UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

INTEGRANTES:

 DUEÑAS LABÁN ANA LUISA

 GONZALES ESPEJO CARLOS
 HUAMÁN GALVEZ RAÚL
 SALVADOR LLACSAHUANGA DAMARIS
 SEMINARIO PAREDES LILA
 TIMANA VELASQUEZ ERICKA

CURSO:
CASOS CLINICOS

PROFESOR:

DR REMY GONZÁLEZ TAPIA

DR. FERNANDO CRUZ
CASO CLÍNICO # 03

OCTUBRE - 2019
HEMORRAGIA DEL PRIMER Y T ERCER TRIMESTRE

Carmen de 36 años, multigesta G4 P1021 acude a emergencia por presentar

abundante sangrado vaginal desde hace 1 hora, dolor cólico intenso en hipogastrio
y no tolera alimentos por la emesis. Refiere una amenorrea de 10 semanas.
La paciente luce pálida, muy ansiosa, pulso 120 x min. Presión arterial 70/50, FR=
30 x min. Temperatura 36.8 C. Peso 75 kilos, llenado capilar mayor de 2 seg, piel
fría, sudorosa, palidez moderada, dolor moderado a la palpación. TV= cérvix con
orificios abiertos, se palpa restos, sangrado vaginal abundante con coágulos. Útero
de 14 cm, con ligero dolor y anexo libres. No mal olor.

A continuación, desarrolle las siguientes preguntas:

1. Identifique los signos y síntomas de alerta.
2. Diagnósticos presuntivos.
3. ¿Qué estadio de choque presenta?
4. Plan de trabajo.

EX. FISICO:
ANAMNESIS:
- Ansiosa
- 36 años - Pulso: 120 x min
- P.A: 70/50
- multigesta G4 P1021
- FR: 30 x min
(2 Abortos, 1 nacido vivo a - T° 36.8 c
término) - Llenado capilar >2seg
- Piel fría, sudorosa, palidez
- Sangrado vaginal abundante moderada
(vol?)
- Dolor moderado a la
- Dolor tipo cólico en palpación
hipogastrio
- Vómitos (no tolera
alimentos) TV= Cérvix con orificios abiertos, presencia
- Amenorrea- 10 semanas
de restos, sangrado vaginal abundante con
coágulos.

Útero 14 cm, c/ ligero dolor y anexo libres.

No mal olor.
2) Diagnostico presuntivo

1. Aborto:

 Aborto incompleto se refiere a casos en los que hay sangrado vaginal y / o

dolor, el cuello uterino está dilatado y los productos de la concepción se
encuentran dentro del canal cervical durante el examen.

 Aborto inminente se refiere a casos en los que la paciente tiene sangrado

vaginal, generalmente acompañado de dolor pélvico con calambres, y el cuello
uterino está dilatado. Los productos de la concepción a menudo se pueden sentir
o visualizar a través del orificio cervical interno.
Clasificación Clínica:
Se puede clasificar:
1.- Según el tiempo de gestación:
 Aborto Temprano: Edad Gestacional menor de 9 semanas.
 Aborto Tardío: Edad gestacional mayor a 9 semanas.

2.- Forma de presentación del aborto Espontáneo.

 Inducido: La legislación Peruana no acepta este tipo de aborto y el código
penal contempla sanciones a quienes lo practiquen.
 Aborto Terapéutico: Terminación de la gestación con el fin de
salvaguardar la vida de la madre.

Clasificación del Aborto Espontáneo

 Aborto en curso: El dolor pélvico aumenta en intensidad y el sangrado
genital es mayor. Al examen ginecológico: orificio cervical interno
permeable, membranas íntegras. Cuando la actividad uterina aumenta y
los cambios cervicales son mayores con borramiento y dilatación, las
membranas se rompen convirtiéndose en este momento en un aborto
inevitable.
 Aborto Retenido-Frustro El embrión o feto muere o se desprende y queda
retenido en útero sin expulsión de restos ovulares. El útero no aumenta
de tamaño, los signos y síntomas del embarazo disminuyen o
desaparecen, los hallazgos ecográficos corroboran el diagnóstico. Existe
retención del embrión o feto después de su muerte durante un período de
cuatro semanas, proceso conocido como aborto frustro.
 Aborto Incompleto: Expulsión parcial de restos embrionarios o
trofoblásticos, con sangrado
 Aborto completo: Expulsión total del embrión o feto y las membranas
ovulares.

ETIOLOGÍA
Existen múltiples factores y causas tanto de origen fetal o cromosómico como
de origen materno o paterno que producen alteraciones y llevan a pérdida del
producto de la gestación.
En la mitad o dos terceras partes de los casos están asociados a alteraciones
cromosómicas.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Los factores de riesgo para la muerte después de un aborto son la edad
gestacional avanzada, la edad materna y el método utilizado (materno).
a. Factores fetales o cromosómicos:
Principal hallazgo morfológico en abortos espontáneos tempranos es el
desarrollo anormal del cigoto.
 Aborto Aneuploide: Tetraploidia.
 Aborto Euploide: Los abortos cromosómicamente normales son
generalmente tardíos. La edad materna avanzada aumenta la
incidencia que pueden ser causados por mutación aislada o factor
poligénico, varios factores maternos y posiblemente por algunos
paternos.
b. Factores maternos:
 Infecciones: causadas por
Toxoplasma gondii
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum.
TORCH. - Enfermedades crónicas: Tuberculosis, carcinomatosis,
hipertensión arterial y autoinmunes.
 Endocrinas:
Hipotiroidismo
Diabetes mellitus
Deficiencia de progesterona
Síndrome de ovario poliquístico
 Nutrición: Desnutrición severa predispone al incremento de aborto
espontáneo.
  Alteraciones uterinas: leiomiomas, sinequias. - Insuficiencia cervical. -
Traumáticos.
 Factores Inmunológicos
 Factores Ambientales:
El tabaquismo y el alcoholismo se consideran embriotoxinas.
Radiación.
 Factores paternos: genéticos - Alteraciones genéticas
2. Embarazo ectópico.

La triada clásica que lo caracteriza es el dolor abdominal bajo, la amenorrea

y el sangrado vaginal irregular.
Los hallazgos al examen físico pueden revelar una alteración en los signos
vitales como taquicardia o cambios ortostáticos, pudiendo llegar a la
hipotensión marcada y shock; otros hallazgos típicos son el dolor a la
movilización cervical y la presencia de masa anexal.
Los dos exámenes auxiliares más importantes para el diagnóstico son la
Ecografía Pélvica Transvaginal (Eco-TV) y los niveles séricos de la fracción
beta de la Gonadotrofina Coriónica humana (β-hCG).

Los hallazgos ecográficos que sugieren un embarazo ectópico en la trompa

de Falopio, el ovario u otros sitios respaldan aún más el diagnóstico, pero no
son diagnósticos por sí solos.
En ausencia de una ecografía definitiva que confirme o hallazgos
histopatológicos, a veces es imposible diferenciar entre un embarazo
ectópico y una gestación intrauterina fallida temprana. Esto se conoce como
un embarazo de ubicación desconocida, y del 8 al 40 por ciento se
diagnostican en última instancia como embarazos ectópicos

La Zona Discriminatoria (ZD) se define como el nivel de β-hCG sobre la cual

un embarazo intrauterino debe ser ubicado correctamente con la ECO-TV.
Este valor se encuentra en el intervalo de 1500 a 2500 mUI/mL. Por lo tanto,
niveles de β-hCG por encima de la ZD con útero vacío a la ECO-TV es
altamente sugestivo de embarazo ectópico.
 SHOCK HEMORRAGICO OBSTETRICO
 ESTADO DE CHOQUE: Síndrome de Insuficiencia circulatoria sistémica
caracterizado por signos y síntomas de hipoperfusión en órganos vitales.
 CHOQUE HEMORRAGICO OBSTETRICO: Estado de choque asociado a
una pérdida aguda y masiva de sangre. Con fines prácticos PA sistólica
menor de 90 mm Hg, taquicardia persistente mayor de 120 por minuto,
sensación intensa de sed y ansiedad o sopor, frialdad en extremidades y
oliguria, asociados a una hemorragia de origen obstétrico.

Grado de choque hemorrágico se establece con el parámetro más alterado

Índice de choque:
 Relación entre la frecuencia cardiaca y la tensión arterial sistólica.
 En pacientes con una perdida normal de sangre durante el parto el índice de
choque promedio es de 0.74 a los 10 minutos, definiéndose un rango de
normalidad entre 0.7 a 0.9. Por encima de 0.9 se considera un marcador de
severidad asociado a la presencia de HPP masiva.
 Esta medida tomada al momento de la evaluación clínica inicial
hemodinámica de la paciente con HPP esta independientemente asociado a
la necesidad de transfusión masiva en HPP en las primeras 24 horas de
manejo y la evidencia sugiere que el cálculo rutinario inicial ayudar al clínico
a identificar de manera oportuna y apropiada el uso de hemoderivados para
mejorar el resultado materno.
 Desde el punto de vista de paraclínicos, la medición del déficit de base en los
gases arteriales ha sido utilizado como marcador de severidad en choque
hipovolémico.
 Si el déficit de base es mayor a -6, la paciente está muy comprometida
 Otro parámetro de perfusión utilizado es el lactato sérico que, en ser mayor
de 2, indica pobre perfusión tisular.

¿Qué estadio de choque presenta?

 Pálida
 Muy ansiosa
 Pulso 120 x min
 Presión arterial 70/50
 FR= 30 x min.
 Temperatura 36.8 C.
 Peso 75 kilos
 Llenado capilar mayor de 2 seg
 Piel fría, sudorosa, palidez moderada, dolor moderado a la palpación. TV= cérvix
con orificios abiertos, se tacta restos, sangrado vaginal abundante con coágulos.
 Utero de 14 cm, con ligero dolor y anexo libres. No mal olor.
4. PLAN DE TRABAJO:

A) ACTIVAR CLAVE ROJA:

 El líder identificado por todos, distribuye correctamente las funciones de

cada miembro del equipo en las acciones hacia: útero, cabeza y brazos
de la paciente
 Verificar estado de involución del útero y revisión manual de la cavidad
uterina.
 Se realiza la evaluación del A-B-C-D-E
A: Asegurar vía área permeable, administración de oxígeno.
B: Ventilación y respiración óptima
C: Controlar el sangrado, asegurar dos vías venosas. Fluido terapia,
sangre y hemoderivados
D: Diagnóstico de las 4 T
E: Evitar la hipotermia
 Se realiza el diagnóstico de las 4T
TONO UTERINO
TRAUMA
TEJIDO
TROMBINA
 Comprobar integridad de placenta.
 Revisión con valvas del canal del parto y descartar desgarros vagino-
perineales y/o cervicales.
 Canalizar DOS vías venosas con catéter N° 16-18
 Toma muestra para análisis de laboratorio
  Eleva miembros inferiores en 45°
 Oxígeno al 100%, mantener oximetría de pulso sobre 95% con máscara
con bolsa y reservorio mínimo de 10 litros por minuto, en ausencia de
máscara suministrar con cánula nasal a 3 litros por minuto o sistema
Venturi 3-5 litros por minuto
 Monitoreo estricto de funciones vitales
 Colocar sonda Foley y medir diuresis horaria.
 Infusión rápida (30-40 minutos), retos de 500 cc NaCl 0.9% a 39 ºC,
titulando cada 5 min la respuesta basada en los objetivos del tratamiento
inicial, evitando hemodilución o sobrecarga hídrica.
 Aporta la cantidad adecuada de sangre y hemoderivados según grado
de shock

Grado III: 1 Paquete Globulares (PG) con tipificación de Grupo

sanguíneo de ser posible.
Iniciar con O RH (-), de no haber O Rh (+), sin pruebas cruzadas (índice
shock > 1,3)

PARA MANEJO DE ABORTO INCOMPLETO: añadir

 Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro (infecciones).

 Evacuación uterina a través de Legrado uterino en Centro Quirúrgico. Si
hay signos de abdomen agudo quirúrgico, pasar a Sala de Operaciones
para laparotomía exploratoria.

SOLICITAR:
 Hemograma completo
 Grupo y Rh
 Perfil de coagulación: TP, TPT, Fibrinógeno, Plaquetas
 Pruebas cruzadas.
 Glucosa, Urea y Creatinina.
 Pruebas de función hepática.
 Gases arteriales
Electrolitos séricos
Lactato

OBJETIVOS TERAPEUTICOS:
 Frecuencia cardiaca < 90 lpm
 Presión sistólica > 90 mmHg
 Estado del sensorio normal
 Gasto Urinario > 0,5 cc/kg/h