ЛЕКЦИИ

www.biokhimija.ru Тимин О.А.
Лекции по биологической химии 305
ОБМЕН ЖЕЛЕЗА
Железо в организме находится в составе:

o примерно 25% всего железа в запасной форме (в комплексе с белком ферритином) в
селезенке, костном мозге, печени,
o в составе гемоглобина – около 2/3 всего количества,
o в миоглобине и других внутриклеточных гемопротеинах (каталаза, цитохромы и др.),
o только 0,1% железа находится в плазме крови.
С УТОЧНАЯ ПОТРЕБНОСТЬ
С пищей в сутки должно поступать для мужчин 10 мг, для женщин детородного воз-
раста в связи с регулярной кровопотерей – 20 мг, у женщин при беременности – 40-50 мг и
при лактации – 30-40 мг.
П ИЩЕВЫЕ ИСТОЧНИКИ
В ЫВЕДЕНИЕ
Растительная пища (в 100 г) Животная пища (в 100 г) В сутки обычные потери железа составляют 1-2 мг и происходят несколькими путями:
Морская капуста 16 мг Печень 11-15 мг o с желчью
Какао 12,5 мг Мясо 2-4 мг o вместе со слущивающимся эпителием ЖКТ,
Шиповник 12 мг Яйца 3 мг o десквамация кожи,
Отрубной хлеб 11 мг o у женщин детородного возраста – с месячными кровотечениями от 14 до 140
Гречка 8 мг мг/месяц,
Свежие белые грибы 5 мг o выпадение волос, срезание ногтей.
В САСЫВАНИЕ Н АРУШЕНИЕ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА

При попадании в желудок под действием HCl желудочного сока железо высвобождает- Избыток железа
ся из элементов пищи. Существует аутосомно-рецессивное заболевание гемохроматоз, связанное с избыточ-
Всасывание происходит в проксимальном отделе тонкого кишечника в количестве око- ностью всасывания железа в кишечнике. Для него характерны цирроз печени, поражение
ло 1,0-2,0 мг/день (10-15% пищевого железа). При этом железо должно быть в виде двухва- сердца и поджелудочной железы, паращитовидных желез.
лентного иона, в то же время с пищей поступает преимущественно трехвалентное железо.
3+ 2+
Для восстановления Fe в Fe используется аскорбиновая кислота. Только железо мясных
Железодефицит
При недостаточности железа в организме мобилизация резервов происходит в сле-
продуктов находится в двухвалентной гемовой форме, и поэтому хорошо всасывается.
дующем порядке:
Железо мясных продуктов усваивается на 20-30%, из яиц и рыбы – на 10-15%, из рас-
o железо из депо (ферритин),
тительных продуктов – на 1-5%.
o затем в клетках (кроме эритроидных) снижается количество гемопротеинов до жизне-
Наличие в пище фитиновой кислоты (сухие завтраки, растительные продукты), кофеи-
способного минимума,
на и танина (чай, кофе, напитки), фосфатов, оксалатов (растительные продукты) ухудшает
o далее истощаются запасы сывороточного железа (трансферрин),
всасывание железа, т.к. образуются нерастворимые комплексы.
o в последнюю очередь страдает синтез гемоглобина.
Таким образом, железодефицитная анемия является проявлением крайнего дефици-
М ЕТАБОЛИЗМ ЖЕЛЕЗА
та железа и нормальная концентрация гемоглобина крови не должна быть критерием обес-
После всасывания железо либо откладывается в клетках кишечника в составе ферри- печенности организма железом!
3+ 3+
тина (Fe ), либо сразу попадает в кровоток и в комплексе с трансферрином (Fe ) перено-
Причины
сится в клетки печени, костного мозга или других тканей, где также связывается с феррити-
Причинами железодефицита являются недостаток его в пище, заболевания ЖКТ со
ном. Вне связи с белками железо очень токсично, так как запускает свободно-радикальные
снижением всасывания (гастриты), потери железа с кровью при менструальных, кишечных
реакции с образованием активных форм кислорода.
или иных кровотечениях. У новорожденных и грудных детей недостаток железа связан в
первую очередь с недополучением его при внутриутробном развитии, и также в связи с ус-
коренным ростом в первый год жизни (физиологическая анемия).
Обмен железа 306
Симптомы
Недостаточный синтез цитохромов, железосодержащих белков и нарушение доставки
кислорода к тканям (при снижении содержания гемоглобина) вызывает ряд специфических и ГЕМОПРОТЕИНЫ.
неспецифических симптомов:
o ухудшение внимания и памяти у детей и взрослых,
o иногда детская гиперактивность,
ОБМЕН ГЕМА
o уплощение, неровность и ломкость ногтей, появление исчерченности, белых пятен и
полосок на ногтях,
o выпадающий и секущийся волос, Гемопротеины являются подвидом хромопротеинов и подразделяются на нефермента-
o поражение эпителия, проявляющееся в сухости и трещинах кожи рук и ног, тивные белки (гемоглобин, миоглобин) и ферменты (цитохромы, каталаза, пероксидаза). Не-
o неинфекционный ларингофаринготрахеит (гиперемия и охриплость), что дезориенти- белковой частью их является гем – структура, включающая в себя порфириновое кольцо (со-
2+
рует врача, стоящее из 4 пиррольных колец) и иона Fe . Железо связывается с порфириновым кольцом
o мышечная слабость: двумя координационными и двумя ковалентными связями.
- общая утомляемость,
- недостаточное сокращение сфинктеров мочевого пузыря, при этом характерным при-
знаком является выделение нескольких капель мочи при резком кашле, смехе, чихании, СТРОЕНИЕ И СИНТЕЗ ГЕМА
- недостаточное сокращение сфинктеров пищевода, что позволяет забрасываться соля-
ной кислоте в пищевод и вызывать изжогу, Гем является небелковой частью гемопротеинов:
o атрофический гастрит – может быть как причиной, так и следствием железодефицита, o гемоглобин (85% общего количества гема организ-
половина больных гастритом имеет недостаток железа, ма), локализованный в эритроцитах и клетках кост-
o обострение ИБС и других сердечно-сосудистых заболеваний, так как усиливает гипо- ного мозга,
энергетическое состояние клеток (снижение содержания цитохромов в миокардиоци- o миоглобин скелетных мышц и миокарда (17%),
тах), o цитохромы дыхательной цепи и P450, цитохромок-
o извращение обонятельных предпочтений – нравится запах краски, бензина, выхлоп- сидаза, гомогентизатоксидаза, пероксидаза, миело-
ных газов, резины, мочи, пероксидаза, каталаза, тиреопероксидаза и т.д. – ме-
o извращение вкусовых предпочтений – больные едят мел, штукатурку, уголь, песок, нее 1%.
мясной фарш, лед. Синтез гема в основном идет в предшественниках
эритроцитов, клетках печени, почек, слизистой кишечника,
и в остальных тканях.
Первая реакция синтеза с участием
δ-аминолевулинат-синтазы (греч. "дельта") происходит в
митохондриях.
Следующая реакция при участии аминолевулинатдегидратазы протекает в цитозоле.
Гемопротеины 308 www.biokhimija.ru Тимин О.А. Лекции по биологической химии 309
После синтеза порфобилиногена четыре его молекулы конденсируются в тетрапиррол.

Различают два вида тетрапирролов – уропорфириноген типа I и уропорфириноген типа III. В
синтезе обоих видов порфиринов принимает участие уропорфириноген I – синтаза, в обра-
зования уропорфириногена III дополнительно принимает участие фермент уропорфирино-
ген III – косинтаза.
Далее уропорфириногены превращаются в соответствующие копропорфириногены.
Копропорфириноген III переходит в протопорфириноген IX и далее в протопорфирин IX.
Последний после связывания с железом образует гем, реакцию катализирует феррохелатаза
(гемсинтаза).
Положительным модулятором этого же фермента служит гипоксия тканей, которая в

эритропоэтических тканях индуцирует синтез фермента.
В печени повышение активности аминолевулинатсинтазы вызывают соединения,
усиливающие работу микросомальной системы окисления (жирорастворимые токсины, сте-
роиды) – при этом возрастает потребление гема для образования цитохрома Р450, что снижа-
ет внутриклеточную концентрацию свободного гема. В результате происходит дерепрессия
синтеза фермента.
МИОГЛОБИН
Миоглобин является одиночной полипептидной цепью, состоит из 153 аминокислот с
молекулярной массой 17 кДа и по структуре сходен с β-цепью гемоглобина. Белок локализо-
ван в мышечной ткани. Миоглобин обладает более
высоким сродством к кислороду по сравнению с ге-
моглобином. Это свойство обуславливает функцию
миоглобина – депонирование кислорода в мышечной
РЕГУЛЯЦИЯ СИНТЕЗА ГЕМА клетке и использование его только при значительном
уменьшении парциального давления О2 в мышце (до
Скорость синтеза глобиновых цепей зависит от наличия гема, он ускоряет биосинтез
1-2 мм рт.ст).
"своих" белков.
Кривые насыщения кислородом показывают от-
Основным регуляторным ферментом синтеза гема является аминолевулинатсинтаза.
личия миоглобина и гемоглобина:
Гем после взаимодействия с молекулой белка-репрессора формирует активный репрессор-
o одно и то же 50%-е насыщение достигается
ный комплекс, связывается с ДНК и подавляет транскрипцию, мРНК для фермента не обра-
при совершенно разных концентрациях кисло-
зуется и синтез фермента прекращается. Также имеется отрицательный аллостерический
рода – около 26 мм рт.ст. для гемоглобина и 5
эффект гема на фермент.
мм рт.ст. для миоглобина,
С другой стороны, достаточное количество ионов железа оказывает положительный
o при физиологическом парциальном давлении
эффект при синтезе молекулы аминолевулинатсинтазы. В клетке имеется особый железос-
кислорода от 26 до 40 мм рт.ст. гемоглобин на-
вязывающий белок, который в отсутствии ионов железа обладает сродством к мРНК фер-
сыщен на 50-80%, тогда как миоглобин – почти
мента и блокирует ее трансляцию в рибосоме, т.е. синтез белковой цепи. Ионы железа свя-
на 100%.
зываются с этим железосвязывающим белком, образуя с ним неактивный комплекс.
Таким образом, миоглобин остается оксигени-
рованным до того момента, пока количество кисло-
рода в клетке не снизится до предельных величин.
Только после этого начинается отдача кислорода для реакций метаболизма.
ГЕМОГЛОБИН
СТРОЕНИЕ ГЕМОГЛОБИНА
Гемоглобин представляет собой белок, включающий 4 гемсодержащие белковые
субъединицы. Протомеры соединяются друг с другом благодаря образованию гидрофобных,
ионных, водородных связей. При этом они взаимодействуют не произвольно, а определен-
ным участком – контактной поверхностью. Этот процесс высокоспецифичен, контакт проис-
ходит одновременно в десятках точек по принципу комплементарности. Взаимодействие
осуществляют разноименно заряженные группы, гидрофобные участки, неровности на по-
верхности белка.
Белковые субъединицы в нормальном гемо-
глобине могут быть представлены различными ти-
пами полипептидных цепей: α ("альфа"), β ("бета"),
γ ("гамма"), δ ("дельта"), ξ ("кси"). В состав молеку-
лы гемоглобина входят по две цепи двух разных ти- MetHb – метгемоглобин, форма гемоглобина, включающая трехвалентный ион железа
пов. вместо двухвалентного. Такая форма обычно образуется спонтанно, в этом случае фермен-
Гем соединяется с белковой субъединицей, во- тативных мощностей клетки хватает на его восстановление. При использовании сульфани-
первых, через остаток гистидина координационной ламидов, употреблении нитрита натрия и нитратов пищевых продуктов, при недостаточно-
связью железа, во-вторых, через гидрофобные свя- 2+ 3+
сти аскорбиновой кислоты ускоряется переход Fe в Fe . Образующийся metHb не спосо-
зи пиррольных колец и гидрофобных аминокислот. бен связывать кислород и возникает гипоксия тканей. Для восстановления ионов железа в
Гем располагается как бы "в кармане" своей цепи и клинике используют аскорбиновую кислоту и метиленовую синь.
формируется гемсодержащий протомер. Hb-CO – карбоксигемоглобин, образуется при наличии СО (угарный газ) во вдыхаемом
воздухе. Он постоянно присутствует в крови в малых концентрациях, но его доля может ко-
НОРМАЛЬНЫЕ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ лебаться от условий и образа жизни.
ФОРМЫ ГЕМОГЛОБИНА HbA1С – гликозилированный гемоглобин. Концентрация его нарастает при хрониче-
ской гипергликемии и является хорошим скрининговым показателем уровня глюкозы крови
Нормальные формы за длительный период времени.
Существует несколько нормальных вариантов гемоглобина:
o HbР – примитивный гемоглобин, содержит 2ξ- и 2ε-цепи, встречается в эмбрионе РЕГУЛЯЦИЯ ПРИСОЕДИНЕНИЯ КИСЛОРОДА
между 7-12 неделями жизни,
o HbF – фетальный гемоглобин, содержит 2α- и 2γ-цепи, появляется через 12 недель К ГЕМОГЛОБИНУ
внутриутробного развития и является основным после 3 месяцев, Изменение рН среды
o HbA – гемоглобин взрослых, доля составляет 98%, содержит 2α- и 2β-цепи, у плода Влияние рН на сродство гемоглобина к кислороду носит название эффекта Бора. При
появляется через 3 месяца жизни и к рождению составляет 80% всего гемоглобина, закислении среды сродство снижается, при защелачивании – повышается.
o HbA2 – гемоглобин взрослых, доля составляет 2%, содержит 2α- и 2δ-цепи, При повышении концентрации протонов (закисление среды) в тканях возрастает ос-
o HbO2 – оксигемоглобин, образуется при связывании кислорода в легких, в легочных вобождение кислорода из оксигемоглобина, в легких после удаления угольной кислоты (в
венах его 94-98% от всего количества гемоглобина, виде СО2) из крови и одновременном увеличении концентрации кислорода высвобождаются
o HbCO2 – карбогемоглобин, образуется при связывании углекислого газа в тканях, в ионы Н+ из гемоглобина.
венозной крови составляет 15-20% от всего количества гемоглобина. Реакция взаимодействия кислорода с гемоглобином упрощенно имеет вид:
Патологические формы +
HbS – гемоглобин серповидно-клеточной анемии. При этом нарушении в ДНК в ре- H-Hb + O2 ' HbO2 + H
зультате точковой мутации триплет ЦТТ заменен на триплет ЦАТ, что влечет за собой
включение в 6-м положении β-цепи вместо глутамата аминокислоты валина. Изменение
свойств β-цепи влечет изменение свойств всей молекулы и формирование на поверхности
гемоглобина "липкого" участка. При дезоксигенации гемоглобина участок "раскрывается" и
связывает одну молекулу гемоглобина S с другими подобными. Результатом является поли-
меризация гемоглобиновых молекул и образование крупных белковых тяжей, вызывающих
деформацию эритроцита и при прохождении капилляров гемолиз.
Роль 2,3-дифосфоглицерата
2,3-Дифосфоглицерат образуется в эритроцитах из 1,3-дифосфоглицерата, промежу-
точного метаболита гликолиза, в реакциях, получивших название шунт Раппопорта.
При снижении концентрации кислорода в эритроцитах повышается содержание
Изменение сродства гемоглобина к кислороду в тканях и в легких при изменении кон- 2,3-дифосфоглицерата. Он располагается в центральной полости тетрамера дезоксигемогло-
+
центрации ионов H и О2 обусловлено конформационными перестройками глобиновой части бина и связывается с β-цепями, образуя поперечный солевой мостик между атомами кисло-
молекулы. В тканях ионы водорода присоединяются к остаткам гистидина, образуя восста- рода 2,3-дифосфоглицерата и аминогруппами концевого валина обеих β-цепей, аминогруп-
новленный гемоглобин (H-Hb) с низким сродством к кислороду. В легких поступающий ки- пами радикалов лизина и гистидина.
слород "вытесняет" ион водорода из связи с остатком гистидина гемоглобиновой молекулы. Функция 2,3-дифосфоглицерата заключается в снижении сродства гемоглобина к ки-
Кооперативное взаимодействие слороду. Это имеет особенное значение при подъеме на высоту, при нехватке кислорода во
Взаимовлияние протомеров олигомерного белка друг на друга называется коопера- вдыхаемом воздухе. В этих условиях связывание кислорода с гемоглобином в легких не на-
тивное взаимодействие. рушается, так как концентрация его относительно высока. Однако в тканях за счет
В легких такое взаимодействие субъединиц гемоглобина повышает его сродство к ки- 2,3-дифосфоглицерата отдача кислорода возрастает в 2 раза.
слороду и ускоряет присоединение кислорода в 300 раз. В тканях идет обратный процесс,
сродство снижается и ускорение отдачи кислорода также 300-кратное.
Объясняется такой феномен тем, что в легких при присоединении первой молекулы ки-
слорода к железу (за счет 6-й координационной связи) атом железа втягивается в плоскость
гема, кислород остается вне плоскости. Это вызывает перемещение участка белковой цепи и
изменение конформации первого протомера. Такой измененный протомер влияет на другие
субъединицы и облегчает связывание кислорода со второй субъединицей. Это меняет кон-
формацию второй субъединицы, облегчая присоединение последующих молекул кислорода
и изменение других протомеров.
НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ГЕМОГЛОБИНА

П ОРФИРИИ
Порфирии – это группа гетерогенных наследственных заболеваний, возникающих в ре-
зультате нарушения синтеза гема и повышения содержания порфиринов и их предшествен-
ников в организме. Выделяют наследственные и приобретенные формы порфирии.
Приобретенные формы порфирий носят токсический характер и вызываются действи-
ем гексахлорбензола, солей свинца и других тяжелых металлов (ингибирование порфобили-
ногенсинтазы, феррохелатазы и др.), лекарственными препаратами (антигрибковый антибио-
тик гризеофульфин).
При наследственных формах дефект фермента имеется во всех клетках организма, но
проявляется только в одном типе клеток. Можно выделить две большие группы порфирий:
1. Печеночные – группа заболеваний с аутосомно-доминантными нарушениями фер-
ментов различных этапов синтеза протопорфирина IX. Наиболее ярким заболеванием этой
группы является перемежающаяся острая порфирия, при которой у гетерозигот актив-
ность уропорфириноген-I-синтазы снижена на 50%.
Заболевание проявляется после достижения половой зрелости из-за повышенной по-
требности гепатоцитов в цитохроме Р450 для обезвреживания половых стероидов, обострение
состояния также часто бывает после приема лекарственных препаратов, метаболизм которых
требует участия цитохрома Р450. Потребление и снижение концентрации гема, необходимого Одновременно с концевыми NH2-группами β-цепей гемоглобина связывается 10-12%
для синтеза цитохрома Р450, активирует аминолевулинатсинтазу. В результате больные экс- карбонат-иона с образованием карбаминогемоглобина (H-HbCO2).
кретируют с мочой большие количества порфобилиногена и аминолевулиновой кислоты. На – +
свету порфириноген окисляется в окрашенные порфобилин и порфирин, и это является при- Hb-NH2 + CO2 → Hb-NH-COO + H
чиной потемнения мочи при ее стоянии на свету при доступе воздуха. Симптомами являются
острые боли в животе, запоры, сердечно-сосудистые нарушения, нервно-психические рас- Остальные бикарбонаты выходят в плазму крови в обмен на ионы хлора (гипохлореми-
стройства. ческий сдвиг).
2. Эритропоэтические – аутосомно-рецессивные нарушения некоторых ферментов
синтеза протопорфирина IX в эритроидных клетках. При этом смещается баланс реакций
образования уропорфириногенов в сторону синтеза уропорфириногена I. Симптомы заболе-
вания схожи с предыдущим, но дополнительно наблюдается светочувствительность кожи,
обусловленная наличием уропорфириногенов, кроме этого отмечаются трещины на коже и
гемолитические явления.
Т АЛАССЕМИИ
Для талассемий характерно снижение синтеза α-цепей гемоглобина (α-талассемия) или
β-цепей (β-талассемия). Это приводит к нарушению эритропоэза, гемолизу и тяжелым ане-
миям.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ КРОВИ

В тканях диффундирующий в кровь из клеток СО2 большей частью (около 90%) попа-
дает в эритроциты. Движущей силой этого процесса является быстрая, постоянно идущая ре-
акция превращения его в угольную кислоту при участии фермента карбоангидразы. Уголь-
ная кислота диссоциирует и подкисляет содержимое эритроцита, что улучшает отдачу окси- В легочных капиллярах имеется относительно низкая концентрация углекислого газа
гемоглобином кислорода (см ниже "Эффект Бора"). в альвеолярном воздухе:
o поэтому происходит высокоэффективная диффузия СО2 из плазмы через альвеоляр-
ные мембраны и его удаление с выдыхаемым воздухом,
o уменьшение концентрации СО2 в плазме стимулирует его образование в карбоангид-
–
разной реакции внутри эритроцита и снижает здесь концентрацию иона HCO3 ,
o одновременно высокая концентрация кислорода вытесняет СО2 из комплекса с гемо-

глобином с образованием оксигемоглобина – более сильной кислоты, чем угольная,
+
o диссоциирующие от оксигемоглобина ионы Н нейтрализуют поступающий извне
–
ион HCO3 с образованием угольной кислоты. После карбоангидразной реакции обра-
зуется СО2, который выводится наружу.
КАТАБОЛИЗМ ГЕМА
За сутки у человека распадается около 9 г гемопротеинов, в основном это гемоглобин
эритроцитов. Эритроциты живут 90-120 дней, после чего лизируются в кровеносном русле
или в селезенке.
При разрушении эритроцитов в кровяном русле высвобождаемый гемоглобин образует
комплекс с белком-переносчиком гаптоглобином (фракция α2-глобулинов крови) и перено-
сится в клетки ретикуло-эндотелиальной системы селезенки (главным образом), печени и ко-
стного мозга.
В клетках РЭС гем в составе гемоглобина окисляется молекулярным кислородом. В ре-
акциях последовательно происходит разрыв метинового мостика между 1-м и 2-м пирроль-
ными кольцами гема с их восстановлением, отщеплением железа и белковой части и образо-
ванием оранжевого пигмента билирубина.
Из сосудистого русла в гепатоциты билирубин попадает с помощью белка-переносчика

(лигандина). В клетке протекает реакция связывания билирубина с УДФ-глюкуроновой ки-
слотой (УДФГК), при этом образуются моно- и диглюкурониды. Кроме глюкуроновой ки-
слоты, в реакцию могут вступать сульфаты, фосфаты, глюкозиды. Билирубин-глюкуронид
получил название связанный (конъюгированный) или прямой билирубин.
Билирубин – токсичное, жирорастворимое вещество, способное нарушать окислитель-

ное фосфорилирование в клетках. Особенно чувствительны к нему клетки нервной ткани.
Из клеток ретикуло-эндотелиальной системы билирубин попадает в кровь. Здесь он на-

ходится в комплексе с альбумином плазмы, в гораздо меньшем количестве – в комплексах с После образования билирубин-глюкурониды АТФ-зависимым переносчиком секре-
металлами, аминокислотами, пептидами и другими малыми молекулами. Образование таких тируются в желчные протоки и далее в кишечник, где при участии бактериальной
комплексов не позволяет выделяться билирубину с мочой. Билирубин в комплексе с альбу- β-глюкуронидазы превращаются в свободный билирубин.
мином называется свободный (неконъюгированный) или непрямой билирубин. Одновременно некоторое количество билирубин-глюкуронидов может попадать из
желчи в кровь по межклеточным щелям.
Таким образом, в крови в норме одновременно существуют две формы билирубина:
свободный, попадающий сюда из клеток РЭС (около 80% всего количества), и связанный,
попадающий из желчных протоков (до 20%).
В кишечнике билирубин подвергается восстановлению под действием микрофлоры до
мезобилирубина и мезобилиногена (уробилиногена). Часть последних всасывается и с то-
ком крови вновь попадает в печень, где окисляется до ди- и трипирролов. При этом в здоро-
вом организме в общий круг кровообращения и в мочу мезобилирубин и уробилиноген не бран клеток печени. Количество непрямого билирубина возрастает за счет функциональной
попадают, а полностью задерживаются гепатоцитами. Оставшаяся в кишечнике часть пиг- недостаточности гепатоцитов и/или снижения их количества.
ментов ферментами бактериальной флоры толстого кишечника восстанавливается до стер- В моче определяется билирубин (цвет крепкого черного чая), умеренно увеличена
кобилиногена и выделяется из организма, окрашивая кал. Незначительное количество стер- концентрация уробилина, уровень стеркобилина кала в норме или снижен.
кобилиногена через геморроидальные вены попадает в большой круг кровообращения, от- У детей вариантами паренхиматозной желтухи являются физиологическая желтуха но-
сюда в почки и выделяется с мочой. На воздухе стеркобилиноген и уробилиноген превраща- ворожденных и недоношенных, желтуха, вызываемая молоком матери. Наследственными
ются, соответственно, в стеркобилин и уробилин. формами паренхиматозной желтухи являются синдромы Жильбера-Мейленграхта, Дубина-
Джонсона, Криглера-Найяра.
НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА БИЛИРУБИНА Н АРУШЕНИЯ ОБ МЕНА БИЛИРУБИНА У ДЕТЕЙ

Гемолитическая болезнь новорожденного
Накопление билирубина в крови свыше 43 мкмоль/л ведет к связыванию его эластиче-
скими волокнами кожи и конъюнктивы, что проявляется в виде желтухи. Причины
Несовместимость крови матери и плода по группе или по резус-фактору. Накопление
Г ЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА гидрофобной формы билирубина в подкожном жире обуславливает желтушность кожи. Од-
нако реальную опасность представляет накопление билирубина в сером веществе нервной
Гемолитическая или надпеченочная желтуха – ускоренное образование билирубина в ткани и ядрах ствола с развитием "ядерной желтухи" (билирубиновая энцефалопатия).
результате усиления внутрисосудистого гемолиза. К данному типу желтух относятся гемоли-
тические анемии различного происхождения: врожденный сфероцитоз, серповидно- Клиническая диагностика
клеточная анемия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, отравление сульфаниламида- Проявляется сонливостью, плохим сосанием, умственной отсталостью, ригидностью
ми, талассемии, сепсис, лучевая болезнь, несовместимость крови. В данном случае гиперби- затылочных мышц, тоническими судорогами, тремором конечностей, изменением рефлексов
лирубинемия развивается за счет фракции непрямого билирубина. с возможным развитием глухоты и параличей.
Гепатоциты усиленно переводят непрямой билирубин в связанную форму, секретируют Лабораторная диагностика
его в желчь, в результате в кале увеличивается содержание стеркобилина, интенсивно его В крови выявляются выраженная анемия, ретикулоцитоз, эритро- и нормобластоз. Ги-
окрашивая. В моче возрастает содержание уробилина, билирубин отсутствует. пербилирубинемия за счет непрямой фракции от 100 до 342 мкмоль/л, в дальнейшем присое-
У новорожденных гемолитическая желтуха может развиться как симптом гемолитиче- диняется и прямая фракция. Уровень билирубина в крови быстро нарастает и к 3-5 дню жиз-
ской болезни новорожденного. ни достигает максимума.
М ЕХАНИ ЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Основы лечения
Переливание крови, фенобарбитал, аскорбиновая кислота.
Механическая или подпеченочная желтуха развивается вследствие снижения оттока
желчи при непроходимости желчного протока – желчные камни, новообразования поджелу-
Физиологическая (транзиторная) желтуха новорожденных
дочной железы, гельминтозы. Причины
В результате застоя желчи происходит растяжение желчных капилляров, увеличивается o относительное снижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы в первые дни
проницаемость их стенок. Не имеющий оттока в кишечник прямой билирубин поступает в жизни, связанное с повышенным распадом фетального гемоглобина,
кровь, в результате развивается гипербилирубинемия. В тяжелых случаях, вследствие пере- o абсолютное снижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы в первые дни жизни,
полнения гепатоцитов прямым билирубином, реакция конъюгации с глюкуроновой кислотой o дефицит лигандина,
может нарушаться. В результате в крови увеличивается концентрация непрямого билируби- o слабая активность желчевыводящих путей.
на. Клиническая диагностика
В моче резко увеличен уровень билирубина (цвет темного пива) и снижено количест- o окрашивание кожи на 3-4 день после рождения,
во уробилина, практически отсутствует стеркобилин кала (серовато-белое окрашивание). o гемолиза и анемии нет.
Исчезает спустя 1-2 недели после рождения.
П АРЕНХИ МАТОЗНАЯ ЖЕЛТУХА
Лабораторная диагностика
Паренхиматозная (печеночно-клеточная) желтуха – причиной может быть нарушение Увеличение концентрации свободного билирубина в сыворотке до 140-240 мкмоль/л.
на всех трех стадиях превращения билирубина в печени: извлечение билирубина из крови
печеночными клетками, его конъюгирование и секреция в желчь. Наблюдается при вирусных Основы лечения
и других формах гепатитов, циррозе и опухолях печени, жировой дистрофии печени, при от- o фенобарбитал, который стимулирует в гепатоцитах увеличение активности
равлении токсическими гепатотропными веществами, при врожденных патологиях. УДФ-глюкуронилтрансферазы и цитохрома Р450,
Так как нарушаются все процессы превращения билирубина в печени, гипербилируби- o аскорбиновая кислота, глюкоза,
немия развивается за счет обеих фракций, преимущественно прямого билирубина. Концен- o желчегонные средства.
трация его возрастает из-за нарушения секреции в желчь и увеличения проницаемости мем-
Желтуха недоношенных Синдром Дубина-Джонсона

Причины Причины
o относительное снижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы в первые дни Аутосомно-доминантная недостаточность выведения конъюгированного билирубина из
жизни, связанное с повышенным распадом фетального гемоглобина, гепатоцитов в желчные протоки.
o абсолютное снижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы в первые дни жизни,
Клиническая диагностика
o дефицит лигандина,
Болезнь протекает длительно, с периодическими обострениями. Встречается чаще у
o слабая активность желчевыводящих путей.
мужчин, выявляется в молодом возрасте, реже после рождения. Характерны повышенная
Клиническая диагностика утомляемость, плохой аппетит, боли в правом подреберье, поносы, желтуха, сопровождаю-
o окрашивание кожи, щаяся кожным зудом. Иногда встречается увеличенная печень и селезенка.
o гемолиза и анемии нет.
Исчезает спустя 3-4 недели после рождения. Увеличение содержания свободного и конъюгированного билирубина в плазме. Харак-
Лабораторная диагностика терны билирубинурия, понижение содержания уробилина в кале и моче.
Увеличение концентрации свободного билирубина в сыворотке до максимума на 5-6 Основы лечения
дни после рождения, более выражено по сравнению с физиологической желтухой. Не разработано.
Основы лечения Синдром Криглера-Найяра
o фенобарбитал, который стимулирует в гепатоцитах увеличение активности
УДФ-глюкуронилтрансферазы и цитохрома Р450, Тип I
o аскорбиновая кислота, глюкоза, желчегонные средства, Причины
o фототерапия – под влиянием света происходит образование "люмирубина" – изомер- Полное отсутствие активности УДФ-глюкуронилтрансферазы вследствие аутосомно-
ной формы билирубина, легко выводимой с мочой и желчью. рецессивного генетического дефекта.
Негемолитическая гипербилирубинемия новорожденных, Клиническая диагностика
вызываемая молоком матери Симптомы поражения нервной системы: повышение мышечного тонуса, нистагм, опи-
Причины стотонус, атетоз, тонические и клонические судороги. Дети отстают в психическом и физи-
Подавление активности УДФ-глюкуронилтрансферазы, предположительно, эстрогена- ческом развитии. Развитие ядерной желтухи и гибель ребенка.
ми материнского молока. Лабораторная диагностика
Встречается у 1% вскармливаемых грудью новорожденных. Гипербилирубинемия появляется в первые дни (часы) после рождения. Характерна ин-
Клиническая диагностика тенсивная желтуха, в большинстве случаев сопровождающаяся ядерной желтухой. Непре-
Проявляется желтухой, иногда с явлениями поражения ЦНС. рывное возрастание содержания свободного билирубина в плазме до 200-800 мкмоль/л (в
15-50 раз выше нормы). Отсутствие конъюгированного билирубина в желчи.
Увеличение концентрации свободного билирубина в сыворотке. Основы лечения
Ограничение физических и нервных нагрузок. Применяют фототерапию с использова-
Синдром Жильбера-Мейленграхта нием лампы дневного света, прямого солнечного света, внутривенно вливают растворы аль-
Причины бумина, производят заменные переливания крови.
К причинам заболевания относятся аутосомно-доминантное нарушение элиминации Тип II
билирубина из плазмы крови, понижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы.
Причины
Клиническая диагностика При синдроме Криглера-Найяра II типа отмечается аутосомно-рецессивный тип насле-
Выявляется в юношеском возрасте и продолжается в течение многих лет, обычно всю дования. Генетически обусловленное снижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы.
жизнь. Наблюдается у 2-5% населения, мужчины страдают чаще женщин (соотношение
10:1). Клиническая диагностика
o иктеричность склер (от лат. icterus – желтый), Желтуха менее интенсивна.
o желтушное окрашивание кожи (только у отдельных больных), особенно лица, иногда Лабораторная диагностика
наблюдается частичное окрашивание ладоней, стоп, подмышечных областей, носо- Содержание непрямого билирубина в крови в 5-20 раз выше нормы. В желчи есть би-
губного треугольника. лирубинглюкуронид.
o диспепсические жалобы отмечаются в 50% случаев, выражаются в тошноте, отсутст-
вии аппетита, отрыжке, нарушении стула (запор или понос), метеоризме. Основы лечения
Ограничение физических и нервных нагрузок. Использование препаратов, индуци-
Лабораторная диагностика рующих глюкуронилтрансферазы – фенобарбитал, зиксорин.
Периодическое повышение содержание свободного билирубина плазмы, вызванное с
провоцирующими факторами.
www.biokhimija.ru Тимин О.А. Лекции по биологической химии 323
ВОДОРОДНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ
КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ Водородный показатель (рН) — отрицательный десятичный логарифм активности,
или концентрации, водородных ионов в растворе (-lg [H]). Он является основной количест-
венной характеристикой кислотности водных растворов:
СОСТОЯНИЕ
+
рН = -lg[H ]
+ –
В случае равенства концентраций ионов H и ОН величина рН среды соответствует
Кислотно-основное равновесие представляет собой активность физиологических и фи-
7,0, т.е. среда нейтральная.
зико-химических процессов, составляющих функционально единую систему стабилизации +
+ + В растворах кислот и щелочей концентрация ионов H не равна концентрации ионов
концентрации ионов Н . Нормальные величины концентрации ионов Н около 40 нмоль/л, – +
6 ОН и рН соответственно меньше или больше 7. Повышение концентрации ионов Н вызы-
что в 10 раз меньше, чем концентрация многих других веществ (глюкоза, липиды, мине- –
+ вает соответствующее уменьшение концентрации ионов ОН , и наоборот.
ральные вещества). Совместимые с жизнью колебания концентрации ионов Н располагают- +
В норме концентрация ионов Н колеблется от 36 до 45 нмоль/л, в среднем она состав-
ся в пределах 16-160 нмоль/л.
ляет 40 нмоль/л, что соответствует рН 7,4. Совместимый с жизнью диапазон концентраций
Так как реакции обмена веществ часто связаны с окислением и восстановлением моле- +
ионов Н – 16-160 нмоль/л, что соответствует рН 6,8-7,8.
кул, то в этих реакциях обязательно принимают участие соединения, выступающие в качест- +
Снижение величины рН или накопление ионов Н называется ацидоз, увеличение рН
ве акцептора или донора ионов водорода. Роль других соединений – обеспечить неизмен- +
или дефицит ионов Н – алкалоз.
ность концентрации ионов водорода при жизнедеятельности.
Нормальные величины
Цельная кровь новорожденные 7,21-7,38
РОЛЬ ВНЕКЛЕТОЧНЫХ ИОНОВ ВОДОРОДА взрослые
+ артериальная кровь 7,37-7,45
Стабильность внеклеточной концентрации ионов Н обеспечивает:
венозная кровь 7,34-7,43
o оптимальную функциональную активность белков плазмы крови и межклеточного
пространства (ферменты, транспортные белки), Клинико-диагностическое значение
o растворимость неорганических и органических молекул, Водородный показатель является главным и его значение определяет диагноз ацидоза
o неспецифическую защиту кожного эпителия, или алкалоза. Изменение показателя происходит при накоплении кислотных или щелочных
o отрицательный заряд наружной поверхности мембраны эритроцитов. эквивалентов.
ПАРЦИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА

РОЛЬ ВНУТРИКЛЕТОЧНЫХ ИОНОВ ВОДОРОДА
Парциальное давление или напряжение углекислого газа (рСО2) – давление СО2 в га-
+ зовой смеси, находящейся в равновесии с плазмой артериальной крови при температуре
Стабильность внутриклеточной концентрации Н необходима для:
38°С. Показатель является критерием концентрации углекислоты в крови.
o оптимальной активности ферментов мембран, цитоплазмы и внутриклеточных орга-
нелл, Нормальные величины
o формирования электро-химического градиента мембраны митохондрий на должном Цельная кровь новорожденные 27-40 мм рт.ст.
уровне и достаточную наработку АТФ в клетке, дети 27-41 мм рт.ст.
мужчины 35-48 мм рт.ст. (4,66-6,38 кПа)
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КОС женщины 32-45 мм рт.ст. (4,26-6,00 кПа)
Клинико-диагностическое значение
Исследования кислотно-основного состояния крови проводятся на газовых анализато- Изменение показателя pCO2 играет ведущую роль при респираторных нарушениях.
рах, которые с учетом температуры крови и давления напрямую определяют только концен- o увеличивается при респираторном ацидозе из-за нарушения вентиляции легких, что
+
трацию ионов Н (величину рН) и показатель pCO2 (количество СО2). Остальные параметры и вызывает накопление угольной кислоты,
рассчитываются, исходя из уравнения Гендерсона-Гассельбаха: o снижается при респираторном алкалозе. В этом случае уменьшение рСО2 происходит
[HCO3- ] в результате гипервентиляции легких, которая приводит к повышенному выведению
pH= pK'+lg из организма углекислоты и защелачиванию крови.
0,031 × pCO2
При нереспираторных (метаболических) проблемах показатель не изменяется. Если
где рК' – константа диссоциации угольной кислоты (рК'=6,1) налицо метаболические сдвиги рН и показатель pCO2 не в норме, то имеются вторичные
(или компенсаторные) изменения. При клинической оценке сдвига показателя рСО2 важно
установить, являются ли изменения причинными или компенсаторными.
Кислотно-основное состояние 324 www.biokhimija.ru Тимин О.А. Лекции по биологической химии 325
Таким образом, повышение показателя pCO2 происходит при респираторных ацидозах Нормальные величины
и компенсированном метаболическом алкалозе, а снижение – при респираторных алкалозах Цельная кровь взрослые 44-48 ммоль/л
и компенсации метаболического ацидоза. Колебания величины рСО2 при патологических со- Практически используемым параметром концентрации буферных оснований является
стояниях находятся в диапазоне от 10 до 130 мм рт.ст. параметр "остаточные анионы" или "неопределяемые анионы" или "анионное несоответст-
При респираторных нарушениях направление сдвига величины рН крови противопо- вие" или "анионная разница". В основе использования показателя анионной разницы лежит
ложно сдвигу рСО2, при метаболических нарушениях – сдвиги однонаправлены. постулат об электронейтральности, т.е. количество отрицательных (анионов) и положитель-
ных (катионов) в плазме крови должно быть одинаковым. Если же экспериментально опре-
КОНЦЕНТРАЦИЯ БИКАРБОНАТ-ИОНОВ + + – –
делить количество наиболее представленных в плазме крови ионов Na , K , Cl , HCO3 , то
–
Концентрация бикарбонатов (ионов HCO3 ) в плазме крови является третьим основ- разность между катионами и анионами составляет примерно 12 ммоль/л.
ным показателем кислотно-основного состояния. + + – –
Анионная разница, ммоль/л = ([Na ] + [K ]) – ([Cl ] + [HCO3 ]) = 12
На практике различают показатели актуальных (истинных) бикарбонатов и стандарт-
ных бикарбонатов. Изменение величины анионной разницы сигнализирует о накоплении неизмеряемых
–
Актуальные бикарбонаты (AB, АБ) – это концентрация ионов HCO3 в исследуемой анионов (лактат, кетоновые тела) или катионов, что уточняется по клинической картине или
крови при 38°С и реальных (данных) значениях pH и pCO2. по анамнезу.
–
Стандартные бикарбонаты (SB, СБ) – это концентрация ионов HCO3 в исследуемой
крови при приведении ее в стандартные условия: полное насыщение кислородом крови, Клинико-диагностическое значение
уравновешивание при 38°С с газовой смесью, в которой pCO2 равно 40 мм рт.ст. Показатели общих буферных оснований и анионной разницы особенно информативны
У здоровых людей концентрация актуальных и стандартных бикарбонатов практически при метаболических сдвигах КОС, тогда как при респираторных нарушениях его колеба-
одинакова. ния незначительны.
Нормальные величины ИЗБЫТОК БУФЕРНЫХ ОСНОВАНИЙ
Цельная кровь новорожденные 17-24 ммоль/л
впоследствии 19-24 ммоль/л Избыток оснований (base excess, BE, ИО) – разница между фактической и должной
величинами буферных оснований. По значению показатель может быть положительным (из-
взрослые быток оснований) или отрицательным (дефицит оснований, избыток кислот).
артериальная кровь 21-28 ммоль/л Показатель по диагностической ценности выше, чем показатели концентрации акту-
венозная кровь 22-29 ммоль/л альных и стандартных бикарбонатов. Избыток оснований отражает сдвиги количества осно-
ваний буферных систем крови, а актуальные бикарбонаты – только концентрацию.
Диагностическое значение концентрации бикарбонатов в крови состоит, прежде всего, Нормальные величины
в определении характера (метаболического или респираторного) нарушений КОС. Цельная кровь новорожденные от -10 до -2 ммоль/л
Показатель в первую очередь изменяется при метаболических нарушениях: при мета- дети до 2 лет от -7 до +1 ммоль/л
–
болическом ацидозе показатель HCO3 снижается, при метаболическом алкалозе – повы- дети старше 2 лет от -4 до -2 ммоль/л
шается.
Т.к. угольная кислота очень плохо диссоциирует и ее накопление в крови практически взрослые от -2 до +3 ммоль/л
–
не отражается на концентрации HCO3 , то при первичных респираторных нарушениях из- Клинико-диагностическое значение
менение бикарбонатов невелико. Наибольшие изменения показателя отмечаютcя при метаболических нарушениях: при
При респираторной компенсации метаболического алкалоза бикарбонаты накаплива- ацидозе выявляется нехватка оснований крови (дефицит оснований, отрицательные значе-
ются вследствие урежения дыхания, при компенсации метаболического ацидоза – в резуль- ния), при алкалозе – избыток оснований (положительные значения). Предел дефицита, со-
тате усиления их почечной реабсорбции. вместимый с жизнью, 30 ммоль/л.
При респираторных сдвигах показатель меняется незначительно.
КОНЦЕНТРАЦИЯ БУФЕРНЫХ ОСНОВАНИЙ
Еще одним показателем, характеризующим состояние КОС, является концентрация КИСЛОРОД-СВЯЗАННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
буферных оснований (buffer bases, ВВ), отражающая сумму всех анионов цельной крови, в Оксигемоглобин
основном анионов бикарбоната и хлора, к другим анионам относятся ионы белков, сульфаты, Оксигемоглобин (HbО2) – процентное содержание в крови, является отношением
фосфаты, лактат, кетоновые тела и т.п. фракции оксигемоглобина (HbО2) к сумме всех фракций (общему гемоглобину).
Этот параметр почти не зависит от изменения парциального давления углекислого газа Цельная кровь взрослые 94-97 %
в крови, но отражает продукцию кислот тканями и частично функцию почек. По величине
буферных оснований можно судить о сдвигах КОС, связанных с увеличением или уменьше-
нием содержания нелетучих кислот в крови (т.е. всех, кроме угольной кислоты).
Насыщение гемоглобина кислородом Существует несколько буферных систем жидкостей организма – бикарбонатная, фос-
фатная, белковая, гемоглобиновая.
Насыщение (сатурация) гемоглобина кислородом (HbOSAT, SО2), представляет собой
отношение фракции оксигенированного гемоглобина к тому количеству гемоглобина в кро-
ви, который способен транспортировать О2.
Б ИКАРБОНАТНАЯ БУФЕРНАЯ СИСТЕМА
–
HbO2 Эта система состоит из бикарбонат-иона (НСО3 ) и угольной кислоты (Н2СО3), буфер-
HbOSAT = × 100% –
ная мощность составляет 65% от общей буферной емкости крови. В норме отношение HCO3
HbO2 + HHb
к H2CO3 равно 20 : 1. Работа этой системы неразрывно и тесно связана с легкими.
Показатель используется при цианозе и эритроцитозе, он помогает различить понижен- При поступлении в кровь более сильной кислоты, чем угольная, ионы бикарбоната
ную оксигенацию крови (например, при заболеваниях легких) и смешивание крови с веноз- натрия взаимодействуют с ней, происходит реакция обмена и образуется соответствующая
ной кровью при артерио-венозном шунте. соль и угольная кислота. В результате, благодаря связыванию введенной в систему кисло-
Отличия между двумя показателями HbО2 и HbOSAT заключаются в том, что у пациен- ты, концентрация ионов водорода значительно понижается.
тов возможно наличие в крови фракции такой формы гемоглобина, которая не способна ак-
цептировать О2 (Hb-CO, metHb, сульфоHb). Но так как большинство больных не имеют в + –
NaНСО3 + Н-Анион ↔ Н2СО3 + Na + Анион
крови повышенного содержания этих форм гемоглобина, значения HbО2 и SО2 обычно очень
близки. При поступлении оснований они реагируют с угольной кислотой и образуют соли би-
Цельная кровь новорожденные 40-90% карбонатов:
взрослые 94-98% + –
H2CO3 + Катион-ОН ↔ Катион + HCO3 + Н2О
Общее содержание кислорода
Общее содержание кислорода (TO2) – сумма всего кислорода крови, т.е. растворенно- Возникающий при этом дефицит угольной кислоты компенсируется уменьшением вы-
го в плазме крови и цитозоле эритроцитов, и кислорода, связанного с Hb. деления CO2 легкими.
При накоплении угольной кислоты в крови не происходит параллельного значимого
Парциальное давление кислорода –
увеличения концентрации НСО3 , т.к. она очень плохо диссоциирует.
Парциальное давление кислорода (pO2) – давление О2 в газе, находящемся в равно-
Благодаря работе бикарбонатного буфера концентрация водородных ионов понижается
весии с кислородом, растворенным в плазме артериальной крови при температуре 38°С.
по двум причинам:
Хотя растворенный кислород составляет менее 10% общего кислорода в крови, он на-
o угольная кислота является очень слабой кислотой и плохо диссоциирует,
ходится в динамическом равновесии между кислородом эритроцитов и тканей.
o в крови легких благодаря присутствию в эритроцитах фермента карбоангидразы,
Цельная кровь взрослые 83-108 мм рт.ст. угольная кислота быстро расщепляется с образованием CO2, удаляемого с выдыхае-
11,04-14,36 кПа мым воздухом:
Данный показатель является основным при характеристике гипоксии.
Н2СО3 ↔ Н2О + СО2↑
КОМПЕНСАЦИЯ ИЗМЕНЕНИЙ КОНЦЕНТРАЦИИ Кроме эритроцитов, значительная активность карбоангидразы отмечена в эпителии
ИОНОВ ВОДОРОДА В ПЛАЗМЕ КРОВИ почечных канальцев, клетках слизистой оболочки желудка, коре надпочечников и клетках
печени, в незначительных количествах – в центральной нервной системе, поджелудочной
+ железе и других органах.
При изменении концентрации ионов Н активируется компенсационная деятельность
двух крупных систем организма: Ф ОСФАТНАЯ БУФЕРНАЯ СИСТЕМА
1. Система химической компенсации
o действие внеклеточных и внутриклеточных буферных систем, Фосфатная буферная система составляет около 1-2% от всей буферной емкости крови и
+ – до 50% буферной емкости мочи. Она образована дигидрофосфатом (NaH2PO4) и гидрофос-
o интенсивность внутриклеточного образования ионов Н и НСО3 .
2. Система физиологической компенсации фатом (Na2HPO4) натрия. Первое соединение слабо диссоциирует и ведет себя как слабая ки-
2– –
o легочная вентиляция и удаление СО2., слота, второе обладает щелочными свойствами. В норме отношение HРO4 к H2РO4 равно
+ 4 : 1.
o почечная экскреция ионов Н (ацидогенез, аммониегенез), реабсорбция и синтез
– При взаимодействии кислот (ионов водорода) с двузамещенным фосфатом натрия
НСО3 . –
(Na2HPO4) натрий вытесняется, образуется натриевая соль дигидрофосфата (H2PO4 ). В ре-
БУФЕРНЫЕ СИСТЕМЫ зультате, благодаря связыванию введенной в систему кислоты, концентрация ионов водо-
рода значительно понижается.
Буферные системы – это соединения, противодействующие резким изменениям кон-
+ – 2– – –
центрации ионов Н , включающие кислотно-основные пары: слабое основание (анион, А ) и HPO4 + Н-Анион ↔ H2PO4 + Анион
слабая кислота (Н-А). Они вступают в действие моментально и через несколько минут их
–
эффект достигает максимума возможного. При поступлении оснований избыток ОН групп нейтрализуется имеющимися в среде
+ +
Н , а расход ионов Н восполняется повышением диссоциации NaH2PO4.
– + 2–
H2PO4 + Катион-ОН ↔ Катион + HPO4 + Н2О В легких после удаления СО2 (угольной кислоты) происходит защелачивание крови.
При этом присоединение О2 к дезоксигемоглобину
Основное значение фосфатный буфер имеет для регуляции pH интерстициальной H-Hb образует кислоту ННbО2 более сильную, чем
жидкости и мочи. В моче роль его состоит в сбережении бикарбоната натрия за счет допол- +
угольная. Она отдает свои ионы Н в среду, предот-
нительного иона водорода (по сравнению с NaHCO3) в составе выводимого NaH2PO4: вращая повышение рН:
Na2HPO4 + Н2СО3 ↔ NaH2PO4 + NaНСО3 +
Н-Hb + O2 → [H-HbO2 ] → НbO2 + Н
Кислотно-основная реакция мочи зависит только от содержания дигидрофосфата, т.к. В капиллярах тканей постоянное поступление
бикарбонат натрия в почечных канальцах реабсорбируется. кислот (в том числе и угольной) из клеток приводит к
диссоциации оксигемоглобина НbO2 (эффект Бора) и
Б ЕЛКОВАЯ БУФЕРНАЯ СИСТЕМА +
связыванию ионов Н в виде Н-Hb:
Буферная мощность этой системы составляет 5% от общей буферной емкости крови. +
НbO2+ Н →[H-HbO2 ] → Н-Hb + O2
Белки плазмы, в первую очередь альбумин, играют роль буфера благодаря своим амфо-
терным свойствам. В кислой среде подавляется диссоциация СООН-групп, а группы NH2
+
связывают избыток Н , при этом белок заряжается положительно. В щелочной среде усили-
Д ЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
+ –
вается диссоциация карбоксильных групп, образующиеся Н связывают избыток ОН -ионов Легочная вентиляция обеспечивает удаление угольной кислоты, образованной при
и pH сохраняется, белки выступают как кислоты и заряжаются отрицательно. функционировании бикарбонатной буферной системы. По скорости реакции на изменение
рН – это вторая система после буферных систем.
Дополнительная вентиляция легких приводит к удалению СО2, а значит и Н2СО3 и по-
вышает рН крови, что компенсирует закисление межклеточной жидкости и плазмы крови
продуктами метаболизма, в первую очередь, органическими кислотами.
Сдвиги значений рО2 не являются сильно значимыми для изменения легочной венти-
ляции. Только снижение рО2 до 8 кПа в артериальной крови (норма 11,04-14,36 кПа или 83-
108 мм рт.ст.) приводит к увеличению активности дыхательного центра.
Более существенным фактором для активации дыхательной системы является концен-
+ +
трация ионов Н . Накопление ионов Н в крови уже через 1-2 минуты вызывает максималь-
ную (для данной их концентрации) стимуляцию дыхательного центра, повышая его актив-
ность до 4-5 раз, что приводит к снижению рСО2 до 10-15 мм рт.ст. И, наоборот, снижение
кислотности крови понижает активность дыхательного центра на 50-75%, рСО2 при этом
способен возрастать до 60 мм рт.ст и выше.
Г ЕМОГЛОБИНОВАЯ БУФЕРНАЯ СИСТЕМА
К ОСТНАЯ ТКАНЬ
Наибольшей мощностью обладает гемоглобиновый буфер, который можно рассмат-
Это наиболее медленно реагирующая система. Механизм ее участия в повышении рН
ривать как часть белкового. На него приходится до 30% всей буферной емкости крови. В бу- 2+ +
крови состоит в возможности обмениваться с плазмой крови ионами Са и Na в обмен на
ферной системе гемоглобина существенную роль играет гистидин, который содержится в +
протоны Н . При снижении рН (закисление) происходит поступление протонов внутрь ос-
белке в большом количестве (около 8%). Изоэлектрическая точка гистидина равна 7,6, что
теоцитов, а ионов кальция и калия – наружу. Параллельно происходит растворение гидро-
позволяет гемоглобину легко принимать и легко отдавать ионы водорода при малейших + 2–
ксиапатитных кальциевых солей костного матрикса и связывание ионов Н с НРО4 , кото-
сдвигах физиологической рН крови (в норме 7,35-7,45).
рый уходит с мочой.
Данный буфер представлен несколькими подсистемами:
Гемоглобиновые подсистемы П ЕЧЕНЬ
Существенную, но пассивную роль в регуляции кислотно-основного состояния крови
Основание KHb HHb KHbO2
берет на себя печень, в которой происходит метаболизм низкомолекулярных органических
Кислота HHb HHbO2 HHbO2
кислот (молочная кислота и др).
Пара ННb/ННbО2 является основной в работе гемоглобинового буфера. Соединение
ННbО2 является более сильной кислотой по сравнению с угольной кислотой, HHb – более П ОЧКИ
слабая кислота, чем угольная. Установлено, что ННbО2 в 80 раз легче отдает ионы водорода, Развитие почечной реакции на смещение кислотно-основного состояния происходит в
чем ННb. течение нескольких часов и даже дней.
Работа гемоглобинового буфера неразрывно связана с дыхательной системой.
Роль почек в регуляции сдвигов КОС заключается в изменении реабсорбции бикарбо- иона. Всего в почечных канальцах реабсорбируется более 99% от фильтруемых бикарбона-
ната и секреции аммиака и титруемых кислот. Благодаря этим процессам рН мочи постепен- тов.
но снижается до 4,5-5,2. Ацидогенез
Специфические нейрогуморальные механизмы регуляции секреции и реабсорб- В процессе ацидогенеза в сутки с мочой выделяется 10-30 ммоль кислот, называемых
+ +
ции ионов Н отсутствуют. Регуляция концентрации ионов H осуществляется опосредо- титруемыми кислотами. Фосфаты, являясь одной из этих кислот, играют роль буферной
+
ванно, через потоки ионов Na , движущихся по градиенту концентрации, и через перерас- системы в моче. Роль ее состоит экскреции кислых эквивалентов без потерь бикарбонат-
+ +
пределение потоков ионов К и Н , которые выходят из клетки (секретируются) в обмен на ионов за счет дополнительного иона водорода в составе выводимого NaH2PO4 (по сравнению
+
ионы Na . с NaHCO3):
Также для обеспечения электронейтральности внутри- и внеклеточной жидкости при
+ –
реабсорбции ионов Na усиливается реабсорбция ионов Cl , однако их не хватает, поэтому Na2HPO4 + Н2СО3 ↔ NaH2PO4 + NaНСО3
–
возникает необходимость в усилении реабсорбции и дополнительном синтезе ионов HCO3 .
Все вышесказанное упрощенно можно проиллюстрировать выражением: После того как бикарбонат натрия в почечных канальцах реабсорбируется, кислотность
+ 2–
+ + + – – мочи зависит только от связывания ионов Н с HPO4 и содержания дигидрофосфата.
Реабсорбция (Na ) ≈ Секреция (К + Н ) + Реабсорбция (Cl + HCO3 )
В почках активно протекают три процесса, связанных с уборкой кислых эквивалентов:

–
1. Реабсорбция бикарбонатных ионов HCO3 .
+
2. Ацидогенез – удаление ионов Н с титруемыми кислотами (в основном в составе дигид-
рофосфатов NaH2PO4).
+ +
3. Аммониегенез – удаление ионов Н в составе ионов аммония NH4 .
Реабсорбция бикарбонат-ионов
+
В проксимальных канальцах ионы Na мигрируют в цитозоль эпителиальных клеток в
силу концентрационного градиента, который создается на базолатеральной мембране при
+ + +
работе фермента Na /К -АТФазы. В обмен на ионы Na эпителиоциты канальцев активно
секретируют в канальцевую жидкость ионы водорода.
2– –
Хотя в крови соотношение HРO4 : H2РO4 равно 4 : 1, в клубочковом фильтрате оно
–
меняется на 1 : 9. Происходит это из-за того, что менее заряженный H2РO4 лучше фильтру-
+ 2–
ется в клубочках. Связывание ионов Н ионами HРO4 на протяжении всего канальца при-
–
водит к увеличению количества H2РO4 . В дистальных канальцах соотношение может дости-
гать 1 : 50.
Аммониегенез
Аммониегенез происходит на протяжении всего почечного канальца, но более активно
идет в дистальных отделах – дистальных канальцах и собирательных трубочках коркового и
+ +
мозгового слоев. В этих сегментах, в отличие от Na /H -антипорта проксимальных отделов,
+ +
секреция ионов Н происходит с участием Н -АТФазы, локализованной на апикальной мем-
бране эпителиоцита.
– +
Ионы HCO3 первичной мочи и секретируемые ионы Н образуют угольную кислоту
Н2СО3. В гликокаликсе эпителиоцитов фермент карбоангидраза катализирует распад
угольной кислоты на СО2 и воду. В результате возникает градиент концентрации углекисло-
го газа между просветом канальцев и цитозолем и СО2 диффундирует в клетки. Внутрикле-
точная карбоангидраза использует пришедший СО2 и образует угольную кислоту, которая
– +
диссоциирует. Ионы НСО3 транспортируются в кровь, ионы Н – секретируются в мочу в
+ –
обмен на ионы Na . Таким образом, объем реабсорбции НСО3 полностью соответствует
+
секреции ионов Н .
–
В проксимальных канальцах происходит реабсорбция 90% профильтрованного НСО3 .
В петле Генле и дистальных канальцах реабсорбируется оставшееся количество карбонат-
Механизм развития кетоацидоза состоит в избыточном количестве окисляемых жирных

кислот, поступающих в печень из жировой ткани (активация липолиза) либо недостаточно
эффективное сжигание "алкогольного" ацетил-SКоА.
Количество β-оксибутирата всегда превышает концентрацию ацетоацетата и ацетона.
При кетоацидозе его доля составляет 75%, при сопутствующем лактоацидозе или алкоголь-
ном отравлении – 90%.
Лактоацидоз развивается при сепсисе, кровотечении, отеке легких, сердечной недоста-
точности, при этом соотношение лактат : пируват составляет 10 : 1.
Причиной лактоацидоза может быть шок, вызывающий гипоксию тканей, повышение
вязкости крови при остром панкреатите, сахарном диабете, лейкемии, хроническом алкого-
лизме. Также выделяют идиопатический лактоацидоз, причина которого не установлена.
2. Потеря бикарбонатов
Потери бикарбонатов возможны вместе с кишечным, панкреатическим и билиарным
секретами при диареях и фистулах кишечника и желчного пузыря, дренировании поджелу-
дочной железы.
Из лекарственных средств наибольший эффект имеют ингибиторы карбоангидразы,
препятствующие реабсорбции бикарбонатов.
Глутамин и глутаминовая кислота, попадая в клетки канальцев, быстро дезаминируют- +
3. Недостаточное выведение ионов Н почками
ся ферментами глутаминаза и глутаматдегидрогеназа с образованием аммиака. Являясь В данном случае существуют органические причины – уменьшение числа функциони-
гидрофобным соединением, аммиак диффундирует в просвет канальца и акцептирует ионы рующих нефронов при хронической почечной недостаточности или поражение канальцев.
+
Н с образованием аммонийного иона. Далее аммонийный катион способен взаимодейство- +
Также причиной задержки ионов Н является уменьшение количества натрия в пер-
– 2–
вать с анионами Cl , SO4 , с органическими кислотами (лактат и другие) с образованием + +
вичной моче, что ограничивает антиперенос ионов Na и H , и снижение фосфатов в крови,
аммонийных солей. +
которые связывают и выводят ионы Н .
Компенсация
ВНУТРИКЛЕТОЧНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ 1. Действие вне- и внутриклеточных буферов
o внеклеточные буферы – карбонатный и гемоглобиновый.
ИОНОВ ВОДОРОДА o костная ткань обеспечивает нейтрализацию ионов водорода бикарбонатами – при
экспериментальной нагрузке кислотами ее доля составляет до 40%. Процесс сопрово-
В результате деятельности клеток в них накапливаются кислые продукты – органиче- ждается выходом кальция в кровь,
ские и неорганические кислоты (лактат, фосфаты) или, наоборот, снижается концентрация + +
o обмен ионов Н и К через плазматическую мембрану любых клеток.
ионов водорода. Для компенсации этих изменений используются механизмы трансмембран- 2. Дыхательная система
ного обмена ионов водорода с ионами натрия и калия. Дыхательная система работает в тесной взаимосвязи с бикарбонатной буферной систе-
мой согласно уравнению
ВИДЫ НАРУШЕНИЙ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО + –
Н + HCO3 ↔ Н2СО3 ↔ Н2О + СО2↑
СОСТОЯНИЯ И ИХ КОМПЕНСАЦИЯ
Закисление среды стимулирует дыхательный центр и возникает компенсаторная ги-
Суммируя и группируя все причины нарушений кислотно-основного состояния, можно первентиляция. Гипервентиляция выводит избыток СО2 и снижает рСО2, что нормализует
–
выделить следующие причины: отношение НСО3 : Н2СО3=20 : 1.
1. Повышенное поступление кислых продуктов или недостаточность их удаления. 3. Почечные механизмы компенсации (при внепочечных нарушениях)
+
– o накопление Н повышает активность глутаминазы и аммониегенез до 250 ммоль/сут
2. Изменение количества иона НСО3 в сторону увеличения или снижения.
+
3. Изменение концентрации ионов К в крови. (норма 30-50 ммоль/сут),
–
o усиление синтеза ионов НСО3 в реакциях ацидо- и аммониегенеза и переход его в
плазму,
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ –
o максимальная реабсорбция НСО3 .
Причины
1. Повышение содержания кислот в крови МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЛКАЛОЗ
Кетоацидоз развивается при уменьшении концентрации инсулина крови, существен-
ном недостатке углеводов в пище при достаточном потреблении белков и жиров, при отрав- Причины
–
лении алкоголем. 1. Эндогенный синтез и повышенная секреция в кровь ионов НСО3 :
o обкладочными клетками желудка при неукротимой рвоте, фистуле желудка, кишеч-
ной непроходимости,
–
o клетками почечного эпителия в результате повышения эффектов альдостерона, при o замедление скорости ацидо- и аммониегенеза, что снижает количество ионов НСО3 и
+
гиповолемии, при использовании петлевых диуретиков (фуросемид, тиазиды). препятствует избыточности ионов Н ,
– –
2. Создание высоких концентраций ионов НСО3 при внутривенном введении щелочных o уменьшение реабсорбции HCO3 .
растворов, при постгиперкапническом состоянии. 2. Бикарбонатная и гемоглобиновая буферные систем неэффективны, т.к. имеется гипер-
Компенсация вентиляция.
1. Реакция дыхательной системы, направленная на снижение частоты и глубины дыхания:
Гиповентиляция повышает концентрацию рСО2. Благодаря этому емкость карбонатно-
–
го буфера возрастает и соотношение НСО3 /Н2СО3 нормализуется до 20.
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ
2. Реакция почек КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ
–
Так как способность реабсорбировать НСО3 имеет пороговое значение, то при алкало-
– –
зе и фильтрации избытка НСО3 в первичную мочу в конечной моче накапливается НСО3 , Ниже приводится упрощенный алгоритм первичной диагностики нарушений КОС.
–
что может увеличивать ее рН до 8. Однако при потере НСО3 в мочу также активно попада- 1 шаг
+
ют ионы Н , что нивелирует защелачивание мочи. Определение рН. На основании этого сразу ставится диагноз ацидоза или алкалоза. В
клинике может быть третий вариант – нормальный рН при удовлетворительной компенсации
РЕСПИРАТОРНЫЙ АЦИДОЗ нарушений КОС, но здесь это не обсуждается.
Причины 2 шаг
Причинами являются нарушение вентиляции легких: Определение величины рСО2. Могут быть три ситуации: высокий рСО2, низкий
o повреждения или заболевания легких (пневмония, фиброз, отек легких, инородное те- рСО2 и норма.
ло),
o повреждения или заболевания дыхательных мышц (нехватка калия, боли после опе-
рации, травмы, накопление жировых отложений),
o угнетение дыхательного центра (опиаты, барбитураты), неправильный режим ИВЛ,
o бронхиальная астма, эмфизема, бронхит.
При недостаточной вентиляции легких рСО2 способен достичь 140-150 мм рт.ст.
Компенсация
1. В основном компенсацию осуществляют почечные реакции:
–
o усиление ацидо- и аммониегенеза, создающих резерв ионов НСО3 и удаляющие из-
+
быток ионов Н ,
–
o максимально возможная реабсорбция HCO3 .
+
2. Задействуется костная ткань, в обмен на ионы Н в кровь высвобождаются ионы кальция.
3. Бикарбонатная и гемоглобиновая буферные систем неэффективны, т.к. имеется гиповен-
тиляция.
РЕСПИРАТОРНЫЙ АЛКАЛОЗ
Причины
1. Возбуждение дыхательного центра. Причин этого возбуждения может быть несколько:
o изолированный ацидоз церебральной жидкости, который является остаточным явле-
нием после компенсированного ацидоза крови. Дело в том, СО2 легко проходит через
–
гематоэнцефалический барьер, а ионы НСО3 – плохо. Поэтому при быстрой компен-
сации КОС крови ацидоз цереброспинальной жидкости сохраняется и дыхательный
центр стимулируется еще некоторое время,
o субарахноидальное кровотечение, при этом происходит стимуляция дыхательного
центра продуктами гемолиза, 3 шаг
o при циррозе печени и сепсисе происходит стимуляция дыхательного центра токсина- Сопоставление того или иного уровня величины рСО2 с ацидозом или алкалозом:
ми и циркулирующими вредными метаболитами. 1. При нормальной величине рСО2 сдвиги КОС могут быть только метаболические.
2. Лихорадочные состояния. 2. При низком значении рСО2 и
3. Неправильный режим искусственной вентиляции легких. o алкалозе – респираторный алкалоз,
Компенсация o ацидозе – метаболический ацидоз с дыхательной компенсацией.
1. В основном компенсацию осуществляют почечные реакции: 3. При высоком значении рСО2 и
Кислотно-основное состояние 336
o ацидозе – респираторный ацидоз,

o алкалозе – метаболический алкалоз с дыхательной компенсацией.
4 шаг ВОДНЫЙ БАЛАНС
Поиск клинических причин нарушений кислотно-основного равновесия.
5 шаг
Для подтверждения правильности алгоритмической диагностики может быть полезна ИСТОЧНИКИ ВОДЫ
таблица:
Существуют два источника воды для клеточного метаболизма:
Тип Избыток – 1. Вода, образуемая в процессе катаболизма и при окислительном фосфорилировании – ме-
рН рСО2 [HCO3 ]
нарушения оснований таболическая вода, в среднем 400 мл.
2. Вода, поступающая с пищей – в сутки во взрослый организм должно поступать в виде
Норма чистой воды (!) не менее 1,5 л из расчета 25-30 мл/кг веса. Дополнительно может посту-
Метаболи-
ацидоз ↓ ↓ ↓
(или ↓)*
ческий
пить с напитками, жидкой и твердой пищей еще до 1,5 л. У ребенка первого года жизни
суточная потребность в воде составляет 100-165 мл/кг веса, это связано с большим коли-
Норма чеством экстрацеллюлярной жидкости и легкостью ее потери при воздействиях на орга-
алкалоз ↑ ↑ ↑
(или ↑)* низм.
Норма Норма
ацидоз ↓ ↑ ВЫВЕДЕНИЕ ВОДЫ
Респира-
(или ↑)** (или ↑)**

торный
Выведение воды осуществляется несколькими системами:

Норма Норма 1. Легкие. Вода выводится незаметно для человека с выдыхаемым воздухом, это неощути-
алкалоз ↑ ↓
(или ↓)** (или ↓)** мые потери (в среднем 400 мл/сут). Доля выводимой воды может возрастать при глубо-
ком дыхании, дыхании сухим воздухом, при гипервентиляции, искусственной вентиля-
Примечание
ции легких без учета влажности воздуха.
* При метаболических нарушениях изменение рСО2 является компенсаторным.
– 2. Кожа. Потери через кожу могут быть
** При респираторных нарушениях сдвиги избытка оснований и {HCO3 } являются ком-
o неощутимые – при этом выводится практически чистая вода (500 мл/сут),
пенсаторными.
o ощутимые – потоотделение при повышении температуры тела или среды, при физи-
ческой работе (до 2,0 литров в час).
3. Кишечник – теряется 100-200 мл/сут, количество возрастает при рвоте, диарее.
4. Почки выводят до 1000-1500 мл/сут. Скорость выделения мочи у взрослого 40-80 мл/ч, у
детей – 0,5 мл/кг⋅ч.
В нормальных условиях вода из организма выделяется в количестве, соответствующем
объему принимаемой жидкости. При этом некоторая ее часть выделяется независимо от
уровня водного рациона – облигатная потеря воды (около 700 мл в сутки). Сюда относится
удаление воды с потом, выдыхаемым воздухом, испражнениями и мочой. Доля теряемой че-
рез почки воды, даже с максимально концентрированной мочой, составляет 50% всех по-
терь.
Минимальные потери Поступление эндогенной
жидкости, мл воды, мл
С мочой 500 Метаболическая вода 200
Через легкие и кожу 900 Вода из депо 500
Итого 1400 Итого 700
РЕГУЛЯЦИЯ ВОДНОГО БАЛАНСА

В организме за сохранение воды ответственны две системы:
1. Антидиуретический гормон (вазопрессин) – его секреция и синтез возрастает при:
o активации барорецепторов сердца в результате снижения давления крови, при
уменьшении внутрисосудистого объема крови на 7-10%,
o возбуждении осморецепторов гипоталамуса при нарастании осмоляльности внекле-
точной жидкости даже менее чем на 1% (при обезвоживании, почечной или печеноч-
ной недостаточности),
Водный баланс 338
В зрелом и пожилом возрасте количество осморецепторов снижается и, следовательно,

снижается чувствительность гипоталамуса к обезвоживанию.
В эпителиоцитах дистальных канальцев почек и собирательных трубочек гормон сти- БИОХИМИЯ ПОЧЕК
мулирует синтез и встраивание аквапоринов в апикальную мембрану клеток и реабсорб-
цию воды.
2. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система – активируется при уменьшении
+ Почки являются парным органом. Они потребляют больше энергии, чем другие ткани,
давления в почечных приносящих артериолах или снижение концентрации ионов Na в моче
дистальных канальцев. Конечная цель работы данной системы – усилить реабсорбцию на- получают до 25% сердечного выброса, за 1 минуту на 1 г ткани почек поступает 4-5 мл крови
трия в конечных отделах нефрона. Это влечет за собой увеличение потока воды в клетки тех и фильтруется 1000-1300 мл крови. Особенностью почечного кровотока является его посто-
же отделов и предотвращение ее потери. янство благодаря способности почек влиять на системное артериальное давление (в пределах
Потери воды вызываются низкой активностью вышеуказанных систем. 90-190 мм рт.ст).
3. Атриопептин – вазодилатирующий и натрийуретический гормон, вырабатываемый в В организме почки выполняют три функции:
секреторных миоцитах предсердий и желудочков. Уровень атриопептинов возрастает под 1. Экскреция вредных веществ и соединений, находящихся в избытке.
влиянием растяжения предсердий, например, в результате застойной сердечной недостаточ- 2. Поддержание объема и состава внеклеточной жидкости.
ности, хронической почечной недостаточности и т.п. 3. Участие в обмене углеводов, органических кислот, минеральных солей и воды.
+
Натрийуретический пептид усиливает выведение ионов Na и воды и снижает давле-
ние за счет:
o повышения скорости клубочковой фильтрации и подавления реабсорбции воды, ЭКСКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ
+ –
o торможения реабсорбции ионов Na и Cl в проксимальных канальцах и повышения
их экскреции, Благодаря почкам из организма выводятся вещества, которые можно условно сгруппи-
o снижения сердечного выброса и повышения коронарного тонуса, ровать по их происхождению:
o ингибирования секреции ренина, эффектов ангиотензина II и альдостерона, o конечные продукты азотистого обмена – мочевина, креатинин, мочевая кислота,
o увеличения проницаемости гистогематических барьеров и увеличения транспорта во- o продукты обезвреживания эндогенных токсичных веществ – гиппуровая кислота,
ды из крови в тканевую жидкость, билирубинглюкуронид, индикан,
o расширения артериол и снижения тонуса вен. o избыточные или не нужные вещества – витамины, гормоны, органические кислоты,
вода,
o ксенобиотики и продукты их детоксикации – лекарственные препараты, никотин и
т.п.
РЕГУЛИРУЮЩАЯ ФУНКЦИЯ
Почки обеспечивают водно-солевой и кислотно-основной гомеостаз. Поддержание
гомеостаза внеклеточных жидкостей осуществляется как непосредственно клетками почек,
так и при помощи образования определенных активных веществ:
+
o ацидогенез и аммониегенез обеспечивают удаление ионов Н из организма,
o реабсорбция бикарбонатов повышает буферную емкость крови,
o секреция ренина через альдостероновый механизм стимулирует реабсорбцию ионов
+ +
Na и секрецию ионов К ,
o почки являются объектом воздействия антидиуретического гормона, который усили-
вает реабсорбцию воды,
2+
o паратгормон, воздействуя на почки, стимулирует реабсорбцию ионов Ca ,
o синтезируемые простагландины участвуют в регуляции почечного кровотока, рас-
ширяя афферентные и эфферентные артериолы, также уменьшают чувствительность
клеток канальцев к АДГ,
o в почке вырабатывается сильный вазодилататор брадикинин,
Биохимия почек 340 www.biokhimija.ru Тимин О.А. Лекции по биологической химии 341
МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ
Почки осуществляют ряд биохимических синтезов:
o синтез эритропоэтина, стимулирующего продукцию эритроцитов,
o синтезируется активатор плазминогена урокиназа.
o гидроксилирование 25-оксикальциферола и превращение его в 1,25-диоксикальци-
ферол, регулирующий кальциевый обмен,
o в почках происходит синтез глюкозы из органических кислот (лактата, пирувата),
основное значение глюконеогенез в почках имеет при полном голодании (до 50% всей
глюкозы).
МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ МОЧИ

Основной структурной единицей является нефрон, в каждой почке около 1 миллиона
нефронов. Различают следующие отделы нефрона:
1. Проксимальный – в состав входят почечное тельце, извитая и прямая части проксимально-
го канальца.
2. Тонкий отдел петли нефрона – нисходящая и тонкая восходящая части петли Генле. Ультрафильтрация является пассивным процессом. Ее скорость в норме составляет
3. Дистальный отдел – толстая восходящая часть петли Генле, дистальный извитой каналец и 80-120 мл/мин и определяется следующими факторами:
связующая часть. o состояние базальной мембраны,
o число клубочков,
При образовании мочи происходят три основных события: ультрафильтрация, секреция o гидростатическое давление крови в клубочковых капиллярах,
и реабсорбция. o гидростатическое давление ультрафильтрата в боуменовой капсуле,
o онкотическое давление белков плазмы.
УЛЬТРАФИЛЬТРАЦИЯ Последние три фактора определяют скорость фильтрации в здоровой почке по выраже-
нию:
Почечное, или мальпигиевое, тельце представляет собой двустенную капсулу (капсула
Шумлянского—Боумена) внутри которой находится клубочек капилляров. Внутренняя по- Рфильтр = Ркрови – Ркапсул – Ронкот,
верхность капсулы выстлана эпителиальными клетками; образующаяся полость между вис-
церальным и париетальным листками капсулы переходит в просвет проксимального извито- где Рфильтр – фильтрационное давление, Ркрови – гидростатическое давление крови,
го канальца. Можно выделить три слоя, отделяющие плазму крови от просвета капсулы: Ркапсул – давление внутри капсулы, Ронкот – онкотическое давление белков.
1. Эндотелий – является барьером для клеток крови, имеет поры 50-100 нм.
2. Базальная мембрана – имеет поры диаметром 5-6 нм, которые пропускают белки массой Учитывая, что Ркрови = 70 мм рт.ст., Ркапсул = 30 мм рт.ст., Ронкот = 20 мм рт.ст., получа-
не более 70 кДа. ем значение эффективного фильтрационного давления равное 20 мм. рт.ст. Изменение любо-
3. Подоциты – формируют структуры "переплетенных пальцев", формируя трехмерный го из последних трех факторов неминуемо изменяет скорость образования мочи.
фильтр с порами 20-50 нм. Пространство пор заполняет гликокаликс подоцитов, состоя-
Лабораторная оценка фильтрации
щий из гликопротеинов с сиаловой кислотой в качестве гликана, несущего высокий отри-
Используются геморенальные пробы, в которых оценивают скорость выхода вещества
цательный заряд. Наличие сиалопротеинов обеспечивает прохождение молекул диамет-
в мочу. Критерием этого является показатель клиренса (англ. clearance – очиcтка).
ром от 1,5 до 10 нм и предотвращает прохождение более крупных молекул.
Клиренс показывает, какой объем плазмы полностью очищается от вещества за 1 ми-
Благодаря такому строению почечного фильтра в первичную мочу преимущественно
нуту или иначе, клиренс – это объем плазмы, который содержит такое количество вещества,
попадают только мелкие незаряженные или положительно заряженные молекулы. В целом,
которое выделяется почками за 1 минуту.
ультрафильтрат по составу подобен плазме крови, за исключением белков.
В обычной клинико-лабораторной практике исследуют клиренс креатинина, т.к. при
сбалансированной диете его концентрация в крови постоянна.
Для оценки клиренса креатинина используют пробу Реберга:
1. Обследуемый выпивает 400-500 мл воды или слабого чая и опорожняет мочевой пузырь.
2. Через 30 мин определяют концентрацию креатинина в крови.
3. Через 1 час собирается моча. Рассчитывается минутный диурез и определяется концентра-
ция креатинина в моче.
4. Рассчитывается клиренс креатинина по формуле. В норме клиренс равен 80-120 мл/мин:
U +
С = ⋅ D (мл/мин), По межклеточным щелям реабсорбируется 2/3 всех ионов Na , и только 1/3 через мем-
P –
браны клеток с затратой энергии. Ионы Cl реабсорбируются также по межклеточным щелям
где С – показатель клиренса, D – минутный диурез, +
вместе с ионами Na , в нижних отделах проксимального канальца происходит обмен хлора
U и P – концентрация вещества в моче и плазме, соответственно. на основания – слабые органические кислоты (мочевая, щавелевая) или лекарства сульфани-
ламиды, пенициллин, барбитураты.
РЕАБСОРБЦИЯ Реабсорбция почти всех веществ происходит с использованием градиента ионов Na .
+
Одновременно происходит секреция молекул аммиака (аммониегенез).

Реабсорбция – это движение веществ из просвета канальца в кровь. Реабсорбции под-
вергаются почти все низкомолекулярные вещества, попавшие в фильтрат – глюкоза, амино-
кислоты, бикарбонаты, вода, электролиты, органические кислоты, частично мочевина и мо-
чевая кислота. 85% ультрафильтрата реабсорбируется в проксимальном отделе канальца.
Хотя мелкие белки и пептиды также в состоянии пройти через гломерулярный фильтр (до
8-10 г в сутки) суточные их потери с мочой не превышают 100-150 мг/сутки.
Имеются два механизма реабсорбции:
1. Простая и облегченная диффузия по градиенту осмолярности или концентрации- глюкоза,
аминокислоты, мочевина, органические соединения, вода;
2. Активный транспорт происходит против градиента концентраций и требует затрат энер-
гии АТФ – ионы натрия, калия, хлора, кальция, магния.
В каждом отделе нефрона происходят специфичные для него события.
Тонкое нисходящее колено петли Генле

Здесь реабсорбируется вода за счет гипертоничности интерстиция мозгового слоя по-
чек.
В вершине петли Генле благодаря событиям в нисходящей и восходящей части осмо-
лярность мочи достигает 1200 мОсмоль при осмолярности первичной мочи в капсуле около
290 мОсмоль.
Тонкое восходящее колено петли Генле
В этой части нефрона пассивно реабсорбируются ионы натрия и хлора.
Проксимальный извитой каналец Толстая восходящая часть петли Генле
Здесь происходит реабсорбция аминокислот, глюкозы, солей, витаминов, эндоцитоз 1. В толстой части при помощи единого "тройного" переносчика с затратой энергии реабсор-
+ – +
большинства белков и пептидов, 70% ионов натрия, 75% воды. Доля реабсорбируемых NaCl бируются ионы Na , Cl , K .
и воды всегда постоянна и не зависит от их количества.
2. Ионы калия частично диффундируют в интерстиций и далее в кровь, частично возвраща-

ются в просвет канальца. Из-за сохранения положительного заряда на апикальной части
эпителиоцитов создается "положительный потенциал просвета".
3. Благодаря этому по межклеточным щелям, отталкиваясь от положительного заряда, в ин-
+ 2+ 2+
терстиций проникают ионы Na , Ca и Mg .
+ –
4. Ионы Na и Cl после выхода в межклеточное пространство повышают здесь осмоляр-
ность. Благодаря этому молекулы воды из тонкого нисходящего колена получают воз-
можность переходить из мочи в интерстиций и осмолярность мочи возрастает.
5. Т.к. направление тока мочи (направление канальцев) противоположно току крови (направ-
+ –
ление капилляров), то при потоке ионов Na и Cl из восходящего колена в кровь концен-
трация этих ионов в крови (по направлению тока крови) непрерывно возрастает. Каналь-
цевая жидкость становится гипотоничной.
Конечный отдел дистального канальца и собирательные трубочки

В последних отделах нефрона окончательно решается вопрос о выводимом количестве
натрия и воды. Клетки этих отделов чувствительны к воздействию альдостерона и вазо-
прессина.
+
1. Действие альдостерона усиливает реабсорбцию ионов Na через специфические
+ +
Na -каналы и в обмен на ионы Н . Таким образом, при избыточном эффекте альдостеро-
на (синдром Конна) активируется потеря кислых эквивалентов и развивается алкалоз.
Дистальный каналец
Из-за активной реабсорбции ионов в предыдущих отделах в дистальный каналец попа-
дает гипотоничная моча (около 150-200 мОсмоль), что облегчает реабсорбцию воды в после-
дующих отсеках нефрона.
+ – +
1. В этом отделе происходит симпорт ионов Na и Cl , при этом общий поток ионов Na
–
выше, чем ионов Cl .
2. Активно идет аммониегенез.
2+
3. Благодаря наличию рецепторов к паратгормону активно идет реабсорбция ионов Ca .
Биохимия почек 346
2. Вазопрессин, действуя по аденилатциклазному механизму, вызывает изменение цитоске-

лета эпителиоцитов и увеличение количества белков аквапоринов II типа на апикальной
мембране. В результате вода из гипотоничной мочи перемещается в цитоплазму клеток и СВОЙСТВА И СОСТАВ МОЧИ
далее в интерстиций.
3. Активно идет аммониегенез.
+
4. Вставочные клетки секретируют ионы Н с затратой энергии.
В НОРМЕ И ПАТОЛОГИИ
Лабораторная оценка реабсорбции
Проксимальный каналец
Эффективность реабсорбции определяется по максимальной величине реабсорции Моча – конечный продукт деятельности почек. С мочой из организма удаляются ко-
глюкозы: производят внутривенное вливание раствора глюкозы и повышение ее концентра-
нечные продукты обмена веществ (шлаки), избыток воды и солей, токсичные вещества, по-
ции в крови до тех пор, пока глюкоза не появится в моче. Для глюкозы эта величина (почеч- ступающие в организм извне или образующиеся в ходе метаболизма. Образование и отделе-
ный порог) соответствует 9-10 ммоль/л. Снижение показателя означает патологию этого от- ние мочи являются составной частью поддержания гомеостаза организма. При биохимиче-
дела. ском анализе мочи можно получить представление о функциональном состоянии почек, про-
Дистальный каналец
цессах обмена веществ в различных органах и организме в целом, что способствует выясне-
нию характера патологического процесса, установлению патогенеза и прогноза заболевания,
Тест водной депривации проводится при высоком диурезе – обследуемый лишается
позволяет судить об эффективности проводимого лечения.
воды на некоторое время, определяется осмоляльность плазмы крови и мочи, затем вводится
лекарственный аналог вазопрессина и разрешается прием воды.
При наличии реакции на вазопрессин – имеется несахарный диабет.
При отсутствии реакции – нефрогенный диабет.
ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОЧИ
Поверхностное натяжение
Поверхностное натяжение мочи составляет 85-95 % от поверхностного натяжения во-
ды. При появлении в моче желчных кислот поверхностное натяжение мочи уменьшается и
моча пенится.
Кислотно-основная реакция (рН)
Определяется рН в свежевыпущенной моче, так как при стоянии мочи на воздухе обра-
зуется углекислота, диоксид углерода удаляется и рН мочи сдвигается в щелочную сторону.
Моча 5,5-6,5
Ацидурия возникает:
o при поступлении в мочу уратов и мочевой кислоты (подагра, лейкозы, лучевая и ци-
тостатическая терапия),
o кетоновых тел при голодании и сахарном диабете.
Щелочная моча выявляется:
o при накоплении ионов аммония (циститы и хронические инфекции мочевых путей,
бактериальная аммониеурия),
o при нарушении ацидогенеза и аммониегенеза (почечная недостаточность),
o в результате потери бикарбонатов через почки.
Реакция мочи может меняться в зависимости от пищевого режима: белковая пища
обуславливает сдвиг рН в кислую сторону, преобладание углеводной пищи – в щелочную.
У вегетарианцев рН мочи более щелочной.
Помимо характера пищи на рН мочи оказывают влияние различные метаболические
процессы, происходящие в организме и функциональное состояние канальцев почек. Поэто-
му определение рН мочи имеет ограниченное клиническое значение.
При грудном вскармливании рН мочи удерживается на уровне 6,9-7,8, при искусствен-
ном питании – 5,4-6,9.
Цвет
В норме цвет мочи обусловлен наличием в ней пигментов уробилинов и билирубина
(иногда используются старые названия – урохром и уроэритрин), гематопорфиринов.
Биохимия мочи 348 www.biokhimija.ru Тимин О.А. Лекции по биологической химии 349
Нормальные величины o капустный (запах хмеля) – мальабсорбция метионина (болезнь хмелесушилки), тиро-
Моча соломенно-желтый зинемия типа I,
Насыщенность жёлтого цвета мочи зависит от концентрации растворённых в ней ве- o гниющей рыбы – триметиламинурия (дисфункция ферментной системы печени, уча-
ществ. При полиурии разведение больше, поэтому моча имеет более светлую окраску, при ствующей в N-окислении триметиламина),
уменьшение диуреза она приобретает насыщенно-жёлтый оттенок. o прогорклый рыбный – тирозинемия (тип I),
Выделяют физиологические и патологические изменения: o фиалок – отравление скипидаром,
o плавательного бассейна – хаукинсинурия (тирозинемия типа III).
Физиологические изменения
Гиперхромурия – моча имеет насыщенный желтый цвет, наблюдается при закислении Плотность
мочи, ограничении приема жидкости, усиленном потоотделении. Интенсивность окраски в Относительная плотность мочи характеризует одну из важнейших функций почек – их
норме пропорциональна плотности мочи. концентрационную способность.
Гипохромурия – бледный соломенно-желтый цвет, отмечается при приеме большого Нормальные величины
количества жидкости или мочегонных средств. Моча новорожденные от 1,002 до 1,020
Патологические изменения дети от 1,010 до 1,020
При патологии цвет мочи может быть: взрослые от 1,010 до 1,025
o темно-желтый – поносы, токсикозы, рвота, лихорадка, гемолитическая желтуха, бо-
У здоровых лиц физиологические колебания плотности мочи
лезни печени и сердца,
могут простираться от 1,002 до 1,035
o буро-желтый – липоидный нефроз,
o светло-желтый – сахарный и несахарный диабет, нефросклероз, Физиологические изменения
o красный, розово-красный или кирпично-красный – цинга, гемолитический диатез, Снижение относительной плотности – гипостенурия – наблюдается при физиологиче-
гематурия, порфиринурия, лихорадка, ской полиурии.
o красно-бурый цвет мочи бывает при миоглобинурии, остром инфаркте миокарда, Повышение плотности – гиперстенурия – отмечается при обезвоживании организма
o красно-коричневый – при метгемоглобинурии, (ограничение жидкости, потери воды), при этом в норме обязательно снижается объем мочи.
o зеленый цвет мочи наблюдается при паренхиматозной желтухе, гепатитах,
Осмоляльность
o синий – при индиканурии,
Кроме плотности концентрирующую способность почек характеризует показатель ос-
o оранжевый – уратурия, оротатацидурия (болезнь оранжевых пеленок),
моляльности. Эти показатели достаточно близки.
o коричневый (цвет темного пива, пенистая) – при механической желтухе, билируби-
нурии, Нормальные величины
o черно-бурый цвет мочи при стоянии на воздухе бывает при алкаптонурии, меланозе, Моча новорожденные
малярии, дети
o молочно-белый при липурии, хилурии.
взрослые 350-750 ммоль/кг
Прозрачность У здоровых лиц физиологические колебания могут прости-
Нормальная свежевыпущенная моча прозрачна (в мочевом пузыре моча стерильна). раться от 50 до 1000 ммоль/кг, вплоть до 1400 ммоль/кг
Запах Физиологические изменения
Запах зависит от присутствия в моче летучих эфирных кислот, поэтому свежевыпу- Снижение осмоляльности наблюдается при физиологической полиурии.
щенная моча имеет своеобразный слабый ароматический запах, который иногда определяет- Повышение осмоляльности мочи отмечается при обезвоживании организма (ограниче-
ся как запах «мясного бульона». ние жидкости, потери воды), при этом в норме обязательно снижается объем мочи.
При патологических состояниях: Осмоляльность Осмоляльность
o аммиачный запах появляется при наличии в моче микрофлоры и бывает при цисти- Плотность г/мл Плотность г/мл
ммоль/кг ммоль/кг
тах, пиелитах, пиелонефритах, 50 1,001 400 1,012
o яблочный, плодовый, ацетоновый запах – при кетонурии,
80 1,002 550 1,015
o гнилостный запах мочи бывает при гангренозных процессах в мочевыводящих пу-
100 1,003 650 1,019
тях, 200 1,005 750 1,022
o фекалий – инфекция кишечной палочкой,
300 1,008 850 1,025
o зловонный – при употреблении чеснока, хрена, наличии свища между мочевыми пу-
350 1,010 1000 1,030
тями и гнойными полостями и\или кишечником,
o потных ног (запах сыра) – глутаровая ацидемия (тип II), изовалериановая ацидемия Патологические изменения
(нарушение распада лейцина), Патологическое понижение отмечается при органических поражениях почек (нефрит,
o кленового сиропа (отвар овощей) – болезнь кленового сиропа (лейциноз), пиелонефрит, сморщенная почка), недостаточной выработке вазопрессина.
o мышиный (или затхлый) запах – фенилкетонурия, Патологическое повышение – при сахарном диабете, подагре, «застойной» почке, ост-
ром гломерулонефрите, неукротимой рвоте, поносах, амилоидном и липоидном нефрозе.
Объем ся в моче. В обычных условиях мощность механизмов реабсорбции пороговых веществ в

Объем мочи зависит от количества потребляемой организмом жидкости и режима пи- проксимальных отделах нефрона достаточна для практически полной их реабсорбции из
тания, от возраста, температуры окружающего воздуха, работы и отдыха. ультрафильтрата. В конечной моче обычными методами пороговые вещества не опреде-
Соотношение дневного и ночного диуреза колеблется в норме в пределах (3-4):1. ляются.
Нормальные величины 2. Вещества, попадающие в мочу только в результате фильтрации в клубочках почечных
Суточное выделение мочи у взрослых менее 500 мл и более 2000-2500 мл рассматрива- телец – к этой группе относятся креатинин, инулин;
ется как отклонения. 3. Вещества, концентрация которых в моче определяется соотношением процессов их секре-
ции и реабсорбции в почечных канальцах. К ним относятся, главным образом, электро-
Моча от 1,0 л до 1,5 л
литы;
Физиологические изменения 4. Вещества, которые фильтруются и эффективно секретируются из плазмы крови в про-
Олигурия развивается вследствие обезвоживания организма при низком потреблении свет канальцев проксимальных отделов нефрона – это некоторые органические кислоты и
жидкостей, в первую очередь воды, при усиленном потоотделении, при повышении темпера- основания;
туры окружающей среды. 5. Вещества, практически отсутствующие в плазме крови, образующиеся в почках и находя-
Полиурия и/или полакиурия (частое мочеиспускание) отмечается при приеме боль- щиеся в моче благодаря секреции из клеток почечных канальцев – аммиак, некоторые
ших количеств жидкости, при приеме арбузов, дынь и фруктов, сильных эмоциональных пе- ферменты и др.
реживаниях (стрессовых ситуациях), при приеме мочегонных напитков или лекарственных
средств. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ МОЧИ
Патологические изменения Вещества мочи представлены как органическими, так и неорганическими соединения-
Олигурия наблюдается ми и элементами. В течение суток с мочой из организма выделяется около 60 г сухого остат-
o при болезнях сердца, ка: органических веществ 35-45 г и минеральных – 15-25 г. В моче обнаружены свыше 150
o соответствует острому нефриту, острой почечной недостаточности, нефросклерозу, отдельных химических ингредиентов.
o при повышенных потерях вследствие лихорадочных состояний, рвоты, диареи, токси- Важнейшие физиологические компоненты мочи представлены веществами органиче-
козов. ской и минеральной природы. К органическим относятся мочевина, креатинин, пептиды,
Полиурия отмечена аминокислоты, мочевая кислота, гиппуровая кислота, органические сульфаты. Минераль-
o при заболеваниях нервной системы – приступообразная полиурия, ные вещества – ионы натрия, калия, кальция, магния, аммиака, хлоридов, бикарбоната, фос-
o при гидронефрозе – перемежающаяся полиурия, фатов, неорганических сульфатов.
o при рассасывании отеков, транссудатов, экссудатов,
o резко выражена при сахарном и несахарном диабете, Н ЕОРГАНИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ МОЧИ
o при хронических нефритах и пиелонефритах,
В этих ситуациях может выделяться до 10 л мочи в сутки. Вода
Анурия бывает при острой почечной недостаточности, тяжелых нефритах, менингитах, Главный в количественном аспекте компонент мочи – вода. Количество воды, выде-
перитоните, тетании, отравлениях свинцом, ртутью, мышьяком, сильных нервных потрясе- ляемой с мочой, практически совпадает с объемом мочи и включает 50-60% от всей жидко-
ниях, закупорке мочевых путей опухолью или камнем (ретенционная анурия) и сопровож- сти, поступившей в организм извне, и воду, образовавшуюся в процессе обмена веществ.
дающееся развитием уремии. Натрий
Полакиурия соответствует воспалению мочевых путей, лихорадочным состояниям, Общее количество натрия, выделяемого с суточной мочой, составляет 2-4 г. Оно сни-
+
неврозам. жается до 50 мг при употреблении диеты, не содержащей Nа . Резкое увеличение выведения
+
Олакиурия (редкое мочеиспускание) отмечается при нервно-рефлекторных нарушени- Nа с мочой встречается при введении в организм гипертонических растворов.
ях.
Моча 130-260 ммоль/сут
ПРОИСХОЖДЕНИЕ КОМПОНЕНТОВ МОЧИ Клинико-диагностическое значение
Выделение натрия возрастает при повышенном его потреблении, первичной и вторич-
Вещества, обнаруживаемые в конечной моче, по происхождению условно можно раз- ной гипофункции коры надпочечников, сахарном диабете, при лечении диуретиками, сниже-
делить на несколько групп: нии секреции вазопрессина.
1. Вещества, которые в норме не должны обнаруживаться. Они практически полностью ре- Уменьшение количества натрия выявляется при почечной недостаточности, гиперкор-
абсорбируются из ультрафильтрата в проксимальных отделах нефрона (сахара, амино- тицизме, предменструальной задержке натрия и воды (физиологическое состояние), застой-
кислоты, белок, полипептиды, кетоновые тела). Обнаружение этих веществ в моче сигна- ной сердечной недостаточности, внепочечной потере натрия, респираторном ацидозе, гипе-
лизирует о проблемах их реабсорбции – либо нарушены клетки и структура почечных ка- ральдостеронизме, приеме стероидных гормонов.
+
нальцев, либо концентрация этих веществ в крови и, соответственно, в первичной моче Поскольку реабсорбция ионов Nа сопряжена с секрецией в мочу клетками эпителия
+ + + +
столь велика, что они не успевают реабсорбироваться. Эти вещества относятся к "порого- почечных канальцев ионов Н (Nа /Н обмен), реабсорбция Nа связана с удалением из ор-
вым", т.е. имеется их определенная концентрация в крови, при которых они не появляют- ганизма кислых продуктов и регуляцией КОС.
Калий Уменьшение выведения аммиака с мочой встречается при введении в организм рас-
Нормальные величины творов бикарбоната натрия, аддисоновой болезни, поражениях дистального отдела нефрона,
чрезмерном употреблении щелочных минеральных вод.
Моча до 6 мес 0-25 ммоль/сут
7-12 мес 15-40 ммоль/сут Хлориды
– –
Количество ионов Сl , выделяемых с мочой, определяется содержанием Сl в плазме
до 6 лет 20-60 ммоль/сут
крови, уровнем клубочковой фильтрации и реабсорбции. Реабсорбция осуществляется как
взрослые 25-100 ммоль/сут +
пассивно по электрохимическому градиенту, создаваемому за счет реабсорбции Nа , так и
+
Почечные механизмы выделения К , слагаются из клубочковой фильтрации, практи- путем активного транспорта.
чески полной реабсорбции и секреции в проксимальных и в дистальных канальцах.
Клинико-диагностическое значение Моча дети до 1 года 2-30 ммоль/сут
Повышение содержания в моче калия происходит в результате действия АКТГ, стеро-
до 6 лет 15-40 ммоль/сут
идных гормонов (кортизон, альдостерон), вследствие первичного поражения почек, приме-
нения диуретиков, интоксикации аспирином, при метаболическом ацидозе и алкалозе, голо- до 14 лет 36-176 ммоль/сут
дании. взрослые 110-250 ммоль/сут
Снижение выделения калия – болезнь Аддисона, олигурия различной этиологии, де-
фицит калия в организме. Гиперхлорурия возникает при схождении отеков, редких формах нарушения каналь-
+
Кальций и магний цевой реабсорбции ионов Nа , инфузии гипертонических растворов, высоком потреблении
2+ 2+
Суточное выведение с мочой ионов Са и Мg невелико и составляет, соответственно, соли, гипокортицизме, диурезе любого происхождения.
0,1-0,3 г и 0,1-0,2 г. Основная часть этих катионов выводится из организма через кишечник, а Выраженное уменьшение выведения хлоридов с мочой (гипохлорурия) отмечается
доля, выводимая с мочой, составляет не более 30%. при длительной рвоте, диарее, отеках, хроническом нефрите, остром суставном ревматизме,
Нормальные величины гиперкортицизме, острых лихорадочных заболеваниях, у людей, находящихся на бессолевой
диете.
Моча кальций 2,5-7,5 ммоль/сут
магний 3,0-5,0 ммоль/сут Бикарбонаты
Количество бикарбонатов, выводимых с мочой, зависит от их содержания в плазме
Клинико-диагностическое значение крови и в значительной мере определяется величиной рН мочи. При снижении концентрации
2+ –
Содержание ионов Са в моче отражает состояние минерального обмена в костной бикарбонатов в крови ниже 28 ммоль/л практически все НСО3 ультрафильтрата реабсорби-
ткани и состояние паращитовидных желез. Незначительное повышение содержания ионов руются и с мочой выводится ничтожное их количество. При концентрации бикарбонатов в
2+
Са в плазме крови сопровождается увеличением его выведения с мочой. крови свыше 28 ммоль/л реабсорбируется относительно постоянное их количество. Не реаб-
Ацидоз сопровождается увеличением концентрации ионизированного кальция, а алка- сорбированные анионы выделяются с мочой.
лоз – ее снижением.
Ионы магния накапливаются при использовании мочегонных, кортикостероидов, лече- Нормальные величины
нии цисплатином. Моча отсутствие
Аммиак Клинико-диагностическое значение

Так как с участием аммиака в реакциях аммониегенеза выводятся ионы водорода, ко- Выведение бикарбонатов с мочой в значительной мере коррелирует с величиной ее рН.
личество выводимого аммиака может уменьшаться до ничтожно малых величин при алкало- Выведение бикарбонатов возрастает при алкалозе и снижается при ацидозе.
зе и возрастать до 5 г при тяжелом метаболическом ацидозе. Аммиак выводится с мочой в Также бикарбонаты обнаруживаются при поражении канальцев (тубулопатиях) вслед-
+ –
виде аммонийных солей (ион NН4 ). Содержание их в моче в определенной степени отража- ствие нарушения реабсорбции ионов НСО3 . При этом возможно развитие почечного ацидо-
–
ет кислотно-основное состояние. за, так как ионы HCO3 связывают натрий и препятствуют его реабсорбции в обмен на ионы
+
Н .
Моча младенцы 560-2900 мг азота/сут или 40-207 ммоль азота/сут Фосфаты
– 2–
(в пересчете на азот) взрослые Главными фосфатами мочи являются Н2РО4 и НРО4 . Количество фосфатов, выде-
140-1500 мг азота/сут или 10-107 ммоль азота/сут
ляемых с мочой, зависит от характера питания. Обычно с мочой удаляется менее 50% фосфа-
Клинико-диагностическое значение тов, выводимых из организма.
2– –
Выведение аммиака с мочой возрастает при молниеносной печеночной недостаточно- Перешедшие в ультрафильтрат ионы НРО4 и Н2РО4 подвергаются активной реаб-
сти, синдроме Рейе, циррозе, желудочно-кишечном кровотечении, заболевании почек, при сорбции. Реабсорбция фосфатов активируется витамином D и ингибируется паратгормоном.
+ +
сахарном диабете с длительным кетоацидозом, при обезвоживании, голодании, диарее, на- На реабсорбцию фосфатов влияют ионы К , поскольку при снижении содержания К в крови
+
рушениях водно-электролитного обмена (уменьшение содержания в организме ионов Nа и реабсорбция фосфатов нарушается.
+
К ), первичном гиперальдостеронизме, избыточном поступлении солей аммония.
Нормальные величины Креатин

– 2–
Моча Н2РО4 и НРО4 12,9-42,0 ммоль/сут, Образуется в последовательных реакциях в почках и печени и далее доставляется в
в пересчете на фосфор 0,7-1,6 г скелетные мышцы, миокард и нервную ткань. Здесь он фосфорилируется и выполняет роль
резервного макроэрга.
Выведение фосфатов с мочой возрастает при ацидозе и алкалозе, первичном и вторич- Нормальные величины
ном гиперпаратиреоидизме, витамин D-резистентном рахите, интоксикации витамином D, Моча взрослые отсутствие
базедовой болезни, голодании, непочечный ацидоз, синдром Фанкони. Клинико-диагностическое значение
Уменьшенное выведение фосфатов характерно для первичного и вторичного гипопа- В первые годы жизни ребенка возможна физиологическая креатинурия. Появление
ратиреоидизма. креатина в моче у детей в раннем возрасте можно связать с его усиленным синтезом, опере-
жающим рост мускулатуры. Креатинурия возможна и в пожилом возрасте как следствие ат-
О РГАНИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ МОЧИ рофии мышц и нарушения конечного использования образующегося в печени креатина.
Мочевина У взрослых увеличение содержания креатина в крови свыше 0,12 ммоль/л сопровожда-
Мочевина попадает в первичную мочу из плазмы крови в результате клубочковой ется появлением его в моче.
фильтрации и в дальнейшем в процессе формирования конечной мочи не подвергается ак- Появляется в моче либо при употреблении значительных количеств креатина с пи-
тивной реабсорбции и не секретируется в мочу клетками почечных канальцев. В то же время, щей, либо при патологических состояниях. Наибольшее содержание креатина в моче отмеча-
при прохождении первичной мочи по различным участкам нефрона, значительная часть мо- ется при поражениях мышечной системы – миопатии и прогрессирующей мышечной дис-
чевины возвращается в кровь путем пассивной реабсорбции. трофии. Креатинурию можно наблюдать при поражениях печени, сахарном диабете, эндок-
Процесс выделения мочевины является саморегулируемым и зависит от содержания ринных расстройствах (гипертиреоз, аддисонова болезнь, акромегалия), инфекционных за-
мочевины в плазме крови и величины клубочковой фильтрации. болеваниях, системной красной волчанке, переломах костей, ожогах, белковом голодании,
недостатке витамина Е, внутривенном введении ферментного гидролизата казеина.
Нормальные величины У женщин креатина может выделяться больше, чем у мужчин, но креатинина меньше.
Моча 330-580 ммоль/сут Выделение креатина возрастает при беременности и в раннем послеродовом периоде.
Клинико-диагностическое значение Мочевая кислота
Повышение количества мочевины в моче связано с употреблением пищи с высоким Мочевая кислота – конечный продукт обмена пуриновых оснований. Количество выде-
содержанием белков, с гипертиреозом, сахарным диабетом, злокачественной анемией, лихо- ляемой с мочой мочевой кислоты зависит от ее содержания в крови и определяется соотно-
радкой, при отравлении фосфором, в послеоперационном периоде. шением процессов клубочковой фильтрации, реабсорбции и секреции в канальцах. Реаб-
Снижение наблюдается у больных с нефритом и другими заболеваниями почек, уреми- сорбции подвергается 90-95% мочевой кислоты, присутствующей в ультрафильтрате.
ей, паренхиматозной желтухой, циррозом или дистрофией печени, также у здоровых расту-
щих детей и при низкобелковой диете. Нормальные величины
Моча 1,48-4,43 ммоль/сут
Креатинин
Креатинин является конечным продуктом азотистого обмена. Образуется в мышечной Клинико-диагностическое значение
ткани из креатинфосфата. Креатинин попадает в мочу преимущественно путем клубочковой Причиной повышенного выведения мочевой кислоты является ее гиперпродукция в ор-
фильтрации и в крайне небольшом количестве за счет активной канальцевой секреции. ганизме вследствие усиленного распада тканевых структур или генетических нарушений ак-
тивности отдельных ферментов.
Нормальные величины Увеличение содержания мочевой кислоты в моче выявляется при употреблении диеты
Моча дети 1,5-3,6 ммоль/сут с высоким содержанием нуклеопротеинов, при подагре, лейкозах, вирусном гепатите, серпо-
подростки 3,0-10,6 ммоль/сут видноклеточной анемии, лейкемии, болезни Вильсона-Коновалова, при лечении аспирином и
мужчины 7,1-17,7 ммоль/сут кортикостероидами.
женщины 5.3-15,9 ммоль/сут Вследствие незначительной растворимости в воде и особенно при закислении мочи,
Выводимое количество мало зависит от содержания белков в диете, а связано с объе- мочевая кислота и ее соли могут выпадать в осадок и образовывать камни в нижних отделах
мом мышечной ткани и ее активностью. мочевых путей.
Увеличение концентрации креатинина может быть связано с повышенной физической Снижение отмечается при ксантурии, дефиците фолиевой кислоты, свинцовой инток-
активностью, с лихорадочными состояниями, отмечается при выраженной недостаточности сикации.
функции печени, при сахарном диабете, инфекциях. Гиппуровая кислота
Снижение обнаруживается при голодании, у больных с мышечной атрофией, с дегене- Гиппуровая кислота представляет собой продукт соединения бензойной кислоты и гли-
рацией и амилоидозом почек, лейкемией. цина, осуществляемого преимущественно клетками печени.
Нормальные величины яка. При интоксикации свинцом в моче возрастает содержание δ-аминолевулиновой кисло-
Моча около 0,7 г/сут ты.
Повышенное выделение с мочой гиппуровой кислоты отмечается при употреблении
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ МОЧИ
преимущественно растительной пищи, богатой бензойной кислотой или ее предшественни- Пигменты
ками (фрукты, ягоды). Кроме указанных выше пигментов, в моче при патологиях может обнаруживаться еще
При поражении печени нарушается конъюгация бензойной кислоты с глицином и ко- пигмент – продукт распада гема билирубин.
личество гиппуровой кислоты в моче уменьшается. Нормальные величины
В 1940 г А.Квик и А.Я.Пытель ввели в клиническую практику гиппуровую пробу (про-
Моча билирубин отрицательный
ба Квика-Пытеля), отражающую детоксикационную способность печени. У здоровых людей
после приема 3-4 г бензоата натрия 65-85% выводится с мочой в виде гиппуровой кислоты. Клинико-диагностическое значение
Органические кислоты Билирубинурия может развиться при инфекционных заболеваниях, диффузном токси-
В моче здорового человека идентифицированы десятки органических кислот, главными ческом зобе.
из которых являются щавелевая, молочная, лимонная, масляная, валериановая, янтарная, При заболеваниях печени он появляется в моче в виде билирубина глюкуронида (пря-
β-оксимасляная, ацетоуксусная. В физиологических условиях содержание каждой из этих мой билирубин) – паренхиматозные желтухи при вирусных гепатитах или нарушение оттока
кислот в суточном объеме мочи исчисляется миллиграммами, поэтому обычными лабора- желчи при механических желтухах. Для гемолитических желтух билирубинурия не харак-
торными методами отдельные органические кислоты в моче не определяются. терна, т.к. непрямой билирубин не проходит через почечный фильтр.
Нормальные величины Белки

В норме белок в моче практически отсутствует.
Моча не более 1 г/сут
Однако в отдельных случаях выведение некоторых кислот может резко усиливаться, и Нормальные величины
они легко обнаруживаются в моче. Моча белок 10-140 мг/л или 50-150 мг/сут
Клинико-диагностическое значение Клинико-диагностическое значение
При усиленной мышечной работе в моче определяется молочная кислота, при сахарном Появление белка в моче называется протеинурией. По степени потери белка различа-
диабете – ацетоуксусная и β-гидроксимасляная кислоты, при алкалозе – лимонная и янтарная ют от 0,003 до 1 г/сут, от 1 до 3 г/сут, от 3 г/сут и более. Самая большая потеря белка проис-
кислоты. ходит при поражении гломерулярного аппарата.
У больных желудочно-кишечными заболеваниями в результате активации микрофлоры Почечная протеинурия возникает при поражении почек:
кишечника происходит усиленное образование органических кислот из аминокислот пище- o поражение почечного фильтра – повышение проницаемости гломерул (нарушение эн-
вых белков. В частности, образуется индоксил, который выводится с мочой в виде калиевой дотелия, базальной мембраны, дефект подоцитов),
соли индоксилсульфата, а также различные производные фенола и салициловой кислоты. o снижение кровотока в почках (замедление, уменьшение объема крови).
Пигменты Внепочечные протеинурии:
o данный вид протеинурия возникает при воспалении в мочеточниках, мочевом пузыре,
Главным пигментом мочи, придающим моче янтарный цвет, являются уробилин. В
очень незначительных количествах в мочу здорового человека попадает стеркобилиноген, уретре, предстательной железе.
o также в моче определяют белок Бенс-Джонса, что характерно для миеломной болез-
всасывающийся из кишечника по системе геморроидальных вен.
ни, макроглобулинемии Вальденстрема.
Нормальные величины Функциональная почечная протеинурия (временная) – при стрессах, отрицательных
δ-аминолевулинат 2-3 мг/сут эмоциях, при длительной физической нагрузке (маршевая), при длительном нахождении в
порфобилиноген до 2 мг/сут положении стоя (чаще у детей), холодовая.
уропорфирины около 6 мкг/сут Глюкоза
копропорфирины около 70 мкг/сут Моча здорового человека содержит минимальное количество глюкозы, которое обыч-
протопорфирины около 12 мкг/су ными лабораторными пробами не обнаруживается.
уробилин 0,9-3,7 мг/сут Нормальные величины
Моча глюкоза отрицательна
(0,06-0,83 ммоль/л или менее
Увеличение уробилиноидов в моче при гепатитах и циррозах, полное отсутствие гово-
2,78 ммоль/сут)
рит о нарушении поступления желчи в кишечник.
Повышенное выведение этих веществ с мочой встречается при различных формах Клинико-диагностическое значение
порфирий, отравлениях солями тяжелых металлов, апластической анемии, циррозах печени, Появление глюкозы в моче называется глюкозурия. Для более достоверной оценки ис-
остром полиомиелите, пеллагре, интоксикациях алкоголем, жаропонижающими лекарствен- следуют мочу, собранную за сутки. Существуют две основные причины, обуславливающие
ными средствами, барбитуратами, сульфаниламидами, органическими соединениями мышь- появление глюкозы в моче:
Биохимия мочи 358
o гипергликемия, при которой концентрация глюкозы в ультрафильтрате превышает

способность почек к ее реабсорбции (сахарный и стероидный диабет, тиреотоксикоз),
o нарушение канальцевой реабсорбции, при которой даже низкие количества глюкозы БИОХИМИЯ ПЕЧЕНИ
не реабсорбируются (нефроз, нефрит, нефротический синдром, ренальный диабет).
Физиологическая глюкозурия наблюдается при употреблении большого количества
сладостей (только при наличии нарушений в почках или инсулярного аппарата), при стрессе,
после приема лекарств (кофеин, кортикостероидные гормоны). Печень – самый крупный орган в организме человека, состоит примерно из 300 млрд
клеток, 80% из которых составляют гепатоциты. Масса печени достигает 1,5 кг, что состав-
Кетоновые тела ляет 2-3% от массы тела взрослого человека. На печень приходится от 20 до 30% потребляе-
Нормальные величины мого организмом кислорода. Клетки печени занимают центральное место в реакциях
Моча ацетоацетат проба отрицательна промежуточного метаболизма и поддержании гомеостаза крови. Поэтому в биохимическом
отношении гепатоциты являются как бы прототипом всех остальных клеток.
Клинико-диагностическое значение Артериальная кровь, поступающая по печёночной артерии, и кровь воротной вены
Наличие кетоновых тел в моче называют кетонурией. Чаще всего наблюдают при тя- от желудка, селезёнки, кишечника, поджелудочной железы и других органов брюшной по-
желом сахарном диабете, диабетической коме, голодании, тяжелых токсикозах. лости, проходит к центру печеночной дольки по общей для них разветвленной сети капилля-
Определение кетонов в моче может использоваться для оценки эффективности диеты ров между рядами гепатоцитов, называемой синусоидами. Синусоиды соприкасаются с ка-
при снижении веса. ждым гепатоцитом. В отличие от капилляров других тканей синусоиды не имеют базальной
мембраны, их стенка представлена только эндотелиальными клетками. Между эндотелием
и гепатоцитами расположено перисинусоидальное пространство – пространство Диссе.
Вдоль синусоид располагаются клетки ретикуло-эндотелиальной системы – клетки Купфе-
ра. После взаимодействия с гепатоцитами кровь из капилляров поступает в центральные ве-
ны, которые далее впадают в нижнюю полую вену.
В зонах соприкосновения мембран двух или более гепатоцитов формируются желчные
канальцы, которые поначалу не имеют собственных стенок – ими служат цитоплазматиче-
ские мембраны гепатоцитов. На периферии печеночной дольки они сливаются в более круп-
ные желчные ходы.
2
Поверхность печеночной капиллярной сети достигает 400 м и обеспечивает прохож-
дение через печень около 2 тыс. литров крови в сутки, при этом 80% её поступает по системе
воротной вены, а 20% — через печёночную артерию.
Биохимия печени 360 www.biokhimija.ru Тимин О.А. Лекции по биологической химии 361
ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ вены достигает 20 ммоль/л. Запасы гликогена в печени составляют от 30 до 100 г. При крат-
ковременном голодании происходит гликогенолиз, в случае длительного голодания основ-
1. Пищеварительная – печень является крупнейшей пищеварительной железой. Она ным источником глюкозы крови является глюконеогенез из аминокислот и глицерина.
образует желчь, включающую воду (82%), желчные кислоты (12%), фосфатидилхолин (4%), Печень осуществляет взаимопревращение сахаров, т.е. превращение гексоз (фрукто-
холестерол (0,7%), прямой билирубин, белки, продукты распада стероидных гормонов, элек- зы, галактозы) в глюкозу.
тролиты, лекарственные средства и их метаболиты. Активные реакции пентозофосфатного пути обеспечивают наработку НАДФН, необ-
Желчь обеспечивает эмульгирование и переваривание жиров пищи, стимулирует пери- ходимого для микросомального окисления и синтеза жирных кислот из глюкозы.
стальтику кишечника.
Из крови воротной вены желчные кислоты поглощаются симпортом с ионами Na . В
+ Липидный обмен
желчный капилляр синтезированные de novo и используемые вторично желчные кислоты Если во время приема пищи в печень поступает избыток глюкозы, который не исполь-
секретируются АТФ-зависимым транспортом. зуется для синтеза гликогена и других синтезов, то она превращается в липиды – холестерол
и триацилглицеролы. Поскольку запасать ТАГ печень не может, то их удаление происходит
при помощи липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Холестерол используется, в
первую очередь, для синтеза желчных кислот, также он включается в состав липопротеинов
низкой плотности (ЛПНП) и ЛПОНП.
При определенных условиях – голодание, длительная мышечная нагрузка, сахарный
диабет I типа, богатая жирами диета – в печени активируется синтез кетоновых тел, исполь-
зуемых большинством тканей как альтернативный источник энергии.
2. Экскреторная функция, близка к пищеварительной – с помощью желчи выводятся

билирубин, немного креатинина и мочевины, ксенобиотики и продукты их обезвреживания,
холестерол. Последний выводится из организма только в составе желчи.
3. Секреторная – печень осуществляет биосинтез и секрецию в кровь альбумина и не-
которых белков других фракций, белков свертывающей системы, липопротеинов, глюкозы,
кетоновых тел, 25-оксикальциферола, креатина.
4. Депонирующая – здесь находится место депонирования энергетических резервов
гликогена, накапливаются минеральные вещества, особенно железо, витамины A, D, K, B12 и
фолиевая кислота.
5. Метаболическая функция (подробно см ниже) Белковый обмен
6. Обезвреживающая функция (подробно см ниже) Больше половины синтезируемого за сутки в организме белка приходится на печень.
Скорость обновления всех белков печени составляет 7 суток, тогда как в других органах эта
величина соответствует 17 суткам и более. К ним относятся не только белки собственно ге-
МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ патоцитов, но и идущие на "экспорт" – альбумины, многие глобулины, ферменты крови, а
также фибриноген и факторы свертывания крови.
Печень является центральным органом метаболизма. Аминокислоты подвергаются трансаминированию, дезаминированию, декарбоксили-
рованию с образованием биогенных аминов. Происходят реакции синтеза холина и креати-
Углеводный обмен на благодаря переносу метильной группы от аденозилметионина. В печени идет утилизация
В гепатоцитах активно протекают процессы углеводного обмена. Благодаря синтезу и избыточного азота и включение его в состав мочевины.
распаду гликогена печень поддерживает концентрацию глюкозы в крови. Активный синтез
гликогена происходит после приема пищи, когда концентрация глюкозы в крови воротной
Реакции синтеза мочевины теснейшим образом связаны с циклом трикарбоновых ки-

слот. ОБЕЗВРЕЖИВАЮЩАЯ ФУНКЦИЯ
Детоксикация (биотрансформация) естественных метаболитов и чужеродных соедине-
ний (ксенобиотиков) протекает в гепатоцитах. Ксенобиотики – вещества, которые не ис-
пользуются как источник энергии, не встраиваются в структуры организма и не используют-
ся для пластических целей.
Например биотрансформации подвергаются следующие вещества:
o стероидные и тиреоидные гормоны, инсулин, адреналин,
o продукты распада гемопротеинов (билирубин) и триптофана (индол),
o продукты жизнедеятельности микрофлоры, всасывающихся из толстого кишечника –
кадаверин (производное лизина), путресцин (производное аргинина), крезол и фенол
(производное фенилаланина и тирозина) и других токсинов,
o ксенобиотики (токсины, лекарственные вещества и их метаболиты).
Пигментный обмен
Участие печени в пигментном обмене заключается в превращении гидрофобного били-
рубина в гидрофильную форму и секреция его в желчь.
Пигментный обмен, в свою очередь, играет важную роль в обмене железа в организме –
в гепатоцитах находится железосодержащий белок ферритин.
Оценка метаболической функции
В клинической практике существуют приемы оценки той или иной функции:
Участие в углеводном обмене оценивается:
o по концентрации глюкозы крови,
o по крутизне кривой теста толерантности к глюкозе,
o по "сахарной" кривой после нагрузки галактозой,
o по реакции печени на введение гормонов (адреналин).
Роль в липидном обмене рассматривается:
В целом все реакции биотрансформации делят на две группы или фазы:
o по уровню в крови триацилглицеролов, холестерола, ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП,
o реакции I фазы – реакции превращения исходного вещества в более полярный мета-
o по коэффициенту атерогенности:
болит путем введения или раскрытия функциональной группы (-ОН, -NH2, -SH). Эти
Общий холестерин − Холестерин ЛПВП метаболиты часто неактивны, хотя в некоторых случаях активность не исчезает, а
Коэффициент атерогенности =
Холестерин ЛПВП только изменяется. Если эти метаболиты достаточно полярны, они могут легко экс-
Белковый обмен оценивается: кретироваться,
o по концентрации общего белка и его фракций в сыворотке крови, o реакции II фазы – отличительным признаком этой фазы являются реакции конъюга-
o по показателям коагулограммы, ции с глюкуроновой, серной, уксусной кислотами, с глутатионом или аминокислота-
o по уровню мочевины в крови и моче, ми.
o по активности ферментов АСТ и АЛТ, ЛДГ-4,5, щелочной фосфатазы, глутаматде- Оба типа реакций совершенно самостоятельны и могут идти независимо друг от друга
гидрогеназы. и в любом порядке. Для некоторых веществ после реакций I и II фазы вновь могут наступить
Пигментный обмен оценивается: реакции фазы I.
o по концентрации общего и прямого билирубина в сыворотке крови.
Р ЕАКЦИИ МИКРОСОМАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ

Реакции микросомального окисления относятся к реакциям фазы I и предназначены
для придания гидрофобной молекуле полярных свойств и/или повышения ее гидрофильно-
сти, усиления реакционной способности молекул для участия в реакциях II фазы. В реакциях
окисления происходит образование или высвобождение гидроксильных, карбоксильных,
тиоловых и аминогрупп, которые являются гидрофильными.
Ферменты микросомального окисления располагаются в гладком эндоплазматическом
ретикулуме и являются оксидазами со смешанной функцией (монооксигеназами).
Основным белком этого процесса является гемопротеин – цитохром Р450. В природе
существует до 150 изоформ этого белка, окисляющих около 3000 различных субстратов. У
млекопитающих идентифицировано 13 подсемейств цитохрома Р450. Считается, что фер-
менты одних семейств участвуют в биотрансформации ксенобиотиков, других – метаболизи-
руют эндогенные соединения (стероидные гормоны, простагландины, жирные кислоты и
др.).
Работа цитохрома Р450 обеспечивается двумя ферментами:
1. НАДН-цитохром b5-оксидоредуктаза, содержит ФАД,
2. НАДФН-цитохром Р450-оксидоредуктаза, содержит ФМН и ФАД.
Существенной особенностью микросомального окисления является способность к ин-

дукции, т.е. увеличению мощности процесса. Индукторами являются вещества, активирую-
щие синтез цитохрома Р450 и транскрипцию соответствующих мРНК. Классическим индук-
тором считаются производные барбитуровой кислоты – барбитураты. Поскольку существу-
ет много изоформ цитохрома, то имеется избирательность среди индукторов.
Ингибиторы микросомального окисления связываются с белковой частью цитохрома
Оба фермента получают электроны от соответствующих восстановленных эквивален- или с железом гема – спиронолактон, эритромицин.
тов и передают их на цитохром Р450. Этот белок, предварительно присоединив молекулу вос- Оценку микросомального окисления можно проводить следующими способами:
становленного субстрата, связывается с молекулой кислорода. Получив еще один электрон, o определение активности микросомальных ферментов после биопсии,
он осуществляет окисление субстрата и восстановление одного атома кислорода до воды. o по фармакокинетике препаратов,
Второй атом кислорода включается в состав гидрофобного субстрата. o с помощью метаболических маркеров (антипирин).
Антипириновая проба
Обследуемый принимает утром натощак амидопирин из расчета 6 мг/кг веса. Собира-
ется 4 порции мочи в интервале соответственно от 1 до 6 часов, 6-12, 12-24 и 45-48 часов.
Объем мочи измеряется. Не позже, чем через 24 часа моча центрифугируется или фильтрует-
ся. Далее исследуется концентрация 4-аминоантипирина и его метаболита N-ацетил-4-

аминоантипирина в моче.
Р ЕАКЦИИ КОНЪЮГАЦИИ
Продукты метаболизма чужеродных веществ, образовавшихся в первой фазе биотранс-
формации, подвергаются дальнейшей детоксикации с помощью ряда реакций второй фазы.
Образующиеся при этом соединения менее полярны, благодаря этому легко удаляются из
клеток.
Соединения, обладающие активными группами, в гепатоцитах связываются с глутатио-
ном, глюкуроновой, серной и уксусной кислотами, с глицином, глутамином, также могут ме-
тилироваться. Конечная цель этих взаимодействий – маскировка токсичных групп в составе
молекулы и придание ей большей гидрофильности.
БИОТРАНСФОРМАЦИЯ С ОБРАЗОВАНИЕМ
ТОКСИЧНЫХ ПРОДУКТОВ
Реакции биотрансформации обеспечивают превращение молекул в полярные, гидро-
фильные вещества, которые лучше удаляются с мочой. Но иногда такие соединения не де-
токсицируются, а наоборот, становятся более реакционно способными и являются более ток-
сичными, чем их предшественники. В обычных условиях подобные ситуации встречаются
редко и не выражены, т.к. мощности систем конъюгации и окисления достаточно. Однако
при субстратной перегрузке этих систем, их истощении или при заболеваниях печени доля
Наиболее активны в печени реакции конъюгации, катализируемые глутатион-S- подобных реакций возрастает и может иметь клиническое значение, что выражается в орга-
трансферазой, сульфотрансферазой и УДФ-глюкуронилтрансферазой. Конъюгаты веществ с нотоксичности и химическом канцерогенезе.
глутатионом, серной и глюкуроновой кислотами выводятся из организма преимущественно с Органотоксичность
мочой. В качестве примера рассмотрим метаболизм парацетамола. Обычно парацетамол (аце-
Конъюгацию с глутатионом, приводящую к образованию меркаптуровых кислот, при- таминофен) большей частью конъюгирует с глюкуроновой и серной кислотами и небольшая
нято рассматривать в качестве основного механизма детоксикации. Глутатион представляет его доля окисляется цитохромом Р450 и далее связывается с глутатионом. При неблагоприят-
собой трипептид. ных ситуациях доля окисленного парацетамола возрастает, и он начинает взаимодействовать
с клеточными белками, ингибируя их и вызывая гибель клеток.
Биохимия печени 368
Химический канцерогенез
В настоящее время насчитывают до 150 соединений, могущих вызвать онкологические
заболевания, им приписывают от 5% до 20% случаев всех опухолей. Все канцерогены под-
разделяют на:
o природные, например, вулканический дым и пепел, металлы (мышьяк, ртуть),
o антропогенные, например, тиомочевина, бензол.
В промышленности широко используется около 20 канцерогенных веществ: это амины
(рак мочевого пузыря), соединения кадмия (рак простаты), хрома (рак легких), никеля (рак
носовой полости и легких).
Канцерогены могут быть полные, которые вызывают опухоль в месте нанесения, и
проканцерогены, когда безвредное соединение, подвергаясь превращениям, становится
токсичным. По одной из теорий канцерогенеза, развитие раковых заболеваний стимулируют
ароматические соединения, подвергающиеся микросомальному окислению. К примеру,
находящийся в каменноугольной смоле бензантрацен после окисления цитохромом Р450
превращается в канцерогенные эпоксид и бензантрацендиол.

ЛЕКЦИИ

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

ЛЕКЦИИ

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

www.biokhimija.ru Тимин О.А.

Лекции по биологической химии 305

Железо в организме находится в составе:

В САСЫВАНИЕ Н АРУШЕНИЕ ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА

После синтеза порфобилиногена четыре его молекулы конденсируются в тетрапиррол.

Положительным модулятором этого же фермента служит гипоксия тканей, которая в

НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ГЕМОГЛОБИНА

ДЫХАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ КРОВИ

o одновременно высокая концентрация кислорода вытесняет СО2 из комплекса с гемо-

Из сосудистого русла в гепатоциты билирубин попадает с помощью белка-переносчика

Билирубин – токсичное, жирорастворимое вещество, способное нарушать окислитель-

Из клеток ретикуло-эндотелиальной системы билирубин попадает в кровь. Здесь он на-

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА БИЛИРУБИНА Н АРУШЕНИЯ ОБ МЕНА БИЛИРУБИНА У ДЕТЕЙ

М ЕХАНИ ЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Желтуха недоношенных Синдром Дубина-Джонсона

ПАРЦИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ УГЛЕКИСЛОГО ГАЗА

В почках активно протекают три процесса, связанных с уборкой кислых эквивалентов:

Механизм развития кетоацидоза состоит в избыточном количестве окисляемых жирных

o ацидозе – респираторный ацидоз,

(или ↑)** (или ↑)**

Выведение воды осуществляется несколькими системами:

РЕГУЛЯЦИЯ ВОДНОГО БАЛАНСА

В зрелом и пожилом возрасте количество осморецепторов снижается и, следовательно,

МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ МОЧИ

Одновременно происходит секреция молекул аммиака (аммониегенез).

Тонкое нисходящее колено петли Генле

2. Ионы калия частично диффундируют в интерстиций и далее в кровь, частично возвраща-

Конечный отдел дистального канальца и собирательные трубочки

2. Вазопрессин, действуя по аденилатциклазному механизму, вызывает изменение цитоске-

Объем ся в моче. В обычных условиях мощность механизмов реабсорбции пороговых веществ в

Аммиак Клинико-диагностическое значение

Нормальные величины Креатин

Нормальные величины Белки

o гипергликемия, при которой концентрация глюкозы в ультрафильтрате превышает

2. Экскреторная функция, близка к пищеварительной – с помощью желчи выводятся

Реакции синтеза мочевины теснейшим образом связаны с циклом трикарбоновых ки-

Р ЕАКЦИИ МИКРОСОМАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ

Существенной особенностью микросомального окисления является способность к ин-

ся. Далее исследуется концентрация 4-аминоантипирина и его метаболита N-ацетил-4-

Вам также может понравиться

(или ↑) (или ↑)