Es impactante observar cómo desde el ámbito profesional y desde muchas sociedades

científicas o gubernamentales nadie cuestiona estas prácticas. Reina un silencio…
¿cómplice? ¿Cómo podría un agente de salud recomendarlas? ¿O avalarlas? Existe enorme
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evidencia acerca de sus efectos adversos y de su falta de eficacia en el mediano y largo

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plazo.
Convoco a todos aquellos que deseen comenzar el debate imprescindible acerca del peligro
de las dietas extremas sin mayores demoras. Es mi sueño, ¿imposible? No lo creo. Formar
un "observatorio ético de prácticas nutricionales" integrado por sociedades científicas,
universidades, colegios profesionales, gobierno y pacientes es posible. Solo instalando la
norma de la condena moral podremos combatir una historia que no parece tener fin. ¡Las
dietas que ni los propios profesionales pueden seguir!
Porque no contemos con métodos más eficaces no deben tornarse por válidas prácticas
eficaces, pero no seguras para el largo plazo. Comencemos la campaña que Hipócrates
comenzó hace siglos: primum non nocere.
De no accionar ahora todos juntos (gobiernos, academia, agroindustria, educación y

medios), no solamente viviremos en un mundo obeso, sino que los niños obesos de hoy
vivirán menos que sus padres y sus abuelos.
Dra. Mónica Katz
Twitter: @KatzDra
Estimados colegas alumnos:
Iniciamos hoy un recorrido de estudio, reflexión y producción que cobra sentido en la medida
en que ustedes nos acompañen desde su compromiso. Para ello es preciso que lean con
atención la propuesta académica que encontrarán más adelante para que, desde el
principio, cuenten todos los elementos de juicio que les permitan orientarse en la
profundización y en la actualización de la problemática de la obesidad.
En tal sentido, encontrarán, en forma seguida, los propósitos que deseamos guíen la lectura
de los contenidos que desarrollaremos y de los textos ampliatorios elegidos, así como las
reflexiones y articulaciones entre sus conocimientos previos y las actividades y prácticas
propuestas en los distintos módulos.
Deseamos hacer mayor hincapié en algunos aspectos prácticos. Esto se concretará a través
de los contenidos que incluiremos, así como casos clínicos (en algunos módulos), lo que
nos permitirá intercambiar opiniones con ustedes acerca de pacientes reales de consultorio.
Ustedes son protagonistas de este curso, no solamente “lectores o espectadores”. Así que…
¡a trabajar!
El equipo docente
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Propósitos generales del curso
▪ Conocer el significado de la epidemia global de obesidad y sus proyecciones para el

futuro.
▪ Analizar las causas de la pandemia.
▪ Reflexionar acerca de cuál es la concepción actual de la obesidad.
▪ Adquirir herramientas para realizar un análisis crítico de la obesidad como área de
frontera de la ciencia.
▪ Poseer los conocimientos, herramientas prácticas y destrezas necesarias para evaluar
al paciente obeso.
▪ Adoptar los conocimientos y herramientas prácticas para realizar diagnóstico de la
obesidad y sus comorbilidades.
▪ Actualizar los conocimientos relacionados con el síndrome metabólico y los factores de
riesgo cardiometabólico.
▪ Conocer las distintas posibilidades terapéuticas en la obesidad y disponer de las
destrezas para elegir las más adecuadas en cada paciente.
▪ Reconocer la complejidad del abordaje especial con los pacientes obesos que incluye
no solo formación en nutrición sino en neurociencia, metabolismo, endocrinología,
comportamiento, ejercicio y fármacos.
▪ Anclar el objetivo del tratamiento a la incorporación de cambios en el estilo de vida.
▪ Comprender a la obesidad como un problema de la medicina y no sólo de especialistas,
de manera de ver cómo se relaciona con el área de su propia especialización.
▪ Participar en forma activa y solidaria en los diversos temas que se planteen durante el
curso, con su experiencia personal, sus ideas y sus interrogantes.
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Queremos expresar nuestro permanente recuerdo del Dr. Jorge Braguinsky,
gran maestro y referente de la obesidad.
Contenidos del Módulo 1
▪ Concepto de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles (ECNT) como

problemática crítica actual.
▪ La obesidad como enfermedad, como problemática de la salud pública y como

problema económico.
▪ La gran paradoja moderna: desnutrición y hambre como problemáticas

superpuestas.
▪ Concepto de crisis de la seguridad alimentaria: el papel de los gobiernos y la

agroindustria.
▪ Definición de obesidad.
▪ Criterios diagnósticos de obesidad.
▪ Clasificación de la obesidad: ¿universal o étnico dependiente?
▪ La pandemia de obesidad.
▪ Epidemiología de la obesidad en el mundo y en América Latina: la situación en la

Argentina.
A esta altura ya deben haber recibido un saludo inicial donde comentamos acerca de las
particularidades de estudiar a distancia…, lo que, a diferencia de lo que puedan imaginarse,
no implica estudio en soledad. Porque para desarrollar los contenidos, discutir los puntos de
vista y reflexionar sobre las problemáticas comunes, ustedes no estarán solos. Nosotros,
como docentes, estamos presentes en el texto que leen, en este material que hemos escrito,
revisado, corregido (¡no se imaginan cuántas veces!) para ofrecerles el nivel académico que
nos caracteriza y que ustedes se merecen.
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Recuerden, además, que siempre los esperamos con sus ideas y aportes en el foro, y
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también en el café universitario.
Por todo lo dicho… ¡les damos nuestro más cálido saludo de bienvenida!
Curso de Obesidad 2018
Vamos a comenzar el recorrido de todo un año académico, durante el cual deseamos

compartir con ustedes la ciencia de la enigmática y compleja obesidad. Esta enfermedad es
uno de los mayores desafíos a la salud pública que enfrenta el mundo. Pero a pesar del
reconocimiento de su complejidad, ha sido tratada por años como un proceso de
enfermedad simple y único, con estrategias de prevención y tratamiento universales.
Desde este curso enfatizamos el concepto de heterogeneidad de la obesidad, que por eso
mismo requiere un estudio profundo (mecanismos involucrados, etiologías, etc.) y diferentes
modalidades de prevención y tratamiento.
Veremos, en el transcurso de los módulos, cómo se complejiza la comprensión de la

obesidad en su totalidad, más allá de la ingesta de comida.
La obesidad
En los párrafos anteriores enunciamos que en los próximos años viviremos en “un
mundo de gordos”. De acuerdo con esta predicción, pareciera que la obesidad
pasaría a ser algo “normal”. ¿Consideran a la obesidad una condición, un factor de
riesgo o una enfermedad? ¿Por qué?
*¡Los esperamos con sus comentarios en el foro!
La obesidad como crisis sanitaria global

¿Es la obesidad una enfermedad?
Tal vez debido a la relación tan estrecha entre la apariencia física y la obesidad, las
implicancias sociales y culturales del exceso de peso, fuertemente ligadas con las creencias
morales y la discriminación relacionadas con la obesidad, han recibido históricamente más
atención que sus implicaciones médicas.1
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La consideración o no de la obesidad como enfermedad ha generado muchos y acalorados
debates entre la comunidad científica. La razón es sencilla: si desde un punto de vista oficial
la obesidad se observa como una enfermedad, entonces el costo de su tratamiento
(farmacológico, educación nutricional y cirugía en los casos que correspondan) tendrá
muchas más posibilidades de estar subvencionado por los sistemas de salud pública.
La obesidad ha sido reconocida como enfermedad por la Organización Mundial de la Salud

(OMS) recién en 1979, pero el concepto de Obesidad = Enfermedad se refuerza cuando la
OMS advierte sobre la epidemia creciente de enfermedades crónicas no transmisibles y
declara a la epidemia de obesidad como un problema sanitario global (1994).
En 2008, la Obesity Society (TOS, por The Obesity Society) encargó a un grupo de expertos
que examinara si era adecuado etiquetar a la obesidad como una enfermedad, luego de una
revisión exhaustiva de pruebas y argumentos.
El panel de expertos consideró que:
- El enfoque científico no era adecuado para responder a esta pregunta ya que

no contamos con una clara, específica, ampliamente aceptada y científicamente
aplicable definición de "enfermedad".
- El enfoque legal se basa en declaraciones autorizadas de organizaciones de

prestigio que declaran que la obesidad es o debería ser considerada como una
enfermedad. Después de una exhaustiva búsqueda de declaraciones públicas,
el panel encontró "una clara y fuerte mayoría inclinada -aunque no un consenso
completo- hacia la obesidad como una enfermedad". Sin embargo, encontraron
que estas declaraciones fueron emitidas en gran medida como una cuestión de
opinión y carecían de argumentos o evidencia para apoyar una determinación
de "lo que es verdad o lo que es correcto".
- El tercer enfoque, el utilitario, es un análisis lógico de los beneficios y los daños

que surgen de considerar a la obesidad como una enfermedad. Constituyó la
base para la recomendación.
De esto se deduce que la determinación de lo que es una enfermedad es más una

determinación social y política que una determinación científica. Los formuladores de
políticas y los expertos hacen juicios razonados sobre si una condición debe considerarse
una enfermedad basada en evidencia, así como valores explícitos e implícitos. La
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aceptación pública (o no aceptación) de ese juicio representa un paso final en este proceso.
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El documento del año 2008 encargado a la Obesity Society concluyó: “Considerar a la obesidad
como una enfermedad es probable que tenga consecuencias mucho más positivas que
negativas y beneficie al bien común, solicitando más recursos para investigación, prevención y
tratamiento de la obesidad; alentando a los profesionales a brindar más cuidados de alta
calidad, a considerar el tratamiento del paciente obeso como una vocación digna de esfuerzo y
respeto; y reduciendo el estigma y la discriminación hacia las personas obesas.”
En 2013 la Asociación Médica Norteamericana reconoció de forma oficial a la obesidad

como una enfermedad. Además, la Codificación Internacional de Enfermedades (ICD-10-
PCS International Classification of Diseases 10th Revision Procedure Classification System)
incluye a la obesidad como enfermedad en tres categorías:
• E-66.0 “obesidad causada por un exceso de calorías”,
• E-66.2 “obesidad extrema con hipoventilación alveolar y
• E-66.8 para la “obesidad mórbida”.
Sin embargo, en el pensamiento colectivo aún se relaciona a la obesidad con “la falta de
voluntad” de quienes la padecen. Así surge como una condición culpógena que afecta la
autoestima y la calidad de vida.
Parecería que estamos siendo los espectadores de una transición antropométrica de la especie
humana. ¿Será que en el futuro seremos una especie corpulenta?
En la actualidad, más del 60% de las personas que habitan este planeta posee sobrepeso.
Otro riesgo de catalogarla como enfermedad estaría relacionado con su tratamiento.

“Medicalizar” la obesidad podría generar la excusa de seguir manteniendo las mismas
conductas inadecuadas que facilitaron su situación. El argumento es que son personas
“enfermas” y que son cuestiones que no están bajo su control.
Mientras que, por otro lado, implicaría que debe tratarse con fármacos y cirugía, lo que
implicaría elevados costos para los sistemas sanitarios a nivel global.
Definir lo que es y no es una enfermedad es necesariamente una decisión pragmática. No

tenemos una definición clara, objetiva y ampliamente aceptada de lo que es y no es una
enfermedad que incluya adecuadamente las situaciones convencionalmente aceptadas
como enfermedades y excluya las que no lo son. La obesidad es una condición altamente
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estigmatizada que desde hace mucho tiempo ha sido considerada por el público como una
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consecuencia reversible de las elecciones personales.
La decisión de la AMA de reconocer a la obesidad como un estado de enfermedad marcó en
2013 un hito clave en el progreso hacia la aceptación de la obesidad como tal y el avance de
los enfoques basados en la evidencia para su prevención y tratamiento. Algunos signos de
progreso son evidentes a raíz de la decisión de AMA, aunque diversos grupos de interés
continúan debatiendo los méritos de esta determinación.
Enfermedad o no, la obesidad requiere de campañas multisectoriales de

prevención de la ganancia de peso y tratamiento eficaces y basados en la
ciencia para aquellos que ya la padecen.
Las causas de la obesidad son de todo menos simples. No se trata únicamente de comer de
más y moverse menos.
Penny Gordon-Larsen y Steven B. Heymsfield publican este año en Circulation un

interesante artículo cuyo título es “Obesidad como una enfermedad, no como un
comportamiento”, donde reflexionan acerca de la complejidad de la enfermedad, reforzando
el concepto de un amplio conjunto de interacciones como base de la génesis de la obesidad.
Reflexionan que no se puede reducir a un concepto de “Peso es el resultado del ingreso
calórico versus el gasto calórico” ya que el aumento de los niveles de adiposidad está
asociado con múltiples disturbios del metabolismo. Antes se decía que el exceso de tejido
adiposo y acumulación de lípidos ectópicos son el resultado neto de trastornos en dos
comportamientos: la ingesta de un exceso de energía (comida) (“EI” en la figura) y bajo
rendimiento energético (“EO”, en la figura) debido a niveles deficientes de actividad física.
Por el contrario, hoy la evidencia sugiere que el peso corporal está regulado por un conjunto
de mecanismos mucho más complejo. Además, antes hablábamos de la obesidad como el
resultado de la interacción de la “genética individual” y el “medio ambiente”. Hoy sabemos
que el espectro completo del peso corporal (y el equilibrio energético de un individuo, que
conduce a la obesidad), está moderado (como vemos en la siguiente figura) por un vasto
conjunto de interacciones complejas: ambientales, de estilo de vida y predisposiciones
individuales que incluyen mecanismos genéticos, epigenéticos, hormonales, etc.
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Figura 1.
Fuente: Tomado de “Obesity as a Disease, Not a Behavior” Circulation 2018;137:1543–1545.
Además, la pérdida de peso es seguida de reducciones persistentes en el gasto metabólico

acompañadas por perturbaciones en las vías que regulan la ingesta y el balance de energía,
y las vías hormonales cerebro - tejido adiposo - tracto gastrointestinal, todo lo cual fomenta
la recuperación del peso perdido. Por lo tanto, no podemos etiquetar al IMC como un
problema de comportamiento en lugar de considerar su etiología multifactorial. Incluso en
personas sin obesidad, los mismos factores complejos regulan el peso corporal, con
predisposiciones individuales que dan forma a las respuestas al entorno y factores de estilo
de vida; trastornos en este sistema pueden conducir a la ganancia de peso.
Para poder realizar nuestro recorrido en el campo de la obesidad, debemos introducir un

concepto que es, sin duda, esencial para ubicarnos en tema…
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Las enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT)
Las enfermedades crónicas representan un enorme problema físico, emocional, social y
económico. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) son la principal causa de
muerte en el mundo. De hecho, representan el 60% de todas las muertes a nivel global.
La buena noticia es que, a pesar de representar el grupo de patologías más frecuentes
y las que implican mayores costos directos e indirectos, ¡son prevenibles!
La malnutrición (por exceso y por defecto), es responsable de un mayor número de
muertes a nivel global que las guerras o el terrorismo. ¡De hecho, será la responsable
de 3000 muertes en el mundo durante el tiempo que ustedes leen este módulo!
Resulta imperioso, entonces, tomar conciencia acerca de esta problemática global
como un desafío fundamental en este siglo.
La paradoja del panorama nutricional mundial

Se asiste, en el mundo y claramente en Latinoamérica y en Argentina también, a la
coexistencia de dos profundos problemas nutricionales: la persistencia del hambre y la
desnutrición, que afectan a una cantidad significativa de la población; y, por otro lado, la
pandemia creciente y hasta hoy imparable del sobrepeso y la obesidad.
Los problemas nutricionales del siglo XXI
Los grandes problemas: dos polos, ¿en espejo?

▪ la desnutrición y;
▪ el sobrepeso y la obesidad, esperables y latentes epidemias, ahora en explosión.
Repasemos…
A nivel global:
- 1 de cada 9 personas está desnutrida.
- 6 de cada 10 posee exceso de peso.
Sin duda:
• Lo característico de la desnutrición y el hambre es la injusticia que le es inherente.

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• La pobreza es una epidemia invisible.

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• El 80% de las muertes por ECNT ocurren en naciones pobres subdesarrolladas o en
vías de desarrollo.
Figura 2.
Según el último reporte 815 millones de personas en todo el mundo siguen careciendo de
alimentos suficientes para llevar una vida sana y activa.
Sin embargo, se han hecho progresos, incluso en un contexto de un crecimiento

importante de la población. La subalimentación afecta a 218 millones de personas menos
que hace 25 años y a 169 millones menos que hace una década. El año 2015 marcó el -
final del período de seguimiento de las metas establecidas en los Objetivos de Desarrollo
del Milenio (ODM). De los 129 países en desarrollo, 73, esto es, más de la mitad de los
que son objeto de seguimiento, han alcanzado la meta relativa al hambre del ODM,
consistente en reducir a la mitad la proporción de personas que padecen subalimentación
crónica. En las regiones en desarrollo la meta fue casi alcanzada y la proporción de
subalimentados disminuyó en el período observado del 23,3 al 12,9 % (Fuente: FAO y
fao.org).
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GLOSARIO
Desnutrición
Resultado de una prolongada ingestión alimentaria reducida y/o absorción deficiente de los nutrientes
consumidos como resultado de una enfermedad infecciosa repetida. Incluye bajo peso para la edad,
baja talla para la edad (raquitismo), delgadez extrema para la edad. Generalmente asociada a una
carencia de energía (o de proteínas y energía), aunque también puede estar relacionada a carencias de
vitaminas y minerales (carencia de micronutrientes).
Para la FAO, la desnutrición no significa solo que una persona no es capaz de adquirir
alimentos suficientes para satisfacer sus necesidades dietéticas mínimas diarias en un
periodo de un año. La FAO define el hambre como sinónimo de desnutrición crónica.
Subnutrición
Estado de las personas cuya ingestión alimentaria durante al menos un año no llega a cubrir sus
necesidades energéticas mínimas.
Malnutrición
Condición fisiológica anómala causada por una ingestión alimentaria inadecuada, desequilibrada o
excesiva de macronutrientes y/o micronutrientes. La malnutrición incluye tanto la desnutrición como a la
sobrealimentación, así como las deficiencias de micronutrientes.
Seguridad alimentaria
Existe cuando todas las personas tienen en todo momento acceso físico y económico a suficientes
alimentos inocuos y nutritivos que satisfagan sus necesidades alimentarias para desarrollar una vida
activa y sana. Basándonos en esta definición, se pueden identificar cuatro dimensiones de la seguridad
alimentaria: disponibilidad de alimentos, acceso económico y físico a los alimentos, utilización de los
alimentos y estabilidad en el tiempo.
Inseguridad alimentaria
Se da cuando las personas carecen de acceso seguro a una cantidad suficiente de alimentos inocuos y
nutritivos para su normal crecimiento y desarrollo y para llevar a cabo una vida activa y sana. Puede
deberse a la falta de disponibilidad de alimentos, al insuficiente poder adquisitivo, o a un uso
inadecuado de los alimentos a nivel familiar. La inseguridad alimentaria, unas condiciones de salud y
saneamiento inadecuadas y unas prácticas de alimentación inapropiadas son las principales causas de
un estado nutricional pobre. La inseguridad alimentaria puede ser crónica, estacional o transitoria.
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Las enfermedades infecciosas (por ejemplo: tuberculosis, malaria, ébola) continúan siendo
un problema significativo en países en desarrollo.
En el pasado, las ECNT eran típicas de países desarrollados con elevados niveles de
ingresos per cápita. Sin embargo, el patrón actual ha cambiado: el mayor problema en todo
el mundo es la coexistencia de desnutrición y obesidad, salvo en pocos países del mundo
como algunos de África o Caribe, en los cuales el exceso de peso posee una mínima
prevalencia.
¡Esto está ocurriendo ahora!

Pero ¿qué podemos hacer para prevenir esta crisis sanitaria de manera sostenible?
En la figura que aparece abajo (Figura 3) vemos la progresión imparable de la prevalencia

de ECNT desde el comienzo del milenio y su proyección hasta el año 2020, según el Centro
de Control de Enfermedades (Center for Disease Control, CDC) de los Estados Unidos.
Figura 3.
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La Fundación Bill Gates realizó un estudio con un seguimiento de 20 años (1999-2010) para
analizar la carga de enfermedades a nivel mundial. A diferencia del pasado, actualmente lo
predominante es la carga de patologías crónicas no trasmisibles.
Si bien globalmente las ECNT están en aumento, en nuestro país las dos principales causas
de años de vida perdidos están representadas por la mala calidad de la dieta y el alto Índice
de Masa Corporal (IMC). Podemos ver estos datos representados en el estudio que forma
parte del trabajo de la Fundación Bill Gates (Consultar archivo de PDF GBD Country Report
– Argentina en el Apéndice).
¿Cuáles son algunas de las ECNT más prevalentes? Enfermedad cardiovascular, Diabetes
tipo 2, Osteoporosis, Cáncer y…
- La obesidad.
Precisamente, esta patología es el eje de nuestro curso.
Figura 4.
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El reporte de la OMS de enero de 2015 señala:
• Desde 1980, la obesidad se ha más que doblado en todo el mundo.
• En 2014, más de 1900 millones de adultos de 18 o más años tenían sobrepeso,

de los cuales, más de 600 millones eran obesos.
• En 2014, el 39% de las personas adultas de 18 o más años tenían sobrepeso, y el

13% eran obesas.
• La mayoría de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la

obesidad se cobran más vidas de personas que la insuficiencia ponderal.
• En 2013, más de 42 millones de niños menores de cinco años tenían sobrepeso.
• La obesidad puede prevenirse.
La prevalencia mundial de la obesidad se ha multiplicado por más de dos entre

1980 y 2014.
“Hambre oculta”: el déficit de micronutrientes

Aunque el tema principal de este Curso es la obesidad, vamos a
dedicar unos pocos párrafos a plantear algunas de las causas del
fenómeno simultáneo de malnutrición por exceso y por carencia. En
realidad, el panorama es bastante más complejo, pero por el
momento nos referiremos exclusivamente a todo lo relacionado
con los aspectos nutricionales.
Existen más de 50 macro y micronutrientes necesarios para la
vida. La tabla que sigue incluye los principales. 17
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Tabla 1.
Aire, agua y Proteínas Lípidos (ácidos Macro- Elementos Vitaminas

energía (aminoácidos) grasos) Minerales Traza (13)
(3) (9) (2) (7) (17)
Oxígeno Histidina Linoleico K Fe A

Agua Isoleucina Linolénico Ca Zn D
Carbohidratos Leucina Mg Cu E
Lisina S Mn K
Metionina P I C
Fenilalanina Cl F B1
Treonina Se B2
Triptofano Mo B3
Valina Co B5
B B6
Ni B7
Cr Fólico
V B12
Si
As
Li
Sn
Existe un fenómeno muy particular: el “hambre oculta”. Se llama así

pues no se refiere a carencias de macronutrientes (proteínas, hidratos o
grasas), sino de micronutrientes.
De hecho, muchas personas, a pesar de ser obesas, carecen de

micronutrientes: vitaminas y minerales. Pero ¿por qué sucede esto?
¿Cómo puede ser que alguien con exceso de peso y de ingesta no
consuma todos los nutrientes necesarios para ser saludable?
A lo largo del siglo XX, el foco ha sido producir alimentos para todos con el fin de enfrentar
la inseguridad alimentaria. Recordemos que lo predominante en el pasado han sido las
enfermedades carenciales o asociadas a la desnutrición.
Sin embargo, hoy la potencialidad de producción de alimentos supera a las

necesidades de la población mundial. Lo mismo sucede en la Argentina, productor y
exportador de materia prima, potencialmente capaz de producir alimentos como para
poblaciones muchísimo mayores que la propia.
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Frente a la capacidad potencial de producir, que existan millones de personas que padezcan
“hambre oculta” es característico de un tipo de sociedad (global) cuya producción se rige por
la oferta, el consumo y las ganancias (es decir, la rentabilidad), y no por las necesidades
reales de la población. Hoy son más caras las verduras y las frutas que la comida “chatarra”
y los snacks, que poseen muy bajo contenido de micronutrientes.
Por otro lado, al momento de intentar solucionar problemas relacionados con la

alimentación, muchos profesionales de la salud tienden a enfatizar abordajes nutricionales
no sostenibles en el tiempo. En muchos casos, solamente los suplementos dietarios y la
fortificación son estrategias a largo plazo.
¡Por supuesto que lo más notorio es el cuadro clásico de desnutrición calórico proteica: el
fenómeno característico de la pobreza! Sin embargo, tanto en países desarrollados como en
vías de desarrollo, lo que mayor prevalencia tiene es el déficit de micronutrientes: vitaminas,
minerales y oligoelementos, es decir, “hambre oculta”.
¿Por qué es fundamental pensar en ella? Porque ocurre independientemente del peso y la
disponibilidad de alimentos o los ingresos. La carencia de vitaminas y minerales está
causada muchas veces por la cultura, los hábitos y el dietismo eterno para mejorar
enfermedades (ECNT).
¡Qué paradoja que los pacientes aconsejados por profesionales sufran de carencias
“ocultas” causadas en el intento de solucionar una patología! Un obeso o un diabético
tipo 2, por más exceso de peso e ingesta que presente, podría estar padeciendo “hambre
oculta”. En realidad, se calcula que 3000 millones de personas la sufren en el mundo.
¿Por qué el obeso tiene déficit de micronutrientes?
➢ Si bien un balance positivo de energía es la base fisiopatológica de la obesidad, en la

mayoría de los casos, la calidad de los alimentos ingeridos es pobre.
➢ La absorción, distribución, metabolismo y/o excreción de determinados nutrientes

podrían estar alterados en la obesidad, tanto como su biodisponibilidad. El ejemplo
más frecuentemente encontrado es el déficit de vitamina D, tanto en niños como en
adultos obesos. La insuficiencia de vitamina D llega hasta el 90% de los pacientes
con obesidad severa.
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➢ Las dietas que utilizan muchos pacientes obesos para perder peso son carentes en
micronutrientes:
Algunos ejemplos: la dieta Atkins tiene déficit de tiamina, ácido fólico, vitamina C,
hierro y magnesio. La dieta de la Zona tiene déficit de tiamina. La dieta LEARN tiene
déficit de vitamina E, tiamina y magnesio. La dieta Ornish es vegetariana, con déficit
sobre todo de vitamina E, B12 y zinc.1
Además…
➢ La población general consume alta proporción de alimentos de baja densidad

nutricional: el 30% de la ingesta calórica diaria en EE.UU. está compuesta por
comida de baja densidad nutricional, con dulces y postres que contribuyen al 18-
24%.
➢ Las dietas hipergrasas se asocian a disminución de ingesta de vitaminas A, C y

ácido fólico.
➢ El aumento en el consumo de bebidas azucaradas se asocia a menor ingesta de

leche.
El zinc es uno de los micronutrientes que presenta una alta prevalencia de déficit. Además
de las funciones más conocidas, el zinc tiene un rol importante en el metabolismo del tejido
adiposo regulando la secreción de leptina, la liberación de ácidos grasos libres y la
captación de glucosa.
Aproximadamente 800.000 muertes al año están relacionadas con la deficiencia de

zinc.
La situación en la Argentina
Resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS) 2008 señalaron a la

anemia como “la desnutrición oculta”.2 La prevalencia de anemia en niños de 6 a 72 meses
resultó alarmante (Figura 5).
20
1
Gardner. Am. J. Clin. Nutr. 2010;92:304-12.
Página
2
Laura Kogan, Enrique Abeyá Gilardón, Ana Biglieri, Guadalupe Mangialavori, Elvira Calvo, Pablo Durán.
Anemia: la desnutrición oculta. Resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud, 2008.
Figura 5.
Fuente: ENNyS.
Además, en el 14,3% de los niños argentinos de 2 a 5 años, se registró deficiencia de

vitamina A, el 13,7% presentó deficiencia subclínica de vitamina A y sólo el 0,6% deficiencia
severa (clínica).
En la siguiente figura se observa la prevalencia de anemia en mujeres de 10 a 49 según

rango de edades (Figura 6).
Figura 6. La prevalencia de anemia en las mujeres de 10 a 49 años fue de 18,7% [IC al 95% 15,8-20,6] en la
muestra nacional. Las prevalencias regionales muestran como situaciones extremas valores de 13,7% [IC al 95%
10,5-17,6] en la región Pampeana y 22,6% [IC al 95% 18,6-27,3] en NEA.
Fuente: ENNyS.
21
Página
En la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, realizada por primera vez en 2005 por el
Ministerio de Salud de la Nación en Argentina, se alertó sobre lo siguiente (Figura 6):
Las principales ECNT causan más del 60% de los AVPP (años de vida perdidos por muerte
prematura).
Figura 7.
Fuente: Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (2005).
A nivel mundial, las ECNT causan una pérdida de $2 trillones de

euros cada año y 18 millones de muertes prematuras. Es esa la
razón por la que la OMS denomina a las ECNT como “el
mayor asesino mundial”.
Mientras que la malnutrición por exceso causa, en general, 30

millones de muertes por año (una por segundo); la desnutrición mata a 3.5 millones de
personas anualmente. Como ya hemos mostrado en una figura anterior, aunque los dos
fenómenos coinciden (sobrepeso y desnutrición), el que gana el campeonato es el
22
exceso.
Página
Sabemos que centenares de millones de
personas en el planeta presentan desnutrición o
sufren de inanición, en particular los niños; y
sabemos también que las consecuencias de esa
desnutrición se harán evidentes con la aparición
de problemas físicos, cognitivos o psicológicos
en el curso de sus vidas. Sin embargo, lo que
caracteriza a la desnutrición es la injusticia de la
situación, ya que como ya hemos planteado antes la capacidad de producir alimentos
que tiene la especie humana cubre sobradamente los requerimientos actuales y los de
un futuro previsible de la población.
De la calidad a la cantidad
El mercado de alimentos posee algunas características que contribuyen a la desalentadora
realidad actual. Ocurre que, mientras que toda política pública debería estar influenciada por
el bienestar y la salud de las personas, la agricultura está regulada por las fuerzas del
mercado, la rentabilidad y las preferencias del consumidor. Esto pareciera tratarse de
un conflicto de intereses. Sin embargo, no implica que la situación no sea modificable. ¡La
agricultura de calidad es el futuro! Para ello, deberemos evolucionar desde el paradigma
de la cantidad al de la calidad sustentable3.
José Luis Vivero Pol, Coordinador Regional para Centroamérica en Acción contra el
Hambre–España, señaló recientemente: “La obesidad en la pobreza y el hambre son dos
caras de la misma moneda”. “Si sobrevivimos al cambio de era, nuestra especie está
abocada a vivir en un planeta de gordos y hambrientos. Uno de los grandes problemas del
siglo actual es la alimentación. A pesar de todos nuestros avances tecnológicos, seguimos
teniendo muchos problemas con algo tan básico como la comida. Por exceso y por defecto”,
agregó.
“La seguridad alimentaria mundial, el qué vamos a comer, cómo lo vamos a hacer y cómo
vamos a producir esos alimentos, será uno de los temas permanentes y crecientes de la
agenda política global y nacional. De hecho, el tema ya es fijo en las reuniones e informes
del Foro Económico Mundial de Davos y del Consejo de Seguridad Nacional de Estados
Unidos.
23
Página
3
J. McInerney. 2002. The production of food: from quantity to quality. Proc. Nutr. Soc. 61: 273-279.
Una de las causas posibles del crecimiento del sobrepeso y la obesidad ha sido el
incremento de la disponibilidad calórica per cápita, enraizado con el problema maltusiano
basado en la predicción de una carencia de alimentos que había sido vaticinada para el año
2000. Esta predicción generó en la agroindustria una reacción orientada hacia la cantidad.
Pero la pregunta es: ¿qué hacemos con esa cantidad de calorías producida? Seguramente
hay que colocarlas en el mercado y alguien debe consumirlas.
La disponibilidad alimentaria ha variado positivamente a nivel global, y es interesante
observar cómo hace algunos siglos, en Europa, las personas no disponían de las calorías a
las que hoy pueden acceder, si poseen el suficiente dinero para hacerlo (Tabla 2).
Tabla 2. Energía disponible/día. Período 1700-1800.
Fuente: Fogel (2007).
A quienes seguimos atentamente la “desatención” a la problemática de la obesidad desde

hace años nos sorprende positivamente que entidades internacionales coloquen a los
problemas nutricionales en el centro de atención para el desarrollo de actividades
preventivas, aunque aún falta un largo camino….
En la Argentina desde Ministerio de Salud de la Nación contamos con el Programa

Argentina Saludable (www.msal.gov.ar)
24
Página
Ideas para la acción
¿Qué acciones de prevención lleva a cabo el gobierno de tu país para mejorar la salud
de la población?
¡Los invitamos a compartirlo en el Foro!
¿Y qué pasa con los profesionales que nos dedicamos al abordaje de la obesidad?
A pesar del creciente consenso de que la obesidad es una enfermedad crónica, compleja,
con un impacto negativo considerable tanto en la salud del individuo como en su calidad de
vida, así como una carga social signifivativa, el abordaje y tratamiento de la obesidad dentro
del contexto médico estándar es poco común. Si bien hay un reconocimiento creciente en la
comunidad médica a verla como una enfermedad, persiste el fuerte estigma hacia las
personas con obesidad y hacia los proveedores de atención médica que los tratan. Solo una
pequeña minoría de pacientes con obesidad recibe intervenciones clínicamente
comprobadas en su estilo de vida, farmacológicas y / o quirúrgicas.
El estudio ACTION (Awareness, Care, and Treatment in Obesity maNagement; en español:
Conciencia, cuidado y tratamiento en el manejo de la obesidad) examinó percepciones,
actitudes y comportamientos relacionadas con la obesidad entre personas con obesidad
(PO), proveedores de atención médica (HCP) y empleadores (ER).
Resultados: Muchas PO (65%) reconocieron la obesidad como una enfermedad, pero solo el
54% se preocupó por la posibilidad de que su peso afecte su salud a futuro. La mayoría de
PO (82%) se sintió "completamente" responsable de la pérdida de peso; 72% de los HCP se
sintieron responsables de contribuir a los esfuerzos de la pérdida de peso. Solo el 50% de
PO se vieron a sí mismos como "obeso", y el 55% informó haber recibido un diagnóstico
formal de obesidad.
Los médicos refirieron que las limitaciones de tiempo “despriorizaron” los esfuerzos para
abordar el peso en las consultas. Solo el 24% de PO tuvo un seguimiento programado para
las conversaciones iniciales relacionadas con el peso. Aunque generalmente se percibe
como una enfermedad, la obesidad no se trata comúnmente como tal. Existe una
divergencia en las percepciones y actitudes que potencialmente impide una mejor gestión en
el manejo del peso en pacientes obesos.
En la siguiente figura vemos las cinco razones principales por las que los HCP no inician
una conversación con el paciente obeso sobre la pérdida de peso.
25
Página
Figura 8.
Por otro lado, es interesante conocer que el número de médicos especializados en el manejo
de la obesidad que han sido certificados por la American Board of Obesity Medicine ha
aumentado en forma exponencial desde 2012 a la actualidad, como podemos ver en el
siguiente grafico de 2 Obesity 2017. Esto refleja el mayor interés de los profesionales de la
salud en formarse específicamente para el manejo del peso corporal, si bien aún falta
recorrer un camino con respecto a la difusión entre los profesionales de la salud en general,
y al reconocimiento efectivo como enfermedad y su abordaje.
Figura 9. Crecimiento del Número de Médicos Diplomados

en Obesidad de la ABOM por año de certificación.
Antes de continuar con datos epidemiológicos, creemos necesaria una introducción a

conceptos básicos sobre definición y diagnóstico de sobrepeso y obesidad, tema que se
26
desarrollará en extenso en el Módulo 3.

Página
Definición de sobrepeso y obesidad
La obesidad se define clásicamente a partir del exceso de grasa corporal.
Creemos que la definición clásica conlleva varias dificultades. Estas son algunas de las
cuestiones que resultan conflictivas o que inducen a la reflexión:
a- ¿Cuánto es “exceso”?
Los criterios para responder a esta cuestión son normativos (siguen una norma) y, por lo
tanto, están sujetos a discrepancias. Sin embargo, daremos los criterios actuales de
valores de grasa corporal que definen a la obesidad en el hombre y la mujer.
b- La grasa corporal no puede medirse en condiciones de consultorio.

Solamente puede “estimarse” a partir de los pliegues cutáneos (un método imperfecto en
obesos) o con la ayuda de la bioimpedancia, un método tampoco del todo preciso
(recordemos que estima masa magra, no masa grasa) aunque es el más aproximado
para el consultorio. Veremos en profundidad este tema en el módulo de evaluación del
paciente con obesidad.
También existen fórmulas, como por ejemplo la de Deurenberg, que permiten una
estimación aceptable de la cuantía del tejido adiposo corporal.
c- Gran parte de los obesos tiene también aumento de la masa magra (mayor volumen
corporal y de la masa magra). Pero no aumento porcentual de la masa magra.
Una definición más adecuada de la obesidad sería:
“Un incremento en el porcentaje del tejido adiposo corporal, frecuentemente

acompañado de aumento de peso, cuya magnitud y distribución
condicionan la salud del individuo”.
De Girolami en Obesidad. Braguinsky J., y col.

El Ateneo -. Bs. As., 1997.
27
Página
Aquí aparece, entonces, la variable riesgo. O sea, no solamente el hecho anatómico del
aumento de la grasa corporal, sino el hecho clínico de cómo su cuantía y dónde se ubica
ese tejido adiposo implican diferente riesgo.
Esa buena definición de 1997 no es, en nuestra opinión, del todo útil ahora en el año 2018.
Analicemos por qué:
Por ejemplo, “un incremento en el porcentaje del tejido adiposo corporal (TA)” no define
cuánto incremento, pero lo más importante es que no siempre el incremento en el TA es
patológico. Ya se verá que aumentar el número de preadipocitos o de adipocitos jóvenes
mejora la insulinorresistencia al permitir que los ácidos grasos libres se queden en su
ámbito, el TA, y no se depositen en forma ectópica en el hígado, músculo, etc.
La obesidad resulta de un exceso de tejido adiposo de tipo hipertrófico (con

adipocitos grandes hipertrofiados) y del depósito aumentado (ectópico, extra
adipocitario) de grasas fuera del tejido adiposo, por ejemplo:
• en el músculo (grasa intramiocelular),
• en el hígado (esteatosis hepática no alcohólica),
• en el cardiomiocito,
• en el pericardio o epicardio,
• en la célula beta del páncreas, etc.
En realidad, la obesidad es un grupo de cuadros clínicos caracterizados por el

aumento de la grasa corporal, acompañados frecuentemente por aumento del peso.
Estos son fenotipos complejos determinados por una tendencia genético-metabólica
expresada en función de un medio obesogénico. La magnitud del exceso de grasa corporal,
su distribución, su posible carácter hipertrófico y el depósito ectópico de grasas determinan
su grado de enfermedad.
28
Página
La definición que intenta una mirada más completa sería:
“Es una enfermedad crónica, metabólica e inflamatoria

caracterizada fenotípicamente por un exceso de grasa corporal
cuya distribución condiciona el riesgo.
Su herencia es poligénica y multifactorial”.
Dra. Mónica Katz

No Dieta, ed. El Zorzal, Bs. As., 2008.
Cuando decimos que la herencia es “poligénica” nos referimos a que está causada por la
interacción de múltiples genes. Al expresar que es “multifactorial” queremos decir que es
causada por la interacción entre genes y medio ambiente “tóxico” construido entre todos.
Recordemos que, dada la naturaleza dinámica de la ciencia, ¡quizás en algún tiempo
definiremos la obesidad de manera diferente!
En Obesidad: Encrucijadas y abordajes, de Ana Cappelletti, Mónica Katz y colaboradores,

se propone una definición de obesidad todavía más actualizada:
“Enfermedad crónica multicausal que afecta el equilibrio neuro-inmuno-metabólico y

psicosocial. Su condición inflamatoria, a partir del aumento de tejido adiposo
disfuncional, explica el nexo con sus comorbilidades”.
29
Página
Para enriquecer su proceso de aprendizaje, acercamos la primera orientación de lectura:
- lean todo el material que les iremos presentando,
- recuperen sus conocimientos previos,
- cuestionen, revisen, replanteen los conceptos que les exponemos,
- construyan nuevas síntesis más abarcadoras y totalizadoras de los conceptos

trabajados,
- escuchen críticamente también nuestras palabras, investigaciones y experiencias

puestas en el espacio virtual,
- piensen acerca de este objeto de estudio,
- mediten sobre las propuestas de trabajo que les hacemos y las razones por las
cuales ustedes creen que las presentamos,
- sobre todo: piensen, escriban algo sobre lo que estudiaron o díganlo, hablen de ello.
Recuerden que solamente se sabe lo que uno piensa, dice o escribe; no simplemente lo que
se lee o se escucha. En este sentido, el pensador alemán Jurgën Habermas dice que en el
ejercicio permanente de la duda y la búsqueda de respuesta nos construimos como
humanos.
Diagnóstico de sobrepeso y obesidad

Si bien trataremos específicamente los métodos diagnósticos de la obesidad en otro módulo,
quisiéramos plantearles un tema muy importante relacionado con el diagnóstico de esta
patología.
Aunque todos nos pesamos para saber si estamos o no con sobrepeso, el diagnóstico de
obesidad no se hace simplemente por el peso.
Existen tres niveles para el diagnóstico del paciente con sobrepeso/obesidad en la consulta
clínica.
1- El nivel de corpulencia.
30
2- La composición corporal.
Página
3- La distribución adiposa.
1- Nivel de corpulencia: (IMC)
Lo primero es estimar la corpulencia. Esto se realiza utilizando el Índice de Masa Corporal

(IMC), aunque no siempre es suficiente. Lo que ocurre es que un rugbier o un físico-
culturista poseen un alto IMC y, sin embargo, no son obesos porque su organismo contiene
en su composición mucha masa libre de grasa o masa magra o músculo. Entonces,
necesitamos saber, además de la corpulencia, cómo está compuesta esa corpulencia:
es decir, la composición corporal.
Desde hace varios años se utilizan índices, algunos de ellos de interés, como por ejemplo el
Índice Ponderal. Sin embargo, el preferido es definitivamente el Índice de Quételet
(propuesto por el matemático belga Quételet) o el Índice de Masa Corporal (IMC), en inglés,
Body Mass Index (BMI). Como señalamos, la talla es un dato a tener en cuenta, pero no
define la obesidad. El IMC, entonces, le hace perder potencia estadística ubicándolo en el
denominador y elevándolo allí al cuadrado.
Diagnóstico de obesidad por IMC
Peso (en Kg.)

Índice de Masa Corporal (IMC) =
Talla 2 (en m)
El IMC tiene buena correlación con la grasa corporal4 y es utilizado universalmente, aunque
sin duda no es un indicador muy preciso de obesidad. Indica, más bien, robustez o
corpulencia, ya que no distingue masa magra de masa grasa. De todos modos, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) basa en el IMC su clasificación de los
distintos grados de obesidad, por lo que obligatoriamente debe ser usado cuando se
define obesidad o un grupo de pacientes con sobrepeso u obesidad.
31
4
H. Schneider y col, Accuracy of Anthropometric indicators of obesity to predict cardiovascular risk Journal of
Página
Clinical Endocrinology and Metabolism, 2007.
A continuación, vemos la clasificación de peso según el IMC:
Tabla 3. Criterios de clasificación de la OMS (1998) según el IMC.
PESO IMC RIESGO
Bajo Peso < 18,5 Bajo (aumento de riesgo de otros problemas)
Normal 18.5 - 24.9 Peso normal (peso saludable)
Sobrepeso 25 - 29.9 Aumentado
Obesidad grado I 30 - 34.9 Moderado
Obesidad grado II 35 - 39.9 Severo
Obesidad grado III ≥ 40 Muy severo (Obesidad mórbida)
La importancia de esta clasificación universal es que a nivel poblacional permite establecer

una relación directa con el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y metabólicas.
A mayor IMC, mayor riesgo.
A nivel individual, sin embargo, cuentan otros factores, en especial la cantidad de masa
grasa y su distribución.
En la figura que sigue (Figura 10) vemos la correlación entre grasa corporal e IMC. Esta es
la razón por la que, a pesar de las críticas, el IMC sirve para estimar la obesidad (la grasa
corporal). También nos permite observar las diferencias individuales en porcentaje de grasa
corporal para un determinado nivel de IMC.
32
Figura 10.
Página
Fuente: Deurenberg, Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 1998.
2- Composición corporal: (% grasa)
Si bien existen varias maneras de compartimentar el cuerpo, la que se utiliza con mayor
frecuencia es la de dos compartimientos: masa grasa y masa libre de grasa. Finalmente,
este dato tampoco es suficiente, pues ya hemos explicado que la distribución de la grasa
corporal confiere diferente riesgo cardiometabólico. Para conocer la distribución de grasa se
utiliza la circunferencia de cintura.
Una de las fórmulas para estimar grasa corporal es la de Lean, Han y Deurenberg que toma,
como pueden ver, edad y circunferencia de cintura.
Varones:
% GC = (0,567 x CC -cm-) + (0,101 x edad) - 31,8
Mujeres:
% GC = (0,439 x CC -cm-) + (0,221 x edad) - 9,4
Figura 11.
Aquí podemos ver la correspondencia entre IMC y porcentaje de grasa. Los puntos de corte,
resaltados, se corresponden con exceso de grasa corporal, según Deurenberg,
Tabla 4.
Edad IMC Grasa %
Hombre 36.5 27.7 25.0%
Mujer 34.4 26.3 33.0%
Pero conocer solamente la cuantía (porcentaje) de grasa corporal no alcanza al momento de

estratificar riesgo cardiometabólico. Pues no es lo mismo la grasa de localización
femoroglútea que la intrabdominal o perivisceral.
33
Página
3- Distribución adiposa: (circunferencia de cintura) (CC)
En general, se mide a nivel L4 y L5. Si bien este punto no es el que se asocia al más alto
nivel de grasa abdominal, coincide en la mayoría de las personas con el ombligo y, es por
ello, que es allí donde se mide por consenso la circunferencia de cintura. Aunque, como
vemos en la figura más abajo (Figura 12), con esta circunferencia se mide además de grasa
abdominal profunda, grasa subcutánea abdominal, mesentérica, retroperitoneal etc.; la
correlación de la CC es excelente (P =0.8) con grasa intraabdominal determinada por los
gold standard (TAC y RMN).
Figura 12.
TAC: Tomografía Axial Computada.
RMN: Resonancia Magnética Nuclear.
Podríamos decir que la obesidad es la “Cenicienta de la medicina”. La consideramos como

una enfermedad de base psiconeuroendocrinometabólico, con fuerte repercusión laboral,
social, etc. Pero ¿cuál/es serían las causas de la subvaloración por parte del mundo
científico? ¿Serían la frustración personal de los médicos, que a su vez dificulta el
tratamiento, y el escaso porcentaje de éxito algunos de los motivos? ¿Qué grado de daño ha
ocasionado la actitud del universo “trucho”, el “charlatanismo” que reina en el mundo de la
34
nutrición? ¿Y por qué no observamos acciones de las sociedades científicas o los

Página
organismos reguladores para que se frene la actividad de los mismos?
Las clasificaciones expuestas más arriba, aceptadas en forma generalizada, pasan por alto,
por ejemplo, las diferencias étnicas.
Así que un tema abierto en la actualidad es la…
¿Clasificación universal (OMS) o clasificación étnico específica?
Numerosa información de los países más diversos ha llevado a diferentes investigadores a

sugerir que los criterios de clasificación de la obesidad (puntos de corte) deberían ser
modificados tomando en cuenta los aspectos étnicos3. Esto ha derivado en una muy intensa
discusión que aún está en pleno desarrollo.
En los últimos años, se han sumado numerosas evidencias a favor a partir del hecho de que
el IMC no mide lo mismo en diferentes etnias poblacionales. Por ejemplo:
Tabla 5.
DIFERENTES IMC A IGUAL ADIPOSIDAD
A IGUAL NIVEL DE ADIPOSIDAD TIENEN UN IMC
Los chinos 1.9

Los etíopes 4.6 Veces menor que
los caucásicos
Los indonesios 3.2
Los Thais 2.9
Los afroamericanos 1.3 Veces mayor que

los caucásicos
Los polinesios 4.5
Fuente: Deurenberg P, Yap M y col. Int J Ob 22: 1164-71; 1998.
En febrero de 2000 apareció un informe conjunto de la OMS, la International Association for

the Study of Obesity (IASO) y la Oficina de la OMS correspondiente al Pacífico del Oeste
que señalaba: “En las poblaciones de las islas del Pacífico, como por ejemplo Samoa, los
standards de IMC recomendados deberían ser más altos que aquellos recomendados por la
35
OMS... mientras que en otros lugares asiáticos -China, Japón- es posible que debieran ser
Página
más bajos”.
Las poblaciones asiáticas y algunas originarias latinoamericanas (de México, Bolivia y otras)
pueden tener estructuras corporales más pequeñas. Podría generalizarse señalando que,
con alguna frecuencia, pueden encontrarse dos tipos de hallazgos: quienes, con menor IMC,
tienen mayor proporción de grasa (Ej. asiáticos); y quienes, con menor grasa, tienen
aumento del IMC (por ejemplo, nativos polinesios del archipiélago de Tonga, muy fuertes,
con gran masa magra4
Hay que señalar el hecho de que la prevalencia de obesidad (IMC  30) es tres veces
menor en grupos étnicos asiáticos, en relación con caucasianos; mientras que la
frecuencia de las comorbilidades es prácticamente similar.
Ko y col. han mostrado, en un grupo extenso de chinos de Hong Kong, que su prevalencia
de obesidad era sólo del 3.5%, pero si se definía por grasa corporal esa población tendría
un nivel de obesidad del 27%, casi igual al de la obesidad en los caucasianos5.
También existen importantes diferencias étnicas en relación a la masa libre de grasa. Por
ejemplo, en la comparación en composición corporal entre negros y blancos6. Las mujeres
negras tienen una densidad mineral, contenido mineral óseo y masa de músculo esquelético
significativamente mayor que las blancas7, aunque dentro de un mismo grupo étnico, las
diferencias pueden ser muy amplias en relación con factores medioambientales.
Aquí caben varias observaciones para Latinoamérica:
1. Se requerirían más estudios propios en nuestros países latinoamericanos.

2. Dentro de cada país también puede haber diferencias étnicas significativas.
Sólo pensando en Argentina...
Deberíamos tener, entonces, una tabla para nuestro noreste, con buena cantidad de
población originaria; otra para el noroeste, con población de origen boliviano; otra para el
profundo sur patagónico, en muchos casos con población de origen europeo; en fin, otra
para la región central del país.
Diversos clínicos y epidemiólogos han formulado objeciones a la adopción de criterios
étnicos dependientes para la definición y clasificación de obesidad8.
Nuestra opinión es que debería privilegiarse la simplicidad en el sistema

36
definitorio, y evitarse, así, la diversidad de criterios.

Página
IMC y mortalidad
Una revisión sistemática y metaanálisis de K.Flegal9, publicado en JAMA en el año 2013,
sugiere que la obesidad en general y la obesidad grado II y III están asociados con mayor
mortalidad en forma estadísticamente significativa, pero que el sobrepeso (25–<30 kg/m²) y la
obesidad grado I (30–<35 kg/m²) no están asociados con mayor mortalidad.
Sin embargo, un nuevo estudio publicado en el año 201610, que incluyó casi 300 estudios
prospectivos de 4 continentes, encontró que no sólo la obesidad en todos sus grados sino
también el sobrepeso se relaciona con mayor mortalidad por todas las causas. En el rango de
IMC por arriba de 25 kg/m2, la relación de IMC y mortalidad fue fuerte y positiva en cada región
estudiada.
La mortalidad por todas las causas fue mínima entre IMC 20-25 kg/m2 (HR 1·00, 95% CI 0·98–
1·02 para IMC 20·0–<22·5 kg/m²; 1·00, 0·99–1·01 para IMC 22·5–<25·0 kg/m²), y aumentó
significativamente en el rango de sobrepeso (1·07, 1·07–1·08 para IMC 25·0–<27·5 kg/m²; 1·20,
1·18–1·22 para IMC 27·5–<30·0 kg/m²).
El HR para obesidad grado I (BMI 30·0–<35·0 kg/m²) fue 1·45, 95% CI 1·41–1·48; el HR para
obesidad grado II (35·0–<40·0 kg/m²) fue 1·94, 1·87–2·01; y el HR para obesidad grado III
(40·0–<60·0 kg/m²) fue 2·76, 2·60–2·92.
La asociación de sobrepeso y obesidad con mayor causa de mortalidad fue consistente en los 4
continentes estudiados.
37
Página
La epidemia de obesidad
En la siguiente figura (Figura 13) se proyecta la prevalencia de obesidad en distintos
países, hacia el año 2030.
Figura 13. Epidemia global de obesidad. Un desafío actual y futuro para la medicina.
Fuente: http://www.obesite.chaire.ulaval.ca/images/IOTF
El problema: la pandemia de obesidad

Seguramente recordarán estos conceptos.
Epidemia: es una enfermedad que se propaga durante algún tiempo por un país
y que afecta a un gran número de personas.
Pandemia: es una epidemia que se extiende a muchos países al mismo tiempo.
La pandemia actual puede caracterizarse como: Global, progresiva,

acelerada y, hasta el momento, imparable.
38
Página
Durante la década del 80 se desarrolló un significativo e inesperado aumento de la
prevalencia de obesidad en los EE.UU., como puede verse en la siguiente figura (Figura 14).
Esta situación se dio en USA a pesar de que los objetivos fijados para el año 2000 habían
establecido que el porcentaje de obesidad sería inferior al 20%
Figura 14.
Puede apreciarse cómo en el estudio NHANES de 1990 se muestra un notorio aumento de

la prevalencia de obesidad, que continuó en forma acelerada, acompañada del incremento
de la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
En el trabajo realizado por la Fundación Bill & Mellinda Gates11 podemos ver datos
actualizados a nivel mundial: la proporción de adultos con un índice de masa corporal
(IMC) de 25 kg / m² o más aumentó entre 1980 y 2013 del 28.8% a 36.9 % en los hombres y
del 29.8 % al 38% en las mujeres. La prevalencia se ha incrementado sustancialmente en
los niños y adolescentes en los países desarrollados; 23.8 % de los varones y 22 .6 % de las
niñas tenían exceso de peso o eran obesos en 2013.
39
Página
La prevalencia de sobrepeso y obesidad también se ha incrementado en los niños y
adolescentes en los países en desarrollo, a partir del 8.1% a 12.9% en el año 2013 para los
varones y del 8.4% a 13.4% en las niñas. Desde 2006, el aumento de la obesidad en adultos
en los países desarrollados se ha desacelerado (Figura 15)5.
Figura 15.
Observemos la prevalencia de sobrepeso y obesidad (A) y la obesidad por sí sola (B), por
edad y sexo, a nivel global, 2013 (Figura 16).
40
5
Marie Ng, Tom Fleming, Margaret Robinson et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in
Página
children and adults during 1980–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Published Online
May 29, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60460-8.
Figura 16.
Es una epidemia global porque incluye a la mayoría de los países del mundo y, dentro de
cada uno de ellos, a todos sus sectores sociales (aunque de modo distinto: son evidentes
las diferencias entre el gordo pobre y el gordo rico). Incluye a mujeres y hombres y a las
poblaciones adultas y las infanto-juveniles.
En adultos, la prevalencia de obesidad es > 50% en hombres en Tonga y en mujeres en

Kuwait, Kiribati, Micronesia, Libia, Qatar, Tonga y Samoa. En USA, en 2013, 1/3 de los
hombres (31·6% [30·0–33·4]) y mujeres (33·9% [31·8–35·7]) eran obesos.
14 países de América Central y América del Sur tienen una prevalencia de obesidad > 20%
en mujeres. En mujeres de África sub-sahariana se registran las mayores tasas de obesidad
de África: 42%.
Más del 50% de los 671 millones de personas obesas en el mundo viven en 10 países:
Estados Unidos, China, India, Rusia, Brasil, México, Egipto, Alemania, Pakistan e Indonesia.
En USA vive el 13% de la población obesa del mundo, y en China e India el 15%.
Ningún país ha disminuido en forma significativa las tasas de obesidad en los últimos 33
41
años. Muchas naciones están en camino de alcanzar las mayores tasas de obesidad vistas
Página
en países como Tonga o Kuwait.
Sin embargo, como mencionamos, hay alguna evidencia de enlentecimiento en la tasa de
aumento de sobrepeso/obesidad en países desarrollados, lo cual traería alguna esperanza
con respecto a que se podría haber alcanzado el “pico” en esos países. La expectativa es
que podría haber alguna mejoría en los próximos años. Por ahora, es tan solo una
esperanza.
¿Por qué toda la especie humana reacciona con una epidemia?
Porque todos poseemos un genotipo que tiende al atesoramiento como rasgo

adaptativo favorable y un medio ambiente de alta disponibilidad alimentaria y
barreras al movimiento que generan un masivo sedentarismo.
Para reflexionar…
Fíjense, ustedes, la gran paradoja: el gráfico que veremos es de la Sociedad Norteamericana
de Obesidad y corresponde al año 2003. Mientras la inversión en SIDA en los EE.UU. ese
año era del orden de los 2.900 millones de dólares (2.9 billions6) para 500.000 personas que
lo padecen; en obesidad es solo 440 millones de dólares para 64 millones de personas
adultas que la presentan.
La tasa de incremento del sobrepeso en el mundo es distinta en diferentes países. Barry
Popkin publicó cifras que muestran un aumento mayor del IMC en otros países como
Australia, Inglaterra y China, comparativamente con USA.
El siguiente gráfico comparativo entre países muestra cómo entre mujeres de 30 años de
edad, el aumento en el nivel más alto de IMC (percentilo 95) fue mayor en Australia (5.4%
de aumento) e Inglaterra (3.5% de aumento) que en EE.UU. (donde hubo sólo un 2.7%
aumento comparando entre los períodos 1971-75 y 2003-2006. Esto mostraría que estos
países se fueron acercando aceleradamente a los niveles de obesidad de EE.UU. 42
6
Nótese que el billion anglosajón equivale a 109; es decir, mil millones en lengua española. De igual manera, un
trillion equivale a un billón, o un millón de millones (10 12) en español. Esta diferencia genera frecuentemente
Página
errores de traducción e interpretación entre idiomas, confundiendo incluso a los propios británicos, dado que en
su literatura convive el uso del billion tanto para denominar 109 como para 1012.
Figura 17. Cambio en nivel de IMC en el percentilo 95 para mujeres de 30 años en USA, Australia,
Inglaterra y China.
Fuente: Popkin Am. J. Clin. Nutr. 2010; 91 (suppl.): 248S-8S.
En niños, el cuadro es diferente. Para los 6 años, los países comparados mostraron el
mismo nivel de IMC para el percentilo 95, excepto China. Los niños chinos han
aumentado enormemente su peso y su IMC. Como ejemplo, los niños chinos de 6-10
años en percentilo 95 tienen un IMC de 25.
43
Figura 18. Cambio en IMC percentilo 95 en niños de 6 años. China aumentó 5 veces el IMC de 1991 a 2006.
Página
Fuente: Popkin Am. J. Clin. Nutr. 2010; 91 (suppl.): 248S-8S.
El estudio Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin America (CARMELA) tuvo
como objetivo determinar la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en 7
ciudades latinoamericanas, publicado en el American Journal of Medicine en el año 2008.
En total participaron 11.550 personas de las cuales aproximadamente el 13% tenía algún
familiar con enfermedad cardiovascular y el 2% tenía antecedentes de infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular. Los resultados en relación con la prevalencia de OBESIDAD se
observan en la Tabla 6.
Tabla 6. Prevalencia de obesidad en 7 ciudades de Latinoamérica (CARMELA).
Latinoamérica actualmente tiene una pandemia de diabetes, con Brasil y México entre los 10
países con mayor prevalencia de diabetes del mundo. Un dato a tener en cuenta es que, en
la mayoría de las ciudades, la tríada obesidad/síndrome metabólico/diabetes afecta más a
mujeres.
En la Argentina se dispone de numerosos estudios, muestreos y sondeos que estiman la

prevalencia de sobrepeso y obesidad. Uno de los primeros estudios en nuestro país fue
realizado en 1998 en una ciudad mediana del centro de la Argentina: Venado Tuerto.
En el cuadro que sigue se agregan otros tres estudios realizados con el mismo protocolo:
Deán Funes; Oncativo y Pehuajó. En todas las ciudades, las encuestas fueron
representativas de toda la población, multietápicas y estratificadas. Todos los encuestados
fueron adultos y la muestra total representativa para obesidad, hipertensión e
hiperlipidemias fue de 2397 individuos. Y 1794 sujetos fueron considerados para la
prevalencia de DM.
44
Página
Los resultados fueron los siguientes:
Resultados
1- Prevalencia cruda: Obesidad: 25.95%; DM: 6.97%; Hipertensión: 36.0% e

Hiperlipidemia: 30.62%.
2- Prevalencia estandarizada por edad:
Tabla 7. Prevalencia de sobrepeso (IMC ≥ 25) en Venado Tuerto: 59.36%.
Obesidad (IMC ≥ 30) Hipertensión Hiperlipidemia

DM %
% % %
Venado Tuerto 26.69 7.97 35.82 26.94
Dean Funes 29.38 6.98 32.60 30.44
Oncativo 21.96 6.39 40.72 34.64
Pehuajó 22.57 - 27.67 24.54
Los estudios mostraron un 60% de prevalencia de sobrepeso, prácticamente igual a la de la

mayor parte del mundo.
Podrán analizar, en forma seguida, los datos del estudio de Venado Tuerto...
Tabla 8. Prevalencia de Obesidad y Sobrepeso total – Venado Tuerto (Argentina).
CRITERIO % DE PREVALENCIA
Sobrepeso (IMC 25 - 29,9) 32,5
Obesidad (IMC ≥ 30) 26,8
Sobrepeso Total (IMC ≥ 25) 59,3
Fuente: Dres. Braguinsky, de Sereday, Libman, Cobeñas, González (Int. J.

Obes. 1998; 22, S. 3: S 215).
45
Página
En 2005, los doctores Jorge Braguinsky, Marianela Ackerman, Nélida Ferradás y Alicia
Langelotti realizaron un estudio en comedores comunitarios de la ciudad de Corrientes,
provincia de Corrientes, en Argentina, de población económicamente muy pobre. Para el
trabajo se realizó una valoración antropométrica y una encuesta nutricional a 700 personas:
50% de adultos de 20 a 60 años (con mayoría de mujeres por las características de la
muestra) y 50% de niños de 6 a 9 años. Lo que se encontró fue una prevalencia en adultos
de sobrepeso (IMC ≥ 25) del 52.9 %, y de obesidad (IMC ≥ 30) de 24.9 %, además de una
fuerte correlación entre IMC y circunferencia de cintura.
En el grupo de niños, en cambio, la prevalencia de sobrepeso y obesidad fueron menores a

la esperada: sobrepeso (IMC ≥ 25), 10.5 % en niñas y 7.2 % en varones.
En los 309 niños relevados se halló un único caso de obesidad (IMC ≥30).
Estos hallazgos confirmarían la presencia de la “paradoja nutricional” de la pobreza:

madres con alta prevalencia de obesidad y niños con
baja prevalencia de obesidad.
Otros hallazgos de este trabajo fueron la baja práctica de

actividad física regular y/o sistematizada. Pero hay que
tener en cuenta que el 92.2% encuestado tiene televisor en
su casa y el 83.5% mira entre 1 a 3 horas por día. En
cuanto a la alimentación, tienen un menú básico con
predominio de harinas, pocos vegetales, pobre consumo de
frutas y escasa ingesta de pescado, aun siendo una
población costera. Debe tenerse en cuenta que, por tratarse
de comedores comunitarios, reciben comida por lo menos
una vez al día.
Veamos ahora los resultados de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de la

República Argentina…
La Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) es un estudio que

estimó la prevalencia de diversos factores de riesgo cardiovascular
(FRCV) en personas adultas mayores de 18 años, residentes en
localidades ≥ 5000 habitantes; su representatividad alcanza al 96% de
la población urbana del país. La utilización de este trabajo permitió evaluar asociaciones
entre sobrepeso/obesidad, FRCV y diversas variables demográficas y epidemiológicas. Los
46
resultados de la primera encuesta corresponden al año 2005; la experiencia se repitió en

Página
2009 y 2013.
En la tabla siguiente (Tabla 9) vemos algunos resultados de manera comparativa.
Tabla 9.
(*) Diferencia estadísticamente significativa entre ediciones 2009-2013
47
Figura 19.
Página
Los siguientes son los resultados según niveles de ingreso:
Figura 20.
Figura 21.
48
Página
Los resultados de la ENFR reafirman la relevancia de las ECNT y sus FR para la salud
poblacional en Argentina. Las acciones de prevención y control deberán intensificarse,
requiriendo además un cambio de paradigma para lograr resultados favorables. Este cambio
implica que las ECNT sean consideradas como una problemática de toda la sociedad,
determinada por fuerzas ajenas al sector salud. La inclusión de estos determinantes, así
como el trabajo conjunto de los actores sanitarios, de distintas áreas de gobierno, del sector
privado y de la sociedad civil, permitirá revertir la realidad de las ECNT en Argentina7.
Veamos más datos:
El Estudio IDEA (International Day for Evaluation of Abdominal Obesity) evaluó la

prevalencia de obesidad abdominal y factores de riesgo asociados en atención primaria en
Colombia con el objetivo de estimar prevalencias de obesidad por IMC y de obesidad
abdominal por circunferencia abdominal. Se evaluaron 3.795 pacientes, con edad promedio
de 45 años (69 % mujeres). El 60,7 % de los hombres y el 53,9 % de las mujeres tenían
sobrepeso u obesidad según el IMC.
El 24,6 % de los hombres y el 44,6 % de las mujeres tenían obesidad abdominal (según las
guías del National Cholesterol Education Program), pero las cifras cambiaban a 62,5 % y
67,0 %, respectivamente, si se consideraban las guías de la International Diabetes
Federation. La obesidad, determinada por el IMC o por la circunferencia abdominal, se
asoció con mayor prevalencia de diabetes, hipertensión y dislipidemia. La prevalencia de
obesidad abdominal en pacientes de atención primaria en Colombia fue alta, y más
frecuente en mujeres.
49
Página
7
Rev. Argent Salud Pública, 2011; 2(6):34-41.
Figura 22. Relación del perímetro abdominal promedio según el sexo y el grupo de edad.
Ruiz A, Aschner P et. al. Estudio IDEA. Biomédica 2012; 32:610-6
Un estudio multinacional, el International Study of Prediction of Intra-Abdominal Adiposity

and its Relationships With Cardiometabolic Risk [INSPIRE ME] e INSPIRE ME IAA [Intra-
Abdominal Adiposity Study]), fue realizado para determinar la asociación de sobrepeso,
obesidad y otros parámetros antropométricos como la circunferencia de cintura, con factores
de riesgo cardiovascular incluyendo parámetros de inflamación.
En la siguiente figura (Figura 23) se observan las prevalencias de sobrepeso y obesidad en

hombres en diferentes regiones del mundo.
50
Página
Figura 23.
Fuente: Estudio Inspire Me (2008).
Tal como sucede en muchos países subdesarrollados o parcialmente desarrollados, en

América Latina y el Caribe se observa un importante aumento de la frecuencia del
sobrepeso y la obesidad, lo cual constituye verdaderos desafíos para la Salud Pública en
nuestras regiones.
Epidemia “global” de obesidad
• La epidemia es global y la mayoría de los países muestra un brusco

incremento en la prevalencia de obesidad. En EE.UU. y otros países las
cifras totales de prevalencia ocultan importantes diferencias de tipo étnico.
• El incremento se observa principalmente en los niveles de IMC ≥ 30 y con una

nítida aceleración a partir de 1980.
• Paralelamente, se registran niveles que se pueden caracterizar como de epidemia

global en diabetes tipo 2, hipertensión arterial y ciertas dislipidemias.
• Se observa un franco aumento de obesidad infantil y adolescente y de diabetes

tipo 2 en edades juveniles.
• Esta epidemia es más notable en muchas poblaciones "nativas" de países no

desarrollados (fenómeno de transición nutricional).
51
Página
Manuel Peña y Jorge Bacallao, dos importantes investigadores de la OPS (Organización
Panamericana de la Salud), han publicado el libro La obesidad en la pobreza (OPS), que
consideramos de gran interés para este curso.
Un concepto interesante que surge de este estudio de investigación es el de gordo
pobre/gordo rico:
El gordo pobre es, en muchos aspectos, un mal nutrido. El gordo rico tiene franco
aumento de masa magra y no tiene en general carencias nutricionales. Aunque puede
padecer hambre oculta (déficit de micronutrientes)
El siguiente cuadro ilustra las diferencias y carencias entre ambos:
Tabla 10.
GORDO POBRE GORDO RICO
Coexistencia en países desarrollados y Ídem

subdesarrollados
Desnutrición Intrauterina con obesidad en la Aparición en la niñez o en la adultez
adultez
Sobrealimentación-Desnutrición con Sobrealimentación-Sobre nutrición sin
deficiencias nutricionales deficiencias nutricionales
Malnutrido Franco aumento de masa magra
Alimentos de alta densidad energética Alimentos de alta densidad energética

y bajo poder nutricional y de nutrientes
Alimentos no selectivos Alimentos selectivos
Frecuente asociación a deficiencias Hierro Zinc, Generalmente sin deficiencias

Yodo, Ácido fólico, calcio, proteínas completas. nutricionales
Repercusión clínica con ECNT, anemia, ECNT – Trastornos metabólicos
osteoporosis
Asociado a baja talla (stunting) Talla normal
Limitado acceso a servicios de salud Asegurado acceso a servicios de salud

Falta de actividad física por inseguridad social Sedentarismo por entorno
automatizado: transporte, TV, PC,
juegos electrónicos
52
Página
(1).
Fuente: Modificado de: M Peña, OPS, 1997
En su libro Ricos flacos y gordos pobres. La alimentación en crisis, la antropóloga
Patricia Aguirre escribe:
“Mientras el omnivorismo nos hizo humanos y la agricultura nos tornó desiguales, la

modernidad alimentaria nos vuelve opulentos y solitarios; es por eso que en este
contexto de abundancia permanente, alcances planetarios y cuestionamientos a las
bases materiales y simbólicas de la alimentación, ésta aparece como “crisis de la
civilización”.
“Además, en el marco de la alimentación industrial, los cuerpos de

clase se revierten; hoy, en Argentina y en el mundo, los ricos ya no
son gordos sino flacos. La diferenciación cambia de signo y es la
esbeltez lo que se identifica con la salud y la belleza, mientras la
Organización Mundial de la Salud (OMS) alerta sobre la obesidad
como epidemia mundial y la Organización de Naciones Unidas para la
Agricultura y la Alimentación (FAO) sobre la desnutrición a nivel mundial… pero ambas
como enfermedades de la pobreza”.
Aguirre, P. Pág. 34 en Claves para todos.
Los dejamos reflexionando sobre el párrafo y su realidad cercana… ¿quiénes son esas
personas gordas?
La diferencia gordo rico/gordo pobre se exterioriza con mucha claridad en la obesidad

infantil. El niño desnutrido presenta entre otros rasgos;
- una disminución en su crecimiento, fenómeno conocido como

“stunting” y en castellano descripto como “acortamiento”.
- con frecuencia, y como consecuencia de su alimentación
disfuncional (hiperhidrocarbonada, hipergrasa, hipercalórica),
se agrega la obesidad. Se observan, entonces, niños obesos y
con cierto retardo de crecimiento, una presencia frecuente en
numerosas poblaciones “nativas” en América Latina.
53
Página
Resumen del módulo 1
▪ Las ECNT son, en la actualidad, la causa de alrededor del 60% de las muertes a
nivel mundial.
▪ Este fenómeno implica un nuevo panorama epidemiológico que habrá que afrontar,
pues su prevalencia está en franco aumento.
▪ Asistimos por primera vez en la historia de la especie a una simultaneidad de
desnutrición y exceso de peso.
▪ A nivel global predomina la malnutrición por exceso: sobrepeso y obesidad.
▪ Más allá de la clásica desnutrición calórico-proteica típica de la pobreza, se observa

el crecimiento del “hambre oculta”.
▪ El déficit de micronutrientes afecta a las personas, independientemente de su nivel
socioeconómico.
▪ La desnutrición es injusta y representa un desafío sanitario pendiente en un mundo
que produce alimentos suficientes para todos.
▪ La obesidad es una enfermedad crónica, metabólica e inflamatoria caracterizada
fenotípicamente por un exceso de grasa corporal cuya distribución condiciona el
riesgo. Su herencia es poligénica y multifactorial.
▪ En relación con el diagnóstico de la obesidad, debería privilegiarse la simplicidad en

el sistema definitorio, y evitarse, así, la diversidad de criterios.
▪ Uno de cada tres adultos tiene obesidad médica. ¡Y esta es una tendencia global,
progresiva, acelerada y, hasta el momento, imparable!
▪ Paralelamente a la pandemia de obesidad, se registran niveles epidémicos de
diabetes tipo 2.
▪ Las comorbilidades cardiometabólicas, como la hipertensión arterial y ciertas
dislipidemias asociadas al exceso de peso, se encuentran en franco aumento.
▪ Tal como sucede en muchos países subdesarrollados, en América Latina y el Caribe
se observa un importante aumento de la frecuencia del sobrepeso y la obesidad.
▪ El gordo pobre es, en muchos aspectos, un mal nutrido. El gordo rico tiene franco
aumento de masa magra y no tiene, en general, carencias nutricionales. Sin
embargo, puede padecer hambre oculta (déficit de micronutrientes).
Aquí termina el módulo 1.

54
Página
Acercamos mucha información, muchos datos. Les pedimos que se detengan a reflexionar,
sacar conclusiones, discutir con el texto y también, por qué no, con nosotros.
Antes de despedirnos, queremos recordarles consejos y sugerencias para el estudio

autónomo:
▪ Busquen un lugar tranquilo para estudiar, leer, producir sus propios apuntes.
▪ Analicen las figuras y tablas varias veces.
▪ Compartan con los colegas con quienes trabaja o tiene actividades laborales o sociales
los hallazgos, novedades e información que va adquiriendo en este curso de posgrado.
¡Su tarea de divulgador científico nunca termina!
▪ Comuniquen a sus colegas que los esperan en el foro virtual de esta capacitación sus
propuestas, sus reflexiones, sus dudas.
▪ El foro recrea la plaza pública que reunía a los ciudadanos griegos para la discusión y el
intercambio...
▪ Preparen las actividades... déjenlas descansar para que maduren, retómenlas,

vuélvanlas a leer y recién después den por hecho que están terminadas.
▪ En las comunicaciones virtuales, el que escribe todo en letra mayúscula significa que
está gritando… Así que, no usen mayúsculas, ¡salvo cuando corresponda! ¡Gracias!
Esperamos ir construyendo un vínculo sólido, académico, respetuoso,

y solidario.
Depende de todos nosotros lograrlo.
Hasta nuestra nueva cita: el módulo 2.

55
Página
BIBLIOGRAFÍA DE CONSULTA
• Body-mass index and all-cause mortality: individualparticipant- data meta-analysis of 239

prospective studies in four continents The Global BMI Mortality Collaboration*Lancet 2016;
388: 776–86
• Braguinsky J. y col. Obesidad, saberes y conflictos. Un Tratado de Obesidad. Buenos Aires,

Ed. AWWE, 1997
• Cappelletti A – Katz M. Obesidad. Encrucijadas y abordajes. Buenos Aires, Ed. Akadia, 2017.
• Craig P. y col. Differences in body composition between Tongans and Australians: time to
rethink the healthy weight ranges? Int. J. Obes. 25:1806-1814; 2001.
• De Sereday, MS, González, C, Giorgini, D, De Loredo, L, Braguinsky, y col.: Prevalence of
diabetes, obesity, hypertension and hyperlipidemia in the central area of Argentina. Diabetes
Metab. 2004, 30, 335-9.
• Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI. Association of all-cause mortality with overweight
and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-
analysis. JAMA 2013; 309: 71–82.
• Katz M. Somos lo que comemos. Buenos Aires Ed Aguilar, 2013.

• Ko GTC y col. Lower BMI cut-off value to define obesity in Hong Kong Chinese: an analysis
based in body fat assessment by biolelectrical impedance. Br. J. Nutr. 85: 239-42; 2001.
• Kyle T. Regarding Obesity as a Disease Evolving Policies and Their Implication. Endocrinol
Metab Clin N Am 45 (2016) 511–520
• Marie Ng, Tom Fleming, Margaret Robinson et al. Global, regional, and national prevalence of
overweight and obesity in children and adults during 1980–2013: a systematic analysis for the
Global Burden of Disease Study 2013. Published Online May 29, 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60460-8.
• Misra A. We need ethnic-specific criteria for classification of BMI. Progress in Obesity

Research- Eds. Medeiros. Neto, Halpern, Bouchard. John Libbey Eurotext, 2003.
• Ortiz O y col. Differences in skeletal muscle and bone mineral mas between black and white
females and their relevance to estimates of body composition. Am. J. Clin. Nutr. 55:8-13;
1992.
• Stevens June. BMI cutoffs for obesity should not vary by ethnic group. Progress in Obesity
Research 9. Eds Medeiros Neto, A Halpern, C Bouchard; John Libbey, 2003.
• Wagner DR y col. Measures of body composition in blacks and whites: a comparative review.
Am. J Clin Nutr 71:1392-402; 2000.-
• Katz M Somos lo que comemos. Buenos Aires Ed Aguilar, 2013.
56
Página
CITAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Kyle T. Regarding Obesity as a Disease Evolving Policies and Their Implication. Endocrinol Metab
Clin N Am 45 (2016) 511–520
2 The American Board of Obesity Medicine: Five-Year Report Robert F. Kushner1 , Dana Brittan2 ,
John Cleek3 , Dyan Hes4 , Wayne English5 , Scott Kahan6 , and Louis J. Aronne7 , on behalf of
the ABOM Board of Directors
3 Misra A. We need ethnic-specific criteria for classification of BMI. Progress in Obesity Research-
Eds. Medeiros. Neto, Halpern, Bouchard. John Libbey Eurotext, 2003.
4 Craig P. y col. Differences in body composition between Tongans and Australians: time to rethink
the healthy weight ranges? Int. J. Obes. 25:1806-1814; 2001.
5 Ko GTC y col. Lower BMI cut-off value to define obesity in Hong Kong Chinese: an analysis based
in body fat assessment by biolelectrical impedance. Br. J. Nutr. 85: 239-42; 2001.
6 Wagner DR y col. Measures of body composition in blacks and whites: a comparative review. Am.
J Clin Nutr 71:1392-402; 2000.-
7 Ortiz O y col. Differences in skeletal muscle and bone mineral mas between black and white
females and their relevance to estimates of body composition. Am. J. Clin. Nutr. 55:8-13; 1992.
8 Stevens June. BMI cutoffs for obesity should not vary by ethnic group. Progress in Obesity
Research 9. Eds Medeiros Neto, A Halpern, C Bouchard; John Libbey, 2003.
9 Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI. Association of all-cause mortality with overweight and
obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis. JAMA
2013; 309: 71–82.
10 Body-mass index and all-cause mortality: individualparticipant- data meta-analysis of 239
prospective studies in four continents The Global BMI Mortality Collaboration*Lancet 2016; 388:
776–86
11 Marie Ng, Tom Fleming, Margaret Robinson et al. Global, regional, and national prevalence of
overweight and obesity in children and adults during 1980–2013: a systematic analysis for the
Global Burden of Disease Study 2013. Published Online May 29, 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60460-8.
57
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Curso de Obesidad

Además, se invierte más presupuesto en diagnóstico de situaciones sanitarias que en

Otro elemento fundamental es el rotulado nutricional. Desde el Mercosur se establecen

Es impactante observar cómo desde el ámbito profesional y desde muchas sociedades

evidencia acerca de sus efectos adversos y de su falta de eficacia en el mediano y largo

De no accionar ahora todos juntos (gobiernos, academia, agroindustria, educación y

Dra. Mónica Katz

Estimados colegas alumnos:

▪ Conocer el significado de la epidemia global de obesidad y sus proyecciones para el

Contenidos del Módulo 1

▪ Concepto de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles (ECNT) como

▪ La obesidad como enfermedad, como problemática de la salud pública y como

▪ La gran paradoja moderna: desnutrición y hambre como problemáticas

▪ Concepto de crisis de la seguridad alimentaria: el papel de los gobiernos y la

▪ Criterios diagnósticos de obesidad.

▪ Clasificación de la obesidad: ¿universal o étnico dependiente?

▪ Epidemiología de la obesidad en el mundo y en América Latina: la situación en la

también en el café universitario.

Curso de Obesidad 2018

Vamos a comenzar el recorrido de todo un año académico, durante el cual deseamos

Veremos, en el transcurso de los módulos, cómo se complejiza la comprensión de la

*¡Los esperamos con sus comentarios en el foro!

La obesidad como crisis sanitaria global

La obesidad ha sido reconocida como enfermedad por la Organización Mundial de la Salud

El panel de expertos consideró que:

- El enfoque científico no era adecuado para responder a esta pregunta ya que

- El enfoque legal se basa en declaraciones autorizadas de organizaciones de

- El tercer enfoque, el utilitario, es un análisis lógico de los beneficios y los daños

De esto se deduce que la determinación de lo que es una enfermedad es más una

En 2013 la Asociación Médica Norteamericana reconoció de forma oficial a la obesidad

• E-66.0 “obesidad causada por un exceso de calorías”,

• E-66.2 “obesidad extrema con hipoventilación alveolar y

• E-66.8 para la “obesidad mórbida”.

Otro riesgo de catalogarla como enfermedad estaría relacionado con su tratamiento.

Definir lo que es y no es una enfermedad es necesariamente una decisión pragmática. No

consecuencia reversible de las elecciones personales.

Enfermedad o no, la obesidad requiere de campañas multisectoriales de

Penny Gordon-Larsen y Steven B. Heymsfield publican este año en Circulation un

Fuente: Tomado de “Obesity as a Disease, Not a Behavior” Circulation 2018;137:1543–1545.

Además, la pérdida de peso es seguida de reducciones persistentes en el gasto metabólico

Para poder realizar nuestro recorrido en el campo de la obesidad, debemos introducir un

La paradoja del panorama nutricional mundial

Los problemas nutricionales del siglo XXI

Los grandes problemas: dos polos, ¿en espejo?

- 1 de cada 9 personas está desnutrida.

- 6 de cada 10 posee exceso de peso.

• Lo característico de la desnutrición y el hambre es la injusticia que le es inherente.

• La pobreza es una epidemia invisible.

Sin embargo, se han hecho progresos, incluso en un contexto de un crecimiento

¡Esto está ocurriendo ahora!

En la figura que aparece abajo (Figura 3) vemos la progresión imparable de la prevalencia

Precisamente, esta patología es el eje de nuestro curso.

• Desde 1980, la obesidad se ha más que doblado en todo el mundo.

• En 2014, más de 1900 millones de adultos de 18 o más años tenían sobrepeso,

• En 2014, el 39% de las personas adultas de 18 o más años tenían sobrepeso, y el

• La mayoría de la población mundial vive en países donde el sobrepeso y la

• En 2013, más de 42 millones de niños menores de cinco años tenían sobrepeso.

• La obesidad puede prevenirse.

La prevalencia mundial de la obesidad se ha multiplicado por más de dos entre

“Hambre oculta”: el déficit de micronutrientes

Aire, agua y Proteínas Lípidos (ácidos Macro- Elementos Vitaminas

Oxígeno Histidina Linoleico K Fe A

Existe un fenómeno muy particular: el “hambre oculta”. Se llama así