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UNIVERSIDAD SAN PEDRO DE CHIMBOTE FACULTAD DE MEDICINA

SEMESTRE 2019
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
PROYECTO DE PROYECCION SOCIAL

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS FAMILIARES

Rasgo cualitativo estudiado: Presencia o ausencia del Diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2

Responsable de la recolección de datos: ___________________________________________

Datos Generales:
Apellidos y Nombres: _________________________________________________________
Teléfono de contacto: ________________ E-mail: _________________________________
Institución Educativa: ___________________________ Grado de estudios cursado: _______
Fecha de recolección de datos: __________________________________________________
Edad: _______ Sexo: M____ F____

Instrucciones:
Saludos estimado encuestado, la presente ficha es muy importante para poder calcular el nivel de
riesgo genético que presentan usted en relación a la Diabetes Mellitus Tipo 2; por ello que le
pedimos mucha seriedad al momento de resolverla/contestarla, pues estos datos nos permitirán
elaborar una consejería personalizada para usted, con el objetivo de contribuir en la prevención del
desarrollo de esta enfermedad en su persona. En la relación se deben incluir todos los familiares
requeridos así no vivan con usted.

Parte 1: Datos de los familiares con primer grado de consanguinidad


No lo
N DM 2 Fallecido
Parentesco Apellidos y Nombres Edad Sexo conozco o
°
Si No Si No no lo veo.
1 Madre

2 Padre

3 Hermano 1

4 Hermano 2

5 Hermano 3

6 Hermano 4

7 Hermano 5

8 Hermano 6

9 Hermano 7

10 Hermano 8

11 Hermano 9
UNIVERSIDAD SAN PEDRO DE CHIMBOTE FACULTAD DE MEDICINA
SEMESTRE 2019
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
PROYECTO DE PROYECCION SOCIAL

12 Hermano 10

Parte 2: Datos de los familiares con segundo grado de consanguinidad


No lo
DM 2 Fallecido
N° Parentesco Apellidos y Nombres Edad Sexo conozco o
Si No Si No no lo veo.
1 Abuela Paterna

2 Abuelo Paterno

3 Abuela Materna

4 Abuelo Materno

5 Tío(a) Materno 1

6 Tío(a) Materno 2

7 Tío(a) Materno 3

8 Tío(a) Materno 4

9 Tío(a) Materno 5

10 Tío(a) Materno 6

11 Tío(a) Materno 7

12 Tío(a) Materno 8

13 Tío(a) Paterno 1

14 Tío(a) Paterno 2

15 Tío(a) Paterno 3

16 Tío(a) Paterno 4

17 Tío(a) Paterno 5

18 Tío(a) Paterno 6

19 Tío(a) Paterno 7

20 Tío(a) Paterno 8
UNIVERSIDAD SAN PEDRO DE CHIMBOTE FACULTAD DE MEDICINA
SEMESTRE 2019
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
PROYECTO DE PROYECCION SOCIAL

Sobrinos:
No lo
DM 2 Fallecido
N° Hno. Apellidos y Nombres Edad Sexo conozco o
Si No Si No no lo veo.
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Nota: En la columna Hno. , colocar el número de orden que corresponde al hermano mencionado
en la parte 1 de la presente ficha de recolección de datos, el mismo que debe corresponder con la
paternidad o maternidad del sobrino mencionado en la tabla que precede a esta nota.