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ANAMNESIS PARA ADOLESCENTE

I. DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres :
Edad (años y meses) :
Sexo : _______________________________________________________
Fecha y Lugar de nacimiento :
Lugar que ocupa en la familia : _______________________________________________________
D.N.I. : _______________________________________________________
Idioma : _______________________________________________________
Residencia : _______________________________________________________
Grado de instrucción :
Institución Educativa : ___
Domicilio : ______________________________________________________
Informante(s) :
Fecha de Evaluación : _______________________________________________________

COMPOSICION FAMILIAR

Nombre y Apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación


Padre :
II. M
Madre :
O
Hermano :
s TI
V
O
DE CONSULTA

¿Cuál es el problema que tiene?


______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Cómo se presento este problema? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es su actitud y la de su familia frente al problema?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Antecedentes hereditarios SI / NO ¿Cuales?


____________________________________________________________

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Tiempo de síndrome : ( ) años ( ) meses ( ) días
Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( )
Signos y síntomas principales : nacimiento
__________________________________________________________________________

IV. HISTORIA EVOLUTIVA

PRE - NATAL

¿Cuál el número de embarazo con su hijo?________


¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Fue planificado o deseado? ___________________________________
Tipo de control: médico partera empírico
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes, Rayos X.
___________________________________
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos, medicamentos SI / NO ¿cuales? ____________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Pérdidas? SI / NO Causas
________________________________________________________________________________

PERI – NATAL
¿A qué tiempo nació? __________________ ¿Quién atendió el parto? __________________________________________
Parto: normal, cesárea, con desgarramiento o inducido. ¿Por qué?
_________________________________________
¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local, general? ? Uso de instrumentos: Fórceps, Vacum ,
etc
¿Por qué?____________________________ Presentación del recién nacido (Peso y altura).
¿Necesitó reanimación con oxigeno o incubadora? SI / NO ¿Por cuánto tiempo?_________________
Edades de los padres, al momento de nacer el/la adolescente/a. PAPÁ _______________ MAMÁ ____________

POST – NATAL
Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles? ___________________________________________________________
Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succión SI / NO
Dificultades después del parto SI / NO ______________________________________________________________

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V. DESARROLLO TEMPRANO

¿A qué edad aproximada (en meses) logró las siguientes adquisiciones?

Sostuvo la cabeza_________________________________________________________________________
Se sentó___________________________________________________________________________________
Gateó_____________________________________________________________________________________
Caminó ___________________________________________________________________________________
Usó palabras que significan algo ___________________________________________________________
Usó oraciones _____________________________________________________________________________
Aprendió a pedir ir al baño para orinar _____________________________________________________
Aprendió a pedir ir al baño para defecar __________________________________________________
Corrió_____________________________________________________________________________________
Saltó con las dos piernas___________________________________________________________________
¿Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender? __________________________________________
¿Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia? _______________________________________
¿Puede caminar solo/a sin asistencia? ______________________________________________________
¿Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas? ______________________________________

VI. INFANCIA

¿Cuáles son los momentos más felices de tu infancia?


____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son los momentos más tristes de tu infancia?
_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo se llama tu mejor amigo de la infancia?
__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál era tu dibujo favorito?
_____________________________________________________________________________
¿Con quién pasabas más tiempo en tu casa? ____________________________________________________________
¿Qué juego te gustaba más cuando eras niño? __________________________________________________________
¿Cuál es el cumpleaños que más recuerdas? ____________________________________________________________
¿Quién estaba siempre a tu lado cuando estabas enfermo?
______________________________________________
¿Con quién has crecido? ________________________________________________________________________________
¿Cómo fue el primer cumpleaños que tuviste?
___________________________________________________________
¿Cómo te castigaban tus padres? _______________________________________________________________________

VII. ESCOLARIDAD

¿A que edad inicio la escolaridad? _____________ ¿donde? _________________________________________


¿Le gusta ir a la escuela?
________________________________________________________________________________
¿Quién te llevo por primera vez al colegio? ¿Cómo te sentiste?
____________________________________________
________________________________________________________________________________________________
¿En que instituciones has estado?
inicial, ___________________________________________________________________________________
primaria, _______________________________________________________________________________
secundaria __________________________________________________________________________________
¿Te han cambiado de colegio?__________________ edad ________________
motivo__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
¿Se lleva bien con sus compañeros?
_____________________________________________________________________

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¿Se lleva bien con los profesores?
________________________________________________________________________
¿Suele llegar tarde o faltar?
______________________________________________________________________________
¿Completa las tareas que se le asignan?
_________________________________________________________________
¿Quién te ayudaba hacer tareas? ________________________________________________________________
¿Es necesario que se le recuerde lo que tiene que hacer para el colegio?
_________________________________
¿Pide ayuda para las tareas? ____________________________________________________________________________
¿Suelen retarlo para que haga la tarea? _________________________________________________________________
Si aparece una dificultad en lo que hace ¿suele abandonarlo enseguida? ________________________________
¿Muestra interés por alguna materia o área en particular?
________________________________________________

VIII. HABITOS E INTERESES

Higiene
¿Posee hábitos de higiene básicos, tales como bañarse diariamente, peinarse, lavarse manos y dientes?
_________________________________________________________________________________________________________

Vestimenta
¿Es capaz de discernir la ropa adecuada para ponerse según la ocasión? SI / NO
¿Es capaz de discernir cuándo la ropa esta sucia o debe cambiarse? SI / NO

Utilización de recursos comunitarios


¿Es capaz de ir sólo a lugares próximos sin perderse? SI / NO
¿Puede hacer mandados solo/a? SI / NO
¿Viaja en colectivos, trenes o Buses? SI / NO
¿Va a algún lugar en particular? SI / NO
Si es necesario ¿sabe cómo llamar a la policía/ ambulancia/ bomberos? SI / NO

Seguridad
¿Suele tener accidentes domésticos, tales como quemarse, cortarse, etc.? SI / NO
¿Es cuidadoso/a con los enchufes o aparatos eléctricos? SI / NO
¿Ha tenido incidentes que pusieran en peligro su seguridad en la vía pública? SI / NO
¿Si se retrasa en su regreso a casa, suele pedir permiso o dar aviso? SI / NO
¿Ha sido detenido, demorado alguna vez por la policía? SI / NO
¿Ha estado preso por más de 24 hs. alguna vez? SI / NO

Comida
Lactancia: materno artificial ¿Durante cuánto tiempo la recibió? ___________________________
¿Tiene apetito? SI / NO ¿Cuántas comidas recibe al día? ¿Cómo son? ¿Por qué? _
Fobia a alimentos específicos SI / NO ¿cuales? _______________________________________________
Anorexia SI / NO ¿desde cuando?, edad_______________________ Vómitos SI / NO ¿desde cuando?
Edad, frecuencia_____________________________________________

Sueño
Sueño. Duración ____ , Temores nocturnos. , Insomnio , hipersomnia , pesadillas
sonambulismo
¿Tuvo de pequeño/a problemas para dormir?
Si ¿Cuándo?
Si ¿Por cuánto tiempo?
Si ¿Había algún motivo en particular?

CONSUMO DE SUSTANCIAS
Medicamentos SI / NO ¿Cuáles?_______________________________ ¿Por qué?_______________________________

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Drogas SI / NO ¿desde cuando?______________________________ ¿Cuáles?_________________________________
Frecuencia_________________________________
Alcohol SI / NO ¿desde cuando?______________________________ frecuencia ______________________________
Tabaco SI / NO ¿desde cuando?_______________________________ frecuencia______________________________

IX. INTERESES PERSONALES

¿Qué es lo que más te gusta hacer?


_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son tus sueños y aspiraciones? ¿Cómo piensas lograrlos?
_________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Tienes dificultad para relacionarte con los demás?
______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

¿Sabe que le gustaría estudiar en el futuro?


______________________________________________________________

Cuando te enfadas. ¿Respondes con agresividad hacia los demás? ______________________________________


_________________________________________________________________________________________________________
¿Te encuentras a menudo triste sin saber por qué o alguna vez haz pensado que no vale la pena seguir
viviendo? _______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Quiénes son las personas que más influyen en ti?
________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuántas veces a la semana te pones agresivo con los demás?
__________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Practicas algún deporte? ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Controlas tus emociones sin ningún problema?
__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es tu creencia religiosa? ¿Qué lugar ocupa Dios en tu vida?
________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Anécdotas importantes a lo largo de tu vida
_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es la situación más vergonzosa que recuerdas?
____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Quién te ha acompañado en tus momentos más difíciles?
______________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Qué opinas sobre la vida?
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Si pudieras cambiar algo de tu vida. ¿Que cambiarías?
__________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Qué es lo que más te preocupa?_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

X. CONDUCTA

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Conductas Inadaptativas:
¿Se come las uñas? SI NO
¿Se succiona los dedos? SI NO
¿Se muerde el labio? SI NO
¿Le sudan las manos? SI NO
¿Le tiemblan las manos y piernas? SI NO
¿Agrede a las personas sin motivo? SI NO
¿Se le caen las cosas con facilidad? SI NO
Carácter del adolescente_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

XI. HABILIDADES SOCIALES

¿Tiene amigos de su edad? SI / NO


______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Comenta cosas de su día o intereses con otros? SI / NO
_________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Ofrece ayuda o asistencia a los demás? SI / NO
_________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Cuida que las cosas de los demás no se pierdan o rompan? SI / NO
_____________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Le gusta participar en actividades grupales? SI / NO
____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Suele pedir “por favor” o decir “gracias”? SI / NO
_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es el nombre de tu mejor amigo, y porqué lo consideras así?
_______________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Con qué género consideras tienes una mejor relación?
__________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Valoras la amistad? SI / NO
____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Te consideras un buen amigo? SI / NO
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

XII. VIDA SEXUAL

¿Tienes enamorado? ____________________________________________________________________________________


______________________________________________________________________________________________________
¿Cuántos enamorados haz tenido? _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Qué es lo que más recuerdas de tu primer enamorado?
_________________________________________________

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______________________________________________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo duró tu primera relación? (motivo)
______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo duró tu última y/o actual relación? _____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿A qué edad fue tu menarquía? ¿Recuerdas la edad de tu primera polución nocturna? ___________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Aprecias a tu pareja? __________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Cómo es/era tu relación con ella/ el? __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
¿Alguna vez te has masturbado? ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Cuántas veces a la semana te masturbas? ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿A qué edad tuviste tu primera experiencia sexual?
______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

XIII. HISTORIA FAMILIAR Y LA RELACION DE LOS PADRES CON EL HIJO

¿Con quienes vives? ____________________________________________________________________________________


______________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es la situación conyugal de tus padres?
____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Consideras que tienes el apoyo de tus padres?
_________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Alguna vez te has escapado de casa? _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
¿Haz tenido problemas con algún miembro de tu familia en específico?
__________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Cuántas veces a la semana discutes con tu madre/padre? _____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Tiene problemas en casa? ¿Tienes problemas con sus hermanos?
________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Crees que tu familia es unida?
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Te gusta ser corregido por tus padres?
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia? ___________________________________________________________
Reacción del adolescente ___________________________________________________________________________________
¿Cuál es la mayor enseñanza que haz recibido de tus padres?
____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Haz recibido algún castigo físico?. ¿De qué tipo?
_______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
¿Con qué miembro de tu familia has tenido o tienes mayor confianza?

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___________________________________
______________________________________________________________________________________________________