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1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Idade:
Sexo:
Cor:
Estado civil:
Profissão atual e anterior:
Local de nascimento:
Residência atual e anterior:
Grau de escolaridade – instrução:
Religião:
Determine o sintoma-guia;
Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da internação; modo
de início gradativo ou brusco;
Sintomas apresentados;
Sintomas gerais:
Icterícia
Doenças de infância - amigdalites, doenças reumáticas, etc. e/ou da idade adulta e suas
complicações (médicas, obstétricas, cirúrgicas, psiquiátricas – ver adiante);
Perguntar sobre pais, irmãos, cônjuges, filhos ou outros parentes, que tenham problema
de importância relevante.
Situação sócio-econômica
Hábitos de higiene;
9. HISTÓRIA FISIOLÓGICA
Aparecimento da puberdade;
Menstruação, menarca
Época do climatério;
Atividade sexual
Gestações
Partos
Aborto
EXAME FÍSICO
11. ECTOSCOPIA
Estado geral
Nível de consciência:
Fala e linguagem
Estado de hidratação
Estado de nutrição
Desenvolvimento físico
Mucosas:
Pele: coloração, integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade,
mobilidade, turgor, sensibilidade
Fâneros: cabelos
Deformidades grosseiras;
Crânio
Couro cabeludo
Examinar: tireóide
Inspeção Estática:
Inspeção Dinâmica:
Palpação:
Percussão: Classificar como: Som claro atimpânico ou pulmonar, som maciço, som
submaciço e som timpânico;
Vasos:
Precórdio: Ausculta
Inspeção:
Palpação:
Superficial:
Percussão:
Inspeção:
Palpação:
Escala de Glasgow:
Olfatório - I par:
Óptico - II par: acuidade visual, campimetria, fundoscopia; reflexos fotomotores (direto,
consensual, de acomodação);
Oculomotor - III par, Troclear – IV par, e Abducente – VI par: Motilidade extrínseca
Trigêmio - V par: Motor
Facial - VII par
Vestibulococlear - VIII par: Vestibular (equilíbrio)
Glossofaríngeo - IX par e Vago - X par: inervação de órgãos viscerais torácicos e
abdominais
Acessório - XI par: motilidade do trapézio e do esternocleidomastóideo;
Hipoglosso - XII par: motilidade da língua;