CLASE 8 - OCT EN GLAUCOMA

Glaucoma
Neuropatía óptica progresiva, donde se altera la CFNR, en donde la PIO es un factor de riesgo, y es el más
importante ya que es el modificable, pero no es sinónimo de la enfermedad.
Exámenes que se realizan:
- Curva de tensión
- Paquimetría
- CV
- OCT de glaucoma
Los últimos 2 son de seguimiento.
Debemos recordar la distribución de las fibras, que las fibras periféricas van adosadas al NO y las que están
más cercanas a él, van sobre.
El OCT en glaucoma se hizo, para poder ver el daño estructural previo al daño funcional que sabemos que
ocurre (primero se pierden las células ganglionares, la CFNR, y luego de cierto porcentaje de pérdida se
manifiesta al CV).
El estudio de OCT en glaucoma comienza en el año 95 aproximadamente, luego mejora la tecnología y
también los protocolos para esto.
Cirrus, optovue y Spectralis, donde se añade el mapa de simetría, acá toma importancia el grosor macular,
recordar que a nivel de la mácula hay más capas de células ganglionares, son 5 capas y cada capa tiene un
grosor aproximado de 30 micras, a nivel paramacular, decrece y es solamente 1 capa de células ganglionares,
esta es la base del programa de simetría del spectralis.
OCT de NO
Nos entrega medidas cuantitativas:
- Análisis la CFNR (mide la cantidad de fibras nerviosas que llegan al NO).
- Análisis de Cabeza del Nervio óptico.
- Grosor Retiniano Macular.
- Grosor y análisis de CCG.
Acá vemos un corte 3D del OCT Optovue y cirrus, donde no se ve NO ya que ese scan está pasando la línea.
Correlación Anatómica
Estructuras hiperreflectantes:
Lámina Cribosa
Depresión en el centro de cabeza del NO, al fondo de la excavación papilar.

CFNR
Axones de CG, soportada por astrocitos (material glial), este último tiene un rol super importante en la
cabeza del NO, cuando se muere la célula ganglionar, se tiene que perder la fibra, pero son las células gliales
como el astrocito que generan material fibrosos glial y van a ocupar el espacio de pérdida de fibras nerviosas,
lo que hace que a este mapa de fibras nerviosas se vea con un grosor normal, luego avanza la patología y ahí
se elimina la parte glial y se ve la excavación aumentada.
Paciente con glaucoma y otro sin glaucoma en
tecnología time domain (por lo pixelado de la
imagen), lo que en una se ve más rojizo
(hiperreflectante) en la otra imagen no se ve,
incluso se ve con normoreflectividad.

Distribución de fibras nerviosas sigue la

regla ISNT, se dice que a temporalsuperior
y temporalinferior son las zonas más
elevadas, de mayor ingreso de fibras
nerviosas, por lo tanto, se debe ver el
patrón de doble giba.
Se tiene que ver los cambio en:
- Grosor.
- Mapa.
- Análisis seriado.
- Promedio.
- Cambios en el grosor.
Curva ISNT
Observar:
- Patrón de Doble Giba.
- Altura.
- Desplazamientos.
- Línea de referencia del paciente (línea negra) puede estar en:

Esta regla se mide en un diámetro de 3,45 mm alrededor de la cabeza del NO.

El spectralis da la opción de delimitar la CFNR, desde la MLI hasta el término de la
CFNR, y debemos revisar el mapa, ya que suele suceder que al delimitar la parte
posterior el OCT pierde el término de la capa, debido a los vasos sanguíneos, quedando
un grosor aumentado en esos puntos.
Imágenes: Vemos distintas gráficas de daño en la CFNR, moderado, por sectores, a
temporal superior está un poco baja, luego en sospecha, en norma, pero hacia
temporal inferior está en sospecha y fuera de la norma. Un daño más avanzado, en
donde casi toda la curva está en la zona roja, hay que chequear bien que sea el
término de la capa y que no sea un vaso sanguíneo el que esté aumentando el grosor.
Un daño más localizado, donde se observa la correlación del vaso sanguíneo con el
aumento de grosor.
Sector de pérdida precoz prevalente:
- Sector ínfero-temporal:
Por su mayor concentración de FN. (daño
glaucomatoso precoz). En gráfico horario OD: 7; OI:5
- Sector supero-temporal:
OI: 1; OD:11.
Por lo tanto, en un gráfico de capa de fibras en OD debo
fijarme en la hora 7 y 11 y en OI en la hora 1 y 5, para ver si
está afectado, se dice que esos puntos como referencia, se
da el primer daño y se van perdiendo las fibras nerviosas.
OCT STRATUS TD
Protocolos de Adquisición:
- Fast RNFL Thickness
- Fast Optical o Fast ONH
- Fast Macular Thickness
Fast RNFL Thickness

Realiza 3 barridos circulares sobre la cabeza del N.O de un diámetro de 3,46mm, que es posicionado de
forma manual alrededor de la papilar equidistantemente.
Nosotros somos quienes centramos este scan, por lo tanto, debemos saber bien donde ubicar este scan
circular para poder medir bien la CFNR.
 Gráfico de tortas:
Son valores en micras del grosor de la CFNR,
presentándose en gráfico horario y gráfico por
cuadrantes.
Entrega gráficas horarias y por sectores, en donde la
primera es más sensible debido a que la por sectores
hace un promedio de cada hora.

5% de la población
90% de la población
4% de la población
< 1% de la población

Esta tabla de información hace una comparación de superior con inferior, ya que sabemos que el daño en
glaucoma es asimétrico, debido a que la pérdida de fibras nerviosas no es igual.
Formato GPA del stratus que entrega un análisis serial de grosor, compara como han estado los grosores
anteriormente, para ver la tendencia y en que zonas se pierden más fibras nerviosas y lo máximo que
compara son hasta 4 exámenes.
RNFL Thickness Serial Analysis
Cambio en el tiempo del espesor de la CFNR, solo
permite 4 exploraciones simultáneas del gráfico
ISNT.
Análisis seriado avanzado GPA
Entrega información de curva ISNT, además ofrece
una evaluación de progresión por medio de un
análisis de tendencias, indica velocidad de cambio
anual del espesor de CFNR.
Análisis de proyección de fibras nerviosas
Valor de “ala de mariposa” (llamado así por la
forma), es difícil hacerlo en el stratus ya que el scan
(se ve bien brillante), gira constantemente, por lo
que cuesta mucho centrarlo en la cabeza del NO,
por lo tanto, es propenso a artefacto.
Muestra 2 mapas de cada ojo del grosor de CFNR en
un área anular peripapilar, asociado a un código
cromático.
Se relaciona con la proyección de las FN, saliendo
del N.O con su extensión
Área de 2,9 y de 6,8mm.
6 barridos circulares concéntricos, alrededor del N.O
utiliza un radio predeterminado los cuales son
ascendentes de 1.44, 1.69, 1.90, 2.25, 2.73 y
3.40mm.

Escala cromática:
Colores fríos: Azul, negro  Adelgazado.
Colores cálidos: Rojo, amarillo y verde  Grosores elevados.
Valores normales

Fast Optical o Fast ONH

Entrega un análisis estadístico de la cabeza del NO.
Realiza 6 barridos lineales de 4mm de longitud equidistantes entre sí, centrados en la cabeza del NO.
Detección de CFNR hasta zona de máximo cambio de reflectividad: EPR.
Define el borde del disco óptico en el final del complejo EPR/Coriocapilar.

En rojo se ve el área del anillo neurorretiniano, desde aquí se coloca un caliper (150 micras) hasta el término
del EPR, luego se unen y queda la línea de excavación y la línea del disco. (esto lo hace la máquina, uno debe
asegurarse que la línea este justo donde termina el EPR).
Análisis Individual
- Rim Área: Área del borde del anillo
NR.
- AVG NerverWidth: Anchura media del
disco.
- Disk Diameter: Diámetro del disco.
- Diameter Cup: Diámetro de la copa.
Análisis Promedio
De los 6 barridos realizados.
- Área vertical integrada del borde:
VIRA (volumen)
- Anchura horizontal del borde.
- Área del disco.
- Área de la excavación.
- Área del borde.
Esta imagen representativa, en donde cada punto rojo es la zona del término del EPR, que marca donde
termina el diámetro de la copa, entonces se debe ir viendo, zona por zona que esté bien delimitado.

OCT Cirrus
En general todos los OCT de glaucoma son los mismos, la mayoría de los patrones son en circular y algunos
en cubo como el cirrus.
Protocolo de estudio
OPTIC DISC CUBE 200x200: Scan en un área de 6x6mm, analiza un área de 40.000 puntos. Centrar el scan en
papila y crea un barrido en círculo de 3,46mm de diámetro. Identificación del límite de la banda
Hiperreflectiva del EPR.
Protocolos de Análisis
Mapa de Grosor RNFL
Colores fríos (azules y verdes): Áreas más delgadas.
Colores Cálidos (amarillos, rojos): Áreas más gruesas.
Mapa de desviación de espesor CFNR
Proviene de mediciones de grosor promedio e indica resultados de una comparación estadística Imagen de
fondo de ojo en escala de grises, en valores de espesor normales. Y los valores de espesor en el percentil 5%
o 1% en color amarillo o rojo respectivamente.
El análisis me entrega de la cabeza del NO el promedio de grosor
de las fibras nerviosas de AO, la simetría en porcentaje de ambos
ojos, el área del anillo neurorretiniano (el tamaño de borde del
anillo), el área del disco, el promedio de la relación copa disco, la
relación vertical de la copa disco y el volumen de la copa.
Análisis GPA
Entrega la proyección, las zonas que más van cambiando, donde el mayor cambio se ve en rojo y el menor
cambio en amarillo, es un análisis que me hace sobre, incluso pasado los 3,46mm alrededor, indica pérdida
posible (cuando en 2 exámenes anteriores tiene un porcentaje de pérdida en un mismo sector) y perdida
probable (cuando al tercer examen tenemos el mismo patrón de pérdida).
En la imagen el paciente se
hizo 2 exámenes y al tercero,
apareció la misma zona que
en los 2 anteriores (pérdida
probable) y al cuarto
examen le vuelve a salir en
la misma zona el patrón de
pérdida (pérdida posible).
En el patrón en ala de mariposa, en donde lo cálido se va perdiendo en extensión (se va adelgazando).
Optovue RTVue Avanti
Protocolos de Adquisición:
- 3D Disc
- ONH
- CCG
3D Disc
En base al scan, entrega los datos de
análisis de la cabeza del NO, tiene un
corte vertical y uno horizontal, el
círculo en amarillo es el término del
disco el cual debemos ir corroborando
que cada punto sea efectivamente el
término del complejo EPR Bruch o del
EPR.
ONH
Entrega imágenes, gráficos, tablas y mapas de medidas de la CFNR y del Disco óptico.

Entrega imágenes tomográficas, tablas, mapas de medida de la CFNR y del disco óptico, entrega superior en
inferior, en cuadrantes (no en horario como el stratus), vemos también el patrón de ala de mariposa, y
entrega por zona el grosor en micras por alrededor.
Fast Macular Thickness
6 barridos lineales de 6mm, centrados en fóvea.
Nos entrega el grosor retiniano: Interfase vitreorretiniana/is-os.
Zeimer en 1998: Medir el grosor de retina en sector de 6mm del centro, que en su histología posee el
pigmento xantófilo y las CGR forman multicapas (mayor grosor), por lo tanto, un grosor menor, puede dar un
indicio de la pérdida de células ganglionares de manera más precoz.
La proyección de los cambios en la cabeza
del NO:
El cambio de la CFNR primeramente no es
detectable debido a los astrocitos que están
presentes e la cabeza del NO y ante esta
pérdida generan material glial para ocupar
ese espacio que deja la pérdida de fibras
nerviosas.
CCG (Complejo de Células
Ganglionares)
Buscando con mayor exactitud el cambio
que se produce en el grosor de la retina, se
desarrolla el análisis del complejo de células
ganglionares.
- Exploración de 7mm centrado 1 mm temporal a la fóvea.
- El CCG va desde la MLI hasta la CPI, involucra la CFNR (axones células ganglionares), células ganglionares
(cuerpo de la célula) y la CPI (conexiones dendríticas de las células ganglionares).
- Informe de grosores, por medio de mapas de significación o de desviación del grosor de la GCC.
- En verde todo dentro de lo normal, en amarillo sospecha y en rojo está fuera de la norma.
- Nuevos parámetros Cuantitativos:
 AVG GCC: (MLI CPI).
 FLV (Pérdida de volumen focal): Indica el porcentaje de tejido perdido por área en volumen.
 GLV (Pérdida de volumen global): Indica el porcentaje de la pérdida de grosor GCC.
 Se observa que el scan está desplazado,
no se encuentra en el centro, debido a
que a nivel foveolar no hay capas de
células ganglionares.
Se observa un patrón en dona, al centro
hay un menor grosor por la falta de
células ganglionares en el sector foveolar,
pero alrededor aumenta el grosor y toma
un color más cálido.
Hay que recordar que en el centro es 1 FR
por CG, por lo que hay 5 capas de CG,
pero al salir de la mácula, en forma
gradual va a perder capas y toda la
información de la periferia llega a 1 CG.
Análisis de Cambio
Pacientes con glaucoma generalmente se
le hacen controles cada 6 meses (curva,
CV y OCT de glaucoma), y siempre hay que hacer un análisis de cambio.

Spectralis Heidelberg
Calidad de imagen superior debido a su
tecnología con láser confocal, esto permite que
el centrado del scan sea mucho mejor, en el
cirrus y el optovue el centrado es en vivo, hay
que pedirle al paciente que mire el punto y que
no parpadee para centrar, lo que dificulta el
centrado ya que le paciente tiende a hacer
movimientos sacádicos, en cambio acá uno
puede congelar la imagen (botón joystick), y
abajo queda una imagen en vivo pequeña,
mientras uno centra el scan.
Un paciente con daño glaucomatoso en un ojo
y en este análisis podemos ver que la CFNR está
mal delimitada a posterior (línea celeste), hay
un vaso sanguíneo que aumenta el grosor de la
capa y se correlaciona con el peak de la curva
ISNT. Esto es un error humano, ya que es
trabajo del TM asegurase de que este bien
delimitado. Lo mismo pasa cuando hay una
membrana epirretiniana o una hialoides
posterior, la máquina comienza a delimitar
desde estas estructuras como si fueran el inicio
de la retina, por lo tanto, el análisis de fibras
nerviosas va a estar engrosado.
Lo malo del spectralis es que no entrega un
análisis de la cabeza del NO, entrega un mapa
de grosor (fast ONH), es útil en edemas de
papila y drusas.
Mapa de grosor (Análisis P Pool)
- Área paramacular: 4-5 capas de CG.
- CCG + CFNR: 40% de espesor retinal.
- Al centro la mácula, a los 5 o 5,5 mm una zona más cálida, en glaucoma
la zona más cálida disminuye su grosor de a poco (color más frio).
- No es confiable en patologías retinianas ya que mide todo su espesor.
- Espesor de retina (completa) y Análisis de asimetría:
 Espesor en polo posterior: 61 barridos lineales (30ºx25º): 20º
centrales.
 Mapa espesor trama 8 x 8 mm centrada en eje fóveadisco, tiene
una inclinación que va de los 7 a 17° (abarca un área más allá de la
mácula).
 Cuadrados de 3ºx3º valor medio de espesor.
Análisis de simetría
- Importancia en AO y entre hemisferios del mismo ojo.
- Compara superior con inferior e inferior con superior del mismo ojo y compara OD y OI, tanto superior
como inferior.
- Cuadrados de cada 3ºx 3º.
- Mapa escala grises: Diferencias de espesor de 0-30um.
- Gris claro diferencia de 5um - Negro diferencia 30um (mayor probabilidad de pérdida de células
ganglionares y alteración al CV).
Vemos un caso, donde vemos la
cabeza del NO, y vemos un vaso
que no tiene un soporte, que
puede ser producto de una
muesca o un menor grosor del AN
en esa zona, el doctor pide un
OCT de glaucoma de NO o papila,
donde vemos el RNFL que en OI
está bien, pero en OD vemos que
algo pasa, se ve un aumento de
grosor que se correlaciona con un
vaso sanguíneo pero además
vemos una zona de
adelgazamiento de las fibras
nerviosas, donde el paciente está
fuera de la norma hacia temporal
inferior, donde se ve el vaso
sanguíneo sin soporte.
El spectralis tiene un nuevo software, que entrega un análisis el cual dice que el término del disco y el
diámetro del disco no va a ser al término de la membrana de Elschnig, que es el anillo escleral del reborde
del anillo NR, sino que va a ser la apertura de la membrana de Bruch, que son estos senos, se dice que
cuando empieza la apertura de la membrana de Bruch, ese sería el verdadero punto para poder medir el
diámetro de disco, esto genera un cambio en el grosor del anillo NR, ya que la apertura esta más adelante,
esto disminuye las micras del anillo NR y lo hace más sensible a la pérdida.

Imagen: Se ve el término de la membrana de Bruch y se tira un caliper hasta la MLI, y se mide todo ese
sector, son 24 scan, y automáticamente se mide esa zona hasta la MLI.
Al hacer la papiloscopía, se observa la papila con el oftalmoscopia y se
va dando vuelta, se valora el anillo NR, la excavación, las arcadas
vasculares y también se puede observar en los pacientes añosos un halo
de hipopigmentación (zonas más cafecitas y más claras), estas son zonas
de atrofia peripapilar a temporal (cono temporal) por cambios
pigmentarios, donde hay una zona beta, que esta más cercana al
termino del borde del disco, genera los cambios de pigmentación en la
retina y es sinónimo de afección por glaucoma y una zona alfa, que está
más afuera del término del disco, es la que se da en pacientes con alta
miopía.
Imagen: Tenemos la doble capa de EPR y complejo EPR Bruch, pero en la zona alfa, tenemos todavía coroides
pero el EPR se pone discontinuo, y en la zona beta, no tenemos EPR y tampoco tenemos coriocapilaris y
tenemos esta zona donde no hay EPR ni membrana de Bruch.
Atrofia peripapilar, lo rojo es la apertura de la membrana de Bruch, y hay que ir corroborando que estén bien
puestos.
Además de entregarme el scan de 3,46 mm centrado en el disco, me entrega área a los 4,1 y 4,7 mm, por
ejemplo, en este paciente a os 3,5, se ve una zona fuera de la norma, y un sector en sospecha, vamos a los
4,1 mm y muestra 2 zonas en sospecha, y a los 4,7 mm se corrobora la información. Esto da más seguridad y
certeza de que en esa zona hay una disminución de fibras nerviosas.
Índices de Fiabilidad
- Ausencia de artefactos de movimiento (el paciente parpadea mientras uno centra el scan, pero cuando
se va a tomar el scan se le pide que deje de pestañar y que abra grande para tomar la imagen).
- Intensidad de la señal buena.
- Ausencia de scan descentrados.
- Buen centrado alrededor de papila.
- Buena señal:
 OCT CIRRUS: Sobre 6
 OCT OPTOVUE RTVue Avant

Mapa resumen del daño en glaucoma: La lámina

cribosa, es una estructura moldeable por el tejido
conectivo que tiene, entonces ante un aumento de
presión la LC se va hacia posterior y se aglomera
completa, tratando de amortiguar y que la presión no
sea tanta en las fibras y no las dañe, si este aumento
es crónico, genera daño que vemos al CV, pero si esta
presión que aumentó de forma brusca se regula por si
sola o se le da tratamiento a tiempo, la LC se vuelve a
desplazar a anterior y vuelve a su lugar. Se dice que,
ante muchos cambios abruptos de presión, este
mecanismo va alterando el flujo axoplásmico y
dañando las células ganglionares y luego se pierden
las fibras nerviosas.

Se dice que cuando tenemos una LC delgada, como

en el corte tomográfico, donde se ve una pérdida, se
dice que ahí, cuando no vemos LC o su grosor es
menor, hay un daño glaucomatoso.
 Esos poros que se le ven a la lámina cribosa antigumente se llamaban
estrias de susana, se ven vasos en bayoneta, y vasos perforantes
pequeños en el anillo NR, todos estos son cambios vasculares que se
generan en papilas glaucomatosas.

Vemos la parte anterior de la LC, vemos una papila normal y una con
más daño, vemos que se pierde esta zona que es más reflectante.

EDI en Glaucoma
- Lamina Cribosa: Hiperreflectiva de bordes definidos y sus poros son
hiporreflectivos, lo amarillo marca la parte anterior de la LC, y lo
negro es el límite posterior el cual es difícil de medir, y solo
observable con tecnología EDI o SS OCT.
- En el término del EPR, unimos término con término, se pone un
caliper y se puede medir la excavación.
- L.C: Mayor grosor en sujetos normales v/s pacientes con glaucoma.
- Grado de adelgazamiento  Severidad del glaucoma.
- GNT y Pseudoexfoliativo: Menor grosor más susceptibles.
- LC más delgadas es más susceptible a progresión.
- CFNR = LC.
- Espesor de LC: Capacidad discriminativa diagnóstica, superior en
casos precoz de GNT. Susceptibles a cambios reversibles por PIO.
- IMPORTANCIA A LA HORA DE DIAGNÓSTICO Y PROGRESIÓN DEL GLAUCOMA
SS- OCT
En esta imagen trataron de ver que tanto influía la LC y las
características de ella en la patogénesis del glaucoma:
Un paciente con presiones altas tiene una excavación de 516 micras
y la LC se abomba a posterior, lo que puede cortar el flujo
axoplasmico y empezar con este daño glaucomatoso y luego que se
dio el tratamiento, disminuye el tamaño de la excavación y el grosor
de la LC aumentó.
La LC más delgada es más susceptible a progresión del glaucoma, el
espesor de la LC tiene mucha relación en la fisiopatogenia del
glaucoma normotenso.
SS ve este análisis de la LC y por su alta tecnología integra datos
como:
- Número, densidad, área y volumen de LC.
- Representación tridimensional de poros y haces.
- Reducción de diámetro de poros y engrosamiento, sinónimo de glaucoma.

Se ve cómo va avanzando, va disminuyendo el

grosor de la LC, los poros, el CV, las fibras nerviosas
y el análisis del CCG, colores fríos es porque hay
menos células ganglionares.