“Año De La Lucha Contra La Corrupción E Impunidad”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

(CASO CLINICO)

Docente: Lic. Enf.

Asignatura: Internado Clínico

Responsable: Int. Enf. Gonzales Pérez Rosa Marlith

Fecha: 30-04-19

PUCALLPA_PERU

2019
 PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
CAPITULO I
NEUMONIA BACTERIANA
I. GENERALIDADES

La neumonía constituye un importante problema de salud pública, y es

la principal causa individual de mortalidad infantil en todo el mundo. Se
calcula que la neumonía mató a unos 920 136 niños menores de 5
años en 2017, lo que supone el 15% de todas las defunciones de niños
menores de 5 años en todo el mundo. La neumonía afecta a niños y a
sus familias de todo el mundo, pero su prevalencia es mayor en los
países de América Latina.

II. DEFINICION

La neumonía es un tipo de infección respiratoria aguda que afecta a

los pulmones. Estos están formados por pequeños sacos, llamados
alvéolos, que en las personas sanas se llenan de aire al respirar. Los
alvéolos de los enfermos de neumonía están llenos de pus y líquido,
lo que hace dolorosa la respiración y limita la absorción de oxígeno.

III. ETIOLOGIA

Son varios los gérmenes que pueden causar neumonía. Los más
frecuentes son las bacterias y los virus que se encuentran en el aire
que respiramos. Generalmente, el cuerpo evita que estos gérmenes
infecten los pulmones. Sin embargo, a veces, estos gérmenes pueden
ser más poderosos que tu sistema inmunitario, incluso cuando tu salud
en general es buena.

En la infancia, la mayor frecuencia corresponde a neumonías

producidas por microorganismos, siendo menos importantes las
secundarias a causas no infecciosas (cuerpo extraño, aspiración). La
dificultad del diagnóstico microbiológico hace que existan numerosas
publicaciones con datos de prevalencia diferentes.

Etiología en la edad pediátrica:

 IV. TIPOS

En función del lugar donde se produce el contagio los gérmenes

causantes de la infección y el tratamiento son diferentes. Se distinguen
2 tipos:

-Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): es aquella que

aparece en sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido
hospitalizados en los últimos 7 días o bien que aparecen en las
primeras 48 horas de su ingreso en un centro hospitalario.

-Neumonía Nosocomial (NN): infección adquirida durante la estancia

en el hospital (se puede evidenciar a lo largo de la primera semana
tras el alta).

V. FISIOPATOLOGIA

Es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la

respuesta contra los patógenos es desencadena por el hospedador.
Mecanismos:

1. Aspiración: es la más frecuente y se origina desde la oro faringe, ocurre durante

el sueño debido a que es aspirado pequeños volúmenes de material faríngeo, en
especial en ancianos y personas con disminución de conciencia.

2. Propagación hematógena: desencadena por una endocarditis tricúspidea o por

extensión contigua desde los espacios alveolares o mediastinos infectados.

3. Mecánicos: Provocado por la ausencia del reflejo nauseoso y el reflejo tusígeno

que brindan protección decisiva evitando la bronco aspiración.

Nota: Cuando las barreras antes mencionadas se vencen o cuando los

patógenos son lo suficientemente pequeños para llegar a los alveolos por
inhalación. Entonces se genera una activación de macrófagos alveolares para
eliminarlos o destruirlos. Además proteínas locales como la «A y D» que tienen
actividad antibacteriana y antiviral, posteriormente la eliminación es mediante la
capa mucociliar o por los linfáticos.
Sin embargo los macrófagos pueden ser superados y no tienen la capacidad de
fagocitar a los patógenos generando las manifestaciones de la neumonía clínica.

VI. MANIFESTACIONES FISICAS

Los síntomas más comunes de la neumonía son los siguientes:

• Tos (con algunas neumonías puede expectorar mucosidad verdosa

o amarilla, o incluso mucosidad con sangre)
• Fiebre, que puede ser leve o alta
• Escalofríos
• Dificultad para respirar

VII. MEDIOS DE DIAGNOSTICOS

DIAGNÓSTICO:

 Exploración:

Presencia de fiebre >37,8°C, frecuencia cardiaca respiratoria >25×1, producción

de esputo continuo durante el día, mialgias y sudoración.

 Pruebas de laboratorio:

Hemograma: para determinar existencia de leucocitosis.

 Radiografía: Este estudio permite confirma la neumonía por la imagen de

un infiltrado.
 VIII. TRATAMIENTO

Es posible que los niños necesiten recibir tratamiento en un hospital si la

neumonía les provoca fiebre elevada durante mucho tiempo, problemas
respiratorios o si ocurre lo siguiente:

 Necesitan terapia con oxígeno

 Tienen una infección pulmonar que se puede haber extendido al torrente
sanguíneo
 Tienen una enfermedad crónica que afecta el sistema inmunitario
 Están vomitando tanto que no pueden tomar medicamentos por boca
 Continúan teniendo neumonía
 Podrían tener tos ferina

El tratamiento en el hospital puede incluir antibióticos intravenosos, y terapia

respiratoria (tratamientos para respirar).

Dosificación de antibióticos utilizados en el tratamiento de neumonía:

CUIDADOS DE ENFERMERIA

 Monitorización de los signos vitales.

 Monitorización respiratoria
 Cambios posturales.
 Oxigenoterapia
 Administración de medicamento.
 Nebulización
 CAPITULO II
I. FASE DE VALORACION

1.1. Datos generales

Nombre y apellido: Freitas Linares Josué Pablo

Edad: 1 año
Sexo: Masculino
Procedencia: Pucallpa
Dirección actual: A.A. H.H. Sagrado Corazón Mz: E Lt: 12
Servicio: Pediatría
Fecha de admisión: 25/04/19
Días de hospitalización: 5 días
N° de cama: 85
Diagnostico medico: - Neumonía

1.2. Narración breve de anamnesis:

Mamá refiere que cuadro clínico de su bebé comenzó con tos

persistente con predominio nocturno, al segundo día mamá refiere que
tos continuaba, agregándose al cuadro alza térmica medicándolo con
paracetamol 10 gotas. Refiere que en su tercer día los síntomas
persistían, además manifiesta que pudo visualizar restos de sangre en
la expectoración del bebé por 2 veces consecutivos, por lo cual decide
acudir al HRP.

1.3. Medios de Diagnóstico del Paciente

1.4. Valoración

a) Datos subjetivos

A la entrevista la madre del paciente refiere:

Mi bebé se puso mal el día que se dio esa fuerte lluvia desde ahí el
empezó a enfermarse tosía mucho y no le pasaba, de la nada se
enfermó, la primera noche no podía dormir estaba lloroso y un poco
intranquilo, al segundo día la tos persistía y empezó a tener fiebre y eso
ya me estaba preocupando un poco más, el tercer día la tos persistía
pero esta vez estaba votando una flema con restos de sangre y eso fue
ya el motivo por el cual ya lo traje de emergencia al Hospital porque ya
sentía que la salud de mi bebe estaba en peligro y me sentía súper
preocupada.

b) Datos objetivos
 La recolección de datos se realizó en el Hospital Regional de Pucallpa
en el servicio de pediatría. En donde se encontró a paciente pediátrico
de sexo masculino de 1 año de edad en su ambiente en compañía de
su mamá, con diagnóstico médico de SDR, se observa al paciente un
poco lloroso e intranquilo, ventilando espontáneamente con abdomen
blando depresible, mucosas hidratadas, no cianosis, con piel
ligeramente pálida, con branula salinizada permeable recibiendo
tratamiento conforme, con funciones vitales; T°: 36.8C°, F.C: 135X´,
SAT O2: 94%. Peso: 8.300 Kg y Talla: 71 cm.
- Normocefálica.
- Ojos simétricos sin presencia de
secreciones.
CABEZA - Nariz con fosas nasales permeables.
- Oídos limpios y pabellón auricular bien
implantando.
- Piel ligeramente pálida.
- Cilíndrico.
CUELLO - Móvil.
- No adenopatías.
- Brazos simétricos.
EXTREMIDADES - Dedos de manos completos.
SUPERIORES - Uñas cortas.
- Presencia de BS en mano derecha.
- Aparentemente limpias.
AXILAS
- No hay presencia de anomalías.
TORAX ANTERIOR - Glándulas mamarias palpables.
ABDOMEN - Blando depresible a la palpación.
COLUMNA VERTEBRAL - Simétricas no se aprecia malformaciones.
MIENBROS - Simétricos.
INFERIORES - Pies limpios.
GENITALES - Genitales externos de sexo masculino.
- Perforado.
RECTO
- Permeable.

1.5. Clasificación de datos

CLASIFICACION DE DATOS
DATOS DE ENTREVISTA

- A la entrevista la madre del paciente refiere:

Mi bebé se puso mal el día que se dio esa fuerte lluvia desde ahí el
empezó a enfermarse tosía mucho y no le pasaba, de la nada se
enfermó, la primera noche no podía dormir estaba lloroso y un poco
intranquilo, al segundo día la tos persistía y empezó a tener fiebre y
 eso ya me estaba preocupando un poco más, el tercer día la tos
persistía pero esta vez estaba votando una flema con restos de
sangre y eso fue ya el motivo por el cual ya lo traje de emergencia al
Hospital porque ya sentía que la salud de mi bebe estaba en peligro
y me sentía súper preocupada.

DATOS DE OBSERVACION

- La recolección de datos se realizó en el Hospital Regional de

Pucallpa en el servicio de pediatría. En donde se encontró a paciente
pediátrico de sexo masculino de 1 año de edad en su ambiente en
compañía de su mamá, con diagnóstico médico de SDR, se observa
al paciente un poco lloroso e intranquilo, ventilando
espontáneamente con abdomen blando depresible, mucosas
hidratadas, no cianosis, con piel ligeramente pálida, con branula
salinizada permeable recibiendo tratamiento conforme.

DATOS DE EXAMEN FISICO

 Josué:

T°: 36.8 C°
FC: 135 X´
FR: 40 X´
SAT O2: 94%
Peso: 8.300 kg
Talla: 71 cm

1.6. Clasificación de datos por Patrones

CLASIFICACION DE DATOS
DATOS PATRONES FUNCIONALES
- Asiste a sus controles. PATRON 1
- Vacunas completas. Percepción de la Salud
- La mama le realiza baño corporal 1
vez al día.
- Dientes incompletos. PATRON 2
- Mucosa oral húmeda. Nutricional – Metabólico
- Apetito ligeramente disminuido.
- Cambio de peso.
- Hábitos vesicales 2 veces al día. PATRON 3
- Deposición 1 vez al día. Eliminación
- Movilidad física normal. PATRON 4
- Fuerza muscular conservado. Actividad – Ejercicio.
- Pulso normal.
- Respiración normal.
- No presenta problemas para conciliar PATRON 5
el sueño. Sueño - Descanso
- Despierto. PATRON 6
- Activo. Cognitivo – Percepción
- Responde a estímulos.
PATRON 7
- Se siente lloroso e intranquilo.
Autopercepción – Autoconcepto
- Vive con sus papas. PATRON 8
- No hay violencia. Rol – Relaciones
- Tiene apoyo familiar.
PATRON 9
- Paciente de sexo masculino.
Sexualidad – Reproducción
- Gestos de intranquilidad. PATRON 10
- No hay adaptación al medio Tolerancia al estrés
hospitalario.
PATRON 11
- Ninguno.
Valores - Creencias
 II. FASE DE DIAGNOSTICO

RESPUESTA HUMANA FACTOR RELACIONADO

DOMINIO DEDUCCION
REAL POTENCIAL BIENESTAR DETERMINANTE CONDICIONANTE
Temperatura
corporal central
Dominio 11:
superior al rango
Seguridad/Protección
normal diurno a Hipertermia
Enfermedad.
causa del fallo de (00007)
Clase 6:
la
Termorregulación
termorregulación.

Dominio 4:
Actividad/Reposo Inspiración y/o
espiración que no Patrón
Clase 4: proporciona una Respiratorio Enfermedad.
Respuestas ventilación Ineficaz.
Cardiovasculares/ adecuada.
Pulmonares.
Vulnerable a una
invasión y
Dominio 11:
multiplicación de
Seguridad/Protección Riesgo de
organismos Procedimiento
Infección
patógenos, que Invasivo.
Clase 1: (00004)
puede
Infección
comprometer la
salud.

2.1. Validación
HIPERTERMIA
Hipertermia se refiere a la temperatura corporal anormalmente muy alta. La temperatura promedio corporal en una persona es
más o menos de 98.6oF (37oC).

RIESGO DE INFECCION
El estado en que el individuo está en riesgo de ser invadido por un
agente oportunista o patogénico (virus, hongos, bacterias, protozoos, u otros parásitos) de fuentes endógenas o exógenas

2.2. Conclusión del diagnóstico del enfermero

1. Hipertermia r/c enfermedad e/p alza térmica.

2. Patrón respiratorio ineficaz r/c enfermedad.
3. Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo e/p estancia hospitalaria.
 III. FASE DE PLANEAMIENTO

ESCALA ESCALA
DIAGNOSTICO LIKERT LIKERT
NOC NIC NOC
ENFERMERO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

- Termorregulación: - Monitorización de los - Termorregulación:

signos vitales:
 Frecuencia X  Frecuencia
respiratoria.  Monitorizar el pulso, respiratoria.
(080013) X temperatura y estado (080013)
 Hipertermia respiratorio según  Irritabilidad.
Hipertermia r/c  Irritabilidad. X corresponda. (080005)
enfermedad e/p (080005)
alza térmica.  Monitorizar y registrar - Signos vitales:
- Signos vitales: si hay si hay signos y
síntomas de  Temperatura
 Temperatura X hipertermia. corporal. (080201)
corporal. (080201)
 - Estado - Monitorización
respiratorio: respiratoria:

 Frecuencia  Monitorizar los

Patrón respiratoria. X patrones de
respiratorio (041501). respiración: bradipnea,
ineficaz r/c taquipnea,
enfermedad  Tos (041531) X hiperventilación.

 Observar los cambios

de SAT O2.

- Estado inmune: - Control de infecciones: - Estado inmune:

 Detección de  Limpiar el ambiente  Detección de

infecciones X adecuadamente infecciones
actuales. (070221) después de cada uso actuales. (070221)
por parte de los
Riesgo de
- Peso: masa corporal. pacientes. - Peso: masa corporal.
infección r/c
X  Cambiar el equipo de
procedimiento
 Peso. (100601) cuidados del paciente  Peso. (100601)
invasivo e/p
según el protocolo del
estancia
- Estado nutricional: centro. - Estado nutricional:
hospitalaria.
 Lavarse las manos
 Ingesta de antes y después de  Ingesta de
alimentos. X cada actividad de alimentos. (100402)
(100402) cuidados de
pacientes.
 Administrar un
tratamiento
 antibiótico cuando
sea adecuado.

- Manejo de la nutrición:

 Determinar el estado
nutricional del
paciente y su
capacidad para
satisfacer las
necesidades
nutricionales.
 Monitorizar las
tendencias de
pérdida y aumento de
peso.

3.1. Fundamento científico de la intervención de enfermería

Monitorización de los signos vitales: Nos permite vigilar el equilibrio hemodinámica del paciente.

Monitorización respiratoria: La monitorización respiratoria representa un importante rol en el cuidado del niño con falla respiratoria
aguda. Por tanto, su apropiado uso y correcta interpretación (reconociendo qué señales y variables deben ser priorizadas) deberían
ayudar a un mejor entendimiento de la fisiopatología de la enfermedad y de los efectos de las intervenciones terapéuticas.
Control de infecciones: Los procedimientos de control de infecciones son precauciones adoptadas en entornos de atención sanitaria
para evitar la propagación de enfermedades.
Manejo de la nutrición: Incluye comprobar el estado nutricional de una persona y dar los alimentos o nutrientes apropiados para
tratar afecciones a su vez puede ayudar a que los pacientes se recuperen más rápido y pasen menos tiempo en el hospital.
 IV. EJECUCIÓN

INTERVENCIÓN / ACTIVIDADES ACTIVIDADES

PLANIFICADAS EJECUTAS
DIAGNOSTICO
Intervenciones Logro alcanzado de
Actividades nuestras actividades
Hipertermia r/c - Monitorización de los signos vitales:
enfermedad e/p
alza térmica.  Monitorizar el pulso, temperatura
y estado respiratorio según Se ejecutaron todas las
corresponda. actividades planificadas
en esta intervención.
 Monitorizar y registrar si hay si
hay signos y síntomas de
hipertermia.

Patrón - Monitorización respiratoria:

respiratorio
ineficaz r/c  Monitorizar los patrones de
enfermedad respiración: bradipnea, taquipnea, Se ejecutaron todas las
hiperventilación. actividades planificadas
en esta intervención.
 Observar los cambios de SAT O2.

Riesgo de - Control de infecciones:

infección r/c
procedimiento  Limpiar el ambiente
invasivo e/p adecuadamente después de cada
estancia uso por parte de los pacientes.
hospitalaria.  Cambiar el equipo de cuidados
del paciente según el protocolo
del centro.
 Lavarse las manos antes y
después de cada actividad de Se ejecutaron todas las
cuidados de pacientes. actividades planificadas
 Administrar un tratamiento en esta intervención.
antibiótico cuando sea adecuado.

- Manejo de la nutrición:

 Determinar el estado nutricional

del paciente y su capacidad para
satisfacer las necesidades
nutricionales.

 Monitorizar las tendencias de

pérdida y aumento de peso.
 V. EVALUACIÓN
NIVEL DEL LOGRO
INDICADORES DE
DIAGNOSTICO ALCANZADO EN LOS MEDIDAS DE EVALUACIÓN
EVALUACIÓN
INDICADORES

Hipertermia r/c enfermedad e/p Medida de la temperatura

alza térmica. Signos vitales. Disminución de la hipertermia. corporal.

Patrón respiratorio ineficaz r/c Patrón respiratorio. Mejoramiento del patrón Control del patrón respiratorio.
enfermedad respiratorio ineficaz.

Riesgo de infección r/c Tener en cuenta las medidas

procedimiento invasivo e/p Lavado de manos. Se logró mejorar el riesgo de asépticas del correcto lavado
estancia hospitalaria infección. de manos.
BIBLIOGRAFIA

 http://files.sld.cu/bmn/files/2018/03/salud-del-barrio-marzo-2018.pdf
 https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia
 http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%2
0de%20temas%20de%20Urgencia/21.Pediatricas/Neumonia%20en%20
pediatria.pdf

ANEXOS