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4. Responsables
6. Simbología Utilizada
7. Glosario de Siglas
ARP
Administradora de Riesgos Profesionales
ATEP
Accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional.
EPS
Entidad Promotora de Salud.
CNSSS
Consejo Nacional Seguridad Social en Salud
FOSYGA
Fondo de Solidaridad y Garantía.
IPS
Institución Prestadora de Servicios de Salud.
POS
Plan Obligatorio de salud
SOAT
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AUDITORIA DE CUENTAS
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de 2004
8.1 General
8.2 Específicos
9. Definiciones
Denominase como tal a todas las acciones realizadas a una persona con
patología de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales,
realizar un diagnostico de impresión y definirle el destino inmediato, tomando
como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que
realiza la atención inicial de urgencias, al tenor de los principios éticos y las
normas que determinen las acciones y el comportamiento del personal de
salud.1
Es todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del
trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una
perturbación funcional, una invalidez o muerte. Es también Accidente de
Trabajo aquel que se produce durante la ejecución de ordenes del
empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún
fuera del lugar y horas de trabajo.2
1
Artículo 9º. Resolución 5261, agosto 5 de 1994 Ministerio de Salud
2
Artículo 9º. Decreto 1295 de 1994
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9.5 Copago
Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del
valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar
el sistema.
Transplante renal
Diálisis
Cirugía cardiaca
Reemplazos articulares
3
Artículo 30, Decreto 1283 de 1996
4
Artículo 1º Acuerdo 260 de 2004 Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
5
Artículo 17º. Resolución 5261 de 1994 Ministerio de Salud
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9.9 Epicrisis
9.10 Fosyga
De promoción de la salud
6
Artículo 11º, Decreto 1295 de 1994
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9.11 Glosas
Las glosas son objeciones a las cuentas de cobro presentadas por las
Instituciones prestadoras de servicios de salud – IPS, originadas en las
inconsistencias detectadas en la revisión de las facturas y sus respectivos
soportes, las cuales pueden determinarse al interior de la misma institución o
por las entidades con las cuales se hayan celebrado contratos de prestación de
servicios, tales como: Empresas promotoras de salud - EPS, Administradoras
del régimen subsidiado – ARS, Compañías de seguros, Direcciones seccionales
de salud y otras IPS.7
9.13 Objeción.
9.14 Patología
9.16 Prestador
9.18 Rips
Atención de Urgencias
Hospitalización
Suministro de medicamentos
Servicio de diagnóstico
11
Artículo 1º. Resolución 3374 del 2000 Ministerio de Salud
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9.21 Urgencia
9.22 Usuario
9.23 Factura.
Nota: Con respecto a las condiciones que debe reunir la factura, debe
recordarse que, las entidades que no estén obligadas a expedir factura
y que sin embargo opten por expedirla deberán hacerlo cumpliendo con
los requisitos señalados para cada documento, según el caso 14.
12
Artículo 9º. Resolución 5261, agosto 5 de 1994 Ministerio de Salud
13
Estatuto Tributario artículos 617 y 618, y según artículo 40 de la ley 223 de 1995 teniendo en cuenta las resoluciones
No. 3878, 1165 y 1094 de 1996 de la DIAN vigentes a partir del 01 de Julio de 1996.
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Según el decreto 1001 de 1997, por el cual se reglamentan los artículos 616-1 y 616-2 del Estatuto Tributario
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Decreto 046 de 2000
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Código de facturación.
Número de la factura global.
Número de orden, si la relación es por la totalidad de los asegurados.
Nombre completo del paciente y número de afiliación y/o de cédula de
ciudadanía o extranjería.
Descripción cronológica por paciente de cada uno de los servicios prestados
(fecha, código, denominación, cantidad, valor unitario y total).
Valor recibido por cuota moderadora o copago, cuando haya lugar a ella.
Firma del representante legal o su delegado, o del prestador si éste fuere
persona natural.
17
Circular 127 de 27 de diciembre de 2001 de Supersalud
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18
Decreto 1725 de 1.999, artículo 5, Resolución 3374 de 2.000, artículo séptimo -
Minsalud
19
Acuerdo N° 83/97 CNSSS o en la norma que lo aclare, modifique o adicione
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009 -Factura individual sin firma o huella del paciente, o firma de quien lo
represente.
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012 - Factura o relación, con nombre o razón social no coincidente con el del
prestador.
038- Orden o autorización de servicios según el caso, sin la firma del afiliado
o quien lo represente, cuando se trate de factura global que incluyan la
atención de varios pacientes.
043 Falta concepto de junta médico quirúrgica en los casos que por norma
se exija.
060- Cuadro clínico que no corresponde con una patología o lesión que
justifique la atención inicial y/o de urgencias.
NOTA: Cuando las facturas sean objetadas parcialmente, el término para que
el prestador responda a las mismas se contará a partir de la fecha efectiva del
pago del valor no objetado.
20
Decreto 2150 de 1.995, artículo 13
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1. Control de Registros
LUGAR DE
RESPONSA
ARCHIVO / TIEMPO DE
NOMBRE CODIGO BLE DEL CLASIFICACION ACCESO DISPOSICION
RUTA DE RETENCION
ARCHIVO
ACCESO
Comprobante Anexo 1 Jefe de Archivo de Por número de Jefe Ctas Envío a
de Cuentas por Cuentas por radicación por pagar / archivo
Recepción 2 años
pagar Pagar encargado inactivo
recepción
Notificación Anexo 2 Jefe de Archivo de Por número de Jefe Envío a
de Auditoria Auditoria de radicación Auditoría / archivo
2 años
Objeciones Cuentas Cuentas Auditores / inactivo
Médicas Médicas Archivistas
Certificado Anexo 3 Jefe de Archivo de Por número de Jefe Ctas Envío a
para pago Cuentas por Cuentas por radicación por pagar/ archivo
pagar Pagar / Jefe inactivo
2 años
Archivo de Audotría /
Auditoria Auditores /
Archivistas
Respuesta y Anexo 4 Jefe de Archivo de Por número de Jefe Envío a
Análisis de Auditoria Auditoria de radicación Auditoría / archivo
2 años
Objeciones Cuentas Cuentas Auditores / inactivo
Médicas Médicas Archivistas
Relación Anexo 5 Jefe de Archivo de Por período Jefe Envío a
Envío de Auditoria Auditoria de facturado Auditoría / archivo
2 años
Facturación Cuentas Cuentas Archivistas inactivo
Médicas Médicas
Hoja de Anexo 6 Jefe de Archivo de Por número de Jefe Envío a
Ruta Auditoria Auditoria de radicación Auditoría / archivo
2 años
Cuentas Cuentas Auditores / inactivo
Médicas Médicas Archivistas
Indicadores
RESPONSABLE
FORMULA
DE GENERAR FUENTE DE
INDICADOR UNIDAD META FRECUENCIA DE INTERPRETACION
EL INFORMACION
CALCULO
INDICADOR
(1 – ( No.
de Cuentas
Efectividad Jefe de Relación para con Expresa la relación
en la Auditoría de envío de objeciones entre lo no
% 100% Mensual
presentación Cuentas facturación. / Numero cumplido contra lo
de cuentas Médicas Anexo 5 de cuentas presentado
radicadas)
*100
(Valor de Expresa la relación
Efectividad las entre las no
en la Certificados de objeciones conformidades
% 100% Auditores Bimensual
revisión de pago. Anexo 3 / Valor halladas frente a lo
cuentas reclamado) que el prestador
*100 factura
Numero
de días que
transcurre
n entre la
Radicación Representa el
Eficacia en el Jefe de
Hoja de Ruta de de la cumplimiento en la
tiempo de Número Auditoría de
10 Cuentas Mensual cuenta y la revisión y pago de
atención de de días Cuentas
Médicas Fecha de los facturas a los
cuentas Médicas
entrega del prestadores.
Certificado
de pago a
Cuentas
por pagar
ANEXO A. PLAN DE CONTROL
PUNTOS
DE FRECUENCI QUE HACER EN
QUÉ SE RESPONSABLE CÓMO SE
CONTROL ESPECIFICACION A DE CASO DE
CONTROLA DEL CONTROL CONTROLA
DEL CONTROL INCUMPLIMIENTO
PROCESO
01 Presentación Jefe auditoria de Capacitar a Si los documentos Cada seis Devolver los
correcta de la cuentas los son correctos el meses documentos al
facturación prestadores receptor procede a prestador para que
radicar verifique la
presentación de sus
facturas
02 Emisión correcta Funcionario Realizar una Si está correcto da el Diaria Devolver la cuenta al
del certificado de asignado revisión final visto bueno para la revisor para la
pago auditoria de post-auditoría impresión del respectiva corrección
cuentas de certificado de pago
sumatorias,
valores
anotados, y
certificado de
pago
borrador
ANEXO 7
AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS EPS-ISS
ENCUESTA DE NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS CLIENTES
CALIFIQUE EL SERVICIO QUE LA EPS-ISS LE PRESTA EN LA RECEPCION Y PAGO DE CUENTAS MEDICAS: (UTILICE LA ESCALA: EXCELENT
REGULAR, DEFICIENTE)
POR QUÉ?
1
2
3
QUE ASPECTOS CREE QUE LA EPS-ISS DEBE TENER EN CUENTA CON RELACION A LA PRESTACION DEL SERVICIO DE PAGO DE CUENT
INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES
VICEPRESIDENCIA EPS
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
SEPTIEMBRE DE 2004