ENTREVISTA A LA FAMILIA

I. IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE

Apellido paterno Apellido Materno Nombres

Fecha de Nac. Edad y Mes Sexo Cant. de Hermanos Lugar entre Hermanos
/ /
Domicilio País de nacimiento

II. IDENTIFICACIÓN DEL INFORMANTE (Quien responde la entrevista)

Nombre Parentesco

III. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y SALUD DEL ESTUDIANTE

¿EL ESTUDIANTE PRESENTA ALGUN DIAGNOSTICO PREVIO? SI NO

Pediatra Psicología

Kinesiología Psiquiatría

Genético Psicopedagogía

Fonoaudiología Terapia ocupacional

Neurología Otro:

IV. ANTECEDENTES PRE-PERI Y POST NATAL

A) PRE NATAL
Embarazo Medios Anticonceptivos Caídas,
Deseado Traumatismos
Síntomas Vómitos Ingestión de Fármacos
Fuertes Fuertes
Ingesta de Alcohol, Drogas, Expuesta a Rayos X Intento de Aborto
Cigarrillos
Convulsiones Desnutrición Pestes Durante el
Materna Embarazo
Enfermedades Maltrato Familiar Hipertensión
Venéreas Físico / Psicológico
Test Anemia, Diabetes Depresión
Cardiaco Gestacional
Reposo en el Asfixias Infecciones
Embarazo Urinarias
Embarazo Durante Vigilancia Especifique aquí OTRO Especifique aquí OTRO
Médica
 B) PERI NATAL

Parto:

Horas Transcurridas desde las Primeras Contracciones hasta el Parto

De término Prematuro Posmaturo Rápido Lento Normal

Espontáneo Inducido Cesárea Fórceps Plac. previa Seco
Atendida Oportunamente Lugar de Parto
Estuvo Anestesiada durante el Parto Gemelo Nació primero

Control del Recién Nacido:

Nació con el cordón alrededor del Problemas Lloró Usó

cuello Respiratorios Enseguida Oxigeno
Test de Apgar Peso Talla Incubadora Luminoterapia Enfermedades

C) POST – NATAL.

Desarrollo del Niño:

Duración Lactancia Materna Usó Chupete Se Chupaba el Dedo

¿Cuándo afirmó la Cabeza? ¿Cuándo Pudo darse la ¿Cuándo se sentó

vuelta por sí Mismo sin Ayuda?
¿Cuándo Gateó? ¿Cuándo se Levantó y se ¿Cuándo Caminó
Sostuvo de Pie Solo?
Problemas para Caminar Cuáles ¿Cuándo
comió solo?
¿Cuándo aprendió a vestirse solo, Edad de Control de Esfínteres
etc.? Diurno Nocturno
Edad Comienzo del Habla Se entendía lo Hablaba
que el Niño Decía Espontáneamente
Diestro Zurdo Se Nota Hiperactividad Se Nota Hipoactividad
Desde Cuándo
 D) Situación Actual.

¿Con quién pasa el día el niño/a normalmente? ¿Es activo o tranquilo? ¿Tiene amigos?

¿Cuáles son sus actividades normales? ¿Cómo se porta el niño/a en la casa? ¿Cómo es la relación en la
familia?

¿Qué hacen cuándo se porta mal? ¿Qué hacen cuándo se porta bien?

¿Cuáles son sus mayores virtudes? ¿Cuáles son sus mayores defectos?
Siempre

Siempre
A veces

A veces
Nunca

Nunca
PERSONALIDAD SE QUEJA O PRESENTA

Desafiante Dolor de cabeza

Exigente Mareos
Intruso Diarreas

Egoísta Constipación

Impulsivo Vómitos
Hace pataletas Caída de pelo

Quejumbroso Inapetencia

Inseguro Glotonería

Aprensivo Urticaria

Sensible Se queja sin tener nada

Inquieto

Cree que le tienen “mala”

Siempre
A veces

Nunca

Tiene miedos específicos CONDUCTAS DE AUTOVALIA

Apático

Respeta turnos
Obsesivo Cuida y ordena sus cosas

Olvidadizo Come solo

Impaciente Trabaja solo

Melancólico Obedece fácilmente

Porfiado Se viste solo

Interrumpe Duerme solo

Malos modales Resuelve sus problemas solo

Conducta frenética

Agresivo

Vergonzoso

Siempre
A veces

Nunca
Llorón HÁBITOS

Dependiente

Se desanima fácilmente Terror nocturno

Teme al castigo Insomnio

Nervioso Hipersomnia (duerme mucho)

Excesivamente meticuloso Sonambulismo

No quiere ir al colegio Sueño normal

Distraído Sueño intranquilo

Irresponsable Onicofagia (se come las uñas)

Poco sociable Bruxismo (hace sonar los dientes)

Tímido
Acepta críticas

Destructivo

V. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Grupo Familiar:
Normalmente constituido Convivientes

Padres separados Vive con otros familiares

Personas con quienes vive el niño

 Nombre Madre Edad Estudios

Ocupación

Nombre Padre Edad Estudios

Ocupación

VI. ENFERMEDADES

¿Posee alguna enfermedad?, Especifique:

VII. Antecedentes Escolares:

Asistió a sala cuna Presentó Asistió al jardín Tuvo

dificultad infantil problemas
de
adaptación

Se integró a la Ha cambiado Tuvo dificultades para

incorporar los procesos de
escolaridad básica de escuelas lectura y escritura

Tuvo dificultades para incorporar las Como se relacionaron sus compañeros de curso
matemáticas y con sus profesores

Como ha sido y es actualmente Va a gusto a la escuela

su rendimiento académico

VIII. ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Juega en la casa Qué tipo de entretención desarrolla

Practica algún deporte Juega con niños de su edad

Es capaz de entretenerse solo/a Comparte actividades con la familia