MINISTERIO DE SALUD.

DIRECCION DE APOYO A LA GESTION Y PROGRAMACION SANITARIA.

UNIDAD DE ENFERMERIA.
INSTRUMENTO DE VALORACION.
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (Marjory Gordon).

Nombre: _________________________________________________________________________________
N° de expediente: __________________ Diagnostico Medico: _____________________________________
Fecha de ingreso: ______________________ Edad: ____________ Sexo: M __________ F ___________
Estado civil: _______________ Domicilio: ______________________________________________________

1. PATRÓN PECEPCION DE LA SALUD.

¿Cómo ha sido su salud en general? Buena Regular Mala
¿Tuvo alguna enfermedad? Sí No Cirugía o traumatismo Sí No
¿Cuál? _____________________________ ¿Cuándo? ___________________________________________
¿Fuma cigarrillos? Sí No ¿Cuántos? ________ ¿Toma drogas? Sí No
¿Cuáles? ________________ ¿Tuvo alguna vez problemas de salud con la bebida? Sí No
¿A qué edad inicio con la bebida? __________ Describa tipo de vivienda: _________________________ ¿Le resulta
difícil seguir las recomendaciones que su médico o enfermera le indican? Sí No Estado de vacunación
__________________ Medicación Sí No ¿Cuáles? _____________________ ¿Cuál es la condición de
salud de sus padres? _______________________________ Descripción del estado de higiene
observado_________________________________________________________________________________

Motivo de consulta _________________________________________________________________________

Historia de la presente enfermedad
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Exámenes de laboratorio y de gabinete
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Tratamiento
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2. PATRON NUTRICION-METABÓLICO

TIPO DE ALIMENTOS CONSUMIDOS FRECUENCIA POR DIA FRECUENCIA POR SEMANA

Carnes.
Frutas/Verduras.
Cereales.
Pastas.
Otros.
Respecto a la alimentación: ¿Presenta malestar o problemas gastrointestinales? Sí No
¿Cuáles? __________________________________________________________________________________________
¿Restricciones en la dieta? Sí No Describa _________________________________________________
¿Está amamantando? Sí No ¿Tiene algún problema? Sí No ¿Cuál? ________________________
Piel: Saca _________ Hidratada _______ Lesiones: ______________________________________________
Mucosas: Secas _____ Hidratadas _______ Lesiones: _______________ Dentadura: ___________________
Ca
Cabello __________ Uñas __________ T° __________ Peso __________ Talla ___________ IMC __________
¿Ha habido pérdida ___________ ganancia: __________ de peso? ¿Cuánto? ___________________________

3. PATRÓN ELIMINACIÓN
Evaluación abdominal: ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Peristaltismo ________ Eliminación intestinal: Frecuencia __________ Características ________________________
Molestias ____________ Control de esfínter Sí No Uso de laxantes Sí No
Eliminación urinaria: Frecuencia __________Características _______________ Molestias ______________
Sondas Sí No Fecha de colocación: ______________ Drenajes Sí No Tipo _________________

4. PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO.
Evaluación cardiovascular: __________________________________________________________________
TA __________ MmHg FC____________
Evaluación Respiratoria ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
FR _____________ Oxigenoterapia Sí No Tipo ______________________________________________
Ejercicio físico Sí No Tipo _____________ Frecuencia _______________________________________
Actividad laboral Ligera Moderada Intensa Riesgos ___________________________________
Actividades de recreación ___________________________________________________________________
Problemas que interfieren: Fatiga/disnea: Sí No Dolor Sí No Otros ________________________
Estabilidad en la marcha Sí No Alteración del equilibrio Sí No
Movilidad/actividades independientes Sí No Tolerancia a la actividad ____________________________

5. PATRÓN SUEÑO-REPOSO.
Generalmente, ¿Se encuentra descansado y preparado para las actividades de la vida diaria después de
dormir? Sí No ¿Tiene problemas para conciliar el sueño? Sí No ¿Ayudas para el sueño? Sí No
Tipo ________________ Periodos de descanso Sí No ¿Tiempo por día? _________________________
¿Bosteza con frecuencia? Sí No Presencia de ojeras Sí No Se observa somnoliento Sí No

6. PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTIVO.
¿Tiene dificultad para oír? Sí No ¿Ayudas? Sí No Agudeza auditiva _______________________
¿Usa lentes? Sí No ¿Cuándo se hizo la última revisión? ______________ Agudeza visual ___________
¿Algún cambio en la concentración de memoria? Sí No ¿Tiene dificultad para percibir sabores/olores?
Sí No ¿identifica los sabores/olores? Sí No ____________ ¿Dolor? Sí No
¿Sitio, tipos, características? ___________________________ Presenta gestos faciales por dolor o cambios
posturales frecuentes _______________________________________________________________________
¿Presencia de reflejos sensorio-perceptivos? Sí No ¿Cuáles? __________________________________
Nivel de conciencia: ___________________ Orientación: __________________________________________

7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN.
¿Cómo se describe a sí mismo? _______________________________________________________________
¿Cómo se siente consigo mismo? Muy bien Bien Mal ¿Se han producido cambios en su cuerpo o
en las cosas que puede hacer a partir de su enfermedad? Sí No __________________________________
__________________________________________________________________________________________
¿Ha habido cambios en sus sentimientos hacia sí mismo o hacia su cuerpo desde que comenzó la enfermedad?
Sí No ________________________________________________________________________________
¿Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente? Sí No ¿Cuáles? ________________________________
¿Le hacen sentir miedo? Sí No ¿Le producen ansiedad? Sí No ¿Le deprimen? Sí No
¿Qué le ayuda para superarlo? _______________________________________________________________________
¿Alguna vez ha perdido la esperanza de vivir? Sí No ¿Por qué? ______________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Se siente con capacidad de controlar las situaciones adversas en su vida? Sí No

8. PATRÓN ROL-RELACIONES.
¿Vive solo? _____ ¿Acompañado? _____ ¿Quiénes integran su grupo familiar? Papá ______ Mamá ______
Hermano/s______ Hermana/s ______ Esposa ______ Hija/s ______ Hijo/s ______ Otros _______
La familia, ¿Depende de usted económicamente? Sí No ¿Cómo es su relación con ellos? Muy bien _____
Bien_____ Regular _____ Mal ____ ¿Qué tipo de apoyo recibe de su familia durante la enfermedad/hospitalización?
__________________________________________________________________________________________________
¿Tiene problemas con sus hijos u otros miembros de la familia? Sí No ¿Dificultad para tratar con ellos?
Sí No ¿Pertenece a algún grupo social? Sí No ¿Cuál? _________________________ ¿Tiene amigos
cercanos? Sí No ¿Se siente solo actualmente? Sí No ¿Le afecta la enfermedad para realizar su trabajo?
Sí No ¿Por qué? ______________________________________________________________________________

9. PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCION.
¿Tiene vida sexual activa? Sí No ¿Las relaciones sexuales son satisfactorias? Sí No
¿Por qué?
_____________________________________________ ¿Cuál es su práctica sexual? ____________________________
¿Utiliza contraconceptivos? Sí No ¿Cuáles? _______________________________________________________
Fecha de menarquia _________________ Último periodo menstrual _________________ ¿Problemas menstruales?
Sí No ¿Cuáles? ________________________ ¿Embarazos? Sí No ¿Realiza su citología?
Sí No Frecuencia ______________ ¿Ultimo resultado? _________________ ¿Realiza autoexamen mamario?
Sí No Frecuencia _______________ ¿Realiza autoexamen de próstata? Sí No Frecuencia ___________

10. PATRON DE AFRONTAMIETO-TOLERANCIA AL ESTRÉS.

¿Se ha producido algún cambio importante en su vida en el último año? Sí No _______________________
__________________________________________________________________________________________
¿Ha presentado alguna crisis emocional por su enfermedad? Sí No ¿Cuál? ____________________________
¿De qué forma maneja o controla el estrés? ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
¿Cuenta con el apoyo: familiar _______ Social _______Religioso _______ Para resolver las situaciones difíciles en su
vida?

11. PATRÓN VALORES-CREENCIAS.

Religión: ___________________ ¿La religión es impórtate en su vida? Sí No ¿Le ayuda esto cuando surgen
las dificultades? Sí No ¿Tiene planes importantes para el futuro? Sí No ¿Cuáles?
__________________________________________________________________________________________________
¿Cómo practica su religión? _________________________________________________________________________