COAGULOPATÍA EN EL PACIENTE CON

TRAUMA
58
Marcela Granados S, MD, FCCM

La hemorragia no controlada es la segunda causa de muer-
te en el paciente con politraumatismo después de la lesión
neurológica, siendo causante del 40% de estas muertes (1).
La coagulopatía es uno de los tres componentes de la triada
de la muerte en el trauma, en el cual también se incluyen la
hipotermia y la acidosis (2-4). En los pacientes con trauma
se concentran un número importante de factores que influyen
sobre el sistema de la coagulación, alterando el funciona-
miento normal de ésta, como son la lesión de los tejidos, la
dilución durante la reanimación, la hipotermia y la respuesta
inflamatoria de células como las plaquetas, entre otros. En
este capítulo se revisará inicialmente el sistema normal de la
coagulación, posteriormente su identificación en el labora-
torio y finalmente las alteraciones específicas en el paciente
con trauma y su tratamiento.
Basado en el conocimiento de todas estas pruebas para
evaluar la coagulación, la visión tradicional del sistema de
coagulación ha cambiado, se ha pasado de la visión tradicio-
nal del patrón plaquetario, las cascadas de la coagulación y
el sistema fibrinolítico a la visión actual de un sistema com-
plejo, con múltiples interacciones, con otro sistema como el
del complemento y el sistema de las kininas, además con un
papel activo del endotelio vascular y una compleja modifi-
cación, aún no completamente entendida, efectuada por los
mediadores de la inflamación (figura 1).
Lesión vascular o estimulación endotelial
Adhesión plaquetaria Trombina

Sistema normal de la coagulación

El estudio de la coagulación sanguínea y trombosis ha tenido Agregación plaquetaria
muchas etapas a través del tiempo (5, 6). Los estudios clásicos Adp y txa2 de granulación plaquetaria
de la morfología y la patología del trombo fueron reempla- Formación de coágulo plaquetario
zados por el conocimiento de las proteínas de la coagulación (hemostasis primaria)
las cuales fueron identificadas basadas en las características
de pacientes con problemas hereditarios de la coagulación.
Adicionalmente, el principio fundamental de la fisiología pla- Proteínas
Fibrina
ntitrombóticas
quetaria que incluye la adhesión y agregación plaquetaria fue
identificada a través de los análisis de turbidez en donde se
definía que había interacción entre las plaquetas y adheren-
Consolidación del coágulo
cia de las plaquetas al vidrio lo cual reflejaba la capacidad de (hemostasis secundaria)
las plaquetas para pegarse entre sí mismas y a superficies que
simulaban un vaso sanguíneo lesionado. Solamente hace 40
años se identificaron las técnicas de bioquímica proteica apli- Retracción
cadas al estudio de la hemostasis y la trombosis y es así como
las proteínas fueron purificadas, su secuencia de aminoácidos
fue determinada, sus genes fueron aislados, y sus interacciones Estabilización de fibrina
con otros componentes fueron analizados in vitro. Las estruc-
turas de los dominios de las proteínas también fueron defini-
das y su relación funcional y estructural con otras familias de Sistema fibrinolítico
proteínas fue determinada. También se determinaron los sitios
específicos de mutación en enfermedades como la hemofilia.
A partir del análisis de muchas enzimas, cofactores, estructu-
Figura 1. Esquema tradicional de la coagulación. ADP: adenosin-difosfato.
ras proteicas, ligandos y receptores comprometidos en la he- TxA2: tromboxano A2.
mostasia y la trombosis se generaron modelos descriptivos que
explicaban los resultados experimentales in vitro y en vivo de El objetivo de todas estas reacciones es mantener un es-
la observación clínica en los seres humanos (7). tado de hemostasia entendido como todos los mecanismos
 CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA

que tienden a evitar la pérdida hemática por extravasación, 2. Amplificación: posteriormente, este primer complejo esti-
mantener la fluidez sanguínea necesaria para llevar nutrientes mula a otro complejo expresado en las plaquetas. Las pla-
a los tejidos y remover productos de desecho de éstos. quetas expresan al factor VIII y éste se une al factor IX y
Adicionalmente, hoy se conoce bien que el inicio de la al factor X y conforman el segundo complejo denominado
coagulación no es solamente cuando hay un estímulo por complejo tenase, el cual posteriormente va también a esti-
lesión vascular (8). Este inicio también puede darse por el mular al tercer complejo expresado también en las plaque-
estímulo no traumático de las células endoteliales tal como tas donde estas expresan el factor V el cual se une al factor
ocurre con algunos mediadores inflamatorios como el factor X y al factor II y forman el complejo protrombínico.
de necrosis tumoral, también por el estímulo a otras células 3. Propagación: este complejo protrombínico va a producir
diferentes a las endoteliales como son células extravascula- el tercer componente de la coagulación denominado pro-
res y monocitos vasculares. Basado en este modelo podemos pagación en donde se va producir una gran cantidad de
definir tres etapas de la coagulación: trombina que va a estimular el fibrinógeno para ser con-
1. Iniciación: en esta fase, la estimulación del endotelio por vertido en fibrina y posteriormente formar los monómeros
trauma u otros factores o de células extravasculares hace de fibrina (figura 4).
que este endotelio exprese el factor tisular. El factor ti-
sular a su vez se une con el factor VII y con el factor X
y forman el primer complejo de la coagulación, el cual
inicia la coagulación produciendo directamente una can-
tidad pequeña de trombina. Esta producción pequeña de
trombina no solamente continúa magnificando la coagula-
ción para formar el coágulo, sino que tiene otras acciones
reconocidas más recientemente como son producción de
inflamación, proliferación celular, antitrombólisis y anti-
coagulación (figuras 2 y 3).

Figura 4. Fase de amplificación y propagación. El primer complejo estimula

al complejo Tenase (Factor VIII, IX y X) y posteriormente al complejo pro-
trombínico (Factor V, X y II) para estimular la gran producción de trombina.

Desde que ocurre la primera pequeña cantidad de formación

de trombina, es decir desde la fase de iniciación, se estimula
también un sistema de balance de la coagulación, es decir
antitrombosis natural, del cual su principal componente es
el de la proteína C unido a la proteína S (figura 5), a la trom-
Figura 2. Fase de iniciación. El factor tisular es expresado en la superficie
bomodulina y al receptor de la proteína C en el endotelio.
del endotelio debido a diferentes estímulos, posteriormente se une al factor También se estimulan otras proteínas antitrombóticas como
VII e inician la coagulación al unirse con el factor X y producir directamente la antitrombina III y la inhibición de la vía del factor tisular,
una cantidad pequeña de trombina. conocido como TFIP por sus siglas en inglés. De igual forma
es estimulado el sistema fibrinolítico en donde el plasmogé-
Antitrombólisis Anticoagulación
no es convertido a plasmina y ésta se encarga de degradar
(Activación del sistema de la al fibrinógeno y a la fibrina con la intención de recanalizar
Procoagulación proteína C y de prostaciclina) nuevamente los vasos.

Trombina Rol del endotelio en la hemostasis

Aunque el hígado produce la mayoría de las proteasas de se-
rina, así como también la proteína C, S y antitrombina III, el
Inflamación
(Expresión de selectinas, Activación
Proliferación celular endotelio juega un rol crítico en la modulación del fenotipo
(Plaquetas y fibroblalstos) de la hemostasia. De hecho las células endoteliales tienen
de PMNN y Activación de PAF)
acción procoagulante por (9, 10):
• La producción de tromboplastina, que existe en pequeñas can-
Figura 3. Efectos de la formación de fibrina. PMMN: polimorfo nucleares
neutrófilos. PAF: factor activador de plaquetas. tidades en el endotelio normal y cuya producción puede ser
estimulada por mediadores inflamatorios como IL-1 y TNF.
2
 58 / COAGULOPATÍA EN EL PACIENTE CON TRAUMA
• La síntesis del factor de Von Willebrand, factor necesario
para la adhesión plaquetaria.
• La síntesis de fibronectina, una glicoproteína de 44.000
Daltons, que facilita la fijación de la fibrina al tapón he-
mostático.
• El factor activador de plaquetas, cuya síntesis puede ser
inducida por múltiples mecanismos, activando la agrega-
ción y la degranulación plaquetaria. Tiene un papel im-
portante en la mediación de la inflamación, producido por
los mastocitos, neutrófilos y monocitos. Tiene acción qui-
miotáctica sobre los polimorfonucleares, induce la pro-
ducción de IL-1 por los monocitos, induce proliferación
de los linfocitos y producción de IL-2.
Figura 5. Activación de antitrombosis a través del complejo de la proteína C,
iniciado por la trombina. Thrombomodulin: trombomodulina. ACP: Proteína
C activada CP: Proteína C EPCR: Receptor endotelial para la proteína C.
Por el lado anticoagulante el endotelio expresa (9-13):
• La trombomodulina, proteína de superficie que se une a la
trombina convirtiéndola en un activador de la proteína C,
la cual inactiva los factores Va y VIIIa en el plasma.
• La síntesis de proteína S, que actúa como cofactor para la
activación de la proteína C.
• La síntesis de proteoglicanos, moléculas con acción similar a
la heparina, que acentúan el efecto de la antitrombina III.
• La síntesis de prostaciclina, un potente inhibidor de la ac-
tividad plaquetaria. Este efecto puede ser estimulado por
la trombina.
• La síntesis del factor inhibidor de la vía del factor tisular
(tissue factor pathway inhibitor-TFPI), regulador de la vía
intrínseca de la coagulación, particularmente inhibidor de los
factores VIII y IX, regulando la generación de trombina.
• La síntesis de óxido nítrico que previene la agregación y
secreción plaquetaria.
Entre los factores del endotelio que actúan sobre el sistema
fibrinolítico tenemos (9-11):
• La síntesis de activador del plasmonógeno tisular, la cual
puede ser regulada por muchas de las citoquinas que in-
tervienen en la cascada de la inflamación.
• La síntesis de uno de los tipos de inhibidor del plasminó-
geno tisular (Apt-1).
Adicionalmente, el tejido subendotelial está formado por co-
lágeno, elastina, glicosaminoglicanos, fibronectina, laminina
y trombospandina. El colágeno fibrilar es un fuerte estímulo
para la adhesión y activación plaquetaria.
Rol de las plaquetas en la hemostasis
Particularmente en el trauma las plaquetas juegan un papel
muy importante, por lo que se revisarán algunos aspectos bá-
sicos de estas células. Las plaquetas son células anucleadas,
su diámetro promedio es de 2 a 4 µm, tienen un sistema cana-
licular abierto consistente en una serie de múltiples orificios
sobre la superficie que se comunican con invaginaciones de
la membrana para multiplicar en gran forma las superficies
exterior e interior de la plaqueta. Sus precursores medulares
son los megacariocitos, células que en los canales vasculares
medulares liberan lentamente fragmentos citoplasmáticos a la
circulación general. Su producción es controlada por la trom-
bopoyetina y regulada por múltiples factores inflamatorios.
La plaqueta no conserva la capacidad de síntesis de DNA. En
la circulación las plaquetas viajan en el centro del flujo san-
guíneo sin interactuar con otras plaquetas o con la pared de
los vasos. Aproximadamente 30% a 40% de las plaquetas son
guardadas en el bazo, su vida media es de 7 a 10 días y luego
de su vida útil son retiradas por el sistema reticuloendotelial
en el bazo y el hígado (14-16).
Su membrana celular es rica en fosfolípidos, lo cual da rá-
pida disponibilidad de sustrato para la síntesis de eicosanoides
(prostaciclina y tromboxano), sustancias con un importante
papel en la regulación de la activación plaquetaria. Su cito-
plasma es rico en microtúbulos y microfilamentos, los cuales
son responsables del mantenimiento de su forma lenticular, la
producción de pseudópodos, la secreción de productos plaque-
tarios y la retracción del tapón plaquetario (14-16).
Receptores de membrana: los receptores plaquetarios
son proteínas de membrana externamente orientadas, que tie-
nen la capacidad de interactuar con agonistas, formando un
complejo e iniciando una serie de respuestas intracelulares
(17). Las plaquetas en su membrana celular tienen receptor
para el factor de Von Wilebrand (Ib / IX), receptor para el
fibrinógeno (IIb-IIIa), receptor para la trombina, el ADP, el
colágeno, el tromboxano A2 y las catecolaminas.
• El receptor mejor caracterizado es el receptor IIb/IIIa, una
glicoproteína heterodimérica que interactúa con el fibri-
nógeno, su interacción no ocurre en las plaquetas intactas,
requiriendo previamente la estimulación plaquetaria para
su interacción (17).
• El receptor plaquetario para las catecolaminas es mediado por
un receptor del tipo alfa 2 adrenérgico, activando la proteína
Gi, inhibiendo la adenilato ciclasa. Se ha reportado disminu-
ción de los receptores adrenérgicos plaquetarios en la falla
cardíaca y la enfermedad coronaria y aumento de los recepto-
res adrenérgicos plaquetarios en la anorexia nerviosa (17).
3
 CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA
• Existen dos tipos de receptores para la trombina: el primer
tipo de receptor tiene pocos sitios (50 sitios/plaqueta) con
alta afinidad. La vía involucrada en la activación de este
tipo de receptores incluye la inhibición de la adenilato ci-
clasa, la secreción de hidrolasas ácidas y la activación de
la fosfolipasa A2. La respuesta de este receptor necesita
una ocupación continua de los sitios activos, pero con ba-
jas concentraciones de trombina (0,5 a 1 nmol), lo que
lo hace probablemente dependiente del intercambio Na+/
H+. Hay alguna evidencia que sugiere que el receptor Ib
funciona como este tipo de receptor de la trombina. El
segundo tipo de receptor para la trombina es mediado por
un número intermedio de sitios de unión (17.000 sitios/
plaqueta) con moderada afinidad, este receptor estimula la
fosfolipasa C, promoviendo la producción de IP3 y DAG.
Esta respuesta requiere sólo una transitoria exposición a
la trombina (10 a 20 segundos) en moderada concentra-
ción (> 2 nmol), ocasionando agregación plaquetaria y
exposición del fibrinógeno a sus sitios de unión (18-20).
• En 1972, se descubren los receptores de ADP pues con
bajas concentraciones de ADP (0,1 a 0,5 umol) se encon-
traron cambios de morfología en las plaquetas, pasando
de discos a una forma espiculada y a más altas concentra-
ciones (2 a 5 umol) induce agregación y secreción plaque-
taria. La unión del ADP al receptor, produce un cambio
estructural que permite la unión del fibrinógeno al recep-
tor IIb/ IIIa, induciendo agregación plaquetaria (21).
• Tanto los tipos de colágeno intersticial (tipo I y III), como
el de la membrana basal (tipo IV) sirven de sustrato para
la adhesión plaquetaria, en contraste a los tipos de coláge-
no II y V que no tienen esta propiedad. Es conocido que el
colágeno induce cambio en la forma, agregación y secre-
ción plaquetaria; como otros agentes capaces de inducir
agregación plaquetaria inducen liberación de ADP de los
gránulos densos. Se ha propuesto la Gp Ia y la Gp IV para
el receptor del colágeno (22, 23).
Estructura del citoplasma: en el citoplasma plaquetario es
importante recalcar la presencia de gránulos (24), los cuales
se dividen en gránulos densos y gránulos no densos, estos
últimos los más numerosos se dividen en gránulos alfa, liso-
somas y peroxisomas. Estos gránulos tienen diferentes sus-
tancias como:
• Gránulos densos: serotonina, catecolaminas, ADP, calcio,
pirofosfato, productos lisosomales.
• Gránulos alfa: albúmina, factores plaquetarios (factor 1,
factor 2, factor 3, factor 4 y tromboastenina), beta-trom-
boglobulina, fibronectina, plasminógeno, fibrinógeno,
factor de crecimiento derivado de plaquetas, cininógeno
de alto peso molecular, inhibidor de la alfa2-plasmina,
factor V, VIII y XIII de la cascada de coagulación, factor
de Von Willebrand y trombospondina.
Algunas características de estas sustancias producidas por los
gránulos son importantes para la homeostasis, por ejemplo:
4
1. Factores plaquetarios:
• El factor 1 plaquetario es similar al factor V de la cas-
cada de la caogulación.
• El factor 2 plaquetario está dotado de actividad fibri-
noplástica es decir acelera la conversión de fibrinóge-
no a fibrina.
• El factor 3 plaquetario es el más importante en la coa-
gulación, está compuesto por una fosfolipoproteína
que acelera la formación de tromboplastina.
• El factor 4 plaquetario es responsable de la capacidad
neutralizante para la heparina que poseen las plaque-
tas, mediado por la unión de éste al heparán sulfato de
las células endoteliales, lo que a su vez retarda la neu-
tralización de la trombina en el trombo, favoreciendo
su crecimiento.
• La trombastenina que hace parte de los factores pla-
quetarios, interviene en la retracción del coágulo.
2. La tromboglobulina es una sustancia que bloquea la pro-
ducción de prostaciclina por las células endoteliales y fa-
vorece el crecimiento del trombo.
3. La serotonina, una sustancia con acción vasoconstrictora,
puede estar involucrada en la agregación plaquetaria, ejerce
su máxima respuesta en concentraciones entre 0,2 y 10 umol,
mientras concentraciones más altas tienen menos efecto.
Mecanismos antitrombóticos
El sistema de coagulación está finamente regulado, con el
objetivo que sólo una pequeña cantidad de las sustancias in-
volucradas se encuentren activadas, evitando la propagación
del tapón hemostático más allá del sitio de lesión vascular.
Esta regulación es muy importante pues hay suficiente canti-
dad potencial de coagulación en 1cc de sangre para coagular
todo el fibrinógeno sanguíneo en 10 a 15 segundos. Los prin-
cipales mecanismos antitrombóticos son: la antitrombina III,
la proteína C, trombomodulina, la proteína S y el inhibidor
de la vía del factor tisular. La trombina, paradójicamente, no
solamente es procoagulante y antifibrinolítica sino anticoa-
gulante (figura 6).
X
Factor tisular Xa Proteína C y S
+ VIIa + Ca
Protrombina
V
Inhibidor de la vía del
factor tisular (TFPI)
Fibrinógeno
Trombina
Antitrombina III Fibrina
Figura 6. Esquema del sistema antitrombótico.
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Sistema fibrinolítico
Una vez formado el coágulo, comienza el proceso de repa-
ración vascular y lisis del coágulo (25). Hay tres sustancias
principalmente activadoras del sistema fibrinolítico: los frag-
mentos del factor de Hageman, el activador del plaminógeno
urinario o urokinasa (UK) y el activador del plasminógeno
tisular (t PA). Los principales reguladores fisiológicos, el t
PA y la UK difunden de las células endoteliales y convierten
el plasminógeno adsorbido en el coágulo, en plasmina.
La plasmina degrada los polímeros de fibrina en pequeños
fragmentos que son eliminados por el sistema monolito-ma-
crófago. El principal estímulo para liberación de t PA por
las células endoteliales es la alfa trombina. La alfa trombi-
na también estimula la liberación del inhibidor del plasmi-
nógeno, realizando un fino ajuste a este nivel. La plasmina
también puede degradar el fibrinógeno, sin embargo esta
reacción permanece localizada por la activación del t PA y
la UK preferentemente sobre el plasminógeno unido al coá-
gulo porque la plasmina que entra a la circulación general es
rápidamente unida y neutralizada por la alfa 2 antiplasmina
y por la liberación por parte de las células endoteliales del
inhibidor tipo I de la activación del plasminógeno tisular, que
bloquea directamente la acción del t PA (figura 7).
Alfa 2
Plasminógeno Plasmina
Antiplamina
Activación del
complemento
Fibrinógeno PDF
Fibrina
Dímero D
Fibrinopáptido A y B
Figura 7. Esquema del sistema fibrinolítico.
Evaluación de la coagulación in vitro (pruebas de
laboratorio)
El complejo sistema de la coagulación no puede ser evaluado
con una simple prueba. Las pruebas de laboratorio relaciona-
das con la coagulación deben ayudar al clínico en la orienta-
ción, el diagnóstico y tratamiento del paciente con trastornos
de la coagulación.
El inicio de estas pruebas se remonta a alrededor de 1900,
con el tiempo de sangría realizado a un paciente. En 1920 se
tomó una muestra de sangre a un paciente y se depositó en
un tubo de vidrio, convirtiéndose en el primer antecedente de
prueba de laboratorio de la coagulación, estudio que perma-
neció en uso hasta la invención y el uso clínico del PT y aPTT
en 1935 y 1950 (26).
Actualmente disponemos de una serie de instrumentos
automatizados y de nuevas técnicas de laboratorio (inmuno-
lógicas y colorimétricas) que permiten la realización de múl-
tiples pruebas, con las ventajas de la automatización: simpli-
cidad, bajo consumo de reactivo, velocidad, compatibilidad
con programas de computador, alta tasa de reproducibilidad
y menor riesgo de exposición ocupacional (27).
Revisaremos brevemente todas las pruebas:
Tiempo de coagulación: aunque la evaluación de la coa-
gulación de la sangre completa se usa escasamente en el mo-
mento, puede dar información útil al lado de la cama del en-
fermo. Se deposita una muestra de sangre en un tubo limpio
y se observa la formación del coágulo, éste debe formarse
inicialmente en 4 a 8 minutos, si después de 10 minutos no
se ha formado significa que existe una coagulopatía mayor.
La retracción del coágulo debe ocurrir en una hora con una
reducción normal de un 50% del volumen de coágulo inicial.
La ausencia de retracción indica probablemente trombocito-
penia y la disolución del coágulo antes de 24 horas sugiere
estados fibrinolíticos patológicos (28).
Tiempo de sangría: esta prueba, utilizada desde hace mu-
chos años, intenta evaluar la función plaquetaria. Se basa en
el método de Ivy, que consiste en hacer una pequeña incisión
en la piel del antebrazo, por debajo de un torniquete inflado a
40 mmHg. La incisión se hace con una lanceta que controla
la profundidad, posteriormente se va secando la sangre con
un papel de filtro hasta que cese el sangrado indicando la
formación del coágulo de plaquetas. Se considera un tiempo
normal de 4 a 7 minutos. Desafortunadamente este método
tiene variabilidad dependiendo del operador por lo que su
uso ha sido muy criticado. Aun así, la prolongación de esta
prueba asociado a un conteo normal de plaquetas debe hacer
pensar en anormalidades de las paredes de los vasos o más
frecuentemente de la función plaquetaria. La aspirina y la
uremia son dos factores que frecuentemente la alteran (29).
Tiempo de protrombina y tiempo parcial de trombo-
plastina activada (PT y aPTT): son las pruebas más usadas
para la evaluación de la cantidad y calidad de los factores
de la coagulación. Estas pruebas se toman por punción de
una vena periférica y se llevan al laboratorio en un frasco
de vidrio con solución de citrato de sodio, que puede ser al
3,2% ó al 3,8%, según las normas de cada laboratorio. Este
citrato quela (del inglés quell que significa disipar) el calcio e
impide que la muestra se coagule. Usualmente se realizan en
muestras plasmáticas, aunque algunos instrumentos las pue-
den realizar en muestras de sangre completa (30, 31).
Tiempo de protrombina (PT): fue descrito por primera
vez por el doctor Armand Quick en 1935, se realiza adicionan-
do tromboplastina (factor tisular más fosfolípidos y calcio), a
una muestra de plasma pobre en plaquetas tratada con citrato y
midiendo el tiempo en segundos hasta la formación del coágulo
de fibrina a temperatura de 37 grados centígrados (figura 8).
5
 CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA
Tromboplastina tisular
+ fosfolípidos + calcio
Plasma del paciente
Figura 8. Esquema del PT.
La Organización Mundial de la Salud tiene a disposición un
preparado de tromboplastina de referencia internacional y así
estandarizar el valor normal. Todo lote nuevo debe ser cali-
brado con esta referencia de la OMS (Organización mundial
de la salud), esto lo hace el fabricante para cada lote y en el
empaque deberá aparecer el índice de sensibilidad interna-
cional (ISI). El INR (Internatinal Normalized Ratio) se cal-
cula entonces así:
INR = (PT paciente / PT control) elevado al valor del ISI
El INR da una información más precisa de la relación pacien-
te/control normal. El tiempo de protrombina mide niveles ba-
jos de factor VII (uno de los factores vitamina K dependien-
tes junto con el II, IX y X), por lo que es la prueba más usada
para el seguimiento del tratamiento con warfarina y como
uno de los índices de función hepática (32-34).
Tiempo parcial de tromboplastina activada (APTT):
se realiza con una muestra plasmática totalmente libre de
plaquetas, puesto que el reactivo usado es un compuesto fos-
folipídico denominado tromboplastina parcial, el cual a 37
°C tiene las mismas propiedades físico-químicas del fosfolí-
pido plaquetario. La activación depende del contacto entre la
sangre y la superficie de vidrio. Cuando a esta prueba se le
agrega un agente eléctricamente negativo como agente acti-
vador (kaolín, celita, bentonita, ácido elágico), se denomina
aPTT (Tiempo parcial de tromboplastina activado). Esto se
hace con el objetivo de minimizar la variabilidad debida a la
relación entre el volumen de sangre y la superficie del tubo.
En la práctica el agente más usado es el kaolín (figura 9).
Calcio
Tromboplastina parcial
Plasma del paciente
Activador
Figura 9. Esquema del aPTT.
6
El aPTT es sensible para detectar los niveles disminuidos
de los factores de la coagulación antes denominados vía in-
trínseca y de la vía común. El aPTT prolongado entonces,
puede detectar deficiencias de todos los factores de la coa-
gulación exceptuando el VII y el XIII. También se prolonga
con la presencia de inhibidores como la heparina o el ante-
riormente denominado anticoagulante lúpico. Cuando existe
un aPTT prolongado sin causa aparente debe hacerse en el
laboratorio corrección con plasma normal para diferenciar
entre deficiencia de factores o presencia de inhibidores. En el
primer caso se normalizaría la prueba y en el segundo conti-
nuaría prolongada (35, 36).
Como se había mencionado previamente estas pruebas se
hacen in vitro a 37 grados centígrados, sin embargo es claro
que aun con cantidades normales de factores, el mecanismo
de la coagulación no es adecuado a temperaturas menores.
De tal forma que parece razonable que si un paciente está
hipotérmico y sus pruebas de coagulación son normales a 37
grados centígrados, pero está sangrando, podría beneficiarse
más de un calentamiento que de la administración de plasma
(37).
La interpretación de las dos pruebas de tamizaje del sis-
tema de coagulación, el PT y el aPTT, son necesarias la una
para la otra, en el caso de que alguna de las dos resulte pro-
longada. La prolongación del aPTT con PT normal sin evi-
dencia de sangrado clínico hace sospechar deficiencia de ki-
ninógeno de alto peso molecular, prekalikreína o factor XII.
La presencia de aPTT prolongado con PT normal y evidencia
de sangrado clínico poco frecuente o leve puede hacer sos-
pechar deficiencia del factor XI. La prolongación del aPTT
con PT normal asociado a sangrado frecuente o severo indica
el compromiso de los factores IX y VIII. Para el diagnóstico
diferencial de las deficiencias de factor VIII y IX se puede
utilizar en el laboratorio plasma con déficit de estos factores.
Estos se obtienen a través de remover el factor deseado por
inmunoabsorción y guardando el plasma bajo congelación o
midiendo directamente la actividad de estos 2 factores (38-
40).
La prolongación del PT en presencia de PTT normal hace
sospechar déficit de factor VII. Este hallazgo se puede ver
también en el estadio temprano del déficit de vitamina K. La
prolongación de ambas pruebas, tanto el PT como el PTT,
hace sospechar compromiso de los factores comunes a las
denominadas vías intrínseca y extrínseca: factor V, VIII, II y
fibrinógeno. Usando la misma estrategia antes mencionada
se realiza la prueba con el plasma del paciente y plasma con
déficit en los factores V, X y II. El déficit congénito o adqui-
rido de fibrinógeno es cuantificado en un sistema donde es
agregado un exceso de trombina al plasma del paciente; la
medición del fibrinógeno se realiza usando una curva de ca-
libración y una muestra de referencia con un predeterminado
nivel de fibrinógeno (38) (figura 10).
Hay algunas deficiencias que no se pueden detectar con
el uso de estas pruebas, entre ellas el déficit de factor XIII,
el déficit del inhibidor de la alfa2-antiplasmina, el déficit del
 58 / COAGULOPATÍA EN EL PACIENTE CON TRAUMA

inhibidor del activador del plasminógeno tisular tipo I y el iniciación de formación del coágulo, la fuerza del coágulo,
síndrome de Scott, un defecto de la actividad coagulante pla- el funcionamiento plaquetario en la formación del coágulo y
quetaria (40). evalúa además la fibrinólisis.
Tromboelastógrafo: el tromboelastógrafo se constituye
de dos partes mecánicas separadas por la muestra de sangre:
PT aPTT un recipiente plástico en el cual 0,36 ml de sangre son colo-
XII XII
cados y un pequeño dispositivo plástico en forma de alfiler
unido a un alambre de torsión suspendidos sobre la muestra
XI XI sanguínea. Se le agrega una capa de aceite para evitar el se-
VII VII
IX IX cado de la muestra. El recipiente plástico oscila, continua y
VIII VIII lentamente, en un arco de 4 grados 45 minutos a 37 grados
centígrados. Inicialmente el movimiento del recipiente no
afecta el dispositivo plástico en forma de alfiler, pero cuando
X X
el coágulo se forma este dispositivo plástico comienza a inte-
V V grarse al movimiento del recipiente. Así la torsión del alam-
II II bre genera una señal que es amplificada y registrada como
I I un trazo de tromboelastografía (figura 11). En la actualidad,
el registro es realizado por computador con la posibilidad de
cálculo automático de los índices más importantes (42-45).
Figura 10. Representación esquemática de la utilidad del PT y aPTT en la
cuantificación de factores

Evaluación de la fibrinólisis Normal

Existe un número de pruebas que miden la presencia de pro-

ductos de degradación del fibrinógeno (PDF). Estas pruebas
emplean anticuerpos monoclonales en combinación con Anticoagulantes o hemofilia
aglutinación de látex para medirlos cuantitativamente. Una
prueba que mida todos los productos de degradación puede
no ser específica como sí lo es el Dímero D, que aparece Bloqueadores de plaquetas
cuando hay fibrina en degradación, por lo que es de utilidad
para esclarecer el diagnóstico de coagulación intravascular
diseminada (41). Fibrinolisis
Otras técnicas para evaluar la coagulación: la imple-
mentación de la instrumentación y técnicas automatizadas
aparecen en 1950 con el desarrollo del fibrómetro, el cual se
Hipercoagulabilidad
basa en la detección electromecánica del coágulo plasmático.
Este método semiautomatizado usa dos electrodos. Uno se
queda estático en el plasma y el otro se mueve repetidamente
adentro y afuera de la muestra plasmática. Cuando se forma
CID
el coágulo, el electrodo móvil permanece en la posición su-
perior (fuera del plasma), parando el reloj interno. Más re- Estado incicial
cientemente se han desarrollo instrumentos que utilizan un
dispositivo óptico para detectar la formación del coágulo, ba-
Estado final
sado en los cambios de la transmisión de la luz causados por
la formación de fibrina (28).
Otras de las técnicas más recientes se basan en la valora- Figura 11. Esquema de las curvas en tromboelastografía. CID: coagulación
ción de la coagulación por medio de principios visco-elás- intravascular diseminada.
ticos, sónicos y electromagnéticos. Por ejemplo cuando se
forma el coágulo, la fibrina produce una conexión física entre “Sonoclot”: el principio del sonoclot consiste en la de-
el recipiente que guarda la muestra y un brazo detector, el tección de los cambios mecánicos que ocurren en la muestra
incremento de la resistencia es transformado y puede detec- sanguínea en el proceso de coagulación. Es un dispositivo tu-
tarse (visco-elástica). Esta modalidad incluye el tromboelas- bular que se mueve en sentido supero-inferior en la muestra.
tógrafo cuyo principio fue desarrollado en 1948 y el Sono- El circuito de detección y su componente electrónico sensa la
clot. Estos instrumentos producen una señal por la cual es resistencia encontrada por el dispositivo tubular, generando
determinada en una muestra de sangre completa, el tiempo de una señal electrónica (46).

7
 CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA
Coagulopatía y trauma
Efectos del trauma sobre la coagulación
El trauma en todas sus formas produce daño tisular, por lo
tanto sangrado, pero al mismo tiempo activación de la coa-
gulación. Sin embargo, si este trauma es severo y hay estado
de choque e hipoperfusión, hay tendencia a la formación de
trombos y se crea un estado de trombosis que puede llegar
a convertirse en una coagulación intravascular diseminada
(CID).
Existen publicaciones en la literatura demostrando la pre-
sencia de coagulopatías en pacientes que han sufrido traumas
en accidentes de tránsito, caída de grandes alturas, heridas
por arma blanca, etc. Owings y Gosselin (47) revisaron 157
casos de trauma que ingresaron a su unidad de cuidado inten-
sivo encontrando disminución del 80% de la antitrombina III
en 95 pacientes y del 50% en 24, 9 pacientes desarrollaron
CID clara, la gran mayoría de éstos también tuvo síndrome de
dificultad respiratoria aguda del adulto y más complicaciones
tromboembólicas que hemorrágicas. Gando (48) reportó 40
pacientes, 15 con CID y aunque todos tuvieron niveles de
dímero D y complejo trombina-antitrombina elevados, estos
15 los tuvieron mucho más. Otros investigadores (49, 50),
han reportado similares experiencias encontrando disminu-
ción de los niveles de antitrombina III relacionados con el
índice de severidad de trauma (ISS) y particularmente con
la presencia de choque. Todos los que tuvieron índices de
trauma elevados tuvieron CID con gran actividad fibrinolítica
(50, 51). En este último estudio Gando reportó 58 pacientes
con trauma, de los cuales 22 desarrollaron CID. Estos 22 tu-
vieron índice de severidad de trauma mayor y tuvieron ma-
yor mortalidad (59% vs. 13,8%). El trauma craneoencefálico
particularmente produce una serie de eventos que guían al
desarrollo de CID, algunas veces produciendo complicacio-
nes hemorrágicas fatales. Kearny (52) evaluó el pronóstico
de 36 pacientes con trauma craneoencefálico severo, encon-
trando una mortalidad del 50%, todos tenían alguna forma
de coagulopatía. Los no sobrevivientes tenían niveles de fi-
brinógeno más bajo y mayores niveles de PT y aPTT, niveles
de antitrombina III, proteína C y S más bajos y niveles de
Dímero D más elevados.
Efectos de la transfusión masiva sobre la
coagulación
El funcionamiento normal de las plaquetas está virtualmente
ausente en la sangre de banco. La trombocitopenia se corre-
laciona con el número de unidades de glóbulos rojos trans-
fundidas y puede llegar a ser significativa clínicamente en
un adulto después de 15-20 unidades lo que significa 1.5 a 2
veces el volumen sanguíneo (53). Aunque los factores más
lábiles V y VIII también se deterioran en la sangre de banco,
el fibrinógeno se conserva. El denominado efecto dilucional
de la transfusión masiva, definida como el reemplazo de más
de una volemia, también ha sido descrito, con disminución
del factor V, VIII y plaquetas (54). A pesar de este concepto
8
teórico, no se ha podido demostrar con certeza una correla-
ción entre la transfusión de productos sanguíneos y coagulo-
patía (55, 56).
Es claro que las anormalidades de la coagulación en el
paciente multitransfundido se relacionan más con la mag-
nitud del trauma y desarrollo de coagulación intravascular
diseminada que con la transfusión misma (57). Por lo tanto
el rol de la administración rutinaria de plasma o plaquetas en
el paciente transfundido masivamente es muy controvertida
(58, 59).
Efectos de la hipotermia sobre la coagulación
Se calcula que aproximadamente el 66% de los pacientes con
trauma llega al hospital con temperatura menor de 36 grados
centígrados (60) y el efecto de la hipotermia sobre la coa-
gulación se ha descrito desde hace varios años (61, 62). Un
estudio más reciente (63) evaluó un modelo para identificar
tempranamente los pacientes con trauma que desarrollarían
coagulopatías severas. En un período de 2 años, 148 pacien-
tes con trauma que requirieron más de 10 unidades de glóbu-
los rojos empacados ingresaron al registro, se excluyeron los
pacientes de trauma craneoencefálico severo, coagulopatías
previas, disfunción hepática, disfunción renal y uso de susti-
tutos de sangre. Los 2 marcadores más importantes de coa-
gulopatía severa fueron la acidosis e hipotermia con riesgos
relativos de 12,3 y 8,7 respectivamente.
La razón por la cual la hipotermia altera el sistema de la
coagulación ha sido estudiada por varios investigadores. Watts
(64) evaluó en un estudio de 112 pacientes con trauma, con
un índice de severidad de 9 o más, a 72 con hipotermia, los
cuales fueron estudiados con tromboelastografía, PT, aPTT,
plaquetas, CO2, hemoglobina y hematocrito, encontrando 34
grados centígrados como punto de corte por debajo del cual
se disminuía la actividad enzimática significativamente (p <
0,001), lo mismo que la actividad plaquetaria (p < 0,001), en
este estudio no se encontró alteración en la fibrinólisis a las
temperaturas estudiadas.
La hipotermia es algunas veces subestimada, pues las
pruebas de coagulación en el laboratorio se hacen a 37 gra-
dos centígrados pudiendo ser normales, pero el paciente tener
una temperatura corporal menor de 34 grados centígrados y
estar sangrando (37), lo que significaría que en ese momento
se hace prioritario el recalentamiento y no la transfusión de
plasma u otros derivados sanguíneos. Es muy importante re-
cordar, sin embargo, la disfunción plaquetaria asociada a la
hipotermia, demostrándose defectos en la hemostasia prima-
ria con temperaturas menores de 34 grados centígrados (64).
Esta alteración parece estar mediada por alteración en la vía
de la ciclo-oxigenasa lo cual produce un disbalance entre la
producción de tromboxano y prostaciclina. También contri-
buye a esta disfunción plaquetaria la alteración por dismi-
nución de la temperatura, en la activación de protein kinasa
C (importante en la iniciación de la adherencia plaquetaria
(65). Es claro entonces que el conteo de plaquetas puede ser
normal en el paciente politraumatizado hipotérmico y es-
 58 / COAGULOPATÍA EN EL PACIENTE CON TRAUMA
tar sangrando por disfunción de éstas, beneficiándose de la
transfusión de plaquetas y del recalentamiento.
Efectos de la hipoperfusión y acidosis sobre la
coagulación
La hipoperfusión tisular y subsecuente acidosis metabólica
pueden jugar también un rol importante en la coagulopatía
asociada al trauma mayor. Hay estudios que sugieren un tras-
torno en la hemostasia secundaria posiblemente asociado con
el desarrollo de coagulación intravascular diseminada (CID)
y consumo de factores de coagulación en presencia de pH
menores de 7,20 (66, 67). También se ha reportado defec-
tos en la hemostasia primaria (87), en presencia de acidosis.
En un estudio de 36 pacientes severamente traumatizados
multitransfundidos (68), la correlación fue más fuerte entre
tiempo de hipotensión y coagulopatía, que entre número de
unidades transfundidas y coagulopatía, es decir la corrección
de la hipoperfusión en el choque hemorrágico, incluyendo la
transfusión de sangre, tiene impacto en la coagulopatía por la
tanto en la sobrevida.
Coagulación intravascular diseminada
En el paciente con trauma se puede producir coagulación
intravascular diseminada debido a varios factores como el
mismo trauma, estado de choque e hipoperfusión, transfu-
siones masivas, daño tisular, cirugía o infección (69). De ma-
nera simple la fisiopatología consiste en que la liberación de
sustancias tromboplásticas secundarias a algunos estímulos
disparan la cascada de la coagulación y en forma refleja al
sistema fibrinolítico. La mayoría de las veces esta activación
de la coagulación y la fibrinólisis es moderada sin producir
una alteración clínicamente importante en los niveles de los
factores de coagulación, y cuando se produce, el trastorno
predominante es la trombosis; pero cuando el estímulo se
perpetúa, el consumo de factores se hace muy importante y
la activación de la fibrinólisis produce además de la degrada-
ción de la fibrina, degradación del fibrinógeno liberando los
productos de degradación que a su vez impiden la polimeri-
zación de la fibrina y el sangrado se convierte en la manifes-
tación clínica predominante (70).
En cuanto al diagnóstico de coagulación intravascular
diseminada (CID), esta patología ha sido definida como un
desorden trombohemorrágico sistémico en asociación con
situaciones clínicas bien definidas y evidencia en pruebas de
laboratorio de:
1. Activación procoagulante
2. Activación fibrinolítica
3. Consumo de inhibidores
4. Evidencia bioquímica de daño o falla orgánica (71).
Las pruebas para la evaluación general de la coagulación pue-
den ser normales en esta patología; el PT puede ser normal o
corto en el 50% de los pacientes y el PTT puede ser normal
en el 40% a 50% de los pacientes (72). Se requiere entonces
de algunas otras pruebas para confirmar el diagnóstico, aun-
que no todas se soliciten de rutina.
1. Pruebas que sugieren activación procoagulante:
• Elevación de profragmento 1+2 de la protrombina
• Elevación de fibrinopéptido A y B
• Elevación de complejo trombina-antitrombina.
2. Pruebas que sugieren activación fibrinolítica:
• Elevación de dímero D
• Elevación de productos de degradación del fibrinóge-
no (PDF)
• Elevación de plasmina
• Elevación de complejo plasmita-antiplasmina.
3. Pruebas que sugieren consumo de inhibidores:
• Disminución de antitrombina III
• Disminución de alfa-2-antiplasmina
• Disminución de cofactor de la heparina II
• Disminución de proteína C o S
• Elevación de complejo trombina-antitrombina
• Elevación de complejo plasmina-antiplasmina.
En algunos estudios se ha evaluado la frecuencia de anorma-
lidades de las diferentes pruebas usadas para el diagnóstico
de CID encontrando (71):
• Dímero D anormal en el 93% de los pacientes
• Antitrombina III anormal en el 89% de los pacientes
• Fibrinopéptido A anormal en el 88% de los pacientes
• Títulos de PDF anormal en el 75% de los pacientes.
El dímero D es un neoantígeno formado cuando la trombina
inicia la transformación de fibrinógeno en fibrina y la activa-
ción del factor XIII para estabilizar la fibrina; este neoantí-
geno es formado por la degradación de la fibrina estabilizada
por la acción de la plasmina (71, 72). Esta prueba es realizada
para evaluar la degradación específica de la fibrina. Para la
medición del dímero D se puede usar anticuerpos monoclo-
nales contra el neoantígeno DD-3B6/22 del dímero D o una
prueba de aglutinación de látex. Muchas de las pruebas co-
merciales para medir dímero D no usan anticuerpos monoclo-
nales y en algunos estudios se han encontrado inapropiados y
no específicos de la formación de productos de degradación
de la fibrina (73).
Los productos de degradación de fibrinógeno (PDF), los
fragmentos X, Y, D, E, son el resultado de la actividad fibrino-
lítica sobre el fibrinógeno o la fibrina. Estos PDF se combinan
con los monómeros de la fibrina antes de su polimerización,
haciendo que éstos se vuelvan solubles e impidiendo la for-
mación de polímeros de fibrina. Muchos de los métodos usan
para la determinación de PDF partículas de látex, algunos de-
terminantes técnicos pueden hacer que se mida erróneamente
fibrinógeno en vez de sus productos de degradación (74). El
fibrinógeno y sus productos de degradación tienen determi-
nantes antigénicos comunes (71). Actualmente los métodos
disponibles para medir PDF miden fragmentos D y E y en
algunos casos de CID puede haber mínima respuesta fibrino-
9
 CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA
lítica secundaria y mínima circulación de plasmina, entonces
puede haber sólo mínima degradación hacia el fragmento X
o alguno de los intermediarios entre fibrinógeno y fragmento
X. En este caso la prueba será negativa, por la remoción del
fragmento X y sus derivados, por los tubos con coágulo de
trombina usados en esta prueba. Otro problema es la libera-
ción de enzimas de los granulocitos, colagenasas y elastasas
que pueden también degradar todos los fragmentos D y E
disponibles, resultando la prueba negativa (71).
La conversión de protrombina a trombina es uno de los
eventos clave en el proceso de coagulación. Esta activación
resulta en la liberación de un fragmento inactivo de la pro-
trombina, el profragmento 1 y 2 (PF 1+2) del terminal amino
de la molécula de la protrombina, entonces genera una espe-
cie intermediaria, la protrombina 2. La protrombina 2 puede
ser dividida internamente para producir trombina; una vez
producida, esta proteasa realiza su actividad sobre el fibrinó-
geno con la liberación del fibrinopéptido A o se combina con
su mayor antagonista, la antitrombina, para formar un com-
plejo estable enzima-inhibidor, el complejo trombina-anti-
trombina (TAT) (71). Actualmente se cuenta con pruebas con
metodología ELISA para cuantificar los niveles de PF 1+2
y TAT. La prueba para medir PF 1+2 es una prueba simple
utilizada como marcador molecular de la generación de fac-
tor Xa, mientras la prueba para fibrinopéptido A es utilizada
como marcador de la generación de trombina (71).
Durante la CID hay una unión irreversible de la trombina y
otros factores de la coagulación con la antitrombina, haciendo
que se disminuyan los niveles de la antitrombina funcional.
Muchos estudios han comparado la aplicabilidad clínica de
varios métodos para la medición de antitrombina y basados en
estos estudios las pruebas de substrato sintético son claramente
el método de elección. Las pruebas inmunológicas para medir
antitrombina ignoran la función biológica y pueden ser bajas o
normales en CID y no deberían ser usadas (75-77).
La presencia de fibrinopéptido A es diagnóstica de la acti-
vidad de la trombina sobre el fibrinógeno. El fibrinopéptido
A puede ser medido por una prueba de ELISA comercial-
mente disponible.
La elevación de PF 1+2 y fibrinopéptido A dan la eviden-
cia directa de activación procoagulante; la disminución de los
niveles de antitrombina da evidencia indirecta de activación
procoagulante y de consumo de inhibidores y elevación de
los niveles del complejo TAT da evidencia directa de activa-
ción procoagulante y de consumo de inhibidores (71).
Actualmente se dispone de pruebas de laboratorio para valo-
rar el sistema fibrinolítico dando información útil en CID. Típica-
mente el plasminógeno es degradado y hay presencia de plasmina
circulante. La intensidad de la respuesta fibrinolítica secundaria
tiene importancia para predecir la potencial trombosis microvas-
cular y el daño orgánico irreversible en pacientes con CID.
La activación del sistema fibrinolítico puede ser medida
con los niveles de plasminógeno y plasmina por técnicas con
substrato sintético, las cuales son simples y comúnmente dis-
ponibles. La medida directa de la plasmina en plasma puede
10
ser difícil, por su rápida inactivación por la alfa-2-antiplas-
mina, de acción rápida y la alfa-2-macroglobulina, de acción
lenta. Si estos dos sistemas inhibidores del sistema fibrinolí-
tico están elevados, puede haber una inadecuada respuesta fi-
brinolítica con el resultado de aumento de la precipitación de
monómeros de fibrina, depósito de fibrina y trombosis vascu-
lar (51). El complejo plasmita-alfa-2-antiplasmina (PAP) es
medido por inmunoelectroforesis, ELISA y radioinmunoen-
sayo. El complejo plasmina-alfa-2-macroglobulina puede ser
medido por ELISA. La presencia de estos complejos es un
indicador indirecto de generación de plasmina en vivo. Los
niveles de complejo PAP se elevan marcadamente al momen-
to de la presentación de CID y el cambio en sus niveles va
paralelo con el curso de la enfermedad, con una disminución
de los niveles en la etapa de remisión clínica.
La elevación de los niveles de plasmina y la disminución
de los niveles de plasminógeno dan una evidencia directa de
activación fibrinolítica; la disminución de los niveles de alfa-
2-antiplasmina da un evidencia indirecta de activación fibri-
nolítica y de consumo de inhibidores y la elevación de los
niveles del complejo PAP da evidencia directa de activación
fibrinolítica y de consumo de inhibidores (71).
El recuento plaquetario típicamente es bajo en CID, sin em-
bargo el rango puede ser variable, desde cifras tan bajas como
2.000 a 3.000 /ml hasta cifras superiores de 100.000/ml. Los
niveles de factor 4 plaquetario y los niveles de beta-trombog-
lobulina son marcadores de reactividad plaquetaria y están ele-
vados en CID. Los niveles de factor 4 plaquetario y beta-trom-
boglobulina están elevados en muchos pacientes con CID sin
embargo, ninguna de estas sustancias es diagnóstica de CID
y sus niveles pueden estar elevados en embolismo pulmonar,
infarto agudo de miocardio, trombosis venosa profunda y en
trastornos asociados a enfermedad microvascular, como diabe-
tes y trastornos autoinmunes (71). La elevación de los niveles
de factor 4 plaquetario o beta tromboglobulina dan informa-
ción indirecta acerca de activación procoagulante.
Teniendo en cuenta la cantidad de pruebas y dificultad
para realizarlas de manera sistemática en todos los hospita-
les la Asociación Americana de Trombosis y Hemostasia ha
diseñado un índice con el objetivo de que el diagnóstico de
CID sea más práctico y pueda tener utilidad clínica (78, 79).
Este índice consta de:
1. Evaluación del riesgo: ¿tiene el paciente una entidad que
se asocia a CID? Si la respuesta es NO, no continúe con la
medición. Si la respuesta es SI, continúe.
2. Solicite: PT, conteo de plaquetas, PDF o Dímero D y ni-
veles de fibrinógeno.
3. Evaluación de resultados
a. Conteo de plaquetas (>100.000: 0; < 100.000: 1; <
50.000: 2)
b. Marcadores de degradación de fibrina (No elevados:
0; moderada elevación: 1; severa elevación: 2)
c. Tiempo de protrombina elevado (<3 seg:0; >3 y <6:1;
>6seg:2)
d. Niveles de fibrinógreno (>100mg/dl:0; <100mg/dl:1)
 58 / COAGULOPATÍA EN EL PACIENTE CON TRAUMA
Cálculo total
• Si es > de 5 la probabilidad de CID es muy alta. Repetir
diariamente
• Si es menor de 5 es sugestivo pero no confirmatorio. Re-
petir en 1-2 días
Terapia de la coagulopatía y hemorragia
masiva
La coagulopatía produce una de las mayores preocupaciones
para el cirujano enfrentado a un paciente con trauma mayor,
pues como ya se ha mencionado es la causante de la mayoría
de las muertes en las primeras 24 horas. A pesar de todos los
esfuerzos realizados por aclarar la fisiopatología de los me-
canismos responsables, desafortunadamente no hemos avan-
zado mucho en la terapia y el círculo vicioso de sangrado,
hipotermia, acidosis, estado de choque, reperfusión, transfu-
siones masivas, coagulopatía y posteriormente más sangrado
muchas veces no es posible frenarlo terminando con la vida
de algunos pacientes.
La patogénesis de esta coagulopatía es compleja y virtual-
mente todos los pasos de la coagulación normal revisada pre-
viamente podrían estar afectados en los pacientes politrau-
matizados, acidóticos e hipodérmicos (80, 81).
La terapia del paciente con coagulopatía y hemorragia
masiva después de trauma mayor debe ser iniciada rápida y
agresivamente. La hipotermia debe tratarse idealmente con
la prevención de la misma, utilizando el calentamiento del
medio ambiente y de los líquidos administrados. Cuando ine-
vitablemente ocurre debe utilizarse uno de los métodos de re-
calentamiento disponibles (intercambiadores de calor, cobi-
jas térmicas, recalentamiento arteriovenoso continuo) (82).
El reconocimiento precoz de hipoperfusión e inicio de
reanimación es también de vital importancia. Es necesario
administrar líquidos y sangre hasta obtener los objetivos de
reanimación trazados, que independiente de cuáles sean (lac-
tato, consumo de oxígeno, entrega de oxígeno, tonometría
gástrica, saturación venosa de oxígeno, etc.), su beneficio
está establecido (83-86). De igual forma el papel del ciruja-
no de trauma es fundamental en el control de daños y como
líder del grupo de trabajo (87). Los grupos deben trabajar de
una forma muy coordinada pues un solo componente que fa-
lle puede significar la vida del paciente (88), esto es cirugía,
anestesia, banco de sangre, laboratorio, imágenes diagnós-
ticas, intervencionismo vascular, ortopedia, neurocirugía y
cuidado intensivo entre otros.
Transfusión sanguínea
La transfusión de sangre y sus componentes también es fre-
cuentemente necesaria, aunque las complicaciones derivadas
de ésta también han sido ampliamente estudiadas (89), como
la asociación con mayor respuesta inflamatoria, infecciones
y disfunción de múltiples órganos principalmente cuando la
sangre de banco no es de reciente recolección.
Glóbulos rojos
Las indicaciones de transfusión de glóbulos rojos empacados
deben diferenciarse de acuerdo con el momento de la reani-
mación, más que por un valor determinado de hemoglobina
(90). A la luz de la evidencia actual, en la fase temprana de
reanimación, es decir hasta que el paciente haya alcanzado
las metas de reanimación, la transfusión debe ir dirigida a
mantener hemoglobinas > de 10 mg/dl. En las fases siguien-
tes, es decir con el paciente ya estabilizado el valor de hemo-
blogina per se, no debe ser el indicador de transfusión y hay
evidencia de que tolerar hemoglobinas de 7 mg/dl, disminu-
ye la cantidad de transfusiones, las neumonías nosocomiales
manteniendo la misma proporción de mortalidad (86).
En cuanto a la transfusión de sangre completa, se abre nue-
vamente el debate (91), puesto que su uso en situaciones de
emergencia por los médicos militares ha demostrado que tie-
ne un lugar en la reanimación del shock hemorrágico con pa-
ciente acidótico, hipodérmico y coagulopático aún más, con
algunos beneficios sobre el protocolo usual de transfusión de
glóbulos rojos y componentes sanguíneos en forma separada.
En situaciones similares su uso podría ser recomendado.
Plasma fresco, crioprecipitado y plaquetas
Las indicaciones para la transfusión de derivados sanguíneos
en trauma están basadas en la evidencia obtenida de los pa-
cientes quirúrgicos y la recomendación de expertos (92). En
términos generales su utilización debe ser temprana. Como
se había mencionado, la reanimación de la mayoría de los
pacientes traumatizados con sangrado masivo, se inicia con
cristaloides y glóbulos rojos empacados. Típicamente des-
pués de 10 unidades de glóbulos rojos y líquidos, la concen-
tración de factores de coagulación se ha disminuido en un
40%, sin embargo el uso profiláctico de plasma no ha de-
mostrado beneficio, este debe transfundirse cuando existe
una alteración del PT y aPTT y la dosis no debe ser inferior
a 10-15 ml/kg de peso del paciente. Las plaquetas también
comienzan a caer en la medida en que progresa la reanima-
ción y su uso también debe ser dirigido por el valor más que
profiláctico. En trauma, se recomienda tener el conteo de las
plaquetas entre 50.000 y 100.000 por ml. Idealmente deben
transfundirse plaquetas extraídas por aféresis en una dosis de
1 unidad por cada 10 kg de peso del paciente. Cuando se dis-
pone de la tromboelastografía se pueden detectar alteraciones
cualitativas de las plaquetas que harían indicar su uso con
valores mayores a 100.000 por ml.
El crioprecipitado tiene altas concentraciones de fibrinó-
geno y factor de Von Willebrand. Tiene el beneficio de apor-
tar fibrinógeno en un volumen menor y su uso está indicado
cuando los niveles de fibrinógeno están muy bajos a una do-
sis de una unidad por cada 10 kg de peso del paciente.
Esta forma de enfrentar el sangrado tiene que tener en
cuenta que los resultados de las pruebas de coagulación fre-
cuentemente están retrasados del evento clínico, por lo que el
procesamiento de las pruebas dentro de la sala de operacio-
11
 CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA
nes podrá ayudar a tomar decisiones antes que los factores
estén muy depletados y el círculo vicioso no se pueda parar.
Muchos hospitales tienen un protocolo de transfusión masiva
que incluye la notificación inmediata al banco de sangre de
la presencia de un paciente con trauma severo para iniciar el
proceso de pruebas cruzadas y descongelación de plasma.
El manejo de la CID así como la hipotermia debe ir di-
rigido a la prevención, con la reanimación para evitar los
estados de hipoperfusión y choque, sin embargo esto no es
posible hacerlo en muchas ocasiones y la manifestación con
hemorragia, aunque no es la más frecuente en los estados
de CID, sí es la más dramática pues ocasiona un sangrado
incontrolable característicamente de los sitios donde ya ha
habido hemostasia previamente. Teóricamente, si se detiene
la coagulación diseminada el proceso debería parar, frenando
así la fibrinólisis, sin embargo en trauma no hay estudios que
soporten el uso de agentes como la heparina para frenar este
proceso y el tratamiento se limita a administrar factores de
coagulación con plasma fresco y crioprecipitado y con la ad-
ministración de plaquetas. Hay algunos estudios no contro-
lados que soportan el uso de agentes antifibrinolíticos, como
el ácido epsilon amino caproico, aprotinina y el ácido tra-
nexámico, cuando hay documentación clara por laboratorio
de fibrinólisis exagerada (93, 94).
Recientemente tenemos a disposición el Factor VII activa-
do recombinante (FVIIa), el cual actúa estimulando directa-
mente la producción de trombina para formación de coágulo
de fibrina. Un ensayo clínico (95) demostró el beneficio de
la administración de FVIIa en dosis promedio de 120 mi-
crog/kg, en la disminución de unidades transfundidas, mas
no en la mortalidad, en pacientes de trauma principalmente
cerrado. De ahí que las guías europeas para la administración
de este medicamento sólo recomienden en grado B para trau-
ma cerrado con sangrado masivo (96). Finalmente haremos
un esquema del manejo del paciente con trauma y sangrado
mayor (figura 13).
Estado de hipercoagulabilidad después de trauma
Aunque el sangrado representa la manifestación más dramá-
tica de la coagulopatía asociada al trauma, el inicio insidioso
de un estado hipercoagulable no se puede desconocer, pues
es responsable de morbilidad, aumento en la estancia hospi-
talaria y aun de mortalidad. La asociación entre trombosis
venosa y trauma está claramente demostrada desde hace mu-
chos años (97): (Virchow desde 1856 describió la fisiopatolo-
gía de este evento como secundaria a estasis, daño endotelial
e hipercoagulabilidad, concepto hasta el momento vigente.
• La estasis venosa ocurre por la inmovilidad, estado de bajo
flujo por hipoperfusión o pérdida del tono venoso como
ocurre en trauma craneoencefálico y raquimedular. El tiem-
po necesario para que se inicie la trombosis no es claro,
pero hay algunos estudios en anestesia que demuestran que
después de pocas horas ya se hace importante (98).
• El papel del daño endotelial en la formación de trombos
venosos ha sido más difícil de demostrar, sin embargo
12
la lesión directa sobre los vasos venosos por un trauma
penetrante, o la transmisión de energía en un trauma ce-
rrado, son eventos suficientes para iniciar la cascada de
la coagulación. Esta trombosis en los vasos lesionados
directamente ha sido demostrada (99).
• El estado de hipercoagulabilidad ha ganado más interés
en los últimos tiempos como responsable de la trombosis.
La disminución de las proteínas antitrombóticas (anti-
trombina III, proteína C y proteína S), se ha demostra-
do en pacientes con trauma (100, 101), y esta deficiencia
produce un estado de hipercoagulabilidad. También se
ha documentado aumento en la adhesividad plaquetaria
y alteraciones en la cascada de la coagulación, como se
mencionó anteriormente, y dependiendo del peso sobre la
balanza, del estímulo procoagulante, el consumo de fac-
tores y el estado de fibrinólisis, predominará la trombosis
o el sangrado.
Trauma mayor y sangrado
Cirujano de trauma-líder del equipo
Informar al banco de sangre, sala de operaciones
Evitar Control de daño Evitar
choque-acidosis (cirujano) hipotermia
Pruebas de coagulación
• Mantener conteo de plaquetas entre 50.000 y 100.000
por ml. Para lograr esto transfundir 1 unidad de plaque-
tas por cada 10 kg de peso de acuerdo al conteo
• PT y aPTT prolongados: Transfundir 10-15 / kg ml de
plasma fresco
• Fibrinógeno bajo: Transfundir 1 unidad de crioprecipita-
do por cada 10 kg de peso
• En la etapa inicial de resucitación transfundir glóbulos
rojos empacados para mantener hemoglobina DE 10
mg/dl. Posteriormente tolerar hemoglobinas menores
• En sangrado masivo pensar en transfundir sangre
completa
• Trauma cerrado y sangrado masivo: pensar en Factor
VIIa para disminuir el número de unidades de glóbulos
rojos transfundidas
• Pruebas normales y continúa sangrando: ¿Continúa
hipotérmico? ¿Las pruebas fueron tomadas horas antes
y no corresponden al momento quirúrgico?
• Dímero D muy elevado, fibrinógeno muy bajo; PT
prolongado y plaquetas bajas: ¿Está en CID? ¿ácido
tranexámico? ¿Aprotinina?
Figura 13. Esquema del abordaje del paciente traumatizado con sangrado.
 58 / COAGULOPATÍA EN EL PACIENTE CON TRAUMA
La utilidad de la profilaxis de la trombosis venosa está cla-
ramente demostrada en estos pacientes, existiendo varias
recomendaciones como la de ambulación precoz, sistemas
de compresión neumática y bajas dosis de anticoagulación.
Aunque en pacientes con fracturas de pelvis y fémur pudiera
ser beneficioso el uso de warfarina para mantener INR alrede-
dor de 1,5 (102), la heparina y específicamente las heparinas
fraccionadas o de bajo peso molecular se han posicionado
como herramienta casi imprescindible de manejo en los pa-
cientes con trauma, después de la corrección inicial del san-
grando (103, 104). En la prevención específica de embolismo
pulmonar la literatura recoge cada vez más la experiencia del
uso de filtros profilácticos de vena cava (105), sin embargo
no pueden aún ser recomendados de rutina.
Conclusión
En conclusión, las alteraciones de la coagulación en el pa-
ciente con trauma son múltiples. Es un proceso muy dinámi-
co que requiere un análisis juicioso en el momento específico,
para cambiar de estrategia terapéutica, pues de no hacerlo, se
corre el riesgo de no poder controlar el sangrado o de hacer
uso inapropiado de productos sanguíneos, medicamentos an-
tifibrinolíticos, o de retrasar el uso de profilaxis de trombosis
venosa.
Referencias
1. Sauaia A, Moore FA, Moore EE et al. Epidemiology of trauma deaths:
a reassessment. J Trauma 1995; 38(2):185-193.
2. Gentilello LM, Moujaes S. Treatment of hypothermia in trauma vic-
tims: thermodynamic considerations. J Intensive Care Med 1995;
10(1):5-14.
3. Cinat ME, Waxman K, Granger GA, Pearce W, Annas C, Daughters
K. Trauma causes sustained elevation of soluble tumor necrosis factor
receptors. J Am Coll Surg 1994; 179(5):529-537.
4. Eddy VA, Morris JA Jr., Cullinane DC. Hypothermia, coagulopathy,
and acidosis. Surg Clin North Am 2000; 80(3): 845-854.
5. Furie B, Furie BC. The molecular basis of blood coagulation. Cell
1988; 53(4): 505-518.
6. Furie B, Furie BC. Molecular and cellular biology of blood coagula-
tion. N Engl J Med 1992; 326(12): 800-806.
7. Furie B, Furie BC. Thrombus formation in vivo. J Clin Invest 2005;
115(12): 3355-3362.
8. Hoffman M. A cell-based model of coagulation and the role of factor
VIIa. Blood Rev 2003; 17 Suppl 1: S1-S5.
9. Maruyama I. The regulation of blood coagulation by the endothelium.
Nippon Ketsueki Gakkai Zasshi 1986; 49(8): 1610-1617.
10. Nawroth PP, Stern DM. [The endothelium as the central control site of
the coagulation cascade]. Z Kardiol 1989; 78 Suppl 6: 16-24.
11. Stern DM, Esposito C, Gerlach H, et al. Endothelium and regulation
of coagulation. Diabetes Care 1991; 14(2): 160-166.
12. Laszik Z, Mitro A, Taylor FB Jr., Ferrell G, Esmon CT. Human pro-
tein C receptor is present primarily on endothelium of large blood ves-
sels: implications for the control of the protein C pathway. Circulation
1997; 96(10): 3633-3640.
13. Pollock JS, Nakane M, Buttery LD et al. Characterization and locali-
zation of endothelial nitric oxide synthase using specific monoclonal
antibodies. Am J Physiol 1993; 265(5 Pt 1): C1379-C1387.
14. Kuter DJ. The physiology of platelet production. Stem Cells 1996; 14
Suppl 1: 88-101.
15. Rodgers GM. Overview of platelet physiology and laboratory evalua-
tion of platelet function. Clin Obstet Gynecol 1999; 42(2): 349-359.
16. White GC. Platelet physiology and function. Blood Coagul Fibrinoly-
sis 2000; 11 Suppl 1: S53.
17. Colman RW. Platelet receptors. Hematol Oncol Clin North Am 1990;
4(1): 27-42.
18. Clemetson KJ. Platelet receptors and their role in diseases. Clin Chem
Lab Med 2003; 41(3): 253-260.
19. Detwiler TC, McGowan EB. Platelet receptors for thrombin. Adv Exp
Med Biol 1985; 192: 15-28.
20. De CR, De CE. Thrombin domains: structure, function and interac-
tion with platelet receptors. J Thromb Thrombolysis 2003; 15(3): 151-
163.
21. Colman RW. ADP receptors in platelets. Ann N Y Acad Sci 1990; 603:
198-209.
22. Santoro SA, Cunningham LW. Collagen-mediated platelet aggrega-
tion. Evidence for multivalent interactions of intermediate specificity
between collagen and platelets. J Clin Invest 1977; 60(5): 1054-1060.
23. Santoro SA. Identification of a 160,000 dalton platelet membrane
protein that mediates the initial divalent cation-dependent adhesion of
platelets to collagen. Cell 1986; 46(6): 913-920.
24. Flaumenhaft R. Molecular basis of platelet granule secretion. Arterios-
cler Thromb Vasc Biol 2003; 23(7): 1152-1160.
25. Chandler WL. The human fibrinolytic system. Crit Rev Oncol Hema-
tol 1996; 24(1):27-45.
26. Sutor AH. Diagnosis of hemorrhagic diseases (author’s transl). Mo-
natsschr Kinderheilkd 1978; 126(10): 588-596.
27. Walenga JM, Fareed J. Automation and quality control in the coagula-
tion laboratory. Clin Lab Med 1994; 14(4): 709-728.
28. Giddings JC, Peake IR. Laboratory support in the diagnosis of coagu-
lation disorders. Clin Haematol 1985; 14(2): 571-595.
29. Rodgers RP, Levin J. A critical reappraisal of the bleeding time. Semin
Thromb Hemost 1990; 16(1): 1-20.
30. Didisheim P. Tests of blood coagulation and hemostasis. I. The pro-
thrombin time. JAMA 1966; 196(1): 33-34.
31. Whetham J. An evaluation of the partial thromboplastin time in the
detection of blood coagulation disorders. Can J Med Technol 1966;
28(3): 81-96.
32. Taberner DA, Poller L, Thomson JM, Darby KV. Effect of internatio-
nal sensitivity index (ISI) of thromboplastins on precision of interna-
tional normalised ratios (INR). J Clin Pathol 1989; 42(1): 92-96.
33. Poller L. INR--calibration of the therapeutic range. Adv Exp Med Biol
1987; 214: 95-112.
34. Visser J. [INR: an internationally accepted standard for the monito-
ring of oral anticoagulant treatment]. Ned Tijdschr Geneeskd 1986;
130(51): 2317.
35. Poller L. Standardization of the APTT test. Current status. Scand J
Haematol Suppl 1980; 37:49-63.
36. Teien AN, Abildgaard U. On the value of the activated partial throm-
bo-plastin time (aptt) in monitoring heparin therapy. Thromb Haemost
1976; 35(3): 592-597.
37. Rohrer MJ, Natale AM. Effect of hypothermia on the coagulation cas-
cade. Crit Care Med 1992; 20(10): 1402-1405.
38. Imberti R, Preseglio I, Verde G. Bedside APTT and PT monitoring. Br
J Anaesth 1993; 71(1): 164.
39. Ray M, Carroll P, Smith I, Hawson G. An attempt to standardize APTT
reagents used to monitor heparin therapy. Blood Coagul Fibrinolysis
1992; 3(6): 743-748.
40. Refsum N, Collen D, Godal HC et al. Sensitivity and precision of
activated partial thromboplastin time (APTT) methods. A multicenter
study. Scand J Haematol 1978; 20(1): 89-95.
41. Koopman J, Haverkate F, Koppert P, Nieuwenhuizen W, Brommer EJ,
Van der Werf WG. New enzyme immunoassay of fibrin-fibrinogen de-
gradation products in plasma using a monoclonal antibody. J Lab Clin
Med 1987; 109(1): 75-84.
42. Della Sant. A new method of diagnosis of the thrombophilic diathesis;
thromboelastography according to Hartert. I. Description of the me-
thod and the first results. Praxis 1954; 43(5): 89-93.
43. Donner L. Thromboelastography as a method of investigation of
blood coagulation disorders. Probl Gematol Pereliv Krovi 1959; 4(7):
15-24.
13
 CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA
44. Parreira F. Thromboelastography: fundamentals and clinical impor-
tance in medicine and surgery. J Med (Oporto) 1957; 34(773): 533-
548.
45. Whitten CW, Greilich PE. Thromboelastography: past, present, and
future. Anesthesiology 2000; 92(5): 1223-1225.
46. Hett DA, Walker D, Pilkington SN, Smith DC. Sonoclot analysis. Br J
Anaesth 1995; 75(6): 771-776.
47. Owings JT, Gosselin R. Acquired antithrombin deficiency following
severe traumatic injury: rationale for study of antithrombin supple-
mentation. Semin Thromb Hemost 1997; 23 Suppl 1: 17-24.
48. Gando S, Tedo I, Kubota M. Posttrauma coagulation and fibrinolysis.
Crit Care Med 1992; 20(5): 594-600.
49. Miller RS, Weatherford DA, Stein D, Crane MM, Stein M. Antithrom-
bin III and trauma patients: factors that determine low levels. J Trauma
1994; 37(3): 442-445.
50. Lampl L, Helm M, Specht A, Bock KH, Hartel W, Seifried E. Blood
coagulation parameters as prognostic factors in multiple trauma:
can clinical values be an early diagnostic aid? Zentralbl Chir 1994;
119(10): 683-689.
51. Gando S, Nakanishi Y, Tedo I. Cytokines and plasminogen activator
inhibitor-1 in posttrauma disseminated intravascular coagulation: re-
lationship to multiple organ dysfunction syndrome. Crit Care Med
1995; 23(11): 1835-1842.
52. Kearney TJ, Bentt L, Grode M, Lee S, Hiatt JR, Shabot MM. Coa-
gulopathy and catecholamines in severe head injury. J Trauma 1992;
32(5): 608-611.
53. Counts RB, Haisch C, Simon TL, Maxwell NG, Heimbach DM, Ca-
rrico CJ. Hemostasis in massively transfused trauma patients. Ann
Surg 1979; 190(1): 91-99.
54. Phillips TF, Soulier G, Wilson RF. Outcome of massive transfusion
exceeding two blood volumes in trauma and emergency surgery. J
Trauma 1987; 27(8): 903-910.
55. Martin DJ, Lucas CE, Ledgerwood AM, Hoschner J, McGonigal MD,
Grabow D. Fresh frozen plasma supplement to massive red blood cell
transfusion. Ann Surg 1985; 202(4): 505-511.
56. Reed RL, Ciavarella D, Heimbach DM, et al. Prophylactic platelet ad-
ministration during massive transfusion. A prospective, randomized,
double-blind clinical study. Ann Surg 1986; 203(1): 40-48.
57. Hewson JR, Neame PB, Kumar N, et al. Coagulopathy related to dilu-
tion and hypotension during massive transfusion. Crit Care Med 1985;
13(5): 387-391.
58. Harrigan C, Lucas CE, Ledgerwood AM, Mammen EF. Primary he-
mostasis after massive transfusion for injury. Am Surg 1982; 48(8):
393-396.
59. Harrigan C, Lucas CE, Ledgerwood AM. The effect of hemorrhagic
shock on the clotting cascade in injured patients. J Trauma 1989;
29(10):1416-1421.
60. Luna GK, Maier RV, Pavlin EG, Anardi D, Copass MK, Oreskovich
MR. Incidence and effect of hypothermia in seriously injured patients.
J Trauma 1987; 27(9): 1014-1018.
61. Patt A, McCroskey BL, Moore EE. Hypothermia-induced coagulopa-
thies in trauma. Surg Clin North Am 1988; 68(4): 775-785.
62. Reed RL, Bracey AW, Jr., Hudson JD, Miller TA, Fischer RP. Hypo-
thermia and blood coagulation: dissociation between enzyme activity
and clotting factor levels. Circ Shock 1990; 32(2): 141-152.
63. Cosgriff N, Moore EE, Sauaia A, Kenny-Moynihan M, Burch JM,
Galloway B. Predicting life-threatening coagulopathy in the massi-
vely transfused trauma patient: hypothermia and acidosis revisited. J
Trauma 1997; 42(5): 857-861.
64. Watts DD, Trask A, Soeken K, Perdue P, Dols S, Kaufmann C. Hypo-
thermic coagulopathy in trauma: effect of varying levels of hypother-
mia on enzyme speed, platelet function, and fibrinolytic activity. J
Trauma 1998; 44(5): 846-854.
65. McGowan EB, Detwiler TC. Modified platelet responses to thrombin.
Evidence for two types of receptors or coupling mechanisms. J Biol
Chem 1986; 261(2): 739-746.
66. Dunn EL, Moore EE, Breslich DJ, Galloway WB. Acidosis-induced
coagulopathy. Surg Forum 1979; 30: 471-473.
14
67. Hardaway RM, Dixon RS, Foster EF, Karabin BL, Scifres FD, Meyers
T. The effect of hemorrhagic shock on disseminated intravascular coa-
gulation. Ann Surg 1976; 184(1):43-45.
68. Djaldetti M, Fishman P, Bessler H, Chaimoff C. pH-induced platelet
ultrastructural alterations. A possible mechanism for impaired platelet
aggregation. Arch Surg 1979; 114(6): 707-710.
69. Spero JA, Lewis JH, Hasiba U. Disseminated intravascular coagula-
tion. Findings in 346 patients. Thromb Haemost 1980; 43(1): 28-33.
70. Dhainaut JF, Fisher C, Jr. Concluding discussion of the Margaux Con-
ference on Critical Illness: activation of the coagulation system in cri-
tical illnesses. Crit Care Med 2000; 28(9 Suppl): S88-S89.
71. Bick RL. Disseminated intravascular coagulation. Objective labora-
tory diagnostic criteria and guidelines for management. Clin Lab Med
1994; 14(4):729-768.
72. Francis CW, Marder VJ. A molecular model of plasmic degradation of
crosslinked fibrin. Semin Thromb Hemost 1982; 8(1): 25-35.
73. Ellis DR, Eaton AS, Plank MC, Butman BT, Ebert RF. A comparative
evaluation of ELISAs for D-dimer and related fibrin(ogen) degrada-
tion products. Blood Coagul Fibrinolysis 1993; 4(4): 537-549.
74. Bick RL. Disseminated intravascular coagulation and related syndro-
mes: a clinical review. Semin Thromb Hemost 1988; 14(4): 299-338.
75. Bick RL, Dukes ML, Wilson WL, Fekete LF. Antithrombin III (AT-III)
as a diagnostic aid in disseminated intravascular coagulation. Thromb
Res 1977; 10(5): 721-729.
76. Bick RL, Bick MD, Fekete LF. Antithrombin III patterns in dissemi-
nated intravascular coagulation. Am J Clin Pathol 1980; 73(4): 577-
583.
77. Bick RL. Clinical relevance of antithrombin III. Semin Thromb He-
most 1982; 8(4):276-287.
78. Dhainaut JF, Yan SB, Joyce DE et al. Treatment effects of drotrecogin
alfa (activated) in patients with severe sepsis with or without overt dis-
seminated intravascular coagulation. J Thromb Haemost 2004; 2(11):
1924-1933.
79. Bakhtiari K, Meijers JC, de JE, Levi M. Prospective validation of the
International Society of Thrombosis and Haemostasis scoring sys-
tem for disseminated intravascular coagulation. Crit Care Med 2004;
32(12): 2416-2421.
80. Gentilello LM, Moujaes S. Treatment of hypothermia in trauma vic-
tims: thermodynamic considerations. J Intensive Care Med 1995;
10(1): 5-14.
81. Gubler KD, Gentilello LM, Hassantash SA, Maier RV. The impact of hypo-
thermia on dilutional coagulopathy. J Trauma 1994; 36(6): 847-851.
82. Gentilello LM, Cortes V, Moujaes S et al. Continuous arteriovenous
rewarming: experimental results and thermodynamic model simu-
lation of treatment for hypothermia. J Trauma 1990; 30(12): 1436-
1449.
83. Porter JM, Ivatury RR. In search of the optimal end points of resusci-
tation in trauma patients: a review. J Trauma 1998; 44(5): 908-914.
84. Porter JM. The search for an optimal end point of resuscitation. J
Trauma 2000; 48(2): 360.
85. Porter JM, Ursic C. Trauma attending in the resuscitation room: does
it affect outcome? Am Surg 2001; 67(7): 611-614.
86. Moore FA, McKinley BA, Moore EE et al. Inflammation and the Host
Response to Injury, a large-scale collaborative project: patient-orien-
ted research core--standard operating procedures for clinical care. III.
Guidelines for shock resuscitation. J Trauma 2006; 61(1): 82-89.
87. Sagraves SG, Toschlog EA, Rotondo MF. Damage control surgery--
the intensivist’s role. J Intensive Care Med 2006; 21(1): 5-16.
88. Gruen RL, Jurkovich GJ, McIntyre LK, Foy HM, Maier RV. Patterns
of errors contributing to trauma mortality: lessons learned from 2594
deaths. Ann Surg 2006; 244(3): 371-380.
89. Napolitano L. Cumulative risks of early red blood cell transfusion. J
Trauma 2006; 60(6 Suppl): S26-S34.
90. Dutton RP, Carson JL. Indications for early red blood cell transfusion.
J Trauma 2006; 60(6 Suppl): S35-S40.
91. Repine TB, Perkins JG, Kauvar DS, Blackborne L. The use of fresh
whole blood in massive transfusion. J Trauma 2006; 60(6 Suppl): S59-
S69.
 58 / COAGULOPATÍA EN EL PACIENTE CON TRAUMA
92. Ketchum L, Hess JR, Hiippala S. Indications for early fresh frozen
plasma, cryoprecipitate, and platelet transfusion in trauma. J Trauma
2006; 60(6 Suppl): S51-S58.
93. Mattsson J, Peterson HI, Risberg B. Influence of tranexamic acid on
lung tissue fibrinolysis after trauma. Bibl Anat 1977; (16 Pt 2): 416-
418.
94. Paran H, Gutman M, Mayo A. The effect of aprotinin in a model of
uncontrolled hemorrhagic shock. Am J Surg 2005; 190(3): 463-466.
95. Martinowitz U, Kenet G, Segal E et al. Recombinant activated fac-
tor VII for adjunctive hemorrhage control in trauma. J Trauma 2001;
51(3): 431-438.
96. Vincent JL, Rossaint R, Riou B, Ozier Y, Zideman D, Spahn DR. Re-
commendations on the use of recombinant activated factor VII as an
adjunctive treatment for massive bleeding - a European perspective.
Crit Care 2006; 10(4): R120.
97. Sevitt S, Gallagher N. Venous thrombosis and pulmonary embolism.
A clinico-pathological study in injured and burned patients. Br J Surg
1961; 48:475-489.
98. Lindstrom B, Ahlman H, Jonsson O, Sivertsson R, Stenqvist O. Blood
flow in the calves during surgery. Acta Chir Scand 1977; 143(6): 335-
339.
99. Knudson MM, Lewis FR, Clinton A, Atkinson K, Megerman J. Pre-
vention of venous thromboembolism in trauma patients. J Trauma
1994; 37(3): 480-487.
100. Owings JT, Bagley M, Gosselin R, Romac D, Disbrow E. Effect of
critical injury on plasma antithrombin activity: low antithrombin le-
vels are associated with thromboembolic complications. J Trauma
1996; 41(3): 396-405.
101. Engelman DT, Gabram SG, Allen L, Ens GE, Jacobs LM. Hypercoa-
gulability following multiple trauma. World J Surg 1996; 20(1): 5-
10.
102. Francis CW, Marder VJ, Evarts CM, Yaukoolbodi S. Two-step war-
farin therapy. Prevention of postoperative venous thrombosis without
excessive bleeding. JAMA 1983; 249(3): 374-378.
103. Nurmohamed MT, Rosendaal FR, Buller HR et al. Low-molecular-
weight heparin versus standard heparin in general and orthopaedic
surgery: a meta-analysis. Lancet 1992; 340(8812): 152-156.
104. Knudson MM, Morabito D, Paiement GD, Shackleford S. Use of low
molecular weight heparin in preventing thromboembolism in trauma
patients. J Trauma 1996; 41(3): 446-459.
105. Rodríguez JL, López JM, Proctor MC, et al. Early placement of pro-
phylactic vena caval filters in injured patients at high risk for pulmo-
nary embolism. J Trauma 1996; 40(5): 797-802.
15