LUPUS

DEFINICIÓN: es una enfermedad auto inmunitaria en la que órganos, tejidos y células se dañan por la adherencia de diversos autos anticuerpos y
complejos inmunitarios. Noventa por ciento de los pacientes corresponde a mujeres en edad reproductiva al momento del diagnóstico, aunque son
susceptibles las personas de cualquier género, edad y grupo étnico. La prevalencia del SLE en Estados Unidos es de 20 a 150 por 100 000 mujeres,
dependiendo de la raza y el género; la mayor prevalencia se observa en americanas de raza negra y afrocaribeñas y la menor prevalencia en varones
caucásicos.

PATOGENIA: La interacción entre diferentes factores genéticos y ambientales generan la activación exagerada de la inmunidad innata y celular, como
también disminuye la inmunoregulacion al bloquear la producción de LThreg (por falta de IL-12 y TGFB) esta activación del sistema inmune lleva a la
producción de diferentes citoquinas pro inflamatorias que generan el daño histico irreversible

FACTORES GENETICOS: Se ha encontrado el HLADRB1 301 y 1501, también polimorfismos relacionados con las manifestaciones clínicas como:

 En STAT 4: Asociado a enfermedad rave, nefritis lupica y síndrome antifosfolipidos (también llamado síndrome Hughes, es un
cuadro autoinmunitario de hipercoagulabilidad causado por anticuerpos dirigidos contra proteínas de unión a los fosfolípidos de
las membranas celulares. se caracteriza por una mayor susceptibilidad a la formación de coágulos intravasculares (trombosis), tanto
en arterias como en venas, y también por complicaciones obstétricas tales como abortos espontáneos, muerte fetal, partos
pretérmino o preeclampsia severa. En concreto, el cuadro se caracteriza por la aparición dos grupos de anticuerpos: los anticuerpos
anticardiolipinas, dirigidos contra un componente de las membranas de las mitocondrias, la cardiolipina, y los denominados anticoagulante
lúpico, un grupo heterogéneo de anticuerpos dirigidos contra complejos fosfolípido-proteína)
 FcGRIIA: predispone a nefritis lupica.

FACTORES DE RIESGO: Anticonceptivos orales (aumentan la reacción inmune), EBV, tabaco.

HISTOPATOLOGÍA: Se puede observar lo siguiente

 Ig en la unión dermoepidermica
 Lesión de queratinocitos basales
 Nefritis lupica
 Vasculitis leucocitoclastica

Página 1700 Harrison Vol.2

CLINICA:

 Manifestaciones diseminadas: fatiga, mialgias, artralgias, fiebre, pérdida de peso, anemia

 Musculo esqueléticas: Poliartritis intermitente, edema de tejidos blandos, hipersensibilidad principalmente en manos, muñecas y rodillas
(muy similar a la AR, hay pacientes que pueden cursar con las dos condiciones clínicas), miositis (aumenta la creatina cinasa, en casos
avanzados de LUPUS)
 Cutáneas: lupus discoide ( bordes eritematosas hiperpigmentados, escamosos, con centro atrófico y despigmentado), exantema en alas de
mariposa (relacionado a la foto sensibilidad)
 Renales: Nefritis lupica (importante realizar uro análisis, biopsia renal) en el 50% de los casos los pacientes cursan con hematuria y/o
proteinuria.
 SNC: disfunción cognitiva, cefalea (común), convulsiones
 Vasculares: Vasculitis, síndromes de hipercoagulacion, llevan a isquemia, apoplejía
 Pulmonares: pleuritis es la principal, en casos graves se puede presentar inflación intersticial, fibrosis, hemorragia alveolar o síndrome del
pulmón retráctil ( este último puede ser refractario al uso de GC, se estudia su mejoría con rituximab)
 Cardiacas: Pericarditis es la principal, en casos graves miocarditis, endocarditis fibrinosa, insuficiencia valvular.
 Hematológicas: anemia, leucopenia, linfopenia
 Ap. Digestivo: Nauseas, vómito, diarrea, peritonitis autoinmune o vasculitis intestinal, aumento de las transaminasas
 Oculares: Sx de Sjogren, conjuntivitis inespecífica, vasculitis retiniana y neuritis óptica
DIAGNÓSTICO: Se realiza con la clínica y los anticuerpos, hay que resaltar que en más del 98% de los casos de los pacientes que cursan con la
enfermedad los ANAs son positivos; los anticuerpos más específicos para el LUPUS son los ANAs, AntiDNAds y en menor medida AntiSm.

La biopsia renal que muestra lupus sistémico califica para la clasificación de SLE aunque
no existan las demás características.
Interpretación: La presencia de cuatro criterios (cuando menos uno en cada categoría)
significa que el paciente padece SLE con una especificidad de 93% y sensibilidad de 92 por
ciento.

Los laboratorios solicitados generalmente son:

 Autoac
 Uroanalisis, biopsia renal
 Biometria hemática
MANEJO:

El tratamiento se basa en el uso de glucocorticoides (GC), antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antimaláricos y diversos inmunosupresores.

se entiende como lupus grave cuando los

pacientes son tratados debido a
manifestaciones potencialmente fatales como
nefritis lúpica, afección neuropsiquiátrica,
anemia hemolítica (Hb < 7g/dL),
trombocitopenia (<30.000 plaquetas)27,
vasculitis, hemorragia pulmonar, miocarditis,
neumonitis lúpica, miositis graves, enteritis
lúpica, pancreatitis lúpica, hepatitis lúpica,
enteropatía perdedora de proteínas, queratitis
grave, vasculitis retiniana, escleritis grave,
neuritis óptica. Lupus no grave se entiende
como afección a órgano menor (mucocutáneo,
articular, serosas) y que no amerite tratamiento
para manifestaciones de la enfermedad.
 Glucocorticoides: Son inhibidores de la fosfolipasa A2, inhiben la síntesis de proteínas pro inflamatorias por via genómica e inducen la
expresión de antinflamatorias, inducen la producción de proteínas antinflamatorias por via no genómica. Son el pilar del tratamiento para
lupus
 Antimalaricos: cloroquina, hidroxicloroquina. Aparte de su m.a como antimalarico (evita el uso del grupo hem) tiene unos efectos
antiinflamatorios antagonizando la histamina y la serotonina e inhibiendo la síntesis de prostaglandinas. Sin embargo, la hidroxicloroquina
es preferible en el tratamiento de enfermedades inflamatorias por ser menos tóxica que la cloroquina. Se recomiende el uso de
hidroxicloroquina (de 200 a 400 mg al día) o cloroquina (de 150 a 300 mg al día). Tienen efectos fotoprotectores, hipolipidemiantes,
antiangiogénicos, antitrombóticos y, además, inhiben la función del factor activador de células B y de la fosfolipasa A2, lo que permite que
estén indicados en el tratamiento de lupus cutáneo, de LES con actividad leve a moderada, como tratamiento concomitante para prevenir
recaídas y el daño a órganos mayores.
 AINE: para el tratamiento de dolor e inflamación
 Inmunosupresores: para él LES moderado a grave durante un periodo de terapia inmunosupresora intensa conocida como terapia de
inducción, seguido por un periodo más largo de terapia de mantenimiento. Los 3principales objetivos de la terapia de inducción son detener
 el daño, recuperar la función y controlar la actividad inmunológica. La terapia de mantenimiento se usa para consolidar la remisión y
prevenir las recaídas, dentro de los más usados tenemos los siguientes:
 Ácido micofenolico o miclofenolato de mofetilo: inhibe la síntesis de las purinas en los linfocitos al inhibir, de forma no competitiva,
la enzima inosina monofosfato deshidrogenasa. impide la proliferación de línfocitos y la formación de moléculas de adhesión en
respuesta a un estímulo antigénico o mitógeno. Presenta la ventaja de bloquear las respuestas secundarias de los anticuerpos
moduladas por las células B de memoria. Dosis de: 250 mg a 2 g al día
 Azatioprina: la dosis varía entre 1 y 3mg/kg/día y los eventos adversos que deben vigilarse son mielosupresión, hepatotoxicidad,
trastornos linfoproliferativos y teratogenicidad
 Metotrexate: puede utilizarse en dosis de 7,5 a 25mg por vía oral o parenteral y los eventos adversos que deben vigilarse son
mielosupresión, hepatotoxicidad, neumonitis, alopecia, estomatitis y teratogenicidad. inhibe competitivamente la dihidrofolato-
reductasa, enzima responsable de convertir el ácido fólico a tetrahidrofolato. La inhibición de la timidilato-sintasa es, quizás, el
efecto más importante del metotrexato resultando en una inhibición de la síntesis del DNA.
 Leflunamida: bloquea la formación de ácido desoxiribonucleico (ADN) al impedir la síntesis de novo de la pirimidina. se inicia
normalmente con una dosis de carga de 100 mg una vez al día durante 3 días. La dosis de mantenimiento recomendada es de 10
mg a 20 mg de leflunomida una vez al día dependiendo de la actividad de la enfermedad
 Ciclofosfamida: la dosis puede variar de 500 a 1.000mg/m2 de superficie corporal. Los eventos adversos que deben vigilarse son
citopenias, infertilidad teratogenicidad, trastornos mieloproliferativos, cistitis hemorrágica y cáncer de vejiga. Necesita ser
activado por el sistema de enzimas microsomales hepáticas para ser citotóxico. Esta enzimas hepáticas convierten la
ciclofosfamida en primer lugar a aldofosfamida y 4-hidroxiciclofosfamida, y luego a acroleína y fosforamida, dos potentes
sustancias alquilantes del ADN. Al reaccionar con el ADN, los agentes alquilantes forman unos puentes que impiden la duplicación
del mismo y provocan la muerte de la célula.
 Ciclosporina: La evidencia experimental sugiere que la eficacia de la ciclosporina es debido a la inhibición específica y reversible
de los linfocitos inmunocompetentes en la fase G0 o G1 del del ciclo celular. Se utiliza principalmente en nefropatía resistente y
sus principales eventos adversos son hiperplasia gingival, hipertensión arterial, hirsutismo, insuficiencia renal y anemia
 Terapia biológica: se emplea en manifestaciones leves a moderadas como artritis, serositis o si hay afectación cutánea (ADNdc+ o consumo
de C3/C4). Los eventos adversos más comunes con este fármaco biológico es la depleción de linfocitos B.
 Belimumab: anticuerpo monoclonal humano de IgG1b que se une específi-camente a la forma soluble de la proteína estimuladora
de linfocitos B humanos 10 mg/kg los días 0, 14 y 28, y posteriormente en intervalos de 4 semanas
 Rituximab: Los mecanismos posibles de la lisis celular incluyen citotoxicidad complemento-dependiente (CDC) como resultado de
la unión de C1q, y la citotoxicidad celular anticuerpo-dependiente (ADCC) mediada por uno o más receptores Fcg de la superficie
de los granulocitos, macrófagos y células NK. Se une específicamente al antígeno de membrana CD20, una fosfoproteína no-
glucosilada localizada en los linfocitos pre-13 y B maduros.

SLEDAI

La actividad leve o inactiva muestra una puntuación baja (principalmente en los parámetros 2 al 4), mientras que la
actividad moderada fluctuará entre 4 y 8. Finalmente, una actividad severa o grave o un brote siempre mostrará uno de
cualquiera de los parámetros de valor igual a 8. Uno o más signos dentro de los acápites mayores, esto es 8, sitúa la
enfermedad en un grado de severidad o brote, en tanto que 1 de 5 le cataloga como menor-moderada. Formulario en el
celu =D

https://www.reumatologiaclinica.org/es-guia-practica-clinica-el-manejo-articulo-S1699258X18300901

Harrison-Vademecum