ENTIDAD PRESTADORA DE SERVICIO EN SALUD D&E

SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

SG-SST
Código: FT-SST-007
FORMATO ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA Versión: 001
Fecha Aprobación: 17/06/2019
FECHA: AÑO: MES: DIA:

DATOS DE IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

IDENTIFICACION TIPO DE DOCUMENTO CC CE NIT T.I NUMERO DE DOCUMENTO:
DEPARTAMENTO: MUNICIPIO:

INFORMACION DEL TRABAJADOR

NOMBRE Y APELLIDO DEL
NUMERO DEL DOCUMENTO
TRABAJADOR
FECHA DE NACIMIENTO DIA: MES: AÑO:

AREA ADMINISTRATIVA EMPRESARIO TRABAJADOR MASCULINO EDAD

DONDE GENERO
TRABAJA OPERATIVA SUPERVISOR OPERARIO FEMENINO OCUPACION
PRIMARIA COMPLETA
INCOMPLETA TECNICO COMPLETO INCOMPLETO SOLTERO CASADO
ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL
BACHILLER COMPLETA
INCOMPLETA UNIVERSITARIO COMPLETO INCOMPLETO UNION LIBRE DIVORCIADO
TIPO DE VINCULACION PLANTA EN MISION COOPERADO ESTUDIANTE INDEPENDIENTE
SALUD PENSION
SEGURIDAD SOCIAL
RIESGOS LABORALES INDEPENDIENTE DEPENDIENTE SIN COBERTURA

MORBILIDAD SENTIDA
Marque con una X al frente de cada número; cuando la respuesta sea afirmativa, teniendo en cuenta que dichas molestias se
hayan presentado en los últimos seis meses:
PREGUNTA PREGUNTA
26- Orina frecuentemente y en forma
1- Está en sobrepeso. SI NO SI NO
escasa.
27- Ha tenido dolor fuerte o rigidez en algún
2- Ha tenido dolores de cabeza por lo menos dos veces a la SI NO hombro, brazo o mano y que le dure varios SI NO
semana.
días.
28- Ha tenido dolor fuerte o rigidez de
3- Ha tenido ardor, irritación, enrojecimiento en los ojos. SI NO cadera, rodilla, piernas o pies que le dure SI NO
varios días.
29- Ha tenido dolor e hinchazón y
4- Tiene dificultad para ver de lejos y/o de cerca. SI NO enrojecimiento en alguna articulación por SI NO
más de cinco (5) días.
30- Ha tenido dolor en la parte baja de la
5- Ha tenido gripas frecuentes. SI NO espalda que le dificulte o impida realizar su SI NO
trabajo.

31- Ha tenido dolor en la parte superior de la SI NO

6- Ha tenido congestión y/o dolor a los lados de la nariz o la frente. SI NO
espalda.
7- Ha tenido escurrimiento o secreción por la nariz, de mal olor o SI NO
32- Ha tenido heridas, lesiones musculares SI NO
color verdoso. y/o de huesos.
33- Ha sufrido accidentes de trabajo
8- Ha tenido dolores de dientes. SI NO (lesiones físicas ocurridas a causa del SI NO
trabajo que realiza).
34- Ha sufrido lesiones como consecuencia
9- Frecuentemente le dan ataques de tos. SI NO de prácticas deportivas desarrolladas por la SI NO
empresa.
 35- Ha padecido de enfermedades
10- Cuando tose desgarra flemas. SI NO diagnosticadas como de origen profesional SI NO
(producidas por el trabajo que realiza).
11- Ha tenido pérdida de la audición por algún oído. SI NO 36- Tiene várices en las piernas. SI NO

37- Ha tenido úlceras o llagas que no sanan

12- Le han supurado los oídos. SI NO SI NO
en piernas o pies.
13- Ha tenido vértigo (pérdida de equilibrio, mareo, cosas que dan SI NO
38- Ha tenido algún tipo de roncha o alergia SI NO
vueltas) frecuentemente. en la piel.
39- Ha tenido rasquiña o resequedad en la
14- Ha sufrido alteraciones de la voz (ronquera) frecuentemente. SI NO SI NO
piel.
15- Ha sufrido alteraciones de la garganta (rasquiña, SI NO
40- Tiene hongos en pies, ingle o en otra SI NO
carraspeadera) frecuentemente. parte del cuerpo.
41- Al levantarse por la mañana se siente
16- Le falta aire o se sofoca al subir un piso por las escaleras. SI NO SI NO
cansado.
17- Ha tenido dolor o sensación de opresión y/o pesadez en el SI NO
42- Tiene temporadas de agotamiento o SI NO
pecho. fatiga.
18- Se le hinchan las piernas, tobillos o pies al finalizar el día. SI NO 43- Se irrita o inquieta fácilmente. SI NO
19- Tiene que sentarse en la cama en la noche, por falta de aire o SI NO
44- Le cuesta trabajo dormirse o permanecer SI NO
tos que aparece de repente. dormido.
45- Ha estado hospitalizado en alguna
20- Ha tenido con frecuencia agrieras o acidez. SI NO institución para enfermos mentales o SI NO
nerviosos.
21- Ha tenido ardor en la boca del estómago (gastritis) con SI NO 46- Tiene pesadillas frecuentemente. SI NO
frecuencia.
22- Ha tenido vómito con sangre. SI NO 47- Se siente a menudo triste o infeliz. SI NO
23- Ha tenido estreñimiento (hacer del cuerpo cada tercer día o SI NO
48- Pierde la paciencia o se enfurece SI NO
más). fácilmente.
24- Ha tenido diarrea (hacer del cuerpo más de cinco (5) veces al SI NO
49- Ha tenido problemas con su actividad SI NO
día y de características blanda o líquida). sexual.
25- Ha tenido ardor al orinar. SI NO

CONTESTA SOLO SI ES MUJERES CONTESTA SOLO SI ES HOMBRES

53- Ha sufrido de disminución del calibre del
50- Se ha detectado por palpación masas en los senos o axilas. SI NO chorro urinario, goteo después de orinar y/o SI NO
orinadera frecuente.

51- Ha tenido secreción por el pezón en período diferente a la SI NO

lactancia.

52- Se ha practicado la citología en el último año. SI NO

FIRMA DEL TRABAJADOR:________________________________________

Elaboro: Alex Mauricio Reviso: xxxxx

Aprobo: xxxx Fecha Modificación:
Sarmiento Amaya
 CONTROL DE REVISIONES
DESCRIPCIO
N° FECHA ELABORO Cargo REVISO Cargo
N
Alex Mauricio
17 de junio de Creación del Responsable SG- Jesus Leon
1. Sarmiento Jefe de produccion
2019 Formato SST Caceres
Amaya
FIRMAS

CONTROL DE CAMBIOS
Descripció
Revisión
n del Aprobado Fecha
N°.
Cambio
Creación del Jesus Leon
1. 6/18/2019
Formato Bohorquez
APROBO Cargo

Jesus Leon Representante

Bohorquez Legal