UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE SEMIOLOGÍA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE OBSTETRICIA

EXAMEN CLÍNICO

Técnicas de exploración.

Cómo se examina.

Es importante establecer un clima de respeto y confianza con el paciente y el

acompañante, de ser el caso. El ambiente debe garantizar la confidencialidad y el respeto
a la intimidad del paciente. Debe haber suficiente iluminación y la temperatura debe ser
adecuada. Se debe explicar al paciente o a su acompañante (niños, ancianos,
discapacitados) las maniobras que se van a realizar. Mediante el examen físico se
identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo a través de
nuestros sentidos: la vista, el tacto, el oído, e incluso el olfato.

Las etapas que se siguen para efectuar el examen físico son las siguientes.

INSPECCIÓN.

Esta parte del examen físico comienza desde el momento que vemos al paciente por
primera vez. Al principio la atención se centra en el aspecto general de la persona, su
actitud, cómo se desenvuelve, cómo se comunica. Posteriormente, cuando se efectúa el
examen físico, la observación se dirigirá a aspectos más específicos.

En este proceso, se está captando una gran cantidad de información. Es necesario entrenar
el ojo para realmente “ver”.
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PALPACIÓN.

Usando el sentido del tacto. Existen dos tipos de maniobras durante la palpación:

 Palpación superficial
 Palpación profunda

Es importante efectuar la palpación con delicadeza, respetando la intimidad del paciente.

PERCUSIÓN.

Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones
que son palpables.

Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. La

frecuencia o tono) se refiere al número de vibraciones por segundo y determina si un
sonido es más agudo o es más grave. El timbre es lo que permite diferenciar la
procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinación de las
frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede
de un piano o de un violín.

Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más
sólidos. La penetración que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras más profundas
habitualmente no se logran distinguir. Si el panículo adiposo es grueso, se requerirán
golpes más fuertes para distinguir diferencias en la constitución de los tejidos
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subyacentes. En general, se percute desde las áreas de mayor sonoridad hacia las de
menor sonoridad. También es importante comparar sectores homólogos (por ejemplo,
un lado del tórax con el otro) y hacerlo con una técnica equivalente.

Tipos de sonidos.

Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta

de los dedos sobre una pierna o sobre el tórax. En el primer caso se escucha un ruido más
opaco, más “mate”; en el segundo, el ruido es más “sonoro”. La consistencia de los tejidos
en el muslo es compacta; en el tórax −sobre el área pulmonar−, se refleja el contenido del
aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensación en un lóbulo del pulmón, o
se desarrolla un extenso derrame, se escuchará un ruido mate sobre esas zonas, y no el
ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusión, un pulmón de
sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta condición se ha perdido.

Entre los ruidos que se generan, destacan:

Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax sobre
pulmón normal.

Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más alto. Por
ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax.

Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al
percutir un neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida
gaseosa.

Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se
escucha al percutir la base de un pulmón con una neumonía, o al percutir sobre el muslo
de una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hídrica, que es un ruido más
seco, o más duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extensos.

Formas de percutir

Hay dos tipos de percusión: directa e indirecta.

Percusión directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se

examina. Se efectúan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano,
haciendo juego de muñeca de modo que la mano caiga libremente. Es útil para evaluar la
sonoridad pulmonar.

En ocasiones se efectúa la percusión directa para detectar si se desencadena dolor. Por

ejemplo, cuando se sospecha una pielonefritis, se efectúa una puño percusión sobre las
fosas lumbares (el golpe se aplica con la mano formando un puño).
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Percusión indirecta:
Es la más usada. En este caso se apoya un dedo
−habitualmente el dedo medio de la mano
izquierda en personas diestras y de la mano
derecha en los zurdos − sobre la superficie a
examinar. Conviene ejercer algo de presión con
el dedo de modo que quede bien apoyado,
especialmente a nivel de la articulación
interfalángica distal. A este dedo se le llama el
plexímetro. Con la otra mano, y
específicamente con la punta del dedo medio
(dedo percutor), se efectúan golpes cortos y en
series de 2 a 3 golpes, sobre la articulación
interfalángica distal del dedo plexímetro.
Conviene lograr un adecuado adiestramiento
para que exista un libre juego a nivel de la
muñeca y los golpes se generen por el
movimiento que se produce a este nivel (este
"movimiento de muñeca" es muy importante).
El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma
adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexímetro (ángulo de 90º)
y con la punta del dedo (conviene tener la uña corta).

AUSCULTACIÓN.

Mediante la auscultación se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos

pueden ser soplos del corazón o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino,
y una gama de sonidos que se identifican en la auscultación pulmonar.

Tal como la percusión, se puede efectuar en forma directa o indirecta.

Auscultación directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la

región que se quiere examinar.).
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Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a este

instrumento es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo y
eficiente.

Características del estetoscopio.

Los más usados tienen una cápsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisión
del sonido y auriculares para escuchar.

La cápsula tiene en un lado una membrana rígida que transmite de preferencia los sonidos
de tonalidad alta (por ejemplo, el segundo ruido del ciclo cardíaco) y en el lado opuesto,
una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (por ejemplo, los ruidos que
se generan sobre la arteria braquial al medir la presión arterial). El tamaño de la cápsula
es más grande en los adultos que en los niños.

Al auscultar es muy importante que la membrana o la cápsula, según el lado que se esté
usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de aislar los
ruidos del medio ambiente y transmitir sólo los del paciente bajo el área auscultada.

El sonido se trasmite a través de una manguera o tubos que deben ser de un grosor
adecuado para aislar los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a
40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces que generen ruidos externos.

Los auriculares están formados por un par de olivas y deben sentirse cómodos una vez
aplicados en los oídos. Su orientación debe ser discretamente hacia delante de modo de
encajar bien siguiendo la dirección de los pabellones auriculares. Las olivas convienen
que sean de un material suave y que se ajusten bien en los conductos auditivos externos.
La presión que ejercen las olivas sobre los oídos debe ser suficiente como para que no
entren ruidos del medio ambiente, pero no tan fuerte como para que después de un rato
provoquen dolor.
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Zonas de auscultación

Donde más rinde la auscultación, es en el tórax. En el corazón se identifican ruidos

producidos por el accionar de las válvulas cardíacas (por ejemplo, el cierre de las válvulas
aurículo-ventriculares o las sigmoídeas), o flujos turbulentos debido a lesiones de las
válvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia aórtica). En los pulmones
se escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la tráquea y bronquios
durante la inspiración (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero también es posible
auscultar otros ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo, crepitaciones,
sibilancias, etc.).

En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino

(ruidos intestinales o ruidos hidro-aéreos).

EXAMEN FÍSICO GENERAL

1. Posición y decúbito.

La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada.

Decúbito dice relación con la posición acostada.

Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puede
cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener
características especiales.

Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:
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 Decúbito dorsal o supino activo, si está de espalda.

 Decúbito lateral activo, si está sobre un costado.
 Decúbito ventral o prono, si está boca abajo, sobre el vientre

Posiciones características de algunas enfermedades:

 Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el
dolor.

 Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rígido,

inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades
superiores adosadas a los flancos y con un temblor grueso.
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 Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su

brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, están en
semiflexión y pronación (palma hacia abajo); la pierna, a su vez, permanece en
extensión.

2. Marcha o deambulación

Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con
control de los movimientos, en los que se nota coordinación y armonía. La persona se
desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que
presente algún grado de braceo, que no se desvíe en forma involuntaria del trayecto que
desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo esté centrado sobre su base de
sustentación o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamaño parecido, etc. Esta
forma de deambular se altera en distintas enfermedades.

Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:

 Dolor.
 Problemas articulares.
 Debilidad muscular.
 Falta de control del movimiento.

Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y

eventualmente lo repita si es necesario. También se le puede solicitar que de unos pasos
apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la estabilidad se le pide
que camine colocando un pie delante del otro en forma sucesiva, como los equilibristas
sobre una soga (marcha en tandem). Mientras esto ocurre, el examinador observa los
distintos aspectos que van implícitos en el caminar: coordinación, soltura o rigidez de los
movimientos, postura del tronco, amplitud de los pasos, separación de los pies, equilibrio,
fuerzas, etc.

3. Facies y expresión fisonómica.

Se refiere al aspecto o expresión de la cara.

La facies de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una

determinada enfermedad:
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 Facies acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula,

protrusión del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos
blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios
productores de hormona de crecimiento.

 Facies cushingoide: “cara de luna llena”, la piel se aprecia más fina y eritematosa
y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se ve en
cuadros asociados a exceso de corticoides.

 Facies hipertiroidea: mirada expresiva, ligera retracción del párpado superior;

en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). La
piel se aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea.
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 Facies hipotiroidea o mixedematosa: poca expresividad del rostro, asociado a

rasgos abotagados, aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso,
edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en
los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona
tiroidea.

 Facies hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una

peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por
un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.

 Facie mongólica (del síndrome de Down): inclinación mongoloide de los ojos,

con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y
carúncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantación baja de las orejas y
macroglosia.
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 Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se

caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los
pacientes pestañean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva
por las comisuras labiales.

 Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos

brillantes.

4. Conciencia y estado psíquico (Examen mental).

Se obtiene información respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria,

el estado de ánimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluación del estado
mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.

Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, se captan distintos

aspectos: la forma cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la
situación, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite también formarse una
idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anímico, su educación, etc.

Debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona.

NIVEL DE CONCIENCIA.

Se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de

ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a sí mismo, orientación en el tiempo,
respecto al lugar en dónde está, reconocimiento de personas).
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Capacidad de orientarse:

Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:

 Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué
trabaja? ¿con quién vive?...
 Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año?
¿Qué día de la semana es hoy?...
 Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En
su casa? ¿Qué hospital es?...
 Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está
presente un familiar: ¿Quién es esa persona?

Compromiso cuantitativo de conciencia:

Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente

en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estímulos externos.

La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo de estímulo que es

necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estímulos van desde
hablarle a la persona (con voz normal o más fuerte), producir un ruido, tocarlo o
remecerlo, hasta estímulos capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin dañarlo.
Estos últimos pueden ser un pellizco en la región infraclavicular, presionar con los
nudillos sobre el esternón, presionar un lecho ungueal o aplicar presión sobre uno de los
procesos mastoídeos.

De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso

de conciencia:

 Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz

de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se
le formulan.
 Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre
o hablarle en voz más fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas
y luego nuevamente sigue durmiendo.
 Obnubilación. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de
despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde
lentamente y está algo desorientado (confuso). No muestra interés en el medio
ambiente.
 Sopor. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia.
Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. Las respuestas
verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de sí mismo ni del
ambiente.
 Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En
esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estímulos
dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos
(por ejemplo, reacciones de descerebración). Los signos vitales se mantienen.
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5-. Constitución y estado nutritivo.

La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones,

pero en lo esencial, se distinguen tres grandes grupos:

 Constitución mesomorfa o atlética: desarrollo armónico, proporcionado. Es una

persona de estatura media y complexión vigorosa.
 Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica: predomina un crecimiento en
altura, contextura delgada y extremidades largas.
 Constitución endomorfa o pícnica: predomina una talla corta y sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. Se evalúa el

desarrollo del panículo adiposo y las masas musculares.

También se efectúan mediciones antropométricas. Las más usadas son el peso y la talla.
De la relación entre ambas se puede derivar la siguiente información:

 Peso “ideal” para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe
tener una persona respecto a su talla. Esta información se derivó de estudios
poblacionales, en gran medida desarrollados por compañías de seguros, que
mostraron cuál era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor sobrevida.
 Indice de masa corporal (IMC): Esta medición relaciona el peso (en kg), con la
talla (en metros) elevada al cuadrado:

Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2

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Según el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos (puede
haber pequeñas diferencias según la referencia empleada):

IMC Estado Nutricional

20 –- 25 Normal
25 –- 28 Sobrepeso
> 28 Obeso
> 40 Obeso Mórbido
< 20 Delgado