UNIVERSIDAD NACIONAL AGRARIA LA MOLINA

Oficina Académica de Extensión y Proyección Social

01-349 5617 capacitacion@lamolina.edu.pe
www.lamolina.edu.pe/proyeccion

FICHA DE INSCRIPCION Comprobante:

Curso: PROGRAMA INTEGRAL VIRTUAL DE FORMACION EN HACCP

Inicio de clases: 12/1/2015 Cod. Curso:
DATOS PERSONALES
Apellidos:

Nombres:
Edad: Masculino Femenino X DNI:

Grado de Instrucción:

E-mail (correo):
Telf. Fijo: Celular: Movistar Entel 986604403

Claro x Bitel

Dirección:

Distrito: Provincia:

Región: País:

DATOS LABORALES Y/O ESTUDIO

Centro de Trabajo ó de
Estudios
Cargo actual: Teléfono:
FACTURACION: Marque con un aspa según el comprobante que desee FACTURA: BOLETA:
Razón Social:
RUC:
Dirección:

VOUCHER
Indispensable traer: VOUCHER ORIGINAL ó
TRANSFERENCIA IMPRESA Y FIRMADA
AQUÍ:
Nro. de Operación: Inserte la imagen del Voucher
ó
Imagen de Transferencia
Fecha de Operación: 11/30/2015
LEGIBLE !

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