UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE SEMIOLOGÍA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE OBSTETRICIA

SESIÓN N° 02: HISTORIA CLÍNICA

La Historia clínica es un documento médico legal que consigna datos importantes de una
persona, que refleja muchos aspectos de su vida y de sus padecimientos tanto físicos como
psicológicos y sociales.

Resulta entonces importante reconocer la importancia que de ello deviene el cuidadoso trato
que deba hacerse en su confección y en el manejo de la información allí consignada.

Los datos consignados en una historia clínica deben ser completos (en la medida de lo posible),
verdaderos, claros, objetivos, pertinentes y recabados siguiendo los principios de respeto, ética
y confidencialidad.

Realizar una historia clínica no es fácil, requiere de una serie de destrezas, habilidades y
conocimientos; resulta entonces Arte y Ciencia. Requiere entonces el arte de saber escuchar,
observar, entender y describir la enfermedad de una persona; poseer los conocimientos
científicos pertinentes y actualizados que sean la base para obtener los datos necesarios,
saberlos reconocer, interpretarlos y engranarlos de manera coherente para poder enunciar una
o más hipótesis diagnósticas, las cuales serán corroboradas o descartadas con el apoyo de los
exámenes auxiliares correspondientes, para finalmente establecer el plan terapéutico
pertinente.

La historia clínica es importante desde el punto de vista médico, de investigación, docente,

estadístico, administrativo y legal.
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Estructura de la Historia Clínica:

1. ANAMNESIS O INTERROGATORIO. Consiste en interrogar al paciente o su informante,

acerca de los datos de identificación, de la enfermedad que lo aqueja y de los
antecedentes pertinentes. La anamnesis es la base fundamental de la relación médico-
paciente. Representa el 90-95% de la efectividad del diagnóstico. Comprende los
siguientes aspectos:
1.1. Datos generales o de identificación (Filiación):
1.1.1. Apellidos y nombres: Identifica al paciente, permite encontrar la historia
clínica
1.1.2. Sexo: Existen enfermedades propias de los diferentes géneros

1.1.3. Edad: Permite discriminar enfermedades por grupos etáreos

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1.1.4. Lugar y fecha de nacimiento: Dato de interés epidemiológico, permite

además corroborar la edad de la paciente
1.1.5. Fecha y hora de la entrevista: Tiene un importante valor médico legal

1.1.6. Religión: Trascendente por ejemplo en Testigos de Jehová

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1.1.7. Raza: Por ejemplo Hipertensión arterial refractaria en raza negra

1.1.8. Estado civil

1.1.9. Grado de instrucción: Resulta relevante para dar una idea de la capacidad
de comprender los datos que aporta el paciente, la confiabilidad de los
mismos y además para dirigir la entrevista de acuerdo al nivel del paciente
1.1.10. Ocupación: enfermedades ocupacionales, actividades riesgosas, etc

1.1.11. Dirección
1.1.12. Teléfono
1.1.13. Correo electrónico
1.1.14. Persona responsable o informante: Para informar acerca del estado y
pronóstico del paciente. Muy importante cuando el o la paciente no puede
dar la información ya sea por su edad, nivel de conciencia, etc.